第一篇：與問題學生家長簽訂的安全責任書

陳場三小與家長、學生簽訂安全責任書 尊敬的學生家長：

為了保證您的孩子安全, 形成學校與家庭的教育合力，增強學生的法制觀念和安全意識，確保學生在校期間正常地學習，健康地成長，請您對孩子加強安全教育,加大對您的孩子的監管。我校根據教育部出臺的《中小學幼兒園安全管理辦法》、《學生傷害事故處理辦法》，提醒學生和家長時刻注意安全,并簽定《學校與家長、學生安全責任書》。

一、溫馨提醒同學和家長：

1、保管好自己的東西,請勿輕信他人,謹防受騙，愛護公物,不損害他人的生命財產安全。

2、在與他人發生矛盾和糾紛時,請向老師、班主任、學校領導反映,不要私自解決問題。

3、注意交通安全,自覺遵守交通規則,請勿乘坐非法營運車輛、無證無照車輛和車況不好的車輛；上、放學途中不逗打、不將身體伸出窗外，嚴格遵守學校、順通公司與家長簽訂的乘車協議。

4、校園內禁止追逐打鬧、聚眾喧嘩、惹事生非。

二、發生下列情況之一者,由學生及監護人承擔責任：

1、學生上學、放學、返校、離校途中發生的安全事故，學生自行外出、擅自私自離校、不假離校期間發生的安全事故，放學后、節假日等學校工作時間以外,學生自行滯留學校或自行到校發生的安全事故。

2、學生在校外無營業執照和衛生許可證的攤點購買食品發生飲食安全事故。

3、學生參加各項體育活動、實驗等,均要在教師的指導下規范操作,學生未按照教師的要求私自違規操作發生的安全事故。

4、學生翻越或推拉圍墻、欄桿、門窗,私自進入禁區,私自下河(塘)游泳發生的安全事故。

5、學生乘坐非法營運車輛、無證無照車輛和車況不好的車輛發生的安全事故。

6、有特異體質、特定疾病或其它生理、心理狀況異常的學生，因自身“問題”發生的突發安全事故。

三、學生家長安全職責

1、根據《未成年人保護法》和《預防未成年人犯罪法》，父母應依法履行對子女的監護職責和撫養義務，并遵守國家的法律法規。

2、教育子女在學校要聽從老師的教導，遵守學校規章制度，確保課間活動的安全，同學間的玩耍應該有禮、有度，嚴禁在校內打鬧；平時不與陌生人或社會不良青年接觸來往，以防上當受騙或沾染不良習氣；教育子女不吸煙，不飲酒，教育子女不進游戲機室；注意食品衛生安全，不吃“三無”食品及過期變質食品，防止食品中毒；父母要經常和學校保持聯系，對有特異體質、特定疾病或其它生理、心理狀況異常的學生要及時通知學校領導或有關老師，實行家校防范。

3、父母應教育子女在校期間遵守校紀，不打架、不罵人、不攀高爬低、不到危險的地方去玩。如學生不遵守校紀校規，打架斗毆，或因其它違紀情況造成人身傷害的，學校負責處理事件，根據情節輕重，當事人家長承擔一切責任。

4、父母要負責并督促學生在校學習期間按時上課、活動，有事要請假，事畢要銷假，如果無履行請假手續學生未到校上課，私自外出玩耍，校外就餐住宿等，所發生的一切事故，責任由家長承擔。

5、父母要經常對子女進行法律知識教育、安全知識教育，教育學生注意防火、防電、防雷、防溺水、防汛、防寒、防盜、防食物中毒、防交通事故、防人身傷害、防疾病教育，確保學生的一切人身財產安全。

6、學生有特殊緣由請假。學生家長（監護人）必須寫請假條，注明請假事由、請假

時間、銷假返校時間，交班主任簽字。接、送學生家長接送學生時必須向班主任請假，向乘坐的接送校車司機請假，到門衛室登記，方能接走，否則一切安全事故由家長承擔。

四、學校經常性對學生進行安全教育，增強安全意識，培養學生自我保護能力提高防范能力；關心、愛護學生，發現學生在校期間突發疾病或者受到傷害，及時采取相應措施；學生如出現未按時到校、擅自離校、生病等異常情況，及時與家長聯系。

家長（監護人）簽字：__________學生簽字：__________

年級：__________班 主 任：__________

學校（蓋章）：

年月日

…………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

陳場三小與家長、學生簽訂安全責任書（回執）

家長（監護人）簽字：__________學生簽字：__________

年級：__________班 主 任：__________

學校（蓋章）

年月日

第二篇：學校與學生家長簽訂安全責任書

開發區向陽小學

學校與學生及家長安全責任書

為了強化學生、家長和學校的安全意識，增強安全責任，保障學生的身體健康，現根據國家教育部關于《學生傷害事故處理辦法》有關條款，按照職責分明，責任落實的原則，特與學生家長簽訂本責任書。家長要教育學生做到如下要求：

1、自覺遵守交通規則，不在公路上跑鬧、玩耍。橫穿公路要走斑馬線，不得隨意橫穿。不得在馬路上騎自行車。加強鐵路安全教育，教育學生做到“十不”：一是不翻越鐵路柵欄，二是不上鐵道，三是不在鐵路沿線滯留、行走、玩耍，四是不在鐵路站場逗留，五是不破壞鐵路沿線綠化植物，六是不在鐵軌上擺設障礙物，七是不用石頭等物擊打列車，八是不拆卸、損毀鐵路設施設備，九是不偷盜鐵路器材和運輸物資，十是不扒乘列車。

2、遵守公共秩序，文明乘車，主動讓座。不坐無證車輛，注意乘車安全。

3、不得到水庫、河邊、池塘等有水的地方玩耍、洗澡、滑冰。

4、不要亂動電線、燈頭、插座等。要在家長的指導下逐步學會使用普通的家用電器。不要在標有“高壓危險”的地方玩耍。

5、不要玩火，以免發生火災。小心、安全使用煤氣、液化氣灶具等。發現火災及時撥打119，不得逞能上前撲火。

6、注意飲食衛生，不暴飲暴食。購買有包裝的食品時，要看清商標、生產日期、保質期等，“三無”食品、過期食品一定不要購買食用。

7、不隨身攜帶火種，不玩火，不隨便燃放鞭炮，注意消防安全，不玩仿真槍械或容易造成他人傷害的玩具與彈弓、弓箭、管制刀具等。

8、加強自我保護意識。遇到敲詐勒索、攔路搶劫及時告訴父母或打電話報警。不接受陌生人錢財及物品，不被陌生人的甜言蜜語所迷惑，防止被拐騙、拐賣。

9、禁止到游戲廳、網吧等不健康場所玩耍。

10、嚴格按照學校要求時間到校，不得提前在學校周圍游蕩；按時回家，不得隨便在外逗留。

家長朋友，為了您孩子的安全與幸福，請將孩子的安全教育作為頭等大事來抓。

父親（母親）簽字： 學生簽字：

班主任簽字： 諸城經濟開發區向陽小學

2017年2月12日

第三篇：學校與學生家長簽訂安全責任書

東街小學與家長安全責任書

為了強化學生、家長和學校的安全意識，增強安全責任，保障學生的身體健康，現根據國家教育部關于《學生傷害事故處理辦法》有關條款，按照職責分明，責任落實的原則，特與學生家長簽訂本責任書。學校的權利及義務：

一、在實施教育教學活動中，學校有責任提供符合安全標準的教育教學設施、生活設施，保障學生的人身安全、校舍安全、用電用水安全，嚴禁體罰和變相體罰學生。學校將依法治教，嚴格按上級規定從事教育教學工作，促進學生的身心健康發展，若因學校或教師不當造成的安全事故，學校或老師將根據規定承擔相應的責任。

二、家長的權利及義務：

學生應遵守學校制度和紀律，學生父母或其他監護人應依法履行監護職責，配合學校對學生進行安全和紀律教育，學生或其監護人有下列情形之一造成學生傷害的，應承擔相應責任。

1、在學生自行上學、放學、返校、離校途中發生的；在學生自行外出或者擅自離校期間發生的；學生請假期間、無故逃課期間所發生的意外傷害等。

2、注意交通安全，自覺遵守交通規則，請勿乘坐非法營運車輛和車況不好的車輛。騎自行車外出時，要遵守交通規則，不說笑打鬧，不騎車猛拐，不搶行，不帶人，不騎摩托車或乘坐不安全的車輛外出，避免發生交通事故。

3、在放學后、節假日放假等學校工作時間以外,學生自行滯留學校或者自行到校發生的,或其他在學校管理職責范圍外發生的。

5、在與他人發生矛盾和糾紛時，請向老師、班主任、領導或其他相關部門反映，不要用武力解決問題。

6、學生違反法律法規的規定，違反社會公共行為準則、學校的規章制度或者紀律，實施具有危險或者可能危及他人的行為的。

7、學生行為具有危險性，學校、教師已經告誡、糾正，但學生不聽勸阻、拒不改正的。

8、家長或者其監護人知道學生有特異體質，或者患有特定疾病，但未告知學校的。

9、未成年學生的身體狀況、行為、情緒等有異常情況，監護人知道或者已被學校告知，但未履行相應監護職責的。

10、凡在校外發生的一切事故，責任概由學生家長負責。

此責任書一式二份，雙方各執一份，自學校與家長簽字日起至學生畢業離校前有效。本協議中沒有涉及到的問題，依《學生傷害事故處理辦法》兩方協議解決或通過其他途徑解決。

學生（簽字）：

家長或監護人（簽字）：

東街小學（蓋章）：

2017年9月14日

第四篇：班主任與學生家長簽訂安全責任書

班主任與家長安全責任書

本著“安全第一。預防為主”的原則。為了強化學生、家長和學校的安全意識，增強安全責任，保障學生的身體健康，現根據國家教育部關于《學生傷害事故處理辦法》有關條款，按照職責分明，責任落實的原則，特與學生家長簽訂本責任書。

一、學校的權利及義務：

在實施教育教學活動中，學校有責任提供符合安全標準的教育教學設施、生活設施，保障學生的人身安全、校舍安全、用電用水安全，嚴禁體罰和變相體罰學生。學校將依法治教，嚴格按上級規定從事教育教學工作，促進學生的身心健康發展，若因學校或教師不當造成的安全事故，學校或老師將根據規定承擔相應的責任。

二、家長的權利及義務：

學生應遵守學校制度和紀律，學生父母或其他監護人應依法履行監護職責，配合學校對學生進行安全和紀律教育，學生或其監護人有下列情形之一造成學生傷害的，應自行承擔或者監護人承擔相應責任。

1、在學生自行上學、放學、返校、離校途中發生的；在學生自行外出或者擅自離校期間發生的；學生請假期間、無故逃課期間所發生的意外傷害等。

2、注意交通安全，自覺遵守交通規則，不準未滿12歲兒童騎自行車上路，禁止小學生駕駛機動車輛；行車走路不闖紅燈，十字路口要做到一看、二慢、三通過；不得乘坐三無（無牌、無證、無保險）車輛和農用車；嚴禁學生乘坐超載、超員車輛。

3、在放學后、節假日放假等學校工作時間以外,學生自行滯留學校或者自行到校發生的,或在學校管理職責范圍外發生的。

4、在與他人發生矛盾和糾紛時，請向老師、班主任、年級組長、領導或其他相關部門反映，不要用武力解決問題。

5、嚴禁家長給學生大量零花錢，使其學生在外邊門市或者攤點買“三無”產品，導致學生食物中毒等情況

6、學生違反法律法規的規定，違反社會公共行為準則、學校的規章制度或者紀律，實施具有危險或者可能危及他人的行為的。

7、學生行為具有危險性，學校、教師已經告誡、糾正，但學生不聽勸阻、拒不改正的。

8、家長或者其監護人知道學生有特異體質，或者患有特定疾病，但未告知學校的。

9、未成年學生的身體狀況、行為、情緒等有異常情況，監護人知道或者已被學校告知，但未履行相應監護職責的。如有上述情況者應當除上課時間由學校負責外其它時間（課間休息的時間、吃飯時間、做完操休息時間、到學校但沒上課的時間）都應由監護人看護否則一切事故,責任概由學生家長負責。

10、凡在校外發生的一切事故，責任概由學生家長負責。

此責任書一式二份，雙方各執一份，自學校與家長簽字日起至學生畢業離校前一直有效。本協議中沒有涉及到的問題，依《學生傷害事故處理辦法》兩方協議解決或通過其他途徑解決。

班主任（簽章）： 學生家長或監護人（簽章）：

學 生（簽名）：

簽訂日期 年 月 日

第五篇：學校與學生家長簽訂安全責任書

學校與家長、小宿舍安全責任書

為保證學生的人身安全，明確責任界限，并結合學校、家長和小宿舍的實際情況，特制訂本責任書：

一、學校的權利及義務：

1、經常對學生進行安全教育、法制教育，學校應結合校內實際情況，對學生提出具體要求，使學生明確安全事故可能涉及到的方面，增強學生的安全意識，培養學生的自我保護能力，做到警鐘長鳴。

2、學校應經常對校舍和教育教學設施進行檢查，及時采取措施，排除安全隱患。

3、學校對在校生病級發生意外或者不按學校要求私自回家的學生，及時通知家長。

二、家長的權利及義務：

學生應遵守學校制度和紀律，學生父母或其他監護人應依法履行監護職責，配合學校對學生進行安全和紀律教育，學生或其監護人有下列情形之一造成學生傷害的，應承擔相應責任。

1、在學生自行上學、放學、返校、離校途中發生的；在學生自行外出或者擅自離校期間發生的；學生請假期間、無故逃課期間所發生的意外傷害等。

2、注意交通安全，自覺遵守交通規則，請勿乘坐非法營運車輛和車況不好的車輛。騎自行車外出時，要遵守交通規則，不說笑打鬧，不騎車猛拐，不搶行，不帶人，不騎摩托車或乘坐不安全的車輛外出，避免發生交通事故。

3、在放學后、節假日放假等學校工作時間以外,學生自行滯留學校或者自行到校發生的,或其他在學校管理職責范圍外發生的。

4、在與他人發生矛盾和糾紛時，請向老師、班主任、年級組長、領導或其他相關部門反映，不要用武力解決問題。

5、學生違反法律法規的規定，違反社會公共行為準則、學校的規章制度或者紀律，實施具有危險或者可能危及他人的行為的。

6、學生行為具有危險性，學校、教師已經告誡、糾正，但學生不聽勸阻、拒不改正的。

7、家長或者其監護人知道學生有特異體質，或者患有特定疾病，但未告知學校的。

8、未成年學生的身體狀況、行為、情緒等有異常情況，監護人知道或者已被學校告知，但未履行相應監護職責的。

三、小宿舍職責

結合各位家長的實際情況，在正常上學期間（周一到周五），家長自愿選擇小宿舍為學生提供食宿，小宿舍應配合學校共同管理學生，小宿舍有下列情形之一造成學生傷害的，應承擔相應責任。

1、上學期間，小宿舍有義務安全接送孩子上學、放學，并負責孩子在上學、放學時的人身安全。

2、上學期間，小宿舍應保證學生不在校期間的人身安全，如不在校期間出現人身意外事故由小宿舍承擔責任。

3、上學期間，小宿舍要保證孩子的飲食安全，如果因飲食出現的疾病和其它狀況由小宿舍承擔責任。

4、上學期間，家長把孩子送到小宿舍，學生不在校期間，小宿舍應為學生監護人，負責學生的一切人身安全。

學校：

學生家長：

聯系電話：

小宿舍負責人：

小宿舍負責人身份證： 小宿舍聯系電話：