第一篇：社會調查表

1、您的性別□ 男□ 女

2、您的年齡段是

□ 26~30□ 30~35□ 35-40□ 45-50□50以上

3、請問您比較偏好的品牌服飾是

□ 運動服飾□ 休閑服飾 □ 職業服裝 □ 牛仔服飾 □ ___________

4、對于款式，是什么影響您的選擇

□ 個人喜好□ 彰顯個性 □ 追求潮流 □ 朋友建議

5、您購買服裝時一般注重哪些方面

□ 款式□價格□舒適度□ 品牌□ 面料□___________

6、您喜歡哪類色彩的服裝？

□ 鮮艷純度高的 □ 灰色調 中性色 □ 黑白色□

7、您對服飾潮流的看法是

□ 緊追潮流□ 標新立異□ 適合自己的風格□ 無所謂

8、您喜歡的面料為？

□ 絲織□ 棉□ 麻□ 毛□ 無所謂□ ___________

9.您會因為哪些因素而經常光顧一家店

□服裝非常符合自己的品位□更新頻率快□服務態度熱情□經常進行打折優惠活動□擁有店里的會員卡□試衣環境好 10目前流行的服裝風格你喜歡的是

□中性打扮，寬松的衣服 □ 修身的打扮，強調腰線 □運動休閑□混搭風格 11您對服裝潮流信息的了解途徑

□每月定期購買時尚雜志□觀看時尚類電視節目 □瀏覽網絡信息及論壇內容 □觀察街頭潮人的打扮□與朋友交流 □不太關注流行信息 □___________ 12您喜愛的逛街購物場所

□大牌名品形象店聚集地(如淮海路)

□大型綜合購物中心(如港匯,百盛等)

□時尚個性小店聚集地(如長樂路,復興中路等)

□各具特色的地下購物廣場(迪美,依美等)

□規模龐大的淘貨場所(如七浦路)

□

13您購買服裝的方式是怎樣的□ 喜歡逛街,經常光顧各種不同時尚場所.購物的偶然性很大

□ 經常光顧固定的店或地點,有選擇的購買符合自己風格路線的服裝 □ 經常帶著目的逛街,直奔主題,買完收工

□ 不會刻意的逛街,比如上下班的途中偶然進入一家店,看到心儀的就買下 □

14您選擇走入一間新店的原因通常是什么

□ 店面裝潢風格獨特□ 招牌十分醒目□ 正在進行打折促銷活動 □ 店里顧客很多□ 里面的服裝很吸引人□ 曾經聽過這家店的名字 □

姓名電話職業年收入 每月服裝方面的消費金額：

第二篇：社會調查表

古田縣平湖鎮農村合作醫療保險調查報

告

12級電子系樓宇1班謝炳義

社會主義市場經濟條件下新型農村合作醫療保險問題是關系到農村社會穩定和社會經濟發展的重要問題。是黨中央、國務院在新形勢下對加強農村公共衛生建設做出的重大決策，是一項親民、惠民政策，是關系廣大農民的切身利益和農村衛生改革大局的根本大計，也是有效控制農村因病致貧、因病返貧的重要途徑。能否真正受到人民群眾歡迎,能否具有較強的生命力，關鍵是政府的工作能否得到群眾的認可和信任。為了解新型農村合作醫療制度在淄博的推行情況，我在古田縣7月26、27日對古田縣區域城鎮銀坑村挨家挨戶進行了調查。我們每到一戶，農民朋友都表現出了極大的熱情，沒有因為我們是學生而冷落我們，對我們的提問是有問必答。由于農民朋友知識的貧乏性，對有些問題也不知如何回答，這也許有我們的調查問卷設計方面的原因。但我們沒有產生將調查問卷隨便填填的想法，而是向農民朋友耐心講解，盡量用通俗的語言向他們提問。由于我們受種種條件的限制，調查范圍過窄，調查人數較少。但以點蓋面也充分表明了古田的新型農村合作醫療保險現狀。

據對銀坑村37位農民的問卷調查表明，當前新型農村合作醫療工作廣為人知,也受到了大部分農戶認可,但實際工作中也存在不少困難和問題,要使新型農村合作醫療制度保持持久的生命力,還需不斷傾聽農民的呼聲,改進工作方式方法,不斷完善實施方案。

一、調查基本情況1、100%的農戶知道新型農村合作醫療制度。調查顯示,在被調查的37戶農戶中,都對新型農村合作醫療制度有一定的了解,知曉率達100%。

2、當地97.3%的農戶都參加了新型農村合作醫療保險。從被調查的37戶農戶看，已參加農村合作醫療保險的有36戶,占調查戶的97.3%。在參加的農戶中，79.6的農戶認為是完全自愿的,20.4%的農戶認為上級政府規定要參加才參加的。從參加途徑分析,73.5 %的農戶是看了政府分發的宣傳資料后決定的，26.5%的農戶是通過村干部動員后決定的。

3、97.3%的參加農戶覺得繳納的費用可以承受得起。在被調查的參加新型農村合作醫療保險的37戶農戶中有36戶覺得繳納的費用可以承受得起，占被調查戶的97.3%；只有一戶覺得勉強承受，占被調查戶的2.7%；沒有一戶覺得繳納的費用不能承受。

4、81%的參加農戶認為新型農村合作醫療的設置很合理，8.1%的參加農戶認為新型農村合作醫療的設置程序過于復雜，10.8%的參加農戶對新型農村合作醫療的設置不了解。在被調查的37戶農戶中有30戶認為新型農村合作醫療的設置很合理，占被調查戶的81%；有3戶認為設置程序過于復雜，占被調查戶的8.1%;有4戶對新型農村合作醫療的設置不了解，占被調查戶的10.8%。

5、86.5%的參加農戶知道身邊確實有新型農村合作醫療中明顯受益的典型事例，只有13.5%的參加農戶表示不知道。

6、83.8%的參加農戶覺得新型農村合作醫療對緩解家庭負擔作用明顯，5.4%的參加農戶覺得不明顯，10.8%的參加農戶覺得一般。在被調查的37戶農戶中有31戶覺得新型農村合作醫療對緩解家庭負擔作用明顯，占被調查戶的83.8%；有2戶覺得不明顯，占被調查戶的5.4%；有4戶覺得一般，占被調查戶的10.8%。

7、100%的參加農戶對新型農村合作醫療政策予以支持。在被調查的37戶農戶中，均明確表示非常支持新型農村合作醫療政策。這說明了黨的富民、愛民政策已深入人心，社會主義新農村建設正在有條不紊地進行。

從以上調查結果可以看出，對于新型農村合作醫療制度絕大多數農民比較滿意，對黨關懷農民而實行的一系列惠民政策心存感激，但農民對重大疾病還是感到束手無策，因病致貧、因病返貧的現象仍將在一定時期內存在。

二、據調查顯示，在新型農村合作醫療推行中存在以下幾個方面的的問題。

1、存在“交錢容易要錢難”的問題。從被調查的37戶情況看，有8戶覺得存在“交錢容易要錢難”的問題，占被調查戶的21.6%。其他農戶雖不這么認為，但從座談中我們了解到，他們在村衛生所看病后立刻就能得到報銷，但去鎮里或區里看病后報銷醫藥費就沒那么容易了。

2、政府或有關部門對新型農村合作醫療的監督力度不夠。目前農村合作醫療保險存在的主要問題是由于資金及管理等無法有效滿足農民的需求而導致實際操作過程中違規現象嚴重。有鑒于此，在構建新型農村合作醫療保險體系時，應強化各級政府和相關部門服務于民的責任和意識；加大對農村合作醫療衛生的投資力度，并加強監督和管理。在調查中，對于合作醫療基金，有59.4%的農戶 認為應當設立專門的監督部門；其他的持無所謂的態度。在設立有關監督部門方面，認為應當由農民代表參加的占75%，認為不應當的占10.8，持無所謂態度的占13.5。

3、醫療費報銷審批程序程序比較繁瑣，不方便。農民從農村醫療保障中獲取補助時部分群眾反應不方便，程序復雜。在被調查的37戶農民中有九戶認為醫療費用報銷時程序繁瑣，占被調查戶的24.3%；有28戶認為不繁瑣，占75.7%。

4、農民的文化水平低、維權意識差。當被問及“如果您參加了新型農村合作醫療，卻索費不成，您知道怎么維護您的權益嗎？”時，只有17戶表示知道，占被調查戶的46%；有20戶明確表示不知道，占被調查戶的54%。

5、農民對新型農村合作醫療制度的了解不夠透徹。調查顯示，有16%的農戶明確表示對這一制度不太了解；有56.8%農戶很含糊的回答比較了解。

6、定點鄉鎮醫院少,農民就醫不方便。調查顯示,農民就醫大多數選擇村衛生所，因為他們覺得村衛生所離家近,就醫方便,藥價便宜,收費低,服務態度好。

7、定點鄉鎮醫院治療和醫藥費用較高。定點醫院治療和醫藥費用太高，服務質量卻比較差、水平低，是農民不愿去定點鄉鎮醫院看病的主要原因。農民普遍反映：在定點的鄉鎮醫院就醫，因醫藥費偏高，即使能得到補助，自己也要支付相當多的部分，得不償失。

8、農村衛生專業人才匱乏。由于人才流動的市場化作用，農村醫療衛生機構，特別是主要承擔農村合作醫療的鄉鎮衛生院人才缺乏的問題不可能在短時間內得到緩解。一方面是中專無人讀，大專以上畢業生引不來，多數鄉鎮衛生院近5年來沒有新進大中專生，形成了一個人才斷檔期；另一方面是培養成才的想跳槽。鄉鎮衛生院條件差、環境不好、待遇低，留不住人才。解決占總人口70%的農民基本醫療服務，首先要解決農村專業技術人員匱乏問題。如何改善待遇、培養人才、留住人才，是當前迫切需要研究解決的具體問題，更是真正把衛生工作的重點放到農村的方向性問題。

三、原因分析

1、政策宣傳不夠深入，農戶對新型農村合作醫療制度一知半解。我們從調查和座談中了解到，農戶對新型農村合作醫療政策的細則，特別是參加后，需要遵守哪些規定，什么情況下才能夠享受補償以及如何結算等細節問題的宣傳上，做得不到位。調查顯示，只有52.5%的農戶知道報銷醫藥費是有條件限制的，有11.5%的農戶明確表示不知道；有44.8%的農戶知道醫藥費報銷手續，有16.8%的農戶明確表示不知道；有33.2%的農戶知道可報醫藥費范圍，有25.9%的農戶明確表示不知道。農民對報銷住院醫療費用的限制條件，如何計算報銷的醫療費用，醫藥費報銷的手續等知之不詳，導致農民普遍覺得報銷手續十分繁瑣，有的農民原本自認為能夠報銷的醫療費用得不到補償，極大地挫傷了農民參合的積極性。由此可見，政府在動員農戶參加的同時，還需要進一步向農戶講清新型農村合作醫療制度的相關政策，以便農戶在就醫過程中充分享受自己的權利。

2、農民自我保健和互助共濟意識弱。讓農民真正擁護和認可，是新型農村合作醫療制度不斷發展的基礎。依靠行政手段，把新型農村合作醫療的參加辦法,參加人的權力與義務以及報銷和管理辦法等宣傳到千家萬戶，使廣大農民真正認識和體會建立新型農村合作醫療制度的意義和好處，樹立自我保健和互助共濟意識，自覺自愿地參加新型農村合作醫療，是新型農村合作醫療制度順利推行的基礎和保證?；ブ矟莻鹘y美德，但現階段對于并不富裕的群眾都要求有這樣的思想境界是不現實的。樹立農民自我保健和互助共濟意識，不可能一蹴而就。目前大部分農民比較現實，今天用了20元參加了合作醫療，就想著能不能得到實際的利益，許多農民認為交了錢沒有生病就吃虧了，也有的覺得這個制度交了錢連資助誰都不知道等于白交。生病后能拖則拖、能扛則扛，也反映出一部分農民自我保健意識不強和對因病致貧，因病返貧的嚴重性認識不足。

3、地方政府的管理方式讓農民心存疑慮。在新型農村合作醫療制度的宣傳和推行過程中，最大的困難之一是農民普遍存在的對政府的信任問題。擔心合作醫療能不能長久,擔心各項政策能否真正兌現，擔心合作醫療經費會不會被截流、挪用、貪污和私分,擔心在實施過程中有沒有憑關系、走后門,在報銷范圍和額度上因人而異,等等。

四、對進一步完善新型農村合作醫療制度的對策建議

1、加大宣傳力度，進一步提高農民對新型農村合作醫療的參保率。有關部

門要通過各種方式進行宣傳，應逐步改變農民對眼前利益和長遠利益的認識，樹立防患于未然的意識，營造建立新型農村合作醫療保障制度的良好社會氛圍，提高農民自覺參保的積極性。

2、進一步完善制度設計。一是加強政策支持力度，加大對貧困農民的覆蓋面。二是拓展融資渠道，提高賠付上線標準。多方面拓展融資渠道，提高賠付上線標準，才能真正有效解決農民因患大病出現的因病致貧和因病返貧現象，提高農民的醫療保障水平。三是加強組織管理機構建設，完善各項管理規定，簡化相關手續，縮短報銷時間，使之更貼近農民，讓廣大農民滿意。

3、強化監管力度，切實解決合作醫療的透明度問題。醫療合作基金要對基金的使用情況和患者得到的醫療補助定期予以公示，要讓廣大農民對基金的使用放心、滿意。做到醫療過程的信息公開化，確保農戶的知情權。

4、加強對醫務人員的培訓，加強人才培養，提高服務質量和技術水平。鼓勵優秀的醫學院校畢業生到鄉鎮衛生院工作，提高現有醫務人員的業務技能，特別是要加強省、市、鄉、村衛生機構縱向業務合作，不斷提高鄉、村衛生機構的醫療服務能力和水平，讓更多村民能在鄉、村就診醫治，既降低了醫療成本，又能保證村民及時就醫，努力做到讓農民“小病不出村,大病不出鄉，疑難重病不出縣”，從而減少農民群眾醫療費用負擔。

5、扎實工作、穩步實施，不斷完善政策制度。新型農村合作醫療制度是一項十分復雜和艱巨的實事工程，各級政府和有關部門一定要從維護廣大農民根本利益出發，務必扎實工作、穩步實施，及時深入了解和分析農民對新型農村合作醫療存在的疑慮和意見，及時吸收合理的要求和建議，不斷完善政策制度。建立新型農村合作醫療制度，是堅持以人為本，牢固樹立和全面落實可持續科學發展觀的一項重要工作。淄博作為山東發達地市之一，有望率先在全省實現全面小康。筆者相信，只要有淄博各級黨委、政府的高度重視，淄博有能力、有條件在建立新型農村合作醫療保障體系和提高保障水平上走在全省前列，也一定會走在全國前列。

附表：

農村醫療保險調查問卷

1.請問您是否知道新型農村合作醫療？

A：知道B：不知道C：聽說過一點

2.如果您參加了新型農村合作醫療，您覺得交納的費用可以承受的起嗎？

A.勉強承受B.可以承受

3.您怎么看待新型農村合作醫療的設置？

A.很合理B.程序過于復雜C.不了解

4.您覺得存在“交錢容易要錢難”的問題嗎？

A.存在B.不存在5.您身邊確實有從中新型農村合作醫療明顯收益的典型事例嗎？

A.有B.沒有C.不知道

6.您覺得新型農村合作醫療對緩解家庭負擔的作用明顯嗎？

A.明顯B.不明顯C.一般

7.對于合作醫療資金，您認為應當設立專門的監督的部門？

A.應當B.不應當C.無所謂

8.您認為以上監督部門應當由農民代表參加嗎？

A.應當B.不應當C.無所謂

9.您認為醫療費用報銷時程序繁瑣嗎？

A.繁瑣B.不繁瑣

10.您對新型農村合作醫療這項政策支持與否 ？

A.是B.否

11.如果您參加了農村醫療保險，卻索費不成，您知道怎么維護您的權益嗎？

A.知道B.不知道

第三篇：社會適應能力調查表

社會適應能力調查表

社會適應能力，指的是一個人在心理上適應社會生活和社會環境的能力。社會適應能力的高低，從某種意義上說，表明一個人的成熟程度。

一． 個人資料部分

性別年級專業

二．本部分共20道題，對每一道題請選擇用數字回答，數字1表示很不符合，2表示不太符合，3表示一般符合，4表示比較符合，5表示非常符合1．我害怕轉?；蜣D班，因每到一個新環境，我總是經過很長時間適應。

2．每到一個新地方，我很容易與他人相處。

3．在陌生人面前，我常感到尷尬并無話可說。

4．我最喜歡新鮮事物，它能調動我的積極性。

5．到一新環境，我第一天總是睡不好，即使在家里換一張床，有時也會失眠。

6．無論生活條件發生多大變化，我也能很快適應。

7．越是人多的地方，我越感到緊張。

8．在正式比賽或考試時，我的成績多半不會比平時練習差。

9．我最怕在班上發言，全班同學都看著我，心都快跳出來了。

10．即使有的同學對我有看法，我仍能同他(她)交往。

11．老師在場的時候，我做事情總有些不自在。

12．和同學、家人相處，我很少固執己見，樂于采納別人的看法。

13．同別人爭論時，我常常感到語塞，事后才想起該怎樣反駁對方，可惜已經太遲了。

14．我對生活條件要求不高，即使生活條件很艱苦，我也能過得很愉快。

15．有時自己明明把課文背得滾瓜爛熟，可在課堂上背的時候，還是會出差錯。

16．在決定勝負成敗的關鍵時刻，我雖然很緊張，但總能很快使自己鎮定下來。

17．我不喜歡的東西，不管怎么學也學不會。

18．在嘈雜混亂的環境里，我仍然能集中精力學習，并且效率較高。

19．每逢陌生人來家里做客，我就有意回避。

20．我很喜歡參加社交活動，我認為這是交朋友的好機會。

第四篇：民勤縣中醫院社會滿意度調查表

民勤縣中醫院社會滿意度調查表

您好！為進一步提高醫療質量和確保病人安全，能夠準確、客觀地了解醫院的醫療服務質量，特請您在百忙之中，協助完成這次調查。對每個題目中您愿意的答案，在相應的□內打“√”即可。涉及您個人隱私的內容將按照《統計法》予以保密。謝謝！

一、基本資料

○性別○ 男性○ 女性

○年齡○18歲以下○18-60歲○60歲以上

您的職業屬于下列哪種？ 【可多選】

○企業○事業○機關○農民 ○離退休 ○下崗○學生○其他

二、就醫環境

我院就醫流程、標識標示的設置能為您提供方便嗎?

○能○一般○不能

我院公共衛生狀況和交通管理您滿意嗎?

○滿意○一般○不滿意

我院門診診療條件您滿意嗎?

○滿意○一般○不滿意

我院住院病房的條件您滿意嗎?

○滿意○一般○不滿意

我院配置的各種醫療設備適應市場的需求嗎?

○超前○一般○落后

三、服務態度

您對門診掛號、收費人員的服務態度滿意嗎？

○滿意○ 一般○不滿意

您對門診中藥房、西藥房工作人員的服務態度滿意嗎？

○滿意○一般○不滿意

您對門診診治醫生、接診護士的服務態度滿意嗎？

○滿意○一般○不滿意

您對住院管床醫生、病區護士的服務態度滿意嗎？

○滿意○一般○不滿意

您對檢驗科、放射科、超聲科、輸血科、病理科等醫技科室的服務態度滿意嗎？ ○滿意○一般○不滿意

您對醫院管理部門的工作效率和服務態度滿意嗎？

○滿意○一般○不滿意

四、服務質量

您對門診掛號、收費、取藥排隊等待的時間感覺

○等待時間短○等待時間合理○等待時間過長

您對檢驗科、放射科、超聲科、輸血科、病理科等醫技科室的檢查等待的時間感覺。

○等待時間短○等待時間合理○等待時間過長

門診診治醫生能耐心聽取您的病情、熱情友善與您溝通嗎？

○能○一般○不能

您對門診醫生的診斷滿意嗎？

○滿意○一般○不滿意

住院管床醫生能主動告知您的病情和治療方案嗎？

○能○不能

您覺得住院管床醫生、病區護士的專業技術水平如何？

○很高○一般○較差

住院病區護士能及時實施醫囑和解決您的求助嗎？

○能○不能

您覺得檢驗科、放射科、超聲科、輸血科、病理科等醫技科室的工作人員的專業技術水平如何？

○很高○一般○較差

您對我院開展的健康教育、健康促進、健康咨詢等公益性活動滿意嗎？○滿意○一般○不滿意

您對我院臨床路徑工作開展情況滿意嗎？

○滿意○一般○不滿意

您對我院院務公開內容滿意嗎？

○滿意○一般○不滿意

五、物價收費

您在我院能方便了解到各種收費項目和價格嗎？

○很方便○一般○不方便

您能及時拿到住院一日清單嗎？

○能○不能

您能方便查詢門診費用明細嗎？

○能○不能

您覺得在我院付出的醫療費用和得到的醫療服務的性價比？

○超值○合算○ 不合算

六、醫德醫風

您在我院有無遇到醫務人員索要紅包等情況。

○有○沒有

如果想感謝醫護人員，您會用什么方式？

○紅包○錦旗○感謝信

如有需要，您會再次來我院就醫嗎？

○會○看情況○不會

您會向身邊的親戚朋友推薦來我院就醫嗎？

○會○看情況○不會

七、您的建議和意見：

第五篇：社會滿意度調查表

××醫院社會滿意度調查表

您好！本院為持續改善醫療服務質量，強化“以病人為中心”的服務理念，請您利用一點時間填寫這份調查表，請在適當選項前的□中打“√”，謝謝！

一、就醫環境

·本院就醫流程、標識標示的設置能為您提供方便嗎？□能□一般□不能 ·本院公共衛生狀況和交通管理您滿意嗎？□滿意□一般□不滿意 ·本院門診診療條件您滿意嗎？□滿意□一般□不滿意 ·本院住院病房的條件您滿意嗎？□滿意□一般□不滿意 ·本院配置的各種醫療設備適應市場的需求嗎？□超前□一般□落后

二、服務態度

·您對門診掛號、收費人員的服務態度滿意嗎？□滿意□一般□不滿意 ·您對門診中藥房、西藥房工作人員的服務態度滿意嗎？□滿意□一般□不滿意 ·您對門診檢驗科、放射科、超聲波室等醫技科室的工作人員的服務態度滿意嗎？

□滿意□一般□不滿意

·您對門診診治醫生的服務態度滿意嗎？□滿意□一般□不滿意 ·您對門診接診護士的服務態度滿意嗎？□滿意□一般□不滿意 ·您對住院管床醫生的服務態度滿意嗎？□滿意□一般□不滿意 ·您對住院病區的護士服務態度滿意嗎？□滿意□一般□不滿意 ·您對醫院管理部門的工作效率和服務態度滿意嗎？□滿意□一般□不滿意

三、服務質量

·您對門診掛號、收費、取藥排隊等待的時間感覺

□等待時間短□等待時間合理□等待時間過長

·您對門診檢驗科、放射科、超聲波室等醫技科室的檢查等待的時間感覺

□等待時間短□等待時間合理□等待時間過長

·門診診治醫生能耐心聽取您的病情、熱情友善與您溝通嗎？□能□一般□不能 ·您對門診醫生的診斷滿意嗎？□滿意□一般□不滿意 ·住院管床醫生能主動告知您的病情和治療方案嗎？□能□不能

·您覺得住院管床醫生的專業技術水平如何？□很高□一般□較差 ·住院病區護士能及時實施醫囑和解決您的求助嗎？□能□不能

·您覺得住院病區護士的專業技術水平如何？□很高□一般□較差 ·您覺得檢驗科、放射科、超聲波室等醫技科室的工作人員的專業技術水平如何？

□很高□一般□較差

·您相信本院各種檢驗結果的準確性嗎？□相信□不太相信□不相信 ·您相信本院藥劑人員配藥的準確性嗎？□相信□不太相信□不相信 ·您覺得本院管理部門的管理水平如何？□很高□一般□較差

四、物價收費

·您在本院能方便了解到各種收費項目和價格嗎？□很方便□一般□不方便 ·您能及時拿到住院一日清單嗎？□能□不能·您能方便查詢門診費用明細嗎？□能□不能

·您覺得在本院付出的醫療費用和得到的醫療服務的性價比？□超值□合算□不合算

五、醫德醫風

·您在本院有無遇到醫務人員索要紅包等情況?□有□沒有

·如果想感謝醫護人員，您會用什么方式？□紅包□錦旗□感謝信 ·如有需要，您會再次來本院就醫嗎？□會□看情況□不會 ·您會向身邊的親戚朋友推薦來本院就醫嗎？□會□看情況□不會

六、您的建議和意見：