第一篇：向人民法院賠償委員會申請國家賠償用國家賠償申請書

國家賠償申請書

（向人民法院賠償委員會申請國家賠償用）

賠償請求人：（姓名、性別、有效身份證件號碼（包括身份證號、軍官證號、護(hù)照號等）、民族、職業(yè)（或工作單位和職務(wù)）、住址、送達(dá)地址、聯(lián)系方式；有別名或者曾用名，應(yīng)在姓名之后用括號標(biāo)明）。

（賠償請求人是法人的，寫明其名稱、住所地、并寫明法定代表人的姓名和職務(wù)、聯(lián)系方式。）

（賠償請求人是依法成立的不具備法人資格的其他組織的，寫明其名稱和住所地，并寫明負(fù)責(zé)人姓名和職務(wù)、聯(lián)系方式。）

（賠償請求人有法定代理人的，應(yīng)寫明其姓名、性別、職業(yè)（或工作單位和職務(wù)）及住址、聯(lián)系方式）。

（賠償請求人有委托代理人的，應(yīng)寫明其姓名、性別、職業(yè)（或工作單位和職務(wù)）及住址、聯(lián)系方式。）

賠償義務(wù)機關(guān)：（寫明名稱、住所地）。法定代表人：（姓名、職務(wù)）。

復(fù)議機關(guān)：（寫明名稱、住所地）。法定代表人：（寫明姓名、職務(wù)）。

×××（賠償請求人姓名或名稱）因……（申請國家賠償案由），申請××××（賠償義務(wù)機關(guān)名稱）……（申請國家賠償?shù)木唧w要求）?！ㄊ聦嵟c理由，主要是認(rèn)為賠償義務(wù)機關(guān)及其工作人員侵權(quán)造成賠償請求人合法權(quán)益損害的事實和根據(jù)；已經(jīng)向賠償義務(wù)機關(guān)申請國家賠償、向復(fù)議機關(guān)申請復(fù)議，認(rèn)為賠償義務(wù)機關(guān)、復(fù)議機關(guān)作出決定錯誤的理由，或者逾期不作出決定的事實和證據(jù)；根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定應(yīng)當(dāng)獲得國家賠償?shù)睦碛桑毁r償請求人依法應(yīng)向復(fù)議機關(guān)申請復(fù)議的，應(yīng)當(dāng)寫明復(fù)議機關(guān)的決定內(nèi)容或逾期不作出決定的情形）。

……（證據(jù)和證據(jù)來源，證人姓名和住址）。

此致

××××人民法院賠償委員會（申請指向的人民法院賠償委員會名稱）

附：……（本國家賠償申請書副本三份和有關(guān)法律文書及證明材料目錄，根據(jù)具體情況分別列項標(biāo)注）

賠償請求人：（簽章）（如系自然人，應(yīng)當(dāng)親筆簽名或蓋章；如系法人或者其他組織的，應(yīng)當(dāng)寫明全稱，由法定代表人或者代表人簽名，加蓋單位公章）

年 月 日

第二篇：國家賠償申請書(向人民法院賠償委員會申請國家賠償用)——(國家賠償,申請書)

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第三篇：國家賠償申請書(向人民法院申請國家賠償用)——(國家賠償,申請書)

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第四篇：國家賠償申請書 (向人民法院申請國家賠償用)

國家賠償申請書

（向人民法院申請國家賠償用）

賠償請求人：……（寫明姓名或名稱等基本情況）。賠償義務(wù)機關(guān)：……（寫明名稱、住所地）。法定代表人：……（寫明姓名、職務(wù)）。

×××（賠償請求人姓名或名稱）因……（申請國家賠償案由），申請×××（被申請人民法院名稱）……（申請國家賠償?shù)木唧w要求）。

……（事實與理由，主要是認(rèn)為人民法院及其工作人員侵權(quán)造成賠償請求人合法權(quán)益損害的事實和根據(jù)，申請國家賠償?shù)姆梢罁?jù)等）。

此致 ×××人民法院

附：……（有關(guān)法律文書及證明材料目錄）

賠償請求人×××（簽名或蓋章）

××××年××月××日

制作說明

一、本申請書樣式供賠償請求人向作為賠償義務(wù)機關(guān)的人民法院申請國家賠償時使用。

二、賠償請求人是自然人的，寫明其姓名、性別、有效身份證件號碼（包括身份證號、軍官證號、護(hù)照號等）、民族、職業(yè)（或工作單位和職務(wù)）、住址、送達(dá)地址、聯(lián)系電話；有別名或者曾用名，應(yīng)在姓名之后用括號標(biāo)明。賠償請求人是法人的，寫明其名稱、住所地，并寫明法定代表人的姓名和職務(wù)、聯(lián)系電話。賠償請求人是依法成立的不具備法人資格的其他組織的，寫明其名稱和住所地，并寫明負(fù)責(zé)人姓名和職務(wù)、聯(lián)系電話。賠償請求人有法定代理人，應(yīng)寫明其姓名、性別、職業(yè)（或工作單位和職務(wù)）及住址、聯(lián)系電話。賠償請求人有委托代理人的，應(yīng)寫明其姓名、性別、職業(yè)（或工作單位和職務(wù)）及住址、聯(lián)系電話。

三、用A4紙打印或書寫，書寫時應(yīng)字跡清楚，不要使用鉛筆、圓珠筆或者紅色、純藍(lán)色墨水等易褪色不易長期保存的工具材料書寫。

四、“附：有關(guān)法律文書及證明材料目錄”根據(jù)具體情況分別列項標(biāo)注，附件目錄應(yīng)與提交的有關(guān)法律文書及證明材料相符。

第五篇：人民法院作為賠償義務(wù)機關(guān)申請國家賠償用國家賠償申請書

國家賠償申請書

（人民法院作為賠償義務(wù)機關(guān)申請國家賠償用）

賠償請求人：（姓名、性別、有效身份證件號碼（包括身份證號、軍官證號、護(hù)照號等）、民族、職業(yè)（或工作單位和職務(wù)）、住址、送達(dá)地址、聯(lián)系方式；有別名或者曾用名，應(yīng)在姓名之后用括號標(biāo)明）。

（賠償請求人是法人的，寫明其名稱、住所地、并寫明法定代表人的姓名和職務(wù)、聯(lián)系方式。）

（賠償請求人是依法成立的不具備法人資格的其他組織的，寫明其名稱和住所地，并寫明負(fù)責(zé)人姓名和職務(wù)、聯(lián)系方式。）

（賠償請求人有法定代理人的，應(yīng)寫明其姓名、性別、職業(yè)（或工作單位和職務(wù)）及住址、聯(lián)系方式）。

（賠償請求人有委托代理人的，應(yīng)寫明其姓名、性別、職業(yè)（或工作單位和職務(wù)）及住址、聯(lián)系方式。）

賠償義務(wù)機關(guān)：（寫明名稱、住所地）。法定代表人：（姓名、職務(wù)等基本情況）。

×××（賠償請求人姓名或名稱）因……（申請國家賠償案由），申請××××人民法院（被申請人民法院名稱）……（申請國家賠償?shù)木唧w要求）。

……（事實與理由，主要是認(rèn)為人民法院及其工作人員侵權(quán)造成賠償請求人合法權(quán)益損害的事實和根據(jù)，申請國家賠償?shù)姆梢罁?jù)等）。

此致

××××人民法院

附：……（有關(guān)法律文書及證明材料目錄，根據(jù)具體情況分別列項標(biāo)注，附件目錄應(yīng)與提交的有關(guān)法律文書及證明材料相符）

賠償請求人：（簽章）（如系自然人，應(yīng)當(dāng)親筆簽名或蓋章；如系法人或者其他組織的，應(yīng)當(dāng)寫明全稱，由法定代表人或者代表人簽名，加蓋單位公章）

年 月 日