第一篇：賬本中的醫改：縣級公立醫院告別“以藥養醫”后（精選）

賬本中的醫改：縣級公立醫院告別“以藥養醫”后 在我國縣級公立醫院改革中，取消藥品加成、建立多渠道補償機制是實行醫藥分開的重要舉措。記者通過對比分析陜西、山西、湖北等地三家試點醫院取消藥品加成前后的財務賬本變化，從中發現這些醫院改革前后收入變化以及面臨的可持續發展困境。

從賬本看收入：向患者讓利后醫院負擔增加

將藥品價格提高一定比例向患者銷售，其中的收益是縣級公立醫院在實行醫藥分開前的重要收入來源之一。陜西省鎮安縣醫院于2011年開始試點公立醫院改革，同年取消藥品加成，進行統一采購、統一價格和統一配送。半月談記者從這家醫院的賬本上看到，2011年至2013年，醫院的藥品銷售額分別為2163.7萬元、3130萬元和4542萬元，均超過醫院當年總收入的35%。以2013年為例，取消的15%藥品加成，讓醫院減少收入680余萬元。

鎮安縣醫院院長陳訓說：“藥品零差率銷售對患者來說確實得到了實惠，但我們醫院一年開支近1億元，在割讓這部分利益后收入明顯下降，日子越來越緊巴也是不爭的事實。”

位于中部地區的湖北省通城縣自2012年9月實行公立醫院綜合改革，取消了藥品加成。通城縣人民醫院院長金凌應給記者看了醫院的賬本：實行藥品進購銷售零差價1年以來，醫院為患者直接讓利1100多萬元，但在財政補償一項，政府給醫院的投入只有60萬元。

記者在采訪中了解到，為彌補取消藥品加成后醫院收入的減少部分，各地均出臺配套政策增加醫院收入。一些地方由各級政府全額按比例分攤藥品零差率補償，一些地方則采取財政補償和調整醫療服務價格相結合的辦法，在政府補償一定比例的同時，適度提高診查、護理、治療等費用。

山西省目前有83個縣開展縣級公立醫院改革。在建立破除以藥養醫補償機制方面，山西省政府出臺文件，對醫院由此減少的合理收入通過調整醫療技術服務價格和增加政府投入等途徑予以補償，其中財政補償60%，醫療價格調整40%。山西省清徐縣醫院2013年藥品銷售額為2900多萬元，實行藥品零差率銷售1年多來，醫院虧損了258萬元。清徐縣醫院院長康文娟說，取消藥品加成是牽一發而動全身，制度設計與醫院實際運行哪怕只是略有差異，都會給醫院運營帶來深遠影響。

從賬本看投入：“雙管齊下”補不齊藥價缺口

記者對比賬本后發現，這些地方在藥品加成取消后，出臺的財政補償和價格調整的政策都難以補齊藥品收入減少的缺口。同時，一些藥品價格不降反升、部分低價藥難以尋覓，以及藥品回扣無法徹底根除等新問題產生，也使醫藥分開的改革效果打了折扣。

在一些西部欠發達地區，政府制定了由財政“取消多少補償多少”的政策，卻因為地方財力有限而難以落實。陜西省鎮安縣是國家級貧困縣，記者在縣醫院賬本上看到，陜西省財政廳以2011年2163.7萬元的藥品銷售作為基數，從當年至2013年每年應補償324萬元、470萬元、681.53萬元，但3年實際累計撥付僅為210萬元，還有1100多萬元藥品差補沒有到位。

山西省清徐縣在取消藥品加成后，采取“五升兩降”對醫療技術服務價格進行了調整，將診查費、治療費、護理費、手術費上調13%，床位費上調36%，醫用設備檢查費和檢驗費降低10%。其中藥品直接讓利患者340.1萬元，檢驗費和檢查費降低后讓利患者176.6萬元。但是診查、治療等費用的上調難以補上這部分讓利。

康文娟說，對于縣級醫院來說，服務費基數小，在收入中占比也很少。如3元的護理費上調13%只不過增加了幾角錢，床位費最高上調了36%，也只增加了3元多。但做CT、超聲等檢查項目費用下降10%，由于基數較大下降的實際金額就很多，加上檢查所需的試劑和耗材費用不斷上漲，醫院檢驗費的利潤空間已經微乎其微了。

山西省衛計委主任衛小春介紹，山西省除個別縣通過價格調整略有盈余外，90%的試點縣都產生資金缺口，對于這部分資金缺口，少數縣財政予以兜底性補償，大部分縣由醫院自行消化。如果長此以往，勢必影響醫院的正常運行和持續發展。

金凌應說，有的地方在進行藥品統一招標后，有的藥品價格不降反升，有的藥價仍有水分可擠，而個別藥品廠家對利潤低的中標藥停止生產，這些都是在這一輪醫改中出現的新問題。而藥品零加成使醫療機構雖然不再有追求藥品利潤的動力，但一些地方的個別醫生仍有憑借處方權收受回扣的現象，醫藥灰色利益鏈并未徹底切斷。

從賬本看政策：醫院發展需要新動力

如何真正把藥價降下來，既讓患者得到實惠，又讓醫院實現良性發展？一些縣級公立醫院的負責人認為，醫院的收入來源減少了藥品這一項，就需要尋求新的驅動力和平衡點。

首先，需以法律的形式把政府給公立醫院的基本投入固定下來，該是政府投入的要足額確保，同時采取分級承擔原則，中央、省、市和縣級財政分別按比例落實補償，保障公立醫院健康運行和發展。

其次，藥品價格的改革不僅要在醫院內部實現，更要走出醫院大門，擠壓流通環節水分、鼓勵藥品價格體系創新。其中基本藥物由國家定點定價補貼生產，廠院直接對接，完全取消流通環節，最大限度讓利患者。非基本藥物也由國家定價，藥品出廠價格公開透明，繼續減少流通環節，在保證質量的前提下合理控制價格。同時還應充分考慮原材料上漲、科研投入等費用，給予企業合理的利潤空間。

第三，科學測算醫療服務價格，讓醫生收入合法化和合理化。由發改委、衛計委、物價等部門通過綜合地區經濟水平、醫院綜合實力、醫生的服務質量與數量等因素后進行科學測算，在現有基礎上適度提高醫療服務價格，同時參照各地物價上漲水平、醫保基金支付能力等因素建立合理的醫療服務定期調整機制，使醫院收入結構里醫療服務價格的提高部分能夠補齊藥品收入減少部分。

第二篇：作業以藥養醫

淺析以藥養醫問題及其對策以藥養醫是起源于1950年代的中國醫療體制，由于政府財力不足，放權給醫院將藥品加價15%后賣給消費者，改革開放后，醫院要負擔自身的發展資金和醫生的工資，在醫療服務價格受物價局制約的情況下，不得不通過藥品銷售維持醫院運行。以藥養醫減輕了政府的負擔，但是加重了人民的負擔。因為政府投入不足，醫院收入主要靠自己創收，與此同時，醫療機構長期拖欠占用藥品回款資金平均千億元左右，嚴重影響了醫藥工業和醫藥商業的正常運轉。

“以藥養醫”不僅對醫藥經濟造成嚴重影響，還帶來更為嚴重的社會后果，概括如下： 1 “以藥養醫”滋生腐敗。醫院收入、科室獎金相當一部分來自于藥品的創收； “以藥養醫“的機制不解決，滋生腐敗的土壤就不可能鏟除，2 “以藥養醫”機制促使藥價“虛高”，是“看病貴”的重要原因 “以藥養醫”機制使醫院更愿意用高價藥，因為藥價越高，價格加成的絕對值就越大，由于醫院壟斷了80%左右的藥品消費，導致了醫藥行業的一個怪現象，藥價越高越好賣！3.“以藥養醫”影響合理用藥，進一步加劇藥物濫用 “以藥養醫”機制促使醫生開大處方，造成藥物濫用，不僅加重了醫療負擔，同時還增加了藥品的毒副作用產生耐藥性。4.“以藥養醫”加劇醫藥流通秩序混亂 “以藥養醫”機制催生了眾多非法醫藥交易主體，增多了流通環節，加大了流通成本，各種商業賄賂和藥品回扣泛濫，加劇了醫藥流通的混亂。5.“以藥養醫” 阻礙廉價藥生存和發展 “以藥養醫”記住導致高價藥反而好買，而價格低廉的普藥在醫院備受冷落，其根本原因就是價格太低、折扣太少、幾乎沒有回扣的空間。6.“以藥養醫”阻礙了醫療衛生和醫藥生產流通體制的改革。

原因分析

1、歷史遺留的原因1951年，建國僅兩年的新中國百廢待興，當時的政府拿不出更多的錢來補貼醫院，而普通百姓也無力承受醫治的費用，所以中央政府決定把藥品批零差價率留給醫院。這就是“以藥養醫”的機制。

2、補償體制的缺失醫生是一種有風險的職業，他的人才培養周期也遠遠長于其他行業。同時，其責任和風險的特點比其他行業要突出得多。

3、醫患信息不對稱在我們看來，既然醫生相對于患者的信息優勢，以及由此形成的主導地位是既成事實，那么對于醫生行為的分析，應當是理解當前中國醫療衛生費用高漲這個問題的關鍵。我們的基本觀點是：當存在醫療服務價格管制，且最高限價低于均衡價格時，若監管機構無法解決醫生與患者之間的信息不對稱問題，則必定會產生“以藥養醫”的現象。

為解決以藥養醫的問題國家多次出臺政策遏制以藥養醫。

1、努力實現全民基本醫保，大幅提高新農合和城鎮居民醫保政府補助標準，提高住院費用報銷比例和最高支付限額，普遍開展基層門診統籌，提高重點大病保障水平，推行醫療費用即時結算。

2、建立健全基本藥物制度，實現基本藥物制度在政府辦的基層醫療衛生機構全覆蓋，健全鄉村基層醫療衛生服務體系，筑牢網底。

3、拓展公立醫院改革試點，在國家16個公立醫院改革試點城市和地方試點城市，重點實踐政事分開、管辦分開、醫藥分開、營利性與非營利性分開的有效方式。認為即使醫藥分開，醫藥代表照樣誘惑醫生開藥，某一種藥在某個城市的銷售模式是總經銷制，只要醫生開這種藥，無論在醫院藥房或是零售藥房，都促進了這種藥的銷售，利益并沒有分開。

此外還有各醫院的檢驗單相互通用、降低政府定價藥品價格、壓縮流通領域不合理的醫療空間等措施都可以有效解決目前醫療衛生體制運行中所出現的種種問題。以藥養醫的問題在中國積患已深,想要徹底改變這一現象,不斷需要政府和社會的大力支持,還需要一個比較長的過程.但是這是關于國計民生的大問題,所以無論怎么樣都是值得的。相信總有一天我國的醫療制度會見權起來的！

第三篇：淺析中國以藥養醫的現狀及對策

淺析以藥養醫問題及其對策

“以藥養醫”是指醫療機構通過藥品價格加成收入彌補其財政投入不足所需的運營和發展費用。以藥養醫機制雖然在計劃經濟時期對于支持醫療衛生事業的發展起到了一定的作用。但目前的“以藥養醫”已遠遠背離了原來藥價加成15%的國家規定。

目前我國醫院收入中藥品加成收入約占一半左右。據國家發改委2005年的統計，全國醫院藥品平均進銷差率超過42%，是國家規定藥價加成的15%的近三倍。

根據衛生部醫院統計數據測算，通過藥價加成，每年醫療機構獲得的藥品進銷差價高達500多億元；另外，醫藥企業為使自己的產品能夠進入醫院而支出的名目繁多的“公關費”和醫生“回扣”高達數億元，也就是說每年“以藥養醫”的金額高達近千億元。與此同時，醫療機構長期拖欠占用藥品回款資金平均千億元左右，嚴重影響了醫藥工業和醫藥商業的正常運轉。

“以藥養醫”不僅對醫藥經濟造成嚴重影響，還帶來更為嚴重的社會后果，概括如下： 1 “以藥養醫”滋生腐敗

“以藥養醫”機制使醫療機構成了逐處機構。醫院收入、科室獎金相當一部分來自于藥品的創收；部分醫療機構和醫生在企業的誘惑下或明或暗地向企業要回扣。“以藥養醫“的機制不解決，滋生腐敗的土壤就不可能鏟除，治理商業賄賂的效果也只能是表面的和暫時的。2 “以藥養醫”機制促使藥價“虛高”，是“看病貴”的重要原因

“以藥養醫”機制使醫院更愿意用高價藥，因為藥價越高，價格加成的絕對值就越大，由于醫院壟斷了80%左右的藥品消費，導致了醫藥行業的一個怪現象，藥價越高越好賣！所以醫藥行業的價格競爭和其他行業相反，是逆向定價，必須留有足夠的“獲利空間”，才有人代理，才有人處方，這就加重了百姓的醫藥負擔，導致了“看病貴”。3.“以藥養醫”影響合理用藥，進一步加劇藥物濫用

“以藥養醫”機制促使醫生開大處方，造成藥物濫用，不僅加重了醫療負擔，同時還增加了藥品的毒副作用產生耐藥性。世界衛生組織（WHO）的資料顯示，中國國內的住院患者的抗生素使用率高達80﹪，其中使用廣譜抗生素和聯合使用約占58﹪，遠遠高于30﹪的國際水平。全國各地濫用抗生素現象普遍存在。4.“以藥養醫”加劇醫藥流通秩序混亂

“以藥養醫”機制催生了眾多非法醫藥交易主體，增多了流通環節，加大了流通成本，各種商業賄賂和藥品回扣泛濫，加劇了醫藥流通的混亂。大量的現金交易和回扣,也導致國家稅收大量流失。

5.“以藥養醫” 阻礙廉價藥生存和發展

“以藥養醫”記住導致高價藥反而好買，而價格低廉的普藥在醫院備受冷落，其根本原因就是價格太低、折扣太少、幾乎沒有回扣的空間。一支青霉素的價格只有幾毛錢，利潤極低，沒有回扣，醫院便處方與之療效接近的但價格較高的頭孢類藥物。目前市場上已有很多廉價藥品難覓蹤影，前不久上海一病危兒童要最普通的抗菌藥物“復方磺胺甲噁唑 注射液（復方新諾明）”，竟在全上海找不到。

6.“以藥養醫”阻礙了醫療衛生和醫藥生產流通體制的改革

“以醫養醫”機制是醫療機構的個別部門和人員“受益”，很多人憑借“審評”、“評標”、“采購”、“處方”等特有的權利獲得了很多非法的收入，這些“以藥養醫”機制的既得利益者，勢必強烈抵制“醫藥分開”政策的實施，因此改革阻力巨大。原因分析

1、歷史遺留的原因

1951年，建國僅兩年的新中國百廢待興，當時的政府拿不出更多的錢來補貼醫院，而普通百姓也無力承受醫治的費用，所以中央政府決定把藥品批零差價率留給醫院。這就是“以藥養醫”的機制。

在國外的醫療費用組成中，醫生的知識和技術是最值錢的部分。美國做一個超聲心動圖還要再加200元的知識成本費，這便是“以技養醫”。而我們恰恰相反。一個關節置換術的全部費用近5萬元，其中，床位費500元左右，檢查化驗費1600元左右，材料費用4萬元左右，而醫生的技術勞務費用卻只有2000元左右。

2、補償體制的缺失

醫生是一種有風險的職業，他的人才培養周期也遠遠長于其他行業。同時，其責任和風險的特點比其他行業要突出得多。

雖然藥品由企業生產，但處方藥都有一定的毒副作用，因此必須在醫生的指導下使用，這樣藥品本身的風險就轉而由醫生承擔了。所以醫生得到一定的補償。

在國外，這種補償是由財政、保險公司和患者自付來完成的，但在我國沒有這種補償機制。

這樣，醫院越是少用藥、用低價藥，勞動補償就越少。“以藥養醫”制度的客觀結果就是使醫生的勞動與藥價掛鉤。

3、醫患信息不對稱 在我們看來，既然醫生相對于患者的信息優勢，以及由此形成的主導地位是既成事實，那么對于醫生行為的分析，應當是理解當前中國醫療衛生費用高漲這個問題的關鍵。我們的基本觀點是：當存在醫療服務價格管制，且最高限價低于均衡價格時，若監管機構無法解決醫生與患者之間的信息不對稱問題，則必定會產生“以藥養醫”的現象。對策

國家對關系國計民生的醫藥行業應給予重點扶持

醫藥行業是關系國計民生的戰略性高科技、高投入、高風險產業，國際競爭異常激烈，醫藥行業與醫療衛生事業密切相關，其健康發展對構建社會主義和諧社會不可或缺。因此國家必須對醫藥行業發展面臨的問題和困難給予高度的重視，并從政策和機制上給予支持，要強化產業政策引導結構調整，鼓勵創新，推動醫藥行業科學發展，為人民群眾提供有效、安全、價格合理的醫藥產品，有效解決“看病難、看病貴”的問題

“醫藥分開”是深化醫療衛生體制改革迫切需要解決的問題

在醫療衛生體制改革當中，建議對現在醫院的門診藥房逐漸剝離，使門診藥房社會化。把患者購藥選擇的權利還給患者，允許處方外購，打破醫院對醫藥市場的壟斷地位，將醫生的價值真正回歸到醫療服務上，而不是藥品銷售。只有這樣才能從根本省祛除醫療腐敗，凈化醫藥市場，才能真正建立起防止以藥商業賄賂的長效機制。

對目前國家正在加大投入的社區醫院，應探索新的運營管理模式。建議有條件社區醫院不再單設藥房，其職責由社會藥房承擔，一方面從根本上斷絕“醫”和“藥”的經濟聯系，另一方面也減少了社區醫院的運營成本，減輕國家負擔，還可增加稅收。否則，又要造成新的“以藥養醫”，影響醫療衛生改革的深入開展。新設藥事服務費。

改變以往的依據醫生所開處方藥品的金額核算貢獻度的方式，改用要是服務費。就是每看一位病人就得到一定的提成。這樣就是的醫生的薪酬由“多開多得”轉變為“多看多得”。這樣醫生就不會開那么多的藥，也不會為了多提成而開一些昂貴而并不適用的藥。提高技術服務收費

這一點要的到宏觀政策的支持，改變醫院收費結構。提高醫生的技術服務費，這樣既能改變以藥養醫，又能提高醫務工作者對醫療技術的追求。提高財政補償力度

五十年代至今，以藥養醫的一個很重要的原因就是財政支持不足，意愿如果不采取從藥品中提成的方式將不足以維持院方的開支。因此政府必須提高財政補償制度。但這里所說的補償制度，應當區別于以往，不能建立在藥品金額基礎上。提高醫院的管理水平和規范標準

上面說到了開源，還有一點就是要節流。提高管理水平和規范標準，能有效減少資源浪費和節省費用。

此外還有 各醫院的檢驗單相互通用、降低政府定價藥品價格、壓縮流通領域不合理的醫療空間等措施都可以有效解決目前醫療衛生體制運行中所出現的種種問題。

以藥養醫的問題在中國積患已深,想要徹底改變這一現象,不斷需要政府和社會的大力支持,還需要一個比較長的過程.但是這是關于國計民生的大問題,所以無論怎么樣都是值得的。相信總有一天我國的醫療制度會見權起來的！

第四篇：不是“以藥養醫” - 強國社區--人民網（寫寫幫整理）

不是“以藥養醫”

而是“以病人養醫”才是我們醫改中遇到的所有矛盾和問題的根源和關鍵

讓我們分析分析“看病貴”吧。

許多專家學者討論、媒體議論，最終結論是“以藥養醫”的體制所導致的。

藥價虛高、醫院對藥品加價是醫院利潤的主要構成部分，也是老百姓看病貴的關鍵所在。所以，必須實行藥品最高限價和價格下調，但是，幾次下調的結果是，降價的藥品在市場上消失了，老百姓最終也沒有感受到藥品降價所帶來的實惠，而醫院的利潤和醫務人員工資收入卻確實感到下降了，醫務人員的勞動價值低又成了新的問題。于是，許多專家學者又提出要提高醫務人員的醫療技術服務價格，同時，實行醫院的藥品零差價，取消醫院對藥品的加價，從而，從根本上取消“以藥養醫”的體制。人們乍一看，沒有了藥價虛高和醫院對藥品加價，老百姓的醫療費用支出應該下降了，可是，再仔細一看，醫務人員的醫療技術服務價格要提高，并且又煞費苦心的弄出來個“藥事服務費”，老百姓的醫療費用支出說不定還會因此而增加呢，又怎么會肯定下降呢？于是，政府部門不但實行了城鎮職工醫療保險、新農村合作醫療保險、居民醫療保險，而且逐年增加投入，提高參保人員的報銷比例。這么一來，病人的醫療費用支出應該下降了，老百姓的看病貴問題應該是解決了吧？可是，我要說，老百姓醫療費用支出的下降只是暫時的，就如同政府部門對藥品降價之后給人們的感覺一樣是暫時的，因為，“以藥養醫”只是問題的表面現象，問題的實質卻是——“以病人養醫”。

“以病人養醫”是我們醫改中遇到的所有矛盾和問題的根源和關鍵,“以藥養醫”只是問題的表面現象。可是，“以病人養醫”似乎是我們歷次每個醫改方案的出發點。

醫改的設計，目的之一是為了調動醫務人員的積極性，這本來也是對的，可是，醫務人員的工資收入卻從政府財政預算里抹去了，于是，醫務人員對病人的積極性是大大提高了，但從病人那里想方設法謀取“錢”——工資收入的積極性也提高了。這難道不是百姓們“看病貴”的根源所在嗎？而且，我還要說：盡管我們實行了醫保——這樣的和那樣的醫保，不但老百姓醫療費用的支出必將會繼續上升（支出下降必將是短暫的），而且，政府的醫保資金投入也必將增加。這樣的上升和增加是不是表明了我們對疾病的防治和健康的保障投入增加了呢？是不是表明這會拉動我們的醫藥產業，帶動我們的醫藥經濟發展呢？這有什么不好嗎？可是，我要說這里已經存在一個“巨大的黑洞”，——讓老百姓醫療費用和政府的醫保資金投入不斷增加的“巨大的黑洞”，你相信嗎？

讓我們仔細看看“以病人養醫”這個醫改方案吧。這是我們歷次每個醫改方案設計的出發點。醫院的經濟效益和醫生的工資收入始終是與看病人的多少、與此相關的工作量、由此帶來的經濟效益密切相關的。你能想象：一個醫生一天或連續幾天接診的病人只有區區幾個嗎？這恐怕只有臨床一線的醫生——大醫院的年輕醫生做門診、中小醫院眾多的門診醫生才能嘗到這種滋味吧。你能想象：一個醫生連續幾個月甚至幾年老老實實、勤勤懇懇地工作卻掙不夠“檔案工資”嗎？——那你就來看看中小醫院那些不景氣的醫院、不景氣的科室、不景氣的工作崗位上的醫生吧。我接觸的許多醫生都是屬于這個群體的。

雖然，國家實行了醫保政策，按說這些醫生的收入應該增加了，可是這些醫生中有許多在堅守著做醫生的道德和職業準則——不濫用糖皮質激素，不濫用抗生素，不濫用解熱鎮痛藥，不濫用打針和輸液，不濫用化驗、B超、CT、核磁等輔助檢查，你知道嗎？糖皮質激素、抗生素、解熱鎮痛藥之所以在臨床上成為被濫用的藥物，就是因為它們能給病人立竿見影的暫時的療效，而恰恰是這個“立竿見影的療效”，成為一些想吸引、招攬、迎合病人的醫生的“妙招”，許多病人和家屬在心理上更渴望“立竿見影的療效”，至于可能帶來更大的隱患或者危害誰又能知道得清楚呢？

我們再來看看我們都很熟悉的打針輸液，難道打針輸液真的比吃藥效果更好嗎？如果你能聽到大醫院一些專家的心聲，就會感到有些吃驚，比如：心衰病人是不需要住院治療的，不需要打針也不需要輸液，在家吃藥就行了，而許多內科、兒科、婦科等病人也都是如此，這樣一來大中小醫院的許多床位都要空著了，而這些科室的醫生們手里少了病人，又能靠誰發工資呢？許多大中小醫院的醫生、個體診所醫生、鄉村醫生，他們心里都明白，不輸液怎么能賺錢呢？沒有住院病人怎么能賺錢呢？

警察如果抓到的小偷少了，工作就會輕松一些，而醫生如果手里的病人少了，工作就會更艱難一些，因為工資就沒著落了。可是，我們祖國醫學卻有一個不可忽視的亮點——“治未病”，西醫也有許多防病的辦法，我們用的又有多少呢？許多疾病是從亞健康狀態發展而來的，許多醫生是有超前防病體會的，其中有許多方法是很簡便的，假如用到病人身上不僅僅是不能賺錢，而且，病人在出現癥狀之前往往也是不會相信的，醫生又何苦要用呢？那我們是不是應該問一問：在這里，我們的醫學是進步了呢？還是退步了呢？再接著看看我們的醫藥產業，我們到底做什么樣的選擇是對的呢？——是大量的用簡便的方法，讓我們的病人少打針輸液、少吃藥，讓我們的醫生少收入些、讓我們的醫藥產業經濟狀況下滑呢？還是說，讓我們的病人大量的打針、輸液、吃藥或者住院治療，從而讓我們的醫生獲得收入甚至是高收入、并帶動我們醫藥產業經濟的發展呢？說到這里，我們也就有必要看看獲得高收入的醫生們了，從大中小公立醫院、個體醫生（包括鄉村醫生）、民營醫院，高收入者不算太少，年收入在幾十萬到上百萬者也能找到不少。我們難道不應該發出疑問：這部分醫生的過高的收入難道不是從病人和政府的醫保資金那里來的嗎？病人怎么不會感到看病貴呢？政府又怎么不會感到醫保資金投入的不夠用呢？

民營醫院及其醫生、個體醫生（包括鄉村醫生）追求自身的經濟利益，如果想點辦法多搞點利潤和收入也還說得過去，因為醫療服務市場化了，他們要在激烈的競爭中求得生存，他們就要把自己變成“商人醫生”（簡稱“商醫”），至少也是個必須有商業意識的醫生。而我們的公立的大中小醫院和他們的醫生們在這么多年來的醫改中，也終于把自己變成了“商業醫院”和“商人醫生”——我們的院長在向上級領導匯報工作時，往往把醫院一年來的利潤收入如何如何多，當作自己突出的工作成績。而我們的科室主任在向院長匯報工作時，則往往把自己科室一年來的利潤收入如何如何多，當作自己突出的工作成績。但又有誰來問：他們的如此多的利潤收入、如此突出的工作成績，又是讓病人的醫療消費、政府的醫保資金增加了多少而取得的呢？

可是，還是有相當一部分人繼續大肆鼓吹，老百姓看病貴、看病難根本在于我們的醫療市場化不充分，市場競爭不充分，要繼續把我們的大中小公立醫院市場化，變成商業主體，商業醫院，要繼續把我們的醫生的治病救人、救死扶傷的醫療服務，變成商業性的服務，商業服務的對象是消費者，消費者就是上帝，病人成了上帝，我們的醫院和醫生的治病救人、救死扶傷的醫療服務，才能做得好，做得更好。難道真的是這樣的嗎?如果我們的醫院和醫生們必須繼續走在市場競爭的道路上，那我們就有理由相信：我們的公立醫院和醫生們必將創造出越來越多的高利潤、高收入而且能治病的醫療技術、項目、辦法，那些同樣能治病但只能帶來低利潤、低收入的醫療技術、項目、辦法，必將被我們的醫院和醫生們越來越多地淘汰。而且，我們的醫學發展的方向也必將更多地朝著高利潤、高收入的方向，必將更多地避免低利潤、低收入的方向。打針輸液仍將繼續成為大多數病人治病的首選，而且，繼續會和住院治療一起成為大多數病人的醫療服務形式。雖然，我們無法否認這必然會造成醫療資源的浪費、醫藥資源的浪費、病人財力的過多支出、政府醫保資金的過多支出，我們也必須說這同樣也帶給我們醫療產業和醫療市場的繁榮、醫藥經濟的繁榮。可是，難道我們真的能夠輕視這個會造成醫療資源的浪費、醫藥資源的浪費、病人財力的不斷過多支出、政府醫保資金的不斷過多支出這種狀況嗎？難道我們真的不認為這已經成為一個讓我們不斷增加耗費的“巨大黑洞”嗎？難道我們還會繼續認為這個讓我們不斷增加耗費的“巨大黑洞”不是醫改的市場化取向和“以病人養醫”體制所造成的嗎？

第五篇：誤讀“以藥養醫”讓醫改的結果與初衷相背離（本站推薦）

誤讀“以藥養醫”讓醫改的結果與初衷相背離

今年兩會期間，全國政協常委、前衛生部副部長黃潔夫在2014年兩會期間接受媒體專訪時表示：新一輪醫改以破除“以藥養醫”為突破口，卻得到了一些與改革初衷不符合的結果，“參加調研的委員們都對醫改的方向感到迷茫。”

在實施新醫改之前，衛生界的不少官員和學者反復強調：醫患關系惡化的根本原因在于“政府投入不足”，以至于公立醫療機構不得不靠“以藥養醫”機制而運轉。這種機制讓公立醫療機構喪失了“公益性”，助推了藥價虛高，導致了藥品濫用，腐蝕了醫務人員，敗壞了醫德醫風，繃緊了醫患關系……

為了破除“以藥養醫”機制，讓公立醫療機構回歸公益性，四年新醫改主要做了兩件事：一是加大政府投入。據財政部副部長、國務院醫改辦副主任王保安介紹，四年以來（2009-2013），國家財政對醫療衛生累計投入22427億元，如果是同口徑的對比，中國目前的醫療衛生支出占財政支出的比例在12.5%左右，這個比例高于希臘、瑞士等部分發達國家，也高于俄羅斯、巴西、南非等金磚國家。二是取消順價加價15%這一“以藥養醫”政策，代之以藥品“零差率”政策。

遺憾的是，海量資金的投入帶來的結果是事與愿違：

2010年5月16日，央視曝光了藥價虛高1300%的蘆筍片事件，醫生收受的回扣為80元，占中標價的43.2%；

2011年11月13日，央視曝光了藥價虛高2000%的克林霉素磷酸酯事件，醫生收受的藥品回扣為4元/支，占中標價的40%；

2013年7月23日，央視曝光了福建漳州醫療腐敗案，全市73家公立醫院100%涉案，藥價50%是用于公關。

與藥價虛高、回扣泛濫相伴的新聞是暴力傷醫、殺醫事件愈演愈烈。

醫改的結果與初衷相背離的原因在于我們誤讀了“以藥養醫”

實際上，“以藥養醫”分為兩種，合法的“以藥養醫”（即“明養”）與非法的“以藥養醫”（“暗養”）

“明養”指的是醫院公開賺取的藥品購銷差價。這個差價收入最終會被用于醫院發展和改善醫務人員待遇，但是并不會刺激“大處方、濫用藥”等侵害患者經濟利益和健康權益的行為，因為差價收入是由醫院考核后再統一公開分配的，任何一個院長都不敢制定出一個醫生收入與藥品處方量掛鉤的考核制度。在個人收入與所開藥品品種、品牌、數量不直接掛鉤的情況下，沒有哪個醫生有動力去干“大處方、濫用藥”這種“害人不利己”的事情。

“暗養”指的是藥商私下給醫生的回扣。藥品回扣是由藥商的醫藥代表私下直接提供給醫生的，醫藥代表的任務就是為醫生提供“點對點”的服務，供其所需，投其所好，刺激醫生多開自己的藥。央視曝光的幾個案例中，醫藥代表給醫生的回扣都占到藥品中標價的40%以上。在個人收入與所開藥品的種類、品牌、數量掛鉤的情況下，醫生已經被醫藥代表所綁架，成為藥商最為得力的“銷售員”，其處方行為嚴重扭曲，大處方、濫用藥等行為必然會愈演愈烈。

非法的“以藥養醫”（“暗養”）根源于政府的三項不當管制政策

非法的“暗養”，也就是藥商直接給醫生的藥品回扣，根源于政府以“維護公益性”為名而推行的不當管制，主要包括三項政策：

1、藥品集中招標采購政策。公立醫療機構不得自主確定藥品采購價，其藥品采購價由衛生行政部門主導的藥品集中招標采購確定，中標價就是醫療機構的采購價。

2、禁止“二次議價”政策。公立醫療機構必須嚴格按照中標價采購藥品，不能通過任何形式的“二次議價”來降低藥品的實際采購價格。

3、購銷差價率管制政策。各公立醫療機構以中標價為基礎，根據政府確定的差價率確定藥品零售價。當購銷差價率為15%時，即順價加價15%，醫療機構的藥品零售價就只能在中標價的基礎上加價15%；當購銷差價率為0時，即零差率，醫療機構就不能加價，直接以中標價為零售價。

根據這三項政策，我們發現如下幾個奇怪的現象：

第一，政府部門主導的藥品招標只確定價格，不采購藥品，“只招不采”，即有權確定藥品采購價格的政府機構并不采購藥品。

第二，負責藥品采購、支付貨款的醫療機構無權確定藥品的采購價格，連“二次議價”都不允許。

第三，在順價加價15%的情況下，醫療機構采購藥品價格越高、獲利越多，不但有明的，而且暗的更多；在零差率的情況下，醫療機構還是采購藥品價格越高，獲利越多，雖然沒有明的，但暗的不會少。

第四，醫療機構會對醫生收受藥品回扣睜一只眼閉一只眼，以免“肥水流入外人田”。

第五，無論藥價有多虛高，回扣空間有多大，醫療機構只用一句話就可以把責任推卸的一干二凈——“價格是政府招標確定的”。

筆者之所以將這三項政策定性為“不當管制”，最主要的原因不是相關政府部門以“維護公益性”為名、行“擴大部門權益”之實，自身腐敗嚴重，而是這三項政策對于“藥品回扣”這種非法競爭形成一個直接且持續的倒逼機制。

毋庸臵疑，在市場經濟的大環境下，競爭無處不在、無時不有，而且價格競爭是最核心的競爭方式。只要實行市場經濟體制，就必然產生價格競爭，而且需要價格競爭。

可是，在三項政策的管制之下，藥品生產經營企業在向醫療機構銷售藥品時，卻不能開展公開的價格競爭，不得不開展“回扣”的競爭，彼此比拼的不是“公開向醫院讓利的多少”，而是“暗中給醫生回扣的高低”，否則就要退出公立醫療機構的藥品市場。而為了給醫生提供更多的回扣，藥企首先要通過公關政府部門獲得高定價。總而言之，在三項政策的倒逼之下，藥品生產經營企業不得不開展“高定價、大回扣”的非法競爭。

隨著非法回扣的“競爭性上漲”，藥價虛高愈演愈烈，醫生收受回扣泛濫成災。在回扣的直接刺激下，醫生的用藥行為嚴重扭曲，抗生素濫用、中藥注射劑濫用成為世界之最，這不但讓患者的藥費越來越高，而且讓不少患者丟掉了命，醫患關系隨之日益惡化。

破解非法的“以藥養醫”（“暗養”）的最簡單、最有效的辦法是以“明養”遏制“暗養”，即放開合法的“以藥養醫”（“明養“）

只要取消三項不當管制，合法的“以藥養醫”（“明養“）與非法的“以藥養醫”（“暗養”）之間的關系將由“相得益彰”變為“勢不兩立”，以上問題將迎刃而解。具體措施如下：

1、取消政府主導的藥品集中招標采購政策，政府只管藥品最高零售價。

2、取消藥品差價率管制政策，允許醫院獲取公開的藥品購銷差價收入，鼓勵醫院降低藥品采購價，讓藥企可以開展公開合法的價格競爭。

3、政府合理確定最高零售價并根據市場競爭獲取的真實價格信息進行動態調整。

這樣做的好處很多：

第一，藥品生產經營企業無需進行“高定價、大回扣”的競爭，回歸正常的“價格、質量、服務和品牌”的競爭；

第二，允許醫院公開獲取藥品差價收入，醫院就有動力以底價采購藥品。

第三，醫院對醫生收受回扣的態度將由“視而不見”變為“露頭就打”。

第四，底價采購就沒有醫生回扣的空間，沒有回扣對醫生的直接刺激，醫生就不會大處方、濫用藥。

第五，醫院將部分“以藥養醫”收入公開的分配給醫生，醫生的收入陽光化，將過上體面而有尊嚴的生活。

第六，通過發揮市場的價格發現功能和價格形成功能,政府可以輕松的獲取真實的價格信息,有利于實現政府確定和調整藥品最高零售價的科學性、公正性和透明度。

由此可見，以上不需要增加政府一分錢的投入，卻能帶來巨大的“改革紅利”，患者、醫院、醫生、企業都會從中獲利，利益受損的只是那些靠權力尋租的官員以及靠賄賂醫生發財的醫藥代表。

如此“惠而不費”的改革，為何遲遲沒有人去做、去推行呢？

筆者以為，最主要的原因在于我們的醫改深陷觀念之爭，就像改革開放初期深陷姓“資”姓“社”之爭一樣，我們的醫改被是否是“以藥養醫”、是否是“公益性”等觀念之爭捆住了手腳，邁不開步子，習慣于用行政手段解決市場里的事情，企圖用政府的“有形之手”管住5000多家藥廠、數萬個藥品的價格和數百萬醫生的處方行為，其結果必然違背初衷！

在“以藥養醫”被誤讀、被過度妖魔化的情況下，如果我們糾纏于“以藥養醫”是好還是壞的爭論之中，不但爭不出結果，而且會束縛實踐的手腳。為此，我們需要借鑒偉人鄧小平“不搞爭論，拿事實說話”、“不管白貓黑貓，抓住老鼠就是好貓”的思想，不糾纏于抽象的理論爭論，任何改革措施，不應問是否是“以藥養醫”，只要有利于老百姓、有利于醫生的收入陽光化、有利于藥企開展正常的價格、服務和品牌的良性競爭，就大膽的試、大膽的闖，用實踐來說話，以醫改之路將不再迷茫。