第一篇：在校學生安全責任書

五原三中在校學生安全責任書

為強化學校安全工作，積極預防、妥善處理在校學生的安全事故，維護學生和學校雙方的合法權益，根據《教育法》、《未成年人保護法》、《學生傷害事故處理辦法》和其他相關法律及教育部有關規定，特將學校與家長（監護人）、學生三方各自承擔的安全責任告之于后，三方都應認真履行相應的義務與責任。

一、學校應承擔的義務與責任：

1．學校對在校學生進行必要的安全教育和自護自救教育，建立健全安全責任制度，嚴肅校紀校規，并采取相應的管理措施，消除教育環境中存在的安全隱患，預防安全事故。

2．學校對在校學生進行珍愛生命教育，引導學生遠離毒品，遠離網吧，遠離黃色影視錄相等，消除個別性格偏執的學生，在遭受失敗與挫折時產生輕生或報復的念頭與行為。

3．學校經常對老師進行愛生教育，引導老師改進育人方法，改進教學方法，對個別有意無意用語言或舉止傷害學生的老師進行嚴肅地批評教育，情節嚴重者予以解聘。

二、家長應承擔的義務和責任：

1．父母或監護人應依法對學生履行教育和監護責任，不能因工作忙或其他理由對孩子不管不問，將父母（監護人）應盡的教育和監護責任推給學校承擔。按法律規定，學校對未成年學生不承擔監護職責。

2．父母或監護人應堅持對孩子進行正面引導和教育，方法不能簡單、粗暴，不能當著孩子的面發泄對社會、對人生的不滿，以免讓孩子對未來失去信心而產生極端行為，導致發生安全事故。

3．家長或監護人應積極配合學校對孩子進行常規管理教育，不能袒護學生的缺點錯誤，特別是當著老師、學生的面，使用暴力語言和暴力行為袒護學生的缺點錯誤，以免滋長學生的不良行為和扭曲學生的健康人格，加劇雙方的矛盾而引發安全事故。

三、學生應承擔的義務和責任：

1．學生在校應遵守學校的紀律和各項規章制度，因違犯校紀校規發生的安全事故由本人承擔。

2．學生在校應虛心接受老師及管理人員的批評教育，對個別教職員工的教育有不同的意見，可以按正規渠道向學校反映，不得故意鬧事，擴大矛盾，更不得蓄意報復老師。

3．在實驗操作中要按規定正確操作，不得違規操作；在體育活動或集體活動中，要服從指揮，統一行動，不得單獨行動或從自己興趣出發自行其是，另搞一套。如果由此發生的安全事故由本人負責。

四、依照有關法律法規的規定，因下列情形之一造成的學生傷害事故，學校已履行了相應職責，行為并無不當的，無法律責任：

（一）地震、雷擊、臺風、洪水等不可抗的自然因素造成的；

（二）來自學校外部的突發性、偶發性侵害造成的；

（三）學生有特異體質、特定疾病或者異常心理狀態，學校不知道或者難于知道的；

（四）學生自殺、自傷的；

（五）在對抗性或者具有危險性的體育競賽活動中發生意外傷害的；

（六）其他意外因素造成的；

五、依照有關法律法規的規定，下列情形下發生的造成學生人身損害后果的事故，學校行為并無不當的，不承擔事故責任；事故責任按有關法律法規或者其他規定認定：

（一）在學生自行上學、放學、返校、離校途中發生的；

（二）在學生自行外出或者擅自離校期間發生的；

（三）在放學后，節假日或者假期等學校工作時間以外，學生自行滯留學校或者自行到校發生的；

（四）其他在學校管理職責范圍外發生的；

六、依照有關法律法規的規定，未成年學生對學生傷害事故負有責任的，由其監護人依法承擔相應的賠償責任。

七、本責任書一式二份，班主任一份，家長一份，具有同等效力。

八、本責任書簽訂之日起有效。

班主任簽字:學生簽字：家長簽字：

年月日年月日年 月 日

第二篇：在校學生安全責任書

在校學生安全責任書

為強化學校安全工作，積極預防、妥善處理在校學生的安全事故，維護學生和學校雙方的合法權益，根據《教育法》、《未成年人保護法》、《學生傷害事故處理辦法》和其他相關法律及教育部有關規定，特將學校與家長（監護人）、學生三方各自承擔的安全責任告之于后，三方都應認真履行相應的義務與責任。

一、學校應承擔的義務與責任：

1．學校對在校學生進行必要的安全教育和自護自救教育，建立健全安全責任制度，嚴肅校紀校規，并采取相應的管理措施，消除教育環境中存在的安全隱患，預防安全事故。2．學校對在校學生進行珍愛生命教育，引導學生遠離毒品，遠離網吧，遠離黃色影視錄相等，消除個別性格偏執的學生，在遭受失敗與挫折時產生輕生或報復的念頭與行為。3．學校經常對老師進行愛生教育，引導老師改進育人方法，改進教學方法，對個別有意無意用語言或舉止傷害學生的老師進行嚴肅地批評教育，情節嚴重者予以解聘。

二、家長應承擔的義務和責任： 1．父母或監護人應依法對學生履行教育和監護責任，不能因工作忙或其他理由對孩子不管不問，將父母（監護人）應盡的教育和監護責任推給學校承擔。2．父母或監護人應堅持對孩子進行正面引導和教育，方法不能簡單、粗暴，不能當著孩子的面發泄對社會、對人生的不滿，以免讓孩子對未來失去信心而產生極端行為，導致發生安全事故。

3．家長或監護人應積極配合學校對孩子進行常規管理教育，不能袒護學生的缺點錯誤，特別是當著老師、學生的面，使用暴力語言和暴力行為袒護學生的缺點錯誤，以免滋長學生的不良行為和扭曲學生的健康人格，加劇雙方的矛盾而引發安全事故。

三、學生應承擔的義務和責任：

1．學生在校應遵守學校的紀律和各項規章制度，因違犯校紀校規發生的安全事故由本人承擔。2．學生在校應虛心接受老師及管理人員的批評教育，對個別教職員工的教育有不同的意見，可以按正規渠道向學校反映，不得故意鬧事，擴大矛盾，更不得蓄意報復老師。3．在實驗操作中要按規定正確操作，不得違規操作；在體育活動或集體活動中，要服從指揮，統一行動，不得單獨行動或從自己興趣出發自行其是，另搞一套。如果由此發生的安全事故由本人負責。

四、依照有關法律法規的規定，因下列情形之一造成的學生傷害事故，學校已履行了相應職責，行為并無不當的，無法律責任：

（一）地震、雷擊、臺風、洪水等不可抗的自然因素造成的；

（二）來自學校外部的突發性、偶發性侵害造成的；

（三）學生有特異體質、特定疾病或者異常心理狀態，造成的突發疾病；

（四）學生自殺、自傷的；

（五）在對抗性或者具有危險性的體育競賽活動中發生意外傷害的；

（六）在學生自行上學、放學、返校、離校途中發生的；

（七）在學生自行外出或者擅自離校期間發生的。

本任責書有效期為：學生入學之日起至畢業之日止。該責任書由學生帶回家長簽字，如學生不告訴家長，學校則認為家長或監護人已默認。

學生簽字：

家長簽字：

赤峰市新惠現代職業學校

****年**月**日

第三篇：在校學生安全保證書

在校學生安全保證書(精選多篇)

保證書

本學期以來，學校男生303宿舍常有錢、手機、飯盒等財物

丟失現象發生。為避免他人對我的嫌疑。我保證以后不亂竄進303宿舍。如果我再進入303宿舍，一旦再有財物丟失，則由我負責賠償。特此保證。

保證人簽名|如下； 1、2、3、4、5、6、7、8、9、10、1 1、12、13、14、15、16、17、18、19、20、21、22、23、24、25、26、27、28、29、30、31、32、33、34、35、36、37、澄泰鄉初級中學156班

2014年10月23日

學生家長：

為確保您的孩子在校學習、生活正常有序進行，充分保障您的孩子人生安全不受到任何傷害，明確學校與學生各方的權利與義務，現要求您及您的孩子做好如下事宜：

一、安全責任：

1.每學年秋季開學按時交納規定數目的學生意外傷害保險，原則上不按學校規定交納此項保險的學生不得入學注冊;

2.學生在校期間應該嚴格執行學校各項規章制度，不得遲到、早退、曠課;如有事情必須外出的應該事先向班主任請假，在獲得班主任批準后，持請假條向宿舍管理員進行登記，出校門時應主動向門衛出示請假條，方可離校。嚴禁擅自外出行為，一經發現學校將作出嚴肅處理，直至勸退。

3.住宿生應該按學校有關宿舍管理制度及宿舍管理員的要求，按時作息，不得在宿舍及樓道內大聲喧嘩，不得尋釁滋事，不得吸煙酗酒;做到行為自律，杜絕小偷小摸行為，更不得有向學生討要財物等違反校紀校規的行為出現，否則視其行為的嚴重程度作出處理，其后果自行負擔。

4.住宿生在宿舍休息時間內，應該自覺保持宿舍環境整潔干凈，服從宿舍管理員及室長的要求，堅持日日搞好個人及環境衛生。

5.學生就餐應當按照規定進行，不得出現混搶行為，也不得與伙食管理人員發生爭執。如有意見應按正常渠道進行反映問題。

二、學生要求：

1.學生在校學習期間，應做到按時完成各科老師布置的作業，不得出現拒交作業現象。

2.學生不得無故離校，如發現三次以上無故不到校的行為，學校會作出令其退學。

3.爭做文明學生，做到尊師重教，不得出現打架斗毆行為，如情節嚴重學校將會勒令其退學。

4.按時向班主任交納各項費用，對不合理收費有權拒交。對于學校正常收費不按時交納或拒交的學校將會建議其轉學。

5.嚴重違反校紀校規的學生，其應享受的各項政策性補助、補貼、支助一概全免。

三、升留級規定

1.學生家長應及時監督孩子按時完成學業，盡到家長監護職責。

2.學生學習成績出現下降時，應主動與班主任取得聯系點查明成績下降原因，采取補救措施。3.為了您孩子的前途著想，如成績不理想時應聽從班主任建議，采取留級或轉學手段。

學生家長：

****年9月1日

***中心完小在校學生安全協議書

為了確保**學生在校期間的人身安全，嚴格責任界限，健全學校教育-----

家庭教育----社會教育一體化網絡。根據教育部頒發的《學生傷害事故處理辦

法》和有關法律、法規規定，結合我校實際，特簽訂本安全協議書：

一、**學生的監護人是學生的父母或者依法確定的監護人，其監護關系不

因**學生的入學而轉移給學校，學校與**學生只是教育管理關系，監護人應對

學生進行安全教育和遵紀守法教育。

二、學生造成他人人身傷害或財產損害的，由其監護人承擔賠償責任。

三、學生在校外發生的安全事故與學校無關。

四、學生放學后應立即離校回家，學生在校內滯留，嬉戲玩耍，造成意外傷害的，學校不承擔責任。

五、學校開展校內外集體活動，因***學生不聽指揮，違犯有關規定，造成意外傷害的，學校不承擔責任。日常上

課期間，學生未到校或私自離校，學生因此造成社會危害或出現意外事故的，學校不承擔責任。

六、學生監護人要做好學生交通安全監護工作，學生應嚴格遵守交通規則。嚴禁學生搭乘不安全的交通工具，如學生不按學校要求去乘坐違規車輛而出現交通事故的，由學生自己承擔責任；學生違反規定在校園內騎自行車出現事故的，學校不負責任，造成他人傷害的由學生本人負責。

七、嚴禁學生玩火、玩電、玩水、玩甩炮、火炮、玩銳刃鈍器物，因此發生賠償糾紛，由肇事者承擔責任。

八、嚴禁學生私自到河、溝渠、壩塘邊玩耍，造成意外事故學校不負責任。

九、嚴禁學生私自外出學校，否則造成事故學校不負任何責任，一切后果由監護人負責。

十、安全事故發生后，受傷害的學生，監護人不愿協商調解的，或經協商調解不成的，可依法向人民法院提起訴

訟。

十一、本協議自簽字之日起生效，有效期為學生在該校學習期間。

乙方：代表：

甲方：

2014年2月16日

馬路中心校學生在校安全責任書

為了加強學校的安全保衛工作，維護學校正常的教育教學工作、生活秩序，保護學校師生的生命財產安全，營造一個安全、舒適、優美的校園環境，促進學生全面、主動、健康發展。依據縣教育局對學校安全工作管理的有關要求，特制定學校安全管理規定。

一、班主任要用《小學生守則》、《小學生一日行為規范》嚴格要求學生，積極開展有益的課外活動，課間不追逐打鬧，不持棍棒等玩耍，以防撞傷。

二、班主任加強對學生“五愛、四有”教育和文明禮貌教育，不得帶小刀來校，觸摸電源，燃放鞭炮。不許爬攀樓房的圍欄，不許上三樓玩耍，不私自上

籃球架，班主任對危及人身安全的行為要嚴肅對待，嚴加管教。

三、班主任要制定周密計劃，在確保安全的前提下，精心組織，開展有益的大課間活動、文體活動、上下樓時有秩序的行走，不許推、拉、跑，以免跌傷。

四、班主任教育學生不要到河邊去玩或私自下河，對屢教不改的學生，要及時通知家長，采取措施，嚴加管教，以免發生不安全事故。

五、班主任要經常向學生進行交通安全教育，過馬路要走靠右行,學生到校不要騎自行車，不要扒車或騎車帶人。

六、冬季教室供暖時，在及時打開門窗通風，保持教室環境衛生清潔。

七、全體教師要關心、愛護每一個學生，平等、公正的對待學 5

生，不體罰或變相體罰學生，不歧視后進生，不以任何理由使其學生厭學、逃學、輟學。

八、若發現學生有病或者發現學生

未及時到校，班主任首先要向學校匯報情況，并及時與家長取得聯系，查清情況，以防不測。

九、教育學生不食用“三無”食品，在來校的途中不購買小攤位上的食物，嚴禁病從口入。

十、本班發生的一切不安全事故，事情必須在當日上報，重大傷亡，火災等事故，必須及時報告學校領導。

十一、科任教師負責課堂、自習輔導時間段內全體學生的安全，上課首先檢查學生人數。班主任是班級安全教育工作的第一責任人，科任教師是自己課堂安全教育工作第一責任人。

十二、門衛每天在上課鈴響要及時給鐵門上鎖。

十三、每天放學后值周教師和科任教師要及時組織學生集合放學，并把學生安全送出學校。

十四、值周教師、門衛保障學校財產安全，保證師生人身安全，及時處理突發事件。

以上十四條規定，全體教師必須嚴格執行。

年級班教 師：

校 長：

2014年9月3日

學生安全協議書

為了確保學生在校期間的人身安全，嚴格責任界限，使學校教育、家庭教育、社會教育緊密結合，根據教育部頒發的《學生傷害事故處理辦法》和有關法律、法規規定，結合我校實際，簽定本安全協議書：

1、學生的監護人是學生的父母或依法確定的監護人，其監護關系不因學生的入學而轉移給學校，學校與學生只是教育管理關系，監護人應對學生進行安全教育和守法教育，學生在校期間應對學生進行安全教育和遵紀守法教育。

2、學生造成他人人身或財產損害的，由其監護人承擔賠償責任，學生在校期間發生損害賠償糾紛，按本協議第3

條處理。

3、學生在校生活，學習期間，因第三人的原因造成身體受到傷害，一般由第三人承擔賠償責任，如能夠證明學校有過錯的，按學校過錯的大小確定學校應承擔的賠償責任；如給他人造成損害的，一般由學生承擔賠償責任。構成犯罪的，移交司法機關處理。

4、符合下列條件即可確定學校無過錯：損害事件的發生與學校的設施無關，或者雖與學校的設施有關，但學校的設施并無缺陷；學校或老師履行了應盡教育管理職責，損害事件仍不可避免地必然發生；來自校外突發性，偶然性侵害造成的或者不可抗拒自然因素造成的。

5、學生放學后應立即離校回家，非學校或老師的原因學生在校內滯留、嬉戲玩耍造成傷害的，學校不承擔賠償責任。

6、學校開展內外集體活動，因學生不聽指揮，違反有關規定，造成意外

傷害的，學校不承擔責任。日常上課期間，學生未到校或私自離校造成社會危害或出現意外事故的，學校不承擔責任。

7、學生應嚴格遵守交通規則，不準開摩托車上學，不準爬車、攔車、追車，不準在公路上玩耍、追逐、嬉戲。出現交通事故的，由肇事方負責。在校園騎自行車，違反規定出現事故，學校不負責任。

8、學生嚴禁玩火、玩電、玩水、玩甩炮、火炮、玩銳刃鈍器物，因此發生賠償糾紛，一般由肇事者承擔賠償責任；如果肇事方或受害方能證明學校、老師明知有上述危險而不制止的，學校承擔部分責任。

9、學生應該按學校規定地點食宿，在校外食宿造成意外后果的，學校不承擔責任，學校指定的食宿方應按學校簽定的責任書去履行職責。如果受害方能證明學校未盡到管理職責的，學校應承擔部分責任。

10、嚴禁學生私自到江河、湖海、深水潭、池塘、水庫等游戲或洗澡，否則，造成意外事故，學校不負責任。

11、學生在已經投保的情況下，發生安全事故后，受傷害的學生，其父母不愿協商調解的，或經協商調解不成的，可依法向人民法院提起訴訟。

12、學生必須履行《學生安全承諾書》及《學校安全管理制度》，如有違反，發生事故則由學生本人負責。

13、本協議一式二份，雙方各執一份，此協議在蛟河六中就讀學生每學期簽一次，協議自簽定之日起生效。

甲方：蛟河市第六中學

乙方：簽字：學生姓名：

2014 年2月 25 日——2014年7月10日

第四篇：在校學生安全保證書

在校學生安全保證書2篇

在校學生安全保證書1

為了增強安全防范意識，確保平安，維護和學校正常教學秩序。我決心做到以下幾點：

一、珍愛生命，不斷加強自我安全保護意識。

二、在校外行走時不追車、爬車、抓車;不在馬路上橫沖直撞;做到自行車鈴、閘、鎖齊全,穿越關中環線時一定要注意安全，路途中堅決做到“一躲避、二靠邊、三觀望、四通過”的原則。堅決拒坐“三輪車、三無車、超載車”等不符合安全規范的`車輛

三、注意飲食安全，不吃變質瓜果和食物，不亂吃零食，不亂喝飲料，不在無衛生保證的攤點就餐。

四、不私拉電線、電器;不帶手機到學校，不在教室充電。

五、不攀爬校墻、宿舍、教室及樹木等;不進入建筑施工現場。

六、不逃學、曠課;有事必須當面向班主任，由班主任寫請假條經過門衛同意方可離校;不進入網吧、歌舞廳等娛樂場所。

七、放學后按時回家，不在外逗留或夜不歸宿。

八、不在校園內追逐打鬧，嚴守上下樓梯“不擁擠、不奔跑、不推搡”的原則。

九、養成良好的生活習慣，不吸煙，不喝酒，不染發，不穿奇裝異服，著裝整齊，在教室不穿拖鞋、背心。

十、正確處理同學關系包括男女同學之間的關系，不打架斗毆，不攜帶火柴、打火機、管制刀具、棍棒等危險物品進入學校。

十一、不私自動別人的物品;不勒索、盜竊、損毀他人財物。

十二、不到水庫游泳釣魚，發現學生私自到水庫游泳釣魚者，學校將嚴肅處理。

以上內容已交家長審閱并同意簽名，若自己發生不安全事故與學校無關。后果由學生及其家長負責。

班級：

學生：

家長簽名：

在校學生安全保證書2

學生家長：

為確保您的孩子在校學習、生活正常有序進行，充分保障您的孩子人生安全不受到任何傷害，明確學校與學生各方的權利與義務，現要求您及您的孩子做好如下事宜：

一、安全責任：

1.每學年秋季開學按時交納規定數目的學生意外傷害_____(每學年保費不少于40元)，原則上不按學校規定交納此項_____的學生不得入學注冊;

2.學生在校期間應該嚴格執行學校各項規章制度，不得遲到、早退、曠課;如有事情必須外出的應該事先向班主任請假，在獲得班主任批準后，持請假條向宿舍管理員進行登記，出校門時應主動向門衛出示請假條，方可離校。嚴禁擅自外出行為，一經發現學校將作出嚴肅處理，直至勸退。

3.住宿生應該按學校有關宿舍管理制度及宿舍管理員的要求，按時作息，不得在宿舍及樓道內大聲喧嘩，不得尋釁滋事，不得吸煙酗酒;做到行為自律，杜絕小偷小摸行為，更不得有向學生討要財物等違反校紀校規的行為出現，否則視其行為的嚴重程度作出處理，其后果自行負擔。

4.住宿生在宿舍休息時間內，應該自覺保持宿舍環境整潔干凈，服從宿舍管理員及室長的要求，堅持日日搞好個人及環境衛生。

5.學生就餐應當按照規定進行，不得出現混搶行為，也不得與伙食管理人員發生爭執。如有意見應按正常渠道進行反映問題。

二、學生要求：

1.學生在校學習期間，應做到按時完成各科老師布置的作業，不得出現拒交作業現象。

2.學生不得無故離校，如發現三次以上無故不到校的行為，學校會作出令其退學。

3.爭做文明學生，做到尊師重教，不得出現打架斗毆行為，如情節嚴重學校將會勒令其退學。

4.按時向班主任交納各項費用，對不合理_____有權拒交。對于學校正常_____不按時交納或拒交的學校將會建議其轉學。

5.嚴重違反校紀校規的學生，其應享受的各項政策性補助、補貼、支助一概全免。

三、升留級規定

1.學生家長應及時監督孩子按時完成學業，盡到家長監護職責。

2.學生學習成績出現下降時，應主動與班主任取得聯系點查明成績下降原因，采取補救措施。

3.為了您孩子的前途著想，如成績不理想時應聽從班主任建議，采取留級或轉學手段。

學生家長

_________年9月1日

第五篇：在校學生安全協議書2012

學生安全協議書

為了確保學生在校期間的人身安全，嚴格責任界限，使學校教育、家庭教育、社會教育緊密結合，根據教育部頒發的《學生傷害事故處理辦法》和有關法律、法規規定，結合我校實際，簽定本安全協議書：

1、學生的監護人是學生的父母或依法確定的監護人，其監護關系不因學生的入學而轉移給學校，學校與學生只是教育管理關系，監護人應對學生進行安全教育和守法教育，學生在校期間應對學生進行安全教育和遵紀守法教育。

2、學生造成他人人身或財產損害的，由其監護人承擔賠償責任，學生在校期間發生損害賠償糾紛，按本協議第3條處理。

3、學生在校生活，學習期間，因第三人的原因造成身體受到傷害，一般由第三人承擔賠償責任，如能夠證明學校有過錯的，按學校過錯的大小確定學校應承擔的賠償責任；如給他人造成損害的，一般由學生承擔賠償責任。構成犯罪的，移交司法機關處理。

4、符合下列條件即可確定學校無過錯：（1）損害事件的發生與學校的設施無關，或者雖與學校的設施有關，但學校的設施并無缺陷；（2）學校或老師履行了應盡教育管理職責，損害事件仍不可避免地必然發生；（3）來自校外突發性，偶然性侵害造成的或者不可抗拒自然因素造成的。

5、學生放學后應立即離校回家，非學校或老師的原因學生在校內滯留、嬉戲玩耍造成傷害的，學校不承擔賠償責任。

6、學校開展內外集體活動，因學生不聽指揮，違反有關規定，造成意外傷害的，學校不承擔責任。日常上課期間，學生未到校或私自離校造成社會危害或出現意外事故的，學校不承擔責任。

7、學生應嚴格遵守交通規則，不準開摩托車上學，不準爬車、攔車、追車，不準在公路上玩耍、追逐、嬉戲。出現交通事故的，由肇事方負責。在校園騎自行車，違反規定出現事故，學校不負責任。

8、學生嚴禁玩火、玩電、玩水、玩甩炮、火炮、玩銳刃鈍器物，因此發生賠償糾紛，一般由肇事者承擔賠償責任；如果肇事方或受害方能證明學校、老師明知有上述危險而不制止的，學校承擔部分責任。

9、學生應該按學校規定地點食宿，在校外食宿造成意外后果的，學校不承擔責任，學校指定的食宿方應按學校簽定的責任書去履行職責。如果受害方能證明學校未盡到管理職責的，學校應承擔部分責任。

10、嚴禁學生私自到江河、湖海、深水潭、池塘、水庫等游戲或洗澡，否則，造成意外事故，學校不負責任。

11、學生在已經投保的情況下，發生安全事故后，受傷害的學生，其父母（監護人）不愿協商調解的，或經協商調解不成的，可依法向人民法院提起訴訟。

12、學生必須履行《學生安全承諾書》及《學校安全管理制度》，如有違反，發生事故則由學生本人負責。

13、本協議一式二份，雙方各執一份，此協議在蛟河六中就讀學生每學期簽一次，協議自簽定之日起生效。

甲方：蛟河市第六中學（學校蓋章）

乙方：（學生父母監護人）簽字：學生姓名：

2013 年2月 25 日——2013年7月10日