第一篇：醫療服務質量管理工程方案

桃元醫院提高工作作風和效能，強化管理、增強服務質量

實 施 方 案

為認真貫徹落實睢寧縣機關作風和效能建設，提高我院工作效能和服務水平，打造廉潔高效，滿意服務型機關單位。結合衛生局衛生工作會議精神，在積極推進衛生服務能力建設工程的同時、同步強化醫療、護理服務質量管理工作，進一步加強醫院管理，提高醫療服務質量，增強醫療安全意識，全面提升我院醫療服務質量管理水平，特制定本方案。

一、指導思想

堅持以科學發展觀為指導，以醫療安全為核心，提高醫療、護理質量，切實加強醫院管理，增強醫療安全意識，狠抓措施落實，嚴格規范醫療行為，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務，實現“服務好、質量好、醫德好、群眾滿意”的目標。

二、工作目標

強化醫療、護理服務質量工作是2011我院管理工作的重點內容，結合“三好一滿意”、“優質護理服務示范工程”等活動，以醫療安全為枋心，以提高醫療質量為目的，通過進一步強化醫療、護理服務質量的活動，深入查找醫療安全隱患，改進醫療安全管理，進一步提高醫療質量的品質，大力加強基礎醫療和基礎護理工作，突出醫療安全監管內容，緊緊圍繞醫療質量與安全這個主題，切實加強管理工作。

三、工作重點內容

主要包括以下幾個方面的工作：一履行職責；二工作紀律三廉潔自律四是醫療護理文件書寫質量；五是醫療護理核心制度執行情況；六是醫務人員三基本訓練情況；七是醫技科室管理質量；八是藥品管理情況；九是院感防控情況；十是工作人員醫德醫風，規范著裝及值班情況；十一是服務設施、院容院貌及環境衛生；十二是服務質量及群眾滿意度調查等。總結如下：

（一）加強組織建設，強化醫療質量、服務和安全意識

樹立“質量第一、安全優先”的意識，充分發揮醫院管理組織的作用，醫務、質控、科教、護理、院感等相關科室要加大管理檢查力度，探索建立適應本單位發展需要的獨立負責醫療安全工作的監督管理科室，切實增加醫療安全管理力量。

加強醫務人員安全培訓，開展全員醫療安全教育，提高醫療安全意識，要把安全教育同日常工作及各項活動結合起來，使醫療安全在全院職工中實現“入眼、入腦、入心”的目的，切實提高醫療安全的自覺性，增強醫療安全的責任意識。

（二）優化醫療服務流程，提高醫療服務質量

堅持“以病人為中心”的服務理念，積極推進改善醫療服務的各項措施，做到安排合理、服務熱情、流程順暢，加強醫患溝通，改善服務體驗，提高病人滿意度；規范醫療服務行為，提高醫務人員職業道德素質和醫療服務水平；要采取切實措施，積極改善就醫環境，保持醫院整潔有序；積極探索符合實際的志愿者服務模式，逐步完善相關服務的管理制度和工作機制，認真組織開展醫務人員志愿服務相關

工作，促進醫患關系和諧。

（三）嚴格落實醫療核心制度，強化醫療業務管理

建立健全并嚴格落實（首診負責制度、三級醫師查房制度、交接班制度、術前討論制度、疑難病例會診制度、死亡病例討論制度、病歷管理制度、處方管理制度等）各項核心制度；加強“圍手術期”安全管理，建立并落實手術資格準入、分級管理制度，重大手術報告、審批制度，手術安全核查與風險評估制度，麻醉操作主治醫師負責制度，確保手術和麻醉安全；實行患者病情評估制度，根據患者病情變化和評估結果調整診療方案；貫徹落實《病歷書寫基本規范》，規范病歷書寫，加強病歷內涵建設，提高病歷質量；認真貫徹落實《醫療技術臨床應用管理辦法》等規范性文件，加強醫療技術準入和管理工作；完善醫院內部醫療質量安全評價控制體系，強化醫療服務質量管理，健全醫療質量持續改進機制。

（四）強化三基本訓練，認真開展“優質護理服務示范工程”活動

深入開展醫務人員臨床基本技能、院前急救技能、臨床檢驗技能、醫院感染控制技能和病歷書寫培訓，提高醫務人員的業務素質及基本技能。按照要求，扎實開展“優質護理服務示范工程”活動，切實加強護理管理，規范執業行為，夯實基礎護理服務，充分調動廣大護理工作者的積極性，著力建立有利于護理服務質量持續改進、護理事業持續發展的長效機制，努力為患者提供安全、優質、滿意的護理服務。

（五）加強臨床藥事管理，促進臨床合理用藥

嚴格貫徹落實《中華人民共和國藥品管理法》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等一系列法律、法規和規范性文件要求，建立健全抗菌藥物分級管理制度，加強圍手術期抗菌藥物預性應用的管理，認真落實處方點評制度，加強臨床微生物檢測、抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監測工作，建立抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥預警機制，做好合理用藥監測工作，促進臨床合理用藥，積極開展抗生素整治活動；健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度，進一步加強特殊藥品管理。

（六）嚴格貫徹落實《醫院感染管理辦法》和相關技術規范，加強醫

院感染控制工作

建立完善的醫院感染管理組織體系、符合本院實際的相關規章制度體系和醫院感染管理責任制，開展醫院感染管理人員和醫院感染重點部門、重點環節醫務人員的醫院感染防控知識培訓，強化醫院感染防控意識；嚴格執行有關規章制度和技術操作規范，全面檢查和梳理醫院感染控制的各方面工作，重點加強手術室、產房、新生兒病房、消毒供應室等重點部門的醫院感染管理工作；加強醫院感染監測工作，建立醫院感染信息報告制度，及時發現醫院感染隱患并采取有效的防控措施，最大限度地降低發生醫院感染的風險，最大限度地降低醫院感染對患者造成的危害。

（七）加強臨床檢驗質量控制工作

根據《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《醫療機構臨床實驗室管理辦法》等有關規定，全面加強化驗室生物安全、質量控制和管理工作；制定并嚴格執行臨床檢驗項目標準操作規程和檢驗儀器的標準操作、維護規程，并能有效保證檢測系統的完整性和有效性；提供24小時急診檢驗服務，滿足臨床需要；對開展的臨床檢驗項目進行室內質量控制和室間質量評價。

（八）加強臨床用血管理工作

認真貫徹執行《醫療機構臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術規范》等，以加強臨床用血管理為重點，建立并完善輸血管理，由具有相應專業資格的人員進行臨床輸血工作，有計劃地對在職人員進行技能培訓和考核。加強對醫院臨床醫師依法、安全用血的宣傳，樹立科學、合理、安全的輸血理念，強化臨床醫師圍手術期血液保護的意識，大力開展自體輸血技術。認真落實輸血相關制度，規范輸血前感染篩查和輸血相容性檢測，完善各項記錄，對臨床輸血存在的問題進行討論和分析，促進臨床科學、合理用血，保障臨床用血安全。

（九）加強自身管理，全面做到依法執業

全面貫徹執行《醫療機構管理條例》、《執業醫師法》、《傳染病防治法》法律法規和規章，做到依法執業，規范管理，防止違法違規行為的發生。

四、工作要求 及檢查方法

（一）提高認識，加強領導。為統一思想，明確目標，加強組織領導，醫院成立“強化醫療、護理服務質量”領導小組，由夏中躍院長任組長，其他班子領導為付組長。各科室負責人為小組成員。各科室要牢固樹立醫療質量安全是醫療的生命線意識，堅持質量第一、安全第一、生命至上、以人為本的理念，科學診治、規范操作、優化流程、細化服務。要全面負責，層層抓落實。領導小組要加強對科室的督促與指導，深入開展醫療安全大檢查，全面提高醫療安全。

（二）加強檢查，督促落實。檢查方法：1.總值班人員每天定期檢查；2.聘用行風監督員不定期監督檢查；3.用調查問卷的方式進行調查；4.院委會成員集體抽查等。對我院的醫療、護理工作進行全面檢查，消除隱患，對檢查中發現的問題要立即整改，對嚴重違反有關規定，造成醫療質量安全隱患的人員要嚴肅處理。處理的方式：1.限期整改；2.誡勉談話；3.停職待崗；4.調離崗位；5.責令辭職；6.辭退或解聘。對于違反醫院規章制度的其他處理方法見附表。

2011

年8月19日 桃元衛生院

第二篇：醫療服務質量管理方案

醫療服務質量管理方案

為保證事情或工作高起點、高質量、高水平開展，往往需要預先制定好方案，方案可以對一個行動明確一個大概的方向。那么問題來了，方案應該怎么寫？下面是小編精心整理的醫療服務質量管理方案，歡迎大家分享。

醫療服務質量管理方案1

一、目的通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院醫療技術水平，管理水平，不斷發展。

二、目標：

逐步推行全面質量管理，建立任務明確職責權限相互制約，協調與促進的質量保證體系，使醫院的醫療質量管理工作達到法制化、標準化，設施規范化，努力提高工作質量及效率。

通過全面質量管理，使我院醫療質量達到國家二級甲等中醫院水平。

三、健全質量管理及考核組織

1、成立院科兩級質量管理組織

醫院設立醫療質量管理委員會，由分管院長負責，醫務科、護理部、醫療質控辦及主要臨床、醫技、藥劑科室主任組成。負責制定，修改全院的醫療護理、醫技、藥劑質量管理目標及質量考核標準，制定適合我院的醫療工作制度，診療護理技術操作規程，對醫療、護理、教學、科研、病案的質量實行全面管理。負責制定與修改醫療事故防范與處理預案，對醫療缺陷、差錯與糾紛進行調查、處理。負責制定、修改醫技質量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。

各臨床、醫技、藥劑科室設立質控小組。由科主任、護士長、質控醫、護、技、藥師等人組成。負責貫徹執行醫療衛生法律、法規、醫療護理等規章制度及技術操作規章。對科室的醫療質量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。

2、健全三級質量監督考核體系

成立醫院醫療質量檢查小組，由分管院長擔任組長，醫務科、護理部主任分別負責醫療組、護理組的監督考核工作。各科室成立醫療質控小組，對本科室的醫、護質量隨時指導、考核。形成醫療質量管理委員會、醫療質量檢查小組、科室醫療質量控制小組三級質量監督、考核體系。

3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫療事故預防及處理委員會。分別負責相關事務和管理工作。

四、健全規章制度：

1、逗硬執行以崗位責任制為中心內容的各項規章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理技術操作規程常規。

2、重點對以下關鍵性制度的執行進行監督檢查：

⑴病歷書寫制度及規范

⑵危急重癥搶救制度及首診責任制

⑶三級醫師負責制及查房制度

⑷術前討論及手術審批制度

⑸醫囑制度

⑹會診制度

⑺值班及～制度

⑻危重、疑難病例及死亡病例討論制度

⑼醫療缺陷登記及過失(糾紛)報告制度

⑽傳染病登記及報告制度

⑾業務學習制度

⑿查對制度等

3、醫技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例(理)討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯合討論制度。

4、健全醫院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執行消毒隔離制度和無菌操作規程。

五、加強全面質量管理、教育，增強法律意識、質量意識。

1、實行執業資格準入制度，嚴格按照(醫師法)規定的范圍執業。

2、新進人員崗前教育，必須進行醫療衛生法律法規、部門規章制度和診療護理規范、常規及醫療質量管理等內容的學習。

3、不定期舉行全員質量管理教育，并納入專業技術人員考試內容。

4、對違反醫療衛生法律法規、規章制度及技術操作規程的人員進行個別強化教育。

5、各科室醫療質控小組應定期組織本科的人員學習衛生法規，規章制度、操作規程及醫院有關規定。

6、醫療質量管理委員會定期對各類醫務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。醫護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。

7、建立醫務人員醫療技術缺陷檔案。

六、建立完整的醫療質量管理監測體系。

1、分級管理及考核：

(1)、各級醫療質量管理組織定期檢查考核，對醫療、護理、醫技、藥品、病案、醫院感染管理等的質量進行監督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。

(2)、職能部門藥定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫療衛生法律、法規和規章制度執行情況，上級醫師查房指導能力，住院醫師“三基”能力和“三嚴”作風。

(3)、分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行節假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質量管理工作。

(4)、院醫療質量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。

(5)各科室醫療質控小組應每月對本科室醫療質量工作進行自查、總結、上報。

2、職能部門及各臨床、醫技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統計，定期分析評價。

3、建立質量管理效果評價及雙向反饋機制。

(1)、科室醫療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改

進的事項及重點，制定改進措施，并每月有醫療質控辦上報業務工作月報表和科室當月的質控工作總結。

(2)、醫療質量管理委員會定期向臨床醫技等科室下發醫療質量管理評價表，進行交叉評價，經職能部門匯總分析，在臨床、醫技等科室主任聯系會上通報。

(3)、醫務科、護理部、質控辦、信息科、院感辦等職能部門應將檢查考核結果、醫療質量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫技等科室質控小組反潰科室質控小組應根據整改建議制定整改措施，并上報相關職能部門。

(4)、醫療質量管理委員會應定期召開全體會議，評價質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經驗，討論、制定整改計劃及措施。

七、建立醫療質量管理獎勵基金。

制訂醫療質量管理獎懲辦法，獎優罰劣。醫療質量的檢查考核的結果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、考核、勞動聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結合，實行醫療質量單項否決。

醫療服務質量管理方案2

醫療質量是醫院發展之本，優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫療市場競爭中保持優勢、不斷發展，特此制定全程醫療質量控制方案，以求正確有效地實施標準化醫療質量管理。

一、指導思想

（一）實行全面質量管理和全程質量控制。

建立從患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。

（二）以規章制度和醫療常規為依據，并不斷修訂完善。

（三）強化各種醫療技術把關制度，如三級醫師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫務人員個人醫療行為最大限地引導到正確的診療方案中。

（四）質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。

二、管理體系

全程醫療質量控制系統的人員組成可分為醫院醫療質量管理x小組、科室醫療質量控制小組和各級醫務人員自我管理三級管理體系。

（一）醫院醫療質量管理小組

醫院醫療質量管理小組由院領導和院委會成員組成，院長任組長，院長是醫療質量管理工作的第一責任者。醫療質量控制辦公室作為常設的辦事機構。其職責分述如下：

1、醫療質量管理小組職責

（1）教育各級醫務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫療作風，改善服務態度，增強質量意識。保證醫療安全，嚴防差錯事故。

（2）審校醫院內醫療、護理方面的規章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。

（3）掌握各科室診斷、治療、護理等醫療質量情況．及時制定措施，不斷提高醫療護理質量。

（4）對重大醫療、護理質量問題進行鑒定，對醫療護理質量中存在的問題，提出整改要求。

（5）定期向全院通報重大醫療、護理質量情況和處理決定。

（6）對院內有關醫療管理的體制變動，質量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。

2、醫療質量控制辦公室職責

（1）醫療質量控制辦公室接受主管院長和醫療質量管理委員會的領導，對醫院全程醫療質量進行監控。

（2）定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫療質量問題，協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。

（3）抽查各科室住院環節質量，提出干預措施并向主管院長或醫院醫療質量管理小組匯報。

（4）收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫療質量統計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。

（5）每季度向醫院提出全程醫療質量量化考核結果，以便與績效工資掛鉤。

（6）定期編輯醫療質量簡報和不良醫療文件公示欄。

（二）科室醫療質量控制小組職責

科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的`第一責任者。科室質控小組職責如下：

（1）各科室醫療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3-5人組成。

（2）結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。

（3）定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。

（4）參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

（三）醫務人員自我管理

在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調三級醫師負責制度、會診制度和病例討論等把關制度，確保醫療質量控制的正確實施。對各級醫務人員的要求分述如下：

1．門診醫師

（1）嚴格執行首診醫師負責制。

（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。

（3）門診病歷書寫完整、規范、準確。

（4）合理檢查，申請單書寫規范。

（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。

（7）處方書寫合格。

（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫師應：a.建議專科就診；b.請上級醫師診視；c.收住院。

（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫師應：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續。

（10）按專科收治病人。

（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。

2．病房住院醫師

（1）病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。

（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。

（3）按規定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成）。

（4）病歷書寫完整、規范，不得缺項。

（5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。

（6）按專科診療常規制定初步診療方案。

（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小節、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄）。

（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。

醫療服務質量管理方案3

醫療質量是醫務人員利用醫療技術為患者提高診斷和治療過程中體現出來的，醫療服務的提供過程與實現同時進行，很難對醫療服務進行檢查，即合格后校對，因此環節質量直接影響到醫療質量，且醫療服務對象是人，服務過程中出現不合格可能產生嚴重后果，且難以糾正，可見，環節質量管理十分重要。針對我院婦產科重點科室現制定出以下管理方案：

1、自覺履行好崗位職責。必須嚴格自覺履行好崗位職責，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。自覺接受院領導檢查，科室要經常開展履職教育。

2、抓好婦產科質量管理：科室質量管理是環節管理的中間環節、關鍵環節，能及時發現及糾正醫療過程中的質量問題。科主任、護士長是科室質量管理負責人，要狠抓落實。

3、抓好環節中的重點環節和薄弱環節。

⑴、抓好行政查房、會診、病例討論、手術審批、轉診轉院、等制度的貫徹落實。

⑵、抓好查對工作。

⑶、做好危重病人、手術期病人和特殊病人的管理。

⑷、抓好臨床輸血管理。確保用血安全。

⑸、抓好急救藥品等。

⑹、抓好值班制度，節假日值班技術力量要保證，做好交接班及報告書寫，經常隨機抽查（特別是節假日夜班間抽查）在崗位情況。

⑺、做好病歷書寫和管理，及時客觀準確書寫，上級醫師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。

⑻、做好溝通工作：一方面做好醫患溝通工作并做好談話記錄，并一方面做好院內上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質量管理的決定及時執行，工作上能互相協作，確保工作正常運轉。

⑼、實施零缺陷管理，防止差錯事故發生。

⑽、持證上崗，嚴格執業準入。

醫療質量控制的職責：

（1）、上級醫（護）師負責對下級醫（護）師醫療質量的督促檢查與整改。

（2）、科室主任（護士長）及科室質量管理小組負責對全科醫療護理質量的督促檢查與整改。

（3）、科主任對科室醫療護理及醫療環境、設備進行質量的督促、檢查、控制。由院長、業務副院長負責安排、組織檢查。

醫療質控的方法：

（1）、上級醫（護）師通過查房、病例討論、檢查病歷等方式，隨時對下級醫（護）師進行檢查和控制。

（2）、科主任（護士長）和科醫療質量管理小組通過查房、病例討論、檢查病歷、檢查工作和平常掌握情況，定期不定期對全科的醫療護理質量進行檢查。

（3）、科主任通過平常掌握、隨機抽查、定期檢查相結合對各科進行檢查。

（4）、檢查是質量控制手段，通過發現問題、分析、評價、促進整改，達到質量改進，從而提高和確保質量。

（5）、采取缺陷管理，并予登記。醫療質量控制統計到科室，科室統計到人頭。

（6）、嚴格管理，科學化的基礎上做到人性化管理，以教育糾正、整改為目的，促進質量提高。

（7）、環節管理為主，平時掌握與隨即抽查為主，終未質量管理與定期檢查為輔。

不合格醫療服務的處理：

（1）、醫務人員在直接或間接為患者服務時，如違反了相應的規章制度或技術操作規程，未滿足患者或院內其他科室及工作人員的需要或期望，引起投訴、醫療糾紛，甚至醫療事故，或被質量控制人員檢查發現為不合格醫療服務。

（2）、不合格醫療服務處理程序：

①科主任、護士長、科室質控人員、上級醫（護）師發現不合格醫療服務，應及時指出當事人的錯誤，提出批評教育，并予以糾正，防止不合格醫療服務的擴大和造成不良后果。

科主任檢查發現不合格醫療服務或平常了解掌握的不合格醫療服務，應給科室質量控制小組或當事人指出。具有共性的不合格醫療服務通過職工大會、周會、科室晨會，制定新規則、舉辦培訓班等形式糾正、教育，并跟蹤檢驗。

②對不合格醫療服務予以登記，按《差錯事故登記報告處理程序》處理。

③科主任對臨床、醫技及其它部門應對不合格原因進行分析，查找影響因素，防止再次發生。

④對不合格醫療服務當事人和科室，按照有關規定處理。

⑤科主任當收到病員投訴，應要求科室責任人立即調查，查找原因，確定糾正，處理辦法后3日內交回，對糾正和處理辦法的執行情況由科主任追蹤。

⑥患者提出的醫療糾紛，醫務科負責接待，予以登記，對投訴內容責成相關科室調查核實，查找原因，給投訴者解釋，并作出調查處理。

第三篇：醫療服務質量管理工程方案

董團第二衛生院“醫療服務質量管理工程”的工作方案 為認真貫徹落實上饒縣機關作風和效能建設，提高我院工作效能和服務水平，打造廉潔高效，滿意服務型機關單位。結合衛生局衛生工作會議精神，在積極推進衛生服務能力建設工程的同時、同步強化醫療、護理服務質量管理工作，進一步加強醫院管理，提高醫療服務質量，增強醫療安全意識，全面提升我院醫療服務質量管理水平，特制定本方案。

一、指導思想

堅持以科學發展觀為指導，以醫療安全為核心，提高醫療、護理質量，切實加強醫院管理，增強醫療安全意識，狠抓措施落實，嚴格規范醫療行為，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務，實現“服務好、質量好、醫德好、群眾滿意”的目標。

二、工作目標

強化醫療、護理服務質量工作是2012年我院管理工作的重點內容，結合“三好一滿意”、“優質護理服務示范工程”等活動，以醫療安全為枋心，以提高醫療質量為目的，通過進一步強化醫療、護理服務質量的活動，深入查找醫療安全隱患，改進醫療安全管理，進一步提高醫療質量的品質，大力加強基礎醫療和基礎護理工作，突出醫療安全監管內容，緊緊圍繞醫療質量與安全這個主題，切實加強管理工作。

三、工作重點內容

主要包括以下幾個方面的工作：一履行職責；二工作紀律三廉潔自律四是醫療護理文件書寫質量；五是醫療護理核心制度執行情況；六是醫務人員三基本訓練情況；七是醫技科室管理質量；八是藥品管理情況；九是院感防控情況；十是工作人員醫德醫風，規范著裝及值班情況；十一是服務設施、院容院貌及環境衛生；十二是服務質量及群眾滿意度調查等。總結如下：

（一）加強組織建設，強化醫療質量、服務和安全意識

樹立“質量第一、安全優先”的意識，充分發揮醫院管理組織的作用，醫務、質控、科教、護理、院感等相關科室要加大管理檢查力度，探索建立適應本單位發展需要的獨立負責醫療安全工作的監督管理科室，切實增加醫療安全管理力量。

加強醫務人員安全培訓，開展全員醫療安全教育，提高醫療安全意識，要把安全教育同日常工作及各項活動結合起來，使醫療安全在全院職工中實現“入眼、入腦、入心”的目的，切實提高醫療安全的自覺性，增強醫療安全的責任意識。

（二）優化醫療服務流程，提高醫療服務質量

堅持“以病人為中心”的服務理念，積極推進改善醫療服務的各項措施，做到安排合理、服務熱情、流程順暢，加強醫患溝通，改善服務體驗，提高病人滿意度；規范醫療服務行為，提高醫務人員職業道德素質和醫療服務水平；要采取切實措施，積極改善就醫環境，保持醫院整潔有序；積極探索符合實際的志愿者服務模式，逐步完善相關服務的管理制度和工作機制，認真組織開展醫務人員志愿服務相關

工作，促進醫患關系和諧。

（三）嚴格落實醫療核心制度，強化醫療業務管理

建立健全并嚴格落實（首診負責制度、三級醫師查房制度、交接班制度、疑難病例會診制度、死亡病例討論制度、病歷管理制度、處方管理制度等）各項核心制度；實行患者病情評估制度，根據患者病情變化和評估結果調整診療方案；貫徹落實《病歷書寫基本規范》，規范病歷書寫，加強病歷內涵建設，提高病歷質量；認真貫徹落實《醫療技術臨床應用管理辦法》等規范性文件，加強醫療技術準入和管理工作；完善醫院內部醫療質量安全評價控制體系，強化醫療服務質量管理，健全醫療質量持續改進機制。

（四）強化三基本訓練，認真開展“優質護理服務示范工程”活動

深入開展醫務人員臨床基本技能、院前急救技能、臨床檢驗技能、醫院感染控制技能和病歷書寫培訓，提高醫務人員的業務素質及基本技能。按照要求，扎實開展“優質護理服務示范工程”活動，切實加強護理管理，規范執業行為，夯實基礎護理服務，充分調動廣大護理工作者的積極性，著力建立有利于護理服務質量持續改進、護理事業持續發展的長效機制，努力為患者提供安全、優質、滿意的護理服務。

（五）加強臨床藥事管理，促進臨床合理用藥

嚴格貫徹落實《中華人民共和國藥品管理法》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等一系列法律、法規和規范性文件要求，建立健全抗菌藥物分級管理制度，加強圍手術期抗菌藥物預性應用的管理，認真落實處方點評制度，加強臨床微生物檢測、抗菌藥物

臨床應用和細菌耐藥監測工作，建立抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥預警機制，做好合理用藥監測工作，促進臨床合理用藥，積極開展抗生素整治活動；健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度，進一步加強特殊藥品管理。

（六）加強臨床檢驗質量控制工作

根據《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《醫療機構臨床實驗室管理辦法》等有關規定，全面加強化驗室生物安全、質量控制和管理工作；制定并嚴格執行臨床檢驗項目標準操作規程和檢驗儀器的標準操作、維護規程，并能有效保證檢測系統的完整性和有效性；提供24小時急診檢驗服務，滿足臨床需要；對開展的臨床檢驗項目進行室內質量控制和室間質量評價。

（七）加強自身管理，全面做到依法執業

全面貫徹執行《醫療機構管理條例》、《執業醫師法》、《傳染病防治法》法律法規和規章，做到依法執業，規范管理，防止違法違規行為的發生。

四、工作要求 及檢查方法

（一）提高認識，加強領導。為統一思想，明確目標，加強組織領導，醫院成立“強化醫療、護理服務質量”領導小組，由洪海濱院長任組長，張啟龍為副組長。各科室負責人為小組成員。各科室要牢固樹立醫療質量安全是醫療的生命線意識，堅持質量第一、安全第一、生命至上、以人為本的理念，科學診治、規范操作、優化流程、細化服務。要全面負責，層層抓落實。領導小組要加強對科室的督促與指導，深入開展醫療安全大檢查，全面提高醫療安全。

（二）加強檢查，督促落實。檢查方法：1.總值班人員每天定期檢查；2.聘用行風監督員不定期監督檢查；3.用調查問卷的方式進

行調查；4.院委會成員集體抽查等。對我院的醫療、護理工作進行全面檢查，消除隱患，對檢查中發現的問題要立即整改，對嚴重違反有關規定，造成醫療質量安全隱患的人員要嚴肅處理。處理的方式：1.限期整改；2.誡勉談話；3.停職待崗；4.調離崗位；5.責令辭職；6.辭退或解聘。

2012

年02月04日董團第二衛生院

第四篇：2010醫療質量管理方案

王和鎮中心衛生院 醫護質量管理委員會

主

任：

高歧奎

（院

長）副主任：

史世標

（分 院 長）

任栗紅

（醫療組長）

成員：

楊樹芳

（護 士 長）

孫向東

成立院質量管理組織醫院療質量管理委員會：由院長負責，醫療組長及相關人員組成，王風分院由史世標具體負責。

醫護質量管理委員會職責

1、負責對醫院醫療質量進行研究，并制定全院性的質量管理規劃。

2、組織領導全院性醫療質量檢查和評比。

3、負責調查分析醫院發生的醫療缺陷和護理缺陷的原因，并有權判定醫療缺陷的性質。

4、負責監督各科室的質量管理情況。

5、組織制定和檢查督促醫院的安全保衛制度和各項技術防范措施。

6、做好醫療質量及醫療安全方面的宣傳教育工作，提高質量意識和安全意識，保證醫療安全。

王和鎮中心衛生院

醫護質量管理制度

一、醫療質量是醫院管理的核心，醫院必須把醫療質量放在首位，把質量管理納入醫院的各項工作中。

二、建立醫院、職能部門、臨床科室三級質量管理體系。

三、成立質量管理委員會，質量保證部為醫院質量管理委員會常設機構。監督抽查全院質量管理工作情況。

四、各職能部門如醫務部負責控制臨床醫療、門診醫療、醫技科室的基礎質量、環節質量，護理部負責臨床護理工作的基礎質量、環節質量，門診部負責門診護理質量的基礎及環節質量，質量保證部負責全院質量監督、負責后勤、機關工作質量評價，對存在問題進行分析，制定改進方案。

五、各個科室成立質量管理小組，負責自查本科室質量管理工作。

六、各層級的質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫療工作的實際，建立切實可行的質量管理方案。注重環節管理，運用科學的組織、計劃、控制等方式來提高醫療質量、保證醫療安全。

七、質量管理方案的主要內容要包括：制訂質量管理目標、指標、計劃、措施，進行效果評價及信息反饋等。

八、質量管理工作應有相應文字記錄，并由質量管理組織形成總結報告，定期逐級上報。

九、質量檢查結果與科室的績效考核、醫院獎懲制度掛鉤。

十、每季度召開一次醫療質量管理會議，會議針對全院質量檢查中存在的問題進行討論分析，提出具體整改意見，并評估落實效果。

十一、醫院加強對全體人員的質量管理教育，定期進行醫療質量、醫療安全意識的教育，樹立“以病人為中心、以質量為核心、以安全醫療為生命線”的思想，樹立醫技科室、機關職能部門、后勤科室服務臨床的意識。

王和鎮中心衛生院 醫療質量管理工作方案

醫療質量管理是醫院管理的核心與精髓，它不僅和病人的生命息息相關，也直接關系到醫院的生存和發展。為了使醫療質量管理落實到位，不斷持續改進，根據一級綜合性醫院評審標準及醫療質量萬里行活動的要求，結合我院實際，制訂本方案，具體如下：

一、目的

通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院醫療技術水平，管理水平，不斷發展。

二、健全質量管理委員會及職責

主

任：

高歧奎

（院

長）副主任：

史世標

（分 院 長）

任栗紅

（醫療組長）

成員：

楊樹芳

（護 士 長）

孫向東 成立院質量管理組織醫院療質量管理委員會：由院長負責，醫療組長及相關人員組成，王風由史世標具體負責。

1、負責對醫院醫療質量進行研究，并制定全院性的質量管理規劃。

2、組織領導全院性醫療質量檢查和評比。

3、負責調查分析醫院發生的醫療缺陷和護理缺陷的原因，并有權判定醫療缺陷的性質。

4、負責監督各科室的質量管理情況。

5、組織制定和檢查督促醫院的安全保衛制度和各項技術防范措施。

6、做好醫療質量及醫療安全方面的宣傳教育工作，提高質量意識和安全意識，保證醫療安全。

三、管理制度

（一）醫療質量是醫院管理的核心，醫院必須把醫療質量放在首位，把質量管理納入醫院的各項工作中。

（二）建立醫院、職能部門、臨床科室三級質量管理體系。(三)成立質量管理委員會，質量保證部為醫院質量管理委員會常設機構。監督抽查全院質量管理工作情況。

(四)各職能部門如醫務部負責控制臨床醫療、門診醫療、醫技科室的基礎質量、環節質量，護理部負責臨床護理工作的基礎質量、環節質量，門診部負責門診護理質量的基礎及環節質量，質量保證部負責全院質量監督、負責后勤、機關工作質量評價，對存在問題進行分析，制定改進方案。

(五)各個科室成立質量管理小組，負責自查本科室質量管理工作。(六)各層級的質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫療工作的實際，建立切實可行的質量管理方案。注重環節管理，運用科學的組織、計劃、控制等方式來提高醫療質量、保證醫療安全。

(七)質量管理方案的主要內容要包括：制訂質量管理目標、指標、計劃、措施，進行效果評價及信息反饋等。

(八)質量管理工作應有相應文字記錄，并由質量管理組織形成總結報告，定期逐級上報。

(九）質量檢查結果與科室的績效考核、醫院獎懲制度掛鉤。(十)每季度召開一次醫療質量管理會議，會議針對全院質量檢查中存在的問題進行討論分析，提出具體整改意見，并評估落實效果。

(十一)醫院加強對全體人員的質量管理教育，定期進行醫療質量、醫療安全意識的教育，樹立“以病人為中心、以質量為核心、以安全醫療為生命線”的思想，樹立醫技科室、機關職能部門、后勤科室服務臨床的意識。

四、環節（流程）質量實時檢查控制管理辦法

環節（流程）質量實時檢查控制是醫療質量管理控制的重點，是預防醫療缺陷、減少醫療糾紛、全面提高醫療質量的重要手段。醫療質量實時控制方法如下：

（一）控制方式

1．現場控制：通過住院病人的動態診療信息發現醫療偏差。2．前饋控制：通過住院病人的有關檢查信息，在醫師做出主要治療前（如手術等）發現醫療偏差，及時糾正。

3．反饋控制：通過各項診療活動結果的分析，總結經驗教訓，不斷提高診療水平。

（二）檢查手段

1．病案調查。檢查病歷書寫情況，評價病歷質量。

2．疾病相關檢查。通過臨床了解醫技科室檢查質量（陽性率），通過病理報告了解診斷符合率、醫技科室檢查陽性率等。

五、實施全程醫療質量管理與持續改進

1、嚴格執行技術操作規范、常規和標準，加強基礎醫療質量、環節醫療質量和終末醫療質量管理；認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度；切實落實和督查首診負責制、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、等醫療制度，在全程醫療質量管理中及時發現醫療質量和醫療安全隱患并進行動態監控。

2、特別警惕“三個關鍵”的醫療安全防范，關鍵部門、關鍵崗位如急診科、重癥監護室等；關鍵環節如危重病人管理、圍手術期病人管理、有創診療操作等；關鍵崗位如臨床值班、三級醫師查房等醫院要采取督導檢查、落實制度等多種方式保障關鍵部門、關鍵環節和關鍵崗位醫療質量安全。

3、重點做好三大重點工作（①建立新的醫療質量考核體系，②合理檢查，③合理用藥。）抓好四個重要環節（①進一步提高急診質量，②進一步提高手術質量，③進一步提高醫技質量，④進一步提高病歷質量。）加強四個層次管理（①抓好住院醫師的規范化培訓和管理，②加強主治醫師的管理、④充分發揮三級查房督導團的作用，⑤加強高年資醫師的管理）。

王和鎮中心衛生院

王和鎮中心衛生院

醫 療 質 量 管 理 方 案

第五篇：醫療質量管理方案

塘田市中心衛生院醫療質量管理方案

一、指導思想

醫療質量管理是指為提高病人對醫療技術、醫療服務、醫療效果和醫療價格的滿意程度而進行的組織和控制活動。

（一）、實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。

（二）、以規章制度和醫療常規為依據，并不斷修訂完善。

（三）、強化各種醫療技術把關制度，如三級醫師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫務人員個人醫療行為最大限地引導到正確的診療方案中。

（四）、質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。

二、醫療質量管理體系

醫療質量管理體系可分為醫院醫療質量管理委員會及其它各管理組織、科室醫療質量控制小組和各級醫務人員自我管理三級管理體系。

（一）院級管理組織

1、設立醫院質量管理委員會、藥事管理委員會、設備管理委員會、學術管理委員會、醫療糾紛責任認定委員會、院感管理委員會、輸血管理委員會、病案管理委員會。各委員會要有職責、工作計劃、明確的目標、檢查監督措施、獎懲辦法、整改措施和工作記錄等，以保證各委員會工作的切實開展。

2、成立醫院質量控制科（1）、醫療質量控制辦公室接受主管院長和醫療質量管理委員會的領導，對醫院全程醫療質量進行監控。（2）、定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫療質量問題，協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。（3）、抽查各科室住

院環節質量，提出干預措施并向主管院長或醫院醫療質量管理委員會匯報。（4）收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫療質量統計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。（5）、每季度向醫院提出全程醫療質量量化考核結果，以便與績效掛鉤。（6）、定期編輯醫療質量簡報和不良醫療文件公示欄。

3、設立處理醫療投訴專職人員，使醫務部門專注于基本醫療制度、醫療規范的落實等核心工作。

（二）科級管理組織

醫院臨床科室、醫療科室及護理單元是醫療服務質量管理的第一線。醫療技術質控、服務質量管理、醫療安全防范和醫療成本控制等，都必須落實到科室，才能夠取得實際效果。因此，科室是微觀質控的關健層次。在這個層次，首先是科主任、護士長及醫技科室負責人的技術水平、質量意識和質量管理能力，代表、決定著整個科室的質量水平和管理水平。故此，必須依靠他們把好質量關，認真實施全面質量管理，實現以科室為單位的組織管理嚴密性、規章制度的嚴肅性、技術操作規程的嚴格性和臨床思維的嚴謹性，加強科室基礎質量、醫療工作環節質量和終末醫療質量的全面質量管理，使每個科室都建設成具有立體網絡結構的基層質量體系。

科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任者。

1、各科室醫療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3-5人組成，要有分工，責任到人。

2、要有明確的職責條例、管理目標、管理制度、監督制度和科室獎金二次分配制度。

3、可以結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施。

4、定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。

5、參加醫療質控會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

（三）醫務人員的自我管理

在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調三級醫師負責制度、會診制度和病例討論等把關制度，確保醫療質量控制的正確實施。對各級醫務人員；按要求進行自我管理（附頁1）

三、醫療質量考核標準

我院、質控科、科質控組，分別制定各自的考核內容，考核以《X我院常見基本診療規范》、《我院醫院分級管理第二評審周期評審標準》、《我院醫療質量考核辦法（草案）》、塘田市中心衛生院《醫院工作制度》、《我院醫院工作制度》、《我院醫院醫療質量考核標準》、《我院醫院工作職責》和《我院醫院2011年經改方案》為標準。

四、獎懲辦法

1、門診醫療質量由各門診部負責考核、統計；基礎質量由醫務科、護理部等職能處室負責考評。住院醫療環節質量由質控辦牽頭對正在診療過程中的“活病歷”隨機抽查，按考核表內容逐點考核，一般每個月對每個醫療組考核1-2次；終未質量主要由病案室質控組負責考評。

2、分析各項診療活動對整體醫療質量的影響程度，對各質控點控制措施的落實情況，按合格（√）、輕度缺陷(1)、中度缺陷（2）、重度缺陷（×）分為四個級別進行定性標化，并在質控考核表扣除相應分值。

3、質控科每季度對各質控點缺陷發生情況統計分析一次，并排出名次，張榜公布。科室考核分值與科室績效掛鉤。

4、重大醫療質量問題按醫院有關規定視情節給予罰款，取消先進科室評審資格和對責任人進行行政處罰等處理。附頁1 門診醫師

（1）嚴格執行首診醫師負責制。

（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。

（3）門診病歷書寫完整、規范、準確。（4）合理檢查，申請單書寫規范。（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。

（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫師應：a.建議專科就診；b.請上級醫師診視；c.收住院。

（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫師應：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續。（10）按專科收治病人。2．病房住院醫師

（1）病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。（3）按規定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成）。（4）病歷書寫完整、規范，不得缺項。

（5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。（6）按專科診療常規制定初步診療方案。（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小節、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄）。（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。（10）診療過程應遵守消毒隔離規定，嚴格無菌操作，防止醫院感染病例發生。若有醫院感染病例，及時填表報告。

（11）病人出院時須經上級醫師批準，應注明出院醫囑并交代注

意事項。

3．病房主治醫師

（1）及時對下級醫師開出的醫囑進行審核，對下級醫師的操作進行必要的指導。

（2）（2）新入院的普通病人要在48小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：①診斷及診斷依據；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。

（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫師匯報病情。

（4）及時檢查、修改下級醫師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。

（5）入院3天未能確診或有跨專業病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。

（6）待診病人在入院1周內仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內會診。

（7）按科室規定正確分級使用抗生素和專科用藥。

（8）手術和介入治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。

（9）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。（10）負責治愈患者出院的審批手續，并向上級醫師匯報。4．病房主任（副主任）醫師

（1）組織或參與制定本科質量管理方案、各項規章制度、診療和操作常規。

（2）指導下級醫師做好醫療工作，督促檢查下級醫師執行各項制度和診療常規。

（3）對新入院的普通病人要求72小時內進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房2次。

（4）查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據；②鑒別診斷；③治療原則；④有關方面的新進展。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施。危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。

（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內討論或院內會診，必要時向醫務處申請院外會診或遠程會診。

（6）指導和監督下級醫師正確分級使用抗生素和專科用藥。（7）組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫師做好術中、術后醫療工作。重大手術和重要治療要親自參加。

（8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續治療。審簽主治醫師審查的轉科、出院病歷。