第一篇：避孕藥具知情選擇同意書

潮砥鎮避孕藥具知情選擇同意書

經計生工作人員的介紹，我已知道外用避孕藥具的作用原理，一是屏障作用，如避孕套是通過阻斷精子的運行、阻斷精卵相遇而達到避孕的目的;二是殺精子作用，通過滅殺精子而達到避孕目的，主要有外用避孕膜、避孕栓及避孕膠凍等。

通過咨詢，我了解到外用避孕藥具主要優點：按規定方法使用，有效率達95%，使用方法簡便、不影響分泌和月經，不會抑制乳汁的分泌。缺點：長期使用比較麻煩，偶爾局部刺激。

我還了解到使用外用避孕藥具還有一些禁忌癥和一些注意事項，例如使用外用膜、栓性交后需6小時以上，才能洗滌外陰部。如果我在使用過程中發生了副反應和意外情況。我已掌握的處理方法和禁忌避孕方法。

使用避孕藥具者簽名：

日期：

第二篇：荊角鄉避孕藥具知情選擇同意書

荊角鄉避孕藥具知情選擇同意書

經計生工作人員的介紹，我已知道外用避孕藥具的作用原理：

一是屏障作用，如避孕套是通過阻斷精子的運行、阻斷精卵相遇而達到避孕的目的;二是殺精子作用，通過滅殺精子而達到避孕目的，主要有外用避孕膜、避孕栓及避孕膠凍等。通過咨詢，我了解到外用避孕藥具主要優點：按規定方法使用，有效率達95%，使用方法簡便、不影響分泌和月經，不會抑制乳汁的分泌。缺點：長期使用比較麻煩，偶爾局部刺激。

我還了解到使用外用避孕藥具還有一些禁忌癥和一些注意事項，例如使用外用膜、栓性交后需6小時以上，才能洗滌外陰部。如果我在使用過程中發生了副反應和意外情況。我已掌握的處理方法和禁忌避孕方法。

村名： 服務機構： 簽協人： 單位負責人： 簽議時間： 簽議時間：

第三篇：避孕藥具知情選擇問答

避孕節育知情選擇問答

1、老林計生服務站能為育齡群眾提供哪些免費避孕節育技術服務？

答：避孕藥具發放、孕前優生健康咨詢、生殖健康咨詢、安環、取環、人流、B超查環查孕等。

2、育齡群眾享受免費技術服務需要什么手續？

答：持本人身份證在戶口所在地鄉鎮計生辦開具手術介紹信，到老林計生站接受免費技術服務。

3、育齡群眾應該去何處領取避孕藥具？

答：可以到所在的社區（村）的計劃生育專干處領取。

4、目前常用避孕藥具的種類有哪些？

答：有口服及注射避孕藥、皮下埋植劑、外用避孕藥、避孕套、宮內節育器。

5、男用避孕套的規格主要有哪幾種，除了避孕作用外還有何作用？ 答：規格主要有31號、33號、35號；避孕套除了避孕作用外還有助于預防和減少宮頸癌、盆腔炎、宮頸炎、陰道炎、精液過敏癥、艾滋病及各種性傳播疾病。

6、按照藥物作用時間，女用口服避孕藥主要可以分為哪幾種？ 答：主要可以分為長效、短效、速效避孕藥及緊急避孕藥。

7、使用宮內節育器（上環）適宜人群

凡已婚育齡婦女，尤其是生育過一個孩子的婦女，只要月經規則，生殖系統正常，無全身性嚴重疾病，自愿使用宮內節育器者均可放置。

8、放置的最佳時間

①月經干凈后3－7天；②月經延期或哺乳期閉經者，排除妊娠后可以放置；③人工流產吸宮術和鉗刮術后、中期妊娠引產24小時內清

宮術后即可放置；④自然流產轉經后及中期妊娠引產轉經后；⑤產后42天惡露已凈，會陰傷口已愈合，子宮恢復正常者；⑥剖宮產半年后可放置；⑦剖宮產時或陰道正常分娩胎盤娩出后即時放置；⑧用于緊急避孕，在無保護性交后5天內放置。

上環的優點：①高效、可逆、長效；②經濟實惠、低價值、高效益；③不干擾泌乳；④不影響內分泌激素水平；⑤不影響性交。

9、何時應該取出宮內節育器？

①絕經一年的婦女；②符合政策計劃再生育的婦女；③放置后出現異常出血、腰痛等副反應經治療無效的婦女；④有并發癥如感染、宮內節育器下移、變形或斷裂的婦女；⑤帶器妊娠需要做人工流產的婦女；⑥改用其他節育方法的婦女。

10、服用短效避孕藥后可能出現惡心、嘔吐、食欲不振、頭暈、乏力、嗜睡等稱為什么反應？為了減輕癥狀,可以在什么時候服藥？

答：稱為類早孕反應；為了減輕癥狀，可以在晚飯后或睡前服藥。

11、服用短效口服避孕藥期間，出現閉經如何處理？

答：停藥7天不來月經，應排除妊娠和疾病引起的閉經后，于第8天開始服下一周期的藥持續閉經3個月，應停藥改用其他避孕措施。

12、哺乳期婦女為什么不可服用避孕藥？

答：哺乳期婦女服用避孕藥可能減少乳汁分泌；藥物還可能通過乳汁影響嬰兒發育。

13、哺乳期婦女可以選擇何種避孕方法？

答：可選用避孕套、外用避孕藥；分娩6周后，還可選用宮內節育器、皮下埋植劑、單純孕激素避孕針；二孩以上不在生育者，也可選用女性節育術。

老林計生服務站服務熱線：0817－8419276

第四篇：避孕藥具知情選擇講稿

避孕藥具知情選擇講稿

主講：劉樺

一、避孕節育基本常識

1、避孕節育有何意義與好處?

避孕節育足保護育齡婦女身心健康的關鍵性措施。一個健康的已婚育齡婦女,如果不采用避孕措施，在20多年的育齡期內，有可能妊娠—二十次，不知要經受多少次人工流(引)產之苦。不言而喻，避孕節育足減少和防止非意愿妊娠及人工流(引)產、保護廣大婦女身心健康的重要保障；

避孕節育是生殖健康的重要內容，是調節生育、堅持按政策、有計劃的生育、選擇最佳生育時機的關鍵性措施；

人們從多生到少生、優生，從沒有避孕方法到有10多種可供選擇的避孕方法，是社會文明進步的體現，是人類社會發展的必然要求和必然選擇。

育齡群眾朋友，要充分認識避孕節育對自己、對家庭、對社會、對國家所具有的重要意義，堅持避孕。

2、什么叫避孕節育知情選擇?

避孕節育知情選擇是指育齡群眾通過參加宣傳教育、培訓，接受避孕節育信息和咨溝，在了解人口國情和有關政策及法律、掌握常用避孕方法的有關知識和優缺點等基礎上，在技術人員和醫生的指導下，自主選擇安全、有效、適宜的避孕方法，獲得優質的避孕和技術服務的過程。

避孕方法知情選擇權，是廣大育齡群眾應享有的合法權益。《計劃生育技術服務管理條例》、《人門與計劃生育法》都對此作出了明確規定。廣大育齡群眾要積極參與、以充分享有和運用知情選擇的權利、確保所選用的避孕方法更適宜、更有效。

3、什么有時會發生避孕副反應及避孕失敗？

副反應

現有的避孕方法都是經過國內外科研人員進行了大量研究，認定有效、安全習才用于人身上的，但安全不等于沒有一點副反應；

任何事物既有好的一面，也有不足的—面，凡仔細看過用于防病、治病的藥物使用說明書的人都會發現，幾乎每一種藥物都有程度不等的副反應，避孕藥具也是如此。即便將來科學更發達了，要完全做到沒有一點副反應也很難； 為保護廣大育齡群眾的身心健康，進一步提高避孕效果，科研人員正在為預防、減輕現有避孕方法可能發生的副反應而努力，如在"宮內節育器中加入消炎痛等，并正在研究新的避孕方法。

避孕副反應發生與否及其程度與個體差異也有一定的關系。使用同一種避孕方法的人，有的可能發生副反應，有的則不發生。

避孕失敗

誰都希望不發生避孕失敗，同樣難以完全做到，任何一種再理想、再好的避孕方法 要想所有使用的人有效率都達到100％，現在不可能，將來也不可能，總有極少數因這樣或那樣的原因而導致避孕失敗，避孕失敗與下列閃素有關：

選擇不當：如選擇的避孕方法不適合，或大小、型號(避孕套、宮內節育器等)不適合；

使用不當：如短效口服避孕藥漏服、放置IUD后未按術后注意事項和隨訪要求去做；

避孕有效率還與避孕藥具質量、醫牛和技術服務人員的敬業精神和技術水平等有關，有關這方面的因素，主管部門已經采取了一系列措施，以進一步提高避孕措施的有效率，保護育齡群眾的健康。育齡群眾朋友，對避孕措施可能發生的副反應及失敗，要有正確的認識和思想準備，積極配合和參與，以最大限度地減少避孕副反應和避孕失敗的發生。

4、如何進一步提高避孕節育效果?

進一步提高避孕有效率，防止避孕失敗，是大家共同關心的問題。就育齡群眾而言，要堅持做到：

認真執行《人口與計劃生育法》第二十條有關“育齡夫妻應當自覺落實計劃生育避孕節育措施，接受計劃生育技術服務指導”的規定；

學習、掌握避孕節育的有關知識，在知情的基礎上，選擇最適宜于本人的避孕方法； 正確使用；

記住術后注意事項。如放置宮內節育器后一周內不作重體力勞動，兩周內不同房、不洗盆浴等；

按時參加隨訪服務，以便及時發現問并及時采取相應措施。

5、避孕節育以后為什么要參加隨訪服務?

隨訪的目的意義在于：了解使用方法是否正確(如避孕藥具等)；有否出現避孕副反應及并發癥；宮內節育器在宮腔里的位置有否下移、有否脫落；了解避孕效果；

根據隨訪結果，技術服務人員和醫生將給予具體指導，并提供針對性的服務。隨訪的根本目的在于提高避孕效果，保護育齡群眾的健康。育齡群眾尤其是廣大婦女一定要主動、積極參加。

6、男性要主動積極參與避孕節育

實行計劃生育、選用避孕節育措施是夫妻雙方共同的義務和責任，《憲法》、《人口與計劃生育法》等對此都已作了明確規定。要克服計劃生育及落實避孕措施僅是女人們(妻子)事的偏見，妻子要啟迪、促進丈夫參與并分擔責任，努力做到夫妻雙方一起學習、掌握避孕的有關知識及共同參與避孕方法的知情選擇，誰適合、誰方便，準選擇；凡妻子對常用避孕方法不適應者，丈夫更要承擔起避孕責任；如妻子落實了避孕節育措施，丈夫要給予更多的關心、支持、體貼與照顧。

二、常用避孕方法簡介

1、宮內節育器

種類：我國目前推廣使用的宮內節育器有：宮銅環、宮藥銅環、T銅環、母體樂（荷蘭環）、r型環、吉妮環、活性165環等。

避孕原理：⑴可引起子宮內膜無菌性炎癥，影響精子獲能及受精卵植入。⑵增加子宮內前列腺素合成，使子宮收縮和輸卵管蠕動加強，使受精卵提前進入宮腔，與子宮內膜發育不同步而影響胚囊植入。⑶影響精子的移動與活性以及卵子的發育和運行；⑷使置器婦女血中免疫球蛋白增高，使胚胎不能著床而崩解。含孕酮的環使子宮內膜腺體萎縮，不利于孕卵著床。

適應癥:無禁忌癥的育齡婦女均可放置。

禁忌癥：雙子宮、雙陰道、子宮脫垂、宮頸有裂傷或宮頸過松者不宜放置（宮頸糜爛、子宮肌瘤、盆腔炎等患者應治愈后放置）。

使用方法：應在月經干凈后3-7天，經醫技人員體檢合格后選擇合適種類和型號的節育器放置（一般情況下自然分娩42天后、剖腹產術后半年即可放置）。

優缺點：優點是長效、安全、可逆，置入后立即有效，不影響哺乳，有效率達90%以上。缺點是個別有脫落、移位、出血、感染、帶器妊娠。

2、口服避孕藥

種類：口服避孕藥1號、2號、0號、復方18-甲基炔諾酮、復方左旋18甲基炔諾酮、三相口服避孕片和媽富隆口服避孕片。

避孕原理：⑴抑制排卵；⑵改變子宮內膜；⑶改變宮頸粘液；⑷改變輸卵管的蠕動；⑸影響精子的獲能。

適應癥：一般健康的育齡婦女均可使用。

禁忌癥：急慢性肝炎、腎炎、心臟病、心衰、原發性高血壓、糖尿病、肺結核、癌癥、甲亢、哺乳期、不明原因的子宮出血等疾病。

使用方法：從月經第5天開始，每晚口服1片，連服22天；停藥約三四天后，月經來潮；再從月經第五天開始服下周期的藥。如有漏服，應在12小時內補服，以防避孕失敗。

優缺點：優點是高效、可逆、安全、簡便。如正確服用有效率達100%。缺點是個別人早期可有類早孕反應、月經周期不規則出血，經量減少或閉經。

3、外用避孕藥

種類：外用避孕膜、外用避孕片、外用避孕栓、避孕膠凍及避孕膏。

避孕原理：具有殺死精子的作用。

適應癥：對宮內節育器、口服避孕藥不適應或有禁忌癥者、新婚暫不想生育者或哺乳期婦女。

禁忌癥：生殖道可疑腫瘤者、對殺精劑或其附加劑過敏者。

使用方法：每次性生活前按規定方法放入陰道深部。

優點：對身體影響小、無副作用、無異物感，只須房事時使用。

4、避孕針

種類：1號避孕針、7300針（美爾伊針）、炔諾酮庚酸脂避孕針。

避孕原理：抑制排卵，增加宮頸粘液的粘稠度，阻止精子進入子宮。

適應癥：一般育齡婦女都可使用。

禁忌癥：患有肝、腎、惡性腫瘤、慢性心血管疾病、肺結核、哺乳期及40歲以上有抽煙習慣者避免使用。

使用方法：用于肌肉深部注射。于月經第5天注射第1針，再于月經的第10-12天注射第2針，以后按第2針的注射日期，每月注射1針即可。

優缺點：優點是安全、長效，有效率達99%以上。缺點是不宜與抗結核、抗癲癇、某些抗生素同時使用，還可干擾降壓藥、抗凝血藥、糖尿病治療藥物的療效。

5、避孕套

種類：按避孕套直徑分為大號（直徑35毫米）、中號（直徑33毫米）、小號（直徑31毫米）三種規格。避孕套花色品種較多，有顆粒型、螺紋型、中藥型、西藥型、保險型、助勃型、遲緩型等。

避孕原理：防止精液進入陰道和子宮，阻斷精卵相遇而達到避孕的目的。

適應癥：新婚、生育孩子后、分居兩地、更年期等均可選用避孕套。

禁忌癥：對乳膠過敏者。

使用方法：選擇合適型號；用前檢查避孕套是否漏氣，有破損則不能用；使用前將套前端小囊內的空氣擠出，然后套在勃起的陰jin頭上，再把卷折部分向根部套好即可；帶上套后可在套外涂些避孕膏，可增加潤滑作用和避孕效果，射精后要在陰jin尚未軟縮之前，捏住避孕套口與陰jin同時抽出。

優點：方便、安全、可預防性病傳播與感染。

6、輸精管結扎術

原理：手術切斷、結扎兩側輸精管，使精子不能排出而達到不孕。

適應癥：已婚男子經夫婦雙方同意且無手術禁忌癥者均可施行男性絕育術。

禁忌癥：有出血素質、明顯心身疾病、嚴重貧血、糖尿病、心臟病、精神病和其他嚴重慢性疾病患者；生殖系統炎癥者。

優缺點：優點是安全可靠、并發癥少、操作簡單、時間短、出血少，有效率達99%以上。缺點是個別有出現并發癥的可能。

注意事項：在術后至少需繼續避孕三個月，如有可能，可作精液檢查后確定。

7、輸卵管結扎術

原理：手術切斷、結扎兩側輸卵管，使精子不能與卵子相遇而不受孕。

適應癥：已婚生育兩個及以上孩子的夫婦自愿絕育且無手術禁忌癥者；患有某種疾病不宜妊娠者；兩次剖宮產者。

禁忌癥：有感染者、體質虛弱者、有嚴重身心疾病者、手術24小時內體溫連續2次超過37度者。

優缺點：優點是安全、可靠、適用范圍廣，在各種時期均可進行，有效率達99.5%以上。缺點是偶有出現并發癥的可能。

8、皮下埋植避孕術

種類：⑴皮下埋植劑1型，由6支硅橡膠囊組成。⑵皮下埋植劑2型，為2根硅橡膠與藥物混合的棒狀物。⑶國產皮下埋植劑1號，由6根硅橡膠囊組成。⑷國產皮下埋植2號，為2 根硅橡膠與藥物混合的棒狀物。

避孕原理：通過抑制排卵，增加宮頸粘液粘稠度，阻止精子進入子宮而達到避孕。

適應癥：希望長期避孕但不愿每天服藥和定期打針的婦女；服用含雌激素避孕藥有禁忌癥的婦女；人工流產或引產后希望立即避孕的婦女；不能定期得到避孕藥具者。

禁忌癥：有生殖系統腫瘤、乳腺癌、嚴重腦血管和冠狀動脈疾病者；妊娠可疑者；月經不調，未經明確診斷的生殖

器官異常出血者；體重超過70公斤者；肝功能異常者；有重度貧血或高血脂癥的婦女。

使用方法：由醫務人員選擇皮埋劑，在嚴格消毒和局麻下進行皮下埋植。

優缺點：優點是長效（5年），對房事無影響，埋植后24小時即發揮效力，取出后即能恢復生育能力，不影響哺乳。缺點是個別人月經不規則。

三、避孕措施知情選擇知識

避孕節育措施知情選擇是指育齡群眾通過參加宣傳教育、培訓，接受避孕節育信息和咨詢，在了解人口國情和有關政策及法律、掌握常用避孕方法的有關知識和優缺點等基礎上，在技術人員和醫生的指導下，自主選擇安全、有效、適宜的避孕方法，獲得優質的避孕和技術服務的過程。避孕方法知情選擇權，是廣大育齡群眾應享有的合法權益。《計劃生育技術服務管理條例》、《人口與計劃生育法》都對此作出了明確規定。廣大育齡群眾要積極參與，充分享有和運用知情選擇的權利，確保所選用的避孕方法更適宜、更有效。愿健康與幸福時時伴隨著您。

1、新婚夫婦的避孕方法：

如果不愿生育者，可選用避孕套配合避孕膏、外用避孕藥使用，也可口服短效避孕藥。如想要孩子，最好于停藥半年后再懷孕。

2、產后、哺乳期的避孕方法：

選擇避孕方法的特點：

產后第一次性生活就需避孕，所用的避孕方法應不影響產婦乳汁分泌的質量和嬰兒生長發育。

產后、哺乳期可選用的避孕方法：

宮內節育器、皮下埋植劑、避孕套、避孕栓、樂樂迷膠凍、陰道藥環、絕育術等。

哺乳期不宜選用的避孕方法：

雌激素類避孕藥（0、1、2號、復方18甲、復方長效避孕針，哺乳6個月內不宜使用，因雌激素可能影響乳汁分泌）、避孕藥片、藥膜（因乳母陰道分泌物較少而不易溶化）。

3、生育孩子后的避孕方法：

選擇避孕方法的特點：

這一生命階段中需要避孕時間長達25年左右，宜選擇相對長效、穩定又可逆的避孕方法（若需要生育可隨時恢復生育能力）。

可選用的避孕方法：

宮內節育器、皮下埋植、口服避孕藥、媽富隆、避孕栓、樂樂迷膠凍、避孕套、絕育術等。月經規則、性生活規律者也可選用自然避孕法，在排卵期結合使用樂樂迷膠凍或避孕套等。

生育二胎及以上者首選絕育術，其次為宮內節育器。

4、分居兩地的避孕方法：

選擇避孕方法的特點是：短期、高效。

可選用的避孕方法 ：

探親1號、18甲基炔諾酮、53號、避孕套、樂樂迷膠凍等。

不宜選用的避孕方法是：自然避孕法。

5、根據健康狀況選擇避孕方法：

月經較多或月經周期不準者首選短效避孕藥。

有心、肝、腎、內分泌等疾病患者，可選用避孕套、陰道隔膜、避孕藥膜、樂樂迷膠凍、栓。也可考慮宮內節育器。

有生殖道炎癥、盆腔感染史者可選用避孕套、口服避孕藥或皮下埋植避孕術。

第五篇：術后避孕知情同意書

邢臺縣中心醫院流產術后避孕知情同意書

PAC即流產后關愛服務，是對前來接受人工流產手術的患者宣傳避孕知識、落實有效的避孕方法，避免重復流產的發生，減少流產及重復流產給女性帶來的健康危害。女性實施早期人工流產后兩周就可恢復排卵，未采取避孕措施極可能在首次月經前再次妊娠，從而發生重復流產。

避孕方法有許多，如宮內節育器、長效避孕針、皮下埋植劑、短效口服避孕藥、緊急避孕藥、避孕套、陰道隔膜和子宮頸帽、外用殺精劑、安全期避孕等方法，但WHO指南指出，短效口服避孕藥和宮內節育器應為流產后優先考慮的高效常規避孕方法。

1、宮內節育器已經生育且5年內不打算生育的女性，可選擇宮內節育器作為常規避孕方法。取出節育器后能立即恢復生育能力，而且對夫妻生活無影響，不影響哺乳。但對避孕器多次脫落或帶環妊娠女性，不宜使用，應改用其它避孕方法。如孕周在7周內，人工流產后子宮收縮好，宮腔在8厘米左右，可同時放置宮內節育器一枚，減少再一次放環手術痛苦。

2、口服避孕藥在醫生全面檢查及化驗合格后，除外禁忌癥可口服避孕藥避孕，但是年齡最好在35歲以下，在下次月經第5天開始服用。

3、月經規律者可采用安全期或外用工具避孕。

4、對長期分居者可采用外用工具或緊急避孕藥避孕。

患者簽字證明：我已看過本協議所述內容，了解避孕知識愿意選擇避孕。

（1）宮內節育器（2）短效口服避孕藥（3）安全期避孕（4）避孕套（5）緊急避孕藥（6）陰道隔膜和子宮頸帽（7）外用殺精劑（8）長效避孕針（9）皮下埋植劑

請選擇愿意采取的避孕方法并簽名：

安全終止意外妊娠，提高人工流產后女性的有效避孕率，降低重復人工流產，尤其是1年內的再次人工流產現象，避免流產帶給女性的傷害，關愛女性生殖健康。

醫師簽字：年月日