第一篇：兒科 抽搐查因診斷思維 教學查房

兒科實習生教學查房

時間：年 月 日上午09：30-10：10 地點：兒科病房

床號 床

姓名

主持者：主治醫師，記錄者：主治醫師 參加人員：醫師及全體實習生。

學習內容：抽搐查因的鑒別診斷及腰錐穿刺的相關事項

實習同學匯報病史：略。

一、總結病史匯報情況：病史情況匯報基本清楚。

二、查體：神經系統查體：巴氏征：

三、抽搐的鑒別診斷思路：

癥狀性病因有： 腦部疾病：

1、感染：腦炎、腦膜炎、結核、脊髓灰質炎等；

2、外傷：產傷、顱腦外傷，常為癲癇常見病因；

3、腫瘤：原發性腫瘤、腦轉移瘤，常見的腦部腫瘤有膠質細胞瘤、星型細胞瘤等；

4、血管疾病：腦出血、蛛網膜下腔出血、高血壓腦病、腦栓塞。另外：腦部血管畸形即使不破裂也可能引起癇性發作；

5、寄生蟲病：腦型瘧疾、腦血吸蟲病、腦囊蟲病等；

6、其他：先天性腦發育障礙、原因未明的大腦變性，如：結節性硬化、播散性硬化、核黃疸等； 全身性疾病：

1）感染：急性胃腸炎、中毒性菌痢、中耳炎、百日咳、狂犬病、破傷風等。小兒高熱驚厥主要是由急性感染所致；

2）中毒：內源性：如尿毒癥、肝性腦病；外源性：酒精、苯、鉛、有機磷等中毒； 3）心血管疾病：高血壓腦病和Adams-stockes綜合綜。

4）代謝障礙：低血糖、低鈣及低鎂、高滲狀態、尿毒癥、肝性腦病、維生素B6缺乏等；

5）風濕病：SLE、腦血管炎；

6）其他：突然撤停安眠藥、抗癲癇藥、熱射病、溺水、窒息、觸電等； 神經管能癥：如薏癥性抽搐和驚厥。

此外：另一重要類型，即：熱性驚厥。

四、發生機制：尚不完全明了，運動神經元的異常放電；

根據引起肌肉異常收縮興奮的信號來源不同，基本分為兩種：大腦功能障礙：如：癲癇；非大腦功能障礙：如：破傷風、中毒、低鈣血癥等；

五、臨床表現：

全身性抽搐：以全身性骨骼肌痙攣為主要表現，多伴有意識喪失；

局限性抽搐：以身體某一局部連續性肌肉收縮為主要表現，大多見于：口角、眼瞼、手足等； 伴隨癥狀：發熱、血壓增高、腦膜刺激征、伴瞳孔擴大和舌咬傷、劇烈頭痛、意識喪失等；

PS：問診要點：

1． 一般情況：抽搐與驚厥發生的年齡、病程、發作的誘因、有無先兆，與體力活動有無關系；

2． 3． 抽搐的性質：是全身性還是局限性、性質呈持續強直還是間歇陣攣性；

發作時的伴隨表現：發作時意識狀態，有無大小便失禁、舌咬傷和肌痛等，發作時的姿勢 4． 5． 發作前后的表現：意識狀態、有無抽動、有無定向力異常等

既往史：有無腦部疾病、全身性疾病、癔癥、毒物接觸和外傷等病史及相關癥狀，病兒應詢問分娩史、生長發育史。

六、腦脊液循環途徑

左、右側腦室脈絡叢產生的腦脊液—經室間孔→第三腦室;與第三腦室脈絡叢產生的腦脊液一起—經中腦水管→第四腦室;再匯入第四腦室脈絡叢產生的腦脊液—經第四腦室的正中孔、兩外側孔→蛛網膜下隙→蛛網膜粒→上矢狀竇→竇匯→左右橫竇→左右乙狀竇→頸內靜脈。

一般說來，嬰兒使用1.5英寸（3.8 cm）的針，兒童使用2.5英寸（6.3 cm）的針；

穿刺針應依次通過皮膚、皮下組織、棘上韌帶、棘突間的棘間韌帶、黃韌帶、硬膜外隙（其中包括內椎靜脈叢、硬脊膜和蛛網膜），進入蛛網膜下腔，并位于馬尾神經根之間。當穿刺針通過黃韌帶時，醫師可感覺到一種突破感。

七、腰椎穿刺檢查腦脊液時應考慮哪些問題及其對策？

1）適應證

主要用于中樞神經系統疾病的診斷以及鑒別診斷；治療性穿刺時可行鞘內藥物注射。

2）禁忌證 顱內增高和明顯視乳頭水腫、穿刺部位化膿性感染或脊椎結核等。

3）常見并發癥：

（1）頭痛：腰穿后低顱壓頭痛較常見，特別是年長兒。可持續2～8天，頭痛部位以枕部和前額為主，可伴頸部和后背痛，咳嗽或站立位時加重，嚴重者可伴惡心、嘔吐和耳鳴。平臥位可使頭痛減輕，應大量飲水，必要時靜脈輸入生理鹽水。

（2）腰背痛：多由于穿刺造成局部軟組織損傷所致，如果不慎將穿刺針斜面與韌帶成垂直方向穿刺時可切斷韌帶的縱行纖維，使其失去正常的張力，造成腰部酸痛，因此穿刺時應將穿刺針針頭斜面向上。

（3）腦疝：極少發生，一旦發生如處理不當可有生命危險，應嚴格掌握腰穿的禁忌癥疑有中樞感染但存在顱高壓時，應在腰穿前靜脈推注甘露醇，待顱壓下降后進行穿刺，放液時將穿刺針芯緩慢拔至針尾處呈半堵狀態，估計腦脊液壓力情況，確信壓力不高或稍高可常規放液送檢，如壓力很高則不宜放液。

（4）腦脊液送檢注意事項：不超過1個小時送檢，時間過長將導致細胞破壞或纖維蛋白發生凝集，影響細胞計數；葡萄糖分解造成糖降低假象影響病情的判斷，細菌在體外的溶解，特別是腦膜炎雙球菌，影響病原菌檢測的陽性率及細菌藥敏試驗，一些特異性抗體活性降低，影響病毒學和免疫學檢測結果。

（5）穿刺出血的影響：腦脊液混入血液時會影響白細胞計算和蛋白含量，可依據腦脊液的細胞總數和該患兒血常規紅、白細胞比例估計出腦脊液實際白細胞數，依據腦脊液紅細胞數量估計腦脊液由于混血增加的蛋白含量，一般紅細胞數在750-1000*10^6/L時，增加蛋白質量為0.01g/l，5000*10^6/L時，蛋白增加0.04g/l，1萬*10^6/L時，蛋白增加0.15g/l。

（6）穿刺前靜脈滴注葡萄糖：這種情況可能使腦脊液糖降低的情況不被發現，特別是降低不顯著者，因此最好在穿刺前不予葡萄糖靜脈滴注，或靜脈滴注結束后1-2小時進行（葡萄糖輸入體內后被氧化速度時1g/kg.h；正常腦脊液糖含量是血糖的40%-60%）。

八、總結：通過這次對抽搐查因的教學查房可以加深實習生對抽搐查因疾病的鑒別，對腰椎穿刺基本技能的認識和加強。

第二篇：兒科疾病教學查房

兒科敗血癥疾病教學查房

時間：

主講：

地點： 參加人員：

查房目標：了解敗血癥的概念，發病機制，掌握疾病的臨床變現，實驗室檢查，護理診斷，護理措施，健康宣教。

重點內容及擬題問題：

1、敗血癥的臨床表現及實驗室檢查

2、敗血癥的治療及預防

3、制定護理計劃，實施護理措施

4、敗血癥的健康宣教

簡要病史：患兒×××男。6歲6月，住院號××××.因“流涕10天，發熱1天”入院。患兒10天前無明顯誘因下出現流涕，1天前出現頭暈，無畏寒、寒戰，無抽搐，無皮疹，門診檢查血常規后，擬“發熱待查：敗血癥收住入院。入院后，體查T：36.6攝氏度.P:96次/分R：22次/分BP：83/49mmHg，神志清，精神可，無皮疹，右頸部捫及腫大淋巴結3個，大小約0.5-1.0cm，光滑，稍粘連，無壓痛，咽充血，雙側扁桃體Ⅱ度腫大，兩肺呼吸音粗，未聞及羅音，心率96次/分。律齊，未聞及雜音，腹軟，無壓痛，肝脾未及腫大，病理反射未引出。輔助檢查：血常規:WBC41.0×10⒐/L L4%,N88%, Hb122g/L,PCT483×10⒐/L,急診生化全套：無明顯異常。入院后，予Ⅱ級護理，敗血癥護理常規，予青霉素針針，頭孢唑鶩針靜滴抗炎等對癥處理。

敗血癥：是指各種病原體侵入血循環，得到繁殖與播散，釋放毒素和代謝產物，并可誘發細胞因子引起嚴重毒血癥和全身感染。

病因機制：敗血癥的病原菌主要是化膿性鏈球菌，肺炎鏈球菌以及金黃色葡萄球菌，少數是革蘭陰性桿菌。

臨床表現：無一定的潛伏期。主要癥狀高熱，寒戰，多呈馳張熱，全身軟弱乏力，煩躁不安，頭痛，盜汗等癥狀。

實驗室檢查：

1、血象：包細胞計數顯著增高，中性粒細胞百分比在0.8以上。

2、細菌培養：為確診的唯一“黃金標準”

敗血癥的治療：

1、徹底清除原發病灶和遷延性損害，以杜絕病原菌的來源

2、合理使用有效抗生素，以盡快消滅血液中所有細菌

3、及早發現新的遷徒性病灶，隨時予以徹底清除

4、提高機體抵抗力，加強支持療法

5、對癥治療提問過高時給予退熱藥并采取物理降溫

護理診斷：

1、提問過高：與疾病的炎癥有關

2、有感染的危險：與機體免疫功能低下有關

3、營養失調：低于機體需要量與營養攝入不足有關

4、潛在并發癥：化膿性腦膜炎

護理措施：

1、維持體溫正常：體溫過高時，多飲水，溫水擦浴等來降溫，超過39.0攝氏度，根據醫囑給予退熱藥，降溫處理后30分鐘復測體溫1次并記錄。

2、清除局部病灶：及時處理局部病灶，促進病灶早日愈合，防止感染蔓延擴散，按醫囑使用抗生素，并保證藥物有效進入體內，同時注意藥物毒副作用。

3、保證營養的供給：遵循少量多餐，循序漸進的原則，多給予易消化，高營養的食物可按醫囑給予維生素及鐵鋅等制劑。對于病情危重者，根據醫囑酌情給予水解蛋白，脂肪乳，氨基酸等靜脈高營養液。

4、預防化膿性腦膜炎：積極控制感染，按醫囑給予抗生素，因靜脈用藥時間長者，應注意靜脈保護，有計劃的更換穿刺部位，密切觀察病情。如出現全身中毒癥狀，顱內壓增高。如劇烈頭痛，噴射性嘔吐等，腦膜刺激征，如頸項強直，布魯津斯基征陽性，凱爾尼格征陽性時，提示可能發生化膿性腦膜炎，應及時報告醫生。

健康宣教：講解有關敗血癥的知識，說明使用抗生素治療時間長，樹立家長對患兒的信心，向家長介紹預防疾病感染的方法。指導家長配合診療，不要帶患兒去公共場所，注意個人衛生和飲食。

第三篇：兒科熱性驚厥教學查房

兒科實習生教學查房

時間： 年 月 日上午10：05-10：45 地點：兒科病房

床號 床

姓名

主持者： 主治醫師，記錄者：主治醫師 參加人員：醫師及全體實習生。學習內容：熱性驚厥

實習同學匯報病史：略。

一、總結病史匯報情況：病史情況匯報基本清楚。

二、查體：神經系統查體：巴氏征：

三、熱性驚厥 概念：

熱性驚厥(febrile seizure, FS)是小兒最常見的驚厥之-，5歲以下小兒中發生率為2%～5%，多數預后良好。

FS一般定義為：在非中樞神經系統感染原因所致體溫在38℃以上時突然出現的驚厥，排除顱內感染和其它導致驚厥的器質性疾病或代謝性異常。

四、病理機制：

FS發病原因尚不完全清楚，可能與感染、發熱、年齡及遺傳等因素有關。

FS發生的環境因素是感染及發熱。引起發熱的感染性疾病中呼吸道感染與腸道感染較為多見，感染的病原多為病毒。

FS發病與年齡密切相關，首次發病多見于6個月，到3歲之間，3個月內和6歲后少見。這種年齡依賴性的特點與腦的發育成熟程度可能有關。

FS具有明顯的遺傳傾向。

五、臨床表現：

多表現為突然意識喪失，全身骨骼肌群強直陣攣性發作。4%～16%為部分性抽搐，87%的病例持續時間<10分鐘，15%的病例發作>15分鐘，僅5%驚厥時間>30分鐘（熱性驚厥持續狀態）。

五、臨床分型：

發病率 發病年齡

驚厥發作形式 驚厥持續時間 驚厥發作次數

熱性驚厥重復發作總次數 腦電圖

單純性熱性驚厥

在熱性驚厥中約占80% 6個月-4歲之間

高熱后很快出現驚厥 全身性發作

短暫發作，大多數在5～10分鐘內 一次熱程中僅有1～2次發作 ≤4次

熱退一周后腦電圖正常

復雜性熱性驚厥

在熱性驚厥中約占20%

起病于任何年齡（可在6m內或6Y），甚至低熱時出現驚厥 局限性或不對稱

長時間發作，≥15分鐘 24小時內反復多次 ≥5次

熱退一周后腦電圖仍異常改變

分型的意義：在于復雜性熱性驚厥發生癲癇的危險因素增加，但兩型之間并無絕對的界限，強調全面分析。

六、鑒別診斷：

腦部疾病：感染、外傷、腫瘤、血管疾病、寄生蟲病及先天性腦發育障礙、原因未明的大腦變性等；

全身疾病：感染、中毒、代謝障礙（低血糖、低鈣及低鎂、高滲狀態、維生素B6缺乏等）；

風濕病：SLE、腦血管炎

其他：突然撤停安眠藥、抗癲癇藥等；

七、與家屬交流的要點：

（1）關于病情的解釋 是小兒最常見的驚厥，即使有復發的可能，絕大多數預后良好。發作的過程會讓家屬擔心，但是一般多在幾分鐘內緩解，不會對患兒造成認知、行為和體格發育的影響。

（2）關于FS發作時的家庭處理

首先保持鎮靜、不要驚慌，注意體位，防止窒息，將患兒平躺仰臥位，頭偏向一側，清除口腔內食物，分泌物；觀察發作持續時間與發作時的情形，發作時間長須及時就醫。

（3）關于FS患兒的護理

注意預防感染，減少人多擁擠場所的暴露，避免家庭內感染性疾病接觸；注意安全，避免將小兒單獨留在房中，以防小兒不慎將房門反鎖，在發生FS時不能及時救治；避免單獨游泳、爬高等。

（4）關于預防接種

三種疫苗包括白百破疫苗、流腦疫苗、乙腦疫苗容易引起FS發作，不建議接種。

八、治療：

FS患兒在什么情況下需要預防性治療：

鑒于FS的良性預后，多數無需預防性治療； 但存在以下情況時應考慮預防性治療：

①急性發作的預防：隨機、雙盲、安慰劑對照試驗發現，發熱期間給予地西泮可減少FS發作，故對存在FS復發危險因素的患兒可予試用。

②反復發作的預防：FS長期服藥的指征包括已有2次或多次低熱（<38℃）發作史；有長達15～20分鐘的長程發作史；間歇短程用藥無效或難以實施，如從發熱到驚厥出現的間期太短。另外，對FS伴腦電圖持續癲癇樣放電者臨床多數推薦預防性用藥。藥物首選丙戊酸鈉或魯米那．療程1-2年。

九、如何判斷FS的預后：

(1)FS復發危險因素： 首次發作年齡越小（<12個月）、熱度越低（<38.O℃）、發熱與出現驚厥間隔時間短（1小時內）、有FS家族史、反復呼吸道感染、營養不良等被認為是FS復發的重要高危因素。

(2)Fs與癲癇的關系： FS患兒癲癇的發生率為2%～3%，比一般人群高3~6。FS發生癲癇的危險因素包括：發作持續時間長、發作總次數增多、局灶性發作及有驚厥家族史，其它危險因素還有神經系統異常（腦性癱瘓、腦積水等）、癲癇家族史、發熱后短期內（1小時）出現驚厥。

(3)FS與腦電圖檢查

部分FS患兒發作1～2周后查腦電圖存在癲瘸樣放曳，發生率為l.4%～7.5%，主要見于復雜性FS。

十、總結：通過這次對熱性驚厥的教學查房可以加深實習生對熱性驚厥的認識，加強診斷與治療的認識。

第四篇：兒科 傳染性單核細胞增多癥教學查房

兒科實習生教學查房

時間： 年 月 日上午09：30-10：10 地點：兒科病房

床號15床

姓名

主持者： 主治醫師，記錄者： 主治醫師 參加人員：醫師及全體實習生。學習內容：傳染性單核細胞增多癥

實習同學匯報病史：略。

一、總結病史匯報情況：基本病史情況匯報清楚，對重點體查未詳細提及。

二、查體肝脾觸診：單手、雙手、鉤指觸診。

觸診肝臟時描述的內容：大小、質地、邊緣和表面狀態、壓痛、搏動、肝區摩擦感等。

小兒正常肝脾臟觸診范圍：

正常肝上界：在右鎖骨中線第5肋間（嬰兒在第4肋間），腋中線在第7肋間，肩胛線在第9肋間。一般1-2歲時，可在右鎖骨中線肋緣下觸及<2cm，3歲以上絕大部分不能觸及。

正常新生兒脾臟可在左肋下1-2cm，5-6個月的嬰幼兒偶可觸及，1歲以后脾臟不應摸到。正常脾臟濁音界在左腋中線的第9-11肋間，質地柔軟。

輕中重分度：輕度：右鎖骨中線肋緣下3cm以內；中度：肋緣下3cm以上至臍；重度：肝超過臍水平；極重度：肝臟大多已入骨盆，并橫過中線。

三、傳單概念：EB病毒所致急性感染性疾病，主要侵犯兒童及青少年，以“發熱、咽峽炎、肝脾及淋巴結腫大”為主要表現，外周血中淋巴細胞增多并出現異型淋巴細胞為特征。

四、流行病學：全年均有發病，以秋末春初為多，病后可獲得持久免疫力，第二次發病罕見。患者和EBV攜帶者為傳染源。病毒主要在唾液腺及唾液中，口口傳播是重要途徑。6歲以下大多輕型或隱性感染，15歲以上癥狀典型。

嬰幼兒典型病例很少，主要是不能對EB病毒產生充分的免疫反應。

五、病理及發病機制：

1）EBV屬皰疹病毒科Y亞科中唯一能引起人類感染的淋巴濾泡病毒。是線性雙鏈DNA病毒，EBV特點是：親淋巴細胞性和親上皮細胞性。

主要侵入B淋巴細胞（B淋巴細胞表面有C3a受體，與EBV受體相同）。回顧免疫學相關知識：

單核-吞噬細胞系統（MPS）：包括血液中的單核細胞（MO）和組織中的吞噬細胞，具有抗感染、抗腫瘤、參與免疫應答和免疫調節作用。抗原呈遞細胞（APC）：1）單核-吞噬細胞系統（MPS）2）樹突狀細胞（DC）2）B細胞；

淋巴細胞：根據細胞功能和膜表面標志的不同分為：1）T淋巴細胞（介導細胞免疫）2）B淋巴細胞（介導體液免疫）3）自然殺傷細胞（NK細胞）； T細胞根據CD分子分類：CD3表達于所有成熟T細胞的表面；

CD4+T細胞和CD8+T細胞；

根據功能分類：1）輔助性T細胞（Th）2）細胞毒性T細胞（Tc）：具有細胞毒作用，可特異性殺傷靶細胞；3）調節性T細胞（Tr）

適應性免疫應答：感染早期，病原體未完全清除，巨噬細胞將加工處理后的抗原異物傳遞給T、B細胞，誘導T、B細胞活化、增殖、分化、發揮特異性的免疫應答。

識別：T、B細胞對抗原的識別；T、B細胞與抗原結合后即開始活化； 活化階段：T細胞表達的TCR（T細胞表面表達的抗原識別受體）只能識別小分子抗原肽，對大分子蛋白質性抗原必須經抗原提呈細胞（APC）處理，降解為小分子多肽，并與APC細胞的主要組織相容性復合體（MHC）分子相結合后，轉運至APC的表面，才能被TCR識別，產生活化的第一信號；

效應階段：B細胞分化為漿細胞，分泌抗體，執行體液免疫功能；T細胞轉化為效應T細胞，其效應是殺傷抗原靶細胞：如病毒感染細胞、腫瘤細胞；

2）EBV進入口腔后首先在口咽部淋巴組織中B淋巴細胞增殖（淋巴結：T淋巴細胞約占淋巴結內淋巴細胞總數的75%，B細胞約占25%。脾臟：B淋巴細胞約占脾臟中淋巴細胞的60%，T細胞約占40%。），繼而入血，出現病毒血癥，累及周身淋巴系統。因B細胞表面有EBV受體，故EBV主要感染B細胞，B細胞多克隆活化，受感染B淋巴細胞表面抗原改變，繼而引起T淋巴細胞的強烈免疫應答轉化為細胞毒效應細胞而直接破壞感染EBV的B細胞。大量的異型淋巴細胞就是這種具殺傷力的的細胞毒性T淋巴細胞（CTL）。

受感染的B細胞兩種命運：1）增殖性感染（細胞溶解性感染）：因溶解感染而釋放出病毒顆粒，繁殖出EBV進而感染周邊上皮細胞與B淋巴細胞，將感染擴大。這種感染方式主要見于EBV感染性疾病如：傳單。2）非增殖性感染：包括：潛伏性感染和惡性轉化兩個階段：靜止的記憶B淋巴細胞被認為是EBV持續存在的場所，在一定的條件和某些誘導因素作用下，潛伏的EBV基因組可被激活而轉化為增殖性感染。這種感染方式主要見于慢性活動性EBV感染和EBV相關性惡性腫瘤性疾病，如：Burkitt淋巴瘤、鼻咽癌、平滑肌瘤、淋巴瘤、胃癌等。

3）除T、B細胞交互作用，還有免疫復合物沉積及病毒對細胞的直接損害等免疫病理因素。毒T淋巴細胞除了殺傷受感染B淋巴細胞，還侵犯組織器官產生一系列臨床表現。

4）淋巴細胞良性增生是本病基本病理特征。（淋巴細胞及單核-巨噬細胞高度增生，胸腺依賴副皮質區的T細胞增生最為顯著，肝脾、腎、骨髓、中樞神經系統均可受累，主要為異常的多形性淋巴細胞侵潤）

六、臨床表現：潛伏期：5-15天，大多10天，青年期達30天。

1.發熱，大多是出現發熱，體溫在38.5-40度之間，無固定熱型，中毒癥狀多不明顯； 2.咽峽炎：咽部、扁桃體、懸雍垂充血腫脹伴有咽痛；

3.淋巴結腫大，均有，病程第一周出現，淺表淋巴結普遍受累，以頸部最為常見，腋下、腹股溝次之，很少超3cm，中等硬度，無黏連及明顯壓痛，常在熱退后數周才消退。熱退后數周消退，如果合并腸系膜淋巴結腫大，可出現腹痛。

4.肝脾腫大：20%-60% 肝大，肝功能異常（谷丙轉氨酶升高，部分患者有輕度黃疸），脾輕度腫大，伴疼痛及壓痛。

5.皮疹：約10%患者出現在病程1-2周出現多形性皮疹，以丘疹及斑丘疹常見，多見于軀干部位，1周內消退。消退后不脫屑，也不留色素。本病病程2-3周。

七、并發癥：重癥可并發神經系統疾病；急性期可發生心包炎，心肌炎。少部分咽部合并細菌感染。

八、實驗室檢查：

1.血常規：早期（發病1周內）白細胞總數正常或偏低，1周后白細胞總數逐漸升高，一般為10-20×10^9/L，單個核細胞增多為主，占60%以上。異型淋巴細胞增多10%以上或其絕對值超過1.0×10^9/L時具有診斷意義。血小板計數常減少，可能與病毒直接損傷和免疫復合物作用有關。

2.血清學檢查： 1）EBV特異性抗體檢測：衣殼抗原（VCA）IgM陽性提示新近感染標志，多在4-8周后消失。早期抗原（EA）IgG 是近期感染或EBV復制活躍標志。

2）嗜異凝集試驗：起病1-2周，血清中出現一種IgM型嗜異性抗體，能凝集綿陽或馬紅細胞，效價高于1：64經豚鼠腎吸收后仍陽性，具有診斷意義。

3）EBV-DNA檢測：血清中存在高濃度EBV-DNA，提示病毒血癥。

九、診斷：根據流行病史、典型臨床表現（發熱，咽峽炎，肝脾淋巴結腫大）、外周血異型淋巴細胞>10%，EB病毒特異性抗體陽性。

十、鑒別診斷：與其他病毒（巨細胞包涵體病毒、腺病毒、肺炎支原體、甲肝病毒、風疹病毒、皰疹性咽炎）所致淋巴細胞及單核細胞增多（又名：類傳染單核細胞增多癥，占5%-10%）鑒別。

傳單綜合征：有1）臨床表現：發熱、咽峽炎、淋巴結腫大、肝脾大、皮疹、肝功能受損。2）外周血異型淋巴細胞增多10%以上或其絕對值超過1.0×10^9/L。且EB病毒感染證據陰性（即嗜異凝集試驗陰性或嗜異凝集試驗陽性而豚鼠腎吸附后試驗轉為陰性或抗EB病毒抗體陰性），應診斷為傳單綜合征。

十一、治療：自限性疾病，大多預后良好，一般不需特殊治療。主要對癥治療，如肝炎癥狀安病毒性肝炎對癥治療；脾大臥床休息，2-3周避免與腹部接觸。抗細菌治療僅用于咽或扁桃體繼發鏈球菌感染時，忌用氨芐西林或阿莫西林，以免引起皮疹加重病情。

抗病毒治療：1）阻礙DNA多聚酶合成的藥物：阿昔洛韋800mg/kg.d，分4次，連用5天。更昔洛韋10mg/kg.d，分2次靜滴，2）細胞因子：a-干擾素具有抗病毒作用及抗腫瘤活性，且可促進B細胞分化，增強殺傷細胞和NK細胞的活性，有助于恢復患兒的免疫功能，清除EBV及EBV感染細胞。

重型患者發生咽喉嚴重病變或水腫者，有神經系統并發癥及心肌炎、溶血性貧血、血小板減少性紫癜等并發癥是，應用短程腎上腺皮質激素可明顯減輕癥狀，強的松1mg/kg.d，第二周逐漸減量而停用。中毒癥狀明顯是，丙球 400mg/k.d，每日一次，連用4-5天。

十二、預防：正研制EB疫苗，尚用于EBV感染的相關的兒童惡性淋巴瘤和鼻咽癌的免疫預防。

十三、總結：通過這次對傳染性單核細胞增多癥的教學查房可以加深實習生對傳染性單核細胞增多癥的認識，加強診斷與治療的認識。最后感謝家屬與患兒的 配合！

CY

第五篇：教學查房：泌尿系結石的診斷與處理

教學查房：

泌尿系結石的診斷與處理

一、泌尿系結石一般概述

1、尿石癥是泌尿外科常見疾病，考古證明7000年前就有尿石存在。外科治療泌尿結石在400BC左右就已盛行。

2、分類：上尿路結石和下尿路結石。兩者的病因，年齡，性別，結石成分及預后上存在很大差別。

3、結石成因：人體異常礦化的一種表現

4、成分：⑴無機鹽，有機鹽，酸及晶體

（草酸鹽，磷酸鹽，尿酸鹽、胱氨酸）

⑵基質：粘蛋白（64%）、葡萄糖

氨基聚糖（5%）、非氨基糖（9%）、結石水（10%），有機灰（12%）

二、泌尿系結石的病因

公認：多方面學說（Multi-faceted theory）

1、外界環境：自然環境和社會環境

2、個體環境：飲食營養、代謝異常、種族

遺傳、疾病、藥物

3、泌尿系統：腎損因素、梗阻、感染、異

物

4、尿：成石物質增多，抑制物質減少

三、泌尿系結石的診斷

分為三個任務：存在的診斷 并發癥的診斷

病因的診斷

（一）、存在的診斷

1、典型臨床表現：腎絞痛，肉眼血尿，惡心嘔吐，發熱

2、影像：

A、X－ray：應除外腎結核、淋巴結鈣化、靜脈石、腫瘤鈣化、腎動脈及動脈瘤鈣化 B、IVU（靜脈腎盂造影）：當BUN正常5.4mmol/L，腎顯影滿意

BUN輕度↑7.14－10.7mmol/L，顯影較淡

BUN中重度↑＞10.7mmol/L，顯影較差或不顯影

有關延遲攝影法：用于常規顯影不滿意者。采用雙倍劑量，在注射造影劑后常規攝片，并在60－120分后再攝全尿路片。個別可延長至4小時。C、RGP（逆行腎盂造影）

適應證:不適于IVU的患者（心肝功能差，碘劑過敏）

和IVU顯影不滿意者

禁忌癥：下尿路感染，尿道狹窄 D、AGP（經皮穿刺順行腎盂造影）：適用于IVU顯影不理想且RGP失敗者或尿路有梗阻者 E、CT： 可發現X線不能發現的結石，但亦不能診斷陰性結石

3、B超

①可發現陰性結石

②了解有無腎臟積水及積水情況 ③了解腎實質厚度

④發現某些成石疾病：腎畸形，囊性病變 ⑤鑒別：結石與腫瘤，血塊等

⑥對輸尿管結石：上段擴張推斷下方存在結石

（二）并發癥的診斷 常見的結石并發癥：

1、感染

2、誘發鱗狀上皮癌

3、腎臟積水

4、腎功能不全及尿毒癥

（三）病因的診斷

1、基本檢查

⑴詳細詢問病史：既往史，個人史及家族史。

常見藥物因素：苯妥因鈉－繼發性甲旁亢，瀉藥－尿濃縮和酸化，鈣劑－尿鈣↑，丙磺舒治療痛風－尿尿酸↑，氨苯喋啶－藥物結石，別嘌呤醇－尿中黃嘌呤↑ ⑵X－ray,CT(HU有差異)⑶血清檢查：了解各種電解質情況。Cl高時注意有無腎小管性酸中毒及甲旁亢。

⑷尿液檢查：了解PH，比重，紅細胞，蛋白，晶體及有無細菌。偏光顯微鏡觀察有無晶體。

2、進一步檢查

⑴24小時尿量，計算24小時尿鈣，氯，肌酐，鎂，胱氨酸，草酸，磷，鉀，鈉，尿酸。⑵根據飲食記錄當天飲食的量，計算攝入的碳水化合物，蛋白，脂肪，鹽，纖維等

3、詳細檢查

⑴尿穩定狀態觀察：負荷試驗（5－7天穩定）

⑵血清補充測定：甲狀旁激素，VD，Calcitonin,Ca++ ⑶24小時尿測定：Ca++，cAMP,GAGS，乙醇酸（原發性高草酸尿癥分型）

⑷成石傾向測定：綜合尿量，PH，鈣，尿酸，草酸，GAGS，計算成石相對概率。尿飽合度及結石抑制與促進作用檢測。

⑸負荷試驗：鈣負荷區分高尿鈣類型

氯化銨負荷助遠端腎小管性酸中毒診斷

四、泌尿系結石的處理及預防

1、急癥處理

⑴止痛：度冷丁，嗎啡，消炎痛，⑵解痙：抗膽堿類，黃體酮類，鈣阻斷劑

⑶抗感染治療，補充液體（但利尿方法不可取）⑷中醫針炙

⑸急診ESWL術或急癥腎穿刺引流

2、擇期處理

A、一般處理原則 ⑴病因處理

⑵無癥狀腎小結石暫不處理 ⑶完全梗阻時必須及時處理

⑷伴BPH或PUJ梗阻時最好在手術同時處理之

⑸腎鹿角形結石可聯合PNL、ESWL或穿刺引流后再碎石 ⑹估計患腎無功能，碎石后也難以排出者可作腎切除 B、雙側上尿路結石處理原則

⑴雙側輸尿管結石，先處理梗阻嚴重側

⑵一側輸尿管結石，另側腎結石，先處理輸尿管結石 ⑶雙側腎結石，先處理簡單和安全側

⑷完全梗阻時，及時手術；不能耐受時可置輸尿管導管或經皮腎造瘺

3、各部位結石具體處理方法 A、腎結石

1、一般治療

2、多數可行ESWL

3、開放手術治療：a、腎盂切開取石，b、腎實質切開取石，c、腎部切，d、腎切除，e、腎造瘺，f、自體腎移植

4、PNL或聯合ESWL B、輸尿管結石

輸尿管5個狹窄部；70%盆腔，15%中1/3，上1/3最少。

1、多數<0.4cm可自行排出。0.4－0.6cm或個別1.0cm經保守治療可自行排出。服藥4周，70%可自行排出。

2、手術治療適應證：⑴輸尿管鏡取石發生并發癥⑵輸尿管憩室并發結石⑶＞1.0cm的結石⑷結石置留過久，發生嚴重梗阻或上尿路感染⑸非手術治療失敗者 C、膀胱結石

1、ESWL

2、手術治療：

⑴經尿道超聲，液電或機械碎石

⑵恥骨上經膀胱切開取石術：兒童；結石過大或過硬；有前列腺增生或尿道梗阻者；膀胱憩室內結石；伴嚴重炎癥或腫瘤者；有輸尿管返流者；有嚴重腎臟合并癥者。

D、尿道結石：小的可自行排出或注入石蠟油后擠出；用鉗子或鑷子將結石取出；尿道切開取石；切開會陰取石等

E、體外沖擊波碎石

一、適應癥

原則上，上尿路結石除外有下尿路梗阻及全身出血性疾病外，均可用此法治療

二、禁忌證及幾個注意點

1、全身出血性疾病

2、新發生的腦血管疾患，心力衰竭及嚴重心律不齊者

3、下尿路有器質性梗阻者

4、孤立腎：＜2cm估計可一次性治愈可行ESWL。若結石過大應放輸尿管支架管或聯合PNL

5、腎功能不全者：若是結石梗阻引起，應積極碎石；若是腎臟本身病變，不要貿然碎石

6、尿路急性炎癥不宜行碎石

7、兩次治療時間必須＞1周

8、雙側腎結石，先治療功能好側。若均＜ 2cm，考慮同時治療

9、同側輸尿管內兩外以上結石，先碎上邊結石。

10、必須注意石街現象

F、經皮腎鏡取石術

一、適應證

1、體積較大的結石：＜2cm→ESWL

>2cm→PNL

2、鹿角形結石：聯合兩者

3、下盞結石

4、同時有結石遠端梗阻者

5、其它治療方法失敗者，尤其是ESWL失敗。

二、禁忌證

1、出凝血機制紊亂

2、未糾正的高血壓

3、急性尿路感染 G、輸尿管鏡取石術

一、適應證（針對輸尿管結石患者）

1、無血液病史

2、尿路無明顯感染者

3、前列腺無明顯增生者

4、未作過輸尿管手術，無輸尿管狹窄者

5、結石滯留霎時間不長，結石不過大

二、禁忌證

1、血液病患者

2、尿路感染者

3、前列腺增生或膀胱頸部過高者

4、輸尿管因手術，瘢痕粘連縮小，狹窄者

5、結石過大者

6、輸尿管先天性狹窄或嚴重扭曲者

4、泌尿系結石的預防

1、飲食防石：

有效的注意飲水和食物有可能使64－70%的復發性結石不產生新結石 ⑴多飲水：夜間和清晨

⑵食物：母乳哺養；高尿酸者忌食動物內臟和菜花；菠菜含高草酸；少飲茶或飲淡茶；飲酒會增加尿酸水平及引起尿濃縮。

2、藥物防石

⑴降低結石鹽工酸飽合度：噻嗪類，磷酸纖維素（↓Ca吸收），正磷酸鹽（↑P，↓Ca）；堿化尿液；枸櫞酸鉀；別嘌呤醇等

⑵增加尿抑制活性的藥物：鎂劑，枸櫞酸鉀，結石通 ⑶干擾促進結石形成的藥物：乙酰半胱氨酸，丙氨酸