保險理賠授權委托書15篇

保險理賠授權委托書1

XX有限公司：

茲有我單位（個人） 委托（委托人）全權辦-理保險理賠事宜，并允許委托人領取報案號；XX的保險賠款。

領取保險款金額：￥ （大寫： ）

以轉賬方式支付給：

戶名：

開戶銀行：XX

銀行賬戶：XX

委托人在換行和處理上述單項的`過程中，依法簽署的有關文件，我均予以承認，此委托書有效期從簽署之日起至理賠事宜處理完畢止。

理賠事宜包括：提交單證辦-理車貸按揭保證、辦-理索賠申請手續、領取賠款（含網上劃款）。 重要聲明：

1、本授權書是由本授權人親筆填寫，由委托人確認其真實性，因虛假委托書導致的經濟賠償由委托人或領款人承擔。

2、為方便貴公司可以順利將款項通過銀行轉賬劃入以上指定的賬號，本授權人已確認以上指定賬號信息完整有效。

保險理賠授權委托書2

茲有委托人某某（身份證號xxxx）委托某某（身份證號xxxxxx）全權辦理xx車（車牌號xxx）的理賠業務，對委托人在辦理上述事項過程中所簽署的.有關文件,我均予以認可,并承擔相應的法律責任。委托期限：自簽字之日起至上述事項辦完為止。

委托人：

受托人：

x年x月x日

保險理賠授權委托書3

天平汽車保險股份有限公司：

茲有我單位（個人）委托（委托人）全權辦理保險理賠事宜，并允許委托人領取報案號；的保險賠款。

領取保險款金額：￥（大寫：）

以轉賬方式支付給：戶名：

開戶銀行：

銀行賬戶：

委托人在換行和處理上述單項的過程中，依法簽署的'有關文件，我均予以承認，此委托書有效期從簽署之日起至理賠事宜處理完畢止。

理賠事宜包括：提交單證、辦理車貸按揭保證、辦理索賠申請手續、領取賠款（含網上劃款）。

重要聲明：

1、本授權書是由本授權人親筆填寫，由委托人確認其真實性，因虛假委托書導致的經濟賠償由委托人或領款人承擔。

2、為方便貴公司可以順利將款項通過銀行轉賬劃入以上指定的賬號，本授權人已確認以上指定賬號信息完整有效。

3、如因提供的索賠資料和相關信息有誤引起的后果由授權人承擔。

4、授權人（被保險人）身份證明為本委托書必備附件。

授權人簽章（公章）：

受托人簽章（公章）：

身份證號：

身份證號：

日期：

日期：

保險理賠授權委托書4

本人：____________(姓名)，身份證號碼(________________ )，聯系電話：____________

現委托____________(姓名)，____________(身份證號碼)

于________年________月________日至________年________月________日前往辦理號保單的生存金領取(理賠金領取)事宜，特此委托。

委托人：____________

________年________月________日

保險理賠授權委托書5

（法人或其他組織當事人的委托代理人用） 委托單位名稱：

所在地址：

法定代表人或代表人姓名：

職務：

受委托人姓名：

性別：

工作單位：物流有限公司

電 話：XX

現派我公司xxx 同志前往你處辦理魯LC輛違法超載處罰事項，作為我公司委托代理人。

委托單位：XX

XX年 月 日

法定代表人身份證明書

是我XX物流有限公司單位法定代表人，在我XX物流有限公司單位任總經理職務。特此證明.

單位公章：

XX年 月 日

保險理賠授權委托書6

中國平安財產保險公司：

為方便貴公司可以順利將款項通過銀行轉帳劃入以上指定的帳號，本授權人已確認以上指定的帳戶信息完整有效。

本人姓名，身份證號碼(****)，聯系電話***，現委托某人姓名(身份證號碼*****)，于*年*月*日至*年*月*日前往辦理******號保單的生存金領取(理賠金領取)事宜，特此委托。

茲有我單位(個人)______________委托(受托人)

全權辦理保險理賠事宜， 并允許受托人領取保單號： __________________ 賠案號：___________________的保險賠款。

領取賠款金額：￥_____________(大寫：_____________________________________)

以轉帳方式支付給： 戶 名：_____________________________________

開戶銀行：______________________________________

銀行帳號：______________________________________

受托人在執行和處理上述事項的過程中，依法簽署的有關文件，我均予以承認，此委托書有效期從簽署之日起至理賠事宜處理完畢時止。

理賠事宜包括：提交單證、辦理車貸按揭保證、辦理索賠申請手續、領取賠款(含網上劃款)。

重要聲明：

1、本授權書是由本授權人親筆填寫，由受托人確認其真實性。因虛假委托書導致的經濟賠償責任由領款人承擔。

2、為方便貴公司可以順利將款項通過銀行轉帳劃入以上指定的`帳號，本授權人已確認以上指定的帳戶信息完整有效。

3、如因提供的索賠資料和相關信息有誤引起的后果由授權人承擔。

本人因______________________原因不能親自到______________辦理_______茲授權委托 _______先生/女士處理代辦事項.委托人在權限范圍內年簽署的一切有關文件,我均承認。由此所造成的一切責任均由本人承擔。

授權人簽章(公章): 受托人簽章(公章):

身份證號： 身份證號:

日期: 日期:

被保險人身份證復印件粘貼處

受托人身份證復印件粘貼處

保險理賠授權委托書7

（法人或其他組織當事人的委托代理人用）

委托單位名稱：________

所在地址：________

法定代表人或代表人姓名：__________________

職務：__________________

受委托人姓名:_______________

性別：____________

工作單位：________物流有限公司

電話：________

現派我公司________前往你處辦理車輛違法超載處罰事項，作為我公司委托代理人。

委托單位：________

______年_________月_________日

保險理賠授權委托書8

我公司車牌號為 的車輛于 年 月 日發生碰撞事故，現委托我公司 （身份證號： ）代表我公司處理本次理賠手續，理賠款轉賬至 名下銀行卡內（卡號： ）。 望貴公司協助辦理！

公司

年 月 日

保險理賠授權委托書9

中國XXX保險股份有限公司XXXX分公司/中心支公司：

貴公司保險單 項下的`被保險人 已發生 事故，現該保單保險金權利人委托 持其本人身份證及相關索賠資料前往貴公司代為辦理理賠申請。

委托期限：自 年 月 日至理賠結束時止。

委托人鄭重聲明，凡由本授權委托書引發的任何法律或經濟糾紛由委托人承擔，與貴公司無關。

委托人簽名欄：

委托人（簽名）

身份證號碼：

與被保險人關系：

日期：

受托人簽名： 身份證號： 受托人聯系電話： 日 期：

注：1、未指定受益人的，保險金作為被保險人遺產由第一順序繼承人繼承（第一順序繼承人為父母、子女、配偶）

2、請提供委托人和受托人身份證明原件

保險理賠授權委托書（三）

中國平安人壽保險股份有限公司/平安養老保險股份有限公司：

本人 （姓名）

身份證件號碼： 系 單位 （保單號）下所載之：囗被保險人 囗被保險人之法定代理人 囗指定受益人 囗繼承人 囗其他

現根據貴公司規定全權委托 先生/小姐身份證件號碼：

在 年 月 日至 年 月 日持本授權人身份證件，以本人名義前往貴公司就本合同辦理 囗理賠 囗 給付申請 囗 退保申請 囗 退費申請 囗代領保險金 囗其他

受托人聲明：

第一、受托人保證授權人的簽名為親筆簽名，如有糾紛，受托人自愿承擔相應責任；

第二、受托人在授權有效期內代為辦理委托，嚴格遵循授權人的真實意愿，所實施的`行為如超出授權范圍， 受托人自愿承擔相應責任。

授權人簽名： 授權人證件號碼： 聯系電話：

受托人簽名： 受托人證件號碼： 聯系電話：

并委托中國平安人壽保險股份有限公司/平安養老保險股份有限公司分公司（以下簡稱保險人）在理賠案件結案后或給付辦妥后將保險金轉賬至如下賬戶，轉賬給付匯總信息如下：

開戶行： 授權轉賬賬號：

戶名： 與受益人關系：

聯系地址： 聯系電話：

如保險金要求轉入非受益人本人賬戶，請說明原因：

如保險金經受益人授權要求轉賬至投保單位賬戶，請投保單位對以上轉賬信息進行蓋章確認。

授權人聲明：本被保險人（或經被保險人同意之委托代理人或其法定法定代理人）作為授權人，已仔細核對上述轉賬給付信息無誤，并同意若發生下述情況時，由授權人自行承擔責任：

1、若授權人所提供的授權書賬號錯誤，而導致保險人無法轉入或錯誤轉入他人賬號；

2、若授權人所提供的授權書賬號由于非保險人或非銀行原因被注銷，導致轉賬給付失敗；

3、若被保險人遺失轉賬賬戶后未及時通知保險人、并重新授權，導致保險人按遺失賬號轉入或轉賬給付失敗；

授權人簽章：投保單位簽章：

證件號碼：單位經辦人簽章：

聯系電話：聯系電話：

年 月 日

保險理賠授權委托書10

xx有限公司：

茲有我單位xxx（個人）委托xx（委托人）全權辦理保險理賠事宜，并允許委托人領取報案號；xx的保險賠款。

領取保險款金額：xxx￥（大寫：xxx）

以轉賬方式支付給：xxx

戶名：xxx

開戶銀行：xx

銀行賬戶：xx

委托人在換行和處理上述單項的`過程中，依法簽署的有關文件，我均予以承認，此委托書有效期從簽署之日起至理賠事宜處理完畢止。

理賠事宜包括：提交單證辦理車貸按揭保證、辦理索賠申請手續、領取賠款（含網上劃款）

重要聲明：

1、本授權書是由本授權人親筆填寫，由委托人確認其真實性，因虛假委托書導致的經濟賠償由委托人或領款人承擔。

2、為方便貴公司可以順利將款項通過銀行轉賬劃入以上指定的賬號，本授權人已確認以上指定賬號信息完整有效。

保險理賠授權委托書11

本人：xxx(姓名)，身份證號碼(xxxx )，聯系電話：xxx

現委托xxx(姓名)，xxx(身份證號碼)

于20xx年xx月xx日至20xx年xx月xx日前往辦理號保單的生存金領取(理賠金領取)事宜，特此委托。

委托人：xxx

20xx年xx月xx日

保險理賠授權委托書12

茲有委托人________（身份證號________________）委托________（身份證號________________________）全權辦理________車（車牌號____________）的'理賠業務，對委托人在辦理上述事項過程中所簽署的有關文件,我均予以認可,并承擔相應的法律責任。委托期限：自簽字之日起至上述事項辦完為止。

委托人：____________

受托人：____________

________年________月________日

保險理賠授權委托書13

茲有委托人xx（身份證號xxxx）委托xx（身份證號xxxxxx）全權辦理xx車（車牌號xxx）的理賠業務，對委托人在辦理上述事項過程中所簽署的有關文件,我均予以認可,并承擔相應的'法律責任。委托期限：自簽字之日起至上述事項辦完為止。

委托人：xxx

受托人：xxx

20xx年xx月xx日

保險理賠授權委托書14

*****有限公司：

茲有我單位(個人)委托(委托人)全權辦理保險理賠事宜，并允許委托人領取報案號;

的保險賠款。

領取保險款金額：￥(大寫：)

以轉賬方式支付給：戶名：

開戶銀行：

銀行賬戶：

委托人在換行和處理上述單項的過程中，依法簽署的有關文件，我均予以承認，此委托書有效期從簽署之日起至理賠事宜處理完畢止。

理賠事宜包括：提交單證、辦理車貸按揭保證、辦理索賠申請手續、領取賠款(含網上劃款)。重要聲明：

1、本授權書是由本授權人親筆填寫，由委托人確認其真實性，因虛假委托書導致的`經濟賠償由委托人或領款人承擔。

2、為方便貴公司可以順利將款項通過銀行轉賬劃入以上指定的賬號，本授權人已確認以上指定賬號信息完整有效。

3、如因提供的索賠資料和相關信息有誤引起的后果由授權人承擔。

4、授權人(被保險人)身份證明為本委托書必備附件。

授權人簽章(公章)：受托人簽章(公章)：

身份證號：身份證號：

日期：日期：

保險理賠授權委托書15

（法人或其他組織當事人的委托代理人用）

委托單位名稱：XX

所在地址：XX

法定代表人或代表人姓名：

職務：

受委托人姓名

性別：

工作單位：XX物流有限公司

電 話：XX

現派我公司XX前往你處辦理車輛違法超載處罰事項，作為我公司委托代理人。

委托單位：XX

年 月 日

保險理賠授權委托書15篇

保險理賠授權委托書1

社會保險管理中心：

本人 xx，因不能親自前往貴中心辦理生育保險待遇的申領手續，特委托 xxx 身份證號：xxxxx，前往貴處辦理生育保險金申領手續，并將生育保險金轉入本人銀行卡內：

卡號： xxxxx

開戶行：中國xxxxx支行

此致！

委托人： 身份證號碼： xxxxx

被委托人： 身份證號碼： xxx

日 期：

保險理賠授權委托書2

XX有限公司：

茲有我單位（個人） 委托（委托人）全權辦-理保險理賠事宜，并允許委托人領取報案號；XX的保險賠款。

領取保險款金額：￥ （大寫： ）

以轉賬方式支付給：

戶名：

開戶銀行：XX

銀行賬戶：XX

委托人在換行和處理上述單項的'過程中，依法簽署的有關文件，我均予以承認，此委托書有效期從簽署之日起至理賠事宜處理完畢止。

理賠事宜包括：提交單證辦-理車貸按揭保證、辦-理索賠申請手續、領取賠款（含網上劃款）。 重要聲明：

1、本授權書是由本授權人親筆填寫，由委托人確認其真實性，因虛假委托書導致的經濟賠償由委托人或領款人承擔。

2、為方便貴公司可以順利將款項通過銀行轉賬劃入以上指定的賬號，本授權人已確認以上指定賬號信息完整有效。

保險理賠授權委托書3

天平汽車保險股份有限公司：

茲有我單位（個人）委托（委托人）全權辦理保險理賠事宜，并允許委托人領取報案號；的保險賠款。

領取保險款金額：￥（大寫：）

以轉賬方式支付給：戶名：

開戶銀行：

銀行賬戶：

委托人在換行和處理上述單項的過程中，依法簽署的有關文件，我均予以承認，此委托書有效期從簽署之日起至理賠事宜處理完畢止。

理賠事宜包括：提交單證、辦理車貸按揭保證、辦理索賠申請手續、領取賠款（含網上劃款）。

重要聲明：

1、本授權書是由本授權人親筆填寫，由委托人確認其真實性，因虛假委托書導致的經濟賠償由委托人或領款人承擔。

2、為方便貴公司可以順利將款項通過銀行轉賬劃入以上指定的.賬號，本授權人已確認以上指定賬號信息完整有效。

3、如因提供的索賠資料和相關信息有誤引起的后果由授權人承擔。

4、授權人（被保險人）身份證明為本委托書必備附件。

授權人簽章（公章）：

受托人簽章（公章）：

身份證號：

身份證號：

日期：

日期：

保險理賠授權委托書4

中國XXX保險股份有限公司XXXX分公司/中心支公司：

貴公司保險單項下的.被保險人已發生事故，現該保單保險金權利人委托持其本人身份證及相關索賠資料前往貴公司代為辦理理賠申請。

委托期限：自___年___月___日至理賠結束時止。

委托人鄭重聲明，凡由本授權委托書引發的任何法律或經濟糾紛由委托人承擔，與貴公司無關。

委托人簽名欄：____________

委托人（簽名）____________

身份證號碼：____________

與被保險人關系：____________

日期：____________

受托人簽名：____________身份證號：____________受托人聯系電話：____________日期：____________

注：1、未指定受益人的，保險金作為被保險人遺產由第一順序繼承人繼承（第一順序繼承人為父母、子女、配偶）

2、請提供委托人和受托人身份證明原件

保險理賠授權委托書5

（法人或其他組織當事人的委托代理人用） 委托單位名稱：

所在地址：

法定代表人或代表人姓名：

職務：

受委托人姓名：

性別：

工作單位：物流有限公司

電 話：XX

現派我公司xxx 同志前往你處辦理魯LC輛違法超載處罰事項，作為我公司委托代理人。

委托單位：XX

XX年 月 日

法定代表人身份證明書

是我XX物流有限公司單位法定代表人，在我XX物流有限公司單位任總經理職務。特此證明.

單位公章：

XX年 月 日

保險理賠授權委托書6

（法人或其他組織當事人的委托代理人用）

委托單位名稱：XX

所在地址：XX

法定代表人或代表人姓名：

職務：

受委托人姓名

性別：

工作單位：XX物流有限公司

電 話：XX

現派我公司XX前往你處辦理車輛違法超載處罰事項，作為我公司委托代理人。

委托單位：XX

年 月 日

保險理賠授權委托書7

委托單位名稱：______________

所在地址：______________

法定代表人或代表人姓名：______________

職務：______________

受委托人姓名：______________

性別：______________

工作單位：______________

電話：______________

現派我公司xxx同事前往你處辦理魯LC輛違法超載處罰事項，作為我公司委托代理人。

委托單位：______________

_______年_____月_______日

法定代表人身份證明書

_______是我XX物流有限公司單位法定代表人，在我XX物流有限公司單位任總經理職務。特此證明。

單位公章：

_______年_____月_______日

保險理賠授權委托書8

xxxxx有限公司：

茲有我單位(個人)委托(委托人)全權辦理保險理賠事宜，并允許委托人領取報案號xxxxxx;的保險賠款。

領取保險款金額：xx￥ (大寫：xx)

以轉賬方式支付給：xx戶名：xx

開戶銀行：xx

銀行賬戶：xx

委托人在換行和處理上述單項的'過程中，依法簽署的有關文件，我均予以承認，此委托書有效期從簽署之日起至理賠事宜處理完畢止。

理賠事宜包括：提交單證、辦理車貸按揭保證、辦理索賠申請手續、領取賠款(含網上劃款)。

重要聲明：

1、本授權書是由本授權人親筆填寫，由委托人確認其真實性，因虛假委托書導致的經濟賠償由委托人或領款人承擔。

2、為方便貴公司可以順利將款項通過銀行轉賬劃入以上指定的賬號，本授權人已確認以上指定賬號信息完整有效。

3、如因提供的索賠資料和相關信息有誤引起的后果由授權人承擔。

4、授權人(被保險人)身份證明為本委托書必備附件。

授權人簽章(公章)：xx受托人簽章(公章)：xx

身份證號：xx身份證號：xx

日期：xx日期：xx

保險理賠授權委托書9

__________________有限公司：

茲有我單位____________（個人）委托____________（委托人）全權辦理保險理賠事宜，并允許委托人領取報案號；

的保險賠款。

領取保險款金額：￥____________（大寫：____________）

以轉賬方式支付給：____________戶名：____________

開戶銀行：

銀行賬戶：

委托人在換行和處理上述單項的過程中，依法簽署的有關文件，我均予以承認，此委托書有效期從簽署之日起至理賠事宜處理完畢止。

理賠事宜包括：提交單證、辦理車貸按揭保證、辦理索賠申請手續、領取賠款（含網上劃款）。重要聲明：

1、本授權書是由本授權人親筆填寫，由委托人確認其真實性，因虛假委托書導致的經濟賠償由委托人或領款人承擔。

2、為方便貴公司可以順利將款項通過銀行轉賬劃入以上指定的.賬號，本授權人已確認以上指定賬號信息完整有效。

3、如因提供的索賠資料和相關信息有誤引起的后果由授權人承擔。

4、授權人（被保險人）身份證明為本委托書必備附件。

授權人簽章（公章）：____________受托人簽章（公章）：____________

身份證號：____________身份證號：____________

日期：____________日期：____________

保險理賠授權委托書10

本人： (姓名)，身份證號碼( )，聯系電話：

現委托 (姓名)，(身份證號碼 )

于 年 月 日至 年 月日前往辦理 號保單的生存金領取(理賠金領取)事宜，特此委托。

委托人：

年 月 日

保險理賠授權委托書11

我公司車牌號為 的車輛于 年 月 日發生碰撞事故，現委托我公司 （身份證號： ）代表我公司處理本次理賠手續，理賠款轉賬至 名下銀行卡內（卡號： ）。 望貴公司協助辦理！

公司

年 月 日

保險理賠授權委托書12

本人：____________（姓名），身份證號碼（____________），聯系電話：____________

現委托____________（姓名），身份證號碼（____________）

于___年___月___日至___年___月___日前往辦理號保單的生存金領取（理賠金領取）事宜，特此委托。

委托人：____________受托人：____________

___年___月___日___年___月___日

保險理賠授權委托書13

甲方：_________________限責任公司

乙方：____________

身份證號碼：________________________

住址：________________________

聯系電話：________________________

因乙方沒有固定工作，現乙方向甲方提出，希望由甲方代其繳納養老保險費，繳費基數為上四川省在崗職工平均工資的60%，企業和個人負擔的社保保險費用以及由此產生的所有費用均由乙方個人全額負擔，甲、乙雙方不存在任何形式的勞動關系以及其他任何責任。乙方應當每月以現金方式交付甲方代繳的養老保險費用，否則甲方有權終止為乙方代為繳納，無論甲方事先有無通知乙方，由此產生的法律后果由乙方自行承擔，乙方承諾放棄向甲方主張任何經濟索賠等權利。經雙方協商一致，達成如下協議：

1、自年月開始，甲方為乙方代繳養老保險費用，繳費基數為上四川省在崗職工平均工資的60%。

2、若乙方沒有書面通知甲方其與任何企業、個體工商戶、社會團體等建立勞動關系，視為乙方一直處于無固定工作狀態。

3、若乙方與第三方建立勞動關系，最遲應在建立勞動關系后5個工作日內通知甲方，由甲方為其辦理養老保險終止繳費手續，否則由此產生的一切法律后果由乙方自行承擔。

4、甲方代乙方繳納養老保險費用，甲方所代繳的全部費用由乙方個人承擔，包括公司與個人繳納款。

5、甲方在為乙方代繳社保時，乙方應提前向甲方提供所需資料，自行辦理轉移手續，并承擔其他相關費用。

6、乙方支付方式：在甲方代繳之前，每月提前五天一次性支付完畢當月的所有費用。

7、乙方如未按期支付社保費用，甲方有權停止辦理乙方的代繳社保事宜，由此產生的一切后果由乙方自行承擔。

8、乙方和甲方之間并不存在任何勞動雇傭關系，乙方不得以任何理由向甲方提出勞動支付請求，乙方所有的社會、法律、安全義務與責任均由乙方自行承擔，與甲方無關。

9、本協議所有條款及內容協議雙方均負有保密責任，未經甲方同意，乙方不得向除甲乙之外的.第三方披露其中的任何信息。否則所造成的損失及連帶責任由乙方全部承擔。

10、本協議未盡事宜，通過友好協商解決。

11、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等的法律效力。本協議經甲乙雙方簽字蓋章（指模）后生效。

甲方：________________________乙方：________________________

____年__月__日____年__月__日

保險理賠授權委托書14

茲有委托人xx（身份證號xxxx）委托xx（身份證號xxxxxx）全權辦理xx車（車牌號xxx）的'理賠業務，對委托人在辦理上述事項過程中所簽署的有關文件,我均予以認可,并承擔相應的法律責任。委托期限：自簽字之日起至上述事項辦完為止。

委托人：xxx

受托人：xxx

20xx年xx月xx日

保險理賠授權委托書15

中國平安人壽保險股份有限公司/平安養老保險股份有限公司：

本人（姓名）____________

身份證件號碼：____________系單位（保單號）下所載之：囗被保險人囗被保險人之法定代理人囗指定受益人囗繼承人囗其他

現根據貴公司規定全權委托先生/小姐身份證件號碼：

在___年___月___日至___年___月___日持本授權人身份證件，以本人名義前往貴公司就本合同辦理囗理賠囗給付申請囗退保申請囗退費申請囗代領保險金囗其他

受托人聲明：

第一、受托人保證授權人的簽名為親筆簽名，如有糾紛，受托人自愿承擔相應責任；

第二、受托人在授權有效期內代為辦理委托，嚴格遵循授權人的真實意愿，所實施的`行為如超出授權范圍，受托人自愿承擔相應責任。

授權人簽名：____________授權人證件號碼：________________________聯系電話：____________

受托人簽名：____________受托人證件號碼：________________________聯系電話：____________

并委托中國平安人壽保險股份有限公司/平安養老保險股份有限公司分公司（以下簡稱保險人）在理賠案件結案后或給付辦妥后將保險金轉賬至如下賬戶，轉賬給付匯總信息如下：

開戶行：________________________授權轉賬賬號：________________________

戶名：________________________與受益人關系：____________

聯系地址：________________________聯系電話：____________

如保險金要求轉入非受益人本人賬戶，請說明原因：

如保險金經受益人授權要求轉賬至投保單位賬戶，請投保單位對以上轉賬信息進行蓋章確認。

授權人聲明：本被保險人（或經被保險人同意之委托代理人或其法定法定代理人）作為授權人，已仔細核對上述轉賬給付信息無誤，并同意若發生下述情況時，由授權人自行承擔責任：

1、若授權人所提供的授權書賬號錯誤，而導致保險人無法轉入或錯誤轉入他人賬號；

2、若授權人所提供的授權書賬號由于非保險人或非銀行原因被注銷，導致轉賬給付失敗；

3、若被保險人遺失轉賬賬戶后未及時通知保險人、并重新授權，導致保險人按遺失賬號轉入或轉賬給付失敗；

授權人簽章：________________________投保單位簽章：________________________

證件號碼：________________________單位經辦人簽章：________________________

聯系電話：________________________聯系電話：________________________

___年___月___日