第一篇：新農合基金運行中存在的問題及對策研究

新農合自推行以來取得了重大成就,但在運行中也出現了一些問題。總結新農合推行以來的經驗教訓對于促進新農合良性發展具有重大意義。

一、新農合基金運行中存在的主要問題

1.管理落后,監管不力。其一,由于培訓的不到位和業務知識的匱乏,各地不同程度地存在著管理人員對當地農戶的實際情況缺乏了解,識別假單據能力不高的問題, 在實際操作當中難免出現問題。其二,對鄉鎮新農合要害部位人員實施監督的主體僅是上級主管部門,缺乏完善的法規和系統的監督體系。其三,參合農民利用政策 漏洞套取新農合基金。個別地方參合農民出租(借)合作醫療證,如有的將合作醫療證轉借給未參合的親友使用,在農村拿著別人的就診卡冒名頂替去看病開藥的大有人在。

2.藥品價格虛高現象依然存在。鄉鎮衛生院的藥品價格明顯高于縣級以上醫療機構。主要有以下幾個原因:首先是“以藥養醫”的普遍存在。由于存在體制上的問題, 國家財政投入少,自身運轉經費不足,再加上鄉村醫生工資待遇、養老保險等問題沒有妥善解決,個人收入主要來源于藥品的差價收入,醫院只 能靠藥品來維持自身發展,本來是福利性質的醫院成了營利型、創收型的單位。“以藥養醫”的現實影響了農村醫療事業的健康發展,使農民在鄉鎮衛生院就醫的利 益很難保障到位,從而也影響了農民參保的積極性。其次是藥品的流通體制問題。藥品具有特殊屬性,它的終端用戶病人沒有自主選擇權,只能被動接受醫生建議, 因此藥品價格出現“逆調解”現象,競爭越激烈,藥品定價越高,其中間環節可實現的回扣就越高,產品的市場競爭力就越強。醫療機構以藥養醫的傳統模式、現行 藥品定價機制和流通體制的不完善造成藥價虛高,導致醫藥費用增長過快,農民就醫負擔加重。

3.新農合的保障水平有待提高。由于籌資水平不高,因而補償水平也不高,造成農民實際保障水平偏低。當前平均較低的住院費用補助率以及相對較低的補償封頂線, 對于幫助農民抵御重大疾病風險的作用有限,再加上相當部分醫療服務項目和藥品被列入新農合報銷范圍之外,難以保證農民得到優良的基本醫療服務,許多參合農 民一旦患了大病仍然會因為無力支付數千甚至上萬的醫療費用而得不到應有的醫療保障。目前,新農合主要是對住院進行補償,受益面窄,對門診和慢性病考慮較 少,不利于疾病的早發現、早診斷、早治療,也不利于新農合的持續發展。

4.基層醫療機構人才匱乏,難以適應新農合發展。鄉鎮衛生院承擔著新農合的大量技術服務,充分發揮鄉鎮衛生院的作用,可減輕基金的壓力和患者的費用負擔。目 前,鄉鎮衛生院基礎建設得到加強,但人才匱乏,技術落后,很多農民把小病拖成大病,目前的鄉鎮醫療服務水平與農民的健康需求差距很大。

5.沒有形成一個長效的籌資機制。新農合按照個人繳費、集體扶持、財政補貼的方式進行籌資。從農民繳費角度看,現階段農民收入水平還不高,投保能力不強。從集體扶持角度看,自家庭聯產承包責任制之后,農村集體經濟逐 漸解體,現在除了東部富裕地區能給予一定數額的資助外,中西部地區資助很少,甚至沒有資助。從財政補貼角度看,現階段財政用于支持新農合的資金有限,而且 財政采取后續性的補貼方式,只有當農民繳費之后,地方財政才給與配套資金,地方財政資金到位之后,中央財政才給予補貼,從而使一部分低收入農民不能享受補 貼,財政有困難的地方不能獲得中央補貼,從而人為地造成群體間、地區間的醫療保障水平的差異。

二、完善農村新型合作醫療的對策

1.建立農民、集體、財政三方合理的籌資比例,逐步形成一個長效籌資機制。中央財政應逐漸加大對新農合的支持力度,特別是中西部地區。財政應改變后續性的介入 方式,不論農民繳費與否,地方財政資金到位與否,財政都應主動首位進行介入注資,這樣做一是有利于提

高農民的參合意愿,二是能使新農合基金有一個穩定的資 金來源。

2.提高新農合經辦機構的工作效率和管理能力。新農合經辦機構是新農合基金的組織和管理者,其工作效率和管理能力的高低直接影響到基金的運行狀況。在人才隊伍 建設方面,一方面要足額保證經辦機構的公用和專項經費,在有條件的地方,還可試行預算、財務單列,提高工作、生活待遇,增強對人才的吸引力;另一方面對現有人員還應就專業知識和服務意識方面加大培訓力度,提高對違規行為的鑒別能力。在內部控制方面,嚴格遵循 “不相容職務相分離”的原則,在技術保障層面,要投入足夠的財力和人力,打造區域網絡平臺,精心設計 “健康網”。

3.加大對醫療機構行為的監管力度。由于醫療服務信息的不對等,決定著醫療消費的被動性,患者的醫療消費支配權大多被醫療機構的醫務人員所代替。推行新農合 后,醫療機構可能誘導需求,如果不加強醫療機構行為的監管,就勢必出現醫療費用的不合理攀升,使農民參合后不能真正受益,進而對新農合失去信心。從一定程 度上講,醫療機構的服務行為決定著新農合的成敗。

4.逐步提高新農合待遇水平,積極探索新農合補償機制。隨著經濟的發展,會有越來越多的資源用于新農合,在此基礎上,應逐步提高新農合補償水平,使新農合對廣大農民更有吸引力,切實減輕農民的疾病負擔,徹底扭轉“因病致貧、因病返貧”狀況。

5.完善相關法律法規和制度體系。國家應盡快出臺新農合基金管理專項法律法規、完善針對新農合基金安全高效運行的法律法規。

三、結語

自2003年新農合試點以來,參合率逐年提高,覆蓋面不斷擴大,提高了農民群眾醫療服務的可得性和公平性,在一定程度上緩解了農民“因病致貧、因病返 貧”的狀況。提高農民群眾的健康水平。但也要看到,由于我國農村經濟發展水平不高,國家財政不充裕和一些基礎性因素的制約,新農合在運行過程中暴露出了一 系列問題。這些問題的存在極大的限制了新農合所應發揮的作用。對新農合的健康持續發展造成了威脅。

相信隨著中國經濟特別是農村經濟的發展,新農合發展的經濟基礎會更加牢固,制約新農合發展的因素會逐步得到解決。廣大農民群眾從新農合中的受益會更多,中國的衛生不公平現象逐漸得到改善。

第二篇：淺談新農合運行中存在的問題及對策（定稿）

淺談新農合運行中存在的問題及對策

“新農合”政策實施多年來，在一定程度上緩解了農民“因病致貧、因病返貧”的問題，有效地減輕了參合病人家庭的經濟壓力，但運行過程中存在的一些問題不容忽視，需要我們總結工作，找出解決問題的辦法。

一、問題的主要表現

（一）宣傳不夠深入的問題

存在部分群眾參合不積極，主要表現在：外出務工人員與家鄉失去聯系，不知道“新農合”政策和繳納基金時間；還有部分偏遠農戶仍存在宣傳工作“死角”，有些年輕力壯、身體好的農民存在一定僥幸心理，不愿參加“新農合”認為自己年輕、身體好，不會得病，白交冤枉錢；還有部分鄉村干部對“新農合”政策抱著完任務的思想，導致“新農合”宣傳走過場、不廣泛、不深入。

（二）基金征收難度大的問題

縣政府去年要求全縣新農合參合率達90%以上，這一惠民政策應該說很受百姓歡迎，但在實際工作中，多少有些困難。一方面是由于農民對健康的認識不到位，風險意識差；另一方面由于鄉新農合辦不成立，后續服務工作沒有跟上，還不夠便民、利民，導致上年參合，下年退合的現象發生。每年人口增減變動較大，都影響基金征收難度。再就是參合基金收繳時間過短也是影響基金征收難度大的因素，特別是外出務工人員難以聯系，影響整個家庭參合。

（三）體制不順監管不力的問題

新農合工作是由衛生部門主管，在各級政府領導下開展工作。鄉鎮新合辦是在縣新農合辦主管下開展工作，工作人員從鄉鎮衛生院和鄉鎮財經所抽來組成，人員工資由原單位自行負擔，沒有辦公經費。鄉鎮新合辦基本形成：人員無固定、無工作經費、工作難開展，管辦不分離，醫療審核人員既當運動員，又當裁判。加之醫療機構不支持、不配合，發現問題，沒有較好處理措施，導致監管工作較難開展，有的醫院領導干預新農合工作人員上報違紀行為。醫療監管手段欠缺，不合理支出嚴重，醫患串通弄虛作假騙取合作醫療基金的現象時有發生，病人入院程序不規范，手續不齊，身份難以核定，加之部分村委會領導證明不實事求是，造成外傷病人性質難以確定。

（四）補償機制不健全的問題

由于宣傳不到位，住院報銷 “封頂線”、“分級按比例報銷”、“有些藥品不能報銷”等設置，參合群眾不知曉。有些醫院和醫生為了追求經濟效益，“小病大養”、“短病長治”等現象比較突出，導致參合農民小病過度消費，同時增加了參合農民的經濟負擔，也給住院基金帶來了風險。目前縣鄉醫院病人成倍增長，一方面反映老百姓就醫觀點大大轉變，另一方面折射出醫院追求效益、濫收病人入院的現象。而得了重大疾病到縣級以上的醫院治療的人，外報醫療補償費用形成三高三低，即總費用高、檢查材料費用高、報銷起付線太高、報銷比例低、用藥目錄低、最高報銷封頂線低。從住院人次和基金支出結構分析，說明新農合只解決了小病，而大病沒有得到較高的補償，農民因病致貧現象依然嚴重。

（五）配套改革慢，遲滯原因多

實施“新農合”應由政府牽頭，衛生、財政、農業等部門承擔具體的工作任務，但現在的實際情況是衛生部門唱獨角，其他部門積極性不高，督促檢查力度不夠。農村醫療救助制度也沒有真正建立，農民患大病和特困家庭僅靠合作醫療補助難以根本緩解家庭經濟困難，因病致貧、因病返貧問題無法徹底解決。農村藥品陪送網還沒有建立，城鄉之間、鄉鎮之間藥價混亂；縣、鄉、村藥價虛高，惡性競爭等都不同程度的對定點醫療機構產生影響。

二、完善新農合對策和建議

（一）要加強宣傳 正確引導

廣泛動員，持續宣傳。熟悉“新農合”的政策、作用和意義是廣大農民參加“新農合”前提和基礎，開展“新農合”，宣傳要到位。

一是工作人員要吃透精神，掌握政策要領，清楚“新農合”現階段主要是解決大病救治，防止因病返貧，而不是全面實行免費醫療。

二是宣傳不僅面向農民，還要面向涉及“新農合”的領導、工作人員和醫務人員。

三是宣傳方式上注意做到集中宣傳和經常性教育相結合，走村進戶把道理講清；把政策宣傳與服務指導相結合，從而增強農民自覺參合的主動性。

四是要幫助農民消除參加新農合的顧慮，增強農民的健康意識、自我保健意識和互助共濟意識；各定點醫療機構要積極配合政府開展宣傳活動，特別是對群眾應該知道的報銷程序、轉診程序、報銷比例、不報銷的診療項目、不報銷的藥品要進行公示，給群眾一個明白交代，接受群眾監督；還要通過發生在農民身邊的因病致貧現象和參合后得以緩解的典型事例，有針對性地進行宣傳。使新農合制度深入人心，不斷為農民群眾所理解和接受，形成自覺參加新農合的行 動；在實際工作中，積極引導群眾，轉變思想觀念。同時，要通過宣傳教育，以長遠利益和社會利益為重，不斷強化風險共擔意識。

（二）要改進基金征收辦法做好配套服務

在新農合基金征收過程中，各級政府要高度重視，領導親自抓，相關部門積極配合，在做好宣傳工作的同時，要多征求農民意見，改進征收方法，在征收時間上可以實行常年征收，還可以在鄉鎮設立惠農窗口，開辦新農合基金征收服務大廳，做到隨到隨收，確保參合率。

（三）要理順體制 加強對新農合的監管

要落實鄉鎮經辦機構人員編制，公開招聘，擇優錄用；要強化管理，提高效率和服務質量，取信于民。要建立健全新農合管理組織、參合者和醫療單位三方制約機制，實行管辦分離，規范運作，監管到位，縣級新農合辦要集中精力加大對定點醫療機構的違紀查處力度，做到定期與不定期到鄉鎮醫院檢查。鄉鎮新合辦必須做到嚴格執行醫療服務項目指導價和收費許可項目，有效控制醫療費用不合理增長現象，杜絕住院基金不合理支出，做好查房制度，驗明身份，制止弄虛作假現象的發生，引導參合農民就近就醫，提高門診使用率。

（四）抓住機遇，促進發展

溫家寶總理在政府工作報告中提出，啟動《農村衛生服務體系建設與發展規劃》，五年內國家財政將投入200多億元，改造鄉鎮衛生院和部分縣醫院，中央財政將增加42億，對參合農民的補助標準由20元提高到40元。對此，各級政府和有關部門要抓住機遇，充分利用國家資金，鋪村級衛生室這個網底，修鄉鎮衛生院這個樞紐，補縣級醫院這個中心，大力興建農村醫療衛生網，不斷加強村級衛生室、鄉鎮衛生院和縣級醫院建設，使農民小病不出村，常見病不出鄉鎮，大病不出縣，整合醫療資源，確保“新農合”高效運轉。

（五）加強協調，形成合力

推進“新農合”工作應在政府統一領導下，健全組織，明確職責，由衛生、財政、農業、食品藥監、物價、民政等部門齊抓共管。在具體運作過程中，各部門要協調共進，互相配合，如衛生部門做好新農合的醫療服務；財政部門負責中央、省、縣三級新農合配套經費落實；民政部門負責特困戶、五保戶農民的參合資金交納等，從而在各部門之間形成一個高效、精干、統一的工作機構。此外，各地黨政一把手都要把新農合工作作為踐行“三個代表”重要思想的具體行動親自協調，務求實效。

（六）要明確發展和完善合作醫療的方向

建立新農合，是堅持以人為本,牢固樹立和落實全面、協調可持續科學發展觀的一項重要工作。雖然新型農合作醫療在實施過程中存在許多不足，只有通過長期摸索，不斷完善，讓中央這一惠民好政策落實到實處，讓更多的農民享受到新農合政策帶來的健康和實惠。

第三篇：新農合基金運行中存在的問題及對策分析

新農合基金運行中存在的問題及對策分析

【摘 要】新型農村合作醫療，簡稱“新農合”，是國家頒布的一項惠農政策，從初期建立試點，到如今開展到全國范圍已經走過了5年時間，在這期間國家和地方政府都進行了積極的實踐探索，使得新農合的組織開展的體系，籌備資金的機制，管理的手段等都已不斷趨近成熟，但是任何一個新事物的產生和成長都不是一帆風順的，新農合也在管理的過程中出現了這樣那樣的問題。對于這些問題我們應該正視，而不應該消極逃避，只有這樣，才能使新農合實現真正的惠民惠農。

【關鍵詞】新農合基金；管理制度；措施

一、新農合在基金運行中出現的問題

1.管理落后，監管不力

究其原因，有以下三點。一，管理人員工作能力存在欠缺。因為部分管理人員受到的培訓不足或是對業務知識的了解不深刻，再加上對當地農村農民的實際狀況沒有了解清楚，很可能在實際實踐中發生問題，如無法識別虛假單據等。二，監督體系不完善。對執行新農合的工作人員實行監督管理的僅僅是上級主管部門，并沒有完備的法律法規和全面的監督體系的制約，這就很容易導致一些工作人員以權謀私，中飽私囊，監守自盜，官官相護。例如，不按照規定程序辦事，濫批濫報新農合資金，甚至采用出具假證明等手段來私自騙取新農合基金。三，參合農民的違法亂紀。雖然新農合是為了廣大農民謀福利，但還是有不少農民并不是十分積極響應國家，租借合作醫療證，無病亂開藥，甚至試圖套取新農合基金。他們利用政策的“空子”為自己謀私利，無視自己的社會責任感，做出了許多令國家和政府失望的舉動。

2.“以藥養醫”，藥價虛高

現在社會上頻頻出現看病難，看病貴，買藥難的事件，這些情況也在新農合的推廣中出現了，我們總是說推出高價藥的醫院黑心，醫生沒有醫德，事實上這種現象的出現的除了醫院，醫生的道德敗壞的原因，還有更深層次的原因。由于國家在體制上還有一些問題和不足，對醫院醫療方面的財政投入很少，這就導致醫院運轉經費不足，再加上中國醫生的社會地位，尤其是鄉村醫生的社會地位以及工資待遇并不是很高，而且養老保險等問題也沒有得到很穩妥的解決，這就直接導致了醫院和個人的收入主要來源自藥品差價。但是無論如何，“以藥養醫”都給社會帶來了深刻的惡劣影響，受害的自然是廣大人民，尤其是窮苦百姓，明明應該是藥品的收益者，最后卻成了被狠狠坑害的買單人，于是社會上出現了許多報道，如沒錢買藥，做手術，只好自己做手術，甚至躺在家里等死，醫生這個職業的高貴之處就是可以拯救人的生命，但是如今卻成為了將人推向絕路的助手。

3.違規套現，增加風險

我們都知道新農合采用的是新農合基金付費的方法，于是就產生了個別定點醫療機構憑借自身的醫術水平和壟斷地位來增加過度消費項目，誘導消費者消費。如在收費上，出現了重復收費，過度收費，擅自增加收費項目等違規行為。在檢查上，不合理檢查，任意增加診療項目，開貴處方的現象也普遍存在。在住院上，有些醫院將完全不必要住院的患者入住，無緣無故拖延出院時間，甚至有個別地方出現了使病人冒名住院，偽造病歷，計假賬等違規獲取新農合基金的現象。賬上的費用被醫院收取了，國家貼補給農民的補助都進入了醫院和醫生的腰包，使得農民得到的優惠大大降低。

二、完善新農合基金管理和運作體制的方法

1.提高經辦部門的工作效率和能力

在人才隊伍的組建方面，第一要保證經辦機構的經費，有條件的情況下可以提高工作人員的各方面待遇，使他們能夠安安心心落實新農合的資金，踏踏實實為農民謀福利。第二要加大對已有的人員進行專業知識和服務思想的培訓力度，提高他們鑒定違反規定的行為的能力。在內部控制方面，要做到互相監督，分工明確，不相容，不干涉，做到從根本上斷絕攫取基金的風險。在技術保障方面，國家和政府要加大投資力度，打造地方服務網絡平臺，及時發現問題，報告問題，嚴格處理，以防違規現象的出現和蔓延，實現新農合基金使用的最優化。

2.改善新農合基金的運作管理方式

第一點要做到使中央政府的財政直接到達縣級地方，跳過中間資金過多流向，避免資金滯留和攫取現象的出現。第二點是尋找外部力量，使管辦分離，如江蘇省海安縣與河南省新鄉縣的例子給了我們很好的借鑒。第三點是因地適宜，因時制宜，不同情況采取不同的新農合基金運作方式。如“城鎮醫保基金”的管理方式就很有效果。其采取收入支出兩者無交集的基金管理模式。也可以在有條件的地方采用“封閉運作”的方法。

3.強化對新農合基金的管理

新農合會和三方的利益掛鉤，即政府分管部門，新農合的定點醫療據點和參加新農合的農民，要加強對這三方的監督管理。針對政府分管部門，要對違規行為進行嚴厲懲處，對認真執行基金管理的行為進行大力的獎勵。針對合作醫療定點機構，要促進其合理診療，用藥，檢查，重點排查其是否存在虛抬價格行為等。針對參合農民，要對轉診等嚴格把關。

三、小結

伴隨著國家財富的積累和惠民政策的深入開展，新農村合作醫療的資金規模必將不斷擴展，因此進一步強化其運行和管理的制度也顯得迫在眉睫。而作為這之中最為復雜，也是最為重要的一部分，基金的管理支配更是應該尤為注意。新農合的基金怎樣才能真正流到到老百姓的手里，怎樣才能發揮其“救命錢”的功效，怎樣才能真正的安撫民心，促進和諧，這才是真正的著眼點。所以不管是在工作方面還是理論方面，國家和政府都應該真正使這一惠民政策得到真正落實。

參考文獻：

[1]朱朝倫.農村合作醫療面臨的問題和對策[J].衛生軟科學，2009，23（6）：52-53

[2] 劉蘭芳.淺談新農合基金管理中存在的風險及應對措施[J].行政事業資產與財務，2012，10（20）：85-86

第四篇：新農合基金監管存在的問題與對策

新農合基金監管面臨的問題與對策

自實施新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）制度以來，農民“看病難，看病貴”問題得到有效緩解，新農合真正成為一件農民得實惠，政府得民心，醫療事業得發展的大好事、大實事。但是，隨著農民個人籌資標準的不斷提高，國家各級財政補助越來越多，基金總量也隨之增大。一些不法分子緊盯這塊“唐僧肉”，基金監管難度也陡然增加。

一、主要問題

1.不法分子利用虛假發票套取基金。近年來，一些不法分子利用虛假發票套取新農合基金的現象越來越嚴重，并且出現專業作案、團伙作案的趨勢。他們往往造出一套套虛假住院診療資料，包括診斷證明書、檢查記錄、用藥清單、住院發票、出院小結等，手續樣樣齊全。這些虛假發票中，有本地的，也有外省的，各省各醫院的發票版式又不盡相同。因此，這對于大多出身于醫療專業的新農合經辦機構審核結算人員來說，很難辨別真偽，犯罪分子往往容易得逞。

2.醫療機構濫檢查、亂用藥浪費基金。由于新農合病人可以獲得補助，部分醫療機構和醫務人員趨利思想嚴重，誘導新農合病人不做常規檢查而做特殊檢查，不使用常規低價藥，而使用新特高價藥；對新農合病人進行“小病大治”，多種高價格抗生素聯合使用，濫用CT、彩超等特殊檢查，還有些醫療機構只收費，不服務。這些行為都是醫療費用不合理增長的重要原因，也無疑給新農合基金帶來安全隱患。社會上甚至出現一種“參合病人比未參合病人住院醫療費用要高”的說法。

3.農民千方百計套取新農合基金。一方面，由于新農合以統籌大病救助為主，政策重點偏向住院病人一塊，由此，部門參合農民對于可以門診治療而不需要住院治療的疾病，為了多獲得新農合補助，主動要求掛床住院。另一方面，部分未參合農民借用他人合作醫療證冒名頂替住院并領取新農合補助，對參合農民權益造成損害。

4.鄉村干部出具虛假意外傷害原因證明。根據新農合有關規定，有第三者責任的外傷，交通事故，醫療事故等，都屬于新農合不可報銷范圍。但部分鄉村干部為了幫助農民獲得新農合補助，授意農民歪曲受傷事實經過，并簽字擔保，從而使農民獲得新農合補助。

二、問題存在的原因

存在以上問題的原因，一是新農合管理經辦機構人手少，審核結算業務量十分巨大，又缺乏專業的財務知識培訓，對發票的真假辨別能力不高。二是缺乏評價醫務人員醫療技術水平的有效機制。病人一旦進入醫院，該用什么藥，該做什么檢查，都是醫院說了算，有些醫務人員為了利益，難免出現“頭痛醫腳”的現象。三是目前籌資機制不健全，基層干部收繳參合資金困難多，壓力大，農民交了錢而報銷不到醫藥費定會造成“不良影響”，因此，鄉村干部在出示意外傷害證明時“不講原則”。四是新農合門診補償偏低，一部分本可門診治療的病人，在醫務人員的誘導和自己再三權衡“利弊”后，決定改由住院治療，從而加重了新農合基金負擔。

三、對策

1.進一步加強新農合管理經辦機構能力建設。一是要加強對審核結算人員的培訓，強化其崗位必須具備的專業技能，增強其工作責任心。二是要賦予新農合管理經辦機構執法權。目前，新農合管理經辦機構雖然探索了多種途徑的監管方法，也取得一定的成效，但是，對醫療機構及醫務人員的不合理檢查、不合理用藥監管很難到位，查出問題后只能由其主管部門衛生局處理，很難根除矛盾的存在。三是建議提高新農合管理經辦機構及其職工待遇。目前，縣級新農合管理經辦機構大多為副科級全額撥款事業單位，單位職工工資全靠財政撥款，無其它任何收入來源，而業務量又十分大。久而久之，監管人員難免和定點醫療機構“貓鼠同眠”。云南部分市州新農合經辦機構套取新農合基金就是典型案例。因此，一方面建議將新農合經辦機構納入公務員法管理單位，提高其政治待遇；另一方面，對新農合經辦機構實行績效考核，提高其工作積極性。2.深入醫藥衛生體制改革，切實解決好“以藥養醫”問題。醫務人員要嚴格按照國家、省基本藥品目錄診斷用藥；衛生局、縣新農合管理經辦機構要緊密監測醫院檢查結果陽性率和自費藥比例，對超標的要做出相應處罰。

3.要健全新農合基金籌集機制。目前，全社會外出務工人員多，靠鄉村干部上門收取現金的方法，耗費人力、財力、物力大，難以持久；外出務工人員參合難，一旦生病，很難享受到黨和政府的惠民工程。

4.要健全門診統籌機制。要完善現有的門診統籌制度，讓農民廣受益、多受益，以緩解新農合住院基金的壓力。（隆回縣新型農村合作醫療管理辦公室 卿篤偉）

第五篇：新農合存在的問題及對策

現時新農合工作存在的問題及對策

新型農村合作醫療制度是一項解決農民醫療救助的共濟制度,是當前解決三農問題、構建和諧社會的重要舉措。自新型農村合作醫療制度試行以來，受到了廣大農民群眾的普遍歡迎，極大地緩解了農民“因病致貧、因病返貧”的問題，有效地減輕了參合病人家庭的經濟壓力，這是根據中共中央、國務院相關文件精神，為了加快建立農村醫療保障制度，提高農民健康水平，更好地促進城鄉經濟社會統籌協調發展。目前此項工作正在我縣穩步推進。為此自2006年我縣確定為新型農村合作醫療試點縣后的近幾年來，初步確立了“以大病統籌為主的農民醫療互助共濟”的新型農村合作醫療制度（以下簡稱新農合）。隨著新農合工作的推進以及全縣醫療保障體系的實施，出現了許多需要關注和研究的新情況、新問題。現就有關主要問題與對策提出以下意見。

存在的主要問題

一、住院方面

一、借用新農合證件來編造假住院手續，以患者名義更換處方并大肆虛開藥費等，患者與醫療機構合謀套取資金的事情時有發生，有涉及職工和居民醫保人員的、也有涉及參加商業保險人員的、有根本沒有參加任何保險的人員，這些現象有出自于患者自發的和醫院工作人員為了自身利益給患者出謀獻策的留住回頭客。暴露出資金管理的體制漏洞，嚴重地侵蝕著新農村合作醫療基金。

二、定點醫療機構的確立沒有引入競爭的機制，特別是二級以上定點醫院自認為定點醫療機構非我莫屬，為此藥價虛高、亂檢查、重復檢查、大處方、分解收費（縣醫院表現突出一些）等不正常的現象比比皆是，有的甚至于同一患者或同一家庭成員在同一時間同時住院；患者住院的時間、病種、產生的費用包括結算時間完全一樣進行重復報銷等，在新農合管理系統和住院臺賬中只要一查找這種現象還很多，使參合農民通過報銷所獲補償被虛高的藥價和不合理的費用所抵消，侵蝕參合農民的利益，給新農合基金帶來安全隱患。

三、小病大養的現象較為普遍。住院報銷政策參合群眾知曉率低。個別醫院和醫生為了追求經濟效益最大化，“小病大養”、“短病長治”等現象比較突出，導致參合農民醫療費用不合理增長，參合人群個人實際支付醫療費用比2006年前并沒有減少多少。我縣從2009年以來住院年增長率都在百分之十以上，2009年 參合住院39635人次，2010年44173人次比2009年增長11.5%。2011年52787人次比2010年增長19.5%。加之鄉鎮衛生院由于醫療設備投入不足，藥品短缺，專業醫療人員不足等原因，難以滿足群眾的需要。因此，市縣級醫院病人成倍增長，出現新的看病難、住院難的現象，而鄉鎮衛生院門庭冷落，病人稀少。

四、鄉鎮衛生院應該是新農合服務的主力軍，但鄉鎮衛生院規范建設中的軟硬件建設沒有及時得到解決，人才短缺也是困擾基層衛生院發展的關鍵，這些都是導致參合病人向上級醫院流動的主要原因也是增加參合基金支出的一個隱形原因。

五、是信息化管理程度不高。對轄區內的定點醫院過多地依靠醫院自身的審核把關，靠監管人員直接管理病人精力又不足，用很多的人又會增加管理成本，也就是說事前監管靠軟件管理不能及時到位。管理人員除鄉鎮醫院能與患者直接接觸外二級以上醫院靠這種方式管理是不現時的，如審查病歷資料，逐項核實醫

囑與病程記錄、手術記錄、費用明細等，如發現疑點再與醫療機構聯系復核等均無法進行，等病人出院后導入新農合管理系統時病人已經結算出院。導致新農合信息化管理效率低、風險大。

六、醫院在新農合政策宣傳工作仍然存在不到位情況。我認為各定點醫療機構應成為大力宣傳新農合政策主力軍且效果好力度大，每天有成千上萬的人（涉及千家萬戶）在醫院流動，把新農合有關政策印成步冊子放在每個病房，在醫院醒目的地方做成大型的宣傳牌等。這方面主要表現在部分群眾參合不積極。如外出務工人員與家鄉失去聯系，不知道“新農合”政策和繳納基金時間；部分偏遠農戶仍存在宣傳工作“死角”，有些年輕力壯、身體好的農民存在一定僥幸心理，不愿參加“新農合”認為自己年輕、身體好，不會得病，白交冤枉錢；還有部分鄉村干部對“新農合”政策抱著完成任務的思想，導致“新農合”宣傳走過場、不廣泛、不深入。個別醫院由于以上幾種原因不規范操作特別是未參合人員借新農合證件報銷也是導致參合率下降也是一個隱形原因，而這種原因與我們的管理是有直接關系的。

存在的主要問題

二、門診方面：

一、新農合實行門診統籌以來尤其鄉村基層醫療機構實行藥品零差價以來，由于確實給參合人員帶來了實惠，是那些非農合醫療保險人看到農合門診的優越性，導致借卡看門診的人員迅速增加包括基層國家干部工作人員也有這方面的現象，也是導致今年新農合門診量增大的一個直接原因，導致基金風險增大。實行門診統籌應該是說門診量增大住院量減少，而現在是出現了雙增長。

二、醫療機構不規范操作，不按規范要求虛報病人、開假處方、張冠李戴、肆意分解大處方不按療程報銷進行分次補償、串通患者，以假亂真、故意將非參合人員的醫療費列入參合人員補償，這主要表現村級醫療（衛生）室上較多。

三、系統軟件管理不到位,現在全縣都在使用醫療卡,醫療單位憑卡號錄入直接進行登記錄入,雖然給沒有帶卡的患者在某些程度上給他們帶來了方便,但醫療單位可通過卡號錄入,隨意編假告假套取基金,造成基金管理漏洞。有些醫療單位為了給自己編假告假行方便，打著方便參合人群的口號，大打自己套取基金的方便之門。如：要能用卡號直接登記錄入、不錄入藥品明細、不給患者打印藥品明細清單、有的干脆說不要軟件管理手工直接上報等，有的醫療單位還找到政府官員施壓說什么方便是為了服務群眾。

存在問題的主要成因

一、參合率任務指標催生墊付墊繳現象。新型農村合作醫療籌資建立在農民自愿的原則上，一年一收費，收取“新農合”參合資金, 要村干部挨家挨戶的去催收，由于參合對象為農村戶口群體，涉及人員眾多，居住分散，有的農戶由于家庭困難一時拿不出現錢繳納農合費用，還有相當部分農民長年在外打工，多年不回家，村干部為了確保完成參合率任務指標，采取“先代墊繳后收回”的方式，導致參合率不真實。

二、醫療機構自身缺乏對基金的監控，沒有形成有效的監管機制。醫院和醫生容易受利益的驅動，醫院一般是按醫生的業務收入和門診量給醫生核算工資促使誘導需求，提供過度的醫療服務，導致不合理的檢查、用藥、治療等支出，虛報住院總費用、把非報銷藥品串換為可報銷藥品、偽造虛假住院病歷、掛床住院、分次和重復住院重復報銷、超范圍用藥等弄虛作假騙取合作醫療基金現象嚴

重，使農民切身利益缺乏保障，醫療費用出現不合理增長。

三、疏于對小病的防治和保障。相對而言，患大病的概率相對較低,對農民健康威脅更為普遍的是常見病和多發病，如果只負責大病統籌而疏于對小病的防治和保障，有悖“滿足最大多數人的最大利益”，誘發農民“小病大醫”，造成醫療費支出的急劇上升，浪費新農村合作醫療基金。鄉鎮醫院要真正履行公共衛生服務職能，按上級的要求切實做到位才行，而現在大部分鄉村兩級醫療機構是抱著應付上級檢查而獲得當年的公共衛生經費的心態做事。上級檢查也只注重室內軟件和路邊花。沒有發現實質性的問題。

四、醫療衛生改革的目的是為了減輕服務對象的醫療費用負擔，而現在的改革是，費用沒減反增：就診率（住院和門診）雙增、均次費用增加、個人負擔和醫保負擔的費用都在增長，醫療機構還是以自身利益為重。現在實質上的醫改還是活了醫療機構，損害了醫療消費人群，什么為人們實行公共衛生服務項目大多都是憑空編造的,目的是要人民群眾免費享受最基本的醫療服務,把有些疫病做到早發現、早預防、早治療反而又成了部分醫療機構不付出任何成本獲取經濟利益一個途經。說到底就是醫改富了醫療機構，加大了財政經費支出，損害了人民群眾應得到的利益，醫改沒有真正達到目的。

五、處罰力度不夠，由于受很多人為因素干擾，不能對違規醫療機構得到應有的處罰，也是導致基金漏洞的一個直接原因，有的醫療機構違規后，還不等到下達處罰通知書，就有人幫他說情了。這是一個很普遍的現象。給監管工作帶來了一定的壓力。

解決這些問題對策

一、工作人員要加強自身業務學習吃透精神，掌握政策要領，清楚“新農合”現階段主要是解決那些方面（大病救治）的問題，防止因病返貧，而不是全面實行免費醫療。宣傳不僅面向農民，還要面向涉及“新農合”地方的各級領導、工作人員和醫務人員。

二、要幫助農民消除參加新農合的顧慮，增強農民的健康意識、自我保健意識和互助共濟意識；各定點醫療機構要積極配合政府開展宣傳活動，特別是對群眾應該知道的報銷程序、轉診程序、報銷比例、不報銷的診療項目、不報銷的藥品要進行公示，接受群眾監督；還要通過發生在農民身邊的因病致貧現象和參合后得以緩解的典型事例，有針對性地進行宣傳。使新農合制度深入人心，不斷為農民群眾所理解和接受，形成自覺參加新農合的行動；在實際工作中，積極引導群眾，轉變思想觀念。同時，要通過宣傳教育，以長遠利益和社會利益為重，不斷強化風險共擔意識。

三、要理順關系 加強對定點醫療機構新農合的監管： 縣農合辦要集中精力加大對二級以上定點醫療機構的監管和查處力度，做到定期與不定期到鄉鎮醫院檢查。鄉鎮合管站必須做到嚴格執行醫療服務項目指導價和收費許可項目，有效控制醫療費用不合理增長現象，杜絕住院基金有不合理的支出，做好查房制度（主要要驗明身份），制止弄虛作假現象的發生，引導參合農民就近就醫，提高基金使用率。不斷加強村級衛生室、鄉鎮衛生院建設，使農民小病不出村，常見病不出鄉鎮，大病不出縣，整合醫療資源，確保“新農合”高效運轉。

四、要明確發展和完善合作醫療的方向：建立新農合，是堅持以人為本,牢固樹立和落實全面、協調可持續科學發展觀的一項重要工作。雖然新型農合作醫療在實施過程中存在許多不足，只有通過長期摸索，不斷完善，讓各級政府這一

惠民好政策落實到實處，讓更多的農民享受到新農合政策帶來的健康和實惠。

五、調整補償模式，提高補償比例：積極創造條件讓參合農民在自主選擇定點醫療機構就醫，就醫時盡可能采取由醫療機構先墊付費用（部分醫療機構是先由患者預交部分結算時用報銷部分抵沖，給患者報銷的費用產生一種錯覺），現場結報醫療費用，然后定期到新農村合作醫療經辦機構兌付的辦法。鑒于當前農村居民就醫主要還是以非住院的疾病和慢性病為主，在籌資額度允許的情況下，將加大慢性病門診醫療費用補償比例、封頂線等采取“住院補償+門診費用補償”的模式，調整補償方案，適當加大門診和慢性病的補償額度，以提高農民獲益程度，減少住院病人，提高參合率，同時對于惡性腫瘤、尿毒癥、糖尿病和器官移植等特殊疾病增加補助額度。這樣不僅補償了住院的醫療費用，同時對某些重大疾病或慢性病的非住院治療費用也給予一定的補償，超過封頂線的部分用大病救助金按照規定給予補助。建議慢性病、門診定點不能把所有的大藥房納入范圍內，具了解他們把基金大部分都用入與病種無關的藥（物）上了。

六、關于二級以上定點醫院的監管問題：一是醫療機構的管理軟件和新農合管理軟件要兼容，便于做到監管單位事前隨時介入監督，提高監管效率，發現問題及時糾正。二是對患者身份認定應采取以下幾種方法：一要制訂有效的管理辦法寫入協議(發現一例處罰10萬元等)，迫使醫療機構自已把好第一道身份認證關，（醫療機構往往是以認不得人為借口，有的根本就是醫院醫生出的主意，一個科室每天最多入院20個病人，一一與戶口本、患者身份證核對應該不是問題）堵住借證騙取農合基金的現象。二要逐步引導患者就診攜帶醫療卡、戶口本和本人的身份證便于醫療機構和監管單位認定患者身份。三要對個別確實無法直接認定的對象可以象調查外傷一樣的辦法到實地調查確認，最大程度的防止冒名頂替的現象發生。

七、門診統籌管理：門診統籌管理涉及千家萬戶要想徹底監管好是一件很不容易的事，但為了做到基金使用公平、公正、合理必須管好才行。要做到最大程度防止基金流失，除常規管理外還要增加以下幾個內容：一是管理體制上要套住鄉鎮醫院參入（現在醫院參入管理是有其名無共實）。二是軟件管理；既然使用醫療卡，就必須持卡就診把軟件登記錄入鎖定在刷卡登記處。二是患者既然就診必須帶卡、身份證和個人或者戶主的印章便于辦理補償手續和身份認定，因為在一般情況情況下，人們認為卡上的錢用不完第二年就沒有了，因存在這種心理于是就把卡借給別人使用自己得了個人情，而個人的身份證和印章借給他人使用風險較大，因此機率相對還是少一些。不過這種管理模式開始就診者不易接受說“麻煩”，但通過一段時間引導應該還是沒有問題，因為他們這些行為是靠我們去引導規范的，你不引導規范，他會永遠不能適應。三是為防止醫療機構開多用少、開貴用廉、開好用差、以要求就診假亂真等蒙騙患者的現象發生，患者打印出具藥品費用明細清單。我們通過這種管理模式應該說是收到了較好的效果。開始實行的第一個月就診者反感情緒較大，給他們帶來不便，來自各方便面的壓力也很大，上面有鎮政府領導、下面有村委會干部等，我們就是頂著這種壓力抗過來了，現在就都適應了，現在反對的人就少多了，新鮮事務因各種人群接受能力不一肯定有一個過程。購買火車票實名制很多人不是也不適應嗎，為了把這項事業做好必須把你的服務對象引導到你需要管理的軌道上來。三句話：要想管好門診基金就是要只能刷卡錄入、患者在處方和登記表上蓋章認可和一次不漏的給患者打印藥品費用明細清單交給患者，最大程度的保證基金運行安全。

八、加快建立醫療保險體系服務網絡、隨著社會、經濟的發展和工作的深

入，全面建立農村社會保障體系，最終實現統一標準的全國范圍的社會保障,將新農合基金、醫保基金、社保基金等社會保障范籌的各種基金統一起來，解決好其中的利益沖突問題，實現社會保障制度實行“一（卡）通全國”，只要參保人員手持 “一卡”，到哪個地方就醫就業都能用，才能真正得到廣大群眾的真心擁護，真正起到社會保障體制便民、利民的民生保障作用。象我縣一樣新農合、居民醫保、商業保險、學生保險等參入時相互爭、使用時相互推。在報銷時總認為新農合是個塊關大的唐僧肉。也可能是我們的辦事程序方便快捷，醫療機構和非新農合對象都來鉆空子而導致基金支出不合理。

九、加強醫療信息化建設。實現新型農村合作醫療軟件的醫藥費用報銷操作及定點醫療機構管理系統的數據共享，將信息化技術應用于新型農村合作醫療的籌資、審核、反饋、核算、分析、監督等能全程綜合監管。通過網絡，使全部定點醫療機構、報銷點與新農合管理部門聯通，實現網上事先在線監管，對每一位農民的籌資受益、每個定點醫療機構的費用控制、每個報銷點的工作情況及每位住院病人的醫藥收費情況都進行實時查詢、監控、跟蹤分析之中。這樣才能有效的把工作做好，是基金使用風險降低到可控范圍內。