第一篇：論醫療安全

【摘要】 本文所論述的醫療安全，即指醫療機構、醫務人員和患者三方之間形成合法、有序、良性、健康的運作體

系，以保障醫療行為價值實現的最終目的。在本文中，醫療安全是一個由醫療機構、醫務人員和患者三方組成的體系，醫

療行為通過綜合管理達到安全平衡的運作機制。在法理上研究這三者間的互動關系是在私法的范圍內討論的。當然，這

種安全體系遭到破壞時并不排除衛生行政部門和相應司法救濟等公法領域相應機制的介人。需要說明的是，本文的目的是將醫療安全放在社會整體背景下，以醫療與秩序、安全、效率、發展諸基點間的互動，揭示醫療一社會關系的本質。

【關鍵詞】 醫療安全；法理分析；法律價值

【中圖分類號】d922．16；r0

5【文獻標識碼1 a

【文章編號】 1007—9297(2004)02—0114—05

on medical safety·chen bin，law school w uhan university，43007

2【abstract】this article thought the term of medical safety is a lawful，order，benign。healthy system，which was formed

by medical institution，doctors and patients in order to come the goal guarantee medical action value．to achieve this object，safety and balance operation by comprehensive management must need．in theory of law，research the interaction about med ical

safety is under private law．of course，relative mechanisms such as hygiene administration and judicial relieve in public law is

necessary when m edical safety system was destroyed．

【key words】 medical safety；juristic analysis；juristic value

一、醫療安全破壞論— — 醫療糾紛

當醫療安全這種平衡遭到破壞時，一種非良性的現象就會

出現，這就是醫療糾紛。這種失衡現象并非無約束，因為它將被

司法或行政強制力所制約，從而進人到另一種公法調整的運行

軌道上去。

與一般的醫療糾紛的概念不同，l j本文認為，所謂醫療糾紛

不僅指醫患雙方相關人員對醫療技術行為所致后果存有不同看

法，引發爭議，并訴諸法定程序解決的事件，同樣也包括由醫療

服務價格、醫療服務態度等引發的爭議。本文認為，醫療關系是

民法上的契約關系，具有合同的性質。2 j在這種特殊合同的履行

過程中，許多法內、法外的因素同樣影響著一種安全平衡機制的形成。

從表現形式看，醫療糾紛可依其爭議標的劃分為：1)因醫療

服務價格引發的醫療糾紛，又包括醫療服務定價、費用結算和醫

療保險諸方面；2)因醫療服務態度引發的醫療糾紛；3)因醫療技

術行為(包括醫療差錯、醫療事故)引發的醫療糾紛。具體分析

如下：

(一)醫療服務態度

醫療服務態度與醫療糾紛的發生，表面上沒有直接的因果

關系，然而，從心理學的角度看，醫療服務態度是誘發爭議的潛

在性因素。因為冷漠的態度會直接導致醫患雙方的互不信任，從而誘發爭議并影響著爭議的解決。

(二)醫療服務價格

醫療服務不僅是安全第一，它的風險也要有所認識。應該

說，醫療風險集中在費用的負擔能力和身體、精神損傷兩方面。

醫療服務定價是否合理、完善，對醫療機構、醫務人員、患者在服

務價格的認同等影響很大，并進而影響醫療安全。

對于患者而言，不規范的醫療服務價格嚴重損害了他們的利益。對于醫療機構，患者對醫療費用的拖延已經嚴重影響了

其發展。此外，對于醫療糾紛的巨額索賠，醫療機構也憂心忡

忡。對于醫務人員，由于醫療風險的客觀存在，如何分擔風險就

成為了安心之急。采用醫療保險合理分散醫療風險，減輕醫療

機構、醫務人員、患者的負擔，應該是切實可行的方法。

(三)醫療事故糾紛

由醫療技術行為引發的醫療糾紛包括醫療事

第二篇：論醫療改革

論醫療改革

內容摘要：說到中國社會熱點問題，醫療問題無疑是凸顯的無法回避的，看病難，看病貴，成了百姓的口頭禪，成了相聲小品的段子，足以見得醫療問題有多么影響民生。醫療改革被視作醫療問題的救星，過去的醫療改革有沒有成效，今后的醫療改革又要往哪個方向走。

關鍵詞：醫療改革 醫療衛生服務 農村 城鎮

在中國無論是農村還是城鎮看病難，看病貴都是普遍存在的問題，醫療改革迫在眉睫，改革的目的從我自己的看法上來說，一是要改善醫療經濟體制，減少醫療成本，降低看病費用，二是完善行醫道德標準，提高醫療機構的道德水平，讓醫療真正去作用于治病救人，三是完善工作體制，優化工作流程，縮短就醫等候時間，提高醫療的便利性，進而達到普及。

這只是從整體角度上，細微些，尤其是對于農村，醫療點的建設上應該是以小以基本為主，更符合農村的實際情況，城鎮則以全以精為標準，政策應該靈活調整，以滿足不同地域，地區的需求，達到成本最優化，實用最優化，就醫最便利，最便宜，服務大眾。

一、當前醫療改革的思路詬病

當前的一些改革思路和做法，不少仍與醫療衛生事業基本規律和發展要求存在矛盾，難以取得突破性進展：

1.目前的不少改革思路與做法都值得商榷

中國醫療衛生事業發展中的問題及其嚴重后果已經引起了社會各界的高度關注，全面推進醫療衛生體制改革也得到了社會各界的高度認同，各個領域的改革也都開始進一步推進。能夠面對問題、正視現實，加快推進改革固然值得肯定，但改革能否獲得預期的進展及良好的效果則是另一問題。從總體上看，目前正在推行的不少改革思路及做法都值得進一步商榷。2.公共衛生領域的改革沒有抓住問題的實質

政府投入不足的確是近年來公共衛生事業出現問題的一個重要因素，但并不是唯一的因素。除投入不足外，醫療服務體系與公共衛生體系的割裂問題、公共衛生組織體系之間的條塊分割問題、公共衛生機構組織與管理上的體制缺陷，以及由此導致的行為偏離等問題都是非常嚴重的。沒有綜合性的配套改革，僅靠增加政府投入，解決不了以上這些矛盾。即使在投入問題上，也需要以體制完善為基礎，尤其是要建立不同層級政府間規范的責任分擔與資金籌集機制。否則即使增加了政府投入，也無法確保公共衛生事業的穩定發展。

3.醫療衛生體制改革中的商業化、市場化傾向嚴重；

“抓大放小”難以保證“可及性”。盡管商業化、市場化的醫療衛生服務體制改革已經帶來了極為嚴重的社會后果，但至今國內學術界對此不愿意進行認真的反思，商業化、市場化的輿論和呼聲依舊很高。很多地方政府在醫療衛生領域實際推行的改革措施依然是進一步商業化、市場化。不少地方還套用國有企業改革的做法，通過股份制改造、整體出售、授權經營等多種方式將公立醫療衛生機構民營化。如果這種傾向得不到有效遏制，后果將不堪設想。

4.新型農村合作醫療制度的設計同樣存在明顯的缺陷

在農村醫療衛生狀況急劇惡化、恢復傳統合作醫療制度努力普遍失敗的情況下，中央政府的有關部門于2003年出臺了新型農村合作醫療制度的改革思路，明確提出了政府增加投入的責任。這一點值得充分肯定。問題在于制度設計原則上依然存在明顯的缺陷，很難發揮保障廣大農村居民基本醫療需求的作用。

問題之一：農村居民自愿參加并需要按繳納費用。這事實上就設定了一個費用門檻，以至于最貧困的農村居民，通常也是最需要幫助的人，必然因為缺乏繳費能力而無法參加。這與社會(醫療)保障制度需要突出對經濟弱勢群體保護的一般性原則是明顯矛盾的。另外，自愿參加的制度必然形成體制內和體制外的群體區分，難以避免體制外人員對體制內資源的侵蝕問題。

問題之二：政府的補貼與自愿參加相結合。由于自愿參加必然形成對經濟困難群體的排斥，能夠參加的是農村中相對富裕的群體。在這種情況下，政府對參保者的財政補貼，就變成了一種典型的逆向轉移支付，加劇了農村醫療衛生領域的不平等，違背了社會保障制度應當對貧困者進行轉移支付、以緩解社會不平等的基本原則。

問題之三：保障目標依然定位為保大病。事實上放棄了對大多數人基本醫療需求的保障責任，也不可能獲得良好的投入績效。在農村的現實生活中，真正影響農村居民整體健康水平的是常見病和多發病。許多農村居民的大病也是因為“小病無錢治而扛成大病”的。從醫療衛生投入的績效看，對大病的干預所獲得的健康效果遠不如對常見病和多發病的及時干預。

問題之四：與城鎮醫療保障制度設計一樣，新型農村合作醫療制度設計，缺乏醫療服務體系改革的同步支撐，以至于不得不突出對患者的約束。制度設計中也引入了城鎮職工醫療保險制度的起付線、封頂線以及分段按比例報銷等做法。這些做法對于維持資金平衡是有益的，但對患者過分嚴格的約束特別是過高的患者自負比例必然會導致參保積極性的下降。

問題之五：缺乏組織能力和管理成本上的分析。新型農村合作醫療制度確定以縣為單位進行組織。實施費用發生后，以縣為單位集中審核、報銷。表面看來，統籌層次已經很低了。但中國的實際情況是，絕大部分縣都有數十萬甚至上百萬的人口，且農村居民居住分散。合作醫療面對千家萬戶，縣政府是否有足夠的組織能力，管理成本有多高，都值得進一步研究。

二、今后應如何確立醫改方向

醫療體制改革是一項系統的工程，必須綜合考慮各方因素。結合以往經驗教訓以及現存在的問題，可以考慮從以下幾個方面著手：

1.加強立法

通過立法來保障公民的基本醫療權利。建設社會注意法制國家，強調立法先行。盡快完善醫療衛生體制各項政策，確保醫療改革法制化和科學化。

2.建立覆蓋全民的、一體化的醫療衛生體制

在未來的改革中，必須打破城鄉、所有制等界限，建立一個覆蓋全民的、一體化的醫療衛生體制。這樣不僅可以更好地實現社會公平，保障全體公民的基本健康權益，也可以避免體制分割所造成的利益集團分化以及由此產生矛盾和沖突，還能夠從根本上掃清傳統醫療體制對勞動力流動、國有企業改革，以及多種經濟成份共同發展等形成的障礙。

3.明確政府職責

醫療制度改革仍要走市場化的方向，這是被各國驗證了的，但市場化必須走有管理的市場化之路，走符合中國國情的市場化之路。各級政府要把醫療衛生工作作為關心群眾、促進社會和諧的大事，擺上重要議事日程，不斷加強和改善領導。政府要強化在規劃、籌資、服務、監管等方面的職責，確定各有關部門的職能，建立責任制，各負其責，密切配合，形成合力。完善公共財政體制，增加對衛生事業的經費投入加大財政投入，確保醫療的公益性。

4.加大國家財政支持力度

在具體運作上，公眾就醫時可以只支付需要個人付賬的那一部分，其余由醫院定期憑詳單向醫保機構結算。醫保機構聘請專家項目和價格進行審核，然后商談價格，約束醫療費用的不合理上漲。

5.優化衛生投入結構

確定保障重點，擴大醫療保障覆蓋面，落實預防保健、衛生監督、社區衛生、農村衛生和醫療保障補助經費。加大轉移支付力度，合理分配衛生資源，加強對中西部、貧困地區的轉移支付，防止資源向高端服務、高購買力地區集中，逐步縮小城鄉之間、區域之間的公共衛生和基本醫療服務差距。扶持中醫藥和民族醫藥發展，發揮中醫藥在基本衛生保健中的作用，中西結合，取長補短，充分發揮各自的優勢。

6.建立并逐步完善籌資與組織管理體制

正確處理好政府、企業和個人在費用負擔方面的比例。在加大政府財政支持力度的同時，可以考慮增加企業特別是國有企業在醫療費用中所占的比重，以減輕個人負擔。

總的來說，保障所有人的基本醫療衛生服務需求，實現人人享有基本衛生保健，構建符合中國國情的醫療衛生保障體制是中國醫改的目標與方向，才是我們國家應該努力的方向，相信未來，中國將會有一個全新的醫療面貌，看病不貴，看病不難。

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第三篇：論醫療正義

【摘 要】法治國也必然同時是正義國，而以人權保障作為憲法最高價值的法治國，其也必須同時是以醫療人

權保障為核心的醫療正義王國。關于醫療正義的研究，其范圍就如同正義概念系不確定的且多樣的，本文在嘗試理

解醫療正義概念的基礎上，枚舉了中國醫療正義所面臨的難題，并以此作為研究范圍之界定。

【關鍵詞】醫療正義；醫療資源；

醫療危險行為；知情同意

【中圖分類號】d924．3

3【文獻標識碼】a

【文章編號】1007—9297(2007)02—0134一o6

medical justice．wang yue．medical law e ofpeking university mescal science center, 100083,prc

【abstract】as a country under the rule of law，it must be a just country．take the human rishts safeguard as the top

value of constitution law。the country under the rule of law must be the kingdom of medical iustiee centering on medicine

human risht~safeguard．regarding to the researches ofthe medical justiee，the scope is uncertain and various as the in·

definite iustice． this article tries to set out the dificulties that chinese medical iustiee may face on the basis of understanding

the meaning of medical iustiee and put research on these dificulties．

【key words】medical justice，medical resource，dangerous action in medicine，informed consent

一、醫療正義的概念

正義一直被視為人類社會的美德和崇高的價值

理想。“正義”無論在中國還是在西方都是一個古老的概念。但對于什么是正義，至今仍莫衷一是。博登

海默說，“正義有著一張普洛透斯似的臉(a protean

face)，變幻無常，隨時可呈不同形狀并具有極不相同的面貌。當我們仔細查看這張臉并試圖解開隱藏其

表面背后的秘密時，我們往往會深感迷惑。”① 或許

正因為如此，正義才以其迷人的魅力令古今中外無

數的思想家為之癡迷，直到今天，它仍然吸引著眾多

思想家去試圖揭開其神秘的面紗。烏爾比安、柏拉

圖、亞里士多德的正義理論雖各有不同，但都有“給

每個人以其所應得”的基本內涵。西塞羅也曾把正義

描述為“使每個人獲得其應得的東西的人類精神取

向”②。可見，正義是一個標志合法性、合理性、合情性的最高范疇，其基本內涵就是給予每個人應得的東

西。③正義是人類社會追求的永恒價值理想，在人類

歷史上，思想家們設計出許多正義社會的理想模式。

從古希臘柏拉圖的《理想國》，到近代莫爾的《烏托

邦》，從古代中國的大同社會，到當代中國的社會主

義和諧社會，都反映了不同時代人們對理想的正義

社會的追尋。④

不同的學術領域關于正義概念及內涵的詮釋，其觀察面向似均有差異。在法學領域上，或許得將正

義理解為法的最高價值。⑤不過，就正義的種類、功

能及其內涵的詮釋。法學者問仍然欠缺一致的見解。

⑥ 而醫療秩序既然作為法秩序的一種，也應遵循醫

療正義，以落實醫療人權的保障。就醫療領域而言，所謂正義感是一種醫療道德情感。具體表現為醫務

人員在醫療活動中敢于主持公道。對于人類的生命

[作者簡介]王岳(1975一)，男，漢，醫學學士、法律碩士、法學博士生。北京大學醫學部衛生法教研室副主任，研究方向：醫藥衛

生法學、醫藥衛生政策學。e—mail：wangyues@sina．eom

① 博登海默．法理學一法律哲學與法律方法[m】．北京：中國政法大學出版社，2004

② aristotle，thepolities，baltimore：1972，booki，chapter2

③ 亞里士多德．

第四篇：論醫療技術過錯

論醫療技術過錯

———以醫療技術損害責任的法律適用為視角

［摘要］醫療技術損害責任適用過錯責任原則，醫療技術過錯應采客觀標準。法定注意義務是認定過錯的基本標準;醫療水準注意義務是認定過錯的一般標準，在具體考量時應兼顧醫療水準等諸多因素;表見證據是推定過錯的依據。人民法院作為過錯的認定機關，應該選擇合理的醫療技術過錯認定路徑。

新出臺的《侵權責任法》確定了統一的“醫療損害責任”概念，建立了一元化結構的醫療損害責任制度。《侵權責任法》借鑒法國醫療損害賠償法的做法，將醫療損害責任分為三種基本類型，即醫療技術損害責任、醫療倫理損害責任和 醫療產品損害責任，分別適用不同的歸責原則和具體規則。其中，醫療技術損害責任適用過錯責任原則。盡管《侵權責任法》對醫療技術過錯有所規定，但仍有諸多問題沒有明確，筆者談一些淺顯看法，以求有利于《侵權責任法》的適用。

一、醫療技術過錯及注意義務

關于過錯的界定，學界主要存在兩種學說: 主觀過錯說和客觀過錯說。主觀過錯說是指將過錯看作侵權行為人內在的主觀意志狀態。過錯依附于意思自由，強調行為人的意思和主觀心理狀態的可責難性。過錯是行為人對于特定或可得特定的損害結果的發生應當預見且有預見之可能，但未為預見的心理缺失，包括兩層含義: 一是違反注意義務，二是預見可能性的存在。判斷過錯的標準是行為人的主觀心理或意思狀態，其歸責基礎是行為人對于損害的發生原有預見的可能性，只因意思集中的缺失而違反注意義務致未能注意。客觀過錯說，是以某種行為標準來判定行為人有無過錯。該學說的主張者認為，過錯并非在于行為人的主觀心理

態度是否具備應受非難性，而在于其行為具有應受非難性。行為人的行為若不符合某種行為標準即為過錯，從而得出“過錯是一個社會的概念”①。20 世紀初，法國學者普蘭尼奧爾提出了“過錯是對事先存在義務的違反”的觀點②。醫療技術過錯，是過錯概念在醫療活動中的具體表現。日本學者將醫療過失稱之為“醫療過誤”，是指醫生在對患者實施治療行為時違反業務上必要的注意義務，從而引起患者生命、身體的侵害，導致死傷結果的情形。在美國，對于所有具有賠償可能的醫療事件都統稱為醫療事故(medical － malpractice)，直譯為“醫療失當”。德文用“artzlicher kunstfehler”，語義上似乎包括“醫療失誤”③。我國法學界對醫療過錯存在主觀說和客觀說之分。主觀說認為: 醫療過失通常是醫務人員在診療服務過程中有過錯或失誤，其中應當預見某種醫療行為可能對患者產生危害結果，但因為疏忽大意而沒有預見的為疏忽大意的醫療過失;已經預見到某種醫療行為可能對患者產生危害結果而輕信能夠避免的為過于自信的醫療過失④。客觀說認為，醫療過失就是指醫務人員在醫療活動中違反醫療注意義務的醫療行為①。我國醫學界認為醫療過失是指違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規的行為。《侵權責任法》第五十七條規定，“醫務人員在診療活動中未盡到與當時的醫療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任。”可見，《侵權責任法》對醫療技術過錯采取客觀過錯說，認定醫療技術過錯的標準是醫療機構及醫務人員的技術注意義務，同時也作出了有關過錯推定的一些規定。所謂醫療技術注意義務，是指醫療機構及醫務人員在診斷、治療、手術、麻醉、抽血、輸血、放射線治療等診療活動中應當盡到的技術診療義務。

依據不同的標準可對醫療技術注意義務作不同的分類。

1、依據醫療行為的專業技術性，醫療技術注意義務可分為:專業基準的注意義務和最善的注意義務。前者是善良管理人義務在醫療專業領域的落實;后者是對醫生“救死扶傷，治病救人”以及防止危險發生義務的最大化要求———最善的注意義務，醫生對于患者的癥狀應予以充分注意，并在依當時的醫學知識考慮效果及副作用的前提下確定治療方法及程度，在萬全的注意下實施治療②。

2、根據注意義務產生的依據不同，可分為法定義務和醫療水準注意義務。前者是指“其義務之有無，應就法律契約、習慣、法理上所發生之義務決之，且應包括日常生活上應尊重他人之法益，并注意不侵犯他人法益之一切義務。”③后者是指與當時的診療水平相應的診療義務。《侵權責任法》第57 條借鑒了日本醫療損害責任法的做法: 判斷過_______錯的標準是“醫療水準”。

二、醫療技術過錯的認定標準

(一)法定注意義務———過錯認定的基本標準所謂法定注意義務，是指法律、法規、規章以及其他有關診療規范確定的醫療機構及醫務人員的注意義務。根據我國法律、法規、規章以及其他有關診療規范的規定，醫療機構的注意義務包括:

1、進行執業登記，領取《醫療機構執業許可證》，按照核準登記的診療科目開展診療活動，不得使用非衛生技術人員從事醫療衛生技術工作。

2、對危重病人應當立即搶救，對限于設備或者技術條件不能診治的病人，應當及時轉診。

3、依法使用藥品、醫療器械的義務。

4、嚴格執行隔離消毒制度，遵守無菌操作規程，防止交叉感染。醫務人員的注意義務主要包括:

1、取得醫師執業證書，按照注冊的執業類別、執業范圍執業。

2、遵守衛生法律、法規、規章和技術操作規范。

3、對急危患者，應當采取緊急措施進行診治，不得拒絕急救處置。

4、應當使用經國家有關部門批準使用的藥品、消毒藥劑和醫療器械，除正當診斷治療外，不得使用麻醉藥品、醫療用毒性藥品、精神藥品和放射性藥品。

5、護士 在執業中應當正確執行醫囑，觀察病人的身心狀態，對病人進行科學的護理。遇緊急情況應及時通知醫生并配合搶救，醫生不在場時，護士應當采取力所能及的急救措施等等。這些法律規范規定的義務是民法上的注意義務，而且應當是最基本的注意義務。這些義務的主要目的在于保護患者的生命健康權益，如果違反這些義務造成患者的人身損害，就應當認為醫療機構對損害具有過錯，從而承擔民事責任。如果受害患者能夠證__________明醫療機構及醫務人員的行為違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范的規定，人民法院可以認定存在醫療過錯。此時，醫療機構除證明自己未實施違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范的行為外，不能以其他方式證明自己沒有過錯。《侵權責任法》第五十八條規定，“患者有損害，因下列情形之一的，推定醫療機構有過錯:(一)違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范的規定;(二)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料;(三)偽造、篡改或者銷毀病歷資料。”這就是郭明瑞教授所說的“客觀行為推定”，他認為，所謂客觀行為推定，是指醫療機構只要存在某種醫療行為，就推定其有過錯，醫療機構除證明自己未實施認定其有過錯的行為外，不能以其他方式證明自己沒有過錯④。此認定過錯之規則類似英美法中“法律上的當然過失”規則，即“違反視為過失”規則。由于法律、法規和規章具有滯后性，可能已經遠遠低于通常醫務人員應當具有的水平。如果醫療機構及醫務人員沒有違反法定注意義務，此時就應該采用“醫療水準注意義務”標準來判定有無過錯。(二)醫療水準注意義務———過錯認定的一般標準

關于診療過錯的一般判斷標準，目前世界上主要存在以下幾種學說: 一是美國法中的“執業標準說”，通過1970 年Blair v． Eblen 案，法官將醫生的執業標準發展成了“執業群體接受的標準”(acceptable practice)。即醫生行醫時，應當盡到其同行中合理的、稱職的執業者在相同或類似情形下的應具備的醫療技能，履行相同的照護義務⑤。二是日本的“醫療水準說”，松倉豐治教授提出了“學術上的水準”與“實踐中的水準”的概念，前者為研究水準或學術水準，其核心由學術界的一致認定而形成;后者為經驗水準或技術水準，它是醫學界普遍實施的技術。1982 年，在高山紅十字醫院案中，法官采用了“診療當時的臨床醫學實踐中的醫療水平”的概念。形成了“以診療當時臨床醫學實踐中通常醫師之正當標準來認定具體的醫療方有無過失①。筆者主張，不同資質的醫療機構實行不同的醫療標準，相同資質的醫療機構實行統一的醫療標準。在相同的地區或類似地區，同一級別的醫療機構的醫療設施、醫務人員的診療水平、服務質量也應該大致相同，實行相同的過錯認定標準更加公平合理。相同或類似地區的相同資質的醫務人員應實行統一的醫療水準。醫學是一門實踐性很強的科學，即使在同一醫院，取得相同資質、相同職稱的醫務人員，他們的專業知識和醫療技能還存在很大差異，更別說處在不同地區。因此，不同或不相類似地區的相同或不同資質的醫務人員應實行不同的醫療水準。相同或類似地區的相同資質的醫務人員的職稱評定的標準是相同的，他們的專業知識、臨床實踐經驗也大致相同，基于公平觀念，應實行統一的過錯認定標準。(三)表見證據———推定過錯的依據

如果既不違反法定義務，是否違反醫療水準注意義務也難以舉證，此時若能舉出表見證據，即可推定醫方存在過錯。一般而言，在生活經驗上，若A 存在則B 通常存在的情形下，推定B 存在的證明方式，就是表見證明②。即是指法院利用一般生活經驗法則，就一再重復出現的典型事項，由一定客觀存在事實，以推斷某一待證事實之證據提出過程。這是一種以單一的間接事實為基礎，適用具有蓋然性的經驗法則(定型事項經過)推定主要事實存在的證明方法。比如，在手 術部位遺留手術的器械或紗布的話就可以認定醫生的過失。由于其適用的是單一的經驗法則，在醫方不能提供足以動搖法官心證的反證時，法院將推定醫方存在過錯_______，從而為患者的利益保護增加了又一道屏障。

三、醫療技術過錯的認定機關

在醫療過錯的認定方面，大陸法系國家往往依賴于專家鑒定意見，且專家鑒定意見往往是惟一的，是否存在過錯的答案是惟一的。法官依賴專家鑒定意見作出判決。在我國，依據《醫療事故處理條例》的規定，醫療事故鑒定工作是由醫 學會組織的，而醫學會又是由衛生行政部門主管的組織，因而使進行和負責醫療事故技術鑒定工作的專家、醫學會與醫療機構有著特殊的聯系，這就難免發生“他們出于對行業利益或本單位利益的考慮，所做出的鑒定不符合實際、不科學、不公正的情況。”③因此，我們應當改革以往審判實踐中將醫療技術過錯的判定交給鑒定機構鑒定的做法，應將醫療技術過錯的認定權回歸給人民法院。由人民法院對醫療鑒定等證據予以判定，認定醫方是否存在醫療過錯。同時，建立獨立的鑒定機構和獨立的專家庫，鑒定機構不再由醫學會組建，其專家庫的專家在全國范圍內選定。在醫患雙方發生爭議，當事人要求鑒定時，人民法院從專家庫中隨機抽取并確定若干鑒定專家對于醫方有無過錯予以鑒定。立法應明確鑒定專家的權利義務，專家進行鑒定時不受任何人的制約，有權對匿名的醫案獨立作出結論。同時，專家的鑒定意見應實行實名制，每位專家都應對自己的鑒定結論負責，當然，對于專家的鑒定意見須實行保密制度④。

四、醫療技術過錯認定的路徑選擇

從立法和司法實踐上看，醫療技術過錯有三種形式: 一是《侵權責任法》第57 條規定的“一般意義過錯”，即“醫務人員在診療活動中未盡到與當時的醫療水平相應的診療義務”;二是第58 條規定的“法律推定過錯”。三是司法實踐中的“表見證明推定過錯”。如前所述，針對醫療技術損害責任，我國《侵權責任法》適用過錯歸責原則，由受害患者一方承擔舉證責任。舉證責任人最關心的是如何以簡便、迅捷、安全的方式完成舉證任務。基于此考慮，受害患者就醫療技術過錯承擔舉證責任時，可以沿著下列順序完成舉證任務: 法律推定過錯→一般意義過錯→表見證明推定過錯。與之相對應，人民法院也可以以此作為認定過錯的步驟。受害患者請求加害人承擔醫療技術損害責任時，首先可以查明加害人是否存在“法律推定過錯”，如果受害患者能夠證明，醫療機構及醫務人員的行為違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范的規定，或者醫療機構及醫務人員隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料，或偽造、篡改或者 銷毀病歷資料，人民法院將予以審查和認定，推定醫療機構存在過錯。“法律推定過錯”比較客觀，且容易查明和認定。如果不存在“法律推定過錯”，受害患者就要證明醫療機構是否存在“一般意義過錯”，人民法院根據“當時的醫療水平”認定醫療機構是否存在過錯，具體內容已在前文詳述。如果醫療機構及醫務人員既不存在“法律推定過錯”，“一般意義過錯”也難以舉證，此時受害患者若能舉出表見證據，人民法院將推定醫療機構存在醫療技術過錯。

第五篇：論如何提高醫療服務質量

論如何提高醫療服務質量

[摘要]醫院是治病救人、呵護健康、滿足人們日益增長的健康需求的醫療服務機構。醫療質量是一所醫院存在和發展的生命線，醫療質量管理是醫院管理學的精髓，它不僅和病人的生命息息相關，也直接關系到醫院的存亡。醫療質量管理更是一項綜合管理工程，是醫院打造核心競爭力的重要方面。目前，醫療糾紛有不斷增長的趨勢。針對當前不和諧的醫患關系，更需要我們廣大醫務工作者努力提高醫療服務質量，構建和諧醫患關系，探索提高醫療服務質量的有效方法，以保證醫療安全，盡可能減少醫療糾紛的發生。

醫院是治病救人、呵護健康、滿足人們日益增長的健康需求的醫療服務機構。醫療安全與質量是醫院生存的命脈，一個沒有醫療質量保障的醫院如同沒有根基的海市蜃樓，它的盛況一定是虛假和短暫的，而醫療質量的提高離不開優質的醫療服務。醫院只有“以病人為中心”，樹立正確的醫療服務質量意識，建立高質量的醫療服務理念，加強服務環節管理，注重醫療服務效果，才能真正為群眾提供優質、安全、滿意的醫療服務，才能提高醫院的競爭實力，在醫療服務市場競爭中立于不敗之地。針對當前不和諧的醫患關系，更需要我們廣大醫務工作者努力提高醫療服務質量。醫療質量如此重要，作為醫院的經營管理者，面臨著同樣的問題，就是如何搞好醫療質量管理，創建一流的醫療品牌。提高醫療服務質量的有效途徑主要有以下幾個方面：

1.加強醫院內部綜合管理，切實改善醫療服務質量。醫院要不斷提高行政、業務管理水平，充分調動各級醫務人員的工作積極性和責任性，不斷提高其技術水平和業務能力；專業技術人員的扎實的理論水平、豐富的臨床經驗和實際技術操作能力在診療工作中能夠及時做出正確判斷和處理，贏的寶貴的臨床治療時間，技術人員綜合業務水平是醫療質量與安全的重要保障；不斷引進新技術，新設備，先進的醫療設備可以提高診斷符合率和治愈率，提高醫療服務水平，減少醫療醫療差錯事故，從而保證醫療安全與質量；大力引進和培養高層次、專業化的實用型人才，杜絕采用虛而不實、無真才實學的學科帶頭人，獎勵在醫療工作中做出突出成績的醫療護理人員；嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度，要建立和完善醫院、質控部門及科室三級醫療質量管理網絡，制定和完善行之有效的各項規章制度和各級醫務人員職責，加強環節質量的管理和控制，把質量的評估監督與不斷改進融入日常管理之中，對醫療工作實行科學的標準化管理和全面有效的質量控制，健全的規章制度、明確的崗位職責和嚴明的技術操作規范能夠有效防范和杜絕醫療差錯事故，是保證醫療質量與安全的重要因素。

2.以人為本，要堅持“以人為本”的服務宗旨，改善服務態度，因病施治，合理檢查、合理用藥、合理收費，有效緩解老百姓“看病貴”的問題。要依法行醫、依法執業，減少醫療安全隱患，努力構建和諧醫患關系，不斷提高社會效益的同時增加經濟效益。為病人提供全方位優質的醫療服務。樹立“病人第一”的宗旨，從患者的利益出發，最大限度地滿足患者心理和生理上的需求。要注重服務的每一個細節，從醫護人員的著裝、語言、表情到病房條件、就醫環境、診療水平等。醫務人員要為病人主動提供人性化服務，靈活應變，運用恰當的溝通技巧，以心換心，用真情感染病人。醫院要開通電話、網絡等多途徑預約服務；提供耐心、周到的全程導診服務；開展醫護人員間優質醫療服務競賽；制定對出院病人電話或網絡定期回訪制度，全力為病人提供親情式、細微化的人性化服務，進而建立起患者對醫院、醫務人員相互理解與信任的和諧醫患關系。

3.規范醫療服務行為，創建醫德醫風示范醫院。要增強廣大醫務人員遵紀守法、廉潔誠信的行醫意識，不斷強化“以病人為中心”的職業道德教育，將患者的利益放在最高位置上，增進醫患溝通，優化服務技巧。不斷簡化服務流程，改善就診環境，增設服務窗口和人員，讓每個患者都能得到合理的醫治。針對不同患者，要堅持合理檢查，明確基本用藥，防止因常規藥物濫用和不合理檢查而增加病人負擔。嚴格執行物價部門制定的價格標準，防止亂收費項目、重復收費、多收費現象發生，切實減輕人民群眾的醫藥負擔，真正提高醫療服務的質量、效率和安全水平，為滿足人民群眾的健康需求提供幫助。

4.完善基本醫療保險的保障體系，降低患者醫療救治的風險。建立健全覆蓋多種人群。政府要加大對衛生事業的投入，為醫院發展提供穩定的財政保障，從根本上解決老百姓“看病難、看病貴”的問題。要堅持對貧困患者的醫療救助，開設濟困病床，減免醫療費用，讓更多的患者得到優質的醫療服務。

5、強化護理質量

護理質量是醫療質量很重要的組成部分。為了使護理質控內容落實，醫院設有護理質量管理小組。護理部選擇優秀管理者作為全院性質控人員，參與全院護理質量控制工作，將存在的個性和共性問題在護士長會議上反饋，分析原因，提出解決的辦法，發現嚴重問題，差錯、事故隱患以及病人投訴現象要隨時反饋，以便引起全院的高度重視。

6.加強藥品材料的監管力度，降低醫療服務成本。嚴格按規定程序實行藥品招標定價，既可保證藥品質量，又可降低醫療服務成本，還能滿足老百姓的用藥需求。從源頭加強對藥品和衛生材料的價格監管，防止虛高定價，讓老百姓最終得到實惠。

7.加強醫療服務全程監督，建立科學有效的反饋機制。加強對醫務人員行為的監督，保障患者心理及生理全面安全。堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹作風”，開展醫療服務安全監督、評價、改進工作。開展醫療服務質量評比活動，定期進行醫療服務安全分析，努力減少醫療安全隱患。開通監督設拆電話，定期發放滿意度調查問卷，通過對病人滿意度、表揚或投訴等的調查，對醫療服務質量體系及時做出整改措施。出院時給患者提供詳細的清單。讓患者對看病過程中的診療、用藥、檢查、費用都清楚明白，享受到全程服務、延伸服務和超值服務。

據統計顯示，當今病人對醫院的各類投訴中，80％以上來自醫療質量和醫療服務環節。這一數字提示，病人對醫療質量和醫療服務質量的不滿，成為醫院改革發展中的熱點和焦點問題。正因為如此，醫院管理者不能忽視醫院的管理和醫療質量的管理，這應該成為醫院工作的重中之重，只有重視醫療質量并切實提高醫療質量，才能贏得病人的滿意、政府的滿意，也才能讓我們自身滿意。醫院要穩步推進改革，將醫療質量與醫療安全視為醫院的生命和醫院發展的永恒主題抓緊抓好。把一切為了病人的思想，落實到醫療服務的每一個環節上。通過強化醫院的醫療服務管理，不斷提高醫療服務質量，為患者提供方便、安全、溫馨的人性化服務，打造醫院獨特的服務優勢，才能增強醫院的競爭實力，巍然屹立于醫療服務競爭之林。