第一篇：2013年醫(yī)保患者特殊醫(yī)用材料(3000元以上)備案表

蘇州同濟醫(yī)院

醫(yī)保患者特殊醫(yī)用材料（3000元以上）備案申請

患者________________性別______年齡_______科室_____________住院號___________醫(yī)保屬地____________入院時間______________ 主要診斷__________________________________________________ 擬行手術名稱______________________________________________

根據(jù)病情需要，醫(yī)師建議術中使用__________________________特殊醫(yī)用材料，該特殊醫(yī)用材料屬（國產(chǎn)、合資、進口），按蘇州市醫(yī)療保險管理規(guī)定，患者已簽署“醫(yī)保患者自負自費知情同意書”，理解所需醫(yī)用耗材的作用、不良反應及個人承擔費用（%）情況，并報醫(yī)保審核備案。

經(jīng)治醫(yī)師簽字：

科主任簽字：

醫(yī)保辦簽字:

日期：

第二篇：醫(yī)保住院患者管理制度

平?jīng)龌菥啬c醫(yī)院醫(yī)保住院患者管理辦法

為了更好的服務于廣大參保人員，保證我院醫(yī)療保險診療工作的有序開展，根據(jù)省、市、區(qū)醫(yī)保的有關文件精神，確保醫(yī)保工作的真實性、合法性，結合我院實際情況，特成立醫(yī)保檢查組，幵制定相關管理辦法。

一、醫(yī)保檢查組成員： 組長：馬勇杰

組員：丁紅艷、姚莉、厙永順、吳丹、趙曉莉 檢查組工作職責：

1、每天按照8:30、11:40、14:30、17：00四個時間準時查房，統(tǒng)計醫(yī)保住院患者在床情況幵記錄，同時，病房責仸護士每天檢查醫(yī)保住院患者在床情況。

2、檢查組發(fā)現(xiàn)醫(yī)保住院患者不在床一次，罰責仸醫(yī)生100元，將罰款單當日報送財務。（注：上級部門檢查發(fā)現(xiàn)醫(yī)保住院患者不在床，一切經(jīng)濟、行政處罰由科室主仸承擔。）

事、醫(yī)保住院患者管理辦法

1、醫(yī)保患者入院，即收取幵保留社保卡、身仹證復印件；要核對、驗證收治患者情況，身仹證及醫(yī)保卡是否相符。

2、對急診住院，或未帶醫(yī)保卡的患者，病區(qū)需通知患者或家屬第事天（或盡快）到住院處補刷醫(yī)保卡，更改醫(yī)保類別。

3、若發(fā)現(xiàn)用他人的醫(yī)保卡冒名就診的，或參保人員將本人的醫(yī)保卡轉(zhuǎn)借他人使用等違反醫(yī)保有關規(guī)定的騙保行為，立即報告醫(yī)保辦，上報所屬醫(yī)保經(jīng)辦機構處理。

4、嚴栺把握入院挃針，自殺、自殘、打架斗毆、吸毒、違法、醫(yī)療亊故、交通亊故、職工工傷、生育等等，不屬于醫(yī)保支付范圍的，不能以醫(yī)保類別就醫(yī)。

5、嚴栺控制參保患者的醫(yī)療費用，規(guī)范實施醫(yī)保工作。住院期間需審批和自費項目，醫(yī)生在使用前請與患者或家屬溝通記錄，以簽字為證。自費項目不得用其它項目名稱替代收費，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)嚴肅處理。

6、參保患者出院帶藥應當執(zhí)行處方規(guī)定，一般急性疾病出院帶藥不得超過3天用量,慢性疾病不得超過7天。

7、嚴栺執(zhí)行抗生素使用挃導原則等有關規(guī)定，實行梯度用藥，合理藥物配伍，不得濫用藥物，不得開人情處方、開“搭車”藥。嚴禁誤導消費、開大處方、重復檢查。如有利用參保患者的名義為自己或他人開藥、檢查治療的，經(jīng)查清核實后將進行處罰，幵取消醫(yī)保處方權。

8、應嚴栺掌握出入院標準，實行宿床制。在病區(qū)一覽表上的診斷卡，分別注明病員費用性質(zhì)，如：市社保、省社保、車禍等等；凡符合入院標準患者，住院期間每日24小時必須在院。

9、嚴栺按照病歷管理的有關規(guī)定，準確、完整地記錄診療過程。定期對在院患者進行查房，幵有記錄。注意加強醫(yī)保在院病員病員管理，病員外出請假不能超過兩次。若有關部門連續(xù)兩次檢查該病員未在院，即視為掛床住院。

10、患者費用必須每日記賬，按明細輸入，不得按收費大項輸入(如檢查費、治療費、材料費等)。收費項目必須與醫(yī)囑相符合，有費用發(fā)生的檢查項目，要把檢查結果附在住院病歷中，保持病案的完整，以備醫(yī)保中心的檢查。

11、材料嚴栺按照要求加價，輸入高值易耗醫(yī)用材料價栺時，應核對數(shù)據(jù)庫的材料單價，如有疑義，及時和醫(yī)保科聯(lián)系。避免產(chǎn)生物價爭議，影響醫(yī)院形象，導致不必要的負面影響。

12、出院后需做的各項檢查、治療，包括換藥，都不得記入患者住院費用中，這部分費用醫(yī)保中心不予支付。嚴禁串換藥品、串換診療項目、串換病種、亂收費、分解收費等行為。將市醫(yī)保中心及醫(yī)院醫(yī)保科審批同意后的項目表留存保管。

13、出院前，檢查患者費用是否輸入完整，核對醫(yī)療費用、審批單，查看患者有無漏費情況或多收、重復收費情況，如麻醉、手術、醫(yī)技等科室費用；

14、患者預結帳時，應核對患者的費用情況，如床位費、護理費等；出院患者對住院費用有疑問時，請認真檢查核對，須做更改的，由科室說明情況，經(jīng)醫(yī)保辦審核同意后，到入出院處做更改。

15、與我院有協(xié)議的外地醫(yī)保患者，已進入醫(yī)保管理程序，也按此辦法管理。患者出院后，將全套資料帶回外地報銷。

16、住院期間患者對仸何費用提出疑問時，病房醫(yī)務人員要耐心、仔細解釋。如有不詳之處與醫(yī)保辦聯(lián)系。加強醫(yī)保知識的學習，更好地掌握醫(yī)保政策，提高服務質(zhì)量。

本管理辦法最終解釋權在醫(yī)保科。以上管理辦法請各科室嚴栺執(zhí)行，幵管好科室的實習醫(yī)生，如違反此管理辦法給患者帶來麻煩，由科室負責解釋處理，使醫(yī)院造成經(jīng)濟損失，將由科室主仸承擔責仸。

2015

平?jīng)龌菥啬c醫(yī)院

年7月1日

第三篇：中介機構備案表

增城市房地產(chǎn)中介服務機構資質(zhì)備案表

一、新塘房地產(chǎn)中介服務機構資質(zhì)備案

二、荔城房地產(chǎn)中介服務機構資質(zhì)備案

第四篇：交付使用備案表

揚州市區(qū)商品房交付使用

備 案 表

項目名稱：__ __東方名城和園____ 建設單位（章）：_揚州慶松房地產(chǎn)發(fā)展有限公司_

填寫日期：_2011年__1_月_13_日

揚州市住房保障和房產(chǎn)管理局制

揚州市區(qū)商品房交付使用備案

辦理指南

一、辦理流程

1、企業(yè)申報。房地產(chǎn)開發(fā)企業(yè)應當在商品房交付使用時，向我局開發(fā)管理處申請辦理交付使用備案，并提交相關資料。

2、資料審查。

3、現(xiàn)場查勘。資料審查符合條件的，7日內(nèi)我局將組織人員到現(xiàn)場進行查勘。

4、公示。經(jīng)現(xiàn)場查勘符合條件的，進行公示，公示時間為15天。

5、發(fā)證。經(jīng)公示無疑異的，發(fā)放《揚州市區(qū)商品房交付使用備案證明》。

二、需提交的資料及相關文件

1、《揚州市區(qū)商品房交付使用備案表》；

2、工程竣工驗收備案證明書；

3、建筑工程規(guī)劃許可證（正本）；

4、供水、供電、供氣工程相關資料；

5、城市排水許可證；

6、電話通信工程竣工證明；

7、有線電視工程竣工證明；

8、路燈工程相關資料；

9、人防工程竣工證明；

10、消防驗收備案證明；

11、生活垃圾清運移交證明；

12、前期物業(yè)服務企業(yè)接管驗收證明；

13、《房地產(chǎn)開發(fā)項目手冊》。

三、辦理部門及聯(lián)系方式

1、辦理部門：揚州市房管局開發(fā)管理處。

2、聯(lián)系人：朱金坤、尹蔚。

3、聯(lián)系方式：87800675。

配 套 工 程 竣 工 驗 收 證 明 書

第五篇：建筑材料備案表

No：

敦煌市建筑材料

備案表

單位名稱（蓋章）申請日期

敦煌市住房和城鄉(xiāng)建設局制

辦理備案手續(xù)須知

一、辦理敦煌市建設材料備案手續(xù)的對象

1、用于本市建設工程材料的生產(chǎn)銷售企業(yè)。

2、用于本市建設工程材料的經(jīng)銷商。

二、辦理敦煌市建筑材料備案的建筑材料種類

1、水泥

2、鋼筋

3、砂、石

4、加氣混凝土砌塊

5、多孔磚

6、商品混凝土

7、保溫材料

8、防水材料

9、涂料

10、門、窗

11、電線電纜

12、開關插座

13、水暖管材

14、衛(wèi)生潔具

15、電梯

三、備案應提交資料

1、《敦煌市建筑材料備案表》一式3份;

2、企業(yè)工商營業(yè)執(zhí)照復印件1份；

3、具有相應資質(zhì)的檢測機構出具的產(chǎn)品質(zhì)量合格證明（其中水泥產(chǎn)品和建筑涂料為近6個月之內(nèi)出具的檢驗合格證明，其余產(chǎn)品的檢測合格證明為近1年之內(nèi)）；

4、辦理建筑材料登記備案的生產(chǎn)企業(yè)，須提交有效的產(chǎn)品生產(chǎn)許可證復印件1份;

5、辦理建筑材料登記備案的經(jīng)銷企業(yè)，須提供與生產(chǎn)企業(yè)的經(jīng)銷合同1份。

6、企業(yè)產(chǎn)品質(zhì)量保證書1份；產(chǎn)品名錄一份。

四、備案單位提供的資料必須齊全、真實、合法、有效，不得弄虛作假。否則，撤銷備案，并予公布。

五、本表應用黑色簽字筆填寫，字跡端正，不得涂改。

六、本備案表一個經(jīng)銷商一個工程一備案。

建材供應商承諾書

建材備案管理部門：

本人以企業(yè)法定代表人的身份鄭重承諾：我們所提供的備案資料都是真實、有效、合法的；我們已知曉《敦煌市建材質(zhì)量管理告知事項》所告知的內(nèi)容，并愿意遵照執(zhí)行；我們將自覺接受敦煌市建筑工程質(zhì)量監(jiān)督站的監(jiān)管。如有違反上述承諾的行為，本企業(yè)愿意承擔一切責任。

法定代表人（簽署）：

企業(yè)公章：

年月日

敦煌市建設工程建筑材料備案表

敦材備字（）第號