第一篇：外科主治知識點小結

外科主治知識點小結

外科主治醫師考試因為考點和難點眾多，所以很多考生被外科主治考試這扇大門擋了下來，考前信心滿滿，考試結束之后就變得很沮喪，感覺很多知識點都沒有背過，這就是因為復習的時候不能有好的側重點，很多的知識點都沒有接觸到，最后導致因為準備不充分而考試失敗，為了幫助考生們解決這些問題，小編整理了外科主治醫師的知識點，希望能夠幫到大家。

外科主治知識點：橋本甲狀腺炎類型

(1)假性甲亢型：

少數患者可有甲亢的臨床表現，如心悸、多汗、神經過敏等，但甲狀腺功能檢查無甲亢證據，TGAb、TMAb陽性。這種病人無需抗甲狀腺藥物治療，癥狀可自行消失。

(2)橋本甲亢型：

患者伴發甲亢，部分病例還可有浸潤性突眼、粘液性水腫等。可有典型的甲亢表現，循環抗體滴度較高。這類患者甲亢狀態可持續數年，常需要抗甲狀腺藥物治療，但劑量不宜過大，要注意藥物性甲減發生。手術切除或放射性核素治療均不適宜，易發生永久性甲減。

(3)突眼型：

本病可發生浸潤性突眼，其甲狀腺功能可正常、亢進或減退?？艉蠹∮辛馨图毎?、水腫。血清TGAb和TMAb均為陽性。

(4)亞急性甲狀腺炎型：

少數患者發病較急，伴發熱，甲狀腺迅速增大，伴局部疼痛和壓痛，血沉加快，但攝碘率正?；蛟龈?，甲狀腺抗體高滴度限性。

(5)青少年型：

青少年甲狀腺腫中，橋本甲狀腺炎約占40%，其甲狀腺較小，甲狀腺功能正常，甲狀腺抗體滴度又較低，臨床診斷較困難。有部分患者甲狀腺腫增大較迅速，稱青少年增生型。部分患者可合并甲狀腺功能減退。

外科主治知識點：神經斷裂后的癥狀

(1)感覺障礙：感覺神經的分布與鄰近神經支配區互相重迭，所以完全障礙范圍較小，www.tmdps.cn 一旦同時損傷。范圍也擴大。感覺障礙時，痛覺、觸覺、溫度覺以及立體感覺同時受損。

(2)運動障礙：神經損傷后其支配肌肉完全麻痹，肌肉發生萎縮變性，而且是進行性改變。

(3)無汗：由于走行于周圍神經內的交感神經一并被切斷，汗腺功能立即喪失，局部逐漸變成干燥。它與感覺麻痹的范圍大致相同。

(4)血管運動系統的障礙：走行于周圍神經中的交感神經對血管起著收縮作用，故它被切斷后喪失血管收縮作用，使末梢血管擴張、充血，皮溫升高，還有皮膚性狀發生變化，導致毛發異常，指甲變形等。

(5)神經損傷：可引起骨質疏松，關節囊和關節纖維化。

外科主治知識點：骨折早期并發癥

1.休克

嚴重創傷，骨折引起大出血和重要器官損傷所致。

2.脂肪栓塞綜合征

是由于骨折處髓腔內血腫張力過大，骨髓被破壞，脂肪滴進入破裂的靜脈竇內，可引起肺、腦脂肪栓塞。所以臨床上長骨骨折的病人可能會伴發脂肪栓塞。

3.重要內臟器官損傷

(1)肝、脾破裂：下胸部嚴重損傷，腹腔內大出血，失血性休克。

(2)肺損傷：肋骨骨折斷端損傷肋間血管及肺組織，氣胸、血胸、血氣胸。

(3)膀胱和尿道損傷：骨盆骨折。下腹會陰部疼痛腫脹、血尿、排尿困難。

(4)直腸損傷：骶尾骨骨折，下腹部疼痛、直腸內出血。

4.重要周圍組織損傷

(1)重要血管損傷：常見的有股骨髁上骨折，遠側骨折端可致腘動脈損傷;脛骨上段骨折的脛前和脛后動脈損傷;伸直型肱骨髁上骨折，近側骨折端易造成肱動脈損傷。

(2)周圍神經損傷：特別是在神經與其骨緊密相鄰的部位，如肱骨中、下l/3交界處骨折極易損傷緊貼肱骨行走的橈神經;腓骨頸骨折易至腓總神經損傷。

(3)脊髓損傷：為脊柱骨折和脫位的嚴重并發癥，多見于脊柱頸段和胸腰段，出現損傷平面以下的截癱。

5.骨筋膜室綜合征

即由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內肌肉和神經因急性缺血而產生的一

www.tmdps.cn 系列早期綜合征。最多見于前臂掌側和小腿，常由創傷骨折的血腫和組織水腫使筋膜室內容物體積增加或外包扎過緊、局部壓迫等使骨筋膜室容積減少，從而導致壓力增高所致。

根據其缺血的不同程度而導致：

(1)瀕臨缺血性肌攣縮：缺血早起，及時恢復血供后可不發生肌肉壞死，不影響肢體功能;

(2)缺血性肌攣縮：較短時間的完全缺血或程度較重的不完全缺血，恢復血供后大部分肌肉發生壞死，形成攣縮畸形，嚴重影響肢體功能;

(3)壞疽：廣泛、長時間完全缺血，大量肌肉壞疽，常需要截肢。如有大量毒素進入血循環，還可致休克、心律不齊和急性腎衰竭。

外科主治知識點：骨瘤樣病損特點

1.骨囊腫

為一種囊腫樣局限性骨的瘤樣病損，并非真正的囊腫。常見于兒童和青少年，好發于長管狀骨的干骺端，一次為肱骨上段、股骨上段、脛骨上端和橈骨下端。多無明顯癥狀，絕大多數因病理性骨折而就診。

X線顯示干骺端圓形或橢圓形邊界清楚的透亮區，骨皮質有不同程度的膨脹變薄。

非手術治療主要為甲基強的松龍囊內注射。該瘤可以自愈，尤其在骨折后。手術治療可以在保守治療無效時進行，主要為病灶刮除植骨術，有病理性骨折時按骨折治療原則處理。

2.動脈瘤性骨囊腫

為一種從骨內向骨外膨脹性生長的骨性血性囊腫。好發年齡為青少年，好發部位為長骨的干骺端加肱骨上段以及脊柱。囊內有海綿樣網狀結構，內有大血管支，很像動靜脈異常。

主要癥狀為疼痛和腫脹，大多數患者以病理性骨折就診。典型的X線表現為膨脹性囊狀透亮區，界清，內有骨性間隔將囊腔分成蜂窩狀或泡沫狀。

主要治療方法為刮除植骨術，術前要充分估計有大出血可能。對不易手術的部位如脊柱可行放療，但對兒童有破壞骨骺和惡變危險。對上肢關節破壞嚴重可作假體置換術。

3.骨嗜酸性肉芽腫

為局限于骨的組織細胞增殖癥，屬于組織細胞增多癥-X的一種類型。好發年齡為青少年，好發部位為顱骨、肋骨、脊柱、肩胛骨等，在長骨多見于干骺端和骨干。

X線顯示為孤立而界清的溶骨性缺損，可偏于一側而引起骨膜反應。在椎體可呈扁平椎，有時需行病理檢查以鑒別診斷。

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4.骨纖維異樣增殖癥

是以骨纖維變性為特征的骨病，也稱骨纖維結構不良。好發于青少年和中年，可為單骨或多骨，有時可有反應骨形成。

病損進展較慢，癥狀不明顯，病理性骨折較常見，血生化檢查正常。X線顯示受累處膨脹變粗，皮質骨變薄，髓腔擴大呈磨砂玻璃狀，界清?？沙霈F骨畸形。

治療包括刮除植骨術、節段切除術和截骨矯形術。

外科主治知識點：頸部淋巴結結核

頸部淋巴結結核：本病初起無疼痛，進行性腫大多顆淋巴結，累及單側或雙側頸深淋巴結以及腮部、枕骨下、頜下與鎖骨上淋巴結群，病期常為1～3月或更長。呈多顆淋巴結腫大、散在性、可推動。隨疾病發展可融合成團塊、固定、不能推動，最后干酪樣壞死，形成寒性膿腫，破潰后形成慢性竇道。胸部X光片可能顯結核病灶。

本病全身可采用抗癆療法，少數局限性可推動，而較大淋巴結，可以手術切除。形成寒性膿腫而未破潰者，可穿刺吸膿并注入抗癆藥物，已破潰形成慢性膿性竇道者，可切開刮除并用抗癆藥物換藥。

外科主治知識點：囊狀水瘤

頸部囊狀水瘤來源于頸內靜脈和鎖骨下靜脈匯合處的頸淋巴囊，囊壁由內皮細胞和結蒂組織構成，呈多房性，由于輸出淋巴管的阻塞，淋巴液不能回流入靜脈系統而積潴于淋巴囊內形成水瘤，囊狀水瘤具有浸潤性，可延伸至鄰近間隙組織和器官。

頸部囊狀水瘤多于新生兒期發現，有時可延至1～2歲方才就診。臨床特征是頸后三角區，鎖骨上方有一軟的囊性腫塊，界限不清，無觸痛，透光試驗陽性，不易被壓痛，皮膚顏色無改變，囊狀水瘤內有出血時，皮膚可呈黃色。

治療方法是手術切除，一般應在出生后1～2月內早期手術，以免囊狀水瘤增大而浸潤周圍組織。如就診較晚，水瘤較大不能完全切除時，殘留部分囊壁須用高濃度碘酒涂擦，以破壞囊壁內膜，倘水瘤侵入縱膈或腋窩一期切除有困難時可分期手術。

外科主治知識點：腹股溝斜疝類型

(1)易復性癌：腹壓增加時出現，平臥、休息或用手可還納。

(2)難復性疝：腹外疝的內容物反復脫出，使疝囊頸受摩擦而損傷，并產生粘連，使內

www.tmdps.cn 容物不能完全還納。內容物多為大網膜。巨大疝內容物較多，腹壁喪失抵擋內容物脫出的作用，也常難以還納。盲腸、乙狀結腸或膀胱下移成為疝囊璧的一部分，稱滑動性疝，亦屬難復性疝。

(3)嵌頓性疝：疝環小而腹內壓突然增高時，疝內容物強行擴張，囊頸進入疝囊，隨后囊頸彈性收縮，將內容物卡住，使其不能還納?？砂l生腸梗阻。如嵌頓的內容物僅為腸壁的一部分，稱為腸管壁疝(Richter疝);嵌頓的內容物是小腸憩室(通常是Meckel憩室)，稱Littre疝;嵌頓的腸管包括幾個腸襻，或呈W形，稱為逆行性嵌頓疝或Maydl疝。

(4)絞窄性疝：嵌頓不及時解除，疝囊內的腸管及其系膜受壓不斷加重可使動脈血流減少以致完全阻斷，而發生腸壁壞死，伴有腸梗阻。

乳房纖維腺瘤

乳腺及其附屬組織發生的多種類型良性腫瘤，依據腫瘤的組織來源、發生部位、細胞種類、形態及排列有許多種類和型別。有上皮源性良性腫瘤和良性間質上皮混合瘤。

乳房纖維腺瘤在乳房疾病中，發病率僅次于乳腺囊性增生病和乳癌，占第三位;在乳房良性腫瘤中，包括纖維瘤和纖維腺瘤約占3/4;好發于20～25歲的青年女性。

(一)病因：本病的發生與雌激素的過度刺激有關，故多見于20～25歲性功能旺盛期女性。妊娠和哺乳期或絕經前期，由于雌激素大量分泌，可使腫瘤迅速生長;動物實驗亦證實，大量的雌激素可誘發腫瘤生成。

(二)臨床表現：乳房纖維腺瘤的好發部位，以外上象限為多，且多數(約75%)為單發，少數為多發性的。特征是無痛性孤立腫塊，病史敘述中多在無意中偶然發現;腫塊呈園形或橢園形，直徑多在1～5厘米之間，偶有巨型纖維腺瘤，直徑可超過10厘米;月經周期對腫瘤大小無影響，亦無異常乳頭溢液。生長速度比較緩慢。捫診：腫塊表面光滑、邊界清楚、質地堅韌、與皮膚和周圍組織無粘連，極易被推動，腋窩淋巴結不腫大。

(三)治療：乳房纖維腺瘤雖屬良性，但亦有惡變可能，一經發現，應予手術切除。手術可在局麻下進行，于腫塊表面皮膚作放射狀切口;顯露腫瘤后，將瘤體連同其包膜完整切除;并常規送病理檢查，以排除惡性病變的可能。

嗅溝腦膜瘤切除術

(1)皮瓣和骨瓣：做額部冠狀皮瓣翻向前。對主要生長于一側的腫瘤，可做患側額部骨瓣;腫瘤居雙側者，可做雙額骨瓣分別翻向兩側，或做一過中線約3cm的額骨瓣翻向患側。

www.tmdps.cn 骨瓣前下緣要接近眶上緣。如果額竇開放，可將竇內粘膜切除或剝離后推向額鼻管，先用在抗生素鹽水中浸泡過的肌塊填塞，再用骨蠟密封，最后從鄰近皮瓣“∩”形切開一片帽狀腱膜，翻轉向下，與開放額竇下方的硬腦膜縫合，以進一步封閉額竇后面。所有接觸過額竇的器械予以更換，或用碘酊、乙醇擦拭消毒一遍。

(2)顯露腫瘤：剪開患側額部硬腦膜翻向中線。雙額開顱者，沿骨窗前緣剪開兩側硬腦膜，縫扎剪斷上矢狀竇前部并剪開其下方的大腦鐮。用腦壓板或自持牽開器輕輕抬起額葉，即可顯露顱前窩底的腫瘤。瘤體有完整包膜，容易與額葉底面分開。

(3)切除腫瘤：從腫瘤前極、外側面及底部開始分離，電凝切斷來自硬腦膜的血管，分塊切除腫瘤。切除部分腫瘤后，再繼續向后分離。如此反復進行，直至將腫瘤完全分離切除。腫瘤巨大者，可先用雙極電凝電灼其包膜，使之縮小，爾后切開包膜，用剝離子、取瘤鉗、吸引器或CUSA盡量切除腫瘤的中央部分，最后再分離切除腫瘤的周圍部分和包膜。

(4)關顱：腫瘤切除后，電灼其生長部位硬腦膜，徹底止血，并用生理鹽水反復沖洗。縫合硬腦膜。骨瓣復位固定，縫合頭皮。

甲狀舌骨囊腫

系未完全退化的甲狀腺舌管或上皮所引起。甲狀腺舌管在胎兒發育至第三周時出現，其上端在原口腔底部，其下端發生在甲狀腺，至胎兒第五周時退化。其上端段留為舌根部盲孔。

甲狀腺舌骨囊腫通常位于頸部中線、舌骨下，呈園形，直徑約2-3厘米，表面光滑無壓痛。檢查時囊腫固定，不能向上及左右推移，但吞咽或伸舌時腫塊向上移動為其特征。大而淺表的囊腫透光試驗陽性，較小的囊腫可捫到一條索帶連接舌骨。在青春期，由于囊內分泌物潴留或并發感染，囊腫可破潰形成瘺管，瘺管可向上延伸，緊貼舌骨前后或穿過舌骨直達盲孔，由瘺口經常排出半透明粘液，經過一段時間后，瘺管可暫時愈合而結痂，不久又因分泌物潴留而破潰，這樣時發時愈，在瘺口上方可捫及一條向舌骨方向潛行的索帶組織。

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第二篇：外科小結

◆外科手術的意義及任務利用手術方法對動物的疾病進行診斷和治療利用手術方法改善和提高動物肉品的質量和數量

3利用手術技術創造財富，提高經濟。利用手術提高審美觀。

5利用手術進行醫學、生物學、營養學方面的研究。

◆外科手術注意事項：

1要加強“三個基本”鍛煉：即基本理論、基本知識、基本技能的鍛煉。

2要加強培養“三個素養”“：即無菌素養、器械素養、對待組織素養。

◆外科手術范圍廣：外科手術不僅僅是為外科疾病提供診斷，治 療的手段，而且為其它學科如內科學、產科學、寄生蟲學等提供重要的或必要的療法。◆外科手術組成： 由兩個主要部分組成。前一部分是研究諸如保定、無菌技術、麻醉、手術組織切開、止血、縫合等。后一部分是研究動物各個不同部位與器官疾病的手術治療方法及有關的局部解剖。

◆外科手術內容1打開手術通路（目的是顯露病灶；切口的原則是三個字“小、近、露”）2進行主手術 3閉合切口

◆手術分類

1、根治手術和姑息手術

2、緊急手術和非緊急手術

3、無菌手術和污染手術

4、觀血手術和無血手術

5、小手術和大手術

◆手術的組織和分工

一、術者：手術時執刀的人，是手術人員的組織者。

二、助手：協助術者進行手術（1—3人）。1）局部麻醉；2）術部消毒及隔離；3）配合術者進行切開止血縫合等。

三、麻醉助手： 主要負責1）麻前給藥和給麻醉藥； 2）監視病畜的T，R和P； 3）評價動物水和電解質的穩定情況及動物的各種反射變化。

四、器械助手： 主要負責1）器械及敷料的供應和傳遞；2）器械的準備和消毒工作。

五、保定助手：負責手術過程中動物的保定

◆1 消毒：就是選用適宜的化學藥劑來殺滅病原微生物的方法。滅菌：是指采用蒸氣或煮沸等物理方法，來殺滅附著于手術器械，物品等上面的病原微生物的方法。

3無菌術：指應用消毒和滅菌的方法，抑制和殺滅可能到達手術區的病原微生物，預防手術創的感染的措施。

◆物理性滅菌技術1熱力性滅菌2紫外線輻射滅菌3微波滅菌4輻射滅菌法5超聲波滅菌法

◆化學消毒劑（常用的幾種消毒劑）

1醛類消毒劑：甲醛、戊二醛。

2酚類消毒劑：苯酚、煤酚和復合酚等。

3酸類消毒劑：乳酸、醋酸、硼酸。

4堿類消毒劑：氫氧化鈉、生石灰和碳酸鈉。

5含氯消毒劑：漂白粉、次氯酸鈉、氯胺等。

6醇類消毒劑：乙醇、甲醇、乙二醇、苯甲醇、異丙醇等。

7過氧化物消毒劑： 過氧乙酸、過氧化氫等。

8碘及含碘消毒劑：碘酊、絡合碘、強力碘、碘仿等。

9季胺鹽消毒劑：新潔爾滅、洗必泰、寫寫幫文秘助手芬、消毒凈等。烷基化類氣體消毒劑：環氧乙烷、環氧丙烷等。

◆手術人員的準備與消毒

一、更衣，帽，口罩

二、手及手臂的清潔與消毒法肥皂—酒精法氨水—新潔爾滅法肥皂—新潔爾滅法

三、戴手套；可分為干戴和濕戴兩種

◆動物術部準備與消毒

一、術部除毛

1術部去毛的方法：剪毛、剃毛、先剪后剃或用脫毛劑

2術部去毛的范圍：大動物距切口周圍10cm左右，小動物距切口5—10cm左右

二、術部消毒藥品：70%酒精和3—5%碘酊方法：新鮮手術的皮膚消毒應當先中心后四周，感染創口的皮膚消毒應當先四周后中心。

用藥應先70%酒精→ 3—5%碘酊→ 70%酒精。

三、術部隔離：用創巾隔離術部

◆器械消毒—煮沸滅菌法：15min可將一般的細菌殺滅對芽胞細菌必須煮 沸60min以上。

高壓蒸氣滅菌法：0.1— 0.137MPa，121.6—126.6℃，維持 30min 左右，能殺滅所有細菌及細菌芽胞。

◆常用粘膜消毒藥品3-4%硼酸0.1%雷夫奴爾0.1%PP水1%乳酸

◆局部麻醉：麻醉藥作用于周圍神經，阻斷其神經末梢，神經纖維以及神經干的沖動傳導，從而使某一局部位感覺喪失。

藥物：1 鹽酸普魯卡因2 鹽酸丁卡因3鹽酸利多卡因。方法：1 表面麻醉 2 局部浸潤麻醉3 傳導麻醉4 脊髓麻醉

全身麻醉：麻醉藥作用于中樞神經系統產生抑制，使周身疼痛消失。

吸入性麻醉：麻醉乙醚、氟烷、氧化亞氮。

非吸入性全身麻醉：iv、im,、皮下注射、腹腔注射、口服、直腸灌腸等。保定寧、水合氯醛、龍朋、靜松靈、巴比妥類

單純麻醉：單純采用一種全身麻醉藥施行麻醉

復合麻醉： 同時選用幾種解藥并分別同時使用

混合麻醉： 復合麻醉中，同時注入二種或二種以上麻醉劑的混合物以達到麻醉的方法。

合并麻醉：間隔一定時間，先后應用二種或二種以上的麻醉劑的麻醉的方法

◆組織分離方法有兩種：

1.鈍性分離即用刀柄，止血鉗，剝離器，或手指進行，此種方法適用于肌肉，筋膜和良性腫瘤、皮下疏松結締組織等分離。

2.銳性分離，即用剪刀，刀進行剪開或切開，此法適宜于筋膜，腱膜，腹膜，腸管及索狀組織等的切開。

◆常用止血方法 1 局部預防止血法：1）腎上腺素；2）止血帶止血全身預防止血法：輸血、注射藥物（0.3% 凝血質、VK3、安絡血、止血敏、對羧基芐胺、10%CaCl、10%NaCl）手術過程中止血法：1）機械止血法：①壓迫止~②鉗夾~③鉗夾鈕轉~④鉗夾結扎~⑤創內留鉗~⑥填塞~

2）局部化學及生物學止血法：①麻黃素、腎上腺素~②明膠海綿~③活組織填塞~④骨蠟~⑤纖維蛋白粘合劑~⑥細微纖維膠原~⑦合成粘合劑~⑧中藥~ ◆感染：感染是有機體對致病菌的侵入、生長和繁殖造成的一種反應性病理過程。

內源性感染：致病菌通過皮膚或黏膜面的傷口侵入機體某部，隨循環帶至其它組織或器官內的感染

外源性感染：侵入有機體內的致病菌當時未被消滅而隱藏存活于某部，當有機體全身和局部的防衛能力降低時則發生此種感染。

單一感染：外科感染是由一種病原菌引起混合感染：由多種病原菌引起的外科感染

.特異性感染: 由特異致病菌引起,癥狀特異非特異性感染: 一種或多種病菌可在不同或相同地方感染

◆葡萄球菌 膿汁呈黃色或黃白色、多、稠、無臭(青霉素)

.鏈球菌膿汁是淡紅色，稀薄血水樣量較多(青霉素)

大腸桿菌膿汁呈褐色、稀、帶糞臭味，含少量氣泡。（氨基糖苷）

綠膿桿菌膿汁呈淡綠色或綠色，有腐敗味（哌拉西林）

厭氣菌膿汁呈暗褐色惡臭含氣泡（頭孢類）

腐敗菌膿汁呈褐綠色，膠泥狀，惡臭

◆影響外科感染發展的因素1.致病菌的種類，數量和毒力和感染情況。2.飼養環境條件惡劣。3.局部組織缺血缺氧或傷口存在異物、壞死組織、血腫和滲出液均有利于細菌的生長繁殖。4.機體免疫機能狀態低下。5.創傷的安靜遭到破壞。6.肉芽組織健康和完整欠佳。7.混合感染素因存在。8.有機體維生素缺乏和內分泌系統機能紊亂。9.病畜神經系統機能狀態低下。10.營養物質供應不充分?！敉饪聘腥驹\斷 局部癥狀:紅、腫、熱、痛、機能障礙，組織壞死化膿

◆外科感染治療 局部治療原則：（三減二促）減少疼痛,減少壞死、減少毒素吸收，促進膿汁排出，促進肉芽生長

（1）休息及患部制動

（2）外部用藥：改善循環、消腫、感染灶局限化，促進肉芽生長;魚石脂軟膏用于癤、50%硫酸鎂濕敷用于蜂窩織炎

（3）物理療法：改善循環,增強抵抗力,促進炎癥吸收,感染病灶局限化；方法：熱敷、微波、頻譜、超短波、紅外線

（4）手術治療： 膿腫切開,感染病灶切除,人工引流

◆外科感染的藥物選擇方法：

①葡萄球菌：輕癥（青霉素、復方磺胺甲基異唑（SMZ-TMP）、紅霉素、麥迪霉素）；

重癥（苯唑PNC、氯唑PNC、頭孢唑啉鈉、氨基糖甙類抗生素合用）；最后選萬古霉素。

②溶血性鏈球菌：首選青霉素，可選用紅霉素、頭孢唑啉

③大腸桿菌及其他腸道革蘭氏陰性菌：氨基糖苷類抗生素、喹諾酮類或頭孢唑啉

④綠膿桿菌：首選藥物哌拉西林、復達欣，次選環丙沙星、頭孢他啶、頭孢哌酮

⑤類桿菌及其它梭狀芽孢桿菌：首選甲硝唑、阿奇霉素，次選青霉素、哌拉西林、氯霉素、氯林可霉素

◆膿腫：在任何組織或器官內形成外有膿腫膜包裹，內有膿汁潴留的局限性膿腔時稱為膿腫。

蜂窩織炎：在疏松結締組織內發生的急性、彌漫性、化膿性感染。

全身化膿性感染：全身化膿性感染又稱為急性全身感染，包括敗血癥和膿血癥等多種情況

敗血癥：致病菌侵入血液循環，持續存在，迅速繁殖，產生大量毒素及組織分解產物而引起的嚴重的全身性感染。

膿血癥：是指局部化膿病灶的細菌栓子或脫落的感染血栓，間歇進入血液循環，并在機體其它組織或器官形成轉移性膿腫。敗血癥和膿血癥同時存在者稱膿毒敗血癥。（局部感染病灶的處理清除壞死組織，膿腫切開引流，摘除異物，消毒）

毒血癥：是由于大量的毒素進入血液循環所致，可引起劇烈的全身反應。毒素可來自細菌、嚴重損傷或感染后組織破壞分解的產物。致病菌留居在局部感染病灶處并不侵入血液循環。

◆損傷：是由各種不同外界因素作用于機體，引起機體組織器官在解剖上的破壞或生理上的紊亂，并伴有不同程度的局部或全身反應。分類 按性質分

1.軟部組織損傷2.硬部組織損傷；按病因分1.機械性損傷2.物理性損傷 3.化學性損傷 4.生物性損傷

◆創傷：是因銳性外力或強烈鈍性外力作用于機體組織或器官，使受傷部皮膚或黏膜出現傷口及深在組織與外界相通的機械性損傷。按傷后經過的時間分1.新鮮創2.陳舊創；按創傷有無感染分1.無菌創2.污染創3.感染創；按致傷的性狀 刺創、切創、砍創、挫創、裂創、壓創、搔創、縛創、咬創、毒創、復合創、火器創

◆創傷愈合的影響因素全身因素：營養、其他疾?。[瘤、營養代謝病、糖尿?。?、維生素

局部因素：感染、缺氧、血液循環、局部代謝、異物（糞便、草、泥土）、組織活性、損傷程度、壞死情況

人的因素：創傷處理、全身治療

◆創傷愈合種類

1.第一期愈合：形態學和生化變化均不顯著，留下線狀疤痕或不留疤痕 6-7d

條件：創緣、創壁整齊，對合嚴密；創內無異物、壞死組織、血凝塊；炎癥反應輕微；創內無感染；組織有再生能力。手術創和及時的新鮮污染創能達到第一期愈合。

特點：1.愈合快 2.疤痕少 3.不留明顯的機能障礙

2.第二期愈合：傷口增生多量的肉芽組織，充填創腔，形成疤痕組織被覆上皮組織而治愈10-15d

原因：不具備第一期愈合的條件

特點：由于凈化期和再生期長，所以1.愈合時間長2.疤痕多3.留下明顯的機能障礙?；搫摓榈诙谟稀?/p>

傷口收縮：在肉芽生長的同時，創周的上皮組織上從創緣向創口生長，使窗口逐漸縮小，稱傷口收縮。

3.痂皮下愈合：表皮損傷，傷面淺在，少量出血，血液或滲出的漿液逐漸干燥而結成痂皮，覆蓋在傷的表面

形成原因：創液中含多量纖維蛋白，易凝固而形成痂皮填充于創內。

愈合形式：痂下無感染，取第一期愈合；痂下有感染，取第二期愈合。

◆創傷愈合的影響因素

全身因素：營養、其他疾病（腫瘤、營養代謝病、糖尿?。?、維生素

局部因素：感染、缺氧、血液循環、局部代謝、異物（糞便、草、泥土）、組織活性、損傷程度、壞死情況

人的因素：創傷處理、全身治療

◆創傷治療的一般原則1.抗休克2.防治感染3.糾正水與電解質失衡4.消除影響創傷愈合的因素5.加強飼養管理

◆血腫：是由于各種外力作用，導致血管破裂，溢出的血液分離周圍組織，形成充滿血液的腔洞。

淋巴外滲：在鈍性外力的作用下,淋巴管破裂淋巴液聚集于組織內的一種非開放性損傷.（治療:穿刺放液再注入甲醛酒精液.）

◆休克：各種疾病或損傷所致機體的有效循環血量急劇減少和微循環血流障礙的綜合性病征。不是一個獨立的疾病，表現為血壓下降，P↑R↑皮膚濕冷，蒼白或紫紺，尿量下降，意識障礙等。

休克分類： 1）低血容量性休克2）出血性休克 3）創傷性休克4）中毒性休克5）過敏性休克

◆休克的治療

1除去病因：止痛、止血、清創，消炎。2補充血容量。3強心：多巴胺、西地蘭。4使用血管收縮藥：去甲腎上腺素（全身皮紅時）。5使用血管擴張藥：異丙腎上腺素（全身皮蒼白時）或者用硝普鈉、山莨菪堿等。6抗酸療法：5%NaHCO3。7中毒性休克：大劑量用抗菌素和維生素C。8補鉀：原則是“見尿補鉀”。9加強飼養管理。

◆風濕?。菏且环N常反復發作的急性或慢性非化膿性炎癥，以膠原纖維發生纖維素樣變性為特征。首選水楊酸鈉

病理1.滲出期（持續1～2個月）：結締組織中膠原纖維腫脹、分裂，形成粘液樣和纖維素樣變性和壞死變性灶周圍淋巴細胞、漿細胞、嗜酸性粒細胞、中性粒細胞浸潤，有漿液滲出結締組織基質內蛋白多糖增多。

2.增殖期：(持續約3～4個月)：特征性病變：風濕性肉芽腫、阿孝夫小體（風濕病的特征性病變，是風濕活動的一項重要指標，也是從病理上確診風濕的依據）

3.硬化期（瘢痕期）（持續約2～3個月）：小體中央的變性壞死物質逐漸被吸收；滲出的炎性細胞減少；纖維組織增生，在肉芽腫部位形成瘢痕組織 診斷1.水楊酸鈉皮內反應試驗： 水楊酸鈉分點皮內注射，30min、60min檢查白細胞總數，后二次若有一次比注前減少五分之一，判定風濕病為陽性。

2.血常規檢查：血紅蛋白↑淋巴細胞↓嗜酸性白細胞↓單核細胞↑。3.紙上電泳法檢查： 清蛋白降低＞β球蛋白；γ-球蛋白增高＞ ?-球蛋白。4.紅

細胞沉降率下降。5.C反應蛋白升高。6.血清抗鏈球菌溶血素O增高

◆結膜炎的共同癥狀：羞明、流淚、結膜充血、結膜浮腫、眼瞼痙攣、滲出物及白細胞浸潤。

青光眼：是眼內壓升高，眼球增大。瞳孔散大，對縮瞳藥反應遲鈍或無反應

白內障的特征：晶狀體或晶狀體及其囊混濁，眼呈白色或蘭白色，瞳孔變色，視力消失或減退。

虹膜炎：（擴瞳藥）眼睛發紅,覺得不適或疼痛,伴隨而來的癥狀是視力略微減退.角膜炎：疼痛、羞明、流淚和眼瞼痙攣。（角膜翳）

◆一度齲齒：齲齒的最初是釉質與齒表面發生變化，然后逐漸向深處發展，當釉質與齒表層破壞時，牙齒表面粗糙。

二度齲齒：齲齒逐漸由暗黑色小斑變成黑褐色，形成凹陷空洞，而齲齒腔與齒髓腔之間仍有較厚的齒質相隔。

三度齲齒：齲齒再向深度發展，齲齒腔與齒髓腔相鄰。

◆疝：是腹腔的內臟器官從異常擴大的天然孔道或病理性破裂孔脫出至皮下或其它解剖腔內的一種常見外科病。疝孔、疝囊、疝內容物

分類1.按發生時間①先天性疝②后天性疝

2、按是否向體表突出①外疝：凡突出體表者②內疝：不突出體表者（例如膈疝）

3、按發生的解剖部位① 臍疝② 腹股溝陰囊疝③ 腹壁疝④ 會陰疝⑤ 膈疝

4、按疝內容物的活動性不同① 可復性疝② 不可復性疝③箝閉性疝

◆膀胱破裂病因：

1、尿路阻塞性疾?。耗蚪Y石、沙石淋、尿道粘膜腫瘤炎癥、膀胱結石炎癥等。

2、神經性的麻痹。

3、中毒性疾病，如棉籽餅中毒等。

4、尿道外的占位性病變，如尿道周圍的炎癥腫瘤等。

5、外傷性的原因，如閹割術、疝手術等。

診斷：1.導尿2.直檢（大動物）3.腹腔穿刺：肌肉或靜脈注射染料藥物（如百浪液（紅色），1%美蘭（藍色））注后30min-60min取腹腔液觀察其顏色，也可直接向膀胱內注射美蘭液5-10min取腹腔液。

治療原則：1.修補破口2.控制感染3.治療引起破裂的原發病

◆尿結石：是尿路中積石或數量過多的沙粒結晶，刺激尿路粘膜而引起出血、炎癥和阻塞，而導致尿閉或不完全尿閉的一種泌尿器官疾病，又叫尿石病，在小動物又稱作泌尿系統綜合癥。

形成的機制（機理）主要有三種學說：1.晶體的過飽和假說：尿液中某些鹽類過飽和，沉淀形成結晶。2.基質假說：有機物如粘蛋白，粘多糖，細菌，脫落的細胞等形成最初的核，隨后結晶成分附著而成結石。3.結晶抑制假說：指尿酸中有機和無機結晶抑制劑減少或缺乏（抗抑制劑增多）。

尿結石的形成還必須滿足的條件：1.在尿液中有足夠高濃度的尿結石形成的成分； 2.在泌尿道中存留足夠的時間； 3.對于磷酸銨鎂、胱氨酸或尿酸鹽結石，須有利于結石形成的PH值。

◆懸跛：患肢前進運動時，在步伐的速度上和健肢比較常常是緩慢的。因患肢抬不高，所以觀察兩肢腕跗關節抬舉的高度，患肢常常是比較低下，該肢常拖拉前進。（特點：敢踏不敢抬、抬不高、邁不遠、運步緩慢、前半步變短、發病部位多在腕跗關節以上肌肉、神經、關節囊等部位。）

支跛：患肢落地負重時感到疼痛，所以駐立時呈現減負體重或免負體重，或兩肢頻頻交替。（特點：敢抬不敢踏、減負體重或免負體重、蹄音低、后半步變短。發病部位多在腕跗關節以下、關節韌帶、腱、蹄、骨等部位。）

混合跛：兼有支跛和懸跛的某些癥狀。

雞跛：患肢運步呈現高度舉揚，膝關節和跗關節高度屈曲，肢在空間停留片刻后，又突然著地；如雞行走的樣子

黏著步樣：呈現緩慢短步，見于肌肉風濕、破傷風等

緊張步樣：呈現急速短步，見于蹄葉炎

癥候性跛行：隨原發病治愈跛行消失的現象

非癥候性跛行：即使原發病治愈但跛行依然存在前方短步：因邁不遠就造成患肢所走的前半步變短，稱為前方短步。

后方短步：為減負體重，鍵側肢提前落地，造成患側肢所走的一步中的后半步變短稱后方短步。

◆跛行的診斷：1.問診、2.視診（①駐立視診：四肢駐立和負重狀況、被毛和皮膚狀況、腫脹和肌肉萎縮狀況、蹄和蹄鐵狀況、股和關節狀況。②運步視診：直線運動、轉圈運動、轉身運動、軟硬地運動、上下坡運動、乘挽運動）3.局部檢查：（蹄、腱和腱鞘、肌肉、關節及韌帶、骨、粘液囊）4.特殊診斷：局部麻醉法（痛點侵潤麻醉、傳導麻醉、關節內和腱鞘內麻醉）、X射線診斷、直腸檢查、斜板試驗、電刺激診斷、溫度記錄、實驗室檢查、運動攝影法、骨閃爍圖法、定量計算機斷層掃描法、定量超聲技術、關節內窺鏡檢查法

◆骨折：由于各種內外因素的作用，使骨的完整性或連續性遭受破壞稱為骨折。

1.外因:主要是指外傷性骨折

（1）直接暴力：原因：受到打擊、擠壓等機械外力直接作用

（2）間接暴力：原因: 外力通過杠桿、傳導或旋轉作用使遠處骨折

（3）肌肉過度牽引：原因:肌肉突然劇烈牽張或收縮，可導致肌肉附著部位骨折

2.內因(1)年齡和健康狀況(2)骨的解剖部位和結構狀況(3)病理性骨折

分類：1.按皮膚是否破損① 閉合性骨折② 開放性骨折:

2.按有無合并損傷① 單純性骨折② 復雜性骨折③ 粉碎性骨折:

3.按骨損傷的程度① 不全骨折② 全骨折：

4.按骨折發生的解剖部位① 骨干骨折② 干骺骨折③ 骨骺骨折和骨骺分離：

５.根據骨折后就診時間①新鮮骨折②陳舊骨折:

6.按骨折線方向（1）橫骨折（2）縱骨折（3）斜骨折（4）螺旋骨折（5）穿孔骨折（6）嵌入骨折（7）粉碎性骨折等

骨折臨床愈合標準局部無壓痛;病肢肢軸端正或稍有變形，無成角畸形;局部無異?；顒樱茏孕衅鹋P，運步正常或僅有輕度或中度坡行;X射線攝片顯示骨折線模糊或消失，有連續性骨航通過骨折線;經過適當功能鍛煉后，能負擔拉車、耕地、馱運等勞役。

◆原始骨痂形成期（一個月）膜內化骨：骨樣組織鈣化成新生骨，兩者緊貼在骨密質的內、外兩面，并逐漸向骨折處匯合，不斷生長發展為內骨痂和外骨痂。（骨兩側）

軟骨內化骨：斷端間和骨髓腔內血腫機化后己形成的纖維組織逐漸轉化為軟骨組織，然后軟骨細胞增生、鈣化而骨化，分別形成環狀骨痂和腔內骨痂。（骨髓腔內、斷端兩端）

◆骨折修復中的并發癥：壓迫性壞死、感染、延遲愈合、畸形愈合、不愈合、關節僵硬。

◆骨節脫位（脫臼）的特征癥狀：關節變形、異常固定、關節腫脹、肢勢改變、機能障礙。

◆外周神經損傷：四肢神經損傷分開放性和非開放性損傷二種，小分支受傷后，可由其它分支代償，對四肢機能無明顯影響，較大神經干受傷，則可出現相應的機能障礙。神經干震蕩傷：火器傷。水腫和變性，而出現暫時性神經麻痹，約經1—2小時或以上可恢復正常。神經挫傷：鈍性暴力。神經纖維輕度溢血水腫，變性，機能下降，反射下降，經治療可愈。壓迫：保定包扎腫瘤，骨折：使髓鞘發生部分退行變化，至機能下降，若即時除去病因可恢復，不然則傳導 機能完全喪失。牽張與斷裂：創傷強力牽引等：可使神經纖維部分或完全斷裂，致使傳導機能部分或全部喪失，牽張若未斷則出現部分麻痹癥狀，經治療可愈。5 刺激：注射，針刺等：將某些有刺激性的藥物注于神經的周圍或針直接刺傷神經干，使其機能下降甚至喪失。

預后：四肢神經受到上述損傷后，經1—2周機能逐漸有恢復者，預后良好；若經4周以上尚未改善，預后不良或預后可疑。

治療原則：原則：除病因，防感染，促再生，復機能，防疤痕及肌肉萎縮。

◆神經麻痹：四肢N傳到機能發生障礙，引起所支配的組織器官機能異常。癥狀：運動（不能自主運動）、感覺（眼瞼反射消失）、營養（采食飲水困難）◆鑒別診斷：針刺股后肌群皮膚，出現反射為腓神經麻痹，反射擊消失為坐骨神經麻痹

◆坐骨神經麻痹癥狀 ①站立時：除球關節屈曲外，所的其它關節都伸展，患肢似乎伸長，球關節掌曲，呈“亮掌”狀。不能負重，人為扶正使全蹄落地負重，拖地而行，又復異常 ②運步：蹄尖著地，拖曳而行，不負重 ③肌肉萎縮：除股肌外，所的肌肉都發生萎縮，特別是股后肌群。

◆脛神經麻痹癥狀 ①站立：跗關節，球關節和冠關節屈曲，患肢稍向前跳，蹄尖著地，可負重。②運步：借股四頭肌、髂腰肌、股闊張肌的力量，患肢高抬，各關節高度屈曲，落地快而重。③肌萎縮：10—15天左右，股后肌群和腓腸肌萎縮。

◆腓神經麻痹癥狀 ①站立：趺關節高度伸展，球關節屈曲蹄前壁著，人為扶正可負重，重心一變，又復異常狀態。②運步：懸跛，蹄前壁拖地而行?！襞５募珲诵信R床表現站立檢查 1）患肢虛踏，蹄尖朝前外，不敢負重或減負重。2）肩胛骨上方緊貼胸壁，肩關節外展。

3）肩胛骨移位：肩胛滑向后下方移位：即肩胛骨后角與對側比已后移，且距背中線變遠，現已知疾病有

A 神經麻痹：肩胛上神經、橈神經、璧神經叢。

B骨病 ：臂骨骨折，肩胛骨頸部骨折其斷端向內方錯位，第1—2肋骨中下端的骨病。

C關節?。杭珀P節扭、挫傷，滑膜炎、脫位且肱骨頭向后方或向內方脫位。

D 肌肉病 ：肩帶肌群扭、挫傷、肩部肌肉風濕病。

2運步檢查

3觸診檢查

1）有熱、痛、腫的炎癥（病初）

2）有骨摩擦音的骨折

3）無熱無痛無腫的肌肉萎縮脫位的4）針刺無反應的麻痹（后期）

4肌肉萎縮：發病半個月左右，崗上、下肌或臂三頭肌開始萎縮，但跛行不再加重。

第三篇：外科小結

4月6日 圍手術期處理

手術期就包括手術前，手術后，所以稱為“圍”

圍手術期處理的目的是？為病人手術做準備和促進術后康復 按照手術的時限可分三種，分別是？擇期、限期、急癥 腹腔內大血管破裂屬于哪種？急癥 良性腫瘤手術呢？擇期 腹股溝疝修補術？限期 腹股溝疝發生嵌頓？急癥 惡性腫瘤切除術？限期 【一般準備】

一般準備包括生理、心理準備 生理準備：

①為手術后變化的適應性鍛煉：

為手術后變化的適應性鍛煉，鼓勵病人術前練習在床上大小便？ 術前幾周應停止吸煙？2周 ②輸血和補液：

有水、電解質及酸堿平衡失調和貧血的病人應在術前予以糾正？ 貧血輸什么？濃縮紅細胞 低蛋白血癥呢？白蛋白 ③預防感染：

防止手術野感染的重要環節是？嚴格遵循無菌技術原則，手術操作輕柔，減少組織損傷 組織損傷多也要炎癥修復的，組織損傷少了，就可以減少感染的機會 預防性應用抗生素包括8點：

1涉及感染病灶或切口接近感染區域的手術預防性應用抗生素？

2胃腸道手術預防性應用抗生素？不包括胃，胃酸那么高，細菌不能存活

正常人有HP么？沒有

3操作時間長、創傷、大的手術；

4開放性創傷，創面已污染或有廣泛軟組織損傷，創傷至實施清創的間隔時間較長，或清創所需時間較長以及難以徹底清創者； 5癌腫手術；

6涉及大血管的手術；

7需要植人人工制品的手術； 8臟器移植術 ④熱量、蛋白質和維生素 ⑤胃腸道準備：

術前幾小時開始禁食，幾小時開始禁止飲水？8-12小時開始禁食，4小時禁水

術前8-12小時開始禁食，術前4小時開始禁止飲水目的是？防因麻醉或手術過程中的嘔吐而引起窒息或吸人性肺炎

手術病人從術前12小時禁食，4小時禁水是為了

【E】

A．減少術后感染

B．防止術后腹脹

C．防止吻合口瘺

D．防止術后傷口裂開

E．防止麻醉或手術中嘔吐

涉及胃腸道手術者，術前1-2日開始進流質飲食？有幽門梗阻的病人，需在術前進行洗胃?

如果沒有幽門梗阻的還需要洗胃嗎？一般不需要 結腸或直腸手術需要行清潔灌腸或結腸灌洗？

結腸或直腸手術，術前多少天開始口服腸道制菌藥物？2-3天

空腸屬于結腸嗎？

結腸或直腸手術為什么要口服腸道制菌藥物？腸道有細菌嘛，用藥目的是為了減少術后并發感染的機會 【特殊準備】 腦血管?。?/p>

近期有腦卒中史者，擇期手術應至少推遲幾周？2周；最好是6周 心血管病：

血壓在多少以下，可不必作特殊準備？160/100mmHg以下

血壓過高者(＞180/100mmHg)，術前應選用合適的降血壓藥物，使血壓平穩在一定水平，要求降至正常后才作手術？不要求降至正常后才作手術

女性，62歲，診斷胃癌，血壓160/100mmHg，中度貧血，消瘦，術前準備不是必要的項目是 【D】

A．糾正貧血

B．改善營養狀態

C．檢測肝功能

D．血壓降至正常

E．血生化檢查

疝手術病人入院時血壓150/96mmHg。針對此血壓值正確的處理是 【B】

A．術前用降壓藥

B．術前不用降壓藥

C．術中用降壓藥

D．術后不用降壓藥

E．術前術后均用降壓藥 肺功能障礙：

術前鼓勵病人呼吸訓練目的是？增加功能殘氣量，可以減少肺部并發癥 為什么鍛煉呼吸就可以減少肺部并發癥？ 肺的通氣和換氣要靠什么？呼吸運動

氧氣少，二氧化碳潴留多是不是并發癥就多？ 急性呼吸系統感染者，擇期手術應推遲？ 推遲多久？1-2周

阻塞性呼吸道疾病者，圍手術期應用什么藥？阻塞性呼吸道疾病者，圍手術期應用什么藥？ 支氣管擴張藥有哪些？B2 受體激動劑

糖皮質激素和氨茶堿是不是？糖皮質激素不是，氨茶堿是 腎疾病：

術前準備應最大限度地改善腎功能，如果需要透析，應在計劃手術24小時以內進行？糖尿?。?/p>

手術期是不是必須用胰島素？妊娠分泌也必須用

糖尿病病人，血糖控制在多少？血糖輕度升高狀態(5.6-11.2mmol/L)僅以飲食控制病情者，術前不需特殊準備

術后處理

【臥

位】

全身麻醉尚未清醒的病人除非有禁忌，均應平臥，頭轉向一側?

蛛網膜下腔阻滯的病人，亦應平臥或頭高臥位12小時？頭低臥位，頭高，腦脊液外滲導致頭痛。

施行顱腦手術后，如無休克或昏迷，采取什么體位？15°-30°頭高腳低斜坡臥位，防止顱內壓增高

施行頸、胸手術后，采取什么體位？高半坐位臥式

高半坐位臥式，是怎么坐？大于45小于90，這樣也便于便于呼吸及有效引流 腹部手術后，多取什么體位？低半坐位臥式或斜坡臥位，以減少腹壁張力 脊柱或臀部手術后，可采用俯臥或仰臥位？

腹腔內有污染的病人，什么體位？病情許可情況下，盡早改為半坐位或頭高腳低位 休克病人什么體位？應取下肢抬高15°-20°，頭部和軀干抬高20°-30°的特殊體位 【各種不適的處理】 1疼痛

麻醉作用消失后，切口受到刺激時會出現疼痛？ 2呃逆

手術后發生呢逆者并不少見，多為頑固性？多為暫時性 呢逆的產生的原因？神經中樞或隔肌直接受刺激引起

施行上腹部手術后，如果出現頑固性呢逆，考慮什么？吻合口或十二指腸殘端漏，導致膈下感染之可能 【活

動】

早期活動有什么好處？有利于增加肺活量，減少肺部并發癥，改善全身血液循環，促進切口愈合，減少因靜脈血流緩慢并發深靜脈血栓形成的發生率?；顒訛槭裁纯梢愿纳迫硌貉h？ 【縫線拆除】

頭、面、頸部在術后幾天拆線？4-5日 下腹部、會陰部？6-7天

胸部、上腹部、背部、臀部？7-9天 四肢手術？10-12天 減張縫線？14天 切口愈合分類：

切口愈合情況，可分為三類，分別是？ ①清潔切口(Ⅰ類切口)：

②可能污染切口(Ⅱ類切口)： ③污染切口(Ⅲ類切口)：

闌尾穿孔的闌尾切除術屬于哪種？污染切口(Ⅲ類切口)甲狀腺大部切除術呢？清潔切口(Ⅰ類切口)胃大部切除術等，皮膚不容易徹底消毒的部位、6小時內的傷口經過清創術縫合、新縫合的

切口再度切開者屬于哪類？可能污染切口(Ⅱ類切口)切口的愈合也分為三級：

愈合優良，無不良反應是？甲級愈合：用“甲”字代表

愈合處有炎癥反應，如紅腫、硬結、血腫、積液等，但未化膿是？乙級愈合，用“乙”字代表

丙級愈合指切口化膿，需要作切開引流等處理？丙級愈合，用“丙”字代表

●男，18歲，因急性闌尾炎穿孔行闌尾切除術，術后3天切口紅腫，有膿性分泌物，將縫線拆除后引出20ml膿液，10天后再次縫合而愈合，該病人切口愈合類型應記為

【E】

A．Ⅱ／乙

B．Ⅱ／丙

C．Ⅲ／甲

D．Ⅲ／乙

E．Ⅲ／丙

術后并發癥的防治

【術后出血】

術后出血原因？術中止血不完善，創面滲血未完全控制，原痙攣的小動脈斷端舒張，結扎線脫落，凝血障礙

【術后發熱與低體溫】

發熱是術后常見的癥狀？ 外科術后最常見的是 【A】

A.疼痛

B．發熱

C．惡心、嘔吐

D．腹脹

E．呃逆

發熱不一定有的，但是疼痛是不是都有？

術后第一個24小時出現高熱考慮什么？吸收熱不會高熱的，高熱就考慮感染了 非感染性發熱的主要原因是？吸收熱不會高熱的 術后的發熱包括哪2個方面？感染性、非感染性

哪個發生時間更早？非感染性的嘛，感染不是需要一定時間的嘛，一般1-2天就發生非感染性發熱的

術后3～6天發熱的最常見原因是

【E】

A．代謝異常

B．低血壓

C．肺不張

D．輸血反應

E．感染 【呼吸系統并發癥】

肺膨脹不全最常發生在術后多久？48小時內

肺膨脹不全怎么處理?咳嗽和深呼吸，吸出分泌物 肺膨脹不全，是不是呼氣不通暢？ 呼氣的時候是不是帶走一部分熱量？

再說有些分泌物咳不出去，是不是也會發熱？主要是熱散不出去嘛就發熱了

【切口并發癥】

傷口裂開原因？①營養不良，組織愈合能力差；

②切口縫合技術有缺陷；

③腹腔內壓力突然增高的動作 傷口裂開發生于術后多久？術后一周內 【傷口裂開預防和治療】

用全層腹壁減張縫線預防和治療傷口裂開？

應在良好麻醉、腹壁松弛條件下縫合切口，避免強行縫合造成腹膜等組織撕裂？

病人咳嗽時，最好坐位？平臥，以減輕咳嗽時橫隔突然大幅度下降，驟然增加的腹內壓力 適當的腹部加壓包扎也可以預防？ 【泌尿系統并發癥】

術后泌尿道感染主要原因？泌尿道原已存在的污染，尿潴留和各種泌尿道的操作是主要原因 尿潴留時間過長，導尿時尿液量超過500ml者，要怎么處理？留置導尿管1-2日

外科病人的營養代謝

人體的基本營養代謝

【蛋白質及氨基酸代謝】

正常機體的蛋白質(氨基酸)需要量是多少？0.8-1.0g/(kg·d)應激、創傷時蛋白質需要量則增加，可達多少？1.2-1.5g/(kg·d)【能量儲備及需要】

機體的能量貯備包括糖原、蛋白質及脂肪，其中什么是體內最大的能源倉庫？體脂

以公斤體重計，每天基本需要熱量是多少？104.6kJ(25kcal)，成人不要110，現在嬰兒也不要110，也是100而已

熱卡與氮量之比正常人是多少？大概就是100-150：1 氮量在什么物質有？蛋白質

1克蛋白質含義多少氮？0.15 g/(kg?d)正常情況下熱卡與氮量，一公斤體重分別是多少？25kcal/(kg?d）

氮量0.15 g/(kg?d）但是創傷、感染所需要的熱量是不是高？就不是25kcal，要提高20-30%，燒傷的時候提高熱卡更多，大概提高50%左右

應激、創傷時蛋白質需要量則增加，可達1.2-1.5g/(kg?d)(約為氮0.2-0.25g/(kg?d))創傷需要蛋白質增加嗎？創傷修復肯定需要蛋白質嘛 ●應用全胃腸外營養時，氮和熱量之比應為

【C】

A． 1:(50～80)kcal

B． 1:(100～120)kcal

C． 1:(150～200)kcal

D． 1:(210～240)kcal

E． 1:250kcal以上

●全胃腸外營養治療時，補充氮（g）和熱量(kcal）的比例一般為 【D】

A． 1:10

B． 1:50

C． 1:100

D． 1:150

E． 1:300 通常正常機體每天所需熱量每公斤體重多少？25 氮量呢？0.15 應激、創傷時蛋白質需要量則增加，氮量多少？0.2-0.25g/(kg?d))

腸內營養

凡胃腸道功能正常，或存在部分功能者，營養支持時應首選腸內營養？ 【腸內營養的實施】

腸內營養最常用的輸入途徑是？最常用的是鼻胃管，也有鼻十二指腸管和鼻空腸管，空腸造口管及內鏡輔助的胃造口(PEG)、空腸造口(PEJ)腸內營養的并發癥主要有？誤吸，腹脹，腹瀉 腹脹、腹瀉與輸入速度及溶質濃度有關？

腸內營養并發癥與輸入速度及溶液濃度有關的是 【B】

A．誤吸

B．腹脹、腹瀉

C．腸炎

D．腸道細菌移位

E．膽囊結石 【腸內營養適應證】

1、胃腸功能正常、但營養物質攝人不足或不能攝人者

昏迷病人(腦外傷等)、大面積燒傷、復雜大手術后及危重病癥(非胃腸道疾病)這些就可以用 其實這些病人特點是什么？胃腸道功能正常 切除膽囊的有必要用腸內營養嗎？膽囊切除沒事的

2、胃腸道功能不良者，例如消化道屢、短腸綜合征

腸外營養

凡不能或不宜經口攝食超過多少天的病人，都是腸外營養(PN)的適應證？超過5-7天的病人 營養不良者的術前應用、消化道瘺、急性重癥胰腺炎、短腸綜合征、嚴重感染與膿毒癥、大面積燒傷，以及肝腎衰竭等，都是應用PN的指征

消化道瘺在腸內營養是不是也有？消化道屢、短腸綜合征 腸道炎性疾病，如潰瘍性結腸炎和Crohn病，應用PN可使腸道休息，有利于病情緩解？ 復雜手術后應用PN有利于病人康復，特別是腹部大手術后？ ●下列各項關于全胃腸外營養的指征中，不包括

【E】

A．短腸綜合征

B．大面積燒傷

C．急性壞死性胰腺炎

D．潰瘍性結腸炎急性期

E．肢體外傷性失血 肢體會影響消化道嗎？不會 【腸外營養制劑】

腸外營養的主要能源物質是？葡萄糖

【腸外營養的輸入途徑】

對于需長期PN支持者，穿刺的血管是？頸內靜脈或鎖骨下靜脈穿刺置入至上腔靜脈，不過時間少于2周的可以用外周靜脈就行了

●長期腸外營養支持者，應選擇的穿刺血管是 【A】

A．頸內靜脈

B．大隱靜脈

C．頸外靜脈

D．足背靜脈

E．頭靜脈

【腸外營養的并發癥】 技術性并發癥：

腸外營養技術性并發癥包括？穿刺致氣胸、血管損傷，神經或胸導管損傷等 最嚴重的又是哪類？空氣栓塞 代謝性并發癥：

腸外營養本身引起的并發癥有？①膽囊內膽泥和結石形成；

②膽汁淤積及肝酶譜升高；

③腸屏障功能減退。

糖代謝紊亂所致的并發癥是？①低血糖及高血糖；②肝功能損害。低血糖及高血糖又有什么反應，這個要知道 【感染性并發癥】

腸外營養的感染性并發癥主要是？導管性膿毒癥

導管性膿毒癥又有什么表現？寒顫、高熱、嚴重的還會發生休克

第四篇：肝膽外科必備知識點

? ? ? ? ? ? ? ?

? ? ? ? 需要做的事：

1、找找執業醫的書；

2、看看賀銀成；

3、學學圍手術期 小腸長度：

6、7米 小于0.5m短腸綜合征 胃管長度：45-55 cm 回腸細膜較長，易腸扭轉 膽囊管開口：3mm 乙肝攜帶生小孩：3個月起開始肌注乙肝免疫球蛋白，每月一次。新生兒出后，24小時內打乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白胰腸吻合口漏一般發生在術后6-8天 胰腸吻合口漏一般發生在術后6-8天 處理： 1.繼續禁飲食，胃腸減壓。2.加強抗感染。3.應用善寧抑制腺體分泌。4.保持引流管通暢，可給予沖洗。

高位膽管癌臨床分型，目前廣為引用的是法國Bismuth-Corlett分型方法：Ⅰ型腫瘤位于肝總管分叉處，左右肝管之間相通；Ⅱ型腫瘤占據左右肝管匯合部，兩者之間無通道；Ⅲ型腫瘤侵犯一側肝管，累及右肝管者為Ⅲa型，累及左肝管者為Ⅲb型；Ⅳ型腫瘤雙側肝管均受累。臨床上根據癌腫對肝動脈和門靜脈的侵犯，可將膽管癌的病程分為4期。Ⅰ期：腫瘤限于膽管，無門靜脈及肝動脈侵犯；Ⅱ期：腫瘤累及單側的門靜脈及肝動脈；Ⅲa期：腫瘤累及一側肝動脈及門靜脈的分叉部；Ⅲb期：腫瘤累及一側門靜脈及肝固有動脈；Ⅳ期：腫瘤累及肝固有動脈及門靜脈的分叉部.超聲所測膽囊大小,長徑不超過9cm,寬徑2~3cm 脾臟 橫斷面超過5個肋單元 就可以診斷脾大

壺腹部周圍癌：看書

把筆記本上的數據全部拿來

十二指腸長度：20～25cm

? ? ? ? 正常心音位于：第5肋間，左鎖骨中線內側0.5-1cm，搏動范圍直徑2-2.5cm 壺腹部周圍癌：壺腹部癌、膽總管下部癌、十二指腸腺癌 Gilbert綜合征: 體質性肝功能不良性黃疸

Caroli病又稱先天性肝內膽管擴張癥: 其特征為肝內膽管囊性擴張而形成肝臟內的膽管囊腫

? 膽囊動脈是從膽囊前三角穿過，而膽囊后三角相對安全，沒有什么血管 ? 膽囊后三角是由膽囊壺腹后壁、膽囊管和肝臟面共同構成的三角形間隙.? SAP標準：腎功能衰竭44-133umol/L(血清肌酐>176．8 tlmol／L)；呼吸衰竭[-Pa02≤60 mmHg(1 kP-7．5mm Hg)]；休克(收縮壓≤80 mmHg，持續15 min)；凝血功能障礙[凝血酶原時間PTA(活動度)小于正常人的70％、和(或)部分凝血活酶時間>45 s-1；敗血癥(T>38．51C、WBC>16．0×109／L、剩余堿≤4 mmol／L，持續48 h，血／抽取物細菌培養陽性)；全身炎癥反應綜合征(T>38．5 C、WBC>12．0×109／L、剩余堿≤2．5 mmol／L，持續48 h，血／抽取物細菌培養陰性)；

? 用Ranson標準、CT分級、APACHE-Ⅱ積分(詳見胰腺炎的評分)? PT時間：11～13 PTA>70%

APTT：31.5～43.5 血漿凝血酶時間（TT）

? 圍手術期處理 預防性抗生素

涉及感染病灶或切口接近感染區域的手術； 腸道手術；

操作時間長、創面大的手術；

開放性創傷，創面已污染或有廣泛軟組織損傷，創傷至實施清創的間隔時間較長，或清創所需時間較長以及難以徹底清創者； 癌腫手術；

涉及大血管的手術；

需要置入人工制品的手術； 臟器移植術 胃腸道準備

? 成人術前12小時禁食，術前4小時禁水，以防因麻醉或手術過程中嘔吐而引起窒息或吸入性肺炎，必要時胃腸減壓；

? 胃腸道手術者，術前1~2日開始進流食，對幽門梗阻病人，需進行洗胃；一般性手術，術前一日作肥皂水灌腸；

? 結腸或直腸手術，應在術前一日晚上及手術當天清晨行清潔灌腸或結腸灌洗，并于術前2~3天口服腸道制菌藥，以減少術后并發感染的機會。

營養不良

?

低蛋白狀況引起組織水腫，影響愈合；營養不良的病人低抗力低下，容易并發感染； ? 如果血漿清蛋白測定值在30~35g/L，應補充富含蛋白質飲食予以糾正； ? 如果低于30g/L，則需通過輸入血漿、人體白蛋白制劑才能在短期內糾正低蛋白血癥； 高血壓

?

病人血壓在160/100mmHg(21.3/13.3kPa)以下，可不必作特殊準備；

? 血壓過高者，麻醉和手術應激可并發腦血管意外和充血性心力衰竭等危險，術前應選用合適的降壓藥物，使血壓平穩在一定水平，但不要求降至正常后才手術； ? 對于原有高血壓病史，進入手術室血壓急驟升高的病人，應與麻醉醫師共同處理，根據病情和手術性質，決擇實施或延期手術。

心臟病的種類與手術耐受力

?

非紫紺型心臟病、風濕性和高血壓心臟病、心律正常而無心力衰竭的趨勢-----良好； ? 冠狀動脈硬化性心臟病、房室傳導阻滯----較差，必須作充分的術前準備； ? 急性心肌炎、急性心肌梗死和心力衰竭----甚差，除急癥搶救外，推遲手術； 心臟病注意事項

?

長期使用低鹽飲食和利尿藥物，已有水和電解質失調的病人，術前應予糾正； ? 伴有貧血的病人攜氧能力差，對心肌供氧有影響，術前應少量多次輸血矯正貧血； ? 有心律失常者，如為偶發室性期外收縮，一般不需要特別處理；如有心房纖維顫動? ? ? ? ?

? ? ? ?

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 伴有心室率增快者，或確定為冠心病并出現心動過緩者，都應經有效的內科治療，盡可能使心率控制在正常范圍內；

急性心肌梗死病人發病后6個月內，不宜施行擇期手術；

6個月以上且無心絞痛發作者，在良好的監護條件下施行手術； 心力衰竭病人，最好在心力衰竭控制3--4周后，再實行手術 呼吸疾病注意事項

停止吸煙2周，鼓勵病人多練習深呼吸和咳嗽，以增加肺通氣量和排出呼吸道分泌物；

應用麻黃堿、氨茶堿等支氣管擴張劑以及異丙腎上腺等霧化吸入劑，對阻塞性肺功能不全有較好作用，可增加肺活量；經常發作哮喘的病人，可口服地塞米松等藥物，以減輕支氣管粘膜水腫；

痰液稠厚的病人，可蒸氣吸入或口服藥物使痰液稀薄，易于咳出；經常咳膿痰的病人，術前3--5日，就應使用抗生素，并指導病人作體位引流，促使膿性分泌物排出； 麻醉前給藥量要適當，以免抑制呼吸，適量使用減少呼吸道分泌物類藥物，以免增加痰粘稠度，造成排痰困難；

重度肺功能不全及并發感染者，必須采取積極措施，改善肺功能、控制感染后才能手術；

急性呼吸系感染者，如擇期手術應推遲至治愈后1--2周；如系急癥手術，需用抗生素并避免吸入麻醉； 糖尿?。ㄐg前）

控制血糖水平，糾正水、電解質代謝失調和酸中毒，改善營養情況； 施行有感染可能的手術，術前應用抗生素； 控制血糖在5.6---11.2mmol/L；

如果病人應用長效胰島素或口服降血糖藥，術前應改用胰島素皮下注射，每4--6小時一次；

手術應在當日盡早施行，以縮短術前禁食時間，避免發生酮癥酸中毒；

取血作空腹血糖測定后，靜滴5%葡萄糖溶液，取平時清晨胰島素用量的1/3--2/3作皮下注射；

術中可按5：1的比例，在葡萄糖溶液中加入胰島素；術后根據每4--6小時尿糖測定結果，確定胰島素用量；

根據每4~6小時尿糖測定結果，確定胰島素用量；

尿糖為++++，用12U；+++給8U；++給4U；+不用胰島素； 如尿液酮體陽性，胰島素劑量應增加4U；

如酮癥酸中毒，則用5%葡萄糖250ml+胰島素12U持續靜點，并防治低血鉀； 術后處理

1.術后醫囑：包括診斷、施行的手術、檢測方法

和治療措施。

例如：止痛、抗生素的應用、傷口

護理及靜脈輸液，各種管道、插管、引流物、吸氧。

2.監 測：常規監測生命體征（T、P、BP、R、每 小時尿量），出入水量。

有心肺疾病或心肌梗死危險的病人應監測

CVP，肺動脈楔壓。3.靜脈輸液：⑴術后應接受足夠量靜脈輸液直至進食。

⑵用量、成分、速度取決于手術大小、器官功能狀態和疾病嚴重程度。

⑶腸梗阻、小腸壞死、腸穿孔的病人術后

24小時內需補給較多的晶體。

⑷注意肺水腫和充血性心力衰竭；注意對

休克和膿毒癥病人輸液量的估計。4.管道和引流：⑴引流的種類及放置的位置。

⑵檢查引流管的通暢和注意引流物性狀。

⑶決定何時拔除引流。全身麻醉尚未清醒的病人，應平臥，頭轉向一側，使口腔內分泌物或嘔吐物易于流出，避免吸入氣管；

珠網膜下腔麻醉病人應平臥或頭低臥位12小時，以防止因腦脊液外滲而頭痛；

全麻清醒后、蛛網膜下腔麻醉12小時后、硬脊膜外腔麻醉、局部麻醉等病人可根據手術需要安置臥式。

顱腦手術后，如無休克或昏迷，可取15—30度頭高足低斜坡臥位；

頸、胸手術后多采用高半坐位臥式，便于呼吸及有效引流； 腹部手術后多取低半坐位臥式或斜坡臥位，以減少腹壁張力； 脊柱或臀部手術后可采用俯臥或仰臥位；

腹腔內有污染的病人在病情許可情況下，盡早改為半坐位或頭高腳低位； 休克病人應取平臥位或下肢抬高20度，頭部和軀干抬高5度的特殊體位； 肥胖病人可取側臥位，有利于呼吸和靜脈回流

? 優點：增加肺活量，減少肺部并發癥；改善全身血液循環，促進切口愈合；減少深靜脈血栓形成的發生率；有利于腸蠕動，減少腹脹；促進膀胱收縮功能的恢復，減少尿潴留。

? 禁忌證：有休克、心力衰竭、嚴重感染、出血、極度衰弱等情況；有特殊固定、制動要求的手術病人

? 一般的體表或肢體的手術，全身反應輕者，術后即可進食； ? 手術范圍大，全身反應明顯者，需待2—4日后方可進食；

? 局麻下手術病人又無任何不適或反應者，隨病人要求而給予飲食；

? 蛛網膜下腔和硬脊膜外腔麻醉者，術后3—6小時可根據病人需要而進飲食；

? 全身麻醉者，應待清醒，惡心、嘔吐反應消失后近食；

? 尤其是胃腸道手術后，一般需禁食24—48小時，待腸道蠕動恢復，肛門排氣后，開始進少量流質飲食，逐步增加到全量流質飲食；第5—6天開始進半流食，第7—9日恢復普通飲食；

? 禁食及少量流質飲食期間，應經靜脈輸液來供給水、電解質和營養；如禁食時間較長，給高價靜脈營養，以免內源性能量和蛋白質過度消耗。

? 頭、面、頸部在4—5天拆線； ? 下腹部、會陰部6—7天；

? 胸部、上腹部、背部、臀部7—9日； ? 四肢10—12日； ? 減張縫線14日；

? 青少年病人可縮短拆線時間，年老、營養不良病人可延遲拆線時間，有時可間隔拆線。

? 清潔切口（I類切口）：縫合的無菌切口；皮膚 ? 可能污染切口（II類切口）：手術時可能帶有污染的縫合切口；皮膚不容易徹底滅菌的部位、6小時內的傷口經過清創術縫合、新縫合的切口再度切開者；

? 污染切口（III類切口）：鄰近感染區或組織直接暴露于感染物的切口； ? 甲級愈合（甲）：愈合優良，無不良反應； ? 乙級愈合（乙）：愈合處有炎癥反應如紅腫、硬結、血腫、積液等，但未化膿；

? 丙級愈合（丙）：切口化膿，需要作切開引流等處理； ? 手術切口：敷料血染

? 空腔臟器：胃腸道---嘔血與黑便

?

泌尿生殖道---血尿 ? 體腔內：腹腔----隱蔽不易發現

胸腔----引流管出血超過100ml/h ? 病人煩躁，無高熱、心臟疾患等原因的心率持續增快，往往先于血壓下降之前出現；

? 中心靜脈壓低于0.49kPa(5cmH2O)； ? 每小時尿量少于25ml；

? 在輸給足夠的血液和液體后，休克征象和檢測指標均無好轉或繼續加重，或一度好轉又惡化者；

? 1.發熱：感染性發熱和非感染性發熱

? 2.術后第一個24小時出現高熱（＞39℃），如能排除輸血反應，多考慮為鏈球菌或梭菌反應，吸入性肺炎，或已存在的感染。

低體溫

原 因：多因麻醉藥阻斷了機體的調節過程，開腹或開胸熱量喪失，輸注冷的液體

或庫存血 并發癥：周圍血管阻力明顯增加，心肌收縮

力減弱，心排出量減少，神經系統

受抑制，凝血酶功能失常

處

理：輕者耐受，大量輸注冷的液體和庫存

血時，應通過加溫裝置，必要時用溫鹽

水反復灌洗體腔。切口感染預防

術前鍛煉深呼吸；

術后避免限制呼吸的固定或綁扎； 減少肺泡和支氣管內的分泌液；

鼓勵咳痰，利用體位或藥物以利排出支氣管內分泌物； 防止術后嘔吐物或口腔分泌物誤吸

腹膜膿腫和腹膜炎

表現為發熱、腹痛、腹部觸痛、白細胞增加。如為彌漫性腹膜炎———剖腹檢查 感染局限：CT和B超檢查

定位后行B超引導下作穿刺置管引

流，必要時需開腹引流。選用抗生素應針對腸道菌叢和厭氧菌叢 真菌感染

長期應用廣普抗生素的病人，若有持續的發 熱，又未找出確鑿的病原菌應考慮真菌感的 可能。

可行血培養，拔除全部靜脈插管，檢查視網膜是否有假絲酵母菌眼內炎。治療可選用兩性霉素B或氟康唑。切口裂開原因

? 營養不良，組織愈合能力差；

? 切口縫合技術有缺點，如縫線打結不緊，組織對合不全等； ? 腹腔內壓力突然增高的動作，如劇烈咳嗽，或嚴重腹脹； ? 在依層縫合腹壁切口的基礎上加用全層腹壁減張縫線；

? 在良好麻醉、腹壁松弛條件下縫合切口，避免強行縫合造成腹膜等組織撕裂； ? 及時處理腹脹； ? 病人咳嗽時，最好平臥，以減輕咳嗽時橫膈突然大幅度下降，驟然增加的腹內壓力； ? 適當的腹部加壓包扎；

? 造血干細胞移植（骨髓移植）是通過靜脈輸注造血干、祖細胞，重建患者正常造血與免疫系統。

? 珠蛋白生成障礙性貧血原名地中海貧血。

1.β珠蛋白生成障礙性貧血（β地中海貧血）β珠蛋白生成障礙性貧血（簡稱β地貧）的發生的分子病理相當復雜，已知有100種以上的β基因突變，主要是由于基因的點突變，少數為基因缺失。2.α珠蛋白生成障礙性貧血（α地中海貧血）大多數α珠蛋白生成障礙性貧血（地中海貧血）（簡稱α地貧）是由于α珠蛋白基因的缺失所致，少數由基因點突變造成。白基因的缺失所致，少數由基因點突變造成。

治療：紅細胞輸注、鐵螯合劑、脾切除、造血干細胞移植異基因 ? 骨穿部位：髂棘、胸骨、脊骨棘突

? 深靜脈穿刺置管術：鎖骨下（上徑路、下徑路）、頸內、股靜脈 左側有頭臂干

鎖骨上穿刺（1）采用頭低肩高位或平臥位，頭轉向對側，顯露胸鎖乳突肌的外形，用1%甲紫劃出該肌鎖骨頭外側緣與鎖骨上緣所形成之夾角，該角平分線之頂端或其后0.5cm左右處為穿刺點。

（2）常規消毒皮膚，鋪消毒巾。

（3）用2ml注射器抽吸1%普魯卡因于事先標記的進針點作皮內與皮下浸潤麻醉，針尖指向胸鎖關節，進針角度約30°－40°，邊進針邊抽回血，試穿鎖骨下靜脈，以探測進針方向、角度與深度。一般進針2.5－4cm即達鎖骨下靜脈。

（4）按試穿的方位將穿刺針迅速通過皮膚，再穿刺鎖骨下靜脈，抽吸見靜脈血后固定穿刺針，取下注射器，經穿刺針送入導引鋼絲，退出穿刺針，沿導引鋼絲插入擴張管，擴張皮膚及皮下組織，退出擴張管，沿導引鋼絲送入靜脈留置導管，插入長度15cm左右，退出導引鋼絲，接上輸液導管。

（5）將小紗布墊于進針點處，其上以無菌紗布覆蓋，膠布固定?；蛴靡淮涡再N膜覆蓋，固定。如系小兒，可在穿刺點處穿一縫線，將導管結扎固定，以便長期保留。? CVP：5一12cmH2O

? 膽道系統動力學較為復雜，包括膽囊、膽管和Oddi括約肌3個部分組成.其運動的發生根據刺激原部位分為4相：頭相、胃相、腸相及回腸結腸相，且受神經、激素以及部分交互作用的旁分泌因子所控制.肝內靜水壓(肝內膽汁分泌壓)為(2.64～2.94)kPa，肝外膽管內壓為(0.98～1.37)kPa，而Oddi括約肌壓力為(1.07～1.47)kPa.當膽囊排空后其內壓下降至0.98kPa以下，最低至0.49kPa左右，使膽液流入膽囊，在膽囊收縮前，膽囊頸管括約肌和Oddi括約肌先暫時性收縮，使膽囊壓上升至(1.77～2.16)kPa，以便在膽囊頸管括約肌和Oddi括約肌松弛時使膽液能較快地排入膽總管和十二指腸.肝膽汁的正常分泌壓是膽汁流動的驅動力，而膽道系統動力學的調節，依靠膽管、膽囊和Oddi括約肌三個部分的正常運動功能 ? 單管支撐管要放至少半年

? 高位膽管癌臨床分型，目前廣為引用的是法國Bismuth-Corlett分型方法：Ⅰ型，腫瘤位于肝總管，未侵犯匯合部。Ⅱ型，腫瘤侵犯肝總管及左右肝管匯合部。Ⅲ型，腫瘤侵犯肝總管，左右肝管匯合部并已侵犯右肝管(Ⅲa)或左肝管(Ⅲb)。Ⅳ型，腫瘤侵犯肝總 管，左右肝管匯合部并同時侵犯左右肝管。? 中段膽管癌：肝十二指腸韌帶骨骼化、膽腸吻合

下端膽管癌：胰十二指腸切除

? 壺腹部周期癌：包括壺腹部癌、十二指腸下端癌、十二指腸腺癌 ? 結腸右曲就是結腸肝曲，結腸左曲就是結腸脾區 ? 脂溶性維生素：A/D/E/K ? 尿三膽：尿膽素、尿膽素原、尿膽紅素

? 糞膽素是糞便的主要顏色、尿液里沒有尿膽紅素

? ALT顯示肝損傷程度的敏感性大于AST，但是其倆的高低和嚴重程度并不成正比。（骨骼肌、心臟、腎臟損傷也可引起他倆升高）? 皮膚瘙癢多見于梗黃和肝細胞性黃疸 ? 梗黃導致尿膽紅素升高：由于非結合型膽紅素不溶于水，結合性膽紅素本應隨著膽汁進入腸道。由于梗阻，迫使其經腎臟排泄 ? 膽道損傷的酶學：

排除妊娠、生長、骨骼疾病外，ALP明顯升高主要提示肝膽疾病。GGT和ALP同時升高更提示肝膽疾病。且明顯升高更提示淤膽

保留脾臟的胰體尾切除術7例臨床分析 ? 肝癌伴癌綜合征

(1)紅細胞增多癥：肝癌伴細胞增多癥的發生率約2%～10%，外周血白細胞、血小板往往正常，骨髓象顯示紅系增生活躍，體內紅細胞生成素(EPO)水平往往增高。有實驗表明：在肝癌細胞漿內存在EPO，而癌旁肝細胞和非實質性細胞中則無;免疫電鏡發現肝癌細胞內質網腔內可見EPO反應產物，提示可能是由肝癌細胞生成的。有人認為：肝硬化患者出現紅細胞增多癥是肝細胞趨于惡性轉化或已經發生肝癌的一項可靠指標。

(2)低血糖癥：10～30%患者可出現，系因肝細胞能異位分泌胰島素或胰島素樣物質;或腫瘤抑制胰島素酶或分泌一種胰島β細胞刺激因子或糖原儲存過多;亦可因肝癌組織過多消耗葡萄糖所致。此癥嚴重者可致昏迷、休克導致死亡，正確判斷和及時對癥處理可挽救病人避免死亡。低血糖癥是肝癌常見的伴癌綜合征之一，國外報道其發生率達300%，往往在巨塊型肝癌患者中多見。發生機制為：

①肝癌常伴有肝硬化，肝功能低下，調節糖代謝能力下降，可以出現低血糖癥。

②肝功能減退使胰島素滅活減緩。

③肝癌及癌旁肝細胞可以自分泌胰島素樣生長因子(IGFs)，促進血糖的降低。

(3)高血鈣癥：高血鈣癥的發生是由于肝癌組織分泌異位甲狀旁腺激素所致。臨床特征為高血鈣、低血磷表現，此特點可與腫瘤骨轉移加以鑒別。肝癌伴高血鈣癥需注意與原發性甲狀旁腺功能亢進鑒別。當出現高血鈣危象如嗜睡、精神異常、昏迷時，易被誤診為肝癌腦轉移或肝性腦病，應予高度重視。

(4)高膽固醇血癥：國外報道肝癌伴高膽固醇血癥的發生率高達38%，發病機制目前尚不清楚。根據現有的研究資料分析，具有以下特點：①塊狀型肝癌多見;②患者血清AFP與膽固醇的改變相平行。經手術切除后血清中AFP和膽固醇水平呈一致性下降，復發時可再次重新一致性升高。因此，血清膽固醇水平可作為肝癌伴高膽固醇血癥患者手術切除或肝動脈栓塞后腫瘤復發的參考指標。

(5)血小板增多癥：惡性腫瘤可以引起繼發性血小板增加，肝癌伴血小板增多的原因可能與血小板生成素的增加有關。經手術、肝動脈栓塞等有效治療后，血小板數目可降低。肝癌合并血小板增多癥的特點有：

①外周血小板數目增多，多數波動在400×109/L～1000×109/L之間。

②少見血栓形成及出血。

③骨髓象可見巨核細胞和血小板增多。

(6)高纖維蛋白原血癥：肝癌合并高纖維蛋白原血癥僅見個案報道，可能與肝癌異常蛋白合成有關。經手術切除癌腫后纖維蛋白原水平可降至正常，而未能切除癌腫的患者其水平則高居不下，因此血中纖維蛋白原水平可以作為肝癌術后療效判斷的標志之一。研究發現，28P陰性的肝癌患者可以出現高纖維蛋白原血癥。因此，對原因不明的纖維蛋白原增高的患者，即使AFP陰性，亦應加強檢查和隨訪，以排除HCC存在的可能。

(7)其他全身癥狀：其他罕見的尚有高脂血癥：高鈣血癥、類癌綜合征、性早期和促性腺激素分泌綜合征、皮膚卟啉癥和異常纖維蛋白原血癥等，可能與肝癌組織的異常蛋白合成、異位內分泌及卟啉代謝紊亂有關。膽管擴張的分型： Ⅰ，膽總管囊腫 Ⅱ，憩室性 Ⅲ，膽總管憩室

Ⅳ，肝內膽管囊腫合并膽總管囊腫 Ⅴ，僅肝內膽管囊腫（caroli病）

切除囊腫粘膜再做膽腸吻合、胰膽分流

? 在無失血情況下，沒補一個IU的紅細胞，血色素應升1g，紅細胞壓積升3% 一個單位紅細胞是200ml ? 只有普通胰島素是靜滴嗎？余都得皮下？

? 外科熱一般不超過3天，不超過38度

? 一般認為發熱有三種情況：感染；免疫系統疾??；血液系統疾病等。

? 血鈣：2.25---2.75mmol/L

? 膽總管一般5-8cm，直徑4-8mm，分為十二指腸上段、后段、胰腺段、腸壁內段 ? 尿比重1.015～1.025。

1、增高：見于脫水，糖尿病，急性腎炎等。

2、降低：見于尿崩癥，慢性腎炎等。? 胰膽合流異常是指胰膽管匯合部位不在十二指腸乳頭，而在十二指腸壁外或匯合部形態和解剖的先天性畸形。如胚胎期膽總管、胰管未能正常分離，導致胰管和膽總管遠端異常連接，結果使胰液反流入膽總管，引起膽總管反復發生炎癥破壞其管壁的彈力纖維，使管壁失去張力而擴張，部分患兒因胰管內壓升高引起復發性急性或慢性胰腺炎。

? 中央型肝癌切除的解剖基礎

肝靜脈血容量大, 管壁菲薄, 且無靜脈瓣, 在肝手術中肝靜脈易受損傷而不易修補, 一旦損傷出血兇猛, 還可導致空氣栓塞。

下腔靜脈肝上膈下段長度報道為 0.7 ±0.3.因而多數病例可以經腹作肝上膈下下腔靜脈的游離、控制和阻斷.除三支主肝靜脈之外, 尚有直接匯入肝后下腔靜脈的分散的小肝靜脈, 總稱為肝短靜脈或肝背靜脈系統, 其數目大小不等, 一般 4～8 支, 最少 3 支,最多 31 支, 單獨開口于肝后下腔靜脈主要是中下段的左前壁、前壁和右前壁, 稱為第三肝門.其中有粗大的肝右后下靜脈。手術時應特別注意防止損傷。在肝后下腔靜脈上段右側壁上有一層舌狀纖維組織, 即下腔靜脈韌帶。在第二、第三肝門巨大肝癌需要游離、結扎肝右靜脈或者需要全程游離、顯露肝后下腔靜脈時, 必須切開肝右葉上的纖維組織層及下腔靜脈韌帶。

中央型肝癌切除的技術基礎

肝血流的控制: 多數肝外科醫師認為, 改良式常溫下全肝血流控制是特殊部位肝切除的重要 先決條件, 應列為常規。當癌腫侵犯下腔靜脈長度> 2c m 或周徑> 1/ 3, 須作受侵之下腔靜脈段切除, 人造血管移植,應毫不猶豫地改用下腔靜脈轉流, 以策手術安全。

充分游離肝周韌帶、精細的解剖和正確的斷肝手法是手術成功的保障: 肝周韌帶的游離: 此系中央型肝癌切除的重要步驟。只有充分游離左、右側肝周韌帶方能顯露和游離肝后、肝上及肝下下腔靜脈, 然后予以控制。同時也只有如此, 方能使諸如Ⅷ段這樣的出血高危肝段可以握持在術者手中便于控制出血。而游離肝周韌帶本身亦是具有一定危險的操作, 尤其在解剖肝裸區的時候, 如果托起肝臟用力過猛, 容易導致右腎上腺靜脈、肝短靜脈或肝右后下靜脈進入下腔靜脈入口處撕傷, 進而延伸至肝后下腔靜脈主干引起致命性出血。本組手術死亡 2 例病人均系上述原因。此外, 托肝過猛尚可引起肝右靜脈撕裂出血。筆者認為游離肝周韌帶 的技 巧在于: 直視-銳解剖-結扎-正確的 托肝手法。應用懸吊式自動拉鉤使膈下區充分暴露, 利于右冠狀韌帶、右三角韌帶的游離。而裸區的解剖, 筆者的經 驗是從右肝前上和后下兩個途徑聯合進行。后下途徑系指在切斷肝結腸韌帶后將右肝向前上翻轉, 然后在肝頂部后下方從外向內游離右冠狀韌帶下葉, 游離時術者食指伸入肝頂部后方輕輕將冠狀韌帶下葉向前頂起, 拇指置于韌帶之前以控制出血。如此, 即使腫瘤較大亦可在直視下剖露右側腎上腺、肝后下腔靜脈右側壁及前壁以及可能存在的肝短靜脈支。o 精細解剖: 這包括兩個含義, 一是熟悉肝臟的外科解剖;二是具備嫻熟的血管外科技巧。以第三肝門腫瘤切除為例, 肝短靜脈的解剖可謂手術關鍵之一, 筆者習用肝被膜外逐一單根游離-結扎-鉗夾(蚊式血管鉗)-切斷-再結扎肝短靜脈的方法, 認為比較穩妥而少盲目性。? 離斷肝實質的方法: 用電刀切開肝臟被膜, 用電凝燒灼肝斷面微小管道(直徑< 2mm), 交替使用刀柄剝離與手指捏碎肝臟實質, 在直視下鉗夾肝斷面血管和膽管而后結扎、切斷是常用的方法。筆者遵循的原則是: 用指尖輕柔地折捏, 沿解剖平面行進, 明視下鉗夾和避免大塊結扎。在緊急切肝時, 偶亦采用鉗夾法, 但是在鉗夾時 努力做到: 帶著解剖學觀念(鉗上有眼);用手的感覺確定鉗夾管道可靠(手上有心)。?肝斷面的處理: 縝密結扎肝斷面管道結構之后, 用洗創器反復沖洗(意在沖去凝塊和肝組織碎屑, 檢查有無漏扎的血管和膽管。若有出血、漏膽則以細絲線妥為縫扎), 覆以游離帶蒂的大網膜,對于凝血機制不佳, 肝斷面有滲血的情況, 應在全身抗凝治療的前提下, 局部使用抗凝藥物包括止血紗布、纖維蛋白凝膠等, 只要做到肝斷面止血徹底不致發生“ 網膜下積血與感染”。

? 多吉美：索拉非尼

格列衛：伊馬替尼

第五篇：外科實習小結

一轉眼，一個月的外科實習生涯已告一段落。雖然這段實習有點苦有點累，還是挺讓人開心的。查房、換藥、寫病程錄、跟手術、寫出院小結，每天的生活在這樣重復的忙碌中度過。在普外科，早上七點半就查房，之后換藥。當然，在外科最苦的是跟手術，往往一站就是好幾個小時。學習開化驗單，寫病歷，換藥、拆線、上手術，等，基本上都是從0開始，我也第一次知道看似簡單的操作實施起來竟然這么困難。手術雖然不是每個都積極的上臺，即使跟臺看看還是很長見識的，切甲狀腺，切膽囊，切脾，切闌尾，胃大部切除，乳腺癌根治，結腸癌根治，疝修補術等等。對腹腔鏡技術的了解還有介入治療都是我讓我耳目一新。忘不了第一次看乳腺癌根治的恐懼,那么美的構造就這樣被醫生血淋淋地割掉了,雖然為了治病但看著也覺得挺殘忍的。更忘不了那次看到急診刀傷病人的恐懼，那32歲的男士頭上被砍了六刀，雙手腕兩腳踝都被砍了幾刀，大隱靜脈也斷了不停地在流血，背部有四刀，胸前還插著一把刀所幸的是就只傷到了結腸，當他血淋淋的身體被抬到換藥室時，再伴著家人凄慘的哭聲，我被嚇呆了，那一刻根本不知道該干什么。過了一會護士們過來了叢容地處理著，我跑回醫生辦的椅子上，坐在那里，哭了。又不敢讓別人看到怕丟臉?；蛟S因為真被嚇到了，也許是那幾天跟了幾天手術累壞了，也許是被他家人的哭聲嚇壞了，也許是同情傷者家屬跪在醫生面前可憐的樣子，百感交集，總之是哭了，悻悻地回到家，茶不思飯不想心中充滿了迷茫，醫生不就是要面對這樣的患者么？護士們都有勇氣而我卻不敢面對。

在一個科室里待久了，感覺大家真的如同一家人一樣，老師的關心和教導，整個科室的協作，讓忙碌的工作變得充實而快樂。外科醫生大都是性情中人，平時再好，一但做錯事，他們批評起人來不給你留一點的面子。等做完手術后又會和嬉嬉鬧鬧，好象沒有什么事都沒有發生一樣。醫生做手術時壓力很大，特別是手術不順利的時候，所以我們所能做的僅僅是盡量不要犯錯，否則的話真是欲哭無淚，只有挨罵了。因為我不是正式的實習生，老師對我還算不太嚴厲的，很少指使我去做些什么，也不經常讓我上臺拉鉤，或許是因為我那次暈臺的糟糕經歷給大家留下了不好的印象，劉主任一直覺得我女孩身體素質不好。徐朋是我的帶教老師，他人好又很嚴謹，教會了我不少東西，盡管我每天都是他的跟屁蟲，他還是耐心的示范講解，都是年輕人好溝通吧。杜江老師的手術很值得一看，干脆利落也很有技巧，也難怪他三十幾歲就是副主任醫師了，也算是年輕有為吧，蠻讓人崇拜的，呵?；蛟S幾年后等我有機會再回醫院他就成為主任醫師或醫院的領導骨干了。但林子大了難免什么鳥都有，一些素質低下的護士挺讓人鄙視的，她們嫌貧愛富，在男醫生面前輕浮放蕩，看了真有點想嘔?；蛟S烽說的在理，她們衛校畢業的能找到個本科生做老公也就覺得不錯了，社會就是這么現實啊，不管別人看你怎樣，漂亮的臉蛋真的能讓人有個好的歸宿。阿姨說她們干女兒住過醫院的單身宿舍，那些小女生晚上玩晚了睡不著都會注射杜冷丁的，聽了覺得蠻恐怖的，但看她們有時候的表現做出這樣的事也八九不離十了。我承認自己有的時候太單純了，但我還真想固執地活在單純里，這樣也沒什么不好的吧。

當然這段實習還有一段小插曲，剛要工作的佳木斯大學的一畢業生，本來我們一起實習覺得他人還不錯樣子長得像挺厚道的人，剛開始寫病歷什么的都是他教我的，時間長了他總發短信找我，到病案史輪科去了還老回科里和我們聊天，本來我也沒當回事，前天發短信說晚上有流星雨要一起看。。越說越離譜了，這兩天還不斷的發短信過來，看來這人有雜念啊。哎，挺逗樂的事，感覺就像被別人撓癢癢一樣。不知道他心里怎么想的，或許是他剛工作了無聊拿我開涮吧。知人知面不知心啊。雖然我對他沒什么想法，但就算有什么想法我也不會接受，我都不知道自己將來在哪各奔東西是早晚的事，所以還是不要浪費彼此的時間好一點。

這段外科的實習經歷，其中復雜的滋味也許只有親身經歷過的人才能體會，酸甜苦辣，無論是什么滋味，都挺值得回味的。當然更重要的是知道了好多書本上學不到的東西，也認識了幾個不錯的朋友，或許這比書本更有價值吧。