第一篇：2017年放射診療委員會工作計劃

2017年放射診療委員會工作計劃

翻開新的篇章，我們迎來了新的機遇及挑戰。2017年是我院“三乙復審”的一年，各科室應以 “三級綜合醫院評審標準”為指南，以提升質量和改進服務為抓手；進一步加強科室管理、進一步加強人才培養，提高業務技能，加強醫德醫風建設，不斷提高文化素質，堅持以病人為中心，做到“三好一滿意——服務好、質量好、醫德好，群眾滿意”，服從醫院大局。為明確各科室任務、目的，并確保各項目標、任務順利實現，具體計劃如下：

一、目標

通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院醫療技術水平，管理水平，不斷發展。

逐步推行全面質量管理，建立任務明確職責權限相互制約，協調與促進的質量保證體系，使醫院的醫療質量管理工作達到法制化、標準化，設施規范化，努力提高工作質量及效率。

二、科室管理

1、各科室做好全面管理工作，保質保量完成患者的檢查、治療工作。完善科室醫療質量考評工作，實施規范化的質量管理，制定考評標準，每月由質控員進行檢查，做好總結反饋工作。

2、執行以崗位責任制為中心內容的各項規章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理技術操作規程常規。

3、加強放射技術指南、規范放射技術投照規范、加強放射防護等方面知識的學習。

4、加強對診斷醫生的培訓、學習督促及報告審簽，認真書寫診斷報告書，對有異常表現的要重點描述，并且書寫報告要規范化及規范報告用語。

5、認真執行《病例隨訪制度》，病例隨訪是檢查診斷質量、總結經驗、提高診斷水平以及積累科研教學資料的一項重要措施。各科室每月至少開展一次業務學習及疑難病例討論會（得到手術結果或病理結果），并對重點病例進行隨訪，提高科室醫務人員對“同病異影、異病同影”的鑒別能力以及對疾病影像表現的認知度。

6、優化就診流程，簡化就診環節，提高患者就醫舒適度。簡化檢查流程，合理的全方位的開發利用信息系統功能，加強科室管理的數字化建設，更好、更便捷的為患者服務。

7、逐步打造團結和諧的整體科室隊伍，不斷提高人文素質和大局觀念，加強職業道德內涵建設，建立互學互幫，以院、科為家，院榮我榮的職工隊伍，以此提高科室整體形象。積極參加院部各項文化活動，黨員和青年志愿者起模范帶頭作用，樹立良好的職業價值觀，為我院的精神文明建設做出貢獻。

8、加大對CT、MRI檢查技術的宣傳推廣，擴大我院醫務人員、病員以及老百姓等的認知度。

三、業務發展計劃

1、加強人才培養計劃工作。加強對MRI知識的學習；選派護理、放射技術人員到上級醫院培訓DSA技術；選派醫護人員外出進修學習加速器放射治療使用方法和技術；科室業務骨干及新進人員送出去培訓，不斷提高業務技能。新進人員崗前教育，必須進行醫療衛生法律法規、部門規章

制度和診療護理規范、常規及醫療質量管理等內容的學習。

2、加強專業理論知識的學習和深造，繼續開展至少每月一次的科室內業務學習、科室疑難病例討論及每季度的“三基三嚴”培訓；要把三基、三嚴的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。醫護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。加強對《放射治療技術》和各種常見病治療擺位程序的學習。放射科醫技人員應人人熟練掌握常見疾病的影像特點及診斷要點，減少漏診及誤診率。

3、加強對西門子128螺旋CT各項配套應用程序的操作培訓，熟練掌握、挖掘新的后處理方法，充分發揮其功能。加強CT引導下經皮穿刺活檢術相關知識的學習，提升自身技能，擴大業務范圍。西門子1.5T MRI 預計在5-6月份安裝調試到位，7月正式運營。屆時放射科應加強醫技護MRI相關知識的學習，不斷地結合院、科實際情況，拓寬檢查范疇，全面提升收入增長點。

4、在放射治療實施的過程中,要對從處方到實施照射的全過程實施質量監控 ,減少各個環節的誤差,包括人為的誤差和有關設備的問題。

5、積極籌備放療室新放療機的安裝調試工作。

三、設備管理

1、加強對科室大型設備平時的維護保養，減少故障發生率，保障設備的正常運行；定期對防護用品進行檢查，發現問題應及時報告相關科室或相關負責人。

2、雖然鈷-60治療機放射源已經明顯衰減，但根據目前現狀仍將繼續使用。放療室應做好病人的安撫、解釋工作。

3、增收節支：在保持全年增收的同時，力求節約水、電、耗材的消

耗，同時加強對水、電安全管理。

四、應急管理

1、本年度內在醫院統籌安排下，進行放射事故的應急演練、進行緊急意外搶救預案演練、進行碘對比劑處置演練、進行火災的應急演練。

2、醫護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。

五、院感護理管理

加強科室院感意識，每日對科室設備及所在機房進行常規消毒，加強對有創手術機房消毒管理，加強對科室應急藥品器械管理。

六、醫德醫風、勞動紀律方面

1、加強對醫德醫風、勞動紀律的監督和管理。加強醫德醫風教育，自覺遵守勞動紀律及相關行業規定，明確自身職責。凡醫德醫風方面出現患者投訴，醫療差錯，事故糾紛及責任事故，除院部給予處罰外，科室也應給予一定處罰，并且取消當年的一切評先資格。如后果嚴重者，取消晉級晉職資格。

2、加強執業醫師的法律法規教育，自覺抵制行業的不正之風，樹立高尚的職業道德；實行執業資格準入制度，嚴格按照《執業醫師法》規定的范圍執業。盡心盡職盡責的為患者服務，讓患者滿意是我們工作的目標。

2017年是我院三乙復審年，各科室醫護人員應以務實的技術、周到的服務、團結協作的精神、和諧奮進的氛圍為患者服務；全面配合院部的各項工作。為順利完成各項工作目標任務而努力奮斗，為醫院的各項建設做出我科的努力和貢獻。

第二篇：放射診療質量管理委員會工作制度

放射診療質量管理委員會工作制度

1.放射診療質量管理委員會設主任1名；副主任2名；委員若干名。由業務副院長任主任；由醫務科科長、放射科主任任副主任；相關科室負責人（或專業技術人員）任委員。

2.委員會成員因工作調動、變更，要求在15日內下發人員調整通知。

3.放射診療質量管理委員會辦公室設在放射科，為放射診療質量管理委員會常設機構，負責管理醫院放射診療質量管理委員會的日常工作，定期向放射診療質量管理委員會主任報告工作。

4.放射診療質量管理委員會每半年召開一次會議，管理委員會成員應按通知按時參加會議。會議形成決議、決定時應有2/3以上的委員參加方為有效。特殊情況下可臨時召集開會或以書面形式決定有關事宜。

5.放射診療質量管理委員會會議由放射診療質量管理委員會主任或副主任負責主持，放射診療質量管理委員會辦公室負責召集并提供資料，放射診療質量管理委員會秘書負責記錄內容，辦公室負責起草會議決議、決定。

6.放射診療質量管理委員會的決議、決定由院長辦公會討論決定后生效。

放射診療質量管理委員會職責

1.負責放射診療質量管理工作。

2.負責制定放射診療質量管理的計劃、總結。

3.負責審定放射科制定的有關放射診療質量控制指標、評價改進意見。

4.負責對放射診療工作中的安全隱患提出指導性的改進意見；討論、決定放射診療工作中的差錯的院內處理意見。

5.收集放射診療工作中的有關信息資料并加以記錄歸類。

6.負責放射診療質量管理委員會會議人員的召集，提供會議討論資料，起草會議決議。

7.討論并決定放射診療新技術、新項目準入相關事項。

8.提出放射診療質量相關教育、培訓的要求，并督促落實。

9.放射診療質量管理委員會秘書負責委員會會議記錄。

第三篇：發文 調整放射診療質量管理委員會(2014.6)

（原件存檔）

院長簽發: 分管領導審核： 簽字： 簽字：

年 月 日 年 月 日

成七院醫字?2014? 號

成都市第七人民醫院

關于調整放射診療質量管理委員會的通知

各科室：

為進一步加強放射診療工作管理，保證放射診療質量和醫療安全，保障放射診療工作人員、患者和公眾的健康權益，依據《中華人民共和國職業病防治法》、《放射性同位素與射線裝置安全和防護條例》、《醫療機構管理條例》和《放射診療管理規定》等有關法律、法規要求，結合醫院人事變動，經研究決定現對我院原病案管理委員會成員進行調整，并修訂相關職責與工作制度。

附件1：放射診療質量管理委員會成員名單 附件2：放射診療質量管理委員會職責 附件3：放射診療質量管理委員會工作制度

成都市第七人民醫院 2014年6月13日 附件1 放射診療質量管理委員會成員名單

主 任：敬紅平（院長）副主任：陳 思（業務副院長）

成 員：孫 欽（醫務科科長）晏 殊（醫務科副科長）

李悅琳（質管科科長）李在林（設備科科長）張 霞（護理部主任）代 薇（院感科副科長）牛維益（門診部主任）冉隆富（放射科主任）

段 彬（放射科副主任）宋高平（放療科主任）俞 琴（放射科副主任）石衛晨（大內科主任）黃群敏（婦產科主任）周繼明（大外科主任）王小劍（急診科主任）范 敏（耳鼻喉科主任）黃雪花（口腔科主任）

秘 書：俞琴

委員會下設辦公室，辦公室設在放射科，辦公室主任為冉隆富，日常事務處理由辦公室負責。

附件2

放射診療質量管理委員會職責

一、在醫院質量與安全管理委員會領導下，根據醫院總體質量與安全管理目標，負責貫徹落實《中華人民共和國職業病防治法》、《放 射性同位素與射線裝置安全和防護條例》、《醫療機構管理條例》、《放射診療管理規定》、《放射工作人員職業健康管理辦法》和《臨床技術操作規范》等法律、法規、行政規章和衛生行業標準，確保臨床放射診療的醫療質量和醫療安全。

二、按照《放射診療管理規定》的要求，督促放射、放療、介入的設備、設施、人員、制度的落實，推進臨床放射診療工作的科學化、規范化管理。

三、制定醫院放射診療和放射防護相關管理制度、操作技術規范及相關質量標準和質量控制方案。

四、制定放射事件應急處置預案并定期組織演練。

五、對放射診療工作進行質量控制，定期對放射工作進行督導和檢查。

六、定期組織對放射診療工作場所、設備和人員進行放射防護檢測、監測和檢查。檢查放射診療工作人員是否按照有關規定配戴個人劑量計。

七、按照有關規定和標準，對放射診療工作人員進行上崗前、在崗期間和離崗時的健康檢查，定期進行專業及防護知識培訓，并分別建立個人劑量、職業健康管理和教育培訓檔案。

八、記錄我院發生的放射事件并及時報告有關衛生行政部門。

附件3 放射診療質量管理委員會工作制度

一、建立放射診療質量管理目標和質量控制方案，提高影像專業 技術和管理水平，為臨床診斷提供準確依據。

二、建立各種設備、各項指標的標準和評價方式，為影像診斷質量的提高作出更客觀、正確的決策。

三、堅持執行技術讀片制度，定期參與放射科早間集體讀片和疑難病例討論，規范診斷報告的書寫。由質量管理委員會成員對照片質量和診斷報告進行講評，統計照片質量，查找影響照片質量的原因并提出整改措施和意見，從而提高大型設備陽性檢查率。

四、加強放射診療質量管理力度，定期對工作制度和操作規程的落實情況進行檢查，并做好記錄。

五、定期對醫院放射診療技術人員進行“三基”培訓，促進醫院放射工作規范化、標準化。

六、定期對放射診療技術人員進行考核。

七、定期召開（每年至少兩次）由臨床各科主任參與的放射診療質量會議，研討放射診療工作中遇到的問題。如遇急需解決的事宜，可組織相關人員臨時召開會議協商解決。秘書負責對會議資料的整理和歸檔工作。

八、協調放射、放療、介入與臨床各科室間有關工作事宜。

九、每季度向醫院質量與安全管理委員會作出放射診療質量管理工作報告。

擬稿科室：質管科 擬稿人：李艷 校對：李悅琳 科室負責人審核：李悅琳 院辦審核:

第四篇：放射診療管理制度

六、放射診療管理制度

1、放射工作人員健康管理制度

2、放射工作場所及設備檢測制度

3、放射性事故應急制度

4、放射事故應急預案

5、放射診療安全防護管理制度

6、醫療設備管理辦法

7、放射工作人員安全知識培訓制度

8、放射工作人員個人劑量監測管理制度

9、射線裝置使用程序

10、射線裝置管理制度

11、輻射防護和安全保衛制度

12、放射治療意外應急預案及處理方法

13、放射診療質量保證方案及管理組織

14、放射診療工作安全操作制度

15、放射防護管理組織與職責

16、放射治療質量保證和質量控制方案

放射工作人員健康管理制度

一、放射工作人員上崗前進行上崗前的職業健康檢查，符合放射工作人員健康標準的可參加相應的放射工作。

二、未經職業健康檢查或者不符合放射工作人員職業健康標準的人員不能從事放射工作。

三、放射工作人員定期進行職業健康檢查，兩次檢查的時間間隔為2年。

四、放射工作人員脫離放射工作崗位時，對其進行離崗前的職業健康檢查。

五、為放射工作人員建立并終生保存職業健康監護檔案，將職業健康檢查報告檢查結論記錄在放射工作人員健康檔案和《放射工作人員證》中。

六、放射工作人員有權查閱、復印本人的職業健康監護檔案。

七、對職業健康檢查中發現不宜繼續從事放射工作的人員，及時調離放射工作崗位，并妥善安置。

八、職業健康檢查到有職業健康檢查資質的技術服務機構進行。

九、在國家統一規定的休假外，放射工作人員每年可以享受保健休假。

放射工作場所及設備檢測制度

為貫徹落實《中華人民共和國職業病防治法》《放射性同位素與射線裝置安全與防護條例》、《放射診療管理規定》等法律、法規、規章的要求，保證放射診療質量及輻射水平符合有關規定或標準，防止放射性危害，制訂本制度。(一）本制度適用于醫院放射性建設項目的評價，放射診療設備、工作場所及防護設施的定期檢測工作。

（二）醫務科負責本院的放射防護檢測與評價工作，建立檢測與評價檔案，并將每次檢測數據登記在冊，妥善保存。

（三）醫院新、擴、改建放射診療建設項目，在建設項目施工前委托具有省衛生計生行政部門資質認可的放射性職業病危害評價機構進行職業病危害放射防護預評價，取得評價報告后及時向轄區有權的衛生行政部分申請建設項目衛生審查。經審查符合國家相關標準和要求并取得認可文件后，方可施工。

（四）放射診療建設項目在竣工驗收前，委托原預評價機構進行職業病危害控制效果評價，取得評價報告后及時向轄區有權的衛生行政部分申請建設項目竣工驗收。經驗收合格并變更《放射診療許可證》的方可投入使用，未經竣工驗收合格不得結清項目施工有關經費。

（五）放射診療設備及其相關設備的技術指標和安全、防護性能，應當符合有關標準與要求；放射診療場所應保證輻射水平符合國家規定或標準。

（五）新安裝、維修或更換重要部件后的設備，應當經省級以上衛生計生行政部門資質認證的檢測機構對其進行檢測，合格后方可啟用。

（六）正常使用的放射診療設備，每年委托省級以上衛生計生行政部門資質認證的檢測機構進行一次狀態檢測。

（七）正常使用的放射診療工作場所，每年委托省級以上衛生計生行政部門資質認證的檢測機構至少檢測一次。

（八）建立放射防護檢測檔案，檔案由專人妥善保存。

放射性事故應急制度

一、當發生放射性事故時，立即向當地環境保護部門報告，并在兩小時內提交放射性事故報告。

二、射線裝置丟失被盜事故

發生射線裝置丟失被盜事故時，要立即保護現場，并在 2 小時內向環境保護、公安部門報告。積極配合環保、公安部門進行調查、偵破。

三、發生放射性污染事故

發生放射性污染事故時，應根據事故類型和后果的嚴重程度采取相應措施。

1、立即撤離有關人員，封鎖現場，切斷一切可能擴大污染范圍的環節，迅速進行監測，嚴防對食物、禽畜及水源的污染。

2、對可能受到放射性核素污染或傷害的人員，立即采取隔離或應急救援措施。

3、迅速向當地環保部門報告，由其確定污染范圍和污染程度。

4、污染現場尚未達到安全水平之前，不得解除封鎖。

5、在污染事故處理完成后，在 20 日內向事故處理負責機關提交《放射事故總結報告》

四、環保等所需的各部門電話：

深澤縣環保局

辦公室電話：83579377

放射事故應急預案

一、總則

為有效處理放射性事故，強化放射性事故應急處理責任，最大限度地控制事故危害，將放射意外可能造成的損害降到最低限度，以保護患者、工作人員、放射設備安全和減少財物損失，根據國家相關法律、法規，制定深澤縣醫院放射事故應急預案。

二、范圍此預案適用于深澤縣醫院放射場所內潛在的事故，或緊急情況下，可能發生的造成人員及設備、設施事故的應急準備與響應控制工作。

三、潛在放射事故及其發生的識別

1、潛在放射事故：包括放射性同位素污染；診斷放射性藥物實際用量偏離處方劑量 50%以上；人員誤照或誤用放射性藥物；放射性同位素丟失、被盜；放射治療實際照射劑量偏離處方劑量 25%以上；射線裝置的失控導致人員受到超過限定年劑量限值；機器漏電造成病人、家屬或醫護人員觸電；X 光機曝光不止。

2、放射事故的識別：發現放射性同位素污染；或機器運轉異常；或劑量計常規檢測發現放射人員劑量計數值超標；或因 X 光機發生故障，導致放射失控（如曝光不止）

四、應急組織及其職責

（一）本單位成立放射事件應急處理領導小組，組織、開展放射事件的應急處理救援工作，領導小組組成如下：

組

長：趙躍 副組長：孫艷澤

成 員：王國際

李會學

賈克武

周首夕

翟永建

趙立輝 應急處理電話：83579680

（二）應急處理領導小組職責：

1、定期組織對放射診療場所、設備和人員進行放射防護情況進行自查和監測，發現事故隱患及時上報至院辦并落實整改措施；

2、發生人員受超劑量照射事故，應啟動本預案；

3、事故發生后立即組織有關部門和人員進行放射性事故應急處理；

4、負責向衛生行政部門及時報告事故情況；

5、負責放射性事故應急處理具體方案的研究確定和組織實施工作；

6、放射事故中人員受照時，要通過個人劑量計或其它工具、方法迅速估算受照人員的受照劑量。

7、負責迅速安置受照人員就醫，組織控制區內人員的撤離工作，并及時控制事故影響，防止事故的擴大蔓延。

五、設施概況

我院包括放射治療、核醫學、介入放射、X 射線影像診斷 4 類放射診療裝置，共計 46 臺，均采購于正規廠家，其安全性良好，自身發生放射事故的幾率較低。

六、應急設備及器材

我院配備的應急設備及器材有鉛裙、鉛屏風、滅火器、呼吸器、氧氣袋、急救箱等。

七、放射性事故應急救援應遵循的原則：

（一）迅速報告原則；

（二）主動搶救原則；

（三）生命第一的原則；

（四）科學施救，控制危險源，防止事故擴大的原則；

（五）保護現場，收集證據的原則。

八、放射性事故應急處理程序：

（一）事故發生后，當事人應立即關閉設備電源，通知同工作場所的工作人員離開，并及時上報；

（二）應急救援隊隊長召集專業人員，根據具體情況迅速制定事故處理方案；

（三）事故處理必須在單位負責人的領導下，在有經驗的工作人員和衛生防護人員的參與下進行，未取得防護檢測人員的允許不得進入事故區；

（四）除上述工作外，防護檢測人員還應進行以下幾項工作：

1、迅速確定現場的輻射強度及影響范圍，劃出禁區，防止外照射的危害。

2、根據現場輻射強度，決定工作人員在現場工作的時間。

3、協助和指導在現場執行任務的工作人員佩戴防護用具及個人劑量儀。對嚴重劑量事故，應盡可能記下現場輻射強度和有關情況。并對現場重復測量，估計當事人所受劑量，根據受照劑量情況決定是否送醫院進行醫學處理或治療。

4、各種事故處理以后，必須組織有關人員進行討論，分析事故發生原因，從中吸取經驗教訓，采取措施防止類似事故重復發生。凡嚴重或重大的事故，應向上級主管部門報告。

九、特殊放射事故應急處理程序

（一）診斷放射性藥物實際用量偏離處方劑量 50%以上

1、立即啟動輻射事故應急處理程序，上報科主任，科主任上報放射事件應急處理領導小組。

2、根據診斷用放射性藥物具有物理半衰期短（≤8.01 天），易于經泌尿系統或肝膽系統排泄，滯留在人體內時間短暫（有效半衰期短）的特點，根據放射性藥物的類型進行如下處理

（1）131 碘服用過量：①阻斷 131 碘在甲狀腺內的積蓄，過氯酸鉀 200—300 毫克，每日 3次，或碘化鉀 40 毫克，每天 1 次。②阻止 131 碘在甲狀腺內的有機化，口服他巴唑 20 毫克，一日 3 次，連服 3—5 天。③加速 131 碘經腎臟清除，減少體內對 131 碘的重吸收，多飲水，并使用葡萄糖、甘露醇、雙克等利尿藥物，以加速 131 碘的排出。

（2）單光子顯像用放射性藥物過量：①主要經泌尿系統排泄的放射性藥物，要矚病人多飲水、多排尿，或靜脈輸注 5—10%葡萄糖溶液。②主要經肝膽系統排泄的放射性藥物，矚其食用高脂餐，多飲水。

（二）人員誤照或誤用放射性藥物

1、立即啟動輻射事故應急處理程序，上報科主任，科主任上報放射事件應急處理領導小組。

2、應急處理程序：

（1）現場輻射監測：開展事故現場輻射監測，確定放射性核素種類或射線種類，劑量率大小，為救治放射損傷病人和病情的判定提供劑量依據。

（2）人員救護：對傷病人員進行現場救治，然后轉到指定醫療機構治療。普通傷病員和輕度放射損傷傷病員送省級衛生行政部門批準的醫療機構治療，中、重度放射損傷傷病員送衛生部核事故醫學應急中心治療。

（3）受照劑量估算：對有可能受到超劑量照射的受照人員進行受照劑量估算；

（4）誤照射后可以口服 VitC、VitA 等促進皮膚、粘膜修復，防止電離輻射造成的危害、放射性源（同位素）丟失、被盜

（三）核醫學科放射源Ⅳ類，Ⅴ類放射源，按照《放射性同位素與射線裝置安全與防護條例》屬于一般輻射事故。

1、立即啟動輻射事故應急處理程序，上報科主任，科主任上報放射事件應急處理領導小組。

2、應急處理程序：（1）保護現場，封鎖現場。（2）報告環保部門。

（3）報告公安部門進行立案偵查，調查取證和追繳。

（4）協助環保、公安及衛生部門的迅速查找，并于 2 小時之內填報《放射源事故報告表》，上報市環保局、公安局及市衛生計生委。（5）事故處理完及時寫出事故總結報告，查找原因、落實整改措施。

（四）放射治療實際照射劑量偏離處方劑量 25%以上：

（1）現場控制：切斷射線裝置的電源，除了工作人員外，禁止其他人員進出輻射污染區；

（2）病人救治：對受到輻射傷害的人員進行現場急救，而后轉到指定醫院治療；

（3）現場保護：配合公安局、衛生局、環保局進行現場調查；（4）觀察病人：對超劑量輻射照射的病人，應定期進行體檢；（5）解除隔離：現場調查結束，查明原因，工作場所沒有輻射污染，解除隔離。

（6）在處理完成后二十日內，應根據《放射事故總結報告》的要求，編制《放射事故總結報告》交事故處理負責機關。本單位對事故報告的及時性和真實性負全責，并接受事故處理負責機關的監督。

十、放射性事故的調查

（一）本單位發生重大放射性事故后，應立即成立由放射科第一責任人為組長的，有醫務科負責人參加的事故調查組、善后處理組和恢復工作組。

（二）調查組要遵循實事求是的原則對事故的發生時間、地點、起因、過程和人員傷害情況及財產損失情況進行細致的調查分析，并認真做好調查記錄，記錄要妥善保管。

（三）配合醫院應急救援領導小組編寫、上報事故報告書方面的工作，同時，協助衛生計生行政部門、公安部門進行事故調查、處理等各方面的相關事宜。

十一、應急能力的保持

每月對放射科室相關醫療人員進行放射事故應急知識的普及教育，提高放射從業人員的應急處理能力。通過每年進行一次放射事故應急演練，切實提高我院醫務人員應對突發性放射事故的應急處理能力。

十二、預案自發布之日起生效，實施過程中如有與國家、省、市應急救援預案相抵觸之處，以國家、省、市應急救援預案的條款為準。

放射診療安全防護管理制度

一、加強患者及陪員的安全防護意識，在放射診療工作場所的入口設電離輻射警告標志，機房門口設置指示燈；在放射診療工作顯眼處設置：孕婦，兒童對輻射危害敏感，請遠離輻射。確需檢查，醫生告之，患者及家屬同意后方可進行放射診療活動。

二、強化工作人員的放射防護意識，自覺配合并切實落實診所內放射設備的使用安全，避免放射事故的發生。

三、操作人員應嚴格遵守各項安全操作規程，經常檢查防護設施的性能，確保其安全正常的運轉。射線裝置變更時及時辦理申報變更手續，放射工作場所及放射裝置性能按要求每年檢測一次。

四、放射診療工作人員上崗前須進行健康檢查，合格后方可從事放射診療工作。對已經從事放射診療工作人員要進行在崗期間的定期健康檢查，建立個人劑量、職業健康管理和教育培訓檔案。

五、醫用診斷 X 射線機須由專業放射影像醫師操作，其他無關人員不得擅自動用設備。

六、工作人員進機房前須佩戴個人劑量計，開機前檢查安全裝置，記錄機器運行狀況，發現異常情況立即切掉電源并報告上級主管部門。

七、對患者拍攝前應認真核對診療方案，準確對位，避免因操作不當導致重復照射。

八、機房內除受檢者外，陪同人員及其他無關人員不得進入。

九、放射人員與受檢者應配用防護用品，并按規定使用防護用品應符合國家相應標準。

十、機房門必須設置門燈連鎖裝置并保持正常運行，張貼電離輻射警示標志。照射前必須關閉機房大門后方可開機照射，機房工作時大門上方應有紅燈指示。

十一、所有放射診療設備及場所要按規定進行檢測，合格后方可開展放射診療活動。

十二、放射領導小組每月對放射防護進行檢查一次。

醫療設備管理辦法

一、本規定適用于開展放射診療工作的科室。

二、科室開展放射診療工作必須嚴格執行放射診療相關的法律、行政法規的規定。

三、科室新購置放射診療設備及擴建、改建、新建放射診療場所，科室應向設備處提出申請。

四、放射設備的購置、安裝、及放射設備配置證、設備性能及防護檢測設由設備處負責。

五、醫院新建、擴建、改建放射診療場所，在施工前向相應的衛生行政部門提交職業病危害放射防護預評價報告，申請進行建設項目放射衛生審查，經審查合格方可施工；醫院在放射診療建設項目竣工驗收前，應當進行職業病危害控制效果評價；并向相應的衛生行政部門提交相應資料，申請進行放射衛生驗收,由醫務科負責。

六、醫務科負責醫院在開展放射診療科室放射工作人員培訓、健康體檢、個人劑量監測并向相應的衛生行政部門提出放射診療許可申請，經審查合格可開展相應放射診療工作。

七、未經許可開展放射診療工作，放射設備所在科室承擔衛生行政部門提出的處罰及相應的法律責任。

放射工作人員安全知識培訓制度

為加強和規范我院放射工作人員安全培訓工作，提供從業人員的安全素質，減輕職業危害，根據《放射性同位素與射線裝置安全和防護條例》和《放射工作人員職業健康管理辦法》，特制定本制度。

一、放射工作人員上崗前必須接受相關機構的放射防護和有關法律知識培訓，考試合格，持證上崗，培訓時間不少于 4 天；

二、定期組織本單位的放射工作人員接受放射防護和有關法律知識培訓，時間不少于 2 天，兩次培訓的時間間隔不超過 2 年；

三、每次培訓需由符合省級衛生計生行政部門規定條件的單位承擔，方可生效。

四、組織已經從事放射工作的人員，每年定期學習放射方面的理論、新技術、新信息，并應用于臨床醫療工作中。

五、每月學習有關放射診療工作方面的各種規章制度。

六、每月自檢自查有關各種記錄內容，出現漏洞及時補充。

七、對放射性裝置、藥品、儀器使用實行質量控制，結合實際工作學習有關質量控制的理論知識，指導室內質量控制和室間質評工作。

八、建立并按規定的期限妥善保存培訓檔案，檔案包括每次培訓的課程名稱、培訓時間、考試或考核成績等資料；

九、將每次培訓的情況及時記錄在《放射工作人員證》中。

放射工作人員個人劑量監測管理制度

按照放射工作人員職業健康管理辦法和國家有關標準、規范的要求，放射工作人員接受個人劑量監測，并制定本制度。

（一）放射工作人員劑量計監測周期為90天；

（二）建立個人劑量計監測檔案；

（三）允許放射工作人員查閱、復印本人的個人劑量監測檔案；

（四）將個人劑量監測結果及時記錄在《放射工作人員證》中；

（五）放射工作人員進入放射工作場所，應正確佩戴個人劑量計；

（六）進入放射治療等強輻射工作場所時，除佩戴常規個人劑量計外，還應當攜帶個人劑量報警儀。

射線裝置使用程序

一、與射線裝置有關的工作人員必須經過輻射防護和專業知識培訓，并經有關部門考核合格后方可上崗工作。

二、安裝或更換射線裝置，須由專業人員按照說明書的要求進行，無關人員不得接觸射線裝置。

三、射線裝置容器必須安裝牢固、可靠、安全。

四、使用射線裝置處要設有明顯的電離輻射標志和電離輻射警告標志。

五、建立射線裝置巡視制度，操機人員每天巡視，科主任每周巡視一次，主管院領導、職能科室每月巡視一次，實施痕跡管理。

六、操作人員應了解可能出現的異常情況，制定應急預案。在出現各類事故時，能迅速有效的執行預案，以有效的控制事故的擴大。

七、當射線裝置報廢不用時，向環保保護部門申報，按其要求進行處置。

射線裝置管理制度

一、為了做好射線裝置的使用管理工作，保證設備正常使用，避免發生各類事故，成立“放射性同位素、射線裝置”使用管理領導小組，負責射線裝置的使用防護和管理的各項工作。

（一）組織管理領導小組 組

長：趙躍

副組長：王國際

李會學

成 員：周首夕

趙立輝

翟永建

肖建軍 領導小組辦公室設在醫務科。

聯系電話：83579680

（二）工作職責 1.組長職責：醫院設立的放射性同位素、射線裝置，院長（法人）按照國家的有關法律、法規，建立、健全輻射防護規章制度，督導、檢查各射線裝置科室的執行落實情況，保障輻射安全，并指派 1 名副院長具體負責組織實施。

2.副組長職責：協助院長搞好射線裝置日常的使用管理工作。3.成員職責：

①醫務科主任負責放射性同位素、射線裝置的日常管理工作，組織督導、檢查、協調等工作，以及院長交辦的各項任務。

②CT 室主任負責本科室射線裝置的日常使用、維護、登記等工作，嚴格操作規程，搞好醫護人員及患者的防護、保障輻射安全。③放射科主任負責本科室射線裝置的日常使用、維護、登記等工作，嚴格操作規程，搞好醫護人員及患者的防護、保障輻射安全。④核醫學科主任負責放射性同位素的定貨計劃，督促檢查同位素的儲存、使用、防護安全工作，嚴格操作規程，防止核漏泄，定期檢查，并做好記錄。

⑤放療中心主任負責直線加速器、X 光模擬定位機等設備的使用、保管、維修，指定專人做好登統計工作，保障輻射安全，搞好醫護人員及患者的防護、保障輻射安全。

⑥導管室主任負責組織各科導管技術攻關和協調導管檢查工作，審定導管定貨計劃及使用、管理情況，督促檢查本室人員嚴格技術操作規程，做好放射衛生防護工作。

二、與射線裝置有關的人員要認真學習《中華人民共和國放射性污染防治法》《放射性同位素與射線裝置安全和防護條例》及國家和省內有關法律、法規、規章和標準，并采取有效措施使本單位的放射防護工作符合有關規定和標準，不得違法違標。

三、專（兼）職放射性防護人員要相對穩定。其職責是：建立、健全輻射防護規章制度，檢查執行情況，完成其交辦的工作任務。

四、定期組織本單位輻射工作人員學習輻射防護知識和有關法規標準，加強管理，及時消除事故隱患。

五、發現射線裝置丟失、被盜立即向環保、公安部門報告，不得遲報、瞞報。

六、建立射線裝置巡視制度，操機人員每天巡視，科主任每周巡視，醫院領導小組每月巡視一次，填寫巡視紀錄。為確保放射性作業人員每年接受的照射劑量低于國家標準限值。

七、接受監督部門的安全檢查，并認真匯報本單位的輻射防護情況，提供有關資料。

輻射防護和安全保衛制度

放射性同位素、射線裝置是一種對環境產生放射性污染，對人體有損害的放射性物質。

一、輻射防護

（一）個人防護

1.從事放射性診療的工作人員應持放射工作人員資格證上崗，上班期必須佩戴個人計量儀上崗，并按規定每月送檢一次。若超量立即查找原因予以解決。

2．參加手術人員必須穿鉛衣，戴鉛圍脖，術者應戴鉛眼鏡，與手術無關人員未經允許不得進入手術間，進出手術間要隨手關門。3．從事放射性同位素、射線裝置的工作人員按規定每年到職業病防治院體檢一次，以掌握每個工作人員的健康狀況。

（二）患者的防護

1．放療患者屏蔽治療區域附近的要害器官，確保放療的正當化和最優化。

2．X 光拍片、造影、介入手術患者盡量采用小照射野，間斷曝光，醫師、技師應不斷提高自己的診療技術水平和操作技能，以減少曝光次數，縮短檢查治療時間，應盡量避免嬰幼兒及孕婦的放射檢查。

（三）機房防護

1．機房墻壁應有 2mm 鉛當量的防護厚度，機房內布局要合理，不得堆放與診斷無關的雜物，應保持良好通風，一般保持換氣次數為 3-4 次/每小時，門窗設置合理并與墻壁擁有相同的防護厚度。門窗應設置電離輻射標志。

2．防護設施，除患者外，其他人員均應盡量遠離放射源，監護人員工作區應在設置好的鉛屏風后，并做好個人防護。

3．放射場所設置警告標志（電離輻射），嚴禁無關人員進入控制區。

二、安全保衛制度

1．放射性核素及放射性免疫試劑盒、高活室應有雙人雙鎖保管，安裝防盜門，不得遺失。

2．放射性同位素、射線裝置機房工作人員每日上班后要檢查機房室內開關按鈕，機器線纜，門窗，以上均完好后方可開機，每日下班前要認真檢查儀器設備，關閉電源、水源、門窗。

3．滅火器置于醒目地點，工作人員要熟練掌握滅火器的使用方法。4．室內嚴禁吸煙，嚴禁使用電爐、電熱水器、微波爐等，不得存放易燃、易爆物品。

5．倉庫和機房重地無關人員禁止入內，高活室除從事核人員外其他人員不得入內。

6．放射性同位素、射線裝置科室除值班人員外，其他人員一律不得留宿。

7．放射性核元素、射線裝置一旦丟失、泄露，立即啟動應急預案，向省市環保部門、公安部門報案，進行緊急處置。附件1

設備檢修維護制度

1．科室設備應建立帳冊，專人負責，做到帳物相符。

2．建立大型設備技術檔案，包括說明書、線路圖、故障及維修記錄。科室設立專業維修人員 1 名，負責賬冊、技術檔案的保管、器械的維修、檢查、監測、登記工作，設備發生故障時，其他操作人員應及時報告維修技師，盡快修理。科室無專職維修技師，可設一名兼職維修人員，并及時做好維修登記。

3．每臺設備均應有操作規程，操機人員按規定使用，熟練掌握操作步驟。新進人員或進修人員在未掌握使用方法前不準獨立操作。貴重儀器和設備應專人使用，專人保養。

4．直線加速器每天治療前由維護工程師檢查設備運行情況，高壓連鎖系統是否正常，確定無異常方可交付使用。其它設備每天保養一次，每周檢修一次，每月全面調整光野重合等中心，激光定位燈一次。每 3 個月清除機內積塵一次，做到定期保養。

5．更換加速管、磁控管、閘流管等主要部件后，必須進行 TMR、PDD 及輸出劑量標定，以保證照劑量準確。

6．檢修高壓系統時必須二人以上人員在場，嚴防事故的發生。7．保持儀器、設備的清潔，正常運轉，要做好五防。即：防寒、防熱、防潮、防塵、防火，高溫季節開機時間不得過長，采取必要的散熱措施。

8．定期做好儀器設備的維修保養工作，保障設備的正常運轉。附件 2：

同位素使用登記制度

1．國家規定訂購與使用放射性核素實行許可證制度，應根據工作實際允許使用量范圍內，制定訂購計劃。

2．放射性核素及放射免疫分析試劑盒應有專人領取和保管，到貨后迅速取回，及時登記，妥善保存，防止丟失或變性。

3．使用時，將放射性核素移入專用鉛罐內，蓋上鉛章，貼妥標簽，注明放射性核素種類，放射性濃度及日期，出廠說明書妥加保存，以備查對。

4．注射放射性藥物時應嚴格核對，防止發生差錯。

5．放射免疫分析試劑盒不符合質控指標者不得使用，以保證檢測結果準確可靠。

6．放射性核素到貨后，應及時通知患者檢查或治療，以減少浪費。7．放射性核素空容器應固定地點集中存放和按規定退回生產廠家。附件 3：

放射性同位素、射線裝置監測方案 1．每年到中國計量科學研究院標定工作劑量儀一次。2．每年由河北省質量監督局檢測加速器能量、輸出劑量一次。3．每年由石家莊市職業病防治所對醫院放射性同位素、射線裝置安裝場所輻射防護水平進行監測，并出具檢驗報告。由院醫務科負責與職防所聯系監測，健康體檢工作。送檢個人劑量儀由從事射線科室派專人負責，每年輪換一次。

4．從事放射性同位素、射線裝置人員建立個人健康檔案，每兩個月送檢個人劑量儀一次，每年到職業病防治所健康體檢一次 5．從事射線工作人員進入工作區，必須配備個人計量報警儀。6．每周測量、校準加速器輸出劑量一次，維修設備后加測一次方可治療，并記錄相關數據。

放射治療意外應急預案及處理辦法

一、放射、放療設備故障應急處理 應急預案：

1．及時分析故障原因，維修工程師進行必要的操作和調整。如無法及時消除障礙應立即向上級或相關職能部門匯報，并通知登記臺做好相應的處理措施；

2．遇到威脅人身、設備安全，且無法消除故障時，應立即停用設備，并向上級主管部門和相關職能科室匯報，報備維修。

3．如醫院自身無法解決的故障，應及時上報，并與廠家聯系維修，維修過程及結果需存檔備案。

二、對可能發射輻射傷害意外的應急預案：

1．迅速報告：發生事故的科室必須立即將發生事故的性質、時間、地點、科室名稱、聯系人、電話等報告給應急領導小組辦公室（電話：83579680）；

2．現場控制：切斷射線裝置的電源，除了工作人員外，禁止其他人員進出輻射污染區；

3．患者救治：對受到輻射傷害的人員進行現場救助，而后轉到指定醫院治療；

4．現場保護：配合相關部門進行現場調查；

5．觀察患者：對超劑量輻射照射的患者，應定期進行體檢。

放射診療質量保證方案及管理組織

根據《中華人民共和國職業病防治法》、《放射性同位素與射線裝置安全和防護條例》、《放射診療管理規定》等法律、法規和規章的要求，為保證放射診療質量和輻射水平符合有關規定或標準，防止發生放射性危害，確保放射衛生監督管理各項工作落到實處，保證放射診療工作安全進行，制定本制度。

一、放射診療質量控制管理組織： 主

任：段洪濤 副主任：趙躍

委

員：王國際

李會學

二、放射診療設備應當符合要求，每年委托省衛生計生行政部門資質認證的檢測機構對放射診療設備進行一次狀態檢測，如果檢測中發現設備有不合格項目，及時聯系廠家工程師進行調試，保證用于受檢者檢查的設備符合要求。

三、每年委托經省衛生計生行政部門資質認證的檢測機構對放射診療工作場所和防護設施進行一次放射防護檢測，保證輻射水平符合有關規定或者標準。

四、放射診療工作人員應當按照有關規定配戴個人劑量計。

五、按照有關規定和標準，對放射診療工作人員進行上崗前、在崗期間和離崗時的健康檢查，定期進行專業及防護知識培訓，并分別建立個人劑量、職業健康管理和教育培訓檔案。

六、放射診療工作人員對患者和受檢者進行醫療照射時，應當遵守醫療照射正當化和放射防護最優化的原則，有明確的醫療目的，嚴格控制受照劑量；對鄰近照射野的敏感器官和組織進行屏蔽防護，并事先告知患者和受檢者輻射對健康的影響。

七、在實施放射診斷檢查前應當對不同檢查方法進行利弊分析，在保證診斷效果的前提下，優先采用對人體健康影響較小的診斷技術。實施檢查應當遵守下列規定：

（一）嚴格執行檢查資料的登記、保存、提取和借閱制度，不得因資料管理、受檢者轉診等原因使受檢者接受不必要的重復照射；

（二）不得將核素顯像檢查和 X 射線胸部檢查列入對嬰幼兒及少年兒童體檢的常規檢查項目；

（三）對育齡婦女腹部或骨盆進行核素顯像檢查或 X 射線檢查前，應問明是否懷孕；非特殊需要，對受孕后八至十五周的育齡婦女，不得進行下腹部放射影像檢查；

（四）實施放射性藥物給藥和 X 射線照射操作時，應當禁止非受檢者進入操作現場；因患者病情需要其他人員陪檢時，應當對陪檢者采取防護措施。、使用放射影像技術進行健康普查的，應當經過充分論證，采取嚴格的質量控制措施。在省、自治區、直轄市范圍內進行放射影像健康普查，報省級衛生行政部門批準。

放射診療工作安全操作制度

一、醫用診斷 X 射線機屬于射線裝置，使用不當具有一定危險性，操作人員首要從思想上強化安全意識，嚴格按照本操作規程使用機器。

二、醫用診斷 X 射線機應由專人操作，操作前須參加省級專業機構舉辦的放射防護基礎知識和相關法規的專門培訓并經過考核取得上崗證后方可操作，未取得上崗證人員不得隨意操作機器。

三、為使醫用診斷 X 射線機拍攝準確清晰，操作人員應學習并掌握人體相關部解剖結構，了解不同部位與相鄰組織的關系及其他可能的影響因素，從而采 取有效的投射角度加以避免。

四、操作人員應具有高度的責任感，能采用臨床診斷方法確診的受檢者盡量避采用放射診斷，以減少射線攝入量。

五、保證門燈連鎖運行正常。機房曝光前必須關閉機房門并開亮工作指示燈，經同意不得隨意進入機房，候診人員必須在候診處依次候診。

六、操作人員進機房前須隨身佩戴個人劑量計，每兩個月送疾病預控制中心的專業部門進行檢測，并建立個人劑量檔案。

七、醫用診斷 X 射線機拍攝前應向受檢者作簡要的交待，使其了解基本的輻射護常識并取得其配合，對不適宜作放射診斷的受檢者應作相應調整。

八、掌握并熟悉本醫用診斷 X 射線機操作程序和意外情況的處理。使用前應在器完成相關程序的正常自檢后才能讓受檢者進入機房。

九、醫用診斷 X 射線機出現故障時應立即切斷電源，撤離受檢者并保護現場，時報告上級主管部門和維修人員進行檢查。

十、操作完畢后讓機器及各附件復位，關閉電源開關，復查無誤后方可離開。

放射防護管理組織與職責

為了做好射線裝置的使用管理工作，保證設備正常使用，避免發生各類事故，經院長辦公會研究決定成立“放射性同位素、射線裝置”使用防護管理領導小組，負責射線裝置的使用防護和管理的各項工作。組織管理領導小組

1、組

長：段洪濤（院長）

聯系電話：*** 職

責：醫院設立的放射性同位素、射線裝置，院長（法人）按照國家的有關法律、法規，建立、健全輻射防護規章制度，督導、檢查各射線裝置科室的執行落實情況，保障輻射安全，并指派 1 名副院長具體負責組織實施。

2、副組長：趙躍（副院長）

聯系電話：*** 職

責：協助院長搞好射線裝置日常的使用管理工作。

3、成 員：

孫艷澤：醫務科主任

聯系電話：*** 職

責：負責放射性同位素、射線裝置的日常管理工作，組織督導、檢查、協調等工作，以及院長交辦的各項任務。王國際：CT室主任

聯系電話：*** 李會學：CT 二室主任

聯系電話：*** 職

責：負責本科室射線裝置的日常使用、維護、登記等工作，嚴格操作規程，督促檢查同位素的儲存、使用、防護安全、保管、維修工作，防止核漏泄，定期檢查，并做好記錄。搞好醫護人員及患者的防護、保障輻射安全。指定專人做好登統計工作。

4、領導小組辦公室設在醫務處： 本部聯系電話：89228011

放射治療質量保證和質量控制方案

放射治療質量保證和質量控制在放療科的管理中占有極其重要的地位。根據《放射性同位素與射線裝置安全和防護條例》《放射診療管理規定》第 449 號令，第 46 號令，以及 GB16362--1996、GBZ126--2002、GBZ179--2006 國家標準和醫療核心制度，并參考 ICRU62 號文，制定如下放射治療質保和質控方案。質量保證和質量控制目標保證患者安全，輻射劑量準確，嚴防差錯事故；使腫瘤區得到準確、足夠劑量的照射，而周圍正常組織和器官受量最少，以提高腫瘤的局部控制率，減少周圍組織的放射并發癥。質控標準：

第五篇：放射診療管理制度

嵊州市濟德醫院文件

關于成立放射診斷安全與防護管理領導小組的通知

醫院各位員工：

為加強醫院放射診斷工作的管理，保證醫療質量和醫療安全，保障放射工作人員、患者和公眾的健康，根據《放射性同位素與射線裝置安全和防護條例》和《放射診療管理規定》等相關規定，經研究，決定成立放射診斷安全與防護管理小組，辦事機構設在醫院辦公室。現將有關決定通知如下：

一、放射診斷安全與防護管理領導小組成員： 組 長：xxx 組 員：xxx、xxx、xxx 放射診斷安全與防護管理領導小組全面負責醫院的放射診斷管理工作及相關工作。

二、醫院辦公室為放射診斷管理機構，王志勇同志為兼職的放射診斷管理人員，具體負責醫院的放射防護工作。其主要職責是：

（一）參與組織制定并落實放射診斷和放射防護管理制度；

（二）定期組織對放射診斷工作場所、設備和人員進行放射防護檢測、監測和檢查；

（三）組織本機構放射診斷工作人員接受專業技術、放射防護知識及有關規定的培訓和健康檢查；

（四）制定放射事件應急預案并組織演練；

（五）記錄本機構發生的放射事件并及時報告衛生行政部門。

三、醫院《放射診療許可證管理制度》等制度一并發布，請遵照執行。附件：《放射診療許可證管理制度》

《放射事故應急處理預案》 《放射防護檢測與評價制度》 《放射工作人員職業健康管理制度》 《受檢者放射危害告知與防護制度》

《醫療照射質量保證方案》 《放射醫生職責》 《CT操作規程》

放射診療許可證管理制度

為貫徹落實《中華人民共和國職業病防治法》、《放射性同位素與射線裝置安全和防護條例》、《放射診療管理規定》等法律、法規、規章的要求，保障放射工作人員、患者、公眾的健康，做到依法、規范執業，制定本制度。

1、醫院開展、變更、注銷使用射線裝置進行臨床醫學診斷和健康檢查等放射診斷工作，必須依照有關規定和本制度進行。具體工作由醫院辦公室負責。

2、開展放射診斷的項目，必須符合法規規定的條件，向嵊州市衛計局申請放射診療許可，取得許可證后必須到嵊州市衛計局進行診斷科目登記手續，兩證項目齊全后方可以開展。

3、《放射診療許可證》應當懸掛在醫院大廳（或其他明顯位置），接受社會監督。

4、《放射診療許可證》與《醫療機構執業許可證》一并定期校驗，校驗時向嵊州市衛計局提交正、副本，放射診斷設備、人員清單，本周期放射工作人員個人劑量監測、職業健康檢查報告和教育培訓合格證明，放射防護和質量控制檢測報告的資料。對不符合要求的，按照審管部門的要求及時進行整改。

5、醫院開展放射診斷管理的情況，必須每年向嵊州市衛計局報告工作情況報告，報告內容包括：放射診斷設備、人員的變動情況，本周期放射工作人員個人劑量監測、職業健康檢查和教育培訓情況，放射防護和質量控制管理與檢測情況，放射事件或投訴發生與處理情況，分析存在的問題和下一步的整改方向等內容。

6、放射診斷場所、診斷設備以及診斷項目發生變更時，必須按照要求向嵊州市衛計局申請辦理變更手續。

7、如不慎遺失《放射診療許可證》時，應及時刊登遺失公告，并在30日后的一個月內向原發證機關申請補辦。

8、《醫療機構執業許可證》和《放射診療許可證》不得出借。

放射事件應急處理預案

為及時有效的調查處理放射事件，減輕事件造成的后果，根據《放射性同位素與射線裝置安全和防護條例》、《放射診療管理規定》等法律法規的規定和要求，制定本應急預案：

一、應急組織及職責：醫院成立輻射防護安全應急領導小組，組長：支海良（電話：***），成員：蔡靈超（電話：***），金慧（電話：***）、唐潤蓮（電話：***）。領導小組具體負責放射事件發生時的應急處理工作，包括應急預案的啟動、應急響應處置及解除。

二、放射事件應急預案的啟動：當發生人為失誤或放射診斷設備故障等原因導致人員受到超過年劑量限值的照射時，當事人應立即報告輻射防護安全應急領導小組組長，由組長決定是否啟動應急預案并通知相關人員參與應急處置。

三、放射事件應急響應處置：

1、當射線裝置發生人員超劑量照射時，應立即切斷電源，封鎖事故現場，禁止無關人員進入事故現場，通知設備生產廠家，并立即（2小時內）報告當地環保部門（電話號碼:12369）、衛生部門（電話號碼:96301）和公安部門（電話號碼：110），配合上述部門進行應急調查處理。

2、立即轉移受照人員，安排人員就醫，送至浙醫一院進行檢查和治療。

3、配合行政部門查明原因，對設備進行檢修。

四、放射事件應急預案的解除：

當發生輻射事件的射線裝置修復后，必須經有資質的放射衛生技術服務機構進行狀態檢測合格方可解除應急預案。對事件有關資料及時收集，認真分析事件原因，并采取妥善的預防類似事件的措施，對有關責任人作出處理。

放射防護檢測與評價制度

為貫徹落實《中華人民共和國職業病防治法》、《放射性同位素與射線裝置安全和防護條例》、《放射診療管理規定》等法律、法規、規章的要求，保證放射診斷質量和輻射水平符合有關規定或標準，防止放射性危害，制定本制度。

1、本制度適用于醫院放射性建設項目的評價，放射診斷設備、工作場所及防護設施的定期檢測工作。

2、醫院辦公室負責本單位的放射防護檢測與評價工作，建立并保存檢測與評價檔案。

3、醫院新、擴、改建放射診療建設項目，應在建設項目施工前委托具有省衛計委資質認可的放射性職業病危害評價機構進行職業病危害放射防護預評價，取得評價報告后及時向嵊州市衛計局申請建設項目衛生審查。經審查符合國家相關標準和要求并取得認可文件后，方可施工。

4、放射診療建設項目在竣工驗收前，應委托具有省衛計委資質認可的放射性職業病危害評價機構進行職業病危害控制效果評價，取得評價評報告后及時向嵊州市衛計局申請建設項目竣工驗收。經驗收合格并變更《放射診療許可證》后方可投入使用，未經竣工驗收合格不得結清項目施工有關經費。

5、正常使用中的放射診斷設備，應每年委托省衛計委資質認可的檢測機構進行一次狀態檢測；新安裝、維修或更換重要部件后的設備也應經省衛計委資質認可的檢測機構檢測合格后方可啟用。

6、本單位放射診斷工作場所和防護設施應當每年委托有資質的放射衛生技術服務機構進行檢測，確保輻射水平符合有關規定和標準。對檢測發現有明顯輻射泄漏的，應根據輻射防護最優化的原則和檢測機構的建議進行整改，整改后應及時進行復測，確保整改到位。

7、檢測與評價有關報告應向放射工作人員告知，妥善保存，并及時向衛生監督部門報告。

放射工作人員職業健康管理制度

為貫徹落實《中華人民共和國職業病防治法》、《放射診療管理規定》、《放射工作人員職業健康管理辦法》等法律、法規的要求，保障放射工作人員的職業安全和身體健康，制訂本制度。

1、本單位放射工作人員的范圍指從事放射診斷活動受到電離輻射照射的工作人員。

2、醫院辦公室負責本單位放射工作人員的職業健康管理工作，建立職業健康監護檔案、個人劑量監測檔案和放射防護培訓檔案，并妥善保存。

3、放射診斷工作人員必須是正規醫學院校畢業的專業技術人員。新錄用或調入的擬從事放射診斷的人員必須進行上崗前職業健康檢查，符合《放射工作人員健康標準》的方可從事放射診斷工作。

4、放射診斷工作人員在崗期間，應為其配備個人劑量計，及時安排其接受放射防護法規和防護知識培訓并取得合格證明，向嵊州市衛計局申請辦理《放射工作人員證》。

5、放射診斷工作人員每1-2年（不得超過2年）到有資質體檢機構進行一次職業健康檢查，脫離放射工作崗位時也應進行離崗前職業健康體檢。收到檢查結果后要如實告知本人，并將結果記錄在《放射工作人員證》上。發現不宜繼續從事放射工作的，根據體檢機構的意見及時調離放射工作崗位并妥善安置；對需要復查和醫學隨訪觀察的，及時予以安排。

6、放射工作人員在工作期間必須按照規定佩帶個人劑量計，至少每3個月檢測一次，檢測結果抄錄在《放射工作人員證》中，對單次個人劑量高于年劑量限值的1/4時，必須由醫院辦公室查明原因，告知本人并采取相應防護措施。

7、放射工作人員每2年必須接受放射防護和有關法律法規知識的培訓，并將培訓情況及時記錄在《放射工作人員證》中。

8、放射工作人員在職業健康監護、個人劑量監測、防護培訓中形成的檔案以及《放射工作人員證》由醫院辦公室統一保管，終生保存。放射工作人員有權查閱、復印本人相關資料，醫院應當如實、無償提供，并在復印件上簽章。

受檢者放射危害告知與防護制度

為貫徹放射診療實踐的正當化和放射防護最優化原則，落實《放射性同位素與射線裝置安全和防護條例》、《放射診療管理規定》、《醫療照射放射防護基本要求》等法規、標準的要求，保證放射診斷質量和患者（受檢者）的健康權益，制定本制度。

一、警示告知

1、在放射診斷工作場所的入口處和各控制區進出口及其他適當位置，設置電離輻射警示標識，在各機房門口設置有效的工作指示燈。

2、在放射診斷工作場所等候區域顯眼位置設置載明輻射對健康影響的“電離輻射危害告知標牌”。

3、對孕婦實施X射線檢查必須受檢者本人或直系親屬簽字才可進行。

二、屏蔽防護

1、放射工作場所應當配備與檢查相適應的工作人員個人防護用品和受檢者個人防護用品，防護用品應符合一定的鉛當量要求，并符合國家相應的標準。

2、放射工作人員實施醫療照射時，只要可行，就應對受檢者臨近照射野的敏感器官和組織進行屏蔽防護。

三、放射檢查正當化和最優化的判斷

1、醫療照射必須有明確的醫療目的，嚴格控制受照劑量。嚴格執行檢查資料的登記、保存、提取、和借閱制度，不得因資料管理、受檢者轉診等原因是受檢者接受不必要的重復照射。

2、每次檢查實施工作人員必須檢查機房門是否關閉，攝影時要特別注意控制照射條件以及輻射劑量。

四、監督檢查

1、放射安全領導小組應每季一次對放射工作人員的防護操作進行檢查。檢查結果與個人年終考核評先掛鉤。

2、對放射工作人員違規操作行為應及時發出整改通知書，督促科室落實整改。

醫療照射質量保證方案

一、流程：合理安排工作流程，盡可能快的完成牙科X射線診斷工作。

二、技術質量：參照《浙江省放射科管理與技術規范》

1、每天檢查機器設備運作是否正常，保障機器的正常運行。

2、定期（每周）檢查X射線機和輔助設備的匹配關系，保障膠片圖像的清晰。

3、熟悉X射線機的操作規程，按照操作規程進行放射實踐活動。

4、檢查病人必須遵守放射診療實踐正當化，輻射防護最優化和患者的劑量約束及工作人員的劑量限值。

5、對每位患者，尤其是特殊患者，如孕婦、小孩等事先告知放射輻射的危害，防止不正當的放射事件發生。

6、對每一位患者的檢查，要做好仔細檢查校對，降低廢片率，避免不必要的重復檢查。

7、每周對圖像的質量進行抽查評價，促進圖像質量的進一步優化。

三、診斷質量：參照《浙江省放射科管理與技術規范》

1、嚴格掌握放射工作人員的準入要求，必須具備執業醫師資格及經過適當的放射防護知識培訓。

2、合理安排適當的醫師進行診斷工作。

放射醫師職責

一、在醫院領導下完成牙科攝影工作。

二、負責X射線機的使用，保養和管理。

三、根據臨床攝片要求，做好投照工作。

四、認真做好檢查資料登記、統計，以及照片保管等工作。

五、負責X射線機技術資料的保管。掌握X射線機的一般原理、性能、使用及投照技術，愛護機械、定期維修，保持放射工作場所和機械清潔及性能良好，杜絕事故發生。

六、嚴格按照操作規程，做好個人防護，嚴防差錯事故，杜絕急性放射性損害。

CT操作規程