第一篇：無證行醫(yī)的現(xiàn)場檢查筆錄樣式

無證行醫(yī)的現(xiàn)場檢查筆錄樣式(一)

? 被檢查人；地址：市路號；郵編；法定代表人：；性別：女；職務(wù)：；電話：

? 檢查機關(guān)：檢查時間 2002 年12 月13日 9時10分至10時 30 分

? 檢查地點：××市××路×號××

? 衛(wèi)生監(jiān)督員出示證件后現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)：

?

1、XX未取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》從事內(nèi)科診療活動（或xx正在為患者XX

做XX診療活動但未見到其《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》）。

?

2、門口外面掛有“張三診所，專治性病”的牌子。

?

3、張三正在為李四看病開處方，張三無法提供《醫(yī)師資格證書》和《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證

書》(據(jù)張三說他本人未取得《醫(yī)師資格證書》和《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》)。

?

4、見有一病人王友正在床上靜脈注滴。

?

5、見有一個聽診器、一臺血壓計。

?

6、圾垃桶內(nèi)見有使用過的針筒5個、注射藥瓶6支。（現(xiàn)場拍攝*張照片存檔）

?

7、見有藥品2箱。15盒先鋒霉素過期（有效期2001年6月，批準(zhǔn)文號：???

?

8、由張三開具的處方單32張（處方日期2002年8月1日到2002年12月13日），由張三單獨簽名的病例4份。購藥單3張。現(xiàn)場使用證據(jù)先行登記保存決定書予以

指定地點封存，文號：*衛(wèi)證保決（200*）**號。

?

9、抽屜內(nèi)見有賬本一本，內(nèi)有記載“購藥品賬目和每日收支情況”。

? 以下空白

? 以上情況屬實

?被檢查人簽名：張三衛(wèi)生監(jiān)督員簽名?證件號

?2002年12 月 13日年月日

無證行醫(yī)衛(wèi)生監(jiān)督意見書樣式

被監(jiān)督人×××法定代表人/負(fù)責(zé)人×××

? 地址靈寶市函谷路53號

? 聯(lián)系電話：0398-8858885

? 監(jiān)督意見：

? 未取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》不得開展診療活動。

? 立即停止診療執(zhí)業(yè)活動。

?（以下空白)

?靈寶市衛(wèi)生

局（蓋章）：

? 被監(jiān)督人簽收：

?年月日年月日

無證的行醫(yī)人詢問筆錄樣式

? 被詢問人：XXX 性別：男年齡：25歲，民族：漢族，身份證編號：XX，工作單位：

XXX，住址：××市××路×號，與被調(diào)查人的關(guān)系XXX：詢問時間 ：2002年 12 月 13 日 13時 25 分至 14 時10分 詢問地點：XXXX

? 衛(wèi)生監(jiān)督員出示證件后詢問，詢問內(nèi)容：

? 告知：………

? 答：聽清楚了。

? 問：請介紹你的個人情況及你與這家診所的關(guān)系情況。

? 答：我叫張三，今年30歲，莆田人，身份證號碼：-------------地址：------，聯(lián)系電

話：5678243，這家診所是我開的。

? 問：這家診所開多久？有沒有《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》？

? 答：我記不清了。沒有《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。

? 問：這家診所共有幾個人在給人看病？

? 答：就我一個。

第二篇：醫(yī)療執(zhí)法現(xiàn)場檢查筆錄和詢問筆錄樣式

醫(yī)療執(zhí)法現(xiàn)場檢查筆錄和詢問筆錄樣式

1、無證行醫(yī)的現(xiàn)場檢查筆錄樣式

被檢查人；地址：市路號；郵編；法定代表人：；性別：女；職務(wù)：；電話：

檢查機關(guān)：檢查時間 2002 年 12 月 13 日 9 時

分至

時 30 分

檢查地點：××市××路×號×× 衛(wèi)生監(jiān)督員出示證件后現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)：

1、未見有《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。

2、門口外面掛有“張三診所，專治性病”的牌子。

3、張三正在為李四看病開處方，張三無法提供《醫(yī)師資格證書》和《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》。

4、見有一病人王友正在床上靜脈注滴。

5、見有一個聽診器、一臺血壓計。

6、圾垃桶內(nèi)見有使用過的針筒5個、注射藥瓶6支。（現(xiàn)場拍攝*張照片存檔）

7、見有藥品2箱。15盒先鋒霉素過期（有效期2001年6月，批準(zhǔn)文號：???

8、由張三開具的處方單32張（處方日期2002年8月1日到2002年12月13日），由張三單獨簽名的病例4份。購藥單3張。現(xiàn)場使用證據(jù)先行登記保存決定書予以指定地點封存，文號：*衛(wèi)證保決（200*）**號。

9、抽屜內(nèi)見有賬本一本，內(nèi)有記載“購藥品賬目和每日收支情況”。以下空白 以上情況屬實

被檢查人簽名：張三

衛(wèi)生監(jiān)督員簽名

證件號

2002年12 月 13 日

****年**月**日

2、診療活動超出登記范圍的現(xiàn)場檢查筆錄樣式

被檢查人；地址：市路號；郵編；法定代表人：；性別：女；職務(wù)：；電話：

檢查機關(guān)：檢查時間 2002 年 12 月 13 日 9 時

分至

時 30 分

檢查地點：××市××路×號×× 衛(wèi)生監(jiān)督員出示證件后現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)：

1、正在開門執(zhí)業(yè)，見有《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，登記號：------，有效期為：----，其許可的診療科目有：內(nèi)科、外科。

2、婦科醫(yī)師李紅正在為病人張娜進(jìn)行婦科檢查，李紅現(xiàn)場無法提供《醫(yī)師資格證書》和《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，見有李紅單獨簽名的處方10張和病例卡4張。見有婦科檢查床1，婦科檢查器械1包。

3、見有2個病人王友和方山正在靜脈注滴，為他們靜脈注滴的護(hù)士鄭蘭現(xiàn)場無法提供《護(hù)士執(zhí)業(yè)證書》，見有鄭蘭簽字的注射單5張。

4、檢查室有1臺B超機正在開機狀態(tài)，見有B超人員張良簽名登記的B超檢查登記本1 本，里面記錄有：檢查日期2002/02/12---2002/12/13，共收費13467元。見有B超人員張良簽名出具的B超告報單3張，病人名字是-------B 超人員現(xiàn)場無法提供《醫(yī)師資格證書》和《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》。

9、辦公室抽屜內(nèi)見有賬本一本，內(nèi)有記載“購藥品賬目和每日收支情況”。以上情況屬實

被檢查人簽名：張三

衛(wèi)生監(jiān)督員簽名

證件號

2002年12 月 13 日

****年**月**日

無證的行醫(yī)人、主要負(fù)責(zé)人、投資人詢問筆錄樣式

被詢問人 性別：年齡：歲，民族：，身份證編號工作單位：，住址：××市××路×號，與被調(diào)查人的關(guān)系：

詢問時間 2002 年 12 月 13 日 13 時 25 分至 14 時

分

詢問地點：

衛(wèi)生監(jiān)督員出示證件后詢問，詢問內(nèi)容：

告知：我們是蒼山縣衛(wèi)生局衛(wèi)生行政執(zhí)法人員，這是我們的工作證件（證件號：SD-Q070230016(C)、SD-Q070230138(A)）請你審查，今天對你行醫(yī)的問題向你了解情況，你應(yīng)當(dāng)實事求是地回答，不得隱瞞、歪曲、夸大或縮小事實，否則由此產(chǎn)生的后果你要負(fù)責(zé)，你聽清楚了嗎? 答：聽清楚了。

問：請介紹你的個人情況及你與這家診所的關(guān)系情況。

答：我叫張三，今年30歲，莆田人，身份證號碼：-------------地址：------，聯(lián)系電話：5678243，這家診所是我開的。

問：這家診所開多久？有沒有《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》？ 答：我記不清了。沒有《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。問：這家診所共有幾個人在給人看病？ 答：就我一個。

問：你有沒有《醫(yī)師資格證書》和《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》？哪個醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)的？ 答：我沒有《醫(yī)師資格證書》和《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，我是祖?zhèn)餍嗅t(yī)的。問：這兩個病人李四和王友是不是你給診斷治療的？他們分別被你診斷為什么并用什么藥治療？

答：是我看病的病人。李四是腹瀉用慶大霉素治療，王友是感冒用青霉素治療。問：這32張?zhí)幏蕉际悄汩_出的嗎？日期對不對？共收了多少錢？有沒有給病人開發(fā)票或收據(jù)？平時有沒有記賬。

答：是我開的處方，日期沒錯。具體收了多少錢記不清了。不過有記張，就是這本，但沒有給病人開過發(fā)票或收據(jù)。以上筆錄我看過屬實！

簽名和日期

被詢問人簽名：張三

衛(wèi)生監(jiān)督員簽名

4、患者、患者家屬的詢問筆錄樣式

告知：??? 答：聽清楚了。

問：請介紹你的個人情況及你來這家診所的看病情況。

答：我叫李四，今年23歲，莆田人，身份證號碼：-------------地址：------，聯(lián)系電話：5678000，因為昨晚吃些土筍凍，今天肚子痛，就到這家老鄉(xiāng)開的診所來看病。

問：是誰給你看的病的？ 答：是這個人，叫張三。

問：他說你得了什么病？花了多少錢？

答：他說我胃腸炎要用抗菌素治療，錢用沒算。以上筆錄我看過屬實！簽名和日期

5、醫(yī)療機構(gòu)主要負(fù)責(zé)人的詢問筆錄樣式

告知：???答：聽清楚了。

問：請介紹你的個人情況及你與這家診所的關(guān)系情況。

答：我叫張三，今年30歲，莆田人，身份證號碼：-------------地址：------，聯(lián)系電話：5678243，是這家門診部的負(fù)責(zé)人，就是《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》上寫的負(fù)責(zé)人。

問：B 超人員鄭良和婦科醫(yī)師李紅是你們何時開始聘用的？他們有沒有《醫(yī)師資格證書》和《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》。

答：是今年2月份聘用的，B 超人員鄭良今年10月份才參加助理醫(yī)師資格考試，成績剛知道有通過分?jǐn)?shù)線，婦科醫(yī)師李紅前天剛拿到《醫(yī)師資格證書》，還沒注冊。

問：你們何時起開展B超診斷？何時起開展婦科診療活動的？ 答：都是今年2月份開始的。

問：你們《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》上的診療科目只有內(nèi)科和外科，有沒有去申請開設(shè)B 超和婦科項目？

答：想去申請，但醫(yī)生資格條件不夠，所以還沒去申請。

問：這本由B超人員張良簽名登記的B超檢查登記本，上面記載的檢查日期和收費情況，請你看一下有沒有錯。答：我確認(rèn)了，沒錯。

以上筆錄我看過屬實！簽名和日期

第三篇：現(xiàn)場檢查筆錄范本

XX工商行政管理局 現(xiàn) 場 筆 錄

時間：2012年1月5日9時30分至2012年1月5 日9時55分 地點：XXXX路XX號

檢查人員： XXX 執(zhí)法證件號碼： XXXXXXX

檢查人員： XXX 執(zhí)法證件號碼： XXXXXXX

當(dāng)事人：

（個人）姓名：XXX

身份證（其他有效證件）號碼： XXXXX

（單位）名稱：

住所（住址）：

郵政編碼：

聯(lián)系電話：

見證人：

身份證（其他有效證件）號碼：

單位或者住址：

郵政編碼：

聯(lián)系電話：

通知當(dāng)事人到場情況：已通知當(dāng)事人到場。

出示執(zhí)法身份證件情況：已向當(dāng)事人出示執(zhí)法證件。

告知情況：已告知當(dāng)事人有申請回避的權(quán)利和如是回答詢問、提供證據(jù)、不得阻擾的義務(wù)。

如實施行政強制措施，當(dāng)場告知當(dāng)事人采取行政強制措施的理由、依據(jù)以及當(dāng)事人依法享有的權(quán)利、救濟(jì)途徑情況：已

當(dāng)場告知當(dāng)事人采取行政強制措施的理由、依據(jù)以及當(dāng)事人依法享有陳述權(quán)、申辯權(quán)、有權(quán)依法要求賠償及申請行政復(fù)議或提起行政訴訟。

當(dāng)事人的陳述和申辯：無

（續(xù)頁）

檢查情況：１、當(dāng)事人經(jīng)營場所位于XXXX鄉(xiāng)XX路XX號，經(jīng)營房屋X間，大約XX平方米。門口有“XXX超市”招牌一個。

2、現(xiàn)場有當(dāng)事人XXX，消費者X名，正在選購商品。

3、屋內(nèi)有貨架X組，貨架上擺放有XX、XX、XX等商品。當(dāng)事人承認(rèn)以上貨品用于銷售。

4、經(jīng)營場所內(nèi)未懸掛營業(yè)執(zhí)照，檢查人員要求當(dāng)事人提供營業(yè)執(zhí)照和相關(guān)許可證，當(dāng)事人不能提供。

5、執(zhí)法人員對現(xiàn)場進(jìn)行了拍照。

6、執(zhí)法人員依法對當(dāng)事人正在銷售的食品予以扣押，制

作并當(dāng)場交付了實施行政強制措施通知書（XX工商強措字〔2012〕1號）和清單（第1號）。

以下空白

第四篇：現(xiàn)場(檢查)筆錄

現(xiàn)場（檢查）筆錄

共頁 第頁

被調(diào)（檢）查人姓名：年齡：職業(yè)：

住址：

調(diào)（檢）查單位名稱：

地址：

被詢問人姓名：性別：年齡：

調(diào)（檢）查時間：年月日時

調(diào)（檢）查地點：

調(diào)（檢）查人員姓名：執(zhí)法證件名稱：

記錄人：執(zhí)法證件名稱：

檢查內(nèi)容：

調(diào)（檢）查記錄 ：

被調(diào)（檢）查人簽名或蓋章：

被調(diào)查人拒簽事由：

調(diào)（檢）查人簽名或蓋章：

見證人簽名或蓋章并注明其身份。

職務(wù)：分至?xí)r分執(zhí)法證件號：執(zhí)法證件號：年（可續(xù)頁）

月日

說明：現(xiàn)場檢查和制作現(xiàn)場檢查筆錄的要求：現(xiàn)場檢查筆錄的正文部分，除按照常規(guī)的要求制作外，對下列關(guān)系量罰的事項應(yīng)當(dāng)做到：（1）對當(dāng)事人的資格、身份（如是否有法定的許可證、營業(yè)執(zhí)照）要進(jìn)行記錄。（2）對正在現(xiàn)場進(jìn)行作業(yè)的人數(shù)或者涉及的人員（如使用的未成年人），要進(jìn)行清點，并詢問、記錄有關(guān)情況。(3)對違法的規(guī)模（如制假的設(shè)備數(shù)量）進(jìn)行記錄并拍照。（4）對違法涉及的證據(jù)（違法使用或者制作的光盤、書刊、信件、假煙、假酒等），要清點數(shù)量，記明名稱、規(guī)格、包裝、標(biāo)識、質(zhì)量、數(shù)量、形狀、顏色、質(zhì)地等，并拍照。（5）對執(zhí)法人員制止后的情況（是否不聽、是否仍在轉(zhuǎn)移物品、是否對抗以及其他異常表現(xiàn)等）要加以記錄。(6)依法采取的查封、扣押情況，也要記錄。（7）涉嫌違法物品或者書刊要詢問來源并記錄。

思考：

1.現(xiàn)場檢查筆錄中是否記錄采取的行政強制措施？程序是否合法，如何理解？

行政強制措施以“暫扣”為例，當(dāng)場扣留用于違法活動的財物或取樣作物證的，應(yīng)列明物品的名稱、規(guī)格、數(shù)量、狀況，同時，還應(yīng)填寫扣留財物通知書或抽樣取證記錄送達(dá)當(dāng)事人。指明要對實施的強制措施進(jìn)行記錄。采取扣留（封存）措施應(yīng)當(dāng)注明經(jīng)本局局長批準(zhǔn)，填寫“行政處罰有關(guān)事項審批表”，在局領(lǐng)導(dǎo)簽署批準(zhǔn)意見后，才能實施。指明書面審批后，才能實施。

2.如何做好現(xiàn)場檢查？如何解決現(xiàn)場檢查時間性強、客觀性強、干預(yù)性強的特性？ 執(zhí)法實踐證明，遵循現(xiàn)場檢查的基本要求，有效地組織實施現(xiàn)場檢查，可以達(dá)到預(yù)期的效果。相反，失敗的現(xiàn)場檢查，可能導(dǎo)致執(zhí)法機關(guān)承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任。

一、依法實施現(xiàn)場檢查工作現(xiàn)場檢查必須依照法律法規(guī)授權(quán)和法定程序進(jìn)行，必須有一定的事實依據(jù)和相關(guān)授權(quán)的法律依據(jù)，并經(jīng)辦案單位負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)。如檢查時，執(zhí)法人員應(yīng)有２人以上，出示證件，表明身份，向當(dāng)事人交待其權(quán)利義務(wù)，制作的筆錄、依法提取的證據(jù)須經(jīng)當(dāng)事人確認(rèn)簽名，扣留財物應(yīng)出具通知書及清單，注意文明執(zhí)法等等。只有依法檢查，才能確保檢查工作及提取的證據(jù)合法、有效。

注意兩個事項：

一做好現(xiàn)場檢查的組織實施工作

１．精密策劃。實施檢查之前，辦案單位應(yīng)盡量收集情況，做好案情分析。根據(jù)具體案件的難易程度，預(yù)測、設(shè)定工作方案，明確現(xiàn)場指揮員，出發(fā)前，要讓參加檢查的人員熟悉案情，明確本次檢查的預(yù)期目標(biāo)，以及每一位參檢人員進(jìn)入現(xiàn)場后的具體位置、任務(wù)。對于何時，哪條道路，哪道門進(jìn)入現(xiàn)場，誰做檢查筆錄，誰控制重要現(xiàn)場、財物，誰負(fù)責(zé)對當(dāng)事人進(jìn)行教育談話等等，均應(yīng)作精心安排。同時，要有幾套方案對付可能出現(xiàn)的問題。對規(guī)模大、情況復(fù)雜的現(xiàn)場或夜間行動，應(yīng)盡量請公安機關(guān)派警力協(xié)助。實踐證明，只有事前搞好策劃，才能臨陣不亂，取得預(yù)期效果。

２．配合協(xié)作。執(zhí)法人員按預(yù)定方案進(jìn)入現(xiàn)場后，要做到既分工又協(xié)作，同心協(xié)力地在現(xiàn)場指揮員的組織下，圍繞總目標(biāo)，集中精力，抓緊時間，首先控制現(xiàn)場的人、財、物不走失，然后分頭定位檢查取證。現(xiàn)場情況千變?nèi)f化，指揮人員要使自己處于核心機動位置，充分掌握現(xiàn)場情況，靈活調(diào)動人員，控制工作進(jìn)度，盡力以速戰(zhàn)速結(jié)的方式達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。

３．重點抓證據(jù)。由于現(xiàn)場檢查中所取得的證據(jù)可靠程度高，因此執(zhí)法人員在檢查中要重點抓好證據(jù)收集。檢查時，要通過詢問、查看、清理，細(xì)心收集和控制住現(xiàn)場證據(jù)，并須不斷地運用已發(fā)現(xiàn)的證據(jù)，再發(fā)掘新證據(jù)及涉案財物。與此同時，必須制作好現(xiàn)場檢查筆錄，以固定現(xiàn)場違法事實。此外，還應(yīng)當(dāng)做好對涉案財物的登記保存或封存扣留，以避免危害后果的延續(xù)。總之，現(xiàn)場檢查是收集證據(jù)的重要措施，辦案人員必須抓住這一機會把該取的證據(jù)盡量取到手，為辦案工作的一一步開展打好基礎(chǔ)。

二做好對當(dāng)事人的思想教育工作，防止意外事故

1．執(zhí)法人員一旦進(jìn)入檢查現(xiàn)場接觸當(dāng)事人，就應(yīng)當(dāng)由專人負(fù)責(zé)，耐心地做好工作，盡量消除當(dāng)事人的抵觸情緒，尤其要避免其別有用心地煽動不明真像的人圍攻檢查人員。要針對現(xiàn)場事實，依據(jù)國家法律法規(guī)，指出其違法行為的危害性及所要承擔(dān)的法律責(zé)任，進(jìn)而指明前途，促其知錯改過，配合檢查，提供情況和證據(jù)。

2．對執(zhí)法人員制作的現(xiàn)場檢查筆錄以及收集的證據(jù)，要求當(dāng)事人必須確認(rèn)簽名。對檢查時間長，又有條件的現(xiàn)場，可以抓緊時間對當(dāng)事人或其他現(xiàn)場人員作詢問筆錄，以固定其陳述的事實。

第五篇：現(xiàn)場檢查筆錄范本

工商行政管理局現(xiàn)場筆錄

時間：2012年1月5日9時30分至2012年1月5 日9時55分 地點：XXXX路XX號

檢查人員：XXX執(zhí)法證件號碼： XXXXXXX

檢查人員：XXX執(zhí)法證件號碼： XXXXXXX

當(dāng)事人：

（個人）姓名：XXX

身份證（其他有效證件）號碼：XXXXX

（單位）名稱：

住所（住址）：

郵政編碼：聯(lián)系電話：

見證人：

身份證（其他有效證件）號碼：

單位或者住址：

郵政編碼：聯(lián)系電話： 通知當(dāng)事人到場情況：已通知當(dāng)事人到場。出示執(zhí)法身份證件情況：已向當(dāng)事人出示執(zhí)法證件。告知情況：已告知當(dāng)事人有申請回避的權(quán)利和如是回答詢問、提供證據(jù)、不得阻擾的義務(wù)。

如實施行政強制措施，當(dāng)場告知當(dāng)事人采取行政強制措施的理由、依據(jù)以及當(dāng)事人依法享有的權(quán)利、救濟(jì)途徑情況：已當(dāng)場告知當(dāng)事人采取行政強制措施的理由、依據(jù)以及當(dāng)事人依法享有陳述權(quán)、申辯權(quán)、有權(quán)依法要求賠償及申請行政復(fù)議或提起行政訴訟。

當(dāng)事人的陳述和申辯：無

（續(xù)頁）

檢查情況：１、當(dāng)事人經(jīng)營場所位于XXXX鄉(xiāng)XX路XX號，經(jīng)營房屋X間，大約XX平方米。門口有“XXX超市”招牌一個。

2、現(xiàn)場有當(dāng)事人XXX，消費者X名，正在選購商品。

3、屋內(nèi)有貨架X組，貨架上擺放有XX、XX、XX等商品。當(dāng)事人承認(rèn)以上貨品用于銷售。

4、經(jīng)營場所內(nèi)未懸掛營業(yè)執(zhí)照，檢查人員要求當(dāng)事人提供營業(yè)執(zhí)照和相關(guān)許可證，當(dāng)事人不能提供。

5、執(zhí)法人員對現(xiàn)場進(jìn)行了拍照。

6、執(zhí)法人員依法對當(dāng)事人正在銷售的食品予以扣押，制 作并當(dāng)場交付了實施行政強制措施通知書（XX工商強措字?2012?1號）和清單（第1號）。以下空白