第一篇：抗菌藥物合理使用自查總結專題

XX醫院抗菌藥臨床合理應用自查工作總結

為積極推進抗菌藥物臨床合理應用，在區衛生行政部門的統一督察下，我院進一步貫徹落實《中華人民共和國藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》、《醫療機構藥事管理暫行規定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《中國國家處方集》和《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》等法律法規、規章和規范性文件，結合“醫療質量萬里行”活動開展抗菌藥物專項整治工作，重點加強圍手術期預防使用抗菌藥物管理。并根據我院實際情況，進行深入細致的自查工作，現將工作總結匯報如下：

一、自查結果：

1.我院門診抗菌藥物處方與住院抗菌藥物使用比例超出了《XX區抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》所規定的范圍，住院患者使用抗菌藥物強度也稍有偏高。

2.我院抗菌藥物品種(含口服劑型)共計31種,未超出《XX區抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》所規定的抗菌藥物品規的范圍。

二、已按照相關政策和區衛生局指示精神，制定了相應的院內規章制度。

根據抗菌藥物臨床合理應用的相關政策以及區衛生局指示精神，我院根據實際情況，先后制定了《XX醫院抗菌藥物分級原則》，為進一步推進抗菌藥物臨床合理應用奠定了理論基礎。

三、根據已制定的規章制度，結合醫院實際情況，積極推進抗菌藥物臨床合理用藥工作。我院根據已制定的抗菌藥物臨床合理應用的相關制度，進一步貫徹落實區衛生行政部門關于此項工作的指示精神，結合“醫療質量萬里行”活動，將具體工作深入細致開展到臨床實際工作中，已理論為基礎，結合實踐中遇到的問題，不斷自查整改，努力完善相關細節，嚴格執行分級原則和實施細則，為使抗菌藥物臨床合理應用達到實際效果

四、加強合理用藥和細菌耐藥監測工作。

規范臨床合理用藥，結合原來我院合理用藥相關管理制度，不斷改進和完善合理用藥工作的實施，并努力做好細菌耐藥監測工作，為臨床合理用藥提供科學的數據參考和理論保障。

五、努力提高醫務人員合理用藥水平。

我院定期組織臨床醫務人員進行合理用藥相關法律法規、規章及合理用藥知識培訓，并注重加強對基層醫務人員的培訓，以切實提高全院醫務工作者的合理用藥意識和知識水平，努力促進臨床規范、合理使用抗菌藥物。

XX醫院藥劑科

2011-8-15

-本文出自藥圈，原文地址：

第二篇：抗菌藥物合理使用自查情況匯報

2011年抗菌藥物臨床應用專項整治活動

自查情況匯報

按照晉衛辦醫政【2011】69號和市衛生局《2011年抗菌藥物臨床應用專項整治活動工作方案》的文件精神，為進一步加強我院抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫療質量和醫療安全，我院認真進行了自查活動，現將具體情況匯報如下：

一、加強組織領導

我院成立了以院長為組長的抗菌藥物臨床應用專項整治活動領導組，相關科室負責人為成員，并下設辦公室，由醫務科長兼任，具體負責制定全院臨床抗菌藥物臨床應用專項整治活動工作方案和全院抗菌藥物臨床應用專項整治活動的組織實施，指導各科室開展專項整治活動；落實抗菌藥物臨床合理應用各項指標，研究活動持續改進相關措施和長效機制，并對全院抗菌藥物臨床應用專項整治活動開展情況進行督導檢查。

專項整治活動工作方案中具體安排了各部門的工作分工和進度安排，并根據醫院實際制定出《抗菌藥物臨床應用基本情況調查表》，根據臨床科室、藥劑科和醫院整體填寫的內容不同分別填寫。

為明確科主任是各科室抗菌藥物臨床應用管理第一責任人，將抗菌藥物臨床應用管理作為醫療質量和科室管理的重要內容納入工作安排，科室抗菌藥物臨床應用管理有專人負責，院長與臨床科主任簽訂了《抗菌藥物臨床合理應用責任狀》。

二、嚴格落實分級管理

按照《山西省抗菌藥物分級管理及分級使用辦法》，我院制定出本院《抗 菌藥物臨床應用管理細則》，對特殊使用抗生素、限制性使用抗生素和非限制性使用抗生素，我院下發了《本院醫務人員抗生素分級使用名單》，在緊急情況下臨床醫師可以越級使用高于權限的抗菌藥物，但僅限于1天用量。在病歷書寫和處方書寫中嚴格執行。

每年定期進行抗菌藥物臨床應用處方權的培訓考核，特別是2011年6月接到市衛生局《2011年抗菌藥物臨床應用專項整治活動工作方案》，分6次針對不同人群進行專題培訓，并進行統一考核，合格后由市衛生局授予相應抗菌藥物處方權。

實施院科兩級抗菌藥物臨床應用情況開展工作，嚴格抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內：

臨床科室每月30日前報送本科室抗菌藥物使用情況，包括抗菌藥物品種、劑型、規格、使用量、金額，使用量排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、I類切口手術抗菌藥物預防使用率。（填寫附表1）

藥劑科每月30日前報送全院抗菌藥物使用情況，包括抗菌藥物品種、劑型、規格、使用量、金額，使用量排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、I類切口手術抗菌藥物預防使用率門診抗菌藥物處方比例。（填寫附表2）

由活動辦公室整理，于每月5日前上報市衛生局。

三、加強抗菌藥物購用管理。

我院藥劑科負責對抗菌藥物目錄進行全面梳理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差和違規促銷的抗菌藥物品種；嚴格控制抗菌藥物購用品規數量，抗菌藥物品種原則上不超過35種，同一通用名稱注射劑 型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復方制劑1-2種；三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規，注射劑型不超過8個品規，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品規。每月15日前，藥劑科抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型和規格）向市局上報備案。

四、落實抗菌藥物處方點評制度和臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監測工作

我院定期組織感染、藥學等相關專業技術人員對抗菌藥物處方、醫囑實施專項點評。醫務科每月28日對25%的具有抗菌藥物處方權醫師所開具的處方、醫囑進行抽查，并認真填寫《住院患者抗菌藥物使用情況檢查評價表》，將檢查結果在全院范圍內進行通報。點評結果作為科室和醫務人員績效考核重要依據。

醫院根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；開展細菌耐藥監測工作，定期發布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制，針對不同的細菌耐藥水平采取相應應對措施

五、主要存在的不足

我院是綜合中醫醫院，以內科專業為主，全院使用抗菌藥物基本屬于國家基本藥品范圍，各級醫師規范應用各類抗菌藥物，存在的主要問題有：1是病原微生物檢測及藥敏試驗送檢率不高；2是住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間未控制在標準時限內，I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間超過了規定時限。

加強抗菌藥物臨床應用管理，提高合理用藥水平，保障醫療安全是一項長期的工作任務，需要不斷完善管理制度和工作機制，改進工作方法。我院在推進活動不斷深入開展的同時，將會認真總結工作中的經驗和不足，逐步建立、完善抗菌藥物臨床應用管理相關制度、指標體系和工作機制，將抗菌藥物臨床應用管理工作從階段性活動逐步轉入制度化、規范化的管理軌道，逐步形成長效工作機制，促進我院抗菌藥物臨床應用能力和管理水平的持續改進。

2011.10.3

第三篇：抗菌藥物合理使用管理制度

寧遠縣中醫醫院抗菌藥物合理使用管理制度

為規范抗菌藥物的合理使用，避免濫用，達到使用安全、有效、經濟的目的，根據《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛辦醫政發[2009]38號）和《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發[2004]285號）文件精神，制定本制度。

一、合理使用抗菌藥物的基本原則

1、使用前提：凡使用抗菌藥物的患者，必須有明確的感染指征。

2、選用依據：必須按抗菌藥物的抗菌譜選用。有條件時，用藥前必須確定病原體，并根據藥敏試驗結果選用有效的抗菌藥物。無條件時，應根據傳統經驗選用相應抗菌譜的抗菌藥物。

3、選用原則：一般情況下，應遵“三先三后”的選用原則，即先用“一級”抗菌藥物，后用“

二、三級”抗菌藥物；先選常用、普通的抗菌藥物，后選取不常用、昂貴的抗菌藥物；先考慮口服給藥，后考慮注射給藥。危重病人除外。

4、抗菌藥物的聯合應用要有明確指征，單一藥物可有效治療的感染，不需聯合用藥，僅在下列情況時有指征聯合用藥：

（1）病原菌尚未查明的嚴重感染。包括免疫缺陷者的嚴重感染。

（2）單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。

（3）單一抗菌藥物不能有效的感染性心內膜炎或敗血癥等重癥感染。（4）需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染，如結核病、深部真菌病。

5、合理使用的標志：抗菌藥物的使用，應符合合理用藥的三大特征：安全、有效、經濟。

6、合理使用抗菌藥物的三級分類管理。根據抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應以及當地社會經濟狀況、藥物價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用，限制使用與特殊使用三類進行分級管理。

二、分級原則

1、非限制使用（一級）：經臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。此類藥物有：青霉素類、頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢呋辛、磺胺類，呋喃類、磷霉類、制霉菌類、甲硝唑、抗結核桿菌藥、紅霉素等。

2、限制使用（二級）：與非限制使用抗菌藥物相對比較，這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。此類藥物有：一代頭孢、二代頭孢、三代頭孢、克林霉素、大環內脂類、氨基糖苷類、四環素類、β內酰抑制劑、喹諾酮類、替硝唑等。

3、特殊使用（三級）：不良反應明顯。不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優于現用藥物者；藥品價格昂貴。此類藥物有：碳青霉烯類、三代頭孢復方制劑、第四代頭孢、鹽酸卷曲霉素、萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、抗真菌藥、奧硝唑等。

三、使用原則

住院醫師可根據診斷和患者病情開具“非限制使用”類抗菌藥物處方；需要應用“限制使用”類抗菌藥物治療時，應經具有主治醫師以上專業技術職務責任資格的醫師同意并簽名；需要應用“特殊使用”類抗菌藥物，應具有嚴重臨床用藥指征或診斷依據，經抗感染或有關專家會診同意，處方需經具有高級專業技術職務任職資格醫師簽名。緊急情況下臨床醫師可以越級使用高于權限的抗菌藥物，但僅限于1天用量，事后必須報告相應級別醫師補簽字。

四、合理用藥管理

1、實行科主任全面負責制。科主任要及時查房掌握病情，認真查閱病歷和治療方案，指導臨床醫師合理使用抗菌藥物，發現問題及時糾正，監督醫師修正治療方案。凡醫院檢查發現以下問題時，均要與科室目標管理及管理質控分掛鉤，并與科主任目標管理掛鉤。

2、院感控辦協同檢驗科每月公布抗菌藥物耐藥情況，為臨床使用抗菌藥物提供依據。

3、藥事管理委員會根據院感科、檢驗科提供的抗菌藥物耐藥情況，每季度對醫院內使用的抗菌藥物進行評估，必要時進行調整。并定期公布前十位的抗菌藥物。

4、醫院紀委緊系監督，對違反抗菌藥物使用原則的醫師以及違規的藥品提出處理意見。

5、臨床藥學負責對門診處方、死亡病例、運行病例進行抽查，檢查是否存在無指征使用、與診斷不符是使用及其他違反抗菌藥物使用原則的問題，每月對抗菌藥物使用欠款進行統計及分析及時向醫務科、主管院長匯報。

本細則自2011年8月1日起實施，解釋權歸院委會。

第四篇：抗菌藥物合理使用自查報告

渭源縣五竹衛生院 抗菌藥物合理使用自查報告

根據渭源縣衛生局要求，我院對我院的抗菌素使用情況進行了自查，經過自查小組檢查后發現：

自查中好的方面：

（1）醫院成立抗菌藥物臨床應用管理組織（領導小組）和并建立健全制度體系健；

（2）醫院抗菌藥物品種一般分別控制在10種以內；（4）醫院同一通用名稱注射劑型和口服劑型各控制在2種以內，處方組成類同的復方制劑控制在1—2種；

（5）醫院一般不使用三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型，注射劑型不超過2個品種；作為一所基層鄉鎮衛生院，不使用碳青霉烯類抗菌藥物，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型總共不超過4個品種，不得使用深部抗真菌類抗菌藥物；

（6）醫院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過30%，抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD/100人/天以下；

（7）醫院切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時。

（8）醫院對抗菌藥物臨床不合理使用情況規范查處率達到100%；

自查中發現的缺點：（1）廣大的臨床一線大夫對濫用抗菌素的危害性不夠重視，認識不到位；

（2）經過處方抽查發現，有些醫生的抗菌素的使用頻率較高；

（3）某些醫師的處方中出項同類抗菌素既口服，又肌注或靜脈給藥的現象；

（4）某些醫師抗菌素聯用情況較多，甚至有些上感或輕微感染情況也有抗生素聯用的情況；

（5）有些醫師的處方中發現有多類抗菌素聯用的情況； 整改情況：

（一）加強抗菌藥物購用管理進行整改

醫院在對抗菌藥物目錄進行全面梳理的基礎上，必須按本實施方案具體目標的規定，嚴格控制本單位抗菌藥物購用品規數量，力求使用療效確切、價格低廉、國家基本藥物之內的抗菌素。

（二）結合醫師處方醫囑點評制度進行整改

醫院組織臨床、藥學等相關專業技術人員對抗菌藥物門急診處方、住院醫囑實施專項點評。每月組織對25%的具有抗菌藥物處方權的醫師所開具的處方、醫囑進行點評，對合理使用抗菌藥物的醫師進行全院表揚、公示；對不合理使用抗菌藥物前3名的醫師，在全院范圍內進行通報。點評結果作為科室和醫務人員績效考核重要依據。內，對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍連續出現2次以上超常處方且無正當理由的，上報縣衛生局處理，嚴重者取消其抗菌藥物處方權。

在以后的工作中持續加強規范，持續改進：

加強抗菌藥物臨床應用管理，提高合理用藥水平，遏制細菌耐藥，控制醫療費用，保障醫療安全是一項長期而艱巨的工作任務。醫院要堅持全心全意為人民服務的宗旨，本著促進醫療事業全面、健康、可持續發展的理念，在體制、機制、制度上狠下功夫，以深化公立醫療機構體制、機制改革為動力，不斷完善工作機制，不斷創新工作方法，將抗菌藥物臨床應用管理工作從階段性活動逐步轉入制度化、規范化的管理軌道，促進醫療機構抗菌藥物臨床應用能力和管理水平的持續改進，努力為廣大人民群眾提供更優質的醫療服務。

今后的工作用藥安全、村級藥房建設、零差率銷售基礎建設、藥房管理安全水平、藥品管理安全水平、醫師處方用藥管理、村級藥房零差率銷售水平等方面，發展都較滯后，為此我院特制定藥房管理長效機制。

首先，著力保障藥房各項任務的全面貫徹和實施。科學發展、先行先試，服務廣大村民，保障村民用藥安全有效為核心，大膽改革和創新藥房體系機制。

其次，規范藥房管理，創新管理理念。

一、建立和完善醫師藥品處方管理。

二、建立和完善藥房管理制度。

三、建立處方管理制度。

四、不斷入村宣傳合理用藥，實施藥品零差價，讓群眾得實惠，提高群眾安全用藥知識。

五、做好對村衛生室藥品的監管。

六、嚴格實行藥品零差率銷售。嚴格管理村級藥房的工作以及藥品零差率銷售。

2011年6月30日

第五篇：抗菌藥物合理使用管理制度

抗菌藥物合理使用管理制度

1、根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《醫院感染管理規范》，加強我院抗菌藥 物合理應用的管理，特制定本管理制度。

2、抗菌藥物是指應用于治療和控制細菌真菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克 次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染的藥物。

3、醫院應建立、健全、促進、指導、監督抗菌藥物臨床合理應用的管理制度，并將抗菌藥物合理使用納入醫療質量和綜合目標管理考核體系。

4、醫院藥物與治療學委員會負責督導臨床合理用藥工作，定期與不定期進行監督檢查，檢驗科與院感染科定期匯總本院細菌耐藥情況，向全院反饋，未臨床合理用藥提供細菌流行病學依據。

5、藥劑科定期向臨床醫護人員提供抗感染藥物信息。

6、診斷為細菌感染者，應有指征應有抗菌藥物。全院抗菌藥物的使用率應控制在50%以內。對感染性疾病應盡早確定病原學診斷，住院病人盡可能在開始抗菌治療前先留取、送檢標本，以盡早明確病原菌和藥敏結果。在抗菌藥物治療用藥中，對療效不佳的患者調整給藥方案。

7、抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點選擇用藥。包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數、給藥途徑、療程及聯合用藥。

8、抗菌藥物的聯合應用要有明確指征：單一藥物可有效治療的感染不需要聯合用藥。

9、嚴格掌握圍手術期預防性使用抗菌藥物的適應癥和療程，嚴格控制I類切口手術預防用藥，加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理。

10、預防性使用抗菌藥物應嚴格遵守《抗菌藥物臨床應用指導原則》中對藥物選擇、給藥時間、給藥方法、療程等規定。

11、醫院建立抗菌藥物分級管理制度，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進行管理。

12、醫院建立抗菌藥物使用超常預警制度。每季度由藥劑科整理、分析、上報抗菌藥物使用情況，對使用量突然增加的品種應調查原因，并進行合理性評價，以保證用藥安全。