第一篇：醫院如何做好醫保工作

醫院如何做好醫保工作

，國務院《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》提出：到2011年基本醫療保險制度全面覆蓋城鄉居民，全民醫保的時代即將來臨，醫院如何做好醫保工作。根據總部“關于軍隊醫院要積極參與地方社會醫療制度改革”的要求，軍隊醫院主動適應形勢，成為醫保定點醫療機構。我院作為最早參加地方醫保，年實踐和做法如下。多定位于處理醫保病人費用審核、結算及查處違規等瑣碎繁雜的業務性管理，每天都沉湎于日常性事物性工作。實踐總結，明確管理定位，將醫保管理從繁瑣陳舊的管理模式中解救出來，對于提高醫保管理水平具有重要更現實的意義。醫保管理從部門來講，涉及醫務、信息、藥品、器材、經管、財務等多部門，從流程來講，涉及掛號、門診就醫、住院就醫、費用上傳、結算、出院后的費用報銷等問題，追溯到上游或端管理部門，協調各部門加以解決。因此，醫保管理的定位只能是一協調功能，通過終端的費用結算發現問題。健全組織機構

面對新的機遇與挑戰，醫院應加強醫保管理，主動應對。為加強組織領導，成立醫保領導小組，由分管院長任組長，組員包括醫務處、經管科、財務室、信息科、藥劑科、器材科、護理部負責人，并設立專職人員醫保辦公室，科室總住院醫師及護士長擔任聯絡員，形成三層管理機制。質量環節監管終端費用結算發現問題為醫保工作的核心

加強環節質量監管，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，才能合理控制醫療費用，做到讓醫、保、患三方滿意，促進醫保工作協調可持續發展。首先，醫院根據國家及地方的醫保政策，結合本院實際情況，出臺操作性強的醫保病歷及費用審核辦法，同時該辦法對違規情況應有處罰規定。醫保辦由熟悉醫保政策、溝通能力強又具備臨床經驗的人員，最好是醫師來進行病歷審核，做到“雙審”，即在院病歷時時監控，出院結算前再審，經審核過關，達到有收費、有服務、有醫囑、有記錄，且檢查、治療、用藥均要符合病情才能辦理出院結算，范文《醫院如何做好醫保工作》。通過此辦法，不但將違規情況降低到最小，大大減少醫保罰款，而且有效提高了病歷質量。信息系統建設

信息系統是醫保工作得以正常運行的基本保障。從參保人員掛號、交費、辦理住院手續、每天費用的錄入到出院結算等諸多環節必須依靠信息系統。同時，軍衛系統用于醫師開醫囑、書寫病歷、輔助科室提交檢查、檢驗結果等。如何更加快速、準確地審核醫保病歷及做到實時進行費用監控，必須要把醫保支付軟件系統與軍衛系統有效地結合起來，對照醫保支付軟件系統審核費用清單，再運用軍衛系統檢查病歷是否符合要求，不但提高了工作效率，也節約了送取病歷的人力。隨著醫保制度的不斷完善、參保人群的不斷增加，為適應醫保工作管理需要，同時也能為參保人員提供優質高效的醫療服務，加強信息系統建設已成為現代化建設中一項十分緊迫而重要的任務。注重溝通協調

溝通協調十分重要。在發現問題，應積極總結發生的原因，追溯到上游或前端管理部門，協調各部門加以解決，有效杜絕違規情況的再次發生。醫保辦一是要做好與地方政府醫保經辦機構的溝通協調，取得支持并為醫院爭取更好的結算政策;二是要做好與醫院內部的溝通，包括醫保分管領導、相關職能部門以及各科室主任和臨床一線醫務人員的溝通，以便更好地支持醫保管理工作;三是要和參保人員溝通，讓病人滿意;與此同時，不要忽視與地方同級醫院的溝通，有利于互相促進學習。定期政策培訓

軍隊醫院醫務人員較地方醫院流動性大，必須定期進行多方面、多層次培訓醫保政策。一是科室早交-班內容加入醫保政策，反復強化;二是每周醫保辦參與醫療行政查房組，指出科室醫保工作存在的問題;三是每月召開醫保聯絡員會議，通報科室存在問題;四是每年邀請地方醫保經辦機構專管領導給全院醫務人員進行醫保政策培訓并考試，及時掌握調整的新政策;五是充分利用內部計算機網絡，將相關政策放在網上讓大家學習;六是組織全院工作人員計算機培訓，掌握軟件的使用，提高技能，要求相關上崗人員必須通過計算機國家一級考試資格。從醫保工作的啟動到發展，全民醫保是目標，從醫院管理角度來說，管理工作定位是做好醫保工作的關鍵。希望通過以上方法，我們能積極應對新形勢下的醫療市場，提高醫院競爭力，為參保人員提供優質高效的醫療服務

第二篇：如何做好醫保工作

重視自身建設做好醫保工作

隨著我國醫療保險制度改革正穩步推進，基本醫療保險的覆蓋范圍不斷擴大，醫療經辦機構的職責和任務進一步擴寬，如何做好醫保工作成為一個新的課題。我認為做好醫保工作需要重視以下三個方面。

一、領導重視、措施得當是做好醫保工作的關鍵。

（一）認識到位，要求明確。做好參保人員的醫保工作，經辦機構領導不僅需要在人員、設備及經費上給予足夠的重視，而且需要明確“醫保工作無小事”，要做到思想統一，要求明確，認識到位，信心堅定。分管領導親自抓，認真做好分管股室的各項工作安排，積極統籌各股室之間的職責往來。要確保做到組織領導到位、責任落實到位、監督管理到位，切實做到工作有人抓，業務有人干，各負其責各盡其職，為醫保工作的順利開展提供可靠保證。

（二）研究政策，制定措施。做好醫保工作關鍵在于制定科學合理的政策機制，關鍵在于實施的高效適用措施。這就需要分管領導根據醫保政策建立新的管理機制，認真研究醫保政策調整內容，精心組織實施，認真規劃工作布局，大膽探索和創新運行機制和管理機制，采取新的管理舉措，落實醫保政策的分析與傳達，督促檢查各股室的醫保工作情況，保證新舊制度的平穩過渡。同時要結合本地實際，借鑒和參照周邊縣市的做法，按照讓參保居民得實惠的原則，制定出臺

具有操作性和可行性的參保實施方案，基本形成全民醫保體系框架。

二、制度健全、管理規范是做好醫保工作的保障

（一）健全基金管理制度。抓住收、管、支3個環節，嚴格執行并進一步完善醫保基金管理制度。在收入環節，要做到參保人員應繳費用和政府補助要應收盡收，充分利用現有的金融服務網絡，經辦機構和基層工作人員盡可能不過手現金。在管理環節，城鎮居民醫保基金，無論從哪個渠道征繳和劃撥，都要納入社會保障基金財政專戶統一管理，并單獨列賬，嚴禁挪作他用。在支出環節，建立常規審核、重點監控、問題稽查相結合的機制，減少不合理支出；同時做好說明解釋工作，以得到居民和醫療機構的理解和支持。

（二）規范兩個定點管理。在“兩定”管理中，實行制度管理、協議管理、跟蹤管理。對符合標準的醫院和藥店通過簽定協議進行定點管理，規定醫院應該達到的服務質量和應滿足的條件。醫審、醫管股人員應采取定期查房、查院，包片包院的方式，實行全程跟蹤服務管理，市內查房一周不少于二次，市外一周不少于一次，加大了就醫前臺的事前監督，通過查房查院，防止了基金的流失，堵塞醫保基金支出漏洞。

（三）強化信息數據管理。繼續加強醫保數據管理，深入研究和開發醫療保險計算機管理軟件程序，做好醫保卡密碼設置的研究工作；繼續加強信息統計工作，參照職工醫保制度

設置，進一步補充居民特有的分類指標，并要進行單獨分析，通過分析，尋找規律，發現問題，完善政策和相關標準。同時信息股統計的信息及分析的結論，應與財政部門、衛生部門及醫療機構、民政部門等共享。

（四）優化醫保申請管理流程。要制定簡便易行的居民經辦服務辦法，方便居民登記、參保、繳費、報銷，形成統一協調的工作程序和機制，建立和完善各項工作程序、標準和規范。特別是在報銷環節，最好是制定一個公式，居民就醫后只支付應由個人自付的費用，其他費用由經辦機構與醫療機構結算。

三、強化業務、注重效率是做好醫保工作的前提。

（一）強化業務素質，不斷提高服務質量。

1.結合工作實際，工作人員要認真學習業務知識和上級的政策以及有關制度規定，提高依法辦事的能力和水平。醫保政策在不斷完善，參保人員的利益在這些政策的變化中不斷的提高，加強學習是每一位醫保工作者都需要抓緊的事情。醫保工作者應以《社會保險法》和新的《工傷保險條例》出臺為契機，定期組織學習《社會保險法》和新出臺的勞動保障政策法規和醫療保險業務知識，并把學習的勁頭落實到各項基礎工作中，努力提高辦事能力和服務質量。

2.規范工作程序，嚴格執行《基金管理制度》、《業務管理制度》、《基金核定制度》等制度，建立崗位之間、業務

環節之間相互監督、相互制衡的機制。通過設立黨員先鋒崗和優質服務崗等，努力營造醫療保險有序運行的“硬環境”和提供優質服務的“軟環境”，把醫療保險發展與參保服務有機結合起來。

（二）注重工作效率，不斷提升服務水平。

1、實現“電腦化”管理，提高工作效率。為了促進醫療、工傷、生育核定的信息化、科學化地管理，方便廣大參保單位和職工，信息股應不斷完善和修復工傷，職工、居民核對軟件和結算軟件，加強各股室的信息系統維護，建立高效的信息化服務網絡環境。

2.注重“人性化”服務，提升服務水平。醫保經辦機構是醫保政策的執行窗口。對于廣大參保人員，提供優質的服務是我們的職責。我們需建立了辦事高效、運轉協調、職責分明、行為規范的服務管理體制。對辦事群眾推行了首問負責制、服務承諾制和跟蹤服務制，從開展政策咨詢、參保、審批等各個環節都體現出優質的服務，把醫療保險工作真正定位到參保人員服務上。

頓小亮

二〇一一年六月十六日

第三篇：定點醫院如何做好醫保工作

定點醫院如何做好醫保工作

隨著新醫改的不斷深入，醫保的覆蓋面越來越廣，參保人數越來越多，醫保患者開始越來越多的占據醫院門診和住院的份額。患者對有關醫保方面的知識也越來越了解。要求明明白白的消費，這是醫保患者的合法權益，他們對住院費用單據上的自費部分非常關注，對此經常提出質疑，甚至可能由此引發糾紛和投訴，作為廣大參保人的代言人，定點醫院就必須在患者的醫療消費上增加透明度，實行了“一日清單”，這樣維護了醫保患者的知情權、健康權，加大了醫務人員自我保護的力度，但也給醫院增加了相應的醫療成本。同時醫保管理部門對定點醫院也提出了諸多要求，醫院如何搞好醫保工作且兼顧醫患雙方利益，這又將成為醫院管理工作中的新課題。

一、醫保給醫院帶來機遇也帶來挑戰 基本醫療保險制度實施以后，醫院與患者之間提供醫療服務和支付醫療費用由單純的交換關系，變成了患者、醫保機構、醫院三者之間的關系。因此，醫保機構、醫院、患者處于同一個醫療保險與服務運行系統當中。一方面醫保機構、醫院均以保障患者醫療需求為社會目標，另一方面又要維持各自的生存和發展，產生相互利益制約，而醫保對醫院的影響則主要體現在：

1.1 醫保為醫院提供了新的發展機遇 隨著醫療保險的實施，醫院外部經營環境已發生了重大變化。患者可以自主選擇定點醫院和藥店，維權觀念和消費意識增強，醫療保險管理機構對醫院進行嚴格監管，醫院不合理的醫療行為將直接受到經濟制裁等，這使得醫療市場競爭日益激烈。為此，醫院必須重新審視和調整經營戰略，變革管理機制，調整內部資源配置和服務項目，提高技術水平和市場競爭力，在擴大社會效益的同時才能提高經濟效益，這才能促使醫院盡快適應新要求，迅速發展起來。

1.2 醫保有利于醫院經營管理規范化 實施基本醫療保險前，醫療服務市場是典型的供方壟斷市場，其競爭機制存在嚴重缺陷。實施醫療保險后，醫院經營行為面臨來自各方的限制。計算機網絡化的建立和發展、需求方就醫選擇范圍的擴大、保險政策法規和技術規范的制約等都是各種表現。

1.3 醫療保險給醫院帶來挑戰

受競爭主體多元化及患者分流影響，醫療保險使醫療市場競爭更加激烈。各醫院將在醫療市場上圍繞醫療質量、收費價格、服務功能、技術水平、社會聲譽等方面展開激烈競爭，以得到更多市場份額。同時，由于醫療保險基金普遍緊張，對醫院制定了較低的支付上線，獲利空間有限，醫院醫療行為既不能超出范圍，也不能超定額標準，既要符合醫療保險要求，還要增加醫院收入，其經營管理難度加大、醫療糾紛也在一定程度上有了增加。

醫保政策的實施，一是促進了醫院的改革。通過對醫院的定點與非定點、參保人員按本人意向選擇就診機構、不同級別的醫院實行不同的自付比例，處方藥與非處方藥可在醫院與定點藥店之間自選劃卡結算等措施，將醫院推上了市場競爭的軌道。一系列的醫保監管措施，規范了用藥、檢查、診療行為，提高了醫療質量，改善了服務態度、條件和環境。二是促進了醫院的網絡建設，通過計算機網絡信息化建設，提高了結算工作效率，方便了參保職工的就診結算，增強了醫療消費的透明度，發揮了對醫療費全過程的監控作用。三是實行及時、足額的結算辦法后，減少了醫院的經濟風險，尤其是參保困難職工的欠費有所下降。

二、醫院因醫保感受新的困惑

當然，醫院對醫保也有許多困惑的地方。比較突出的幾個問題，一是服務協議簽訂方面，保方與醫院同是法人，但不對等。從內容上來說，保方責任小、權力多、義務少。而醫院是責任大、權力少、義務多。二是保方在政策的變動調整時不能很好地進行宣傳，老百姓沒有及時收到信息，就會對醫院和醫保政策產生不滿情緒，而矛盾和糾紛又集中在醫院。三是在同一地區同時存在省級、地市級、縣市級、區級等不同級別的統籌，醫保政策與規定都有所不同，出現各種不同的軟件版本，醫院不堪重負，難以應對。

目前，醫院已成為醫療保險制度中各方利益的交匯點，社會統籌與個人帳戶相結合的保險機制，“以籌定支”的費用補償原則，醫療費用總量控制和支付方法的變革等，加強了對醫患雙方的制約力度。為了適應這種影響帶來的變化，醫院必須轉變觀念，調整內部結構和運行模式，從而降低醫療成本，提高醫院市場占有率和社會經濟效益。醫院醫保科是醫、保、患最好的溝通橋梁。

基本醫療保險制度改革政策性強，涉及面廣，配套文件多，除國家、省市的統一政策外，區縣還根據當地基金征收情況制定了相關規定。比如甘肅，除省、市兩級以外，還有好幾個縣、區都成立了相應醫保管理機構，出臺的規定要求也不盡相同。臨床醫務人員和醫保審核者都存在素質參差不齊，自然也就存在對政策理解的偏差。醫保經辦機構、定點醫院和醫保患者是互相合作、互相協調、互相制約的統一體，是構筑醫療保險制度不可缺少的3大部分。定點醫院面對醫保經辦機構和眾多醫保患者，如何處理好3方關系，是能否在醫療市場競爭中勝出的關鍵。而在醫院面對醫、保、患三者之間的最直接職能管理部門就是醫保科。因此，醫保科理應發揮好溝通橋梁作用。在醫、保雙方政策理解上發生沖突時，作為醫院醫保科有責任和義務站在公正的立場上當好裁判，以實事求是的態度作好雙方的溝通解釋，對臨床醫務人員重點是政策的宣講，對醫保管理部門重點是專業知識的解釋，使雙方達到統一的認識，切實維護好參保人的利益。為使定點醫療機構與醫療保險事業共同進步，筆者個人認為定點醫療機構應從以下幾個途徑謀求醫院與醫保的協調發展：

2.1 確立醫保組織管理

醫院成立醫保管理領導小組并下設醫保管理辦公室，具體負責對醫院醫保工作的管理和運行，這一點各醫院基本做到。對臨床科室醫保工作的管理，醫院應設立兼職醫保聯絡員，制訂“護士長收費負責制”等一系列規章制度。這樣，全院從上到下，從內到外，可形成層層落實的醫保組織管理體系。

2.2 確立培訓機制，落實醫保政策

將醫保有關政策、法規，醫保藥品適應癥以及自費藥品目錄匯編成冊，下發全院醫護人員并深入科室進行醫保政策法規的培訓，強化醫護人員對醫保政策的理解與實施，掌握醫保藥品適應癥。通過培訓、宣傳工作，使全院醫護人員對醫保政策有較多的了解，為臨床貫徹、實施好醫保政策奠定基礎。通過對護士長、醫保聯絡員的強化培訓，使其在臨床工作中能嚴格掌握政策、認真執行規定、準確核查費用，隨時按醫保要求提醒、監督、規范醫生的治療、檢查、用藥情況，從而杜絕或減少不合理費用的發生。

2.3 重視各環節的管理

由于醫院的醫保工作與醫政管理關系密切，其環節管理涉及到醫務、護理、財務、物價、藥劑、信息等眾多管理部門，故醫院應明確規定全院各相關部門都要重視醫保工作，從完善醫療質量管理體系、規范醫療行為入手。醫院醫保科不僅要接受醫院院長的領導，還要接受省、市、區醫保中心的指導，必須認真落實上級醫保中心的各項規定，還需要院內各相關職能部門如醫務科、護理部、財務科、計算機中心等的全力支持和配合。同時醫保科也應積極行動起來，如與藥劑科、計算機房配合對3個目錄庫的信息進行及時維護和修正，為臨床準確使用藥品、診療項目奠定基礎；與醫務科、護理部通力協作要求各科室各種報告單的數量應與醫囑、結算清單三者統一，避免多收或漏收費用；嚴格掌握適應癥用藥及特殊治療、特殊檢查的使用標準，完善病程記錄中對使用其藥品、特治特檢結果的分析；嚴格掌握自費項目的使用，自費協議書簽署內容應明確、具體；與財務科密切合作，保障參保人員入院身份確認、出院結算準確無誤等。

2.4 確立新的獎懲機制，完善規章制度

醫保科在認真學習各項醫保政策和法規的基礎上，應結合醫院具體情況，制定一系列配套規定和獎懲條例，并發放到科室，供大家遇到問題時隨時隨地查閱，例如醫生不顧醫保規定超范圍用藥、濫用抗生素、超范圍檢查、過度治療等造成醫保扣款，這些損失就從當月獎金中扣除，對一些有多次犯規行為者要進行嚴肅處理等等。加強與各級醫保經辦機構的溝通，定點醫院作為醫療保險服務的載體，必須加強與省、市、區醫保經辦機構的溝通與交流，及時匯報工作中存在的問題及困難，爭取省、市、區醫保中心的支持和幫助，同時醫院應加強自律建設，認真貫徹落實醫保管理各項規章制度及服務協議，真正讓參保人員收益，贏得更多醫保患者，獲取醫、患、保3方的共贏。

人人享有醫療保險，人人享有衛生保健，是檢驗全面建設小康社會的重要指標。基本醫療保險制度作為一項系統的工程，要在有效發揮其經濟效益的同時，按照客觀規律的要求，統籌城鄉、合理規劃、循序漸進，進一步完善和體現社會穩定、社會和諧的基本醫療保險制度。醫療改革發生在我國市場經濟的大環境中，醫院必然要在其運行規律的基礎上樹立新觀念，重新確立自己的定位，“以患者為中心”，提高經濟效益，增加服務項目，發展自我補償，建立醫療服務行為監督機制。這樣醫院才可穩定快速發展，醫院醫保工作也會不斷進步。

第四篇：醫院醫保工作自查報告

醫院醫保工作自查報告

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醫院醫保工作自查報告

醫院醫保工作自查報告

本的醫保工作在縣社保局(醫保管理中心)的監督指導下，在院領導領導班子的關心支持下，通過醫院醫保管理小組成員和全院職工的共同努力，各項醫保工作和各種醫保規章制度都日趨完善成熟，并已全面步入正規化、系統化的管理軌道，根據《安吉縣城鎮職工基本醫療保險定點機構醫療考核辦法》的規定和一年來的不懈努力，院組織醫保管理小組對2007的基本醫院管理工作進行了全面的自查，對存在的問題進行逐一分析并匯報如下：

一、醫療保險基礎管理：

1、本院有分管領導和相關人員組成的基本醫療保險管理組織，并有專人具體負責基本醫療保險日常管理工作。

2、各項基本醫療保險制度健全，相關醫保管理資料具全，并按規范管理存檔。

3、醫保管理小組定期組織人員分析醫保享受人員各種醫療費用使用情況，如發現問題及時給予解決，在不定期的醫保管理情況抽查中如有違規行為及時糾正并立即改正。

4、醫保管理小組人員積極配合縣醫保中心對醫療服務價格和藥品費用的監督、審核、及時提供需要查閱的醫療檔案和有關資料。

二、醫療保險業務管理：

1、嚴格執行基本醫療保險用藥管理規定，嚴格執行醫保用藥審批制度。

2、基本達到按基本醫療保險目錄所要求的藥品備藥率。

3、抽查門診處方、出院病歷、檢查配藥情況都按規定執行。

4嚴格執行基本醫療保險診療項目管理規定。

5、嚴格執行基本醫療保險服務設施管理規定。

三、醫療保險費用控制：

1、嚴格執行醫療收費標準和醫療保險限額規定。

2、本門診人均費用略高于醫保病人藥品比例控制的范疇。

3、參保人員個人自費費用占醫療總費用的比例控制在20%以內。

4、每月醫保費用報表按時送審、費用結算及時。

四、醫療保險服務管理：

1、本院設有就醫流程圖，設施完整，方便參保人員就醫。

2、藥品、診療項目和醫療服務設施收費實行明碼標價，并提供費用明細清單。

3、對就診人員進行身份驗證，杜絕冒名就診和冒名住院等現象。

4、對就診人員要求需用目錄外藥品、診療項目事先都證求參保人員同意。

5、對就診人員要求處方外配藥的，醫生開出外配處方，加蓋外配章后由病人自主選擇購藥。

6、嚴格掌握醫保病人的入、出院標準，醫保辦抽查10例門診就診人員，10例均符合填寫門診就診記錄的要求。

7、經藥品監督部門檢查無藥品質量問題。

五、醫療保險信息管理：

1、本院信息管理系統能滿足醫保工作的需要，今年醫院在人、財、物等方面給予了較大的投入。

2、日常維護系統較完善，新政策出臺或調整政策及時修改，能及時報告并積極排除醫保信息系統故障，保證系統的正常運行。

3、對醫保窗口工作人員加強醫保政策學習，并強化操作技能。

4、本院信息系統醫保數據安全完整。

5、與醫保中心聯網的前置機定時實施查毒殺毒。

六、醫療保險政策宣傳：

本院定期積極組織醫務人員學習醫保政策，及時傳達和貫徹有關醫保規定，并隨時抽查醫務人員對醫保管理各項政策的掌握、理解程度。

2、采取各種形式宣傳教育，如設置宣傳欄、責任醫生下鄉宣傳，印發就醫手冊、發放宣傳資料等。

由于醫保管理是一項難度大、工作要求細致、政策性強的工作，這就要求我們們醫保管理人員和全體醫務人員在提高自身業務素質的同時，加強責任心，并與醫保中心保持聯系，經常溝通，使我院的醫療工作做得更好。

第五篇：醫院醫保工作自查報告

醫院醫保工作自查報告

醫院醫保工作自查報告1

尊敬的區衛計委醫政科：

在上級部門的正確領導下，我院嚴格遵守國家、省、市的有關醫保法律、法規，認真執行醫保政策。根據醫政科20xx年6月*日文件要求，認真自查，現將自查情況匯報如下：

一、高度重視，加強領導，完善醫保管理責任體系

接到通知要求后，我院立即組織以院長為組長，醫保科工作人員為組員的自查領導小組，對照有關標準，查找不足，積極整改。我們知道基本醫療是社會保障體系的一個重要組成部分，深化基本醫療保險制度政策，是社會主義市場經濟發展的必然要求，是保障職工基本醫療，提高職工健康水平的重要措施。我院歷來高度重視醫療保險工作，成立專門的管理小組，健全管理制度，多次召開專題會議進行研究部署，定期對醫師進行醫保培訓。醫保工作年初有計劃，定期總結醫保工作，分析參保患者的醫療及費用的運行情況。

二、嚴格落實醫保管理制度，優化醫保服務管理

經自查我院未存在因醫保額度等原因，對患者治療費用和住院天數設置上限，停用高價藥品和耗材等，導致患者反復入院出院等情況，為確保各項制度落實到位，建立健全了各項醫保管理制度，結合醫院工作實際，突出重點集中精力抓好上級安排的'各項醫療保險工作目標任務。制定了關于進一步加強醫療保險工作管理的規定和獎懲措施，同時規定了各崗位人員的職責。按規范管理存檔相關醫保管理資料。醫護人員認真及時完成各類文書、及時將真實醫保信息上傳醫保部門。開展優質服務，設置就醫流程圖，方便參保人員就醫。嚴格執行基本醫療保險用藥管理規定，所有藥品、診療項目和醫療服務設施收費實行明碼標價，并提供費用明細清單，堅決杜絕以藥換藥、以物代藥等違法行為的發生；對就診人員進行身份驗證，堅決杜絕冒名就診及掛床住院等現象發生。嚴格執行基本醫療保險用藥管理和診療項目管理規定，嚴格執行醫保用藥審批制度。對就診人員要求或必需使用的目錄外藥品、診療項目事先都證求參保人員同意并簽字存檔。

三、建立長效控費機制，完成各項控費指標

我院醫保辦聯合醫、藥、護一線醫務人員以及相關科室,實行綜合性控制措施進行合理控制醫療費用。嚴格要求醫務人員在診療過程中應嚴格遵守各項診療常規，做到因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，禁止過度檢查。嚴格掌握參保人的入院標準、出院標準，嚴禁將可在門診、急診、留觀及門診特定項目實施治療的病人收入住院。

充分利用醫院信息系統，實時監測全院醫保病人費用、自費比例及超定額費用等指標，實時查詢在院醫保病人的醫療費用情況，查閱在院醫保病人的費用明細，發現問題及時與科主任和主管醫生溝通，并給予正確的指導。

加強控制不合理用藥情況，控制藥費增長。醫保管理小組通過藥品處方的統計信息隨時了解醫生開藥情況，有針對性地采取措施，加強對“大處方”的查處, 建立處方點評制度和藥品使用排名公示制度，并加強醫保病人門診和出院帶藥的管理，嚴格執行衛生行政部門的限量管理規定。

四、提高思想認識，嚴肅規范管理

一是在強化核心制度落實的基礎上，加強對醫生以及每一位醫務人員的醫保政策宣讀，組織全院醫務人員對醫保政策的學習，注重醫療質量的提高和持續改進。健全完善了醫療質量管理控制體系、考核評價體系及激勵約束機制，把醫療質量管理目標層層分解，責任到人。二是規范藥品的使用規則及流程，確保用藥的準確性、合理性、安全性、杜絕藥品重復使用，過度使用以及不符合政策的用藥情況。三是強化安全意識，醫患關系日趨和諧。我院不斷加強醫療安全教育，提高質量責任意識，規范醫療操作規程，建立健全醫患溝通制度，采取多種方式加強與病人的交流，耐心細致地向病人交待或解釋病情。進一步優化服務流程，方便病人就醫。規范服務用語，提升服務能力，杜絕生、冷、硬、頂、推現象。通過一系列的用心服務，提高病人滿意度。

我們始終堅持以病人為中心，以質量為核心，以全心全意為病人服務為出發點，努力做到建章立制規范化，服務理念人性化，醫療質量標準化，糾正行風自覺化，積極為參保人提供優質、高效、價廉的醫療服務和溫馨的就醫環境。

通過這次自查工作，我院無論在政策把握上還是在醫院管理上都有了新的進步和提高。在今后的工作中，我們將進一步嚴格落實醫保各項政策和要求，強化服務意識，提高服務水平，嚴把政策關，從細節入手，加強管理，處理好內部運行機制與對外窗口服務的關系，把我院的醫保工作做好，為全市醫保工作順利開展作出應有的貢獻。

醫院醫保工作自查報告2

本的醫保工作在縣社保局（醫保管理中心）的監督指導下，在院領導領導班子的關心支持下，通過醫院醫保管理小組成員和全院職工的共同努力，各項醫保工作和各種醫保規章制度都日趨完善成熟，并已全面步入正規化、系統化的'管理軌道，根據《安吉縣城鎮職工基本醫療保險定點機構醫療考核辦法》的規定和一年來的不懈努力，院組織醫保管理小組對20xx的基本醫院管理工作進行了全面的自查，對存在的問題進行逐一分析并匯報如下：

一、醫療保險基礎管理：

1、本院有分管領導和相關人員組成的基本醫療保險管理組織，并有專人具體負責基本醫療保險日常管理工作。

2、各項基本醫療保險制度健全，相關醫保管理資料具全，并按規范管理存檔。

3、醫保管理小組定期組織人員分析醫保享受人員各種醫療費用使用情況，如發現問題及時給予解決，在不定期的醫保管理情況抽查中如有違規行為及時糾正并立即改正。

4、醫保管理小組人員積極配合縣醫保中心對醫療服務價格和藥品費用的監督、審核、及時提供需要查閱的醫療檔案和有關資料。

二、醫療保險業務管理：

1、嚴格執行基本醫療保險用藥管理規定，嚴格執行醫保用藥審批制度。

2、基本達到按基本醫療保險目錄所要求的藥品備藥率。

3、抽查門診處方、出院病歷、檢查配藥情況都按規定執行。

4嚴格執行基本醫療保險診療項目管理規定。

5、嚴格執行基本醫療保險服務設施管理規定。

三、醫療保險費用控制：

1、嚴格執行醫療收費標準和醫療保險限額規定。

2、本門診人均費用略高于醫保病人藥品比例控制的范疇。

3、參保人員個人自費費用占醫療總費用的比例控制在20%以內。

4、每月醫保費用報表按時送審、費用結算及時。

四、醫療保險服務管理：

1、本院設有就醫流程圖，設施完整，方便參保人員就醫。

2、藥品、診療項目和醫療服務設施收費實行明碼標價，并提供費用明細清單。

3、對就診人員進行身份驗證，杜絕冒名就診和冒名住院等現象。

4、對就診人員要求需用目錄外藥品、診療項目事先都證求參保人員同意。

5、對就診人員要求處方外配藥的，醫生開出外配處方，加蓋外配章后由病人自主選擇購藥。

6、嚴格掌握醫保病人的入、出院標準，醫保辦抽查10例門診就診人員，10例均符合填寫門診就診記錄的要求。

7、經藥品監督部門檢查無藥品質量問題。

五、醫療保險信息管理：

1、本院信息管理系統能滿足醫保工作的需要，今年醫院在人、財、物等方面給予了較大的投入。

2、日常維護系統較完善，新政策出臺或調整政策及時修改，能及時報告并積極排除醫保信息系統故障，保證系統的正常運行。

3、對醫保窗口工作人員加強醫保政策學習，并強化操作技能。

4、本院信息系統醫保數據安全完整。

5、與醫保中心聯網的前置機定時實施查毒殺毒。

六、醫療保險政策宣傳：

1、本院定期積極組織醫務人員學習醫保政策，及時傳達和貫徹有關醫保規定，并隨時抽查醫務人員對醫保管理各項政策的掌握、理解程度。

2、采取各種形式宣傳教育，如設置宣傳欄、責任醫生下鄉宣傳，印發就醫手冊、發放宣傳資料等。

由于醫保管理是一項難度大、工作要求細致、政策性強的工作，這就要求我們們醫保管理人員和全體醫務人員在提高自身業務素質的同時，加強責任心，并與醫保中心保持聯系，經常溝通，使我院的醫療工作做得更好。