第一篇：新聘護士護理核心制度

新聘護士護理核心制度、崗位職責及應急預案崗前考核總分100分合格分≥85

日期：姓名：得分：

一、搶救藥品及物品質量保管制度？（20）

二、服藥、注射、輸液查對制度有哪些？（10）

三、你在工作中如何保證患者安全？（15）

四、輸血查對制度有哪些？（10）

五、患者發(fā)生過敏反應應急預案有哪些？（15）

六、交接班內容有哪些？十個不交不接有哪些？（15）

七、病人的護理級別根據(jù)什么劃分？共分為幾個級別，一級護理患者服務內容有哪些？15）（

第二篇：新聘護士核心制度考核總結

新聘護士護理核心制度考核總結

為了提高臨床護士理論知識，保障臨床護理工作安全，護理部于2014年2月27日下午16:00--17:30對2014年元月份及2月份新入院護士進行護理核心制度、崗位職責及應急預案考核，總分100分，合格分≥85分，參考率100%。現(xiàn)總結如下：

陸園園92 楊融青89 王靜87 王夢86 毛娜娜79 李陽81 尹秋彤83 仲金娣70 沈秋思4（補考91）對以上考核≥85分人員提出表揚，可以不用參加下周三第一季度全院護士護理核心制度考核，對于此次考核≤85分人員（毛娜娜、李陽、尹秋彤、仲金娣、沈秋思）提出批評并需要參加下周三全院護士護理核心制度考核，如下周考核再≤85分，給予延長使用期以示警告，希望各科護士長督促各科護士認真看書。

護理部 2014-02-28

第三篇：護理核心制度(新)

護理核心制度目錄

HX—001:分級護理制度..............................................................................................1 HX—002:護士值班與交接班制度..............................................................................3 HX—003：護理查對制度...........................................................................................4 HX—004：搶救工作制度...........................................................................................5 HX—005：健康教育制度...........................................................................................5 HX—006：護理安全（不良）事件非懲罰性報告制度...........................................6 HX—007：護理輸血操作規(guī)范與安全管理制度.......................................................7 HX—008：護理文件書寫基本要求與管理.................................................................9

HX—001:分級護理制度

一、分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情、身體狀況和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理、三級護理。

二、確定患者的護理級別，應當以患者病情、身體狀況和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進行動態(tài)調整。

三、臨床護士根據(jù)患者的護理級別和醫(yī)師制定的診療計劃，為患者提供基礎護理服務和護理專業(yè)技術服務。

四、護士實施的護理工作包括：

（一）密切觀察患者的生命體征和病情變化。

（二）正確實施治療、用藥和護理措施，并觀察、了解患者的反應。

（三）根據(jù)患者的病情和生活自理能力提供照顧和幫助。

（四）提供康復和健康指導。

（五）分級護理原則：

1、特級護理制度

（1）具備以下情況的患者，可以確定為特級護理： ①病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要搶救的患者； ②重癥監(jiān)護患者；

③各種復雜或者大手術后的患者； ④嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；

⑤使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；

⑥實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需嚴密監(jiān)測生命體征的患者； ⑦其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)測生命體征的患者。（2）護理要點： ① 安置患者于監(jiān)護室或單人病室，建立危重患者護理記錄單； ② 各種搶救儀器和藥品完好備用；

③ 嚴密觀察病情變化，隨時監(jiān)測生命體征及其他觀察指標并做好記錄； ④ 嚴密觀察呼吸機、心電監(jiān)護儀等儀器的運轉情況； ⑤ 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥等護理措施； ⑥ 根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和專科護理： a、洗臉、口腔護理和頭發(fā)護理每天2～3次； b、床上擦浴每日1次，包括洗腳、會陰護理； c、每日更換床單，有污染隨時更換；

d、每2小時翻身1次，必要時增加翻身次數(shù)，預防壓瘡發(fā)生； e、保持呼吸道通暢，氣管切開患者及時吸痰；

f、保證各種管道通暢，每天更換引流袋，詳細記錄引流量及色澤。根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量；

⑦ 做好心理護理并進行健康指導； ⑧ 保持患者的舒適和功能體位； ⑨ 實行班班床旁交接班。

2、一級護理制度

（1）具備以下情況的患者，可以確定為一級護理： ① 病情趨于穩(wěn)定的重癥患者；

② 手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者； ③ 生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者； ④ 生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。(2)護理要點：

① 每小時巡視患者，嚴密觀察患者病情變化； ② 根據(jù)患者病情和醫(yī)囑，測量生命體征并詳細記錄； ③ 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥等護理措施；

④ 根據(jù)患者病情，正確實施口腔護理、壓瘡預防和護理、管路護理等措施，實施安全措施；

⑤ 對患者提供適宜的照顧和康復、健康指導。

3、二級護理制度

（1）具備以下情況的患者，可以確定為二級護理： ① 病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者； ② 生活部分自理的患者； ③ 行動不便的老年患者。（2）護理要點：

① 每2小時巡視患者一次，觀察患者病情變化； ② 根據(jù)患者病情和醫(yī)囑,按時測量生命體征并做好記錄； ③ 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥等護理措施； ⑤ 對患者提供適宜的照顧和康復、心理、健康指導； ⑥ 協(xié)助做好晨晚間護理。

4、三級護理制度

（1）具備以下情況的患者，可以確定為三級護理； ① 生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者； ② 生活完全自理且處于康復期的患者。（2）護理要點：

① 每3小時巡視患者一次，觀察患者病情變化； ② 根據(jù)患者病情和醫(yī)囑，測量生命體征并做好記錄； ③ 根據(jù)醫(yī)囑正確實施治療、給藥等護理措施； ④ 對患者提供適宜的照顧和康復、心理、健康指導； ⑤ 協(xié)助做好晨晚間護理。HX—002:護士值班與交接班制度

一、各病區(qū)護理人員應按照護士長排班值班，值班人員必須堅守崗位，履行職責。

二、護士長根據(jù)病區(qū)情況實行彈性排班，并安排備班。

三、備班人員必須保證電話24小時暢通，接到電話后30分鐘內到位。

四、接班者至少提前10-15分鐘到病房，清點藥品、物品等，閱讀病室交班報告、護理記錄等。

五、值班護士須完成本班護理工作，寫好交班記錄，嚴格執(zhí)行床頭交接班，危重病人須重點交班。

六、白班應為夜班做好物品準備，藥品量足并確保儀器設備處于完好備用狀態(tài)，以便于夜班工作順利進行。

七、未實行交接班，交班者不得離開崗位。

八、交接班過程中如發(fā)現(xiàn)問題要及時查明原因，交班時發(fā)現(xiàn)問題，應由交班者負責，接班后如因交班不清出現(xiàn)的問題由接班者負責。

九、交接班內容包括：

（一）住院患者總數(shù)、出入院、轉科（院）、手術（分娩）、死亡人數(shù)、新入院以及危重、搶救患者、特殊檢查處理、留送各種標本完成等情況。

（二）床頭重點交接危重、搶救、昏迷、大手術、癱瘓等患者的病情，包括生命體征、輸液、皮膚、各種管道、護理安全、特殊治療情況及各專科護理執(zhí)行等情況。

（三）需特別交班的工作。

（四）貴重、毒、麻、精神藥品及搶救藥品、器械、儀器的數(shù)量、功能狀態(tài)等。

（五）病房清潔、整齊、安靜、安全。

HX—003：護理查對制度

一、醫(yī)囑查對制度

（一）醫(yī)囑需醫(yī)生下達，護士核對、確認后方可執(zhí)行，對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑必須與醫(yī)生確認無誤后再打印各種執(zhí)行單。

（二）所有醫(yī)囑須經(jīng)核對無誤后方可執(zhí)行，處理醫(yī)囑及核對者應簽全名。臨時醫(yī)囑執(zhí)行后，及時填寫執(zhí)行時間并簽全名。

（三）醫(yī)囑需班班查對，每日總對，護士長每周至少參與總對醫(yī)囑1-2次，凡參與查對者在查對本上簽全名。

（四）在搶救時或手術中醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行《緊急情況下執(zhí)行口頭醫(yī)囑制度》。

二、給藥查對制度

（一）給藥前必須嚴格“三查八對”。三查：操作前查、操作中查、操作后查。八對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。

（二）發(fā)藥、注射、處置時，如患者提出疑問，應及時查對無誤后方可執(zhí)行。

（三）了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進行藥物知識的介紹。

（四）對易致過敏的藥，給藥前需詢問患者有無過敏史；檢查皮試結果，皮試陰性方可應用；如皮試陽性，禁止應用，并在病歷牌、腕帶等予以標識。

（五）毒、麻、精、限劇藥及高危藥品使用時，要經(jīng)過雙人核對，用后保留空安瓿。

（六）多種藥物同時應用時，須注意配伍禁忌，藥物要做到現(xiàn)配現(xiàn)用。

（七）清點藥品時和使用藥品前要檢查藥品外觀、有無瓶口松動、裂痕、有無沉淀、渾濁、絮狀物、標簽、有效期和批號，如不符合要求、有疑問等一律不得使用。

三、飲食查對

1、每日查對醫(yī)囑后，核對床號、姓名及飲食種類。

2、查對飲食與醫(yī)囑是否相符。

3、對特殊治療飲食、檢查飲食，護士應查對落實。

四、輸血查對制度（見輸血安全制度）

五、手術（介入）查對（見手術室查對制度）

HX—004：搶救工作制度

1、科主任、護士長負責組織和指揮搶救工作，對重大搶救或特殊情況須立即報告醫(yī)務科、護理部。

2、參加搶救人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執(zhí)行查對、各種操作規(guī)范、交接班制度，準確記錄搶救時間。

3、搶救患者當醫(yī)生尚未到達時，護士應立即監(jiān)測生命體征，嚴密觀察病情，積極搶救，并根據(jù)病情及時給氧、吸痰、建立靜脈通道，必要時立即進行心肺復蘇、止血等。

4、對病情變化、搶救經(jīng)過、搶救用藥等要詳細及時記錄和交班。護士執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應落實《緊急狀態(tài)下口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度》。

5、各護理單元應備有搶救車，搶救車內搶救物品、器械、藥品備齊、完好，標記清楚，定數(shù)量品種、定點安置、定人保管、定期消毒滅菌、定期檢查維修，用后及時補充。搶救物品不準任意挪用或外借，必須處于備用狀態(tài)。

6、護士必須熟練掌握各種搶救器械、儀器性能及使用方法。

7、認真做好搶救患者的基礎護理及生活護理，預防和減少并發(fā)癥的發(fā)生。煩躁、昏迷及神志不清者，加床檔并采取保護性約束，確保患者安全。

8、搶救過程中應按規(guī)定做好各項搶救記錄，或在搶救結束后6小時內補記。

9、定期對護理人員進行急救知識培訓，提高其搶救意識和搶救水平。

HX—005：健康教育制度

一、健康教育方式：個體指導、集體講解、黑板報、宣傳欄、播放電視錄像、健康教育手冊、圖畫等形式。

二、健康教育內容：

（一）門診患者教育： 一般指導、專科指導、個體指導。

（二）住院患者教育：

1、入院教育：（1）介紹病區(qū)環(huán)境。

（2）介紹醫(yī)務人員（病區(qū)科主任、主治醫(yī)師、護士長、責任護士）。（3）介紹醫(yī)院規(guī)章制度（探視、陪護、查房治療時間、用餐、用水、用電、不擅自離院等）。（4）介紹病房安全管理及相關安全知識等。

2、住院期間教育：

（1）病區(qū)每月組織工休會1次，每季度出健康宣傳欄1次。

（2）評估患者及家屬對健康教育的接受程度，采取適當?shù)慕逃绞健＃?）相關疾病知識宣教：相關檢查、標本留取、診療活動的一般常識及配合要點、治療、飲食和用藥指導，戒煙戒酒知識。

（4）心理衛(wèi)生教育。

（5）介紹住院費用的查詢與告知。

（6）特殊檢查治療前的教育：告知檢查的目的、注意事項及檢查時配合要點。

（7）手術前后教育： 術前教育：

①給患者講解手術的流程及術前、術后需患者配合的注意事項。②講解術前準備的內容及意義。③告知患者術前簽字的意義。

④加強與患者的溝通交流，安慰鼓勵患者，減少恐懼心理，增強信心。術后教育：

①給患者及家屬講解術后的注意事項：情緒的調節(jié)、臥位要求、引流管的護理、減輕疼

痛和不適的方法、進食的時間和飲食種類、活動時間及注意事項、用藥的相關知識等。

②指導康復、功能鍛煉具體方法。5．出院教育：

（1）出院后繼續(xù)用藥方法。

（2）飲食、活動、康復等要求及注意事項。（3）心理調節(jié)方法和重要性。（4）復診時間安排及重要性。

HX—006：護理安全（不良）事件非懲罰性報告制度

一、按照醫(yī)院要求，科室要主動上報不良事件及安全隱患，報告途徑：電話、短信、醫(yī)院內網(wǎng)、護理部郵箱等。

二、發(fā)現(xiàn)護理不良事件時，護理人員應立即采取有效措施，防止損害擴大。

三、護理不良事件發(fā)生后當事人應立即向護士長報告，護士長在24小時內電話報告護理部（嚴重事件立即上報護理部、醫(yī)調辦等），并在48小時內填寫不良事件報告表上報至護理部。

四、發(fā)生護理不良事件后，當事人應將相關的記錄、標本、化驗結果及藥品、器械等妥善封存、保管，不得擅自涂改、銷毀。

五、護士長、護理部接報告后立即調查、了解事件發(fā)生的原因、經(jīng)過和造成的影響。

六、護士長應在48小時內組織科室護理質控小組對事件進行討論、分析、提出整改措施（嚴重事件應立即組織），并填寫不良事件上報表。此表護理部、科室分別存檔。

七、各護理單元應建立護理安全（不良）事件登記本，如實記錄。

八、護理部根據(jù)醫(yī)院的激勵機制，鼓勵工作人員主動報告護理安全（不良）事件。

附： 醫(yī)療安全（不良）事件按事件的嚴重程度分4個等級：

Ⅰ級事件（警告事件）--非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。

Ⅱ級事件（不良后果事件）--在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。

Ⅲ級事件（未造成后果事件）--雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。

Ⅳ級事件（隱患事件）--由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，但未形成事實。HX—007：護理輸血操作規(guī)范與安全管理制度

一、血液標本的采集與核查核對制度

（一）醫(yī)生開出輸血醫(yī)囑，護士核對、確認好患者信息，打印條形碼，將專用標簽豎貼于試管并核對標簽信息是否清晰。

（二）血液標本采集前后，護士均需采用兩種以上方式（姓名、性別、病案號、床號）床旁當面核對患者、輸血申請單和試管標識是否一致。

（三）輸血前，護士應遵醫(yī)囑采集血標本，不能從正在輸液肢體的靜脈中抽取，血標本分別送輸血科、檢驗科，并雙方核對、簽收交接。

（四）抽血時相關信息若有疑問，應與其他醫(yī)護人員重新核對，確保信息正確。

二、血液領取與運輸

（一）嚴禁非醫(yī)護人員取血。

（二）取血者必須嚴格執(zhí)行核對，取、發(fā)血雙方共同簽字后方可領取。

（三）取血時核對受血者的姓名、性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、ABO、RhD血型、獻血者的獻血碼、成分碼和血液品種、劑量、有效期、血液及血液成分外觀質量及配血試驗結果等內容。

（四）凡血袋標簽破損、字跡不清、破損、漏血、明顯凝塊、血漿呈乳糜狀或暗灰色、血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆、未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血、紅細胞層呈紫紅色等情形時，禁止辦理血液交接。

（五）需使用專用血液運輸箱運送血液及血液成分，并監(jiān)測、記錄每次血液放入與到達的溫度。

三、血液輸注與監(jiān)測

（一）血液領至臨床科室后，切勿振蕩，根據(jù)情況可在室溫下放置15～20分鐘，盡快輸注，不得自行貯血。

（二）準確核對受血者信息、輸血配血記錄單、血液信息、血袋、標簽及所用血液外觀質量，并記錄。

（三）由兩名醫(yī)護人員攜病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、血型等，再次核對血袋信息（獻血碼、成分碼、血型、劑量、有效期、所標識的患者信息）及血液外觀質量，確認無誤后方可輸血，將血袋上的條形碼粘貼于輸血配血記錄單上。

（四）血液及血液成分輸注前將血袋內的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。

（五）輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸注用不同供血者的血液時，兩袋之間需用生理鹽水沖洗。

（六）輸血通道應為獨立通道，血液中不得加入其他藥物，如需稀釋只能用生理鹽水。

（七）輸血速度：輸血過程中輸血速度應遵循先慢后快的原則，再根據(jù)病情和年齡調整輸注速度。

（八）輸血過程中護士應密切觀察患者的反應、主動詢問、穿刺局部是否異常，一旦出現(xiàn)異常情況，立即減慢輸血速度或停止輸血，及時報告醫(yī)生、輸血科，配合醫(yī)生進行處理，封存輸血器、血袋、相關藥品、物品等并妥善保存，在護理記錄單上記錄發(fā)生時間、癥狀、處理和動態(tài)觀察，并在輸血反應記錄本上記錄。

（九）遇嚴重臨床輸血不良事件應立即上報輸血科、護理部、醫(yī)調科、醫(yī)務科。

（十）輸血結束后，護士認真檢查靜脈穿刺部位有無血腫或滲血現(xiàn)象，及時處理并記錄。

（十一）護士應及時在護理記錄上記錄臨床輸血過程監(jiān)測信息：包括受血患者的生命體征；輸注異體血液品種、獻血碼、劑量或/和自體血、自體輸血量，開始輸血時間、結束時間，輸血操作者的姓名，以及任何輸血不良反應。

（十二）輸血完畢，護士將輸血配血記錄單貼在病歷中，并將血袋送回輸血科在2-6℃條件下至少保存1天。HX—008：護理文件書寫基本要求與管理

根據(jù)衛(wèi)生部《關于印發(fā)<病歷書寫規(guī)范基本規(guī)范>的通知》（衛(wèi)醫(yī)政[2010]11號）、《關于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政[2010]7號）和《衛(wèi)生部辦公廳關于在醫(yī)療機構推行表格式護理文書的通知》（衛(wèi)醫(yī)政[2010]125號）的要求，切實減輕護士書寫護理文書的負擔，加強基礎護理，落實護理交接班制度，保證患者安全。護士需填寫或書寫的護理文書包括體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術清點記錄和病危（病重）患者護理記錄及護士病室交接班報告等。我院為表格式電子護理文書，書寫內容要求及格式如下：

一、體溫單

體溫單為表格式，用于記錄患者的體溫、脈搏、呼吸及其他情況，內容包括患者姓名、入院日期、科室、床號、住院號、日期、住院日數(shù)、手術后日數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、頁碼等。分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制、特殊項目欄。

（一）體溫單的書寫要求

1、楣欄、一般項目欄、特殊項目欄均設置碳素墨水書寫，使用正楷字體；藥名試驗結果陽性和脈搏繪制用紅筆；數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯數(shù)字表述，不書寫計量單位。

2、在體溫單40～42℃之間的相應時間格內用黑色縱向填寫入院、轉入、手術、分娩、出院、死亡等項目，除入院寫具體時間，精確到分鐘外，其余書寫項目即可。如以上項目時間重疊，則先填寫發(fā)生時間早的項目，然后在鄰近相應時間格內填寫其他項目內容。

3、××后天數(shù)：自手術（分娩）次日開始計數(shù)，手術（分娩）當日為“0”,次日為手術（分娩）后第一天，連續(xù)書寫10天，若在10天內進行第2次手術，則在“×× 后天數(shù)”欄相對應的日期內填寫0/2，依此類推。

（二）體溫、脈搏、呼吸、大便的記錄

1、體溫的描繪

① 體溫符號：口溫以黑“●”表示，腋溫以黑“○×”表示，肛溫以黑“⊙”表示。

② 物理降溫30分鐘后測量的體溫，應選中物理降溫前溫度的同一時間內，在“降溫后體溫”欄內據(jù)實填寫。系統(tǒng)已設置以紅虛線與降溫前溫度相連；無論降低或升高，均以紅圈“○”表示；體溫未變者，則在原體溫記錄標記處外加一紅圈表示。

③ 體溫不升時，在35℃線以下寫“不升”二字。（在護士電子工作站體溫單的“攝氏度”欄內選中“體溫不升”即可）

④ 新入院、轉科、手術（分娩）患者每天測體溫、脈搏、呼吸兩次（6Am、2pm），連續(xù)三天；之后一般患者每天2 pm測體溫、脈搏、呼吸一次；發(fā)熱患者（體溫≥37.5℃）每天測體溫、脈搏、呼吸三次，至平穩(wěn)（9個點）。凡≥39℃的體溫，要有降溫描記。

⑤ 常規(guī)時間測體溫后，突然發(fā)熱的，在體溫單的“升溫后體溫”欄內填寫，系統(tǒng)已設置黑筆圓圈表示，并以黑虛線與升溫前體溫相連。

⑥ 患者因外出進行診療活動等原因未測常規(guī)體溫的，應交下一班護士補測并記錄。當日未補測體溫，應據(jù)實在體溫單的 “下注釋”欄選中“外出”，之間不連線。

2、脈搏

① 脈搏符號：以紅點“●”表示，相鄰的脈搏以紅實線相連。

② 短絀脈的測試為二人同時進行，一人用聽診器聽心率，一人測脈搏。脈搏超過150次/分，據(jù)實填寫，系統(tǒng)已設置用紅筆以數(shù)字縱向記錄在相應時間格內。

3、呼吸

① 所測的呼吸以黑“○”表示，相鄰呼吸以黑線相連。

② 使用呼吸機患者的呼吸以R表示，據(jù)實填寫，系統(tǒng)已設置在體溫單相應時間內呼吸30次刻度橫線下頂格用黑筆注明“○R”。

③ 呼吸大于50次／分，或小于10次／分，據(jù)實填寫，系統(tǒng)已設置在體溫單相應時間內用黑筆從上至下縱向填寫相應數(shù)字，之間不連線。

④ 呼吸與脈搏重疊時，呼吸圈在脈搏外。

⑤ 無創(chuàng)呼吸機（特指百帕呼吸機），體溫單上描記自主呼吸頻率即可。

4、大便的記錄

① 記錄頻次：每24小時填寫1次，記錄在相應日期欄內。24小時約定為前1天14:00—當天14:00內大便次數(shù)。

② 特殊情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；1 1/E表示自行排便1次及灌腸后排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門。

③ 單位：次/日。

（三）、其他內容的記錄

1、出量（尿量、引流量、嘔吐量）、入量記錄 按醫(yī)囑及病情需要，如實填寫24小時總量。(前一天07:00—當天07:00，監(jiān)護室等特殊情況除外)，記錄在體溫單前一天的日期欄內。

2、血壓、體重的記錄

① 血壓、體重應當遵醫(yī)囑或者護理常規(guī)測量并記錄，體重每周至少測量并登記1次。

② 入院、轉入當天應有血壓、體重的記錄。記錄患者血壓時，上午入院的患者所測血壓登記在“血壓1”處，下午入院的患者所測血壓登記在“血壓2”處；如為下肢血壓應當標注“L”。患者測量血壓每日≤2次的，且未運行護理記錄單者，登記在體溫單相應時間段內。

③ 入院或轉入時，因病情不能測體重時，分別用“平車”、“輪椅”表示；住院期間因病情不能測量體重時用“臥床”表示。

二、醫(yī)囑單：

醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。由醫(yī)師書寫，護士按醫(yī)囑種類分別執(zhí)行簽字。包括長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單。

1、長期醫(yī)囑單

（1）內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內容、執(zhí)行護士簽名、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名。

（2）醫(yī)囑下達后，護士應及時處理。分別將治療、護理、用藥等處理到注射單、服藥單、治療單上并電腦確認簽名。使用電子病歷，按要求打印醫(yī)囑單并簽名，加簽名統(tǒng)一在電子簽名的上方。

（3）護士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的輸液單應規(guī)范填寫，不歸入病歷，科室保存至少半年以上。

2、臨時醫(yī)囑單

內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、頁碼、醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行者簽名。

3、醫(yī)囑內容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，具體到分鐘。醫(yī)囑需要取消時，應當使用紅色筆標注“取消”字樣并簽名。

4、醫(yī)囑下達后應及時處理。根據(jù)醫(yī)囑性質，按要求執(zhí)行醫(yī)囑，先急后緩，執(zhí)行時間與事實相符，醫(yī)囑執(zhí)行時間與護理記錄時間相符。因特殊原因未能執(zhí)行的醫(yī)囑要立即報告醫(yī)師。執(zhí)行時間與簽名不得涂改，不得有漏項，空白處無刮痕，不得模仿或代替其他人簽字。

5、一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。在搶救急危患者及手術進行中等緊急狀況時，需嚴格執(zhí)行口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度。

6、原則上取消醫(yī)囑后面不得有執(zhí)行護士簽字及執(zhí)行時間，如出現(xiàn)以下情況：藥房缺藥、患者因病情原因調整用藥、無法繼續(xù)用藥或完成相應的檢查等，應在醫(yī)囑打印后由“執(zhí)行護士”用紅色碳素水筆書寫“取消”，并簽全名。

7、輸血醫(yī)囑的執(zhí)行時間，應據(jù)實填寫。執(zhí)行時間不得早于血庫發(fā)血時間，與護理記錄、醫(yī)療記錄一致。

8、需要先行皮試的藥物，應據(jù)實填寫皮試執(zhí)行時間和用藥時間。即先填寫皮試時間，后填寫給藥時間，且兩者間隔時間需符合皮試觀察時間要求，不得少于20分鐘。

9、新入院患者，首次醫(yī)囑下達時間和執(zhí)行時間不得早于入院時間。

10、術前用藥執(zhí)行時間及手術醫(yī)囑簽字時間，應在手術開始前30分鐘至2小時。

三、手術用物清點記錄單：

內容包括患者科別、床號、姓名、年老、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料樹立的清點核對、手術器械護士和巡回護士簽名等。手術清點記錄應當在手術結束后即時完成，由手術器械護士或手術醫(yī)師和巡回護士簽名。

1、表格內的器械、敷料等清點數(shù)必須用數(shù)字說明，不得用“√”表示。清點數(shù)目必須清晰，不得漏項，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。不能涵蓋的重要內容記錄在“備注”欄內。不能涵蓋的手術器械，醫(yī)院可根據(jù)實際設定器械名稱。

2、手術器械、敷料應在手術開始前。手術結束關閉體腔及皮膚縫合前、后分別清點核對一次，由巡回護士據(jù)實用阿拉伯數(shù)字填寫在相應欄內，每一欄均頂格填寫。

3、手術中多次追加的器械、敷料用阿拉伯數(shù)字以“+”號相連，清點核對由巡回護士和手術器械護士或手術醫(yī)師各自簽名。未使用的手術器械劃“/”。

4、手術未縫合體腔或皮膚前，發(fā)現(xiàn)器械、敷料數(shù)量與實際使用量不符，護士應及時告知手術醫(yī)師共同查找，查找結果應記錄在備注欄內，參加查找的醫(yī)師、護士各自簽名。

5、眼、五官、體表淺手術和一些不可能遺漏器械在內的手術，器械不清點。但手術所用的針線，腦棉、敷料等物品必須核對清點，據(jù)實記錄。記錄中的器械名稱，可根據(jù)專科特點列入。

6、“備注與內植入物條形碼粘貼處”包括條形碼粘貼與其他需要說明的事項，如無粘貼膠帶，應該將植入的產(chǎn)品名稱、型號、批號號碼、廠家等詳細內容轉抄在該欄內，以便核查。

四、護理記錄單

內容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號、記錄日期和時間，根據(jù)專科特點需要觀察、監(jiān)測的項目以及采取的治療和護理措施、護士簽名、頁碼等。護理記錄應當根據(jù)相應專科的護理特點設計并書寫，以簡化、實用為原則。

（一）書寫要求：

1、規(guī)范使用醫(yī)學術語，表述準確，語句通順，標點正確。

2、書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

3、護理記錄單加簽名統(tǒng)一靠電子簽名的左側；

4、病重（病危）患者護理記錄應根據(jù)相應專科的護理特點書寫。

5、病情欄內客觀記錄患者病情觀察、護理措施和效果等。記錄時間應當具體到分鐘。手術患者同時應記錄麻醉方式、手術名稱、傷口敷料情況、安全措施及專科指導等。

（二）適用范圍：病重、病危患者；病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者；皮膚有破損、壓瘡等情況的患者、手術患者（全排斥醫(yī)囑）、特殊治療及檢查患者。分娩患者按專科要求記錄。

（三）楣欄部分:包括姓名、科別、床號、住院病歷號。

（四）填寫內容

1、意識。根據(jù)患者實際意識狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、意識模糊、譫妄、昏睡、昏迷狀態(tài)等。

2、瞳孔。記錄大小及反應。

3、體溫（℃）、脈搏（次/分）、呼吸（次/分）、血壓（mmHg），直接在相應欄內填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。無創(chuàng)呼吸機（特指百帕呼吸機）記錄自主呼吸頻率；具體上機時間、停機時間以及變化等在病情記錄欄中記錄。

4、血氧飽和度。根據(jù)實際填寫數(shù)值。

5、吸氧。單位為升/分（L/min），鼻導管吸氧患者可根據(jù)實際情況在相應欄內填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位；面罩吸氧患者記錄方式為“X面罩”、使用呼吸機（百帕呼吸機除外）輔助通氣患者記錄方式為“R”。

6、出入量

①入量：單位為毫升（ml），入量項目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸內營養(yǎng)管輸注的營養(yǎng)液等。

②出量：單位為毫升（ml），出量項目包括：尿、便、嘔吐物、引流物、滲出物、穿刺液、引流液等，需要時寫明顏色、性狀。

③24小時總結時，仍在輸液的，計算入量時應減去未輸入的部分，并在總入量后面注明“余液××ml”；交班者已清空本班引流瓶（袋）的，及時記錄，避免統(tǒng)計量的誤差。

④記錄24小時出入量應班班登記，進行12小時小結（每日19：00）及24小時總結（每日7：00），并記錄在體溫單的相應欄內。記錄24小時尿量患者，需要班班進行登記，進行24小時總結，并記錄在體溫單的相應欄內。出入量及尿量統(tǒng)計時間不足24小時的，按實際時間數(shù)記錄，如“10小時總入量××ml”。

7、皮膚情況。根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的情況選擇填寫，如完整、皮疹、出血點、水腫、破損。

8、病情觀察及措施欄內

① 簡要記錄護士觀察患者病情的動態(tài)變化情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。

② 因搶救急危重患者未能及時書寫護理記錄的，護士可在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，在“病情觀察及措施”欄內頂格書寫，書寫前注明“搶救補記”；記錄時間寫補記的實際時間，具體到分鐘。③ 病危患者至少每日書寫一次交班；病重患者至少每三日（至少72小時）書寫一次交班；手術患者從術后返回病房開始，常規(guī)應有四次交班（含8-

7、8-8班）；(8-4班如患者在15時前返回病房，記錄不少于兩次，15時后返回病房，應不少于一次記錄），病情變化及搶救患者及時記錄。

④ 進手術室行氣切等手術患者護理記錄單書寫要求：如為全排斥醫(yī)囑，則護理文件按手術患者的格式要求書寫；如為不排斥醫(yī)囑，護理文件按特殊治療患者的格式要求書寫。

⑤ 皮膚交班患者至少每三日（至少72小時）進行一次皮膚交班，動態(tài)記錄皮膚情況及說明采取的護理措施。皮膚的動態(tài)評估按護理部皮膚管理要求執(zhí)行。

9、護理記錄單表格欄

①護理記錄單表格欄內可書寫的內容，如“血氧飽和度”“吸氧”等，如該患者需記錄，需規(guī)范記錄在表格欄內；書寫護理記錄單進行交班記錄時，需對患者的意識狀態(tài)、生命體征、皮膚情況有評估，并正確填寫在表格欄內。

②鼻飼、靜脈置管寫在“入量”格內，各引流管、胃腸減壓管、沖洗管、尿管寫在“出量”格內，在置管同時記錄“插胃管”等執(zhí)行情況；

③各種引流液的顏色與性狀根據(jù)各專科的要求記錄，如：咖啡色、血性等。

10、輸血記錄。如為異體輸血，需在記錄中注明異體獻血碼、品種、ABO、RhD血型、劑量、輸血起止時間、輸注過程觀察（靜脈穿刺部位有無血腫或滲血）及有無輸血反應。如為自體輸血，需在記錄中注明自體輸血量、輸血起止時間、輸注過程觀察（靜脈穿刺部位有無血腫或滲血）。每一個獻血碼，需有單獨的輸血起止時間。

五、護理評估單：

1、凡入院患者均應建立“護理評估單”，內容包括患者科室、床號、姓名、住院病歷號（病案號）、姓名、性別、職業(yè)、文化程度、入院診斷、入院時間、評估時間、護士簽名、頁碼等。

2、患者入院后應有由責任護士或（和）值班護士在4小時內完成，符合哪項在相應欄內打‘√’，數(shù)字用阿拉伯數(shù)字填寫，需要使用文字記錄時，內容簡明扼要，重點突出，表述準確，不主管臆斷。

3、評估單中所有信息的采集和記錄應客觀、真實、準確。評估單中所采集的信息，如醫(yī)療同時也需采集的，護理與醫(yī)療信息必須一致。

4、護理評估單的加簽名統(tǒng)一在電子簽名的上方。

5、患者體溫單入院時間、患者病歷首頁入院時間、評估單時間必須保持一致。

六、血糖監(jiān)測記錄單：

1、遵醫(yī)囑監(jiān)測患者血糖，并將患者血糖值記錄其中，單位mmol/L

2、血糖補測應在實測時間填寫，不可在原時間內填寫數(shù)據(jù)。

3、血糖記錄單“備注”中，僅書寫“外出、拒測或進食”，不可書寫“患者病情處置、用藥情況”，血糖變化，有特殊處理如調節(jié)胰島素泵速度、5%GS等，應寫在護理記錄單上。

4、血糖監(jiān)測單的加簽名統(tǒng)一在電子簽名的上方。

5、病歷歸檔時，血糖監(jiān)測記錄單應放置于護理記錄單后面。

七、護士病室交班報告

護士病室交班報告用于記錄護士在值班期間病房情況及患者的病情動態(tài)，以便于接班護士全面掌握、了解病房和患者情況、注意事項及應有的準備工作。

1、書寫均用黑色水筆填寫，內容全面、真實、簡明扼要、重點突出。

2、眉欄項目包括當日住院患者總數(shù)、出院、入院、手術、分娩、病危、病重、搶救、死亡等患者數(shù)。

3、書寫順序：抽血→特殊檢查→今辦明出（明日出院）→今日出院→遷床→轉出→明日手術→今日手術→術后第一天→新入→轉入。

4、護士病室交班報告至少在科室保存1年，不納入病案保存。

八、各環(huán)節(jié)患者轉運交接單

1、手術患者，病房與手術室、復蘇室需做好患者的各項交接，并認真填寫手術患者交接護理記錄單。不得缺項、不得提前填寫。患者返回病房后，由科室保存。

2、急診科、重癥監(jiān)護病房、產(chǎn)房、新生兒室與病房應做好患者的交接，認真填寫患者轉運交接單。轉出、轉出科室應認真查體、仔細交接、據(jù)實填寫。不得有缺項，并由轉入科室保存。

九、醫(yī)囑查對本

1、班次、時間填寫完整、規(guī)范并符合要求；

2、每周護士長參與2次核對；

3、簽名正確，清楚；

4、每日按要求進行總對醫(yī)囑。

十、關于外出患者記錄的幾點說明

1、患者外出后，未能測量體溫，需在體溫單相應時間段據(jù)實填寫描記，同時需報告醫(yī)師，并在護理記錄單中記錄。

2、患者返回病房后，應進行體溫、脈搏、呼吸的補測并繪制，并在護理記錄單中記錄，同時報告醫(yī)師。

十一、歸檔管理要求

所有護理相關文件，如血糖監(jiān)測記錄單、護理評估單、護理記錄單、體溫單、患者輸血配血記錄粘貼單、患者入院須知等，應按要求隨病歷及時歸檔，不得缺頁；不得出現(xiàn)兩張相同頁碼或（和）內容不一致的護理文件；不得將其他患者的病歷資料混放入其中。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，一票否決，定為乙級病歷。處罰標準同質控科病歷管理規(guī)定。如果此份乙級病歷同時存在其它問題時，則在乙級病歷的扣分基礎上繼續(xù)累積扣分。

歸檔病歷所有護理文件（病案首頁除外）必須同時具備電子簽名及加簽名。

十二、特殊情況護理文書書寫說明

針對患者從急診科直接入手術室再轉入病房、監(jiān)護室及手術室死亡等護理文書書寫說明：

1、患者從急診科直接入手術室時，手術室護士在患者轉接單備注欄內書寫入室具體時間（X時X分）、體溫、脈搏、呼吸、血壓；其它暫不改變。

2、患者從急診科直接入手術室，在手術室死亡時，手術室護士在手術用物清點記錄單備注欄內記錄具體情況。處置結束后，將手術用物清點記錄單與患者轉運單同時存入病歷送回病房。

3、以上患者的體溫單上的入院、手術項目填寫由術后從手術室轉入的科室補充完善，入院生命體征描記以手術室轉接單備注欄“入室”時的生命體征為準；入院時間與醫(yī)生首次病程記錄一致。

4、患者先入病區(qū)再入手術室，病區(qū)首接護士必須第一時間采集生命體征等客觀指標并記錄。

第四篇：護理核心制度(新)

護理核心制度目錄

1、分級護理制度

2、護士值班與交接班制度

3、護理查對制度

4、搶救工作制度

5、健康教育制度

6、護理安全（不良）事件非懲罰性報告制度

7、護理輸血操作規(guī)范與安全管理制度

8、護理文件書寫基本要求與管理

護理部

2013.8.20

護理核心制度目錄

HX—001:分級護理制度

一、分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情、身體狀況和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理、三級護理。

二、確定患者的護理級別，應當以患者病情、身體狀況和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進行動態(tài)調整。

三、臨床護士根據(jù)患者的護理級別和醫(yī)師制定的診療計劃，為患者提供基礎護理服務和護理專業(yè)技術服務。

四、護士實施的護理工作包括：

（一）密切觀察患者的生命體征和病情變化。

（二）正確實施治療、用藥和護理措施，并觀察、了解患者的反應。

（三）根據(jù)患者的病情和生活自理能力提供照顧和幫助。

（四）提供康復和健康指導。

（五）分級護理原則：

1、特級護理制度

（1）具備以下情況的患者，可以確定為特級護理： ①病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要搶救的患者； ②重癥監(jiān)護患者；

③各種復雜或者大手術后的患者； ④嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；

⑤使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；

⑥實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需嚴密監(jiān)測生命體征的患者； ⑦其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)測生命體征的患者。（2）護理要點：

① 安置患者于監(jiān)護室或單人病室，建立危重患者護理記錄單； ② 各種搶救儀器和藥品完好備用；

③ 嚴密觀察病情變化，隨時監(jiān)測生命體征及其他觀察指標并做好記錄； ④ 嚴密觀察呼吸機、心電監(jiān)護儀等儀器的運轉情況； ⑤ 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥等護理措施； ⑥ 根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和專科護理： a、洗臉、口腔護理和頭發(fā)護理每天2～3次； b、床上擦浴每日1次，包括洗腳、會陰護理； c、每日更換床單，有污染隨時更換；

d、每2小時翻身1次，必要時增加翻身次數(shù)，預防壓瘡發(fā)生； e、保持呼吸道通暢，氣管切開患者及時吸痰；

f、保證各種管道通暢，每天更換引流袋，詳細記錄引流量及色澤。根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量；

⑦ 做好心理護理并進行健康指導； ⑧ 保持患者的舒適和功能體位； ⑨ 實行班班床旁交接班。

2、一級護理制度

（1）具備以下情況的患者，可以確定為一級護理： ① 病情趨于穩(wěn)定的重癥患者；

② 手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者； ③ 生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者； ④ 生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。(2)護理要點：

① 每小時巡視患者，嚴密觀察患者病情變化； ② 根據(jù)患者病情和醫(yī)囑，測量生命體征并詳細記錄； ③ 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥等護理措施；

④ 根據(jù)患者病情，正確實施口腔護理、壓瘡預防和護理、管路護理等措施，實施安全措施；

⑤ 對患者提供適宜的照顧和康復、健康指導。

3、二級護理制度

（1）具備以下情況的患者，可以確定為二級護理： ① 病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者； ② 生活部分自理的患者； ③ 行動不便的老年患者。（2）護理要點：

① 每2小時巡視患者一次，觀察患者病情變化； ② 根據(jù)患者病情和醫(yī)囑,按時測量生命體征并做好記錄； ③ 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥等護理措施； ⑤ 對患者提供適宜的照顧和康復、心理、健康指導； ⑥ 協(xié)助做好晨晚間護理。

4、三級護理制度

（1）具備以下情況的患者，可以確定為三級護理； ① 生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者； ② 生活完全自理且處于康復期的患者。（2）護理要點：

① 每3小時巡視患者一次，觀察患者病情變化； ② 根據(jù)患者病情和醫(yī)囑，測量生命體征并做好記錄； ③ 根據(jù)醫(yī)囑正確實施治療、給藥等護理措施； ④ 對患者提供適宜的照顧和康復、心理、健康指導； ⑤ 協(xié)助做好晨晚間護理。

HX—002:護士值班與交接班制度

一、各病區(qū)護理人員應按照護士長排班值班，值班人員必須堅守崗位，履行職責。

二、護士長根據(jù)病區(qū)情況實行彈性排班，并安排備班。

三、備班人員必須保證電話24小時暢通，接到電話后30分鐘內到位。

四、接班者至少提前10-15分鐘到病房，清點藥品、物品等，閱讀病室交班報告、護理記錄等。

五、值班護士須完成本班護理工作，寫好交班記錄，嚴格執(zhí)行床頭交接班，危重病人須重點交班。

六、白班應為夜班做好物品準備，藥品量足并確保儀器設備處于完好備用狀態(tài)，以便于夜班工作順利進行。

七、未實行交接班，交班者不得離開崗位。

八、交接班過程中如發(fā)現(xiàn)問題要及時查明原因，交班時發(fā)現(xiàn)問題，應由交班者負責，接班后如因交班不清出現(xiàn)的問題由接班者負責。

九、交接班內容包括：

（一）住院患者總數(shù)、出入院、轉科（院）、手術（分娩）、死亡人數(shù)、新入院以及危重、搶救患者、特殊檢查處理、留送各種標本完成等情況。

（二）床頭重點交接危重、搶救、昏迷、大手術、癱瘓等患者的病情，包括生命體征、輸液、皮膚、各種管道、護理安全、特殊治療情況及各專科護理執(zhí)行等情況。

（三）需特別交班的工作。

（四）貴重、毒、麻、精神藥品及搶救藥品、器械、儀器的數(shù)量、功能狀態(tài)等。

（五）病房清潔、整齊、安靜、安全。

HX—003：護理查對制度

一、醫(yī)囑查對制度

（一）醫(yī)囑需醫(yī)生下達，護士核對、確認后方可執(zhí)行，對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑必須與醫(yī)生確認無誤后再打印各種執(zhí)行單。

（二）所有醫(yī)囑須經(jīng)核對無誤后方可執(zhí)行，處理醫(yī)囑及核對者應簽全名。臨時醫(yī)囑執(zhí)行后，及時填寫執(zhí)行時間并簽全名。

（三）醫(yī)囑需班班查對，每日總對，護士長每周至少參與總對醫(yī)囑1-2次，凡參與查對者在查對本上簽全名。

（四）在搶救時或手術中醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行《緊急情況下執(zhí)行口頭醫(yī)囑制度》。

二、給藥查對制度

（一）給藥前必須嚴格“三查八對”。三查：操作前查、操作中查、操作后查。八對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。

（二）發(fā)藥、注射、處置時，如患者提出疑問，應及時查對無誤后方可執(zhí)行。

（三）了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進行藥物知識的介紹。

（四）對易致過敏的藥，給藥前需詢問患者有無過敏史；檢查皮試結果，皮試陰性方可應用；如皮試陽性，禁止應用，并在病歷牌、腕帶等予以標識。

（五）毒、麻、精、限劇藥及高危藥品使用時，要經(jīng)過雙人核對，用后保留空安瓿。

（六）多種藥物同時應用時，須注意配伍禁忌，藥物要做到現(xiàn)配現(xiàn)用。

（七）清點藥品時和使用藥品前要檢查藥品外觀、有無瓶口松動、裂痕、有無沉淀、渾濁、絮狀物、標簽、有效期和批號，如不符合要求、有疑問等一律不得使用。

三、飲食查對

1、每日查對醫(yī)囑后，核對床號、姓名及飲食種類。

2、查對飲食與醫(yī)囑是否相符。

3、對特殊治療飲食、檢查飲食，護士應查對落實。

四、輸血查對制度（見輸血安全制度）

五、手術（介入）查對（見手術室查對制度）

HX—004：搶救工作制度

1、科主任、護士長負責組織和指揮搶救工作，對重大搶救或特殊情況須立即報告醫(yī)務科、護理部。

2、參加搶救人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執(zhí)行查對、各種操作規(guī)范、交接班制度，準確記錄搶救時間。

3、搶救患者當醫(yī)生尚未到達時，護士應立即監(jiān)測生命體征，嚴密觀察病情，積極搶救，并根據(jù)病情及時給氧、吸痰、建立靜脈通道，必要時立即進行心肺復蘇、止血等。

4、對病情變化、搶救經(jīng)過、搶救用藥等要詳細及時記錄和交班。護士執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應落實《緊急狀態(tài)下口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度》。

5、各護理單元應備有搶救車，搶救車內搶救物品、器械、藥品備齊、完好，標記清楚，定數(shù)量品種、定點安置、定人保管、定期消毒滅菌、定期檢查維修，用后及時補充。搶救物品不準任意挪用或外借，必須處于備用狀態(tài)。

6、護士必須熟練掌握各種搶救器械、儀器性能及使用方法。

7、認真做好搶救患者的基礎護理及生活護理，預防和減少并發(fā)癥的發(fā)生。煩躁、昏迷及神志不清者，加床檔并采取保護性約束，確保患者安全。

8、搶救過程中應按規(guī)定做好各項搶救記錄，或在搶救結束后6小時內補記。

9、定期對護理人員進行急救知識培訓，提高其搶救意識和搶救水平。

HX—005：健康教育制度

一、健康教育方式：個體指導、集體講解、黑板報、宣傳欄、播放電視錄像、健康教育手冊、圖畫等形式。

二、健康教育內容：

（一）門診患者教育： 一般指導、專科指導、個體指導。

（二）住院患者教育：

1、入院教育：（1）介紹病區(qū)環(huán)境。

（2）介紹醫(yī)務人員（病區(qū)科主任、主治醫(yī)師、護士長、責任護士）。

（3）介紹醫(yī)院規(guī)章制度（探視、陪護、查房治療時間、用餐、用水、用電、不擅自離院等）。

（4）介紹病房安全管理及相關安全知識等。

2、住院期間教育：

（1）病區(qū)每月組織工休會1次，每季度出健康宣傳欄1次。（2）評估患者及家屬對健康教育的接受程度，采取適當?shù)慕逃绞健?/p>

（3）相關疾病知識宣教：相關檢查、標本留取、診療活動的一般常識及配合要點、治療、飲食和用藥指導，戒煙戒酒知識。

（4）心理衛(wèi)生教育。

（5）介紹住院費用的查詢與告知。

（6）特殊檢查治療前的教育：告知檢查的目的、注意事項及檢查時配合要點。（7）手術前后教育： 術前教育：

①給患者講解手術的流程及術前、術后需患者配合的注意事項。②講解術前準備的內容及意義。③告知患者術前簽字的意義。

④加強與患者的溝通交流，安慰鼓勵患者，減少恐懼心理，增強信心。術后教育：

①給患者及家屬講解術后的注意事項：情緒的調節(jié)、臥位要求、引流管的護理、減輕疼 痛和不適的方法、進食的時間和飲食種類、活動時間及注意事項、用藥的相關知識等。

②指導康復、功能鍛煉具體方法。5．出院教育：

（1）出院后繼續(xù)用藥方法。

（2）飲食、活動、康復等要求及注意事項。（3）心理調節(jié)方法和重要性。（4）復診時間安排及重要性。

HX—006：護理安全（不良）事件非懲罰性報告制度

一、按照醫(yī)院要求，科室要主動上報不良事件及安全隱患，報告途徑：電話、短信、醫(yī)院內網(wǎng)、護理部郵箱等。

二、發(fā)現(xiàn)護理不良事件時，護理人員應立即采取有效措施，防止損害擴大。

三、護理不良事件發(fā)生后當事人應立即向護士長報告，護士長在24小時內電話報告護理部（嚴重事件立即上報護理部、醫(yī)調辦等），并在48小時內填寫不良事件報告表上報至護理部。

四、發(fā)生護理不良事件后，當事人應將相關的記錄、標本、化驗結果及藥品、器械等妥善封存、保管，不得擅自涂改、銷毀。

五、護士長、護理部接報告后立即調查、了解事件發(fā)生的原因、經(jīng)過和造成的影響。

六、護士長應在48小時內組織科室護理質控小組對事件進行討論、分析、提出整改措施（嚴重事件應立即組織），并填寫不良事件上報表。此表護理部、科室分別存檔。

七、各護理單元應建立護理安全（不良）事件登記本，如實記錄。

八、護理部根據(jù)醫(yī)院的激勵機制，鼓勵工作人員主動報告護理安全（不良）事件。附： 醫(yī)療安全（不良）事件按事件的嚴重程度分4個等級：

Ⅰ級事件（警告事件）--非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。

Ⅱ級事件（不良后果事件）--在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。

Ⅲ級事件（未造成后果事件）--雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。

Ⅳ級事件（隱患事件）--由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，但未形成事實。

HX—007：護理輸血操作規(guī)范與安全管理制度

一、血液標本的采集與核查核對制度

（一）醫(yī)生開出輸血醫(yī)囑，護士核對、確認好患者信息，打印條形碼，將專用標簽豎貼于試管并核對標簽信息是否清晰。

（二）血液標本采集前后，護士均需采用兩種以上方式（姓名、性別、病案號、床號）床旁當面核對患者、輸血申請單和試管標識是否一致。

（三）輸血前，護士應遵醫(yī)囑采集血標本，不能從正在輸液肢體的靜脈中抽取，血標本分別送輸血科、檢驗科，并雙方核對、簽收交接。

（四）抽血時相關信息若有疑問，應與其他醫(yī)護人員重新核對，確保信息正確。

二、血液領取與運輸

（一）嚴禁非醫(yī)護人員取血。

（二）取血者必須嚴格執(zhí)行核對，取、發(fā)血雙方共同簽字后方可領取。

（三）取血時核對受血者的姓名、性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、ABO、RhD血型、獻血者的獻血碼、成分碼和血液品種、劑量、有效期、血液及血液成分外觀質量及配血試驗結果等內容。

（四）凡血袋標簽破損、字跡不清、破損、漏血、明顯凝塊、血漿呈乳糜狀或暗灰色、血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆、未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血、紅細胞層呈紫紅色等情形時，禁止辦理血液交接。

（五）需使用專用血液運輸箱運送血液及血液成分，并監(jiān)測、記錄每次血液放入與到達的溫度。

三、血液輸注與監(jiān)測

（一）血液領至臨床科室后，切勿振蕩，根據(jù)情況可在室溫下放置15～20分鐘，盡快輸注，不得自行貯血。

（二）準確核對受血者信息、輸血配血記錄單、血液信息、血袋、標簽及所用血液外觀質量，并記錄。

（三）由兩名醫(yī)護人員攜病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、血型等，再次核對血袋信息（獻血碼、成分碼、血型、劑量、有效期、所標識的患者信息）及血液外觀質量，確認無誤后方可輸血，將血袋上的條形碼粘貼于輸血配血記錄單上。

（四）血液及血液成分輸注前將血袋內的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。

（五）輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸注用不同供血者的血液時，兩袋之間需用生理鹽水沖洗。

（六）輸血通道應為獨立通道，血液中不得加入其他藥物，如需稀釋只能用生理鹽水。

（七）輸血速度：輸血過程中輸血速度應遵循先慢后快的原則，再根據(jù)病情和年齡調整輸注速度。

（八）輸血過程中護士應密切觀察患者的反應、主動詢問、穿刺局部是否異常，一旦出現(xiàn)異常情況，立即減慢輸血速度或停止輸血，及時報告醫(yī)生、輸血科，配合醫(yī)生進行處理，封存輸血器、血袋、相關藥品、物品等并妥善保存，在護理記錄單上記錄發(fā)生時間、癥狀、處理和動態(tài)觀察，并在輸血反應記錄本上記錄。

（九）遇嚴重臨床輸血不良事件應立即上報輸血科、護理部、醫(yī)調科、醫(yī)務科。

（十）輸血結束后，護士認真檢查靜脈穿刺部位有無血腫或滲血現(xiàn)象，及時處理并記錄。

（十一）護士應及時在護理記錄上記錄臨床輸血過程監(jiān)測信息：包括受血患者的生命體征；輸注異體血液品種、獻血碼、劑量或/和自體血、自體輸血量，開始輸血時間、結束時間，輸血操作者的姓名，以及任何輸血不良反應。

（十二）輸血完畢，護士將輸血配血記錄單貼在病歷中，并將血袋送回輸血科在2-6℃條件下至少保存1天。

HX—008：護理文件書寫基本要求與管理

根據(jù)衛(wèi)生部《關于印發(fā)<病歷書寫規(guī)范基本規(guī)范>的通知》（衛(wèi)醫(yī)政[2010]11號）、《關于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政[2010]7號）和《衛(wèi)生部辦公廳關于在醫(yī)療機構推行表格式護理文書的通知》（衛(wèi)醫(yī)政[2010]125號）的要求，切實減輕護士書寫護理文書的負擔，加強基礎護理，落實護理交接班制度，保證患者安全。護士需填寫或書寫的護理文書包括體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術清點記錄和病危（病重）患者護理記錄及護士病室交接班報告等。我院為表格式電子護理文書，書寫內容要求及格式如下：

一、體溫單

體溫單為表格式，用于記錄患者的體溫、脈搏、呼吸及其他情況，內容包括患者姓名、入院日期、科室、床號、住院號、日期、住院日數(shù)、手術后日數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、頁碼等。分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制、特殊項目欄。

（一）體溫單的書寫要求

1、楣欄、一般項目欄、特殊項目欄均設置碳素墨水書寫，使用正楷字體；藥名試驗結果陽性和脈搏繪制用紅筆；數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯數(shù)字表述，不書寫計量單位。

2、在體溫單40～42℃之間的相應時間格內用黑色縱向填寫入院、轉入、手術、分娩、出院、死亡等項目，除入院寫具體時間，精確到分鐘外，其余書寫項目即可。如以上項目時間重疊，則先填寫發(fā)生時間早的項目，然后在鄰近相應時間格內填寫其他項目內容。

3、××后天數(shù)：自手術（分娩）次日開始計數(shù)，手術（分娩）當日為“0”,次日為手術（分娩）后第一天，連續(xù)書寫10天，若在10天內進行第2次手術，則在“×× 后天數(shù)”欄相對應的日期內填寫0/2，依此類推。

（二）體溫、脈搏、呼吸、大便的記錄

1、體溫的描繪

① 體溫符號：口溫以黑“●”表示，腋溫以黑“○×”表示，肛溫以黑“⊙”表示。② 物理降溫30分鐘后測量的體溫，應選中物理降溫前溫度的同一時間內，在“降溫后體溫”欄內據(jù)實填寫。系統(tǒng)已設置以紅虛線與降溫前溫度相連；無論降低或升高，均以紅圈“○”表示；體溫未變者，則在原體溫記錄標記處外加一紅圈表示。

③ 體溫不升時，在35℃線以下寫“不升”二字。（在護士電子工作站體溫單的“攝氏度”欄內選中“體溫不升”即可）

④ 新入院、轉科、手術（分娩）患者每天測體溫、脈搏、呼吸兩次（6Am、2pm），連續(xù)三天；之后一般患者每天2 pm測體溫、脈搏、呼吸一次；發(fā)熱患者（體溫≥37.5℃）每天測體溫、脈搏、呼吸三次，至平穩(wěn)（9個點）。凡≥39℃的體溫，要有降溫描記。

⑤ 常規(guī)時間測體溫后，突然發(fā)熱的，在體溫單的“升溫后體溫”欄內填寫，系統(tǒng)已設置黑筆圓圈表示，并以黑虛線與升溫前體溫相連。

⑥ 患者因外出進行診療活動等原因未測常規(guī)體溫的，應交下一班護士補測并記錄。當日未補測體溫，應據(jù)實在體溫單的 “下注釋”欄選中“外出”，之間不連線。

2、脈搏

① 脈搏符號：以紅點“●”表示，相鄰的脈搏以紅實線相連。

② 短絀脈的測試為二人同時進行，一人用聽診器聽心率，一人測脈搏。脈搏超過150次/分，據(jù)實填寫，系統(tǒng)已設置用紅筆以數(shù)字縱向記錄在相應時間格內。

3、呼吸

① 所測的呼吸以黑“○”表示，相鄰呼吸以黑線相連。

② 使用呼吸機患者的呼吸以R表示，據(jù)實填寫，系統(tǒng)已設置在體溫單相應時間內呼吸30次刻度橫線下頂格用黑筆注明“○R”。

③ 呼吸大于50次／分，或小于10次／分，據(jù)實填寫，系統(tǒng)已設置在體溫單相應時間內用黑筆從上至下縱向填寫相應數(shù)字，之間不連線。

④ 呼吸與脈搏重疊時，呼吸圈在脈搏外。

⑤ 無創(chuàng)呼吸機（特指百帕呼吸機），體溫單上描記自主呼吸頻率即可。

4、大便的記錄

① 記錄頻次：每24小時填寫1次，記錄在相應日期欄內。24小時約定為前1天14:00—當天14:00內大便次數(shù)。

② 特殊情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；1 1/E表示自行排便1次及灌腸后排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門。③ 單位：次/日。

（三）、其他內容的記錄

1、出量（尿量、引流量、嘔吐量）、入量記錄 按醫(yī)囑及病情需要，如實填寫24小時總量。(前一天07:00—當天07:00，監(jiān)護室等特殊情況除外)，記錄在體溫單前一天的日期欄內。

2、血壓、體重的記錄

① 血壓、體重應當遵醫(yī)囑或者護理常規(guī)測量并記錄，體重每周至少測量并登記1次。② 入院、轉入當天應有血壓、體重的記錄。記錄患者血壓時，上午入院的患者所測血壓登記在“血壓1”處，下午入院的患者所測血壓登記在“血壓2”處；如為下肢血壓應當標注“L”。患者測量血壓每日≤2次的，且未運行護理記錄單者，登記在體溫單相應時間段內。

③ 入院或轉入時，因病情不能測體重時，分別用“平車”、“輪椅”表示；住院期間因病情不能測量體重時用“臥床”表示。

二、醫(yī)囑單：

醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。由醫(yī)師書寫，護士按醫(yī)囑種類分別執(zhí)行簽字。包括長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單。

1、長期醫(yī)囑單

（1）內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內容、執(zhí)行護士簽名、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名。

（2）醫(yī)囑下達后，護士應及時處理。分別將治療、護理、用藥等處理到注射單、服藥單、治療單上并電腦確認簽名。使用電子病歷，按要求打印醫(yī)囑單并簽名，加簽名統(tǒng)一在電子簽名的上方。

（3）護士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的輸液單應規(guī)范填寫，不歸入病歷，科室保存至少半年以上。

2、臨時醫(yī)囑單

內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、頁碼、醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行者簽名。

3、醫(yī)囑內容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，具體到分鐘。醫(yī)囑需要取消時，應當使用紅色筆標注“取消”字樣并簽名。

4、醫(yī)囑下達后應及時處理。根據(jù)醫(yī)囑性質，按要求執(zhí)行醫(yī)囑，先急后緩，執(zhí)行時間與事實相符，醫(yī)囑執(zhí)行時間與護理記錄時間相符。因特殊原因未能執(zhí)行的醫(yī)囑要立即報告醫(yī)師。執(zhí)行時間與簽名不得涂改，不得有漏項，空白處無刮痕，不得模仿或代替其他人簽字。

5、一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。在搶救急危患者及手術進行中等緊急狀況時，需嚴格執(zhí)行口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度。

6、原則上取消醫(yī)囑后面不得有執(zhí)行護士簽字及執(zhí)行時間，如出現(xiàn)以下情況：藥房缺藥、患者因病情原因調整用藥、無法繼續(xù)用藥或完成相應的檢查等，應在醫(yī)囑打印后由“執(zhí)行護士”用紅色碳素水筆書寫“取消”，并簽全名。

7、輸血醫(yī)囑的執(zhí)行時間，應據(jù)實填寫。執(zhí)行時間不得早于血庫發(fā)血時間，與護理記錄、醫(yī)療記錄一致。

8、需要先行皮試的藥物，應據(jù)實填寫皮試執(zhí)行時間和用藥時間。即先填寫皮試時間，后填寫給藥時間，且兩者間隔時間需符合皮試觀察時間要求，不得少于20分鐘。

9、新入院患者，首次醫(yī)囑下達時間和執(zhí)行時間不得早于入院時間。

10、術前用藥執(zhí)行時間及手術醫(yī)囑簽字時間，應在手術開始前30分鐘至2小時。

三、手術用物清點記錄單：

內容包括患者科別、床號、姓名、年老、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料樹立的清點核對、手術器械護士和巡回護士簽名等。手術清點記錄應當在手術結束后即時完成，由手術器械護士或手術醫(yī)師和巡回護士簽名。

1、表格內的器械、敷料等清點數(shù)必須用數(shù)字說明，不得用“√”表示。清點數(shù)目必須清晰，不得漏項，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。不能涵蓋的重要內容記錄在“備注”欄內。不能涵蓋的手術器械，醫(yī)院可根據(jù)實際設定器械名稱。

2、手術器械、敷料應在手術開始前。手術結束關閉體腔及皮膚縫合前、后分別清點核對一次，由巡回護士據(jù)實用阿拉伯數(shù)字填寫在相應欄內，每一欄均頂格填寫。

3、手術中多次追加的器械、敷料用阿拉伯數(shù)字以“+”號相連，清點核對由巡回護士和手術器械護士或手術醫(yī)師各自簽名。未使用的手術器械劃“/”。

4、手術未縫合體腔或皮膚前，發(fā)現(xiàn)器械、敷料數(shù)量與實際使用量不符，護士應及時告知手術醫(yī)師共同查找，查找結果應記錄在備注欄內，參加查找的醫(yī)師、護士各自簽名。

5、眼、五官、體表淺手術和一些不可能遺漏器械在內的手術，器械不清點。但手術所用的針線，腦棉、敷料等物品必須核對清點，據(jù)實記錄。記錄中的器械名稱，可根據(jù)專科特點列入。

6、“備注與內植入物條形碼粘貼處”包括條形碼粘貼與其他需要說明的事項，如無粘貼膠帶，應該將植入的產(chǎn)品名稱、型號、批號號碼、廠家等詳細內容轉抄在該欄內，以便核查。

四、護理記錄單

內容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號、記錄日期和時間，根據(jù)專科特點需要觀察、監(jiān)測的項目以及采取的治療和護理措施、護士簽名、頁碼等。護理記錄應當根據(jù)相應專科的護理特點設計并書寫，以簡化、實用為原則。

（一）書寫要求：

1、規(guī)范使用醫(yī)學術語，表述準確，語句通順，標點正確。

2、書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

3、護理記錄單加簽名統(tǒng)一靠電子簽名的左側；

4、病重（病危）患者護理記錄應根據(jù)相應專科的護理特點書寫。

5、病情欄內客觀記錄患者病情觀察、護理措施和效果等。記錄時間應當具體到分鐘。手術患者同時應記錄麻醉方式、手術名稱、傷口敷料情況、安全措施及專科指導等。

（二）適用范圍：病重、病危患者；病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者；皮膚有破損、壓瘡等情況的患者、手術患者（全排斥醫(yī)囑）、特殊治療及檢查患者。分娩患者按專科要求記錄。

（三）楣欄部分:包括姓名、科別、床號、住院病歷號。

（四）填寫內容

1、意識。根據(jù)患者實際意識狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、意識模糊、譫妄、昏睡、昏迷狀態(tài)等。

2、瞳孔。記錄大小及反應。

3、體溫（℃）、脈搏（次/分）、呼吸（次/分）、血壓（mmHg），直接在相應欄內填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。無創(chuàng)呼吸機（特指百帕呼吸機）記錄自主呼吸頻率；具體上機時間、停機時間以及變化等在病情記錄欄中記錄。

4、血氧飽和度。根據(jù)實際填寫數(shù)值。

5、吸氧。單位為升/分（L/min），鼻導管吸氧患者可根據(jù)實際情況在相應欄內填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位；面罩吸氧患者記錄方式為“X面罩”、使用呼吸機（百帕呼吸機除外）輔助通氣患者記錄方式為“R”。

6、出入量 ①入量：單位為毫升（ml），入量項目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸內營養(yǎng)管輸注的營養(yǎng)液等。

②出量：單位為毫升（ml），出量項目包括：尿、便、嘔吐物、引流物、滲出物、穿刺液、引流液等，需要時寫明顏色、性狀。

③24小時總結時，仍在輸液的，計算入量時應減去未輸入的部分，并在總入量后面注明“余液××ml”；交班者已清空本班引流瓶（袋）的，及時記錄，避免統(tǒng)計量的誤差。

④記錄24小時出入量應班班登記，進行12小時小結（每日19：00）及24小時總結（每日7：00），并記錄在體溫單的相應欄內。記錄24小時尿量患者，需要班班進行登記，進行24小時總結，并記錄在體溫單的相應欄內。出入量及尿量統(tǒng)計時間不足24小時的，按實際時間數(shù)記錄，如“10小時總入量××ml”。

7、皮膚情況。根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的情況選擇填寫，如完整、皮疹、出血點、水腫、破損。

8、病情觀察及措施欄內

① 簡要記錄護士觀察患者病情的動態(tài)變化情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。

② 因搶救急危重患者未能及時書寫護理記錄的，護士可在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，在“病情觀察及措施”欄內頂格書寫，書寫前注明“搶救補記”；記錄時間寫補記的實際時間，具體到分鐘。③ 病危患者至少每日書寫一次交班；病重患者至少每三日（至少72小時）書寫一次交班；手術患者從術后返回病房開始，常規(guī)應有四次交班（含8-

7、8-8班）；(8-4班如患者在15時前返回病房，記錄不少于兩次，15時后返回病房，應不少于一次記錄），病情變化及搶救患者及時記錄。

④ 進手術室行氣切等手術患者護理記錄單書寫要求：如為全排斥醫(yī)囑，則護理文件按手術患者的格式要求書寫；如為不排斥醫(yī)囑，護理文件按特殊治療患者的格式要求書寫。

⑤ 皮膚交班患者至少每三日（至少72小時）進行一次皮膚交班，動態(tài)記錄皮膚情況及說明采取的護理措施。皮膚的動態(tài)評估按護理部皮膚管理要求執(zhí)行。

9、護理記錄單表格欄

①護理記錄單表格欄內可書寫的內容，如“血氧飽和度”“吸氧”等，如該患者需記錄，需規(guī)范記錄在表格欄內；書寫護理記錄單進行交班記錄時，需對患者的意識狀態(tài)、生命體征、皮膚情況有評估，并正確填寫在表格欄內。

②鼻飼、靜脈置管寫在“入量”格內，各引流管、胃腸減壓管、沖洗管、尿管寫在“出量”格內，在置管同時記錄“插胃管”等執(zhí)行情況；

③各種引流液的顏色與性狀根據(jù)各專科的要求記錄，如：咖啡色、血性等。

10、輸血記錄。如為異體輸血，需在記錄中注明異體獻血碼、品種、ABO、RhD血型、劑量、輸血起止時間、輸注過程觀察（靜脈穿刺部位有無血腫或滲血）及有無輸血反應。如為自體輸血，需在記錄中注明自體輸血量、輸血起止時間、輸注過程觀察（靜脈穿刺部位有無血腫或滲血）。每一個獻血碼，需有單獨的輸血起止時間。

五、護理評估單：

1、凡入院患者均應建立“護理評估單”，內容包括患者科室、床號、姓名、住院病歷號（病案號）、姓名、性別、職業(yè)、文化程度、入院診斷、入院時間、評估時間、護士簽名、頁碼等。

2、患者入院后應有由責任護士或（和）值班護士在4小時內完成，符合哪項在相應欄內打‘√’，數(shù)字用阿拉伯數(shù)字填寫，需要使用文字記錄時，內容簡明扼要，重點突出，表述準確，不主管臆斷。

3、評估單中所有信息的采集和記錄應客觀、真實、準確。評估單中所采集的信息，如醫(yī)療同時也需采集的，護理與醫(yī)療信息必須一致。

4、護理評估單的加簽名統(tǒng)一在電子簽名的上方。

5、患者體溫單入院時間、患者病歷首頁入院時間、評估單時間必須保持一致。

六、血糖監(jiān)測記錄單：

1、遵醫(yī)囑監(jiān)測患者血糖，并將患者血糖值記錄其中，單位mmol/L

2、血糖補測應在實測時間填寫，不可在原時間內填寫數(shù)據(jù)。

3、血糖記錄單“備注”中，僅書寫“外出、拒測或進食”，不可書寫“患者病情處置、用藥情況”，血糖變化，有特殊處理如調節(jié)胰島素泵速度、5%GS等，應寫在護理記錄單上。

4、血糖監(jiān)測單的加簽名統(tǒng)一在電子簽名的上方。

5、病歷歸檔時，血糖監(jiān)測記錄單應放置于護理記錄單后面。

七、護士病室交班報告

護士病室交班報告用于記錄護士在值班期間病房情況及患者的病情動態(tài)，以便于接班護士全面掌握、了解病房和患者情況、注意事項及應有的準備工作。

1、書寫均用黑色水筆填寫，內容全面、真實、簡明扼要、重點突出。

2、眉欄項目包括當日住院患者總數(shù)、出院、入院、手術、分娩、病危、病重、搶救、死亡等患者數(shù)。

3、書寫順序：抽血→特殊檢查→今辦明出（明日出院）→今日出院→遷床→轉出→明日手術→今日手術→術后第一天→新入→轉入。

4、護士病室交班報告至少在科室保存1年，不納入病案保存。

八、各環(huán)節(jié)患者轉運交接單

1、手術患者，病房與手術室、復蘇室需做好患者的各項交接，并認真填寫手術患者交接護理記錄單。不得缺項、不得提前填寫。患者返回病房后，由科室保存。

2、急診科、重癥監(jiān)護病房、產(chǎn)房、新生兒室與病房應做好患者的交接，認真填寫患者轉運交接單。轉出、轉出科室應認真查體、仔細交接、據(jù)實填寫。不得有缺項，并由轉入科室保存。

九、醫(yī)囑查對本

1、班次、時間填寫完整、規(guī)范并符合要求；

2、每周護士長參與2次核對；

3、簽名正確，清楚；

4、每日按要求進行總對醫(yī)囑。

十、關于外出患者記錄的幾點說明

1、患者外出后，未能測量體溫，需在體溫單相應時間段據(jù)實填寫描記，同時需報告醫(yī)師，并在護理記錄單中記錄。

2、患者返回病房后，應進行體溫、脈搏、呼吸的補測并繪制，并在護理記錄單中記錄，同時報告醫(yī)師。

十一、歸檔管理要求

所有護理相關文件，如血糖監(jiān)測記錄單、護理評估單、護理記錄單、體溫單、患者輸血配血記錄粘貼單、患者入院須知等，應按要求隨病歷及時歸檔，不得缺頁；不得出現(xiàn)兩張相同頁碼或（和）內容不一致的護理文件；不得將其他患者的病歷資料混放入其中。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，一票否決，定為乙級病歷。處罰標準同質控科病歷管理規(guī)定。如果此份乙級病歷同時存在其它問題時，則在乙級病歷的扣分基礎上繼續(xù)累積扣分。

歸檔病歷所有護理文件（病案首頁除外）必須同時具備電子簽名及加簽名。

十二、特殊情況護理文書書寫說明

針對患者從急診科直接入手術室再轉入病房、監(jiān)護室及手術室死亡等護理文書書寫說明：

1、患者從急診科直接入手術室時，手術室護士在患者轉接單備注欄內書寫入室具體時間（X時X分）、體溫、脈搏、呼吸、血壓；其它暫不改變。

2、患者從急診科直接入手術室，在手術室死亡時，手術室護士在手術用物清點記錄單備注欄內記錄具體情況。處置結束后，將手術用物清點記錄單與患者轉運單同時存入病歷送回病房。

3、以上患者的體溫單上的入院、手術項目填寫由術后從手術室轉入的科室補充完善，入院生命體征描記以手術室轉接單備注欄“入室”時的生命體征為準；入院時間與醫(yī)生首次病程記錄一致。

4、患者先入病區(qū)再入手術室，病區(qū)首接護士必須第一時間采集生命體征等客觀指標并記錄。

第五篇：新聘護士崗前培訓制度

新聘護士崗前培訓制度

一、學習商城縣人民醫(yī)院文化；

二、學習醫(yī)院各項規(guī)章制度；

三、培訓十四項護理核心制度；

四、講解醫(yī)療感染管理相關知識及醫(yī)療廢物相關知識；

五、培訓護士職業(yè)禮儀及文明用語；

六、三基理論知識培訓；

七、測試；

八、成績合格者去病房轉科半年，然后根據(jù)臨床科室需要定科。