第一篇：2012年新修訂七項護理核心制度（推薦）

護理核心制度

一．分級護理制度 二．查對制度 三．交接班制度 四．危重患者搶救制度

五．護理文書書寫基本規范及管理制度 六．藥品管理制度 七．安全輸血制度

西青醫院護理部

2012年2月修訂

分級護理制度

分級護理是指患者在住院期間，醫護人員根據患者病情和生活自理能力（自理能力的評估依據見附表）進行綜合評定，確定并實施不同級別的護理。分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。

一、特級護理 1.分級依據

（1）維持生命實施搶救性治療的患者；

（2）病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行監護、搶救的患者；

（3）各種復雜或者大手術后的患者，嚴重創傷或大面積燒傷的患者。2.護理要點

（1）嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征，準確記錄出入量；（2）制訂護理計劃或護理重點，有完整的護理記錄，詳細記錄患者病情變化；

（3）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

（4）根據患者病情，護理人員正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

（5）保持患者的舒適和功能體位。二、一級護理 1.分級依據

（1）病情趨向穩定的重癥患者；

（2）病情不穩定或病情隨時發生變化的患者；（3）手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；（4）自理能力重度依賴的患者。2.護理要點

（1）每30分鐘巡視患者，根據患者病情，測量生命體征，隨時觀察患者病情變化，做好護理記錄；（2）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

（3）根據患者病情，護理人員正確實施基礎護理和?？谱o理

如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施 措施；

（4）提供護理相關的健康指導。三、二級護理 1.分級依據

（1）病情趨于穩定或未明確診斷前，仍需觀察且自理能力輕度依賴的患者；

（2）病情穩定，仍需臥床且自理能力輕度依賴的患者；（3）病情穩定或處于康復期且自理能力中度依賴的患者。2.護理要點

（1）每1-2h巡視患者，根據患者病情，測量生命體征，一旦患者發生病情變化應及時記錄；（2）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；（3）根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施；（4）提供護理相關的健康指導；（5）協助患者進行生活護理。四、三級護理 1.分級依據

病情穩定或處于康復期，自理能力輕度依賴或無須依賴的患者； 2.護理要點

（1）每3h巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據患者病情，測量生命體征；（3）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；（4）提供護理相關的健康教育及康復指導。

查對制度

一.醫囑查對制度

1.醫師下達醫囑后護士應對醫囑進行查對，確認無誤后執行。2.對有疑問的醫囑必須問清后方可執行。

3.搶救時的口頭醫囑必須由護士復述一遍，待醫師認可后方可執行。保留用完的空安瓿，經二人核對后方可棄去。4.整理醫囑單后，須經第二人查對并簽名。

5.醫囑應做到每班查對，護士長每周組織進行醫囑大查對一次。6.醫囑查對后應在醫囑查對登記本上記錄醫囑核實情況，并注明查對時間及查對者簽名。二．服藥、注射、輸液查對制度

1.服藥、注射、輸液前必須嚴格執行“三查八對”。

三查：備藥前查、備藥中查、備藥后查。

八對：核對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、方法和批號。

2.備藥前要檢查藥品質量、注意有效期、有無變質，安瓿或針劑有無裂痕，標簽是否清楚等，如有上述情況則不準使用。

3.擺藥后必須經二人核對無誤后方可發藥，配藥時應注意藥物的配伍禁忌。

4.易致敏藥物在給藥前應詢問有無過敏史，使用“毒、麻、限、劇”藥時要反復核對，用后應保留安瓿。

5.發藥或注射過程中，當患者提出疑問時，應及時查對后方可執行。三.輸血查對制度

1.輸血前嚴格執行查對制度，要求在取血時、輸血前、輸血時必須經雙人核對，無誤后方可輸入。

2.取血時，提取血液者與發放血液者共同查對患者姓名、性別、年齡、病案號、科室、床號、血型、采血日期，血液有無血塊或溶血，交叉配血報告有無凝集，并檢查儲血袋是否嚴密、有無破損。準確無誤，雙方共同簽字后方可取回。

3.輸血前、輸血時均需兩人核對患者床號、姓名、住院號及血型等內容，無誤后方可輸入。

4.輸血完畢應保留儲血袋24h，以備必要時送檢。

四.飲食查對

1.患者床頭卡上的飲食種類應與醫囑相符。

2.患者就餐時，應查對床頭卡上的飲食種類與患者實際飲食種類是否相符，自備飲食與醫囑飲食種類是否相符。

3.對特殊治療飲食、檢查飲食，護士應查對落實情況。五．手術室查對制度

1.接病人時，要查對科別、床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱、手術部位、術前用藥。

2.手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥，并按要求擺好體位。

3.凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械，并記錄、簽名。六．供應室查對制度

1.包裝器械時，查對物品是否齊全、配套，性能是否良好，清潔是否符合要求。

2.器械、敷料消毒完畢，查對是否注明失效期，并按固定位置放置。3.發放各器械及各類無菌包時，查對名稱、數量及失效期。

4.收器械及各類無菌包時，查對與物品是否相符、器械的質量及清潔處理情況。

交接班制度

1.交接班必須準時，接班者應提前到崗，閱讀交班報告，清點物品及藥品。交班者必須交代清楚方可離去。

2.值班者必須在交班前完成各項工作，寫好交班報告及各項護理記錄，處理好使用過的物品。上一班必須為下一班做好各種物品準備，以便下一班工作。

3.交班者應做到報告書寫清楚，敘述準確。接班者應認真聽取交班報告，仔細檢查患者皮膚及有關情況。4.做到“六不交接”，內容如下：

（1）著裝不整潔不交接；

（2）周圍環境不整潔不交接；

（3）上班為下班的物品準備不齊不交接；

（4）重癥護理不周不交接；

（5）本崗工作不完不交接；

（6）藥品、物品不全不交接。

5.交接班中如發現病情、治療、物品等交代不清時應立即查問。接班時發現問題應由交班者負責，接班后再發現問題則由接班者負責。

6.進修護士或護生書寫病情報告時，帶教老師或護士長應負責修改并簽名。

危重患者搶救制度

1.各科搶救工作應由科主任、護士長負責組織、指揮。

2.參加搶救人員應保持嚴肅、緊張而有序的工作態度，全力以赴，分秒必爭去搶救患者。

3.搶救時要明確分工，密切配合，聽從指揮、堅守崗位，嚴格執行各項規章制度。

4.搶救藥品、器材必須完備，做到四定：即定人保管、定量儲存、定位存放、定時清點、維修。用后及時補充，班班交接。5.參加搶救人員必須熟練掌握各種搶救技術，以保證搶救的順利進行。

6.嚴密觀察病情，準確及時地記錄搶救時間，用藥劑量、搶救方法及患者臨床表現。

7.嚴格執行無菌操作規程，遵守各項護理程序。8.嚴格執行交接班制度和查對制度。

9.口頭醫囑在執行前必須復述，待醫師認可后方可執行。所用物品及安瓿必須暫時保留，經二人核對后方可棄去。

10.搶救完畢應及時清理用物，進行消毒處理。及時補充搶救藥品及物品并物歸原處。

11.科室進行大搶救時，應及時向醫院有關部門及院領導報告。

護理文書書寫基本規范及管理制度

一．護理文書書寫基本規范

1.根據衛生部2010年《病歷書寫基本規范》要求，護士需要填寫或書寫的護理文書包括體溫單、醫囑單、危重（病重）患者護理記錄和手術物品清點記錄。手術室巡回護士還應配合手術醫師、麻醉醫師共同完成手術安全核查記錄。

2.護理文書書寫應客觀、真實、準確、及時、完整、規范。3.護理文書書寫應使用藍黑墨水或碳素墨水。

4.護理文書書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

5.護理文書書寫應規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

6.護理文書書寫過程中出現錯字時，應當使用藍色水筆雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間及修改者簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

7.實習、進修與未取得執業資格的護士，必須在帶教老師/上級護士指導下書寫各種護理文件記錄，并由帶教護士審閱后2人共同簽名。若修改內容則應采用紅色水筆記錄在原文上方，并用雙線劃在修改的文字上，并注明修改日期及修改者簽名。

8.護理文書書寫采用24小時制記錄，除體溫單外一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間。二．護理文書的管理要求 1.護理文書質量監控管理

（1）護士長定期檢查護理文書書寫質量

危重患者護理記錄應每天檢查1次，病情穩定后至少3天檢查1次。

（2）護理文件質控組每月對運行中的護理文書進行檢查，針對檢查中存在問題制定整改對策，保證護理文件書寫規范、完整。（3）定期對護士進行護理文書書寫及相關法律知識的培訓。2.護理文書日常管理

（1）護理文書管理由護士長或主班護士負責，各班護理人員均應按管理要求執行。

（2）各種護理文書均應排列整齊，不得撕毀、撤銷、涂改或偽造，防止丟失，保持完整、真實。

（3）護理文書在病歷中保存，病歷要求定點存放，用后必須歸還原處。

（4）患者或家屬不能私自翻閱病歷，不得自行攜帶病歷離開病區，外出會診或轉院時，只得攜帶病歷摘要。

（5）患者出院或死亡后，各種護理文書應按規定排列整齊歸入病歷中，由病案室負責保管。需復印時按衛生部《醫療事故處理條例》有關規定執行。

藥品管理制度

1.各病房應根據具體情況保存適量基數的常用藥品（口服藥、注射藥），便于臨床應急使用，工作人員不得擅自取用。

2.根據藥品種類及性質（如靜脈、肌內注射劑，內服、外用藥物，毒麻藥品等）分別放置，有專人負責領取和保管。

3.搶救藥品必須固定基數放在搶救車上，班班交接，用后及時補充，以保證使用。

4.特殊及貴重藥品應注明床號、姓名，專柜存放并加鎖，班班交接并做好記錄。

5.需要冷藏的藥品（如白蛋白等）應放在冰箱冷藏室內，以免影響藥效。

6.高危藥品（如10%氯化鉀、高滲氯化鈉、細胞毒化療藥等）在病房內不得與其他藥品混合存放，必須有醒目的標識并單獨存放。

7.除搶救車內固定基數的搶救用藥外，病房針劑必須存放在藥物原包裝盒內。藥品有效期以安瓿上的日期為準，必要時在藥品外包裝盒上注明近期藥物有效期標記，對即將到失效期（1~3個月內）的注射藥物，應提前與藥房聯系進行更換。8.口服基數藥無需注明有效期，每年應更換一次。9.麻醉藥品管理（1）建立毒麻藥使用登記本，注明患者姓名、床號、使用藥名、劑量、使用日期、時間、護士簽名。如有余藥應棄去，由執行與核對護士雙簽名。

（2）設專柜存放，專人管理，嚴格加鎖，并按需保存一定基數，每班嚴格交接、清點，雙方簽全名。

（3）醫生開醫囑及專用處方后，方可給患者使用，使用后應保留空安瓿。

（4）如醫生開出的p.r.n醫囑在患者需要時仍需由醫生開具醫囑及專用處方，使用后保留空安瓿。

10.胰島素的儲存和使用嚴格按藥品說明書及護理質控標準執行。（1）未開啟的瓶裝或筆芯胰島素必須保存在冰箱內2~8℃冷藏，可保留至失效期。

（2）已經開啟的胰島素用后放置在清潔盒內，其保存方法嚴格按藥品說明書執行。冷藏胰島素應在注射前半小時至1小時從冰箱取出，使其溫度接近室溫后再進行注射。（3）諾和筆開啟后應放置在室溫環境下保存。

（4）抽取胰島素時必須遵醫囑雙人進行核對后方可注射。（5）胰島素注射前應采用75%酒精進行皮膚消毒，不可用碘劑。（6）注射混合劑型胰島素時，先在長效胰島素瓶中注入等量空氣，再向短效瓶中注入等量空氣，先抽吸短效胰島素，后抽長效胰島素（切忌將短效胰島素注入長效胰島素瓶中，或反之抽吸）。

護理差錯事故/不良事件登記報告管理制度

1.各科室應建立護理差錯事故/不良事件登記本，由護士長負責登記。登記時應將差錯或事故發生日期、時間、責任者、患者姓名、床號、診斷、事件經過、性質、原因分析、整改措施、處理意見等填寫清楚。

2.發生一般差錯，當事人或知情人應及時向護士長報告，并由護士長在護理差錯事故登記本上做好登記，每月上報護理部。3.發生嚴重差錯必須按規定詳細填寫護理差錯事故/不良事件報告表，并在發生后24h內上報護理部。

4.護理事故發生后，當事人或知情人應及時向科主任、護士長報告，護士長立即報告護理部并按上報程序逐級上報，內容包括發生時間、原因、經過、后果等并協同醫院進行事故調查。按規定詳細填寫護理差錯事故/不良事件報告表，并在事故發生后24h內上報至市護理質控中心。

5.各級護理人員必須嚴格執行護理差錯、事故報告制度，不得隱瞞、掩蓋和拖延。

6.發生嚴重差錯或事故的科室應積極采取有效的補救措施，以減少或消除由于差錯事故造成的不良影響或不良后果。

7.發生嚴重差錯或事故的各種有關記錄，檢驗報告及有關藥品、物品等均按《條例》有關規定妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，以備鑒定。8.差錯事故發生后，科室要根據其性質組織護理人員進行討論、分析出現差錯事故的原因，提高認識，吸取教訓并制訂整改措施。根據差錯事故的情節及對患者的影響程度，確定差錯、事故性質，并提出處理意見。

9.定期組織護理差錯事故/不良事件討論分析會，科室每月1次，護理部每季度1次。以提高護理人員的防范意識，杜絕差錯事故的發生。

安全輸血制度

1．科室應根據《醫療機構臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術規范》的要求，做到科學、合理用血。

2．取血時，護士核對醫囑持交叉配血報告單至輸血科（血庫）取血。取血者與發血者共同查對患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、床號、血型（含RH因子）、有效期、交叉配血試驗結果以及血袋的外觀等，準確無誤，雙方共同簽字后方可取回。

3．血液自輸血科（血庫）取出后，應用專用器具放置，運送過程中勿劇烈震動。

4．血液取回病房后在室溫下放置15~30分鐘，復溫后即刻輸入，不得自行貯血。

5．輸血前由兩名醫護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損、滲漏、血液顏色是否正常，準確無誤方可輸血。6．輸血時，由兩名醫護人員持交叉配血報告單到床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、床號、血型（含RH因子）等，確認與配血報告相符，再次核對血液準確無誤后，將血袋內的成份輕輕混勻，用符合標準的輸血器進行輸血，并由雙人在交叉配血報告單上簽字粘貼在病歷中。

7．輸血前后用生理鹽水沖洗輸血管道。連續輸用不同供血者的血液時，中間輸入生理鹽水，輸血過程中禁止隨意加入其他藥物。8．輸血起始速度宜慢，觀察15分鐘患者無不適后，根據病情、年齡及輸注血液制品的成分調節滴速。

9．輸血過程中嚴密觀察患者有無輸血不良反應。如出現輸血反應應立即減慢或停止輸血，更換輸液器，用生理鹽水維持靜脈通路。通知醫生給予治療和搶救，做好記錄。并按要求填寫《輸血反應回報單》，上報輸血科。如發生嚴重輸血反應時，應將余血（必要時抽取患者血樣）送回輸血科。

10．輸血完畢后，空血袋低溫保存24小時后按醫療廢物處理

第二篇：護理核心制度(七項)

華北石油霸州礦區醫院

護理核心制度

目 錄

一、分級護理制度

二、護理值班、交接班制度

三、護理查對制度

四、消毒隔離制度

五、急救物品、藥品管理制度

六、護理不良事件報告制度

七、安全輸血制度

分級護理制度

分級護理是根據病情規定及臨床護理要求，由醫生以醫囑的形式下達護理等級。級別分為特、ⅠⅡ、Ⅲ護理，并統一作出標記，在病人一覽表和床頭卡上顯示。

一、特級護理：

1.病情依據：

⑴病情危重，隨時可能發生病情變化需密切觀察及時進行搶救的患者； ⑵重癥監護患者；

⑶各種復雜或者大手術后的患者； ⑷嚴重創傷或大面積燒傷的患者；

⑸使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者；

⑹實施連續性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監護生命體征的患者； ⑺其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者； 2.護理要求：

⑴入搶救室或監護室，設專人24小時護理。嚴密觀察病情變化，監護生命體征，備齊急救藥品、器材，隨時準備搶救；

⑵制定護理計劃，設危重患者護理記錄單做好記錄，準備測量并記錄液體出入量，注意保持水、電解質平衡；

⑶根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

⑷根據患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，嚴防并發癥，實施安全措施；

⑸保持患者的舒適和功能體位； ⑹實施床旁交接班。

二、Ⅰ級護理： 1.病情依據：

⑴病情趨向穩定的重癥患者：

⑵手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者； ⑶生活完全不能自理且病情不穩定的患者； ⑷生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。2.護理要求：

⑴根據病情制定護理計劃，做好護理記錄： ⑵每小時巡視患者，密切觀察患者病情變化； ⑶根據患者病情，定時測量生命體征； ⑷根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

⑸根據患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，嚴防并發癥，實施安全措施；

⑹提供護理相關的健康指導。

三、Ⅱ級護理 1.病情依據：

⑴病情穩定，仍需臥床的患者； ⑵年老體弱或慢性病不宜過多活動者； ⑶普通手術后或輕型先兆子癇； ⑷生活部分自理的患者。2.護理要求：

⑴每2小時巡視患者，觀察患者病情變化； ⑵根據患者病情，定時測量生命體征； ⑶根據醫囑，正確實施治療、給藥措施； ⑷根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施； ⑸提供護理相關的健康指導；

四、Ⅲ級護理： 1.病情依據：

⑴生活完全自理且病情穩定的患者； ⑵生活完全自理且處于康復期的患者。2.護理要求：

⑴每3小時巡視患者，觀察患者病情變化； ⑵根據患者病情，定時測量生命體征； ⑶根據醫囑，正確實施治療、給藥措施； ⑷提供護理相關 健康指導。

護理交接班制度

1.各科應設晝夜值班人員，值班人員應嚴格遵照醫囑和護士長的安排，對患者進行護理工作。

2.每班必須按時交接班，接班者提前10-15分鐘到崗，做好接班前的準備工作。

3.在接班者未到之前，交班者不得離開崗位。

4.值班者必須在交班前完成本班的各項工作，遇有特殊情況，必須做詳細交待，與接班者共同做好工作方可離去。必須寫好護理病歷及各項文字記錄單，處理好用過的物品。白班為夜班做好用物準備，如消毒敷料、試管、標本瓶、注射器、常備器械、被服等，以便于夜班工作。

5.交班中發現病情、藥品、治療器械、物品交待不清，應立即查問。接班時發現問題，應由交班者負責；接班后如因接班不清，發生差錯事故或物品遺失，應由接班者負責。

6.護理病歷應由責任護士書寫，要求字跡整齊、清晰、簡明扼要，要有連貫性，運用醫學術語。如果進修護士或實習護士填寫時，帶教護理人員或護士長要負責修改并簽名。

7.晨會集體交班由護士長主持，全體人員應嚴肅認真地聽取夜班交班，要求做到交班時護理病歷要寫清，口頭要講清，如交待不清不得下班。

8.做到床頭交接班，危重病人床頭詳細交接。9.交班內容：

⑴患者總數、出入院、轉科、轉院、分娩、手術、死亡人數以及新入院、重危、搶救、大手術后或有特殊檢查處理、病情變化及思想情緒波動的患者，均應詳細交待。

⑵醫囑執行情況、重癥護理記錄、各種檢查標本采集及各種處置完成情況，對尚未完成的工作，應向接班者交待清楚。

⑶查看昏迷、癱瘓等危重患者有無壓瘡，基礎護理完成情況，各種導管固定和通暢情況。

⑷常備貴重、毒、麻、精神藥品及搶救藥品、器械、儀器的數量、使用狀態等，交接班者均應簽全名。

⑸交班者共同巡視檢查病房是否達到清潔、整齊、安靜的要求及各項工作落實的情況。

護理查對制度

（一）、醫囑查對制度：

1.處理長期醫囑或臨時醫囑時，應查對病人姓名、性別、年齡、床號、住院號，要記錄處理時間并簽全名。若有疑問，必須問清后方可執行。

2.除搶救病人外，不得執行口頭醫囑。如遇搶救病人，必須執行口頭醫囑時，護士應復誦一遍，經兩人核對后方可執行，保留安瓿，搶救結束后核對無誤方可棄去。事后督促醫師及時補記醫囑。

3.辦公班護士和治療班護士對當日醫囑要進行查對。每周全部醫囑要核對兩次。

（二）、服藥、注射、輸液查對制度：

1.服藥、注射、輸液前必須嚴格執行“三查七對一注意”。三查：操作前查、操作中查、操作后查。

七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。一注意：注意用藥后的反應。

2.清點藥品時和使用藥品前，應檢查質量、標簽、失效期、批號、外包裝的完整性，不符合要求不得使用。

3.擺藥完畢，須經第二人核對方可執行。

4.給藥前，注意詢問有無過敏史。使用麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品時，注意配伍禁忌。

（三）、輸血查對制度

1.檢查采血日期、血液有無凝血塊或溶血及血袋完整性。

2.查對輸血單與血袋標簽上供血者的姓名、血型、血袋號及血量是否相符，交叉配血報告有無凝集。3.輸血前兩人核對患者床號、姓名、住院號、血袋號、血型及交叉試驗結果、血制品種類和劑量，無誤后方可輸入。輸血時須注意觀察，保證安全。

4.輸血后再次查對以上內容。

5.血袋低溫保留24小時，以備必要時送檢。

（四）、手術室病人查對制度

1.接手術病人時，要查對科別、床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱、部位（左、右）、術前用藥、藥敏試驗結果、配血報告等。

2.手術前再次查對姓名、性別、診斷、手術名稱、手術部位。

3.查對無菌包外的消毒信息卡、包內的滅菌指示劑和手術器械是否齊全。4.進行體腔或深部組織手術必須在術前與縫合前清點紗布塊、紗墊、傻（棉）球、器械、縫針及線軸數目；術畢再清點復核一次。

5.凡手術留取的標本，應由巡回護士與手術者核對科別、姓名、部位和標本名稱后及時登記送檢。

6.用藥及輸血均按相應查對制度的要求進行查對。

（五）、各種標本采集、送檢查對制度 1.護士應掌握各種標本的正確留取方法。2.標本采集嚴格按醫囑執行并認真核對申請單。

3.采集標本時嚴格執行查對制度，認真核對床號及姓名，并向患者說明采集標本的目的及注意事項，根據申請單所查項目的要求采集相應的標本。

4.如需護理服務隊送標本，應認真交代清楚，以防送錯。

5.急癥化驗應及時送檢，并與化驗人員共同核對清楚，及時詢問化驗結果。6.常規化驗結果不能在規定的時間內送到科室時，應及時查明原因，以免影響診治。

7.如標本不能及時采集時，應及時匯報給醫生。

消毒隔離制度

1.護理人員上班時衣帽整潔，不許穿工作服到非工作區。

2.診療、護理、換藥前后均應按照“六步”洗手法洗手，在兩個病人的治療中間要洗手或快速消毒處理，必要時用消毒液浸泡，嚴格遵守無菌技術操作規程。

3.無菌器械、容器要定期滅菌；各種器械用具，使用后均要清洗消毒；體溫計用后先清洗擦干，再放入75%酒精內浸泡待用。

4.定期檢查無菌物品有效期。無菌物品與污染物品要嚴格分開放置，并需有明顯的標記。

5.病房定期通風換氣，定期空氣消毒，地面、窗框、床、床頭桌、椅每日濕擦，抹布、掃床套要一桌一布、一床一套、一用一消毒，消毒后晾干備用。

6.病人的床單、被套、枕套等，每周至少換洗一次，臟被服應放在固定處，不能隨地亂放，不能在室內清點。

7.對厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的病人應嚴格隔離，接觸過的器械、被服、病室都要嚴格消毒處理，用過的敷料應焚燒。

8.傳染病人按常規隔離，病人的排泄物和用過的物品要進行消毒處理，未經消毒的物品不許帶出病房，也不得給他人使用，病人用過的被服應消毒后再交洗衣房清洗。

9.住院傳染病人應在指定范圍內活動，不得串病房和外出，到其他科診療時，要做好消毒隔離工作。

10.傳染病房按病種分區隔離，工作人員進入污染區要穿隔離衣，接觸不同病種時更換隔離衣并洗手，離開污染區時，脫去隔離衣。特殊感染按要求執行。

11.病人出院、轉院或死亡后均應進行終末消毒。床、桌、椅等應用消毒液擦拭，床墊、被褥洗曬消毒。

12.進入治療室、換藥室應衣帽整潔并戴口罩，私人物品不準帶入室內。13.治療室與換藥室應每天通風換氣，地面、桌椅用用消毒液擦洗，每天用紫外線進行空氣消毒，每周徹底大掃除一次，每月作細菌培養一次。

14.治療室抹布、拖把等用具應專用。急救物品、藥品管理制度

1.在護士長領導下，要指定專人管理，護士長一周檢查一次。

2.急救物品、藥品為搶救危重患者所用，一切搶救設備、藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標記，不準任意挪用或外借。

3.各種搶救物品、設備儀器、器械都應呈良好備用狀態，專人管理、定點放置、定期檢查、維修、保養，貴重儀器建立維修、保養記錄本，適時進行更新補充，確保使用。

4.搶救藥品必須定位存放，搶救車必須保證功能良好，做到“五定一及時”：定人保管、定量供應、定時清點、定期消毒、定點放置，使用后及時補充。確保搶救使用。

5.掌握各類物品性能，注意保養，無菌物品應在有效期內。

6.器械用后需及時清理、消毒，藥品、消耗物品應及時補充，放回原處，以備再用。

7.每日檢查維護搶救儀器設備，核對藥品及一次性物品，班班交接，做到賬物相符。

護理不良事件報告制度

1.建立不良事件登記本，由當事人及時登記發生事件、事件的經過、原因、后果。

2.發生不良事件時，要積極采取搶救措施，以減少和消除由于事故、差錯造成的不良后果。并指定熟悉全面情況的專人負責與家屬做好思想工作。

3.發生不良事件時，責任者要立即向護士長報告。護士長在24小時內電話或書面報告護理部；重大事故要立即報告護理部、科主任；嚴重事故，應在三天內提交書面檢查材料。

4.發生事故、差錯的有關記錄、化驗及造成事故的藥品、器械等均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，并保留患者的標本，以備鑒定研究之用。

5.不良事件發生后，科室應組織全科護理人員進行討論，以提高認識、吸取教訓、改進工作，并確定事故性質，提出處理意見。必要時由護理部組織有關人員進行討論。

6.發生不良事件后，科室應主動上報。如不按規定報告，有意隱瞞，事后發現時，按情節輕重給予處分，并視后果加重處罰。

7.為弄清事實真相，應注意傾聽當事人的意見，討論時吸收當事人參加，允許個人發表意見；決定處分時，領導應進行思想教育以達到幫助目的。

8.每月登記“護理不良事件和安全隱患”件數，便于統計。需要科室存檔的報告表格如下：

⑴護理差錯（事故）報告表 ⑵患者皮膚壓瘡報告表 ⑶患者跌倒（墜床）報告表 ⑷患者管路脫落報告表 ⑸患者意外傷害報告表 ⑹輸血、輸液反應登記表

安全輸血制度

根據衛生部《臨床輸血技術規范》的要求，制定抽血交叉配血查對制度，取血查對制度，輸血查對制度。

1.抽血交叉配血查對制度：

⑴認真核對交叉配血單，患者血型驗單，患者床號、姓名、性別、年齡、病區號、住院號。

⑵抽血時要有2名護士（只有一名護士值班時，應由值班醫師協助），一人抽血，一人核對，核對無誤后執行。

⑶抽血（交叉）后須在試管上貼條形碼，并寫上病歷（號）、床號、患者的姓名、字跡必須清晰無誤，便于進行核對工作。

⑷血液標本按要求抽足血量，不能從正在輸液肢體的靜脈中抽取。

⑸抽血時若對驗單與患者身份有疑問，應與主管醫生，當值高年資護士重新核對，不能在錯誤驗單和錯誤標簽上直接修改，應重新填寫正確化驗單及標簽。

2.取血查對制度：

到血庫取血時，應認真核對血袋上的姓名、性別、床號、血袋號、血型、輸血數量、血液有效期、以及保存血的外觀，必須準確無誤，血袋須放入鋪上無菌巾的治療盤或清潔容器內取回。

3.輸血查對制度：（1）輸血前患者查對：須由2名醫護人員核對交叉配血報告單上患者床號、姓名、住院號、血型、血量：核對供血者的姓名、編號、血型與患者的交叉相容實驗結果，核對血袋上標簽的姓名、編號、血型與配血報告單是否相符，相符的進行下一步檢查。

（2）輸血前用物查對：檢查血袋的采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質量，確認無溶血，凝血塊，無變質后方可使用。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內。血液自血庫取出后勿振蕩，勿加溫，勿放入冰箱速凍，在室溫放置時間不宜過長。

（3）輸血時，由工作醫護人員（攜帶病歷及交叉配血單）共同對患者床旁核對床號，詢問患者姓名，查看床頭卡，詢問血型，以確認受血者。

（4）輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸液管道，連續輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管，再繼續輸注另外的血袋，輸血期間，密切巡視患者有無輸血反應。

（5）完成輸血操作后，再次進行核對醫囑、患者床號、姓名、血型、配血報告單、血袋標簽的血型、血編號、獻血者姓名、采血日期，確認無誤后簽名。將輸血安全護理單（交叉配血報告單）附在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫）至少保存一天。

第三篇：護理核心制度(新)

護理核心制度目錄

HX—001:分級護理制度..............................................................................................1 HX—002:護士值班與交接班制度..............................................................................3 HX—003：護理查對制度...........................................................................................4 HX—004：搶救工作制度...........................................................................................5 HX—005：健康教育制度...........................................................................................5 HX—006：護理安全（不良）事件非懲罰性報告制度...........................................6 HX—007：護理輸血操作規范與安全管理制度.......................................................7 HX—008：護理文件書寫基本要求與管理.................................................................9

HX—001:分級護理制度

一、分級護理是指患者在住院期間，醫護人員根據患者病情、身體狀況和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理、三級護理。

二、確定患者的護理級別，應當以患者病情、身體狀況和生活自理能力為依據，并根據患者的情況變化進行動態調整。

三、臨床護士根據患者的護理級別和醫師制定的診療計劃，為患者提供基礎護理服務和護理專業技術服務。

四、護士實施的護理工作包括：

（一）密切觀察患者的生命體征和病情變化。

（二）正確實施治療、用藥和護理措施，并觀察、了解患者的反應。

（三）根據患者的病情和生活自理能力提供照顧和幫助。

（四）提供康復和健康指導。

（五）分級護理原則：

1、特級護理制度

（1）具備以下情況的患者，可以確定為特級護理： ①病情危重，隨時可能發生病情變化需要搶救的患者； ②重癥監護患者；

③各種復雜或者大手術后的患者； ④嚴重創傷或大面積燒傷的患者；

⑤使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者；

⑥實施連續性腎臟替代治療（CRRT），并需嚴密監測生命體征的患者； ⑦其他有生命危險，需要嚴密監測生命體征的患者。（2）護理要點： ① 安置患者于監護室或單人病室，建立危重患者護理記錄單； ② 各種搶救儀器和藥品完好備用；

③ 嚴密觀察病情變化，隨時監測生命體征及其他觀察指標并做好記錄； ④ 嚴密觀察呼吸機、心電監護儀等儀器的運轉情況； ⑤ 根據醫囑，正確實施治療、給藥等護理措施； ⑥ 根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理： a、洗臉、口腔護理和頭發護理每天2～3次； b、床上擦浴每日1次，包括洗腳、會陰護理； c、每日更換床單，有污染隨時更換；

d、每2小時翻身1次，必要時增加翻身次數，預防壓瘡發生； e、保持呼吸道通暢，氣管切開患者及時吸痰；

f、保證各種管道通暢，每天更換引流袋，詳細記錄引流量及色澤。根據醫囑，準確測量出入量；

⑦ 做好心理護理并進行健康指導； ⑧ 保持患者的舒適和功能體位； ⑨ 實行班班床旁交接班。

2、一級護理制度

（1）具備以下情況的患者，可以確定為一級護理： ① 病情趨于穩定的重癥患者；

② 手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者； ③ 生活完全不能自理且病情不穩定的患者； ④ 生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。(2)護理要點：

① 每小時巡視患者，嚴密觀察患者病情變化； ② 根據患者病情和醫囑，測量生命體征并詳細記錄； ③ 根據醫囑，正確實施治療、給藥等護理措施；

④ 根據患者病情，正確實施口腔護理、壓瘡預防和護理、管路護理等措施，實施安全措施；

⑤ 對患者提供適宜的照顧和康復、健康指導。

3、二級護理制度

（1）具備以下情況的患者，可以確定為二級護理： ① 病情穩定，仍需臥床的患者； ② 生活部分自理的患者； ③ 行動不便的老年患者。（2）護理要點：

① 每2小時巡視患者一次，觀察患者病情變化； ② 根據患者病情和醫囑,按時測量生命體征并做好記錄； ③ 根據醫囑，正確實施治療、給藥等護理措施； ⑤ 對患者提供適宜的照顧和康復、心理、健康指導； ⑥ 協助做好晨晚間護理。

4、三級護理制度

（1）具備以下情況的患者，可以確定為三級護理； ① 生活完全自理且病情穩定的患者； ② 生活完全自理且處于康復期的患者。（2）護理要點：

① 每3小時巡視患者一次，觀察患者病情變化； ② 根據患者病情和醫囑，測量生命體征并做好記錄； ③ 根據醫囑正確實施治療、給藥等護理措施； ④ 對患者提供適宜的照顧和康復、心理、健康指導； ⑤ 協助做好晨晚間護理。HX—002:護士值班與交接班制度

一、各病區護理人員應按照護士長排班值班，值班人員必須堅守崗位，履行職責。

二、護士長根據病區情況實行彈性排班，并安排備班。

三、備班人員必須保證電話24小時暢通，接到電話后30分鐘內到位。

四、接班者至少提前10-15分鐘到病房，清點藥品、物品等，閱讀病室交班報告、護理記錄等。

五、值班護士須完成本班護理工作，寫好交班記錄，嚴格執行床頭交接班，危重病人須重點交班。

六、白班應為夜班做好物品準備，藥品量足并確保儀器設備處于完好備用狀態，以便于夜班工作順利進行。

七、未實行交接班，交班者不得離開崗位。

八、交接班過程中如發現問題要及時查明原因，交班時發現問題，應由交班者負責，接班后如因交班不清出現的問題由接班者負責。

九、交接班內容包括：

（一）住院患者總數、出入院、轉科（院）、手術（分娩）、死亡人數、新入院以及危重、搶救患者、特殊檢查處理、留送各種標本完成等情況。

（二）床頭重點交接危重、搶救、昏迷、大手術、癱瘓等患者的病情，包括生命體征、輸液、皮膚、各種管道、護理安全、特殊治療情況及各專科護理執行等情況。

（三）需特別交班的工作。

（四）貴重、毒、麻、精神藥品及搶救藥品、器械、儀器的數量、功能狀態等。

（五）病房清潔、整齊、安靜、安全。

HX—003：護理查對制度

一、醫囑查對制度

（一）醫囑需醫生下達，護士核對、確認后方可執行，對模糊不清、有疑問的醫囑必須與醫生確認無誤后再打印各種執行單。

（二）所有醫囑須經核對無誤后方可執行，處理醫囑及核對者應簽全名。臨時醫囑執行后，及時填寫執行時間并簽全名。

（三）醫囑需班班查對，每日總對，護士長每周至少參與總對醫囑1-2次，凡參與查對者在查對本上簽全名。

（四）在搶救時或手術中醫生下達口頭醫囑，執行《緊急情況下執行口頭醫囑制度》。

二、給藥查對制度

（一）給藥前必須嚴格“三查八對”。三查：操作前查、操作中查、操作后查。八對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。

（二）發藥、注射、處置時，如患者提出疑問，應及時查對無誤后方可執行。

（三）了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進行藥物知識的介紹。

（四）對易致過敏的藥，給藥前需詢問患者有無過敏史；檢查皮試結果，皮試陰性方可應用；如皮試陽性，禁止應用，并在病歷牌、腕帶等予以標識。

（五）毒、麻、精、限劇藥及高危藥品使用時，要經過雙人核對，用后保留空安瓿。

（六）多種藥物同時應用時，須注意配伍禁忌，藥物要做到現配現用。

（七）清點藥品時和使用藥品前要檢查藥品外觀、有無瓶口松動、裂痕、有無沉淀、渾濁、絮狀物、標簽、有效期和批號，如不符合要求、有疑問等一律不得使用。

三、飲食查對

1、每日查對醫囑后，核對床號、姓名及飲食種類。

2、查對飲食與醫囑是否相符。

3、對特殊治療飲食、檢查飲食，護士應查對落實。

四、輸血查對制度（見輸血安全制度）

五、手術（介入）查對（見手術室查對制度）

HX—004：搶救工作制度

1、科主任、護士長負責組織和指揮搶救工作，對重大搶救或特殊情況須立即報告醫務科、護理部。

2、參加搶救人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執行查對、各種操作規范、交接班制度，準確記錄搶救時間。

3、搶救患者當醫生尚未到達時，護士應立即監測生命體征，嚴密觀察病情，積極搶救，并根據病情及時給氧、吸痰、建立靜脈通道，必要時立即進行心肺復蘇、止血等。

4、對病情變化、搶救經過、搶救用藥等要詳細及時記錄和交班。護士執行口頭醫囑時應落實《緊急狀態下口頭醫囑執行制度》。

5、各護理單元應備有搶救車，搶救車內搶救物品、器械、藥品備齊、完好，標記清楚，定數量品種、定點安置、定人保管、定期消毒滅菌、定期檢查維修，用后及時補充。搶救物品不準任意挪用或外借，必須處于備用狀態。

6、護士必須熟練掌握各種搶救器械、儀器性能及使用方法。

7、認真做好搶救患者的基礎護理及生活護理，預防和減少并發癥的發生。煩躁、昏迷及神志不清者，加床檔并采取保護性約束，確保患者安全。

8、搶救過程中應按規定做好各項搶救記錄，或在搶救結束后6小時內補記。

9、定期對護理人員進行急救知識培訓，提高其搶救意識和搶救水平。

HX—005：健康教育制度

一、健康教育方式：個體指導、集體講解、黑板報、宣傳欄、播放電視錄像、健康教育手冊、圖畫等形式。

二、健康教育內容：

（一）門診患者教育： 一般指導、?？浦笇?、個體指導。

（二）住院患者教育：

1、入院教育：（1）介紹病區環境。

（2）介紹醫務人員（病區科主任、主治醫師、護士長、責任護士）。（3）介紹醫院規章制度（探視、陪護、查房治療時間、用餐、用水、用電、不擅自離院等）。（4）介紹病房安全管理及相關安全知識等。

2、住院期間教育：

（1）病區每月組織工休會1次，每季度出健康宣傳欄1次。

（2）評估患者及家屬對健康教育的接受程度，采取適當的教育方式。（3）相關疾病知識宣教：相關檢查、標本留取、診療活動的一般常識及配合要點、治療、飲食和用藥指導，戒煙戒酒知識。

（4）心理衛生教育。

（5）介紹住院費用的查詢與告知。

（6）特殊檢查治療前的教育：告知檢查的目的、注意事項及檢查時配合要點。

（7）手術前后教育： 術前教育：

①給患者講解手術的流程及術前、術后需患者配合的注意事項。②講解術前準備的內容及意義。③告知患者術前簽字的意義。

④加強與患者的溝通交流，安慰鼓勵患者，減少恐懼心理，增強信心。術后教育：

①給患者及家屬講解術后的注意事項：情緒的調節、臥位要求、引流管的護理、減輕疼

痛和不適的方法、進食的時間和飲食種類、活動時間及注意事項、用藥的相關知識等。

②指導康復、功能鍛煉具體方法。5．出院教育：

（1）出院后繼續用藥方法。

（2）飲食、活動、康復等要求及注意事項。（3）心理調節方法和重要性。（4）復診時間安排及重要性。

HX—006：護理安全（不良）事件非懲罰性報告制度

一、按照醫院要求，科室要主動上報不良事件及安全隱患，報告途徑：電話、短信、醫院內網、護理部郵箱等。

二、發現護理不良事件時，護理人員應立即采取有效措施，防止損害擴大。

三、護理不良事件發生后當事人應立即向護士長報告，護士長在24小時內電話報告護理部（嚴重事件立即上報護理部、醫調辦等），并在48小時內填寫不良事件報告表上報至護理部。

四、發生護理不良事件后，當事人應將相關的記錄、標本、化驗結果及藥品、器械等妥善封存、保管，不得擅自涂改、銷毀。

五、護士長、護理部接報告后立即調查、了解事件發生的原因、經過和造成的影響。

六、護士長應在48小時內組織科室護理質控小組對事件進行討論、分析、提出整改措施（嚴重事件應立即組織），并填寫不良事件上報表。此表護理部、科室分別存檔。

七、各護理單元應建立護理安全（不良）事件登記本，如實記錄。

八、護理部根據醫院的激勵機制，鼓勵工作人員主動報告護理安全（不良）事件。

附： 醫療安全（不良）事件按事件的嚴重程度分4個等級：

Ⅰ級事件（警告事件）--非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。

Ⅱ級事件（不良后果事件）--在疾病醫療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。

Ⅲ級事件（未造成后果事件）--雖然發生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。

Ⅳ級事件（隱患事件）--由于及時發現錯誤，但未形成事實。HX—007：護理輸血操作規范與安全管理制度

一、血液標本的采集與核查核對制度

（一）醫生開出輸血醫囑，護士核對、確認好患者信息，打印條形碼，將專用標簽豎貼于試管并核對標簽信息是否清晰。

（二）血液標本采集前后，護士均需采用兩種以上方式（姓名、性別、病案號、床號）床旁當面核對患者、輸血申請單和試管標識是否一致。

（三）輸血前，護士應遵醫囑采集血標本，不能從正在輸液肢體的靜脈中抽取，血標本分別送輸血科、檢驗科，并雙方核對、簽收交接。

（四）抽血時相關信息若有疑問，應與其他醫護人員重新核對，確保信息正確。

二、血液領取與運輸

（一）嚴禁非醫護人員取血。

（二）取血者必須嚴格執行核對，取、發血雙方共同簽字后方可領取。

（三）取血時核對受血者的姓名、性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、ABO、RhD血型、獻血者的獻血碼、成分碼和血液品種、劑量、有效期、血液及血液成分外觀質量及配血試驗結果等內容。

（四）凡血袋標簽破損、字跡不清、破損、漏血、明顯凝塊、血漿呈乳糜狀或暗灰色、血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆、未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現溶血、紅細胞層呈紫紅色等情形時，禁止辦理血液交接。

（五）需使用專用血液運輸箱運送血液及血液成分，并監測、記錄每次血液放入與到達的溫度。

三、血液輸注與監測

（一）血液領至臨床科室后，切勿振蕩，根據情況可在室溫下放置15～20分鐘，盡快輸注，不得自行貯血。

（二）準確核對受血者信息、輸血配血記錄單、血液信息、血袋、標簽及所用血液外觀質量，并記錄。

（三）由兩名醫護人員攜病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、血型等，再次核對血袋信息（獻血碼、成分碼、血型、劑量、有效期、所標識的患者信息）及血液外觀質量，確認無誤后方可輸血，將血袋上的條形碼粘貼于輸血配血記錄單上。

（四）血液及血液成分輸注前將血袋內的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。

（五）輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續輸注用不同供血者的血液時，兩袋之間需用生理鹽水沖洗。

（六）輸血通道應為獨立通道，血液中不得加入其他藥物，如需稀釋只能用生理鹽水。

（七）輸血速度：輸血過程中輸血速度應遵循先慢后快的原則，再根據病情和年齡調整輸注速度。

（八）輸血過程中護士應密切觀察患者的反應、主動詢問、穿刺局部是否異常，一旦出現異常情況，立即減慢輸血速度或停止輸血，及時報告醫生、輸血科，配合醫生進行處理，封存輸血器、血袋、相關藥品、物品等并妥善保存，在護理記錄單上記錄發生時間、癥狀、處理和動態觀察，并在輸血反應記錄本上記錄。

（九）遇嚴重臨床輸血不良事件應立即上報輸血科、護理部、醫調科、醫務科。

（十）輸血結束后，護士認真檢查靜脈穿刺部位有無血腫或滲血現象，及時處理并記錄。

（十一）護士應及時在護理記錄上記錄臨床輸血過程監測信息：包括受血患者的生命體征；輸注異體血液品種、獻血碼、劑量或/和自體血、自體輸血量，開始輸血時間、結束時間，輸血操作者的姓名，以及任何輸血不良反應。

（十二）輸血完畢，護士將輸血配血記錄單貼在病歷中，并將血袋送回輸血科在2-6℃條件下至少保存1天。HX—008：護理文件書寫基本要求與管理

根據衛生部《關于印發<病歷書寫規范基本規范>的通知》（衛醫政[2010]11號）、《關于加強醫院臨床護理工作的通知》（衛醫政[2010]7號）和《衛生部辦公廳關于在醫療機構推行表格式護理文書的通知》（衛醫政[2010]125號）的要求，切實減輕護士書寫護理文書的負擔，加強基礎護理，落實護理交接班制度，保證患者安全。護士需填寫或書寫的護理文書包括體溫單、醫囑單、病程記錄中的手術清點記錄和病危（病重）患者護理記錄及護士病室交接班報告等。我院為表格式電子護理文書，書寫內容要求及格式如下：

一、體溫單

體溫單為表格式，用于記錄患者的體溫、脈搏、呼吸及其他情況，內容包括患者姓名、入院日期、科室、床號、住院號、日期、住院日數、手術后日數、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數、出入液量、體重、頁碼等。分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制、特殊項目欄。

（一）體溫單的書寫要求

1、楣欄、一般項目欄、特殊項目欄均設置碳素墨水書寫，使用正楷字體；藥名試驗結果陽性和脈搏繪制用紅筆；數字除特殊說明外，均使用阿拉伯數字表述，不書寫計量單位。

2、在體溫單40～42℃之間的相應時間格內用黑色縱向填寫入院、轉入、手術、分娩、出院、死亡等項目，除入院寫具體時間，精確到分鐘外，其余書寫項目即可。如以上項目時間重疊，則先填寫發生時間早的項目，然后在鄰近相應時間格內填寫其他項目內容。

3、××后天數：自手術（分娩）次日開始計數，手術（分娩）當日為“0”,次日為手術（分娩）后第一天，連續書寫10天，若在10天內進行第2次手術，則在“×× 后天數”欄相對應的日期內填寫0/2，依此類推。

（二）體溫、脈搏、呼吸、大便的記錄

1、體溫的描繪

① 體溫符號：口溫以黑“●”表示，腋溫以黑“○×”表示，肛溫以黑“⊙”表示。

② 物理降溫30分鐘后測量的體溫，應選中物理降溫前溫度的同一時間內，在“降溫后體溫”欄內據實填寫。系統已設置以紅虛線與降溫前溫度相連；無論降低或升高，均以紅圈“○”表示；體溫未變者，則在原體溫記錄標記處外加一紅圈表示。

③ 體溫不升時，在35℃線以下寫“不升”二字。（在護士電子工作站體溫單的“攝氏度”欄內選中“體溫不升”即可）

④ 新入院、轉科、手術（分娩）患者每天測體溫、脈搏、呼吸兩次（6Am、2pm），連續三天；之后一般患者每天2 pm測體溫、脈搏、呼吸一次；發熱患者（體溫≥37.5℃）每天測體溫、脈搏、呼吸三次，至平穩（9個點）。凡≥39℃的體溫，要有降溫描記。

⑤ 常規時間測體溫后，突然發熱的，在體溫單的“升溫后體溫”欄內填寫，系統已設置黑筆圓圈表示，并以黑虛線與升溫前體溫相連。

⑥ 患者因外出進行診療活動等原因未測常規體溫的，應交下一班護士補測并記錄。當日未補測體溫，應據實在體溫單的 “下注釋”欄選中“外出”，之間不連線。

2、脈搏

① 脈搏符號：以紅點“●”表示，相鄰的脈搏以紅實線相連。

② 短絀脈的測試為二人同時進行，一人用聽診器聽心率，一人測脈搏。脈搏超過150次/分，據實填寫，系統已設置用紅筆以數字縱向記錄在相應時間格內。

3、呼吸

① 所測的呼吸以黑“○”表示，相鄰呼吸以黑線相連。

② 使用呼吸機患者的呼吸以R表示，據實填寫，系統已設置在體溫單相應時間內呼吸30次刻度橫線下頂格用黑筆注明“○R”。

③ 呼吸大于50次／分，或小于10次／分，據實填寫，系統已設置在體溫單相應時間內用黑筆從上至下縱向填寫相應數字，之間不連線。

④ 呼吸與脈搏重疊時，呼吸圈在脈搏外。

⑤ 無創呼吸機（特指百帕呼吸機），體溫單上描記自主呼吸頻率即可。

4、大便的記錄

① 記錄頻次：每24小時填寫1次，記錄在相應日期欄內。24小時約定為前1天14:00—當天14:00內大便次數。

② 特殊情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；1 1/E表示自行排便1次及灌腸后排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門。

③ 單位：次/日。

（三）、其他內容的記錄

1、出量（尿量、引流量、嘔吐量）、入量記錄 按醫囑及病情需要，如實填寫24小時總量。(前一天07:00—當天07:00，監護室等特殊情況除外)，記錄在體溫單前一天的日期欄內。

2、血壓、體重的記錄

① 血壓、體重應當遵醫囑或者護理常規測量并記錄，體重每周至少測量并登記1次。

② 入院、轉入當天應有血壓、體重的記錄。記錄患者血壓時，上午入院的患者所測血壓登記在“血壓1”處，下午入院的患者所測血壓登記在“血壓2”處；如為下肢血壓應當標注“L”?；颊邷y量血壓每日≤2次的，且未運行護理記錄單者，登記在體溫單相應時間段內。

③ 入院或轉入時，因病情不能測體重時，分別用“平車”、“輪椅”表示；住院期間因病情不能測量體重時用“臥床”表示。

二、醫囑單：

醫囑是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令。由醫師書寫，護士按醫囑種類分別執行簽字。包括長期醫囑單、臨時醫囑單。

1、長期醫囑單

（1）內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫囑內容、執行護士簽名、停止日期和時間、醫師簽名、護士簽名。

（2）醫囑下達后，護士應及時處理。分別將治療、護理、用藥等處理到注射單、服藥單、治療單上并電腦確認簽名。使用電子病歷，按要求打印醫囑單并簽名，加簽名統一在電子簽名的上方。

（3）護士每天執行長期醫囑的輸液單應規范填寫，不歸入病歷，科室保存至少半年以上。

2、臨時醫囑單

內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、頁碼、醫囑時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行時間、執行者簽名。

3、醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，具體到分鐘。醫囑需要取消時，應當使用紅色筆標注“取消”字樣并簽名。

4、醫囑下達后應及時處理。根據醫囑性質，按要求執行醫囑，先急后緩，執行時間與事實相符，醫囑執行時間與護理記錄時間相符。因特殊原因未能執行的醫囑要立即報告醫師。執行時間與簽名不得涂改，不得有漏項，空白處無刮痕，不得模仿或代替其他人簽字。

5、一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。在搶救急?；颊呒笆中g進行中等緊急狀況時，需嚴格執行口頭醫囑執行制度。

6、原則上取消醫囑后面不得有執行護士簽字及執行時間，如出現以下情況：藥房缺藥、患者因病情原因調整用藥、無法繼續用藥或完成相應的檢查等，應在醫囑打印后由“執行護士”用紅色碳素水筆書寫“取消”，并簽全名。

7、輸血醫囑的執行時間，應據實填寫。執行時間不得早于血庫發血時間，與護理記錄、醫療記錄一致。

8、需要先行皮試的藥物，應據實填寫皮試執行時間和用藥時間。即先填寫皮試時間，后填寫給藥時間，且兩者間隔時間需符合皮試觀察時間要求，不得少于20分鐘。

9、新入院患者，首次醫囑下達時間和執行時間不得早于入院時間。

10、術前用藥執行時間及手術醫囑簽字時間，應在手術開始前30分鐘至2小時。

三、手術用物清點記錄單：

內容包括患者科別、床號、姓名、年老、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料樹立的清點核對、手術器械護士和巡回護士簽名等。手術清點記錄應當在手術結束后即時完成，由手術器械護士或手術醫師和巡回護士簽名。

1、表格內的器械、敷料等清點數必須用數字說明，不得用“√”表示。清點數目必須清晰，不得漏項，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。不能涵蓋的重要內容記錄在“備注”欄內。不能涵蓋的手術器械，醫院可根據實際設定器械名稱。

2、手術器械、敷料應在手術開始前。手術結束關閉體腔及皮膚縫合前、后分別清點核對一次，由巡回護士據實用阿拉伯數字填寫在相應欄內，每一欄均頂格填寫。

3、手術中多次追加的器械、敷料用阿拉伯數字以“+”號相連，清點核對由巡回護士和手術器械護士或手術醫師各自簽名。未使用的手術器械劃“/”。

4、手術未縫合體腔或皮膚前，發現器械、敷料數量與實際使用量不符，護士應及時告知手術醫師共同查找，查找結果應記錄在備注欄內，參加查找的醫師、護士各自簽名。

5、眼、五官、體表淺手術和一些不可能遺漏器械在內的手術，器械不清點。但手術所用的針線，腦棉、敷料等物品必須核對清點，據實記錄。記錄中的器械名稱，可根據專科特點列入。

6、“備注與內植入物條形碼粘貼處”包括條形碼粘貼與其他需要說明的事項，如無粘貼膠帶，應該將植入的產品名稱、型號、批號號碼、廠家等詳細內容轉抄在該欄內，以便核查。

四、護理記錄單

內容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號、記錄日期和時間，根據?？铺攸c需要觀察、監測的項目以及采取的治療和護理措施、護士簽名、頁碼等。護理記錄應當根據相應專科的護理特點設計并書寫，以簡化、實用為原則。

（一）書寫要求：

1、規范使用醫學術語，表述準確，語句通順，標點正確。

2、書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

3、護理記錄單加簽名統一靠電子簽名的左側；

4、病重（病危）患者護理記錄應根據相應?？频淖o理特點書寫。

5、病情欄內客觀記錄患者病情觀察、護理措施和效果等。記錄時間應當具體到分鐘。手術患者同時應記錄麻醉方式、手術名稱、傷口敷料情況、安全措施及?？浦笇У取?/p>

（二）適用范圍：病重、病?；颊?；病情發生變化、需要監護的患者；皮膚有破損、壓瘡等情況的患者、手術患者（全排斥醫囑）、特殊治療及檢查患者。分娩患者按?？埔笥涗?。

（三）楣欄部分:包括姓名、科別、床號、住院病歷號。

（四）填寫內容

1、意識。根據患者實際意識狀態選擇填寫：清醒、嗜睡、意識模糊、譫妄、昏睡、昏迷狀態等。

2、瞳孔。記錄大小及反應。

3、體溫（℃）、脈搏（次/分）、呼吸（次/分）、血壓（mmHg），直接在相應欄內填入測得數值，不需要填寫數據單位。無創呼吸機（特指百帕呼吸機）記錄自主呼吸頻率；具體上機時間、停機時間以及變化等在病情記錄欄中記錄。

4、血氧飽和度。根據實際填寫數值。

5、吸氧。單位為升/分（L/min），鼻導管吸氧患者可根據實際情況在相應欄內填入數值，不需要填寫數據單位；面罩吸氧患者記錄方式為“X面罩”、使用呼吸機（百帕呼吸機除外）輔助通氣患者記錄方式為“R”。

6、出入量

①入量：單位為毫升（ml），入量項目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經鼻胃管、腸內營養管輸注的營養液等。

②出量：單位為毫升（ml），出量項目包括：尿、便、嘔吐物、引流物、滲出物、穿刺液、引流液等，需要時寫明顏色、性狀。

③24小時總結時，仍在輸液的，計算入量時應減去未輸入的部分，并在總入量后面注明“余液××ml”；交班者已清空本班引流瓶（袋）的，及時記錄，避免統計量的誤差。

④記錄24小時出入量應班班登記，進行12小時小結（每日19：00）及24小時總結（每日7：00），并記錄在體溫單的相應欄內。記錄24小時尿量患者，需要班班進行登記，進行24小時總結，并記錄在體溫單的相應欄內。出入量及尿量統計時間不足24小時的，按實際時間數記錄，如“10小時總入量××ml”。

7、皮膚情況。根據患者皮膚出現的情況選擇填寫，如完整、皮疹、出血點、水腫、破損。

8、病情觀察及措施欄內

① 簡要記錄護士觀察患者病情的動態變化情況，以及根據醫囑或者患者病情變化采取的措施。

② 因搶救急危重患者未能及時書寫護理記錄的，護士可在搶救結束后6小時內據實補記，在“病情觀察及措施”欄內頂格書寫，書寫前注明“搶救補記”；記錄時間寫補記的實際時間，具體到分鐘。③ 病?；颊咧辽倜咳諘鴮懸淮谓话?；病重患者至少每三日（至少72小時）書寫一次交班；手術患者從術后返回病房開始，常規應有四次交班（含8-

7、8-8班）；(8-4班如患者在15時前返回病房，記錄不少于兩次，15時后返回病房，應不少于一次記錄），病情變化及搶救患者及時記錄。

④ 進手術室行氣切等手術患者護理記錄單書寫要求：如為全排斥醫囑，則護理文件按手術患者的格式要求書寫；如為不排斥醫囑，護理文件按特殊治療患者的格式要求書寫。

⑤ 皮膚交班患者至少每三日（至少72小時）進行一次皮膚交班，動態記錄皮膚情況及說明采取的護理措施。皮膚的動態評估按護理部皮膚管理要求執行。

9、護理記錄單表格欄

①護理記錄單表格欄內可書寫的內容，如“血氧飽和度”“吸氧”等，如該患者需記錄，需規范記錄在表格欄內；書寫護理記錄單進行交班記錄時，需對患者的意識狀態、生命體征、皮膚情況有評估，并正確填寫在表格欄內。

②鼻飼、靜脈置管寫在“入量”格內，各引流管、胃腸減壓管、沖洗管、尿管寫在“出量”格內，在置管同時記錄“插胃管”等執行情況；

③各種引流液的顏色與性狀根據各?？频囊笥涗?，如：咖啡色、血性等。

10、輸血記錄。如為異體輸血，需在記錄中注明異體獻血碼、品種、ABO、RhD血型、劑量、輸血起止時間、輸注過程觀察（靜脈穿刺部位有無血腫或滲血）及有無輸血反應。如為自體輸血，需在記錄中注明自體輸血量、輸血起止時間、輸注過程觀察（靜脈穿刺部位有無血腫或滲血）。每一個獻血碼，需有單獨的輸血起止時間。

五、護理評估單：

1、凡入院患者均應建立“護理評估單”，內容包括患者科室、床號、姓名、住院病歷號（病案號）、姓名、性別、職業、文化程度、入院診斷、入院時間、評估時間、護士簽名、頁碼等。

2、患者入院后應有由責任護士或（和）值班護士在4小時內完成，符合哪項在相應欄內打‘√’，數字用阿拉伯數字填寫，需要使用文字記錄時，內容簡明扼要，重點突出，表述準確，不主管臆斷。

3、評估單中所有信息的采集和記錄應客觀、真實、準確。評估單中所采集的信息，如醫療同時也需采集的，護理與醫療信息必須一致。

4、護理評估單的加簽名統一在電子簽名的上方。

5、患者體溫單入院時間、患者病歷首頁入院時間、評估單時間必須保持一致。

六、血糖監測記錄單：

1、遵醫囑監測患者血糖，并將患者血糖值記錄其中，單位mmol/L

2、血糖補測應在實測時間填寫，不可在原時間內填寫數據。

3、血糖記錄單“備注”中，僅書寫“外出、拒測或進食”，不可書寫“患者病情處置、用藥情況”，血糖變化，有特殊處理如調節胰島素泵速度、5%GS等，應寫在護理記錄單上。

4、血糖監測單的加簽名統一在電子簽名的上方。

5、病歷歸檔時，血糖監測記錄單應放置于護理記錄單后面。

七、護士病室交班報告

護士病室交班報告用于記錄護士在值班期間病房情況及患者的病情動態，以便于接班護士全面掌握、了解病房和患者情況、注意事項及應有的準備工作。

1、書寫均用黑色水筆填寫，內容全面、真實、簡明扼要、重點突出。

2、眉欄項目包括當日住院患者總數、出院、入院、手術、分娩、病危、病重、搶救、死亡等患者數。

3、書寫順序：抽血→特殊檢查→今辦明出（明日出院）→今日出院→遷床→轉出→明日手術→今日手術→術后第一天→新入→轉入。

4、護士病室交班報告至少在科室保存1年，不納入病案保存。

八、各環節患者轉運交接單

1、手術患者，病房與手術室、復蘇室需做好患者的各項交接，并認真填寫手術患者交接護理記錄單。不得缺項、不得提前填寫。患者返回病房后，由科室保存。

2、急診科、重癥監護病房、產房、新生兒室與病房應做好患者的交接，認真填寫患者轉運交接單。轉出、轉出科室應認真查體、仔細交接、據實填寫。不得有缺項，并由轉入科室保存。

九、醫囑查對本

1、班次、時間填寫完整、規范并符合要求；

2、每周護士長參與2次核對；

3、簽名正確，清楚；

4、每日按要求進行總對醫囑。

十、關于外出患者記錄的幾點說明

1、患者外出后，未能測量體溫，需在體溫單相應時間段據實填寫描記，同時需報告醫師，并在護理記錄單中記錄。

2、患者返回病房后，應進行體溫、脈搏、呼吸的補測并繪制，并在護理記錄單中記錄，同時報告醫師。

十一、歸檔管理要求

所有護理相關文件，如血糖監測記錄單、護理評估單、護理記錄單、體溫單、患者輸血配血記錄粘貼單、患者入院須知等，應按要求隨病歷及時歸檔，不得缺頁；不得出現兩張相同頁碼或（和）內容不一致的護理文件；不得將其他患者的病歷資料混放入其中。一經發現，一票否決，定為乙級病歷。處罰標準同質控科病歷管理規定。如果此份乙級病歷同時存在其它問題時，則在乙級病歷的扣分基礎上繼續累積扣分。

歸檔病歷所有護理文件（病案首頁除外）必須同時具備電子簽名及加簽名。

十二、特殊情況護理文書書寫說明

針對患者從急診科直接入手術室再轉入病房、監護室及手術室死亡等護理文書書寫說明：

1、患者從急診科直接入手術室時，手術室護士在患者轉接單備注欄內書寫入室具體時間（X時X分）、體溫、脈搏、呼吸、血壓；其它暫不改變。

2、患者從急診科直接入手術室，在手術室死亡時，手術室護士在手術用物清點記錄單備注欄內記錄具體情況。處置結束后，將手術用物清點記錄單與患者轉運單同時存入病歷送回病房。

3、以上患者的體溫單上的入院、手術項目填寫由術后從手術室轉入的科室補充完善，入院生命體征描記以手術室轉接單備注欄“入室”時的生命體征為準；入院時間與醫生首次病程記錄一致。

4、患者先入病區再入手術室，病區首接護士必須第一時間采集生命體征等客觀指標并記錄。

第四篇：護理核心制度(新)

護理核心制度目錄

1、分級護理制度

2、護士值班與交接班制度

3、護理查對制度

4、搶救工作制度

5、健康教育制度

6、護理安全（不良）事件非懲罰性報告制度

7、護理輸血操作規范與安全管理制度

8、護理文件書寫基本要求與管理

護理部

2013.8.20

護理核心制度目錄

HX—001:分級護理制度

一、分級護理是指患者在住院期間，醫護人員根據患者病情、身體狀況和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理、三級護理。

二、確定患者的護理級別，應當以患者病情、身體狀況和生活自理能力為依據，并根據患者的情況變化進行動態調整。

三、臨床護士根據患者的護理級別和醫師制定的診療計劃，為患者提供基礎護理服務和護理專業技術服務。

四、護士實施的護理工作包括：

（一）密切觀察患者的生命體征和病情變化。

（二）正確實施治療、用藥和護理措施，并觀察、了解患者的反應。

（三）根據患者的病情和生活自理能力提供照顧和幫助。

（四）提供康復和健康指導。

（五）分級護理原則：

1、特級護理制度

（1）具備以下情況的患者，可以確定為特級護理： ①病情危重，隨時可能發生病情變化需要搶救的患者； ②重癥監護患者；

③各種復雜或者大手術后的患者； ④嚴重創傷或大面積燒傷的患者；

⑤使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者；

⑥實施連續性腎臟替代治療（CRRT），并需嚴密監測生命體征的患者； ⑦其他有生命危險，需要嚴密監測生命體征的患者。（2）護理要點：

① 安置患者于監護室或單人病室，建立危重患者護理記錄單； ② 各種搶救儀器和藥品完好備用；

③ 嚴密觀察病情變化，隨時監測生命體征及其他觀察指標并做好記錄； ④ 嚴密觀察呼吸機、心電監護儀等儀器的運轉情況； ⑤ 根據醫囑，正確實施治療、給藥等護理措施； ⑥ 根據患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理： a、洗臉、口腔護理和頭發護理每天2～3次； b、床上擦浴每日1次，包括洗腳、會陰護理； c、每日更換床單，有污染隨時更換；

d、每2小時翻身1次，必要時增加翻身次數，預防壓瘡發生； e、保持呼吸道通暢，氣管切開患者及時吸痰；

f、保證各種管道通暢，每天更換引流袋，詳細記錄引流量及色澤。根據醫囑，準確測量出入量；

⑦ 做好心理護理并進行健康指導； ⑧ 保持患者的舒適和功能體位； ⑨ 實行班班床旁交接班。

2、一級護理制度

（1）具備以下情況的患者，可以確定為一級護理： ① 病情趨于穩定的重癥患者；

② 手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者； ③ 生活完全不能自理且病情不穩定的患者； ④ 生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。(2)護理要點：

① 每小時巡視患者，嚴密觀察患者病情變化； ② 根據患者病情和醫囑，測量生命體征并詳細記錄； ③ 根據醫囑，正確實施治療、給藥等護理措施；

④ 根據患者病情，正確實施口腔護理、壓瘡預防和護理、管路護理等措施，實施安全措施；

⑤ 對患者提供適宜的照顧和康復、健康指導。

3、二級護理制度

（1）具備以下情況的患者，可以確定為二級護理： ① 病情穩定，仍需臥床的患者； ② 生活部分自理的患者； ③ 行動不便的老年患者。（2）護理要點：

① 每2小時巡視患者一次，觀察患者病情變化； ② 根據患者病情和醫囑,按時測量生命體征并做好記錄； ③ 根據醫囑，正確實施治療、給藥等護理措施； ⑤ 對患者提供適宜的照顧和康復、心理、健康指導； ⑥ 協助做好晨晚間護理。

4、三級護理制度

（1）具備以下情況的患者，可以確定為三級護理； ① 生活完全自理且病情穩定的患者； ② 生活完全自理且處于康復期的患者。（2）護理要點：

① 每3小時巡視患者一次，觀察患者病情變化； ② 根據患者病情和醫囑，測量生命體征并做好記錄； ③ 根據醫囑正確實施治療、給藥等護理措施； ④ 對患者提供適宜的照顧和康復、心理、健康指導； ⑤ 協助做好晨晚間護理。

HX—002:護士值班與交接班制度

一、各病區護理人員應按照護士長排班值班，值班人員必須堅守崗位，履行職責。

二、護士長根據病區情況實行彈性排班，并安排備班。

三、備班人員必須保證電話24小時暢通，接到電話后30分鐘內到位。

四、接班者至少提前10-15分鐘到病房，清點藥品、物品等，閱讀病室交班報告、護理記錄等。

五、值班護士須完成本班護理工作，寫好交班記錄，嚴格執行床頭交接班，危重病人須重點交班。

六、白班應為夜班做好物品準備，藥品量足并確保儀器設備處于完好備用狀態，以便于夜班工作順利進行。

七、未實行交接班，交班者不得離開崗位。

八、交接班過程中如發現問題要及時查明原因，交班時發現問題，應由交班者負責，接班后如因交班不清出現的問題由接班者負責。

九、交接班內容包括：

（一）住院患者總數、出入院、轉科（院）、手術（分娩）、死亡人數、新入院以及危重、搶救患者、特殊檢查處理、留送各種標本完成等情況。

（二）床頭重點交接危重、搶救、昏迷、大手術、癱瘓等患者的病情，包括生命體征、輸液、皮膚、各種管道、護理安全、特殊治療情況及各?？谱o理執行等情況。

（三）需特別交班的工作。

（四）貴重、毒、麻、精神藥品及搶救藥品、器械、儀器的數量、功能狀態等。

（五）病房清潔、整齊、安靜、安全。

HX—003：護理查對制度

一、醫囑查對制度

（一）醫囑需醫生下達，護士核對、確認后方可執行，對模糊不清、有疑問的醫囑必須與醫生確認無誤后再打印各種執行單。

（二）所有醫囑須經核對無誤后方可執行，處理醫囑及核對者應簽全名。臨時醫囑執行后，及時填寫執行時間并簽全名。

（三）醫囑需班班查對，每日總對，護士長每周至少參與總對醫囑1-2次，凡參與查對者在查對本上簽全名。

（四）在搶救時或手術中醫生下達口頭醫囑，執行《緊急情況下執行口頭醫囑制度》。

二、給藥查對制度

（一）給藥前必須嚴格“三查八對”。三查：操作前查、操作中查、操作后查。八對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。

（二）發藥、注射、處置時，如患者提出疑問，應及時查對無誤后方可執行。

（三）了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進行藥物知識的介紹。

（四）對易致過敏的藥，給藥前需詢問患者有無過敏史；檢查皮試結果，皮試陰性方可應用；如皮試陽性，禁止應用，并在病歷牌、腕帶等予以標識。

（五）毒、麻、精、限劇藥及高危藥品使用時，要經過雙人核對，用后保留空安瓿。

（六）多種藥物同時應用時，須注意配伍禁忌，藥物要做到現配現用。

（七）清點藥品時和使用藥品前要檢查藥品外觀、有無瓶口松動、裂痕、有無沉淀、渾濁、絮狀物、標簽、有效期和批號，如不符合要求、有疑問等一律不得使用。

三、飲食查對

1、每日查對醫囑后，核對床號、姓名及飲食種類。

2、查對飲食與醫囑是否相符。

3、對特殊治療飲食、檢查飲食，護士應查對落實。

四、輸血查對制度（見輸血安全制度）

五、手術（介入）查對（見手術室查對制度）

HX—004：搶救工作制度

1、科主任、護士長負責組織和指揮搶救工作，對重大搶救或特殊情況須立即報告醫務科、護理部。

2、參加搶救人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執行查對、各種操作規范、交接班制度，準確記錄搶救時間。

3、搶救患者當醫生尚未到達時，護士應立即監測生命體征，嚴密觀察病情，積極搶救，并根據病情及時給氧、吸痰、建立靜脈通道，必要時立即進行心肺復蘇、止血等。

4、對病情變化、搶救經過、搶救用藥等要詳細及時記錄和交班。護士執行口頭醫囑時應落實《緊急狀態下口頭醫囑執行制度》。

5、各護理單元應備有搶救車，搶救車內搶救物品、器械、藥品備齊、完好，標記清楚，定數量品種、定點安置、定人保管、定期消毒滅菌、定期檢查維修，用后及時補充。搶救物品不準任意挪用或外借，必須處于備用狀態。

6、護士必須熟練掌握各種搶救器械、儀器性能及使用方法。

7、認真做好搶救患者的基礎護理及生活護理，預防和減少并發癥的發生。煩躁、昏迷及神志不清者，加床檔并采取保護性約束，確?；颊甙踩?/p>

8、搶救過程中應按規定做好各項搶救記錄，或在搶救結束后6小時內補記。

9、定期對護理人員進行急救知識培訓，提高其搶救意識和搶救水平。

HX—005：健康教育制度

一、健康教育方式：個體指導、集體講解、黑板報、宣傳欄、播放電視錄像、健康教育手冊、圖畫等形式。

二、健康教育內容：

（一）門診患者教育： 一般指導、?？浦笇А€體指導。

（二）住院患者教育：

1、入院教育：（1）介紹病區環境。

（2）介紹醫務人員（病區科主任、主治醫師、護士長、責任護士）。

（3）介紹醫院規章制度（探視、陪護、查房治療時間、用餐、用水、用電、不擅自離院等）。

（4）介紹病房安全管理及相關安全知識等。

2、住院期間教育：

（1）病區每月組織工休會1次，每季度出健康宣傳欄1次。（2）評估患者及家屬對健康教育的接受程度，采取適當的教育方式。

（3）相關疾病知識宣教：相關檢查、標本留取、診療活動的一般常識及配合要點、治療、飲食和用藥指導，戒煙戒酒知識。

（4）心理衛生教育。

（5）介紹住院費用的查詢與告知。

（6）特殊檢查治療前的教育：告知檢查的目的、注意事項及檢查時配合要點。（7）手術前后教育： 術前教育：

①給患者講解手術的流程及術前、術后需患者配合的注意事項。②講解術前準備的內容及意義。③告知患者術前簽字的意義。

④加強與患者的溝通交流，安慰鼓勵患者，減少恐懼心理，增強信心。術后教育：

①給患者及家屬講解術后的注意事項：情緒的調節、臥位要求、引流管的護理、減輕疼 痛和不適的方法、進食的時間和飲食種類、活動時間及注意事項、用藥的相關知識等。

②指導康復、功能鍛煉具體方法。5．出院教育：

（1）出院后繼續用藥方法。

（2）飲食、活動、康復等要求及注意事項。（3）心理調節方法和重要性。（4）復診時間安排及重要性。

HX—006：護理安全（不良）事件非懲罰性報告制度

一、按照醫院要求，科室要主動上報不良事件及安全隱患，報告途徑：電話、短信、醫院內網、護理部郵箱等。

二、發現護理不良事件時，護理人員應立即采取有效措施，防止損害擴大。

三、護理不良事件發生后當事人應立即向護士長報告，護士長在24小時內電話報告護理部（嚴重事件立即上報護理部、醫調辦等），并在48小時內填寫不良事件報告表上報至護理部。

四、發生護理不良事件后，當事人應將相關的記錄、標本、化驗結果及藥品、器械等妥善封存、保管，不得擅自涂改、銷毀。

五、護士長、護理部接報告后立即調查、了解事件發生的原因、經過和造成的影響。

六、護士長應在48小時內組織科室護理質控小組對事件進行討論、分析、提出整改措施（嚴重事件應立即組織），并填寫不良事件上報表。此表護理部、科室分別存檔。

七、各護理單元應建立護理安全（不良）事件登記本，如實記錄。

八、護理部根據醫院的激勵機制，鼓勵工作人員主動報告護理安全（不良）事件。附： 醫療安全（不良）事件按事件的嚴重程度分4個等級：

Ⅰ級事件（警告事件）--非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。

Ⅱ級事件（不良后果事件）--在疾病醫療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。

Ⅲ級事件（未造成后果事件）--雖然發生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。

Ⅳ級事件（隱患事件）--由于及時發現錯誤，但未形成事實。

HX—007：護理輸血操作規范與安全管理制度

一、血液標本的采集與核查核對制度

（一）醫生開出輸血醫囑，護士核對、確認好患者信息，打印條形碼，將專用標簽豎貼于試管并核對標簽信息是否清晰。

（二）血液標本采集前后，護士均需采用兩種以上方式（姓名、性別、病案號、床號）床旁當面核對患者、輸血申請單和試管標識是否一致。

（三）輸血前，護士應遵醫囑采集血標本，不能從正在輸液肢體的靜脈中抽取，血標本分別送輸血科、檢驗科，并雙方核對、簽收交接。

（四）抽血時相關信息若有疑問，應與其他醫護人員重新核對，確保信息正確。

二、血液領取與運輸

（一）嚴禁非醫護人員取血。

（二）取血者必須嚴格執行核對，取、發血雙方共同簽字后方可領取。

（三）取血時核對受血者的姓名、性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、ABO、RhD血型、獻血者的獻血碼、成分碼和血液品種、劑量、有效期、血液及血液成分外觀質量及配血試驗結果等內容。

（四）凡血袋標簽破損、字跡不清、破損、漏血、明顯凝塊、血漿呈乳糜狀或暗灰色、血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆、未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現溶血、紅細胞層呈紫紅色等情形時，禁止辦理血液交接。

（五）需使用專用血液運輸箱運送血液及血液成分，并監測、記錄每次血液放入與到達的溫度。

三、血液輸注與監測

（一）血液領至臨床科室后，切勿振蕩，根據情況可在室溫下放置15～20分鐘，盡快輸注，不得自行貯血。

（二）準確核對受血者信息、輸血配血記錄單、血液信息、血袋、標簽及所用血液外觀質量，并記錄。

（三）由兩名醫護人員攜病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、血型等，再次核對血袋信息（獻血碼、成分碼、血型、劑量、有效期、所標識的患者信息）及血液外觀質量，確認無誤后方可輸血，將血袋上的條形碼粘貼于輸血配血記錄單上。

（四）血液及血液成分輸注前將血袋內的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。

（五）輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續輸注用不同供血者的血液時，兩袋之間需用生理鹽水沖洗。

（六）輸血通道應為獨立通道，血液中不得加入其他藥物，如需稀釋只能用生理鹽水。

（七）輸血速度：輸血過程中輸血速度應遵循先慢后快的原則，再根據病情和年齡調整輸注速度。

（八）輸血過程中護士應密切觀察患者的反應、主動詢問、穿刺局部是否異常，一旦出現異常情況，立即減慢輸血速度或停止輸血，及時報告醫生、輸血科，配合醫生進行處理，封存輸血器、血袋、相關藥品、物品等并妥善保存，在護理記錄單上記錄發生時間、癥狀、處理和動態觀察，并在輸血反應記錄本上記錄。

（九）遇嚴重臨床輸血不良事件應立即上報輸血科、護理部、醫調科、醫務科。

（十）輸血結束后，護士認真檢查靜脈穿刺部位有無血腫或滲血現象，及時處理并記錄。

（十一）護士應及時在護理記錄上記錄臨床輸血過程監測信息：包括受血患者的生命體征；輸注異體血液品種、獻血碼、劑量或/和自體血、自體輸血量，開始輸血時間、結束時間，輸血操作者的姓名，以及任何輸血不良反應。

（十二）輸血完畢，護士將輸血配血記錄單貼在病歷中，并將血袋送回輸血科在2-6℃條件下至少保存1天。

HX—008：護理文件書寫基本要求與管理

根據衛生部《關于印發<病歷書寫規范基本規范>的通知》（衛醫政[2010]11號）、《關于加強醫院臨床護理工作的通知》（衛醫政[2010]7號）和《衛生部辦公廳關于在醫療機構推行表格式護理文書的通知》（衛醫政[2010]125號）的要求，切實減輕護士書寫護理文書的負擔，加強基礎護理，落實護理交接班制度，保證患者安全。護士需填寫或書寫的護理文書包括體溫單、醫囑單、病程記錄中的手術清點記錄和病危（病重）患者護理記錄及護士病室交接班報告等。我院為表格式電子護理文書，書寫內容要求及格式如下：

一、體溫單

體溫單為表格式，用于記錄患者的體溫、脈搏、呼吸及其他情況，內容包括患者姓名、入院日期、科室、床號、住院號、日期、住院日數、手術后日數、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數、出入液量、體重、頁碼等。分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制、特殊項目欄。

（一）體溫單的書寫要求

1、楣欄、一般項目欄、特殊項目欄均設置碳素墨水書寫，使用正楷字體；藥名試驗結果陽性和脈搏繪制用紅筆；數字除特殊說明外，均使用阿拉伯數字表述，不書寫計量單位。

2、在體溫單40～42℃之間的相應時間格內用黑色縱向填寫入院、轉入、手術、分娩、出院、死亡等項目，除入院寫具體時間，精確到分鐘外，其余書寫項目即可。如以上項目時間重疊，則先填寫發生時間早的項目，然后在鄰近相應時間格內填寫其他項目內容。

3、××后天數：自手術（分娩）次日開始計數，手術（分娩）當日為“0”,次日為手術（分娩）后第一天，連續書寫10天，若在10天內進行第2次手術，則在“×× 后天數”欄相對應的日期內填寫0/2，依此類推。

（二）體溫、脈搏、呼吸、大便的記錄

1、體溫的描繪

① 體溫符號：口溫以黑“●”表示，腋溫以黑“○×”表示，肛溫以黑“⊙”表示。② 物理降溫30分鐘后測量的體溫，應選中物理降溫前溫度的同一時間內，在“降溫后體溫”欄內據實填寫。系統已設置以紅虛線與降溫前溫度相連；無論降低或升高，均以紅圈“○”表示；體溫未變者，則在原體溫記錄標記處外加一紅圈表示。

③ 體溫不升時，在35℃線以下寫“不升”二字。（在護士電子工作站體溫單的“攝氏度”欄內選中“體溫不升”即可）

④ 新入院、轉科、手術（分娩）患者每天測體溫、脈搏、呼吸兩次（6Am、2pm），連續三天；之后一般患者每天2 pm測體溫、脈搏、呼吸一次；發熱患者（體溫≥37.5℃）每天測體溫、脈搏、呼吸三次，至平穩（9個點）。凡≥39℃的體溫，要有降溫描記。

⑤ 常規時間測體溫后，突然發熱的，在體溫單的“升溫后體溫”欄內填寫，系統已設置黑筆圓圈表示，并以黑虛線與升溫前體溫相連。

⑥ 患者因外出進行診療活動等原因未測常規體溫的，應交下一班護士補測并記錄。當日未補測體溫，應據實在體溫單的 “下注釋”欄選中“外出”，之間不連線。

2、脈搏

① 脈搏符號：以紅點“●”表示，相鄰的脈搏以紅實線相連。

② 短絀脈的測試為二人同時進行，一人用聽診器聽心率，一人測脈搏。脈搏超過150次/分，據實填寫，系統已設置用紅筆以數字縱向記錄在相應時間格內。

3、呼吸

① 所測的呼吸以黑“○”表示，相鄰呼吸以黑線相連。

② 使用呼吸機患者的呼吸以R表示，據實填寫，系統已設置在體溫單相應時間內呼吸30次刻度橫線下頂格用黑筆注明“○R”。

③ 呼吸大于50次／分，或小于10次／分，據實填寫，系統已設置在體溫單相應時間內用黑筆從上至下縱向填寫相應數字，之間不連線。

④ 呼吸與脈搏重疊時，呼吸圈在脈搏外。

⑤ 無創呼吸機（特指百帕呼吸機），體溫單上描記自主呼吸頻率即可。

4、大便的記錄

① 記錄頻次：每24小時填寫1次，記錄在相應日期欄內。24小時約定為前1天14:00—當天14:00內大便次數。

② 特殊情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；1 1/E表示自行排便1次及灌腸后排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門。③ 單位：次/日。

（三）、其他內容的記錄

1、出量（尿量、引流量、嘔吐量）、入量記錄 按醫囑及病情需要，如實填寫24小時總量。(前一天07:00—當天07:00，監護室等特殊情況除外)，記錄在體溫單前一天的日期欄內。

2、血壓、體重的記錄

① 血壓、體重應當遵醫囑或者護理常規測量并記錄，體重每周至少測量并登記1次。② 入院、轉入當天應有血壓、體重的記錄。記錄患者血壓時，上午入院的患者所測血壓登記在“血壓1”處，下午入院的患者所測血壓登記在“血壓2”處；如為下肢血壓應當標注“L”?；颊邷y量血壓每日≤2次的，且未運行護理記錄單者，登記在體溫單相應時間段內。

③ 入院或轉入時，因病情不能測體重時，分別用“平車”、“輪椅”表示；住院期間因病情不能測量體重時用“臥床”表示。

二、醫囑單：

醫囑是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令。由醫師書寫，護士按醫囑種類分別執行簽字。包括長期醫囑單、臨時醫囑單。

1、長期醫囑單

（1）內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫囑內容、執行護士簽名、停止日期和時間、醫師簽名、護士簽名。

（2）醫囑下達后，護士應及時處理。分別將治療、護理、用藥等處理到注射單、服藥單、治療單上并電腦確認簽名。使用電子病歷，按要求打印醫囑單并簽名，加簽名統一在電子簽名的上方。

（3）護士每天執行長期醫囑的輸液單應規范填寫，不歸入病歷，科室保存至少半年以上。

2、臨時醫囑單

內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、頁碼、醫囑時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行時間、執行者簽名。

3、醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，具體到分鐘。醫囑需要取消時，應當使用紅色筆標注“取消”字樣并簽名。

4、醫囑下達后應及時處理。根據醫囑性質，按要求執行醫囑，先急后緩，執行時間與事實相符，醫囑執行時間與護理記錄時間相符。因特殊原因未能執行的醫囑要立即報告醫師。執行時間與簽名不得涂改，不得有漏項，空白處無刮痕，不得模仿或代替其他人簽字。

5、一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。在搶救急?；颊呒笆中g進行中等緊急狀況時，需嚴格執行口頭醫囑執行制度。

6、原則上取消醫囑后面不得有執行護士簽字及執行時間，如出現以下情況：藥房缺藥、患者因病情原因調整用藥、無法繼續用藥或完成相應的檢查等，應在醫囑打印后由“執行護士”用紅色碳素水筆書寫“取消”，并簽全名。

7、輸血醫囑的執行時間，應據實填寫。執行時間不得早于血庫發血時間，與護理記錄、醫療記錄一致。

8、需要先行皮試的藥物，應據實填寫皮試執行時間和用藥時間。即先填寫皮試時間，后填寫給藥時間，且兩者間隔時間需符合皮試觀察時間要求，不得少于20分鐘。

9、新入院患者，首次醫囑下達時間和執行時間不得早于入院時間。

10、術前用藥執行時間及手術醫囑簽字時間，應在手術開始前30分鐘至2小時。

三、手術用物清點記錄單：

內容包括患者科別、床號、姓名、年老、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料樹立的清點核對、手術器械護士和巡回護士簽名等。手術清點記錄應當在手術結束后即時完成，由手術器械護士或手術醫師和巡回護士簽名。

1、表格內的器械、敷料等清點數必須用數字說明，不得用“√”表示。清點數目必須清晰，不得漏項，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。不能涵蓋的重要內容記錄在“備注”欄內。不能涵蓋的手術器械，醫院可根據實際設定器械名稱。

2、手術器械、敷料應在手術開始前。手術結束關閉體腔及皮膚縫合前、后分別清點核對一次，由巡回護士據實用阿拉伯數字填寫在相應欄內，每一欄均頂格填寫。

3、手術中多次追加的器械、敷料用阿拉伯數字以“+”號相連，清點核對由巡回護士和手術器械護士或手術醫師各自簽名。未使用的手術器械劃“/”。

4、手術未縫合體腔或皮膚前，發現器械、敷料數量與實際使用量不符，護士應及時告知手術醫師共同查找，查找結果應記錄在備注欄內，參加查找的醫師、護士各自簽名。

5、眼、五官、體表淺手術和一些不可能遺漏器械在內的手術，器械不清點。但手術所用的針線，腦棉、敷料等物品必須核對清點，據實記錄。記錄中的器械名稱，可根據?？铺攸c列入。

6、“備注與內植入物條形碼粘貼處”包括條形碼粘貼與其他需要說明的事項，如無粘貼膠帶，應該將植入的產品名稱、型號、批號號碼、廠家等詳細內容轉抄在該欄內，以便核查。

四、護理記錄單

內容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號、記錄日期和時間，根據專科特點需要觀察、監測的項目以及采取的治療和護理措施、護士簽名、頁碼等。護理記錄應當根據相應?？频淖o理特點設計并書寫，以簡化、實用為原則。

（一）書寫要求：

1、規范使用醫學術語，表述準確，語句通順，標點正確。

2、書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

3、護理記錄單加簽名統一靠電子簽名的左側；

4、病重（病危）患者護理記錄應根據相應專科的護理特點書寫。

5、病情欄內客觀記錄患者病情觀察、護理措施和效果等。記錄時間應當具體到分鐘。手術患者同時應記錄麻醉方式、手術名稱、傷口敷料情況、安全措施及?？浦笇У?。

（二）適用范圍：病重、病?；颊?；病情發生變化、需要監護的患者；皮膚有破損、壓瘡等情況的患者、手術患者（全排斥醫囑）、特殊治療及檢查患者。分娩患者按專科要求記錄。

（三）楣欄部分:包括姓名、科別、床號、住院病歷號。

（四）填寫內容

1、意識。根據患者實際意識狀態選擇填寫：清醒、嗜睡、意識模糊、譫妄、昏睡、昏迷狀態等。

2、瞳孔。記錄大小及反應。

3、體溫（℃）、脈搏（次/分）、呼吸（次/分）、血壓（mmHg），直接在相應欄內填入測得數值，不需要填寫數據單位。無創呼吸機（特指百帕呼吸機）記錄自主呼吸頻率；具體上機時間、停機時間以及變化等在病情記錄欄中記錄。

4、血氧飽和度。根據實際填寫數值。

5、吸氧。單位為升/分（L/min），鼻導管吸氧患者可根據實際情況在相應欄內填入數值，不需要填寫數據單位；面罩吸氧患者記錄方式為“X面罩”、使用呼吸機（百帕呼吸機除外）輔助通氣患者記錄方式為“R”。

6、出入量 ①入量：單位為毫升（ml），入量項目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經鼻胃管、腸內營養管輸注的營養液等。

②出量：單位為毫升（ml），出量項目包括：尿、便、嘔吐物、引流物、滲出物、穿刺液、引流液等，需要時寫明顏色、性狀。

③24小時總結時，仍在輸液的，計算入量時應減去未輸入的部分，并在總入量后面注明“余液××ml”；交班者已清空本班引流瓶（袋）的，及時記錄，避免統計量的誤差。

④記錄24小時出入量應班班登記，進行12小時小結（每日19：00）及24小時總結（每日7：00），并記錄在體溫單的相應欄內。記錄24小時尿量患者，需要班班進行登記，進行24小時總結，并記錄在體溫單的相應欄內。出入量及尿量統計時間不足24小時的，按實際時間數記錄，如“10小時總入量××ml”。

7、皮膚情況。根據患者皮膚出現的情況選擇填寫，如完整、皮疹、出血點、水腫、破損。

8、病情觀察及措施欄內

① 簡要記錄護士觀察患者病情的動態變化情況，以及根據醫囑或者患者病情變化采取的措施。

② 因搶救急危重患者未能及時書寫護理記錄的，護士可在搶救結束后6小時內據實補記，在“病情觀察及措施”欄內頂格書寫，書寫前注明“搶救補記”；記錄時間寫補記的實際時間，具體到分鐘。③ 病?；颊咧辽倜咳諘鴮懸淮谓话啵徊≈鼗颊咧辽倜咳眨ㄖ辽?2小時）書寫一次交班；手術患者從術后返回病房開始，常規應有四次交班（含8-

7、8-8班）；(8-4班如患者在15時前返回病房，記錄不少于兩次，15時后返回病房，應不少于一次記錄），病情變化及搶救患者及時記錄。

④ 進手術室行氣切等手術患者護理記錄單書寫要求：如為全排斥醫囑，則護理文件按手術患者的格式要求書寫；如為不排斥醫囑，護理文件按特殊治療患者的格式要求書寫。

⑤ 皮膚交班患者至少每三日（至少72小時）進行一次皮膚交班，動態記錄皮膚情況及說明采取的護理措施。皮膚的動態評估按護理部皮膚管理要求執行。

9、護理記錄單表格欄

①護理記錄單表格欄內可書寫的內容，如“血氧飽和度”“吸氧”等，如該患者需記錄，需規范記錄在表格欄內；書寫護理記錄單進行交班記錄時，需對患者的意識狀態、生命體征、皮膚情況有評估，并正確填寫在表格欄內。

②鼻飼、靜脈置管寫在“入量”格內，各引流管、胃腸減壓管、沖洗管、尿管寫在“出量”格內，在置管同時記錄“插胃管”等執行情況；

③各種引流液的顏色與性狀根據各?？频囊笥涗洠纾嚎Х壬⒀缘?。

10、輸血記錄。如為異體輸血，需在記錄中注明異體獻血碼、品種、ABO、RhD血型、劑量、輸血起止時間、輸注過程觀察（靜脈穿刺部位有無血腫或滲血）及有無輸血反應。如為自體輸血，需在記錄中注明自體輸血量、輸血起止時間、輸注過程觀察（靜脈穿刺部位有無血腫或滲血）。每一個獻血碼，需有單獨的輸血起止時間。

五、護理評估單：

1、凡入院患者均應建立“護理評估單”，內容包括患者科室、床號、姓名、住院病歷號（病案號）、姓名、性別、職業、文化程度、入院診斷、入院時間、評估時間、護士簽名、頁碼等。

2、患者入院后應有由責任護士或（和）值班護士在4小時內完成，符合哪項在相應欄內打‘√’，數字用阿拉伯數字填寫，需要使用文字記錄時，內容簡明扼要，重點突出，表述準確，不主管臆斷。

3、評估單中所有信息的采集和記錄應客觀、真實、準確。評估單中所采集的信息，如醫療同時也需采集的，護理與醫療信息必須一致。

4、護理評估單的加簽名統一在電子簽名的上方。

5、患者體溫單入院時間、患者病歷首頁入院時間、評估單時間必須保持一致。

六、血糖監測記錄單：

1、遵醫囑監測患者血糖，并將患者血糖值記錄其中，單位mmol/L

2、血糖補測應在實測時間填寫，不可在原時間內填寫數據。

3、血糖記錄單“備注”中，僅書寫“外出、拒測或進食”，不可書寫“患者病情處置、用藥情況”，血糖變化，有特殊處理如調節胰島素泵速度、5%GS等，應寫在護理記錄單上。

4、血糖監測單的加簽名統一在電子簽名的上方。

5、病歷歸檔時，血糖監測記錄單應放置于護理記錄單后面。

七、護士病室交班報告

護士病室交班報告用于記錄護士在值班期間病房情況及患者的病情動態，以便于接班護士全面掌握、了解病房和患者情況、注意事項及應有的準備工作。

1、書寫均用黑色水筆填寫，內容全面、真實、簡明扼要、重點突出。

2、眉欄項目包括當日住院患者總數、出院、入院、手術、分娩、病危、病重、搶救、死亡等患者數。

3、書寫順序：抽血→特殊檢查→今辦明出（明日出院）→今日出院→遷床→轉出→明日手術→今日手術→術后第一天→新入→轉入。

4、護士病室交班報告至少在科室保存1年，不納入病案保存。

八、各環節患者轉運交接單

1、手術患者，病房與手術室、復蘇室需做好患者的各項交接，并認真填寫手術患者交接護理記錄單。不得缺項、不得提前填寫?；颊叻祷夭》亢?，由科室保存。

2、急診科、重癥監護病房、產房、新生兒室與病房應做好患者的交接，認真填寫患者轉運交接單。轉出、轉出科室應認真查體、仔細交接、據實填寫。不得有缺項，并由轉入科室保存。

九、醫囑查對本

1、班次、時間填寫完整、規范并符合要求；

2、每周護士長參與2次核對；

3、簽名正確，清楚；

4、每日按要求進行總對醫囑。

十、關于外出患者記錄的幾點說明

1、患者外出后，未能測量體溫，需在體溫單相應時間段據實填寫描記，同時需報告醫師，并在護理記錄單中記錄。

2、患者返回病房后，應進行體溫、脈搏、呼吸的補測并繪制，并在護理記錄單中記錄，同時報告醫師。

十一、歸檔管理要求

所有護理相關文件，如血糖監測記錄單、護理評估單、護理記錄單、體溫單、患者輸血配血記錄粘貼單、患者入院須知等，應按要求隨病歷及時歸檔，不得缺頁；不得出現兩張相同頁碼或（和）內容不一致的護理文件；不得將其他患者的病歷資料混放入其中。一經發現，一票否決，定為乙級病歷。處罰標準同質控科病歷管理規定。如果此份乙級病歷同時存在其它問題時，則在乙級病歷的扣分基礎上繼續累積扣分。

歸檔病歷所有護理文件（病案首頁除外）必須同時具備電子簽名及加簽名。

十二、特殊情況護理文書書寫說明

針對患者從急診科直接入手術室再轉入病房、監護室及手術室死亡等護理文書書寫說明：

1、患者從急診科直接入手術室時，手術室護士在患者轉接單備注欄內書寫入室具體時間（X時X分）、體溫、脈搏、呼吸、血壓；其它暫不改變。

2、患者從急診科直接入手術室，在手術室死亡時，手術室護士在手術用物清點記錄單備注欄內記錄具體情況。處置結束后，將手術用物清點記錄單與患者轉運單同時存入病歷送回病房。

3、以上患者的體溫單上的入院、手術項目填寫由術后從手術室轉入的科室補充完善，入院生命體征描記以手術室轉接單備注欄“入室”時的生命體征為準；入院時間與醫生首次病程記錄一致。

4、患者先入病區再入手術室，病區首接護士必須第一時間采集生命體征等客觀指標并記錄。

第五篇：新護理核心制度(5項)

一、分級護理制度

（一）特級護理 1．原則：

（1）病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者；（2）重癥監護患者；

（3）各種復雜或者大手術后的患者；（4）嚴重創傷或大面積燒傷的患者；

（5）使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者；

（6）實施連續性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監護生命體征的患者；（7）其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。2．護理要求： 入院護理：

（1）備好床單位，將病人安置在危重病室或搶救室，通知有關醫生接診。（2）準備好急救器材和藥品。

（3）安置患者，測量患者生命體征，評估病情，完成入院護理記錄。（4）填寫患者入院相關資料。（5）完成入院宣教。

（6）給予患者清潔護理。住院護理：

（1）密切觀察患者的生命體征和病情變化，準確記錄 24 小時出入量。（2）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施，觀察、了解患者的反應。

（3）根據患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理

及管路護理等，實施安全措施。（4）給予患者全面生活護理。（5）患者臥位舒適，保持功能位。

（6）根據患者病情正確實施?？谱o理和健康教育并履行相關告知制度。（7）遵守床旁交接班制度。（8）記錄重癥護理記錄單。

出院護理/轉歸：遵醫囑轉入相應護理級別。

（二）一級護理

1．原則：

（1）病情趨向穩定的重癥患者；

（2）手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；（3）生活完全不能自理且病情不穩定的患者；

（4）生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。2．護理要求： 入院護理：

（1）根據病情，備好床單位、急救物品和藥品，安置患者于病床。（2）及時通知醫生接診。

（3）測量患者生命體征，評估病人病情，完成入院護理記錄。（4）填寫患者入院相關資料。（5）給予或幫助患者進行清潔。

（6）完成入院宣教。

住院護理：

（1）每小時巡視患者，密切觀察患者病情。（2）根據患者病情，測量生命體征并記錄。

（3）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施，觀察、了解患者的反應。

（4）根據患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理

及管路護理等，實施安全措施。（5）給予或幫助患者完成生活護理。

（6）根據患者病情正確實施?？谱o理和健康教育及功能鍛煉并履行相關告知制度。（7）根據病情記錄護理記錄。

出院護理/轉歸：遵醫囑轉入相應護理級別。

（三）二級護理

1．原則：

（1）病情穩定，仍需臥床的患者；（2）生活部分自理的患者。2．護理要求： 入院護理：

（1）備好床單位。

（2）安置患者至床旁，通知醫生接診.（3）測量患者生命體征，評估患者病情，完成入院護理記錄。（4）填寫病人入院相關資料。（5）完成入院宣教。

（6）幫助或協助患者完成清潔護理。住院護理：

（1）每 2 小時巡視患者，觀察患者病情變化。（2）根據患者病情，測量生命體征并記錄。

（3）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施，觀察、了解患者的反應。

（4）根據患者病情正確實施專科護理和健康教育及功能鍛煉并履行相關告知制度。（5）幫助或協助病人完成生活護理。（6）實施安全護理措施。（7）護理記錄符合要求。出院護理/轉歸：

（1）遵醫囑轉入相應護理級別。（2）完成出院健康指導。（3）完成出院護理記錄。

（4）患者床單位按出院常規處理。

（四）三級護理 1．原則：

（1）生活完全自理且病情穩定的患者；（2）生活完全自理且處于康復期的患者。2．護理要求： 入院護理：

（1）備好床單位。

（2）安置患者至床旁，通知醫生接診。

（3）測量患者生命體征，評估患者病情，完成入院護理記錄。（4）填寫患者入院相關資料。（5）完成入院宣教。

（6）指導患者完成清潔護理。住院護理：

（1）每 3 小時巡視患者，觀察患者病情變化。（2）根據患者病情，測量生命體征并記錄。

（3）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施，觀察、了解患者反應。

（4）根據患者病情正確實施專科護理和健康教育及功能鍛煉并履行相關告知制度。

（5）護理安全宣教到位。

（6）指導患者完成生活護理，保持床單位整潔。（7）護理記錄符合要求。出院護理/轉歸：

（1）完成出院健康指導。（2）完成出院護理記錄。

（3）患者床單位按出院常規處理。

二、值班、交接班制度

（一）值班者必須堅守崗位，履行職責，保證各項治療護理工作的準確、及時進行。

（二）值班者必須在交班前完成本班工作，整理好用過的物品，下班前寫好交班報告及各

項護理記錄。

（三）每班必須按時交接班，接班者應提前 15 分鐘到崗，在接班者未到或未接清楚前，交班者不得離崗。

（四）交接班中如發現問題，應立即查問；接班后發生問題，應由接班者負責。交接班過

程中發生問題由交班者負責。

（五）交接班內容

1．患者概況：當日住院患者總數，出院（轉科、轉院）、入院（轉入）、手術（分娩）、病危、病重、死亡人數。

2．重點病情：新患者姓名、年齡、入院時間、原因、診斷、陽性癥狀體征；手術后患者 回病房時間、生命體征、觀察及治療、護理重點；分娩患者的分娩方式；當日準備手術患者的手術名稱、麻醉方式、術前準備情況等；危重癥患者的生命體征、病情變化，與護理相關的異常指標、特殊用藥情況、管路及皮膚狀況；死亡患者的搶救經過、死亡時間； 3．特殊檢查及治療：交清已完成特殊檢查、治療后患者的病情；當日準備進行特殊檢查、治療患者的姓名、檢查或治療名稱及準備情況。

4．護理要點：針對患者的主要問題，交清觀察重點及實施治療、護理的效果。

5．物品清點：對毒、麻、劇藥品、貴重藥品、急救藥和儀器設備應當面交清并登記簽名，如數目不符必須及時與交班護士核對，查明原因，及時補充。

6．床旁交接班：查看新患者和危重、搶救、昏迷、大手術、癱瘓患者的意識、生命體征、輸液、皮膚、各種管路、特殊治療及?？谱o理的執行情況。

（六）交接班護士共同巡視、檢查病房清潔、整齊、安靜、安全的情況。

（七）早交班結束時護士長應對交班內容、工作情況進行綜合評價，評價前一日護理措施的效果，提出當日護理工作重點及注意事項；針對交接班中發現的問題提出改進措施，達到持續改進的目的；護士長不定期就交班內容進行提問。

三、查對制度

（一）醫囑查對

每班護士對當日醫囑要進行查對，查對無誤后簽全名，若有疑問必須詢問清楚后方可執行。下一班核對上一班醫囑，夜班核對全天醫囑。核對有記錄。每周定期大核對醫囑一次，在核對本上記錄核對情況并簽字，如有問題及時糾正。

（二）給藥查對

1．給藥前必須嚴格執行“三查八對”。三查：給藥前查、給藥中查、給藥后查；

八對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。

2．清點藥品和使用藥品前要檢查藥品的質量，有無變質、混濁、沉淀、絮狀物等，檢查 標簽、失效期和批號，瓶口有無松動、裂縫，如不符合要求不得使用。3．擺藥后必須經第二人核對方可執行。

4．對易導致過敏的藥物，給藥前應詢問患者有無過敏史；使用毒、麻、限藥時，要經過 反復核對，保證準確無誤給藥；應用多種藥物時要注意配伍禁忌。

5．給藥前，患者提出疑問，應及時查對醫囑，并向開具醫囑的醫生詢問清楚后方可執行。

（三）手術室查對

1．接病人時，根據病歷、手術通知單、腕帶核對病人科室、姓名、性別、年齡、住病號、診斷、擬定術式及病人所攜帶的物品。

2．擺放體位前根據診斷、擬定術式、X 光片與手術醫師、麻醉師共同查對手術部位。3．使用無菌物品前，要嚴格查對滅菌有效日期、滅菌效果，達到標準后方可使用。4．病理標本需要巡回護士和洗手護士認真交接核對，妥善保管，及時登記，按時送檢。5．在執行口頭醫囑時，需巡回護士和洗手護士共同核對，如術中用藥、輸血等，在操作

前需復述一遍，經醫生核對無誤后執行；手術結束后提示醫生補寫臨時醫囑，執行護士補簽字。

6．手術結束時，洗手護士和巡回護士共同查對《手術護理記錄單》的完成情況并簽字。

（四）輸血查對

1．檢查采血日期、血液質量（如有無凝血塊或溶血）、血袋有無破裂。

2．檢查血袋日期、輸血單與血袋標簽上供血者的姓名、血型、血量是否相符，交叉配血

試驗結果。輸血前需兩名護士共同核對輸血單及患者床號、姓名、住院號、血型，確認無誤后方可輸入。

3．嚴格執行輸血時的“三查八對”制度。三查：血的有效期、血的質量及輸血裝置是否

完好；八對：姓名、床號、住院號、瓶（袋）號、血型、交叉配血試驗結果、血液的種類及劑量。

4．輸血完畢將血袋放置冰箱內保留 24 小時，以備必要時送檢。

（五）消毒供應中心查對

1．準備器械包時查對品名、數量、質量、清潔度。2．發放器械包時查對名稱、消毒日期。

3．收器械包時查對數量、質量、清潔處理情況。

四、醫囑執行制度（紙質醫囑適用）

（一）醫生下達書面醫囑后，護士應嚴格執行查對制度，及時、準確執行醫囑。

（二）執行各種醫囑時，護士需檢查醫囑書寫及內容是否正確，確認無誤后在護士執行欄

內簽名，并填寫執行時間。

（三）對有疑問或內容有錯誤的醫囑，護士應及時與負責醫生溝通確認醫囑無誤后方可執

行，不可擱置不理。缺少醫生簽字的醫囑為無效醫囑，需請負責醫生簽字后方可執行。

（四）輸血、試敏等醫囑需雙人核對，并由兩名護士在護士執行欄內簽字執行。毒麻藥品

醫囑需雙人核對，護士在執行欄內簽字后執行，并在毒麻藥登記本上雙人簽字。

（五）執行過敏試驗的醫囑后，應將結果在括號內標明，陽性用紅筆填寫（陽性），陰性

用藍筆填寫（陰性）。

（六）除搶救患者或手術過程中，護士一般不執行口頭醫囑。醫生下達的口頭醫囑，護士

需復誦一遍，經醫生核對無誤后執行。搶救結束后應及時補記醫囑，護士應保留空藥瓶以備查對，并及時在醫生補錄的醫囑后補簽執行時間和名字。

（七）需下一班執行的醫囑，應在護士交班本上寫明未執行醫囑的內容、未執行原因、接

班者須注意的事項，并嚴格交接。

（八）整理醫囑：長期醫囑應及時由醫生或主管護士整理，整理時在長期醫囑單的最后一

條長期醫囑下用紅筆畫一橫線，然后將未停的醫囑按時間順序依次轉抄在下邊，整理后的醫囑需兩人核對后方可執行。

五、危重患者搶救制度

（一）醫護人員發現患者病情危重需搶救時，應立即進行搶救，并通知上級醫師或科主任，同時填寫危重癥患者報告單，送交醫務科。

（二）接受成批危重患者（≥3 人）搶救時，應在搶救同時報醫務科或主管院長。

（三）凡需搶救的危重患者，均由科主任或正、副主任醫師負責組織，設專人治療、護理，根據需要設科或院搶救組。

（四）各科室均應設立搶救室，備齊搶救物品，定期檢查搶救設備、藥品的完整和功能情

況，做好記錄。搶救室內的各種物品非經科主任批準不準出室或做他用。

（五）需請院內其他科室協助搶救時，可用電話或去人邀請，應邀請者應及時前往，需邀

請院外人員來院搶救時，報醫務科解決。

（六）對需要搶救的危重患者，有關醫技科室、手術室等，應積極主動進行配合，不得以

各種理由拒絕或拖延。

（七）嚴格執行危重患者搶救的交接班制度，實行床旁交接班，負責搶救的醫護人員要密

切觀察病情，及時正確做好各種記錄并隨時向上級醫師、護士長匯報病情和搶救執行情況。

（八）危重患者搶救后，應及時總結經驗和教訓