第一篇：醫保結算績效審計可行性研究

醫保結算績效審計可行性研究

醫療保險的償付是醫療保險運行過程中最為關鍵的環節，結算方法的好壞直接影響醫療機構醫療服務的補償、醫療保險費用的控制、醫療保險基金的風險承擔能力。現階段，各地醫院限額收治醫保病人、分解住院等現象日趨嚴重，突出體現了現行醫保結算模式與高速增長的醫療費用之間的矛盾。在我國，醫保基金審計日趨完善，可是對醫保結算績效審計的關注度不高，因此，為了全國社會保障體系的完善，真正解決“看病難、看病貴”的問題，國家審計需要轉換審計思路，開展醫保基金結算績效審計。

一、醫保結算績效審計可行性分析

（一）我國現行醫保結算模式

為了尋求一種既公平合理又具有較好績效和效益的結算方式，國內各地區探索了多種多樣的費用結算辦法和制度，也形成了各自特色。從近幾年我國醫療保險制度改革運行情況看，全國許多城市選擇的結算模式主要有五種，各種結算模式也有著各自的特點。

1、總額預付模式

醫保部門根據醫院的規模、服務人口密度、工作量、營業收入等指標綜合測算出各醫院的年預付額，年初下達給各醫療機構，年底按既定的指標總額撥付，超支不補。此種模式的優點主要是對醫療服務機構的工作量和費用有高度的控制權，是計劃性相對較強的費用結算方式，有利于醫療機構積極主動地參與費用管理和控制醫療服務成本，達到合理使用衛生資源和衛生費用的目的。缺點：一是制定科學合理的預算額度較難，額度定高會導致醫療供給不合理的增長；額度不足會影響醫院的工作積極性和患者的利益。二是對監督要求較高，如果缺乏相應的監督措施，醫療服務方可能會為節省費用人為削減服務，推諉病人，人為延遲就醫等，導致參保人員不能享受到應得的基本醫療保障。

2、項目付費模式

這種模式屬于后付制的償付類型，即按照醫療服務項目收費，將診斷治療、基本服務、儀器設備檢查等都細化到每一個具體項目上，參保人員出院時，按照接受醫療服務項目的種類和數量承擔個人負擔部分，其余統籌部分則由醫療機構事后支付給醫院。其優點是簡單易行、可滿足病人需求。缺點是缺乏控制醫療費用的動力機制，醫生和醫院為了增加收入會誘導病人擴大醫療需求，造成大處方、濫檢查，加重醫保負擔。

3、病種付費模式

即按照病種的治療難度及費用水平為每個病種確定一個結算定額。其優點是按照病種確定定額，符合大病大治、小病小治的原理，有一定的合理性。缺點：一是病種的確定有一定靈活性，不能嚴格控制；二是同一病種在不同的治療期治療費用也有很大差異，增大定額確定的難度。

4、定額結算模式

醫保部門按照住院人次平均費用與醫療機構結算病人住院醫療費用，即醫保部門根據醫院的級別，分別與各定點醫院簽訂定額支付標準協議，然后根據醫院實際收治的住院人次與醫院結算。優點是操作方便，防止醫院在參保人員住院時濫用高檔藥品及不必要的檢查，醫院人為膨脹醫療費用只能減少自己的收益。缺點是費用總額隨住院人次增長而增長，無法進行絕對額控制，需加強對小病住院和重復住院的審核。

5、復合模式

復合模式即是通過對各種結算辦法進行適當的復合，發揮各結算辦法的長處、限制其短處，起到優勢互補、相互融合的作用，達到缺陷最小化的管理要求。這也是我國多數城市選用的醫保結算模式。結算方法的復合盡管各具特色，但都離不開總額控制、定額管理的主體

思路。即以基本醫療保險的可用基金確定當地總額預付額度，再根據不同人群和不同醫療服務來確定不同的支付與結算方法。

（二）通過實例分析醫保結算績效審計的可行性

復合結算模式是我國大多數城市采用的結算模式，復合的方法復雜多樣，下面筆者以X市醫保基金結算辦法為例，分析現行結算模式，并對醫保結算績效審計的可行性進行探討。根據以收定支、收支平衡、略有結余的原則，X市制定了在總額預付制基礎上，以平均定額結算模式為主，復合其他多種結算模式的復合式結算模式。

下面筆者圍繞以上確定的三個主體，結合績效審計的“3E”指標，對醫保結算績效審計做出如下可行性分析：

1、醫保基金征管部門的審計

對醫保基金征管環節的審查主要是為了確定結算總量的真實性、準確性。應與常規的醫保基金征繳審計相區別，重點關注統籌基金每年的實收總量的真實性、準確性。重點審查：

（1）負責征繳及管理的部門和單位有無少核繳費基數、擅自減免、截留、挪用、延壓基金收入和私存私放等問題；（2）代征部門是否及時足額將醫保基金上解入庫；（3）基金管理部門是否按規定設置基金存款專戶，醫保基金是否專帳核算；（4）年度總量確定是否符合相關規定，各板塊分配是否合規合理等。這部分審計的難點是牽扯部門、網點多，數據量大，但是在每年的地稅及財政部門的審計中都有涉及，因此審計的開展并不會受影響。

2、醫保基金經辦部門的審計

此部分審計為醫保結算績效審計的主要部分，通過對醫保基金真實性、合規性審查的基礎上,進行經濟性、適當性和效果性審計。真實、合規性審計重點審查醫保基金的使用中執行有關法律、法規、規定的情況。檢查有無擠占挪用基金、違規支付基金、財政專

項補助資金的分配使用不規范等問題。經濟性審計重點審查醫保基金使用中的節約程度,判斷專項資金的使用是否遵循了最經濟的原則，是否在保證基金安全和正常支付的前提下，拓寬資金增值渠道。適當性審計重點審查本地制定和頒布的有關醫保方面的制度、辦法是否同經濟、社會發展同步，能否真正滿足廣大參保人員不斷提高醫療保障水平的需要。效果性審計重點審計實際投入和預期效果兩個目標,是否達到了預期的經濟和社會效果以及醫保政策執行對社會公平的影響。這部分審計的難點是醫保基金的政策繁多、專業性強，基金使用數據量大，因此對審計人員的醫保知識及計算機水平均有較高的要求。而此部分審計的范圍、方法與常規的醫保基金審計相同，經過多年的實踐，各地審計部門已經摸索出切實有效的審計方式和方法。

3、醫保基金使用部門的審計

主要圍繞醫保病人費用結算的真實性、合規性進行，同時對定點醫療機構對醫保基金使用的經濟性、適當性和效果性進行審計。具體來說，真實性、合規性審計重點審計醫療機構是否存在超范圍用藥，以及違規使用檢測手段和違規提高藥品、醫療服務項目價格等問題。經濟性審計重點審查醫療機構是否做到了“四合理”，即“合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費”，審查醫院是否存在損失浪費等行為，達到資源的經濟使用。效率性審計審查醫院業務流程、管理方式等是否達到效率化。效果性審計重點審查醫院是否真正 “以病人為中心”，圍繞病人開展各項工作，主要有社會滿意度、社會影響等，是否存在分解收費、分解住院、拒收醫保病人等情況。此部分審計是醫保結算績效審計的重點，也是難點。之所以說是難點是因為它對審計人員的醫療知識有極高的要求，特別是“四合理”的判斷上，僅僅依靠審計人員是無法進行的，因此需要建立醫療專家評審制度。

二、醫保結算績效評價指標

績效審計一個重要的目標就是為審計對象提供決策依據，因此確定科學的績效評價指標

對于評判醫保結算政策執行的效果，查找政策執行過程中與預期目標的差距，及時發現政策執行中存在的實際問題，進一步對政策進行優化提供決策依據等具有重要意義。筆者從績效審計的“3E”指標（經濟性、效率性、效果性）入手，探索醫保結算績效審計可用的評價指標。

（一）經濟性評價指標

經濟性是指以最低投入取得一定質量的資源，檢查經濟性，就是對醫保基金的管理和使用情況進行審計。具體來說，有以下指標：

1、相關法律法規和方針政策：如《關于印發加強城鎮職工基本醫療保險費用結算管理意見的通知》、省、市有關醫保結算制度方面的政策規定、經過批準的醫保基金結算標準等。

2、醫保基金結算指標：醫保基金的實收總量、各結算板塊的總量、各種定額結算的標準、各零售藥店和定點醫療機構的費用上報數、與各醫療機構的實際結算率、歷年結算總額變化率、醫療機構超定額率等。

3、醫保基金使用指標：醫療總費用、醫保基金支出、門診均次費用、住院均次費用、門診自費率、住院自費率、平均個人負擔率等。

4、其他指標：參保人數、門診人次、住院人次、門診人次人數比、住院人次人數比、門診藥品比例、住院藥品比例、住院床日等。

（二）效率性評價指標

效率性是指投入和產出的關系，包括是否以最小的投入取得一定的產出或者是以一定的投入取得最大的產出，簡單地說就是分析結算效率的高低。檢查效率性就是對醫保資金結算的實施過程審計。具體來說有：結算日、結算資金到位日、個人墊付資金結算周期等。

（三）效果性評價指標

效果性是指多大程度上達到政策目標、經營目標和其他預期結果，簡單地說就是是否達到預期目標。主要包括：經濟效益、社會效益、環境效益指標。經濟效益性指標反映醫保基金結算帶來的經濟效益，如對醫院財務效益、資產運營和償債能力的影響等。主要指標有凈資產收益率、凈利潤增長率、藥品收入占業務收入比重、資產負債率、成本費用收益率等。社會效益性指標反映醫保結算制度對相關地區社會發展的影響程度,用以評價醫保基金社會信譽狀況如何，主要指標有病人滿意度、醫保糾紛發生率、表揚信件及人次數量等。環境效益性指標反映醫保結算對相關地區的醫保病人看病就醫的醫療大環境方面的影響程度，主要的指標有醫保病人的收治率、年住院次數、每次住院周期等。

第二篇：醫保結算程序

醫保結算程序

(一)住院及特殊病種門診治療的結算程序

定點醫療機構于每月10日前，將上月出院患者的費用結算單、住院結算單及有關資料報醫療保險經辦機構，醫療保險經辦機構審核后，作為每月預撥及年終決算的依據。醫療保險經辦機構每月預撥上月的住院及特殊病種門診治療的統籌費用。

經認定患有特殊疾病的參保人員應到勞動保障部門指定的一家定點醫療機構就醫購藥，發生的醫藥費用直接記帳，即時結算。

(二)急診結算程序

參保人員因急診搶救到市內非定點的醫療機構及異地醫療機構住院治療，發生的醫療費用，先由個人或單位墊付，急診搶救終結后，憑醫院急診病歷、檢查、化驗報告單、發票、詳細的醫療收費清單等到醫療保險經辦機構按規定辦理報銷手續。

(三)異地安置人員結算程序

1、異地安置異地工作人員由其所在單位為其指定1-2所居住地定點醫療機構，并報醫療保險經辦機構備案。

2、異地安置異地工作人員患病在居住地定點醫療機構就診所發生的醫療費用，由本人或所在單位先行墊付，治療結束后，由所在單位持參保人員醫療證及病歷、有效費用票據、復式處方、住院費用清單等在規定日期到社會醫療保險經辦機構進行結算。

（四）轉診轉院結算

1、參保人員因定點醫療機構條件所限或因專科疾病轉往其它醫療機構診斷治療的，需填寫轉診轉院審批表。由經治醫師提出轉診轉院理由，科主任提出轉診轉院意見，醫療機構醫保辦審核，分管院長簽字，報市醫保中心審批后，方可轉院。

2、轉診轉院原則上先市內后市外、先省內后省外。市內轉診轉院規定在定點醫療機構間進行。市外轉診轉院須由本市三級以上定點醫療機構提出。

3、參保人員轉診轉院后發生的醫療費用，由個人或單位先用現金墊付，醫療終結后，由參保人或其代理人持轉診轉院審批表、病歷證書、處方及有效單據，到醫保經辦機構報銷屬于統籌基金支付范圍的住院費用。

第三篇：醫保結算管理制度

醫保結算管理制度

醫保結算管理制度1

1、參保人員持外配處方到定點藥店調劑，藥店營業員應嚴格按照國家處方調劑的有關規定給予認真調劑，定點零售藥店人員無不正當理由，不得拒絕參保人員按外配處方調劑的請求，若認定外配處方調配劑量有疑問時，要告知參保人員，由原開處方的醫生修改后再給給予調劑。

2、《國家基本醫療保險目錄》書中規定的藥品可以在定點零售藥店憑(職工醫療保險個人帳戶手冊)和專用卡進行購藥，目錄規定以外的藥品只能憑現金直接購買，如果是處方藥還必須有執業醫師的處方才能購買。

3、參保人員看病就醫必須持社保局核發的《職工醫療保險個人賬戶手冊》和專用卡等有效證卡到定點藥店就診購藥，其醫療費用結算采用以記賬為主，輔之以現金交費的結算方法，社保局核發的《職工醫療保險個人賬戶手冊》和專用卡均限于本人使用。

4、參保人員調動，死亡等要及時到社保局辦理變更和注銷手續，參保人員應將職工醫療保險個人帳戶手冊和專用卡妥善保管，及時更改個人帳戶密碼，如不慎丟失者，應及時向社保局辦理掛失，丟失期間發生的一切費用由參保人員自理。

醫保結算管理制度2

1、在院長的領導下負責醫院醫療保險管理工作。

2、積極開展醫療保險所涉及的各項工作。

3、認真履行《基本醫療保險定點服務協議》及各項配套管理規定。

4、主動向院長反饋醫保運行情況，積極協調處理臨床、門診、藥劑、財務、計算機等相關部門有關醫保事宜。

5、及時組織醫保相關人員學習醫保工作的要求、程序和制度，使其能夠熟練的進行工作。

6、定期檢查各科室執行醫保政策和藥品使用情況，定期檢查財務部門費用結算情況，并根據檢查情況進行月終考核，確保醫保工作落實到位。

7、積極組織醫保相關科室按時完成市保管理中心布置的各項工作任務。

醫保結算管理制度3

一、店面行為規范

1、客戶到店，接待人員必須馬上起立，“歡迎光臨”，主動迎接。前臺靠近自來水桶的人員提供倒水等服務。

2、嚴禁在店面大聲喧嘩，做與工作無關的事。

3、前臺不允許放與項目無關的東西，如水杯、化妝包、鏡子、報紙、雜志等。

4、有領導朋友來訪，由前臺人員負責引見并提供倒水服務。茶幾處只用于接待使用，不得在此聊天、睡覺等。

5、業務、導購隨時作好接待客戶的準備，必須隨時有人在前臺，以免影響接待客戶。

6、工作時間內必須認真接待每一組到訪客戶（包括行業同行和參觀產品客戶）。

7、前臺電腦主要為日常辦公使用，嚴禁播放視頻音樂和上網。

8、業務員在完成來電和來訪客戶的接待工作后，應及時做好相關工作記錄。

9、尊老愛幼，不得以貌取人，不得恥笑他人。

二、店面管理

（一）培訓管理

1、根據店面新老員工的實際情況制定有針對性的培訓計劃。

2、培訓計劃應充分考慮：公司企業文化、專業知識、產品知識、服務禮儀、銷售技巧、顧客反對意見及疑議等。

3、根據店內銷售存在的問題進行針對性培訓，實際解決店內問題，從而提高店面業績。

4、建立公司內部微信群，實行網絡在線的交流學習探討。

5. 當地政策法規的學習及了解。一般可根據當地對開辦零售藥店許可的相關標準和GSP條款的相關要求。學習的步驟一方面是根據當地政策文件，另一方面主動與相關監管部門的老師進行溝通學習，再次可前往當地同等規模的藥店現場溝通學習

（二）商品管理

1、符合GSP政策相關條款要求。經營管理角度需要配備ERP軟件，對門店商品的進、銷、存、退進行閉環管理，確保藥品的體內循環可追溯。

2、商品管理在符合GSP條款的基礎上，需要加強對貴重物品（零售價100元以上）進行班次盤點交接，確保損失當班清理。

3、每月盤存措施，工作人員定柜、定品種進行盤存數量和效期。健全效期藥品管理制度，藥品養護管理制度，貴重藥品交接班制度，積壓藥品申報制度等。

4、設置效期藥品(在入庫操作時即以錄入效期)管理功能，對效期在6個月，3個月和1個月內的藥品進行三級預警。先來的藥先出。

5、在商品管理方面建議分組管理，責任到人，銷售時可串柜，即保證商品的安全亦不影響銷售的連續性。

（三）客戶管理

1、根據與客戶的成交情況，督促員工做好顧客信息的錄入工作，以備后期查詢和匯總，有可持續發展的客戶，要及時跟蹤反饋。

2、經常對顧客檔案進行分析整理，將顧客進行等級區分，督促員工做好顧客的回訪工作，了解客戶的產品需求情況。

3、定期作顧客消費記錄查詢及分析，了解客戶的最終成交金額，分析客戶的消費能力，喜歡的產品款式、最終的暢銷品等，針對不同的客戶群體做針對性的產品促銷活動。

4、建立產品微信交流群，與非同類各行業合作伙伴及潛在客戶的網上交流探討，鞏固合作伙伴、培養潛在客戶。

（四）銷售管理

1、根據店面實際情況，制定合理的月、季、年銷售計劃及制定銷售目標。

2、根據銷售計劃，制定適應當地消費情況的促銷方案，報老板批準并執行。

3、根據方案，實施銷售計劃及促銷方案，對以上兩種銷售方案進行最終總結，吸取經驗，不斷提高店面的銷售業績！

（五）財務管理

1.主要涉及營業款、備用金、非現金支付方式對賬（醫保、銀聯、支付寶、微信以及其他聯營卡等等）、相關稅費的核算和及時繳納。

2. 對整個藥店所有固定資產進行編號，并錄入系統，同時匹配維護責任人（比如打粉機、體重秤、免費血壓計等等）。

三、店員職責及要求

1、嚴格遵守員工日常工作規范；上班不遲到、不早退、不無故請假、沒有特殊情況不能隨便調班或工休，需要調班或公休者須事前請示經理批準。

2、熱情待客、禮貌服務，主動介紹產品，做到精神飽滿，面帶微笑，有問必答。無顧客時要保持好良好的心態，整理樣板或學習產品知識或互相交流銷售技巧。

3、每天對店面、店內地磚、樣板間等需要清潔的地方按要求進行徹底清掃，做到任何地方均明亮無灰塵。

4、所使用的衛生清掃工具，應統一放置在顧客眼光觸及不到的地方，并做到清掃工具的清潔。

5、全店人員要團結一致，齊心協力把各項工作做好。不準提前下班或提早關門停止營業。下班時，切斷電源，鎖好保險柜和門窗，做好防火防盜工作。

6、每月填制銷售明細表，便于月底銷售統計。查看庫存表，了解現有的產品，對產品性能和優勢有更多的學習，并針對庫存的產品進行針對性的銷售。

7、努力學習產品知識，全面提高專業技能及嫻熟應用銷售技巧；深入領會我們的服務理念，引導顧客參觀展廳，詳細熱情介紹相關產品特點，要求專業、系統、自信、主動協助店長完成銷售工作。

8、強化個人數據分析能力，對重點經營指標結合對比區域兄弟門店綜合水平進行比較，找出自身可提升的經營指標。并對目標提升指標列出改善方案并推行；強化員工學習能力：強化門店所有售賣商品的專業知識以及不同品類和品種的關聯性學習。積極主動與上級資源部門進行溝通，爭取有利促進銷售和對抗競爭的資源，最大化提升銷售額（市場占有率）和毛利額（盈利基礎）的基礎上，合理控制費用支出。

9、服從上級工作安排，努力完成下達的銷售指標。

四、工作流程

（一）組織晨會的召開

1、人員狀況確認（出勤、休假、輪班、儀容儀表及精神狀況）。

2、傳達老板重要文件及通知。

3、昨日營業狀況確認、分析。

4、針對營業問題，指示有關人員改善。

5、分配當日工作計劃。

（二）對店內狀況的確認及工作安排

1、店面、展柜、樣板的衛生清潔情況。

2、監督店員的工作情況，錯誤地方及時糾正。

3、檢查當天需送貨的客戶信息，與客服溝通好安排送貨事宜。

五、接單流程

接待客戶—分析客戶—確認定單交款—接單下單（客服）—完成定單。

1、每接待一位客戶，由當事銷售人員在客戶來訪登記上記錄。

2、客戶、設計師和公司員工進入公司前臺必須全體起立，以示尊重。

3、銷售人員接待完客戶并完成應做工作后應立即回前臺。

4、老客戶、電話預約客戶到店面詢問相關事宜，都算先前職員接待客戶一次。

5、只要客戶詢問有關事宜，即算接待客戶一次，認真填寫客戶資料。

六、績效管理

（一）銷售計劃制定

1、應根據當季到店人數、店面成交率、店面單筆成交金額制定當月銷售計劃，再把計劃分解到每一周、每一天。

2、該計劃必須包括總銷售額、上月的實際銷售額對比，分析差額。

3、應根據實際銷售情況對暢銷品、滯銷品進行分析，并對促銷活動提出建議。

（二）銷售計劃執行

根據銷售計劃認真執行，經理應對每天計劃執行情況作出總結，分析各成員對進店的顧客的接待情況、顧客信息的收集情況，督促導購員、業務員進行電話回訪或上門拜訪，確保與進入店面留信息的顧客都能達成交易。

（三）執行情況分析

1、每周、每月每位員工要對經理就計劃執行情況進行述職報告，分析差異原因，執行情況的好壞直接關系到自身的切身利益及有關店面的各種獎勵。

2、經理對整個店的銷售負責，并要就每周、每月的執行情況作出述職報告，分析新老顧客的銷售比例及和計劃的差異原因，執行情況的好壞直接關系到店面及自身的考核及評選。

（四）績效考核及獎勵、處罰

1、可根據實際銷售情況對員工的銷售能力進行分析，對完成銷售任務或超額完成任務的員工進行合理獎勵；

2、對于長時間銷售不達標或者管理、服務水平執行較差的員工，將給予自動降薪或按公司相關規定處理。

（五）其他。人員檔案、考勤制度、薪酬制度、員工獎懲制度、請休假制度、會員管理制度、促銷活動執行制度、質量管理制度、突發事件處理制度、退換貨制度、培訓制度等等。所有制度擬定后，必須完成培訓，且所有人員簽字確認。

醫保結算管理制度4

為貫徹執行《湖南省城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理辦法》、《湖南省城鄉居民基本醫療保險實施辦法》、《長沙市基本醫療保險付費總額控制方案》，認真履行各類醫療保險定點醫療服務協議，進一步規范醫保管理工作，結合醫院具體情況，特修訂本管理制度：

一、醫院成立由院長、書記任組長的“全民醫保管理工作領導小組”，由負責醫療管理工作的院領導主管醫保管理工作，醫療保障中心、醫務部、護理部、財務部、藥劑科、信息中心、門診辦、入出院結算中心主任具體負責，醫療保障中心根據醫保類別設專干經辦相關醫保服務工作，各科室必須由一名副主任醫師職稱（以上）醫務人員負責醫保管理工作，設各病房護士長和總住院為醫保聯絡員，信息中心配備專人進行醫保系統維護。

二、醫療保障中心負責制訂醫保政策培訓計劃并組織實施，定期舉辦醫保政策培訓班，總住院醫生、進修醫生、住院醫生、新上崗員工必須通過醫保政策培訓并考試合格才能上崗；總住院醫生上崗前必須到醫療保障中心跟班培訓，通過醫保政策考試合格才能上崗。

三、醫療保障中心負責根據《醫療保障基金監督管理辦法》、《全民醫保管理綜合考評辦法》和《全民醫保管理綜合考評實施細則暫行規定》采取月考與考核相結合的方式對各臨床科室進行醫保綜合考評。

四、專科醫生嚴格掌握醫保病人入、出院標準，不得將不符合住院條件的醫保病人收住入院，不得推諉符合住院條件的醫保病人住院，主管醫生和責任護士負責根據病人“身份證”核實病人身份，及時遞交醫保病人電子住院審核單，嚴格禁止任何形式的冒名頂替和掛床住院現象。

五、結算中心嚴格根據醫保相關證件辦理入院手續，根據病人所屬醫保在HIS中準確歸類醫保類別，及時在醫保系統中注冊，確保病人及時享受醫保待遇。

六、信息中心配備專人負責對醫保系統進行維護、升級工作，確保醫保病人費用正常結算。根據醫療保障中心需求不斷升級大醫保智能監管服務平臺，優化流程服務病人。

七、藥劑科配備專人根據《湖南省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》在各醫保系統中進行藥品匹配，確保醫保支付比例準確無誤。

八、醫療保障中心設立專干根據《湖南省基本醫療保險診療項目范圍》及其補充規定、《湖南省基本醫療保險服務設施支付標準》進行診療項目匹配工作，確保醫保支付比例準確無誤。

九、嚴格執行《湖南省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《湖南省基本醫療保險診療項目范圍》及其補充規定、《湖南省基本醫療保險服務設施支付標準》。住院醫療費用中特檢、特治、乙類藥品、全自費藥品及項目，執行前須向病人或家屬說明費用分擔及自付情況，在自費項目同意書上簽字確認后方能使用（術中、搶救用藥可事后補簽），并在病程記錄中詳細說明理由。

十、醫療保障中心通過不斷升級大醫保智能監管服務平臺優化流程服務病人，通過大醫保智能監管服務平臺嚴格執行醫保病人特殊情況審批制度。

十一、醫保病人使用人工器官、貴重置入材料前，主管醫生須在大醫保監管服務平臺的醫保專欄下載并填寫“醫保病人安置人工器官和體內放置材料備案登記表”，醫療保障中心及時通過網絡審核確定自付比例，主管醫生落實自付比例簽字制度。

十二、醫保病人因意外傷害住院，須認真填寫《長沙城區醫保病人意外傷害審批表》并附上參保單位出具的意外傷害證明材料、急診病歷由醫院醫療保障中心初審后，書面報告醫保中心審核通過方能納入醫保結算范疇。

十三、確因病情需要必須到外院做有關檢查的，由主管醫生填報《醫保病人特檢特治申請表》，報醫療保障中心、醫務科審批后納入住院費用。

十四、確因病情危重需要特殊監護時，必須經專科副主任醫師以上職稱人員簽字同意，并有詳細查房或會診意見，監護時間一般不得超過7天。特殊情況延長監護治療時間，需書面報告醫療保障中心審批備查。

十五、急診科接診病人時主動詢問其醫保身份并認真審核，住院前72小時發生的不間斷急診搶救費用根據醫保政策經急診科網絡審核納入當次住院費用連續計算。

十六、各科新開展的診療項目原則上全自費，經物價部門和衛生行政部門批準收費標準后，心須及時通知醫療保障中上報省醫保局審批，明確醫保自付比例并做網絡維護。

十七、病人出院時只能提供與疾病治療有關的藥品(限口服藥)，不得帶檢查和治療項目出院，出院帶藥的數量和品種按相關規定執行，且須在出院記錄和出院醫囑中詳細記錄。

十八、各科室在保證醫療質量的同時，嚴格執行各項醫保政策，合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費。做到“住院費用四吻合”，即費用清單、住院醫囑、治療單和病程記錄相吻合。化驗檢查、用藥和治療應在病程記錄說明并有結果分析。

十九、結算中心負責及時將病人醫療費用導入相關醫保系統，確保費用及時傳輸到各醫保中心，負責每月按時報送醫保結算單至各醫保中心，按時財務結算。

二十、醫療保障中心負責每月根據各醫保協議要求制作醫保病人費用結算分析報表，按時報送各相關醫保經辦機構，落實財務結算情況。

醫保結算管理制度5

一、建立醫院醫療保險管理組，在院長領導下開展工作。設立醫療保險辦公室并配備1名專（兼）職管理人員，具體負責本院醫療保險工作。

二、制定醫保管理措施和具體的考核獎懲辦法，醫保辦有明確的崗位職責，健全與醫療保險管理相適應的內部管理制度和相應措施。

三、建立醫保管理網絡，貫徹落實相關的醫保規章制度。負責定期對醫保業務和醫療行為進行規范、協調、考核、監督，對門診處方量、出院病歷、出入院標準掌握以及出院帶藥情況進行定期的自查、抽查、考核、監測和分析。

四、規范醫療行為，認真貫徹執行醫療保險各項政策規定，按時與市醫保中心簽訂醫療保險定點服務協議，按照協議規定履行相應權利和義務。

五、嚴格執行衛生行政部門規定的各項醫療技術操作規范、病案管理和相關業務政策規定，合理檢查、合理用藥、合理治療。

六、采取措施杜絕如違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘等行為發生的醫療費用，落實為參保病人醫療費用自費告知制度。

七、采取切實措施，落實醫療保險住院費用控制標準，合理控制醫療費用過快增長，杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當的醫療行為，控制并降低住院藥品占比、自費率占比，確保醫療保險藥品備藥率達標，將醫療保險各項考核指標納入醫院整體考核管理體系之中。

八、做好醫療保險收費項目公示，公開醫療價格收費標準。規范藥品庫、費用庫的對照管理，規范一次性醫用材料的使用管理。

九、嚴格執行醫保規定，確保數據的準確及時傳送和網絡的正常通暢運行。

十、及時做好協調工作，加強醫院醫保、信息、財務、物價部門與社保中心相關部門的對口聯系和溝通。

十一、定期組織醫務人員學習醫療保險相關政策和業務操作，正確理解、及時貫徹落實醫療保險有關規定，按照醫療保險政策規定和醫療規范指導檢查各部門醫

十二、加強醫療保險的宣傳、解釋，設置“醫療保險宣傳欄”，公布舉報獎勵辦法和監督電話，公示誠信服務承諾書。正確及時處理參保病人的投訴，努力化解矛盾，保證醫療保險各項工作的正常開展。

醫保結算管理制度6

根據慈溪市社保局醫療保險管理和醫療管理文件精神，結合我院實際，特制定醫院醫療保險、工作的有關規定。

一、認真核對病人身份。參保人員就診時，應核對證、卡、人。嚴格把關，遏制冒用或借用醫保身份開藥、診療等違規行為；實行首診負責制，接診醫生如實在規定病歷上，記錄病史和治療經過，嚴禁弄虛作假。

二、履行告知義務。對住院病人告知其在住院時，要提供醫保卡，住院期間醫保卡交給收費室保管。

三、嚴格執行《寧波市基本醫療保險藥品目錄和醫療服務項目目錄》，不能超醫療保險限定支付范圍用藥、診療，對提供自費的藥品、診療項目和醫療服務設施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認，否則，由此造成病人的投訴等，由相關責任人負責自行處理。

四、嚴格按照《處方管理辦法》有關規定執行。每張處方不得超過5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，急性病一般不超過3日量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫保做超量處理。嚴格掌握用藥適應癥，住院患者出院時需鞏固治療帶藥，參照上述執行。

五、嚴格按規定審批。醫療保險限制藥品，在符合醫保限制規定的條件下，同時須經過醫院審批同意方可進醫保使用。否則，一律自費使用，并做好病人告知工作。

六、病歷書寫須規范、客觀、真實、準確、及時、完整記錄參保病人的門診及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實的記錄意外傷害發生的時間、地點和原因。

七、合理用藥、合理檢查，維護參保病人利益。住院病人需要重復檢查的必須有原因分析記錄。控制抗菌藥物和自費藥使用

八、嚴格掌握醫療保險病人的入、出院標準。嚴禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理,住院病歷內容必須規范完整，

九、嚴格按照規定收費、計費，杜絕亂收費、多收費等現象。住院部實行每日清單制，每日清單應交給患者簽名確認，要做到及時計費，杜絕重復收費，各種費用記帳必須與病歷醫囑相符合。由于亂收費、多收費、重復收費產生的醫保拒付款全額由相關責任醫生、護士負責。

十、全體醫生通過各種渠道充分了解醫療保險的相關政策，醫院定期對醫保工作進行檢查公示，對最新醫保政策、文件等及時組織進行院內組織學習。

十一、醫保管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護；醫保新政策出臺，按要求及時下載和修改程序，及時上傳下載，確保醫保數據安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫服務。

對違反以上制度規定者，按職工獎懲條例處理，并全額承擔醫保拒付款。

醫保結算管理制度7

1、為加強定點零售藥店的管理，規范定點零售藥店的服務，保障參保人員用藥安全，根據國家、省、市政府及社會勞動保障部門頒布的城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店各項配套政策規定和管理辦法，特制定本制度。

2、嚴格遵守國家和省有關法律法規，并在主管部門的領導下，認真遵守各項規定，嚴格按照有關要求開展醫保管理工作，不斷提高基本醫療保險管理服務水平，努力為廣大參保人員提供優質高效的服務。

3、嚴格按照有關規定規范工作行為，熟練掌握操作規程，認真履行崗位職責。

4、堅持數據備份工作，保證網絡安全通暢。

5、準確做好醫保數據對帳匯總工作，月終按照上傳總額結回費用。

7、認真做好目錄維護工作，及時上傳增、減項目，確保目錄維護工作準確無誤。

8、基本醫療保險藥品銷售管理規定：

（1）在為參保人員提供配藥服務時，應核驗其醫療保險證歷本和社會保障卡，做到證、卡、人一致。

（2）嚴格執行處方藥和非處方藥管理規定。在提供外配處方藥購買服務時，接收的應是由定點醫療機構執業醫師或助理執業醫師開具并簽名的外配處方，處方經在崗藥師審核并在處方上簽字后，依據處方正確調配、銷售；外配處方不準擅自更改，擅自更改的外配處方不準調配、銷售；有配伍禁忌或超劑量的外配處方應當拒絕調配、銷售，必要時，經處方醫師更正或重新簽字后，方可調配、銷售；外配處方應保存2年以上備查。

（3）非處方藥可以由參保人員直接在定點零售藥店根據病情進行選購調配。

①非處方藥調配應當遵守基本醫療保險用藥管理有關規定，嚴格掌握配藥量，；對有限制使用范圍的非處方藥，應按基本醫療保險限制使用范圍的有關規定調配、銷售；

②參保人員選購非處方藥時，藥師應提供用藥指導或提出尋求醫師治療的建議。在調配非處方藥前，應在參保人員就醫證歷本上作詳細配藥記錄，記錄內容有購藥日期、藥品名稱、規格、數量及金額，并加蓋包括藥店名稱、藥師姓名的專用章，同時還應提醒參保人員使用非處方藥的注意事項，仔細閱讀藥品使用說明書后按說明書使用。

（4）基本醫療保險參保人員外配處方一般不能超過7日用量，急診處方一般不超過3日用量；患有惡性腫瘤；系統性紅斑狼瘡；血友病；再生障礙性貧血；精神分裂癥；慢性腎功能衰竭的透析治療；列入診療項目的器官移植后的抗排異治療和高血壓病伴有心、腦、腎、眼并發癥之一者；糖尿病伴感染、心、腎、眼及神經系統并發癥之一者；腦血管意外恢復期（出院后一年內）；冠心病；肺結核；慢性肝炎等需長期服藥的慢性病、老年病，處方量可放寬至一個月。但醫師必須注明理由。抗菌藥物處方用量應遵守衛生部和我省有關抗菌藥物臨床合理應用管理規定。

醫保結算管理制度8

一、城鎮職工基本醫療保險病歷必須單獨管理。

二、醫院必須為醫保患者建立門診及住院病歷，醫保病歷單獨管理，就診記錄應清晰、準確、完整，并妥善保存備查，門診處方和病歷至少保存2年，住院病歷至少保存。

三、合格的病歷裝袋后按編號上架保管。

四、凡出院患者病歷，應于病人出院后72小時內全部回收到病案室。

五、病歷排放的時間、編號要清楚，以方便查找。

六、病案室要保持衛生、清潔，注意檔案架的使用和保護。

七、保持病案室通風，病志擺放整齊，完好無損。

八、病案管理人員必須會使用滅火器材。

九、嚴守病案資料保密制度。

十、特殊病、轉診、轉院病人的病案單獨管理，包括異地治療的病歷及相關資料復印件。

醫保結算管理制度9

一、嚴格遵守國家的各項財經政策、法律和法規，嚴格按財經制度辦事，嚴禁貪污、挪用公款。

二、認真貫徹執行中央、省、市、區醫保工作的財務政策，遵守各項規章制度。

三、按電腦自動生成的上月實際補助費用報表，扣除違規補助費用后，逐月向縣合管辦申報撥付補助基金。

四、每月公示一次本單位住院補助兌付情況。全方位接受職能部門審計和群眾監督。

五、負責醫保中心交辦的各項任務。

六、加強院內財務監督檢查和業務指導，確保補償資金的運行安全。

七、負責院內發票、卡、證、表冊的管理與監督。

八、配合做好衛生、財政、審計等有關部門對醫保基金收支和結余情況的監督檢查工作。

醫保結算管理制度10

一、入院管理

1.收到前來就診的患者就診單時，需認真核對患者住院信息與醫保信息是否相符。

2.及時為患者辦理醫保登記手續，認真核對登記后的醫保提示信息，并按照提示告知患者主治醫師，進行相應業務處理。

3.參保患者繳納住院押金1000元，出院結算時只負責個人費用結算部分，統籌部分費用先由醫院墊付。

4.本院門診慢病和特殊群體費用做到及時結算，特殊情況與醫保、患者溝通協商解決。

二、外院單據管理

1.收接外院單據時要認真核對單據和報告單是否相符，日期是否相符，與備案的病種是否相符。

2.接單據時要隨時記好身份證號，電話，提醒報銷時間。

3.接單據時要做到隨接隨傳，以免單據丟失。

三、結算管理

1.醫保患者結算時做好費用審核，并將費用全部上傳市社保中心。

2.認真核對醫保結算單中的各項指標。

3.每天將結算的醫保患者結算單進行整理。

四、上報材料管理

1.每月初將上月結算的醫保結算單及明細分類整理。

2.將上述表格、醫保結算單報醫保中心。

醫保結算管理制度11

1、認真貫徹執行醫療保險法律法規和政策，建立健全醫保工作的規章制度。嚴格執行寧波市城鎮職工醫療保險各項配套政策和管理辦法。

2、努力學習、宣傳醫保政策規定，提高業務素質。積極主動的支持、配合和協調醫保部門的各項工作，并結合實際運行情況提出意見和建議。不斷提高城鎮職工醫療保險管理服務水平，努力為廣大參保患者提供優質高效的服務。

3、在分管院長領導下，認真遵守《醫療定點機構服務協議書》的各項規定，嚴格按照協議要求開展醫保管理工作。負責全院醫保管理工作。協調好醫保管理中心，參保職工、醫院等多方面的關系，為醫保患者營造一個通暢的綠色就醫通道。

4、每天做到登錄市醫保管理中心QQ群，及時準確掌握醫保信息，規范工作行為，熟練掌握操作規程，認真履行崗位職責。

5、設專人負責計算機醫保局域網的管理和維護，保證計算機硬件、軟件和系統的正常運行。堅持數據備份制度，保證網絡安全通暢。

6、準確做好醫保數據對帳匯總工作，對醫保月終結算工作中存在的問題及時做好整改。

7、每日一次進入《寧波醫保中心——內網首頁》、《慈溪市醫療申報審核登陸界面》掌握醫保新政策、本院醫保管理信譽、醫保定額結算、醫保結算剔除通知等，針對出現的問題及時提出整改方案。

醫保結算管理制度12

一、政策宣傳制度

1、宣傳內容主要是醫保證策及由政策配套的實施措施等。

2、宣傳形式包括以下幾方面：每年進行2次全院性質醫保試題解答活動；在住院部及門診部顯要位置設立醫保宣傳欄，定期更換內容；定期整理醫保政策解答，向患者發放醫保住院須知；請上級醫保中心人員進行來院講座、由醫護人員向患者進行宣傳及醫保辦開通咨詢熱線等。

二、醫保培訓制度

醫保辦負責全院性社會醫療保險政策法規學習培訓工作，對政府有關部門發布實施的醫保政策法規及醫療保險定點醫療機構醫療服務協議，醫保辦應及時組織全院有關人員學習培訓。

1、對醫保窗口單位進行崗前培訓及對醫保醫務人員進行在職培養培訓。崗前培訓的內容主要是學習醫保規章制度、基本醫療保險流程知識，醫保收費操作技能，基本的`醫療專業知識，以便較快地適應醫保收費工作。

2、醫保醫務人員在職培訓的主要內空容是從實際出發，更新醫保專業知識，學習醫保業務知識和相關政策。

3、醫保工作人員培訓要按計劃分批分階段，每季度一次按不同的醫保業務知識和醫保政策需要進行培訓，要結合實際，注重實用性，逐步提高醫療保險工作質量。

4、本院其它人員也應根據本職工作的實際需要參加相應的醫保知識培訓。

（1）對新來的工作人員及進修醫生均進行崗前培訓、考試，合格上崗。

（2）每月一次對醫保專管員進行培訓。

（3）參加上級醫保中心組織的各種培訓活動。

醫保結算管理制度13

一、要按醫療保險管理規定按時，準確錄入并傳輸數據，保證數據的準確與完整，確保參保人員持醫療保險卡（ic卡）進行購藥及結算匠準確性：每天及時上傳下載數據，重點是每年初必須先下載全部數據后才能開始刷卡；

二、使用醫保計算機系統，為參保人員提供規范收據和購藥明細，并保存兩年以上，嚴禁在聯網接入設備安裝與醫咻結算無關的軟件，嚴禁聯網設備與國際互聯網聯通，嚴禁在聯網篡改結算數據及ip地址等參數，嚴禁通過專網對信息及網絡系統進行攻擊和破壞。

三、應在藥店顯要位置懸掛人力資源和社會保障進政部門統一制作的定點零售藥店標牌，以方便患者辯認購藥，不得拒絕參保不修改密碼，不得代替參保人員輸入密碼，同時對基本醫療保險藥品作明顯標識及明碼標價，區分甲、乙類藥品，營業員要佩帶服務標志，文明用語，為患者提供優質服務，并設參保人員意見投訴箱。

四、必須配備專（兼）職醫療保險管理人員和系統管理人員，從事藥品質量管理，處方調配等崗位的工作員必須經過專業培訓。符合州市藥品監督管理部門的相關規定并持證上崗；營業員須對醫保政策，對所經銷的藥品的用途、用法、用量及注意事項熟悉并正確宣傳醫保政策，幫助參保人員解決購藥困難。

五、根據國家有關法律，法規及規定，為參保人員提供基本醫療保險用藥處方外配服務，營業時間內至少有1名藥師在崗，無償提供政策咨詢、圈存、修改密碼、醫保卡余額查詢等服務。

六、要保證基本醫療保險藥品目錄內藥品的供應，經營品種不少于城鎮職工基本醫療保險用藥目錄的80%，并提供基本醫療保險藥品備藥清單，包括藥品商品名，通用名和劑型等詳細資料向藥店備案，藥品合格率須符合國家有關標準，不得發生假藥案件。

七、從符合規定的渠道采購藥品，保證體系，嚴格藥品驗收，儲存、零售管理，確保藥品安全有效。

八、嚴格執行國家規定的藥品政策，實行明確標價，接受人辦資源和社會保障部門及醫保經辦機構，藥品監督部門、物價部門、衛生部門等有關部門的監督檢查及參保保員的監督。

九、參保人、證（居民身份證）卡（醫保ic卡，不同）相符，發現就診者與所持卡，證不符時，應拒絕配藥，因病情原因醫保人員本人不能親自前來開藥的，其委托人須持委托書，方能按規定開藥，經查驗證有關項目所持處方相符無誤后調劑的處方必須由藥師審核簽字以備核查。

十、醫保人員到藥店購藥時，應認真按照以下原則給藥，急性病限3天量，慢性病限7天藥量，相同治療效果的藥品原則上不能超過2種，輔助的藥不能超過2種。

十一、必須每天將售出藥品有關醫保數據上傳，并保證上傳數據真實、準確、完整（上傳內應包括參保人員醫療保險卡id卡）號，藥品通用名，規格、劑型、價格、數量、金額、購藥、時間必須在每月的最后一天的24小時之前上傳完當月數據，次月2號前（遇節假日順延）。

醫保結算管理制度14

為了做好廣大參保人員的醫療服務，保證我院醫療保險診療工作的有序開展，根據省、市、區醫保的有關文件精神，結合我院實際情況，特制定以下管理制度：

1、對醫保患者要驗證卡、證、人。

2、定期對在院患者進行查房，并有記錄。

3、應嚴格掌握出入院標準，實行宿床制，凡符合住院標準患者住院期間每日24小時必須住院。

4、住院期間醫療卡必須交醫院管理。醫療證患者隨身攜帶，不準交未住院的醫療卡、證放醫院管理。

5、建立會診制度，控制收治患者的轉院質量。

6、如有利用參保患者的名義為自己或他人開藥、檢查治療的，經查清核實后將進行處罰，并取消醫保處方權。

7、嚴禁串換藥品、串換診療項目、串換病種、亂收費、分解收費等行為。

8、嚴禁誤導消費、開大處方、重復檢查。

9、嚴格控制參保病人的醫療費用，嚴格執行抗生素使用指導原則等有關規定，實行梯度用藥，合理藥物配伍，不得濫用藥物，不得開人情處方、開“搭車”藥。

10、參保病人出院帶藥應當執行處方規定，一般急性疾病出院帶藥不得超過3天用量,慢性疾病不得超過7天。

11、嚴格按照病歷管理的有關規定，準確、完整地記錄診療過程。

醫保結算管理制度15

為加強對門診量、住院量、經營收入、成本支出等各項經營業務核算數據的管理，健全統計工作流程，提高統計工作質量與效率，做到精確化、標準化、規范化，制定本制度。

一、適用范圍

1.1本制度適用于院級(含醫院對外報表)、科級核算數據的統計、報送與管理。

二、職責

2.1各部門(科室)負責根據要求向統計室(經營部)統計員報送各種統計數據。統計數據要保證準確，必須以原始數據為準。

2.2統計員負責上報上級規定的各項統計報表;及時地收集匯總統計資料，包括門診、病房及各醫技科室的`原始資料，進行系統加工，整理分析，發布《醫院信息》;負責對醫院工作的現狀和發展作出科學的預測、預報;負責協助臨床科室建立健全各種原始登記，指導檢查統計質量，保證報表的準確性;及時完成院領導交辦的其它統計任務。

2.3電腦管理員負責采集工作量數據，包括門診工作量、住院工作量、醫技工作量、分類分科收入以及對比、同比分析;滿足科室提出的各類數據需求。

三、統計分類與內容

3.1人事行政統計

3.1.1全院在職員工人數，各部門、各類別員工人數;

3.1.2部門、科室負責人(含)以上重點崗位人員異動情況;

3.1.3專家級、業務骨干級人員異動情況，黨團員增減變動情況(根據需要);

3.1.4根據上級要求需要報送的其它數據。

3.2醫療統計

3.2.1全院醫療門診、住院統計報表;

3.2.2開展重大手術、新手術情況;

3.2.3醫療事故、醫療糾紛情況，死亡、疑難病例討論情況;

3.2.4擔任各種學術團體和各種學術雜志委員、編委人員情況;

3.2.5進修人員數，外出會診情況，重大社會搶救情況，外出醫療隊情況;

3.2.6根據上級要求需要報送的其它數據。

3.3教學、培訓、科研統計

3.3.1各類實習(培訓)人員實習情況;

3.3.2教學大綱、實習(培訓)教材編寫情況;

3.3.3各專業教學(培訓)講師情況;

3.3.4承擔科研課題的來源，計劃執行情況;

3.3.5申請專利項目，科技成果獲獎情況;

3.3.6論文、專著出版情況，成果轉讓，科技成果推廣情況;

3.3.7根據上級要求需要報送的其它數據。

3.4設備與物資統計

3.3.1設備統計包括教學設備、科研設備、醫療設備、一般設備及圖書資料等的增減變動情況和使用情況、利用率及效益分析等。

3.3.2物資統計包括主要物資原料、低值易耗品和勞保用品的采購、消耗、庫存情況。

3.3.3根據上級要求需要報送的其它數據。

3.5基本建設統計

3.4.1房產總面積及分類增減變動使用情況;

3.4.2新開工項目投資計劃、計劃執行進度、竣工交付時間、基建財務決算情況;

3.4.3根據上級要求需要報送的其它數據。

3.6財務統計

3.6.1醫院資金投資情況、經營收入情況;

3.6.2預決算、月報表;

3.6.3各項經費實際支出情況，成本核算情況;

3.6.4預算外資金來源、使用情況;

3.6.5固定資產增減變動情況;

3.6.6根據上級要求需要報送的其它數據。

四、醫療登記和統計

4.1醫院必須根據集團公司要求，建立健全醫療登記、統計制度。

4.2臨床科室應及時填寫病案首頁、出院卡片、出入院登記，并按時填報《患者流動日報》、門診科室應準確填寫《門診登記》、醫技科室應做好各項工作的數量和質量登記。

4.3醫療質量統記，一般包括出入院人數、治愈率、床位使用率、床位周轉次數、患者疾病分類、初診與最后診斷符合率、無菌手術化膿感染率、手術并發癥等。

4.4統計員應每天到科室登記住院情況，在住院處將上一天的出院病歷收集后，交給病案管理員保管，并對欠費情況進行登記;統計員每天應將業務發生情況登記在《醫院業務公布欄》上。

4.5報表時間規定：

4.4.1統計日報表應于每日上午9：00報出(假日等特殊情況例外)。

4.4.2月報表于下月5日前報出。

4.4.3季報于下季度第一個月10日前報出。

4.4.4半年報于7月15日前報出。

4.4.5年報于下年1月20日前報出。

4.4.6全年統計匯編于下年第一季度報出。

4.4.7住院患者疾病分類年報于下年1月15日前報出。

4.4.8《醫院信息》由統計員每月12日前完成并發出。

五、附則

5.1統計人員要準確、及時、保質、保量完成各種統計任務。

5.2統計數字要保證全面、系統、精確、保密。

5.3各種醫療登記，要填寫完整、準確、字跡清楚，并妥善保管。

5.4任何單位和個人對上級要求上報的統計報表不得虛報、漏報、瞞報。

第四篇：績效審計

引言

2008年7月，審計署終于提出了實現績效審計(效益審計)的日程表，發布《審計署2008年至2012年審計工作規劃》提出，到2012年，每年所有的審計項目都開展績效審計。在強調繼續“查辦大案要案”的同時，審計署逐步將績效審計評價寫入審計報告。先對中央部門預算執行審計進行績效評價，然后是農業、金融、財政等專業審計領域引入績效審計評價。

回首我國首次提出“績效審計”的概念是在1991年全國審計會議上，而深圳是我國最先開始深圳是我國最先開始試點績效審計的城市，全國首例績效審計案例是由深圳審計局發起。早在2003年時，審計署就開始探索績效審計路徑。時任審計長李金華指出，雖然“審計風暴”給審計部門帶來了很大榮譽，但是從國家審計理論演進角度來說，中國還是要探索自己的績效審計方法體系。

為何績效審計被采納并付諸實踐呢？因為績效審計和傳統財務收支審計側重點不一樣，績效審計的范圍更寬，審計內容更多，審計人員素質成了難題，傳統的審計只要求審計人員懂法規、懂財經，進行“查賬本”；而績效審計，是審計被審計單位履行職責情況、對國家財經政策法規執行情況、制度效率、政府管理效能、資金使用效益和政策效用等情況，涉及金融、投資、環保等各方面。這就有利于建立高效廉潔政府，有效地利用有限資源，更能維護人民的利益。

一、績效審計的基本理論

（一）績效審計的概念

績效審計主要包括了三個方面的內容，其中有經濟性、效率性和效果性，也就是大家常聽到的“3E”審計。其中經濟性是指以相對較低的費用取得有一定質量保證的資源；效率性是指以一定的投入取得最大的產出；效果性是指在多大程度上達到政策目標經營目標和其他預期結果。

（二）績效審計的范圍

我國績效審計的范圍可以歸結為以下兩個大類：

1.財政性資金支出。主要包括：(1)行政事業單位的經費支出。(2)國家投資建設項目。(3)其他各種專項公共資金的使用。(4)國際金融組織和外國政府援助、貸款項目。

2.國有及國有資產占控股或主導地位的企業和金融機構。

（三）績效審計的主要職能

績效審計的主要職能有兩個，分別是鑒證和評價。績效審計與其他經濟監督手段同樣具有一定的監督的職能，但是監督職能并不是績效審計的主要職能，這是因為績效審計的主要目的不是為了防止弊端，而是為了分清責任和促進經濟的發展。其中鑒證是指對被審計單位經濟運行過程和結果進行的鑒別和證明，證明結果的真實性；評價是對經濟運行過程和結果的數量和質量做出的合理性鑒定與評判。

（四）績效審計的作用

績效審計的作用是提高被審計單位的管理，提高被審計單位的經濟效益，但是這種作用也是建立在被審計單位提供的真實的經濟運行過程和單位的真實的情況的基礎上的。

二、我國績效審計的現狀以及存在的問題

（一）我國績效審計的現狀（1）從時間上看起步較晚

我國首次提出績效審計這一概念是在1991年的全國審計會議上，而直到2003年，我國審計署才開始探究績效審計的路徑，所以我國的績效審計從起步上就落后了西方發達國家一大截。（2）審計人員知識面匱乏

在我國，由于績效審計工作開展的比較晚，有相當一部分審計工作人員對績效審計的認知還不是很全面，大多數審計人員對績效審計的認知還停留在國外有關情況的介紹層面。正是由于理論知識的匱乏，再加之操作過程十分復雜，才導致了我國的績效審計止步不前。

（3）審計方法上較為落后

目前在績效審計工作上,國外已經引進了十分先進的績效評價方法來進行績效評價,比如說平衡計分卡這種方法。雖說我國也有很多審計人員在對這種評價方法進行研究,但是仍處于認知階段，離具體的實際應用還有很大的一段距離。所以我國目前的審計手段仍比較落后，想要跟得上國際的步伐，仍需要不斷地努力才能實現。

（4）績效審計的標準比較模糊

不管從事什么工作，有了明確的標準才能保證結果的有效性，然而對于我國的績效審計工作來講，并沒有一個客觀的標準來讓審計工作人員來參照，甚至在我國有一些機構和部門就沒有制定出一定績效審計標準，因此審計工作人員在執行審計工作的時候缺少明確的標準進行參照，這就大大增加了我國審計工作人員績效審計的難度，再加上我國審計人員的能力較外國來比較本來就有一定的差距，而現在審計工作的難度又比外國審計難度大，這就導致了我國的績效審計與外國的績效審計的差距會越拉越大。另外國內大多數政府機構和企事業沒有認識到績效審計工作所能作用的范圍，這就導致了許多應當進行績效審計的經濟活動沒有被劃分到績效審計工作的范圍之內，就表現出當前涉及到績效審計的項目較少。

（四）績效審計的目標

審計目標是審計活動的既定方向和要達到的預定結果，也是審計理論聯系審計實踐的橋梁。審計目標是審計與外部環境的紐帶，它直接反映社會環境的需求，影響和制約審計的外部環境的變化，會對審計目標提出調整要求，進而引起審計實踐的變革。同時，審計目標對審計人員的審計責任也有直接影響，有什么樣的審計目標就有什么樣的審計責任。

許多國家把績效審計的目標定位在：評價并改善政府項目、中央政府和有關機構的運作，為政府和議會提供相關信息，包括審計發現、審計結論、審計評價以及與被審計單位及其管理和政策有關的審計建議。

我國審計署發布的《審計署2008年至2012年審計工作規劃》中提出：到2012年每年所有的審計項目都開展績效審計。在強調繼續“查辦大案要案”的同時，審計署逐步將績效審計評價寫入審計報告。先對中央部門預算執行審計進行績效評價，然后是農業、金融、財政等專業審計領域引入績效審計評價。審計署在“規劃”中指出：要用5年時間建立起中國實際的績效審計方法體系。具體的路徑：2009年建立起中央部門預算執行績效審計評價體系，2010年建立起財政績效審計評價體系，2012年基本建立起符合我國實際的績效審計方法體系。

（五）績效審計的現實意義

1.開展績效審計是建立高效廉潔政府的需要

高效廉潔的政府，是現代化民主社會的基本特征。在以市場經濟為中心的今天，在政府各部門以經濟工作為中心的情況下，如果能對工作中的經濟性、效率性和效果性進行經常性審計監督，那么，官僚主義和腐敗現象就會少一些，經濟決策就會更準確，國家的經濟損失就會更少，社會效益也會大大提高。目前在公共資金的使用上存在著不重視經濟效益，不算經濟賬，甚至嚴重浪費的現象，有限的資金沒有得到合理有效的使用，使政府的效能下降，并為某些腐敗分子提供了方便。盡快開展績效審計，有利于監督政府工作的效益，有利于建立清正廉潔的政府。

2.開展績效審計是有效利用有限資源的需要

隨著國家在社會經濟生活中的作用日益顯著，公共支出占國民生產總值的比重不斷上升，中央政府和地方政府所承擔的經濟責任的范圍已大大擴展。我國人口眾多，國家公共開支的成倍增長和公營企業規模的不斷擴大，使得經濟資源越來越不能滿足社會的需要，政府的生長基礎和社會的發展機會愈來愈受限制。雖然目前我國的經濟增長速度令世界刮目相看，我們也擁有得天獨厚的自然資源和人力資源，但是如若按照可持續發展戰略的要求，在這種高經濟增長的背后，是否隱藏著對寶貴自然資源和人力資源的某種揮霍，對政府受托責任的考評應該定位在投資績效上。投資不僅包括經濟資源，也包括人力資源、自然資源等；績效不僅包括經濟效益，還包括環境的保護、社會的安定、民眾的凝聚力等。

3.開展績效審計是維護人民群眾利益的根本需要

現代社會是民主社會，是人民當家作主的時代。政府受人民之托、用人民的錢，為人民辦事。在民主社會，政府負有以最經濟、最有效的辦法使用、管理各項資源，并使各項資源的使用最大限度地達到預期目的。因此，盡快開展績效審計，是維護民主與法制建設、建立現代化強國的一個有力措施。

二、與國外績效審計的比較

（一）從概念上來講績效審計，西方各國叫法不盡相同，定義也不單一。

1.英國審計署將績效審計叫做物有所值審計或貨幣價值審計其定義為：檢查某一組織為履行其職能而使用所掌握資源的經濟性效率性和效果情況 2.加拿大審計署將績效審計叫做綜合審計，其定義為：對政府活動進行有組織的有目的系統的檢查，并對上述政府活動進行效益評價，將評價結果報告議會，以促進加拿大政府活動的透明性，提高公共服務的質量

3.德國將績效審計定義為：主要是指對行政運作的經濟效率效果和經濟性進行審計 主要目標是鑒別改善政府部門財務管理方法由機關團體提供有關收益支出與資源管理獨立而可靠的信息，以加強政府部門的決策，促使政府部門致力建立通告經濟效率與效果以及是否符合其職責的報告程序，確保責任完成 4.澳大利亞稱為效率審計 澳大利亞聯邦審計署認為績效審計是 為了對有關業務經營活動處于經濟與有效方式的程度進行評價，而對集體或個人履行職能的效益或經營業務進行的情況所做的檢查；對集體和個人采取的并用以衡量業務經營活動正常進行的程序以及程序是否適當，能否使集體或個人足以衡量業務經營活動的經濟與有效的程度所做的檢查。

5.美國審計署1994年的政府審計準則中對績效審計的定義為：績效審計就是客觀系統的檢查證據，以實現對政府組織 項目活動和功能進行獨立的評價的目的，以便改善公共責任性，為實施監督所采取糾正措施的有關各方進行決策提供信息

6.我國目前沒有對績效審計有統一的定義，有關績效審計的闡述主要有以下兩個：一是1994年通過的《審計法》規定，審計機關“對財政收支或者財務收支的真實、合法和效益，依法進行審計監督”，這意味著推行效益審計（即績效審計）的開始。二是2008年審計署制定的《審計署2008至2012年審計工作發展規劃》里指出，“全面推進績效審計，促進轉變經濟發展方式，提高財政資金和公共資源配置、使用、利用的經濟性、效率性和效果性，促進建設資源節約型和環境友好型社會，推動建立健全政府績效管理制度，促進提高政府績效管理水平和建立健全政府部門責任追究制。”

（二）從績效審計的特點來看

1、美國績效審計的特點。首先，完善的法律及審計準則體系是政府績效審計的依據。美國聯邦通過了一系列涉及審計的法案,有力地促進了不同時期政府審計的發展。政府審計準則問題同樣得到了高度重視。為規范、指導審計人員的行為,1972年,聯邦審計總署發布了《政府機構、計劃項目、活動和職責審計準則》。此準則經多次修訂(最近一次修訂在2003年完成,已于2004年1月1日實施),被美國各級審計機構和會計理論界所公認,一直延用至今。其次，審計范圍涵蓋了一切公共資金的使用領域,但就不同的情況劃分為兩種類型,審計內容各有側重。按照美國法律的規定,審計長應調查一切有關公共資金的收入、支出和使用情況,并應就其效率和效益問題向國會提出建議。因此,為立法機關服務是聯邦審計的出發點所在"根據立法所賦予的權限,規定績效審計由兩部分構成,即經濟性和效率性審計、項目效果審計。

2、瑞典績效審計的特點。首先，采用不同的法律制度約束一國的國家審計。地方政府自治是瑞典政府體制的傳統,也是瑞典式民主政府制度的特點。與此相適應,地方審計機關隸屬于地方議會,國家審計局和它們之間沒有領導與被領導的關系，兩者適用的法律也不一樣,前者適用《瑞典國家審計局法》,而后者適用地方政府審計指導原則。其次，它擁有別具特色的兩階段調查分析法。瑞典國家審計局大量地運用了調查分析方法并把這一方法劃分為兩個階段：一是調查階段,二是深入調查階段。這一方法與其建立在職能及任務分析基礎之上的審計內容相適應。如在調查階段,審計師的主要任務是找出被審計單位存在的問題,從而形成自己對一些問題的看法,如被審計單位的活動目標是什么?是否有與目標相適應的業務活動其業務活動中是否存在問題或薄弱環節?有無建立保證業務活動正常進行的管理制度?為此,審計師要分別進行目標分析、業務活動分析和管理制度分析。如果在調查階段發現了需要進一步分析研究的問題,審計師就要進行深入調查。否則,審計即于調查階段結束。深入調查階段的工作一般限于在調查階段就目標分析。業務活動分析和管理制度分析中發現的問題,而不重復全部事項。

3、澳大利亞績效審計的特點。首先，審計類型與眾不同。按照一次審計涉及單位的多少,澳大利亞聯邦審計署的績效審計分為兩種類型,即特定對象績效審計和跨部門績效審計。特定對象績效審計的內容包括：運營管理的經濟性、效率性和執行效果；單位內部是否有足夠的程序、措施來推動和保證經濟性、效率性和效果的實現；對照歷史情況,是否在管理上有所改進和完善。跨部門績效審計的主要領域是安全領域審計與業務支持程序審計。前者要求審計人員檢查涉及全社會的人身、信息和實物安全的有關政策、程序、資源和管理是否合理、有效。后者重點檢查基礎性的行政管理程序是否能滿足財務管理的法律要求,并保證聯邦機構正常履行其職責。其次，突出跟蹤審計。在績效審計的整個組織過程中,分為戰略計劃階段、初步調查、執行及報告和跟蹤審計等階段。不論具體審計項目的具體程序有何不同,在執行審計程序時,都要考慮審計的影響,通過審計能夠帶來哪些節約,增加哪些價值,如何更好地傳達審計發現的問題和審計建議。

4、中國績效審計的特點。以科學發展觀為指導，樹立科學審計理念，切實把握審計工作發展規律，通過預防、揭露、抵御三方面，充分發揮審計監督“免疫系統”功能，要求全面推進績效審計。但不容置疑的是，全面開展中國特色績效審計之路并非平坦。

中國特色的績效審計是我國現有審計理論體系的新支，目前尚研究不夠，由審計署牽頭，各地方審計機關參與，組織審計實務工作者和大專院校、科研院所審計理論研究人員，通力合作，理論聯系實際，借鑒國內外有關績效審計的研究成果和實踐經驗，結合我國審計特點進行研究。明確中國特色績效審計的基本含義、特點、審計目標、審計內容、評價指標體系、標準、審計技術方法、審計質量控制和審計結果運用等問題相關問題。確立一個相對主流的觀點用以統一績效審計相關人員的認識，然后再在不斷實踐和研究的基礎上進行進一步豐富和完善。

三、績效審計存在的問題

綜上所述，績效審計是一項十分重要的管理制度。在我國，尤其是在地（市）縣這兩級地方政府，有的剛剛起步，有的還不知所措 要真正建立起中國特色的績效審計體系，還需要相當一段時期的探索與嘗試，這不僅要在整個政府審計界注入績效審計的理念，深入細致地研究績效審計的相關問題，還應在全社會大聲疾呼，以引起社會各界的重視和關注當前，在績效審計的開展方面，所面臨的問題很多，主要體現在以下幾個方面：

(一）政府體制跟不上形勢

改革開放以來，我國的政府體制改革雖然取得了一定的成績，但仍然存在一些不容忽視的問題 諸如政府績效考核機制缺乏科學性，辦事效率低下的問題；政府部門的職權交叉，管理效率低下的問題；政務活動的公開透明度不高，社會公信力低下的問題；行政法律法規體系尚未健全，官僚主義、腐敗現象時有發生的問題作為績效審計主體的政府審計機關，同樣也存在缺陷現行的審計監督體制是行政型模式，審計的委托者、審計者以及被審計者擁有同一的隸屬關系和共同的利益，權責關系不明晰；實質上，現行的審計機關是政府自己在使用公共財產的同時，又反過來審自己的一種內部審計。正是這樣，一些地方政府領導對審計工作的法制觀念淡薄，怕揭露問題過多難以承擔責任或影響政績，因而干預審計機關依法揭露問題，人為地要求審計機關將一些重大違法違規問題刪去。也由于審計部門受本級政府領導，經費由地方政府供給，干部的管理在地方，所以審計部門也很難保持自己超然脫俗，這正是制約我國審計部門有效開展績效審計的一個重要的原因。

（二）審計觀念跟不上步伐

由于法制觀念等諸多因素的影響，人們自覺接受審計監督的意識還不強，加之對績效審計的宣傳力度不夠，人們對績效審計的認識更是存在較大的差異性。首先是社會各界，他們的審計觀念還較為落后其次是相當一部分審計人員對績效審計的認知還存在著局限性，大多數還停留在財務收支審計上；再加之社會上還存在一些不良的風氣，審計的社會地位與其所發揮的職能不相稱；財政、經濟活動透明度不高；法制的不完善導致假賬盛行；等等。這些因素無一不影響著績效審計的發展。

（三）工作范圍跟不上需要

績效審計，雖然是審計部門近些年來叫得很響喊得很多的一項創新性的工作，但目前從實際工作的操作層面來看，它卻有很多方面跟不上來至目前為止，國家除制發了幾個企業效績評價方面的標準規定之外，對其他方面的績效審計，特別是對于政府公共部門的績效審計，目前尚沒有一個明確的規定，既沒有績效審計方面的指標評價標準，也沒有績效審計方面的準則性的可操作性的指導文件，導致政府績效審計難以展開 同時從當前的審計實踐來看，績效審計范圍相當窄小，遠遠跟不上審計事業發展的要求。如行政事業單位的經費開支專項資金，本來這些部門過日子就感緊巴巴的，基本上沒有開展績效審計，也沒法開展績效審計；隨著國有企業改革的深化，現代企業制度的逐步建立和國退民進，企業的績效已不再是政府審計所關注的重點問題；財政審計，當前人們把主要精力放在真實性和合法性上，撥出去的資金在支出方面只要合規就可以了，至于資金是否用于原定的目標、效益如何，則基本不去管它了。這樣一來，政府審計部門也感到十分為難，有種無處伸開手腳的感覺。

（四）人員素質跟不上要求

績效審計與財務收支審計是有區別的審計績效審計屬于專業性和綜合性比較強的審計，其技術與方法更加復雜，其難度與要求更加不同因此，它對審計人員的素質要求也就更高，現有審計人員的素質還達不到要求，其知識結構專業素質工作能力等方面與開展績效審計還遠遠不相適應雖然現有審計人員中的審計師實務知識比較多，但理論基礎薄弱，普遍缺乏公共管理 行政法規財政財務和現代審計技術等方面的專業知識；現有的審計人員對傳統審計技術較熟悉，而對現代審計技術較陌生，且綜合分析問題的能力不強。高質量的績效審計還需要審計人員具有較強的評價政府工作績效的意識，要求審計人員能夠深刻地理解政府的工作，并有能運用各種專業知識測定被審組織的業績，以對其作出深刻而中肯的評價判斷。在這些方面，現有的審計人員是無法應對的現有的審計人員的素質狀況已成為制約績效審計發展的關鍵因素，將不利于對績效進行全面、客觀公正的分析評價

四、加強績效審計的對策

績效審計，它是政府績效管理的重要組成部分，是由獨立的審計機構或人員，依據有關法規和標準，運用審計程序和方法，對政府及各隸屬部門事業單位經濟活動的經濟性效率性效果性和資金使用效益進行的審計及評價；它是對政府部門事中 事后經濟行為的監督評價，能及時發現和反映存在的問題，提出改進建議，以促進政府科學管理提高績效的一種獨立性的監督活動從當今社會的發展和當今政府的管理現狀來看，績效審計已經到了非開展不可的程度 正是這樣，不能以原有的工作方式和知識結構來思考績效審計，而應在現有的審計環境 審計條件審計手段的平臺上來研究績效審計，來構造績效審計

（一）加大宣傳力度，給績效審計以氛圍

績效審計，它即將成為政府審計的主流，這是經濟社會發展的客觀要求，也是審計機關審計使命之所決定因此，大力加強政府績效審計工作的宣傳力度，做到較大層面上的人，至少是科以上干部樹立績效審計的觀念，了解績效審計的意義，認識績效審計的作用，績效審計才能得到全社會的認可，工作才能順利開展績效審計的宣傳可以通過多種形式進行，如召開會議，報告績效審計；開班辦學輔導績效審計；利用媒體，宣傳績效審計；等等 通過宣傳，形成良好的績效審計氛圍，讓績效審計的科學理念深入人心，讓績效審計的先進事業順利發展

（二）深化體制改革，給績效審計以陣地

只有加大改革力度，全面建立健全公共財政體制，大力轉變政府職能，科學理順政府關系，優化政府結構，才能真正從根本上解決政府部門人浮于事 效率低下的狀況，才能促進社會主義法制經濟，才能促進政府審計由純粹的監督機制向完善的公共財產激勵約束機制轉變，從而解決當前績效審計無從下手 無法下手等方面的問題政府部門的體制改革不僅能促使公共財產效益的提高，而且也會更加重視制約績效審計發展中的深層次問題，更加注意解決績效審計發展中的具體問題科學合理的政府體制，能使政府的效能提高，能產生輝煌的成效，也有益于審計部門對公共受托經濟責任履行情況的效益性效率性的審計這樣，政府績效審計就會得到全面的重視，得到深入的發展

（三）建立完善法規，給績效審計以武器

法律法規是開展政府績效審計的關鍵性的問題，依法審計是審計的基本原則，法律法規是審計人開展審計業務的基本武器只有用法律法規的形式把績效審計確定下來，審計人員在進行審計時才有法可依目前，在績效審計的實踐中，還沒有擺脫傳統習慣和傳統定式的制約，大都用傳統審計來開展績效審計，跳不出傳統審計的圈子，使得績效審計缺乏實質性的內容 因此，國家有關部門要認真總結在政府經濟責任和專項資金審計中取得的績效評價方面的經驗，結合財務收支審計的審計準則，制定比較系統 操作性比較強的政府績效審計的相關法規只有把績效審計的審計對象審計目的審計程序審計評價等作出法律條例方面的規定，績效審計才能有效地進行特別是要建立一套科學可行的指標評價體系，這是審計實踐反復證明了的問題 評價一個單位一個部門一名領導的公平程度，取決于指標評價體系的科學程度同時，審計部門也要在績效審計方面實行嚴格的審計質量責任制審計工作稽查制度，以進一步明確績效審計的要求有了一些基本性的法律法規和操作層面上的制度，并在日后的實踐中不斷修訂和完善，績效審計就會開展得有聲有色

（四）注重業務培訓，給績效審計以驍將

績效審計是對政府活動的經濟性效率性效果性的審計，與財務收支審計相比，績效審計對審計人員自身素質的要求較高一般來說，做績效審計的審計人員，除了要有做財務收支審計方面的業務知識外，還必須具有公共管理學 電子計算機工程學心理學等多方面的知識，而現有的審計人員中大都缺乏這方面的知識因此，加強對現有審計人員的培訓，優化審計人員的知識結構，提高審計人員的素質，是做好政府績效審計的前提條件 各級審計機關應對現有審計人員進行強化培訓，可以舉辦各種類型的學習班，強化教育；國家審計署應組織編寫績效審計的教材，通過網絡，面向全體審計人員傳道授業，以提高審計人員的理論素質和業務水平，增強政府績效審計方面的能力審計戰線有了這樣一批驍將勇士，績效審計的事業就會興旺，績效審計的明天就會輝煌。

第五篇：醫保結算清單管理制度

醫保結算清單管理制度

醫保結算清單管理制度1

為保證參保人員享受基本醫療服務，促進社會保障及衛生事業的發展，根據《城鎮職工基本醫療保險定點醫院醫保工作制度正文開始》為保證參保人員享受基本醫療服務，促進社會保障及衛生事業的發展，根據《城鎮職工基本醫療保險定點機構管理試行辦法》、《城鎮職工基本醫療保險定點機構考核辦法》等有關文件精神，進一步規范我院的醫保管理工作制度。

一、就醫管理

1、嚴格執行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫療質量。

2、堅持“以病人為中心，以質量為核心”的思想，熱心為參保病人服務。優化就醫流程，為就診病人提供優質、便捷、低廉、高效的醫療環境。

3、嚴格執行陜西省基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準，做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、不斷提高醫療質量。

4、診療中，凡需提供超基本醫療保險支付范圍的醫療服務，需由參保人員承擔費時，必須事先征得病人或家屬的同意并簽字。未征得病人許可，擅自使用目錄外藥品及診療項目、醫療服務設施，引起病人投訴，除承擔一切費用外，按投訴處理。

5、嚴格掌握各種大型儀器設備的檢查和治療標準，需要檢查大型儀器設備的病人，按醫保要求辦理相關手續，由醫保辦審批后，方可有效。

6、嚴格掌握醫保病人的入、出院標準。醫保病人就診時，應核對醫保手冊，進行身份驗證，嚴格把關，禁止交通事故、打架斗毆、工傷等非醫保基金支付范圍的病人列入醫保基金支付。對新入院的醫保病人，應通知病人必須在24小時內將醫保卡及醫保手冊由醫保辦保管。

7、門診及住院病歷，應書寫規范齊全，各種檢查治療、用藥及出院帶藥需符合病情及相關規定。門診處方及住院病歷，應妥善保存備查，門診處方至少保存2年，住院病歷至少保存。

8、病人住院期間需轉上級醫院門診檢查（不包括治療項目），應告知病人事先辦理轉院核準手續。病人需轉院治療的，科室主管醫師先填寫轉院申請表，科主任、主管院長簽字，醫保辦審核蓋章，由病人到醫保中心辦理批準手續。

9、嚴格按照《陜西省醫療收費標準》收費，不得擅自立項，抬價、巧立名目。

10、特檢特治審核表或有關檢查治療申請單及特材單據須留存備查。

11、一年醫保考核內，所有參保病人超基本醫療支付范圍的醫療費用控制在其醫療總費用的5%以內，所有參保病人醫療費用個人自負控制在其醫療總費用的30%以內。自費藥品占參保人員總藥品費用的10%以內。

二、醫保用藥管理

1、嚴格按《基本醫療保險藥品目》及《醫保考核》有關備藥率的要求，根據醫院實際情況配備好醫保目錄內中、西藥品，滿足醫保病人就醫需要。

2、及時向醫保機構提供醫院備藥清單，包括藥品商品名、通用名和劑型等詳細資料。

3、嚴格按照急性病人不超過七日量，慢性病人不超過十五日量，規定疾病（肝炎、肺結核、精神并癌癥、糖尿并冠心病）不超過一個月量，并應在處方上注明疾病名稱。患者出院帶藥，與病情相關藥品不超過半個月量，輔助用藥限帶一般劑量的原則掌握處方量，并在醫保病歷中作好記載。治療項目不屬于出院帶藥范圍。

4、醫保病人要求處方藥外配時，應使用專用處方，并到掛號處醫保窗口，加蓋外配處方專用章，為病人提供方便。

5、醫務人員應熟悉《藥品目錄》的有關內容，對控制用藥應嚴格《藥品目錄》規定的適應癥使用。使用蛋白類制品應達到規定生化指標，并經醫保科審批方可使用，有效期最長為5天。門診病人使用營養類藥品一律自費。

6、使用中藥飲片應嚴格按規定劑量控制，嚴禁開變相復方（二味或二味飲片）。

7、特殊病種病人的門診檢查、用藥必須查看由醫保中心核準的特殊病種申請單，并按申請單中核準的檢查、用藥范圍，按規定使用特殊病種專用處方，個人付30%，統籌付70%。

三、費用結算管理

1、嚴格按《城鎮職工基本醫療保險定費用結算試行辦法》的有關規定，按時上報核對無誤有費用結算《申報表》，要求各類報表內容項目齊全、數據正確、保存完整。

2、參保病人日常刷卡就醫和出院結賬過程中，如出現異常數據，應及時與醫保中心結算科或信息科聯系，查明原則保證結算數據的正確性。

3、門診人次計算標準：同一手冊編碼一天內多次刷卡，只算一個人次；住院人次計算標準：同一手冊編碼十天內以相同病種再次刷卡住院的，算一個人次。

4、掛號窗口計算機操作員應先培訓后上崗，掛號、計費應直接用醫保卡讀卡操作，絕對不允許采用輸入保障號操作。刷卡操作時要保證對卡操作成功后，才能把卡取出來，藥品輸入要慎重，不要輸錯，不要隨便退藥。

5、特殊病種病人刷卡記賬要慎重，必須查看由醫保中心核準的特殊病種治療建議書及門診治療卡，非建議書中核準的檢查、用藥范圍，和超過治療卡有效期的。絕對不準進入特殊病種刷卡記賬系統進行操作。一經查出，所扣費用由當班操作人員支付。

6、出院操作要確定所有的項目全部錄入完畢，并核對無誤后才能辦理出院手續，以保證上傳的數據完整正確。

7、遇刷卡障礙時操作人員應做好解釋工作，并及時報告機房管理人員，或醫院醫保管理人員，嚴禁擅自進行非法操作，或推諉病人。

8、外地醫保病人及農村合作醫療管理參保人員發生的住院醫療費用，出院時由參保病人結清醫療費，醫院提供醫療費用清單、入院錄和出院錄和住院發票。

四、計算機系統維護管理

1、重視信息管理系統的開發和建設，醫保新政策出臺時，按統一要求及時下載和修改程序，使其符合規定，為參保病人提供全天候持卡就醫服務。

2、要妥善維護醫保中心提供的終端軟件，不得出現人為原因導致數據篡改、丟失或設備損壞。醫保系統出現故障時應及向醫保中心信息處報告，并限期排除，以保證系統的正常運行。

3、每天檢查上傳下載的進程是否正常，如死機要進行進程重啟動。

4、醫院上傳下載的時間間隔不能設置太長（一般為20分鐘），更不能關掉上傳下載進程，導致數據不能及時上傳下載，影響參保人員個人賬戶。嚴禁修改數據庫中的索引和觸發器。

醫保結算清單管理制度2

一、凡滿足《遼寧省綜合醫院住院病人疾病診斷標準療效評定標準》條件的需住院的醫療保險患者，由住院處審查人、證、卡須相符，ic卡由住院處保管（急、危、重癥來持證、卡者，須24小時完成補辦手續）。

二、病人住院后，一般情況下當日做出診斷，確定治療方案，疑難病要在三天內確定診斷，要做到不延診、不誤診、不漏診、早診斷、早治療。

三、凡需要會診的病人，按醫院會診制度執行。

四、各種輔助檢查要合理，堅決杜絕不必要的輔助檢查及重復檢查，所有的輔助檢查必須下達醫囑，必要的重復檢查病志要有記錄。凡是基本醫療保險支付部分費用的診療項目須由經治醫生提出申請，科主任簽字后，家屬或患者簽字。到醫保科審批后方可實施。

五、在治療上要到合理用藥。所有用藥必須有醫囑，不使用與本病無關的藥品，如病情需要，病志中要做詳細記載，嚴格執行《醫保藥品目錄》表，在《藥品目錄》內的需藥品須由家屬或患者簽字及科主任簽字醫保科同意，醫保中心批準方可使用，不得使用“回扣”“促銷”藥品，否則后果自負。

六、嚴格按《遼寧省綜合醫院住院病人疾病診斷標準、療效評定標準》安排參保人員入院、出院，不得以任何理由分解住院或掛名住院，不得推委患者。對出院患者在《門診手冊》中記錄出院小結，防止重復住院。同一種病15日內不能重復住院，對于符合轉診條件，須科主任簽字，醫保科登記，主管院長審查登記蓋章，報醫保中心同意后方可外轉，轉出醫院須是上級定點醫療保險機構。

醫保結算清單管理制度3

為了更好的落實上級醫保中心的各項制度，發揮我院自我管理的能動性，強化競爭機制，保證醫療保險基金正常使用，特制定醫保查房制度如下：

1、醫保查房由醫保科人員每天查房。

2、查房人員要求清楚準確的記錄好查房記錄。

3、各科室主任或護士長必須一起下到病房查房。

4、查房要求帶醫療證逐個對照看是否是患者本人，查閱、調閱有關資料各科室醫務人員應積極配合。

5、患者如果有在問清什么原因，當班醫護人員是否清楚，是否有請假條。

6、各科醫護人員在收治醫保患者就診時，必須認真進行身份識別。查房時發現偽造、冒用和涂改的證件或與所持醫療證、身份不符時，拒絕記帳扣留醫保證并及時上報上級醫保中心。

7、查房時積極宣傳醫保政策，解答好患者不清楚的問題。

8、各科醫護人員應自覺接受監督檢查，及時如實的提供有關情況資料。

醫保結算清單管理制度4

醫保管理工作制度根據慈溪市社保局醫療保險管理和醫療管理文件精神，結合我院實際，特制定醫院醫療保險、工作的有關規定。

一、認真核對病人身份。參保人員就診時，應核對證、卡、人。嚴格把關，遏制冒用或借用醫保身份開藥、診療等違規行為；實行首診負責制，接診醫生如實在規定病歷上，記錄病史和治療經過，嚴禁弄虛作假。

二、履行告知義務。對住院病人告知其在住院時，要提供醫保卡，住院期間醫保卡交給收費室保管。

三、嚴格執行《寧波市基本醫療保險藥品目錄和醫療服務項目目錄》，不能超醫療保險限定支付范圍用藥、診療，對提供自費的`藥品、診療項目和醫療服務設施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認，否則，由此造成病人的投訴等，由相關責任人負責自行處理。

四、嚴格按照《處方管理辦法》有關規定執行。每張處方不得超過5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，急性病一般不超過3日量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫保做超量處理。嚴格掌握用藥適應癥，住院患者出院時需鞏固治療帶藥，參照上述執行。

五、嚴格按規定審批。醫療保險限制藥品，在符合醫保限制規定的條件下，同時須經過醫院審批同意方可進醫保使用。否則，一律自費使用，并做好病人告知工作。對違反以上制度規定者，按職工獎懲條例處理，并全額承擔醫保拒付款。醫保辦主任發現作假者扣發。

醫保結算清單管理制度5

1、政策宣傳制度

（1）宣傳內容主要是醫保證策及由政策配套的實施措施等。

（2）宣傳形式包括以下幾方面：每年進行2次全院性質醫保試題解答活動；在住院部及門診部顯要位置設立醫保宣傳欄，定期更換內容；定期整理醫保政策解答，裝訂成冊進行發放，向患者發放醫保住院須知；通過院內導報及網絡進行宣傳；請上級醫保中心人員進行來院講座、由醫護人員向患者進行宣傳及醫保辦開通咨詢熱線等。

2、培訓制度

（1）對新來的工作人員及進修醫生均進行崗前培訓、考試，合格上崗。

（2）每月一次對醫保專管員進行培訓。

（3）參加上級醫保中心組織的各種培訓活動。

醫保結算清單管理制度6

為了做好廣大參保人員的醫療服務，保證我院醫療保險診療工作的有序開展，根據省、市、區醫保的有關文件精神，結合我院實際情況，特制定以下管理制度：

1、對醫保患者要驗證卡、證、人。

2、定期對在院患者進行查房，并有記錄。

3、應嚴格掌握出入院標準，實行宿床制，凡符合住院標準患者住院期間每日24小時必須住院。

4、住院期間醫療卡必須交醫院管理。醫療證患者隨身攜帶，不準交未住院的醫療卡、證放醫院管理。

5、建立會診制度，控制收治患者的轉院質量。

6、如有利用參保患者的名義為自己或他人開藥、檢查治療的，經查清核實后將進行處罰，并取消醫保處方權。

7、嚴禁串換藥品、串換診療項目、串換病種、亂收費、分解收費等行為。

8、嚴禁誤導消費、開大處方、重復檢查。

9、嚴格控制參保病人的醫療費用，嚴格執行抗生素使用指導原則等有關規定，實行梯度用藥，合理藥物配伍，不得濫用藥物，不得開人情處方、開“搭車”藥。

10、參保病人出院帶藥應當執行處方規定，一般急性疾病出院帶藥不得超過3天用量,慢性疾病不得超過7天。

11、嚴格按照病歷管理的有關規定，準確、完整地記錄診療過程。

醫保結算清單管理制度7

為確保我市醫療保險基金安全，進一步規范醫療保險基金支付運行方式，提高醫療保險基金使用效益，根據《中華人民共和國社會保險法》(中華人民共和國主席令第35號)、財政部人力資源社會保障部國家衛生計生委關于印發《社會保險基金財務制度》(財社﹝20xx﹞144號)及相關法律法規等規定，結合我局工作實際，制訂本制度。

一、基金管理總體原則

(一)實行“收支兩條線”原則。各項醫療保險基金按照“收支兩條線”的原則進行管理，單獨建賬、單獨計息、專款專用。

(二)實行“管辦分離”原則。各項醫療保險基金收支統一由市醫療保障局(以下簡稱局機關)統一管理，由市醫保基金管理中心具體經辦(以下簡稱醫保中心)，所有收支行為均在局黨組的領導下開展進行。

(三)實行“集體研究”原則。基金大額資金撥(支)付(≧5萬元以上)必須經局黨組會議研究同意后，由相關經辦人員簽字，經辦科室負責人復核，并經醫保中心領導審核后，再由局機關基金財務分管領導審核簽字后方可支付。對于緊急情況下撥付的資金或常規業務撥付的資金，也必須經以上審批程序辦理，但事后必須在黨組會議上通報。

(四)實行“專賬(戶)核算”原則。根據工作需要專門開設基金收支專戶，用于核算參保人員繳費收入、區縣醫保(財政)部門上劃參保人員資金收入等。醫保中心根據市財政局的統一安排和部署，及時將收入專戶資金劃轉至財政專戶，收入戶原則上在月末、年末無余額;支出專戶根據工作需要可單獨設立，也可合并設立，按險種單獨核算。每月根據基金支出計劃，于每月月初向市財政局提出撥款申請，經醫保中心領導審核后報送市財政部門審批撥款，財務部門根據資金劃入支出戶到賬情況后按程序進行支付或劃轉。

二、基金支付類型及審批程序

(一)按基金支付費用實際發生情況劃分為預撥方式、直接

支付方式和代理支付方式。

1.預撥方式是指因工作需要提前撥付資金，待實際發生后進行結算的支付方式。主要包括與區縣醫療保障部門待遇支付結算、異地就醫支付結算、與經辦醫療保險的保險公司支付結算、市級兩定醫療機構支付結算等;審批程序是:業務科室根據工作需要提出資金用款計劃，財務部門進行審核，經醫保中心領導同意后上報局黨組研究。局黨組研究同意后由中心經辦科室、財務部門、中心領導和局機關基金財務分管領導等審核簽字同意后撥付資金。財務部門根據撥款文件通知、省局(中心)下達的上繳資金通知文件、異地結算匯總表、經辦保險公司提供的發票、市級兩定醫療機構提供的相關單據等進行支付。

2.直接支付方式是指直接對參保人員進行支付的結算方式。主要指與參保群眾待遇直接支付結算;審批程序是:中心業務科室提出用款資金計劃，中心財務部門進行審核，報局黨組研究同意后由中心經辦科室、財務部門、中心領導和局機關基金財務分管領導等審核簽字同意后后撥付資金。

3.代理支付方式是指根據定點醫療機構在平臺提交的相關資料，代表定點醫療機構和藥品配送企業進行付款的方式。主要指與藥品配送企業代付藥款支付結算。審批程序是:中心業務科室提出用款資金計劃，中心財務部門進行復核，報局黨組研究同意后由中心經辦科室、財務部門、中心領導和局機關基金財務分管領導等審核簽字同意后撥付資金。

(二)醫療保險基金支付業務按支付對象不同分為與區縣醫療保障部門待遇支付結算、異地支付結算、與藥品配送企業代支付藥款結算、與經辦醫療保險的保險公司支付結算、與市級兩定醫療機構支付結算及與參保群眾待遇直接支付結算等。

1.與區縣醫療保障部門待遇支付結算、與藥品配送企業代支付藥款結算、與經辦醫療保險的保險公司支付結算審批程序是:中心業務科室提出用款資金計劃，中心財務部門進行審核，報局黨組研究同意后由中心經辦科室、財務部門、中心領導和局機關基金財務分管領導等審核簽字同意后后，財務部門方可辦理支付或劃款手續。經上述程序共同審核簽字后的相關單據作為賬務列支或沖減往來款的賬務處理依據;與區縣醫療保障部門待遇支付結算，申報時間為每月5日前;與藥品配送企業代支付藥款結算，申報時間為每月15日前;與經辦醫療保險的保險公司支付結算，申報時間根據實際用款需求情況辦理。

2.與市級定點醫療機構醫保支付結算審批程序是:市級兩定醫療機構產生費用后應及時提出撥款申請，實際發生支付時由經辦人員進行審核，業務科室負責人進行確認，財務部門進行復核后，由醫保中心領導和局機關基金財務分管領導審核簽字同意后支付。

3.異地支付結算審批程序是:根據省局(中心)下達的上解資金通知文件，經中心業務科室審核同意后提出用款申請，報局黨組研究同意后報財政進行支付。支付依據須經辦業務科室、財務部門、醫保中心領導和局分管基金財務領導審核意見。

4.與參保群眾待遇直接結算方式審批程序是:由經辦科室按月或季提出用款計劃，報局黨組研究同意后，經醫保中心領導和局機關基金財務分管審核簽字同意后，在計劃支付額度內進行支付。

三、代付藥品結算

全市各公立醫院藥款根據藥采平臺統一采購，統一代支付藥款。全市各公立醫院根據用藥需要，每月在藥采平臺統一申報采購，市醫保中心于次月對上月藥品平臺采購的金額匯總后按支出審批程序支付。經定點醫療機構、區縣醫療保障部門和市醫保中心三方簽字蓋章的單據作為財務部門支付藥款的依據。各配送企業和定點醫療機構承擔購銷合同真實性的直接責任，各區縣醫療保障部門承擔審核的初始責任，市醫保中心承擔復核和審批付款責任。代付藥品款統一由城鄉居民基本醫療保險戶支出，如城鄉居民基本醫療保險資金不夠抵扣時，從其他醫保險種進行抵扣。

四、市級醫療費用結算

(一)城鄉居民基本醫療保險

根據工作安排，部分市級醫療機構費用由市醫保中心統一支付，各區縣參保人員在市級醫療機構產生費用后，由市級醫療機構向市醫保中心進行申報，市醫保中心根據與市級醫療機構核對無誤后的相關單據作為付款的依據。

(二)城鎮職工基本醫療保險待遇支出

由市本級、各區縣自行支付市本級、各區縣定點醫療機構相關費用。由經辦科室按月或季提出用款計劃，局黨組研究同意后，經業務科室、財務科室、醫保中心領導和局機關基金財務領導審核簽字同意后在計劃支付額度內按程序進行預撥或支付。

五、待遇支付結算

(一)城鄉居民基本醫療保險

市醫保中心根據每月用款計劃向各區縣醫療保障部門預撥參保人員待遇支出金額，待遇支出金額的撥付金額應扣除代付的藥款費用等。

(二)城鎮職工基本醫療保險

職工基本醫療保險待遇支付實行市、區(縣)分級審核、基金預撥制度。業務科室辦理相關手續后，由經辦人和科室負責人簽字確認，經財務部門復核后報局黨組會議研究同意后預撥。預撥依據須經醫保中心領導和局機關基金財務分管領導審核簽字同意。

(三)大病保險和意外傷害保險支付

大病保險及意外傷害商業保險實行市級統籌，基金由當年城鄉居民醫保財政補助和個人繳費籌資總額的一定比例和其他資金組成，市級醫保部門統一向商業保險機構購買服務方式支付進行。由業務科室負責人審核確認后，財務部門進行復核，局黨組會議研究同意后，經業務科室、財務部門、醫保中心領導和局機關基金分管財務領導審核簽字同意后由財務部門辦理支付或劃款手續。經上述程序共同審核簽字后的相關單據作為賬務處理依據。

六、本辦法由市醫療保障局負責解釋，從行文之日起執行。

醫保結算清單管理制度8

1、認真貫徹執行醫療保險法律法規和政策，建立健全醫保工作的規章制度。嚴格執行寧波市城鎮職工醫療保險各項配套政策和管理辦法。

2、努力學習、宣傳醫保政策規定，提高業務素質。積極主動的支持、配合和協調醫保部門的各項工作，并結合實際運行情況提出意見和建議。不斷提高城鎮職工醫療保險管理服務水平，努力為廣大參保患者提供優質高效的服務。

3、在分管院長領導下，認真遵守《醫療定點機構服務協議書》的各項規定，嚴格按照協議要求開展醫保管理工作。負責全院醫保管理工作。協調好醫保管理中心，參保職工、醫院等多方面的關系，為醫保患者營造一個通暢的綠色就醫通道。

4、每天做到登錄市醫保管理中心QQ群，及時準確掌握醫保信息，規范工作行為，熟練掌握操作規程，認真履行崗位職責。

5、設專人負責計算機醫保局域網的管理和維護，保證計算機硬件、軟件和系統的正常運行。堅持數據備份制度，保證網絡安全通暢。

6、準確做好醫保數據對帳匯總工作，對醫保月終結算工作中存在的問題及時做好整改。

7、每日一次進入《寧波醫保中心——內網首頁》、《慈溪市醫療申報審核登陸界面》掌握醫保新政策、本院醫保管理信譽、醫保定額結算、醫保結算剔除通知等，針對出現的問題及時提出整改方案。

醫保結算清單管理制度9

1、嚴格按照規定及各級醫保經辦機構的具體要求，做好醫保患者各項費用的結算工作。

2、掌握各級各類醫保政策，按照各級醫保經辦機構審批的醫療項目及支付標準進行審核結算。

3、切實做好醫保住院患者各項費用的審核工作。

4、嚴格執行入、出院標準，不分解住院次數，不推諉危重病人，不損害參保職工的利益。

5、加強醫保費用的結算及管理，及時與各級醫保經辦機構聯系，協調解決醫保費用結算中出現的問題。

6、按照各級醫保經辦機構的要求及時報送各項報表，定期與財務科進行回款核對，做好各項存檔資料的歸整、裝訂及保存工作。

醫保結算清單管理制度10

為貫徹執行《湖南省城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理辦法》、《湖南省城鄉居民基本醫療保險實施辦法》、《長沙市基本醫療保險付費總額控制方案》，認真履行各類醫療保險定點醫療服務協議，進一步規范醫保管理工作，結合醫院具體情況，特修訂本管理制度：

一、醫院成立由院長、書記任組長的“全民醫保管理工作領導小組”，由負責醫療管理工作的院領導主管醫保管理工作，醫療保障中心、醫務部、護理部、財務部、藥劑科、信息中心、門診辦、入出院結算中心主任具體負責，醫療保障中心根據醫保類別設專干經辦相關醫保服務工作，各科室必須由一名副主任醫師職稱（以上）醫務人員負責醫保管理工作，設各病房護士長和總住院為醫保聯絡員，信息中心配備專人進行醫保系統維護。

二、醫療保障中心負責制訂醫保政策培訓計劃并組織實施，定期舉辦醫保政策培訓班，總住院醫生、進修醫生、住院醫生、新上崗員工必須通過醫保政策培訓并考試合格才能上崗；總住院醫生上崗前必須到醫療保障中心跟班培訓，通過醫保政策考試合格才能上崗。

三、醫療保障中心負責根據《醫療保障基金監督管理辦法》、《全民醫保管理綜合考評辦法》和《全民醫保管理綜合考評實施細則暫行規定》采取月考與考核相結合的方式對各臨床科室進行醫保綜合考評。

四、專科醫生嚴格掌握醫保病人入、出院標準，不得將不符合住院條件的醫保病人收住入院，不得推諉符合住院條件的醫保病人住院，主管醫生和責任護士負責根據病人“身份證”核實病人身份，及時遞交醫保病人電子住院審核單，嚴格禁止任何形式的冒名頂替和掛床住院現象。

五、結算中心嚴格根據醫保相關證件辦理入院手續，根據病人所屬醫保在HIS中準確歸類醫保類別，及時在醫保系統中注冊，確保病人及時享受醫保待遇。

六、信息中心配備專人負責對醫保系統進行維護、升級工作，確保醫保病人費用正常結算。根據醫療保障中心需求不斷升級大醫保智能監管服務平臺，優化流程服務病人。

七、藥劑科配備專人根據《湖南省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》在各醫保系統中進行藥品匹配，確保醫保支付比例準確無誤。

八、醫療保障中心設立專干根據《湖南省基本醫療保險診療項目范圍》及其補充規定、《湖南省基本醫療保險服務設施支付標準》進行診療項目匹配工作，確保醫保支付比例準確無誤。

九、嚴格執行《湖南省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《湖南省基本醫療保險診療項目范圍》及其補充規定、《湖南省基本醫療保險服務設施支付標準》。住院醫療費用中特檢、特治、乙類藥品、全自費藥品及項目，執行前須向病人或家屬說明費用分擔及自付情況，在自費項目同意書上簽字確認后方能使用（術中、搶救用藥可事后補簽），并在病程記錄中詳細說明理由。

十、醫療保障中心通過不斷升級大醫保智能監管服務平臺優化流程服務病人，通過大醫保智能監管服務平臺嚴格執行醫保病人特殊情況審批制度。

十一、醫保病人使用人工器官、貴重置入材料前，主管醫生須在大醫保監管服務平臺的醫保專欄下載并填寫“醫保病人安置人工器官和體內放置材料備案登記表”，醫療保障中心及時通過網絡審核確定自付比例，主管醫生落實自付比例簽字制度。

十二、醫保病人因意外傷害住院，須認真填寫《長沙城區醫保病人意外傷害審批表》并附上參保單位出具的意外傷害證明材料、急診病歷由醫院醫療保障中心初審后，書面報告醫保中心審核通過方能納入醫保結算范疇。

十三、確因病情需要必須到外院做有關檢查的，由主管醫生填報《醫保病人特檢特治申請表》，報醫療保障中心、醫務科審批后納入住院費用。

十四、確因病情危重需要特殊監護時，必須經專科副主任醫師以上職稱人員簽字同意，并有詳細查房或會診意見，監護時間一般不得超過7天。特殊情況延長監護治療時間，需書面報告醫療保障中心審批備查。

十五、急診科接診病人時主動詢問其醫保身份并認真審核，住院前72小時發生的不間斷急診搶救費用根據醫保政策經急診科網絡審核納入當次住院費用連續計算。

十六、各科新開展的診療項目原則上全自費，經物價部門和衛生行政部門批準收費標準后，心須及時通知醫療保障中上報省醫保局審批，明確醫保自付比例并做網絡維護。

十七、病人出院時只能提供與疾病治療有關的藥品(限口服藥)，不得帶檢查和治療項目出院，出院帶藥的數量和品種按相關規定執行，且須在出院記錄和出院醫囑中詳細記錄。

十八、各科室在保證醫療質量的同時，嚴格執行各項醫保政策，合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費。做到“住院費用四吻合”，即費用清單、住院醫囑、治療單和病程記錄相吻合。化驗檢查、用藥和治療應在病程記錄說明并有結果分析。

十九、結算中心負責及時將病人醫療費用導入相關醫保系統，確保費用及時傳輸到各醫保中心，負責每月按時報送醫保結算單至各醫保中心，按時財務結算。

二十、醫療保障中心負責每月根據各醫保協議要求制作醫保病人費用結算分析報表，按時報送各相關醫保經辦機構，落實財務結算情況。

醫保結算清單管理制度11

1、在院長的領導下負責醫院醫療保險管理工作。

2、積極開展醫療保險所涉及的各項工作。

3、認真履行《基本醫療保險定點服務協議》及各項配套管理規定。

4、主動向院長反饋醫保運行情況，積極協調處理臨床、門診、藥劑、財務、計算機等相關部門有關醫保事宜。

5、及時組織醫保相關人員學習醫保工作的要求、程序和制度，使其能夠熟練的進行工作。

6、定期檢查各科室執行醫保政策和藥品使用情況，定期檢查財務部門費用結算情況，并根據檢查情況進行月終考核，確保醫保工作落實到位。

7、積極組織醫保相關科室按時完成市保管理中心布置的各項工作任務。

醫保結算清單管理制度12

一、入院管理

1.收到前來就診的患者就診單時，需認真核對患者住院信息與醫保信息是否相符。

2.及時為患者辦理醫保登記手續，認真核對登記后的醫保提示信息，并按照提示告知患者主治醫師，進行相應業務處理。

3.參保患者繳納住院押金1000元，出院結算時只負責個人費用結算部分，統籌部分費用先由醫院墊付。

4.本院門診慢病和特殊群體費用做到及時結算，特殊情況與醫保、患者溝通協商解決。

二、外院單據管理

1.收接外院單據時要認真核對單據和報告單是否相符，日期是否相符，與備案的病種是否相符。

2.接單據時要隨時記好身份證號，電話，提醒報銷時間。

3.接單據時要做到隨接隨傳，以免單據丟失。

三、結算管理

1.醫保患者結算時做好費用審核，并將費用全部上傳市社保中心。

2.認真核對醫保結算單中的各項指標。

3.每天將結算的醫保患者結算單進行整理。

四、上報材料管理

1.每月初將上月結算的醫保結算單及明細分類整理。

2.將上述表格、醫保結算單報醫保中心。

醫保結算清單管理制度13

一、建立醫院醫療保險管理組，在院長領導下開展工作。設立醫療保險辦公室并配備1名專（兼）職管理人員，具體負責本院醫療保險工作。

二、制定醫保管理措施和具體的考核獎懲辦法，醫保辦有明確的崗位職責，健全與醫療保險管理相適應的內部管理制度和相應措施。

三、建立醫保管理網絡，貫徹落實相關的醫保規章制度。負責定期對醫保業務和醫療行為進行規范、協調、考核、監督，對門診處方量、出院病歷、出入院標準掌握以及出院帶藥情況進行定期的自查、抽查、考核、監測和分析。

四、規范醫療行為，認真貫徹執行醫療保險各項政策規定，按時與市醫保中心簽訂醫療保險定點服務協議，按照協議規定履行相應權利和義務。

五、嚴格執行衛生行政部門規定的各項醫療技術操作規范、病案管理和相關業務政策規定，合理檢查、合理用藥、合理治療。

六、采取措施杜絕如違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘等行為發生的醫療費用，落實為參保病人醫療費用自費告知制度。

七、采取切實措施，落實醫療保險住院費用控制標準，合理控制醫療費用過快增長，杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當的醫療行為，控制并降低住院藥品占比、自費率占比，確保醫療保險藥品備藥率達標，將醫療保險各項考核指標納入醫院整體考核管理體系之中。

八、做好醫療保險收費項目公示，公開醫療價格收費標準。規范藥品庫、費用庫的對照管理，規范一次性醫用材料的使用管理。

九、嚴格執行醫保規定，確保數據的準確及時傳送和網絡的正常通暢運行。

十、及時做好協調工作，加強醫院醫保、信息、財務、物價部門與社保中心相關部門的對口聯系和溝通。

十一、定期組織醫務人員學習醫療保險相關政策和業務操作，正確理解、及時貫徹落實醫療保險有關規定，按照醫療保險政策規定和醫療規范指導檢查各部門醫

十二、加強醫療保險的宣傳、解釋，設置“醫療保險宣傳欄”，公布舉報獎勵辦法和監督電話，公示誠信服務承諾書。正確及時處理參保病人的投訴，努力化解矛盾，保證醫療保險各項工作的正常開展。