第一篇：醫保信息系統問題報告制度

信息系統問題報告制度

為確保我院醫保信息系統在出現突發故障、無法正常運行的特殊情況下，各部門能處理醫保業務，不影響參保人員的正常就醫，根據本院實際特制定《信息系統問題報告制度》。

一、報告范圍

（一）因網絡通訊故障致信息系統無法正常使用。

（二）信息系統故障（包括軟、硬件故障或計算機病毒發作）：

1.信息系統中心端全部或部分功能出現故障； 2.信息系統醫院端全部或部分功能出現故障。

二、問題報告

（一）凡院內、外施工涉及停電、網絡線路、系統設備、系統升級等原因造成信息系統停機1天以上的，應提前3天通知醫保中心備案，以便預先做好應對措施。

（二）凡信息系統醫院端出現異常情況時或因其他不可預知的故障造成信息系統停止運行1天以上的，醫院應及時電話通知醫保中心綜合信息科。

三、故障處臵

（一）審批、確認及備案業務

1.門診特定項目及指定慢性病審批業務。由定點醫療機構將申請單傳真至醫保中心負責審批業務的科室，醫保中心審批意見通過傳真答復申請醫療機構。待系統恢復正常后，門特的申辦信息由定點醫療機構再通過系統補錄入，由醫保中心在系統上審批；門慢的申辦信息由市醫保中心業務科室直接在系統進行補錄入和補辦審批。

2.二次返院確認、轉診轉院備案業務。由定點醫療機構填寫申請表通過傳真方式送醫保中心負責審批業務的科室進行確認及備案，醫保中心加具意見后同樣以傳真方式答復申請醫療機構。

系統恢復正常后，定點醫療機構將《轉診轉院申請表》和《二次返院申請表》的信息補錄入系統，市醫保中心在系統上審批。

３.“三個目錄”管理。原則上不作新增項目的審核，待系統恢復正常后，再通過系統的項目申報審核操作流程辦理。

（二）醫院前臺就醫登記及結算業務 1.住院就醫登記及結算

醫療機構可先安排參保病人就醫，待系統恢復正常后，由醫療機構為其補辦入院登記。

參保人出院結算，住院醫療待遇采用“病人先交押金，醫院延遲結算”的方式操作。定點醫療機構為住院參保病人辦理出院結算時，經與參保病人協商后可收取與本次住院醫療費等額的押金。系統恢復正常后，由定點醫療機構通知已交押金延遲結算的參保人持就醫憑證、有效身份證件、押金收據、出院證明等資料回醫療機構補辦入院登記和出院結算手續，退回與應記帳醫療費等額的押金。

參保人在系統啟動應急處理辦法期間發生多次需“先交押金，后延遲結算”的就醫時，應按就醫的先后順序到對應的定點醫療機構辦理結算手續。

（三）醫療費申報結算業務

各險種的定點醫療機構延遲醫療費月度申報，待系統恢復正常運行后再申報。

（四）其他異常情況處理辦法

1.定點醫療機構HIS系統與系統之間的接口發生故障。發生故障時，醫療機構不能通過HIS系統上傳醫保就醫相關信息，必須直接通過系統醫保客戶端錄入費用明細等信息，滿足醫保參保人在醫療機構前臺就醫結算的需要。

2.系統升級。在系統升級當天，如發現升級前后本院的在院人員以及病區、科室、床位等數據丟失的，應及時將丟失信息補錄入系統。

3.醫保客戶端業務辦理速度過慢導致大量參保人未能正常辦理相關醫保業務。處理方式參照第三點“醫保業務應急處理操作指引”中的（一）和

（二）辦理。

四、應急終止

當故障報告中涉及的問題已經得到解決，醫院及Pj3系統恢復正常運行后，經醫院應急工作組確認，應立即通知醫保中心綜合信息科。經醫保中心同意，定點醫療機構應從接醫保中心通知1小時內終止應急處臵，恢復正常醫保經辦業務流程。

二、建立信息網絡安全管理組織，明確職責任務

為加強醫療保險信息網絡安全工作的領導，確保信息網絡系統的安全，省醫療保險管理中心成立了以主要領導為組長的省醫療保險管理中心信息網絡安全領導小組，各級醫療保險管理中心要按照“誰使用、誰主管、誰負責”的原則，成立相應的信息網絡安全領導小組，負責本級醫療保險信息網絡系統的安全，制定信息網絡安全管理的工作守則和信息網絡安全應急響應方案，收集研究信息系統軟硬件平臺的安全漏洞，落實技術防范措施。主要領導要親自抓，分管領導要具體抓

三、建立健全信息安全管理制度，實行規范化管理

要根據當地醫療保險系統實際情況，從制度建設人手，認真研究制訂相關的信息網絡安全管理制度，搞好安全建設管理規劃。

一要建立健全機房安全、系統運行、人員管理、密碼口令、網絡通信安全、數據管理等信息網絡安全管理制度，維護計算機信息系統實體安全。

二要配備防火墻和防病毒軟件，防止黑客攻擊破壞或計算機病毒感染；要建立重大災害性事故如火災、水災、地震的預案，采取異地備份等切實有效的防范措施，同時要加強對常見自然災害的防范，做好防雷避雷及防鼠害工作：要消除失泄密隱患，計算機不得一機兩用，即與業務系統聯接也用于上網查詢信息；不得將存儲涉密信息的計算機硬盤與國際互聯網連接；要建立安全事故報警制度，進行日志審計，實施網絡實時監控。

三要加強大安全產品的投入，不得使用低水平的安全產品，所配備的涉及到安全方面的計算機設備，必須是經公安機關認可的安全產品。

四要明確管理職能，各中心內設科室使用的計算機應當由信息科統一管理，不得私自安裝使用外來軟件，保證醫療保險工作用機專機專用。

四、建立信息網絡安全案(事)件報告制度

醫療保險管理中心要建立信息網絡安全案(事)件報告制度，對信息網絡日常管理工作中發生的安全案(事)件，如信息系統故障、網絡故障、失泄密、發生病毒攻擊、黑客入侵造成信息系統癱瘓，數據丟失、非法竊取參保人員資金的安全案(事)件，以及組織安全人員培訓、采用重大安全技術、安全專用產品，設計和實施安全方案等重要舉措的活動，都應當報公安機關和上級信息主管部門。

第二篇：醫保信息系統管理制度

醫保信息系統管理制度

一、醫保信息系統由院網絡中心統一管理，各使用科室必須遵照網絡中心的統一要求使用信息系統。

二、網絡中心負責全院醫保信息系統的安裝、維護及管理。負責全院醫保信息系統管理人員、操作人員的操作培訓。

三、系統管理員、前臺操作人員上崗前必須參加醫保信息系統管理、操作的培訓。非管理人員和操作人員在未經許可的情況下，不得使用醫保設施，訪問醫保信息系統或本機數據庫。

四、網絡中心由專人負責對醫保信息系統進行定期維護。包括對操作系統殺毒，對數據進行日常備份。

五、醫保系統電腦為專機專用，與醫保無關的軟件一律不得在醫保信息系統電腦上安裝、使用。

六、醫保系統操作人員不得在未經許可的情況下訪問數據庫。不得對醫保系統數據庫信息（包括中心數據庫，本地數據庫）進行修改或刪除。不得將醫保信息系統的信息資料外傳。

七、醫保線路為專線專用，任何人員不得通過不正當手段非法進入醫保信息系統網絡。

八、系統出現故障時，先自行排除，若不能解決，及時通知醫保中心，請醫保中心協助解決。

吉林百合口腔醫院

二○一二年一月一日

第三篇：醫保信息系統應急預案

醫院信息系統應急預案

單位名稱：嘉定區真新社區衛生服務中心

應急預案負責人：***

電話：

應急預案部門責任人：***

電話： 傳真：

修訂日期：二Ｏ一一年三月

一、應急預案的目標和范圍

醫保信息系統（HIS系統）和社區健康保健服務系統（CHSS系統）；

二、應急預案的管理和實施

1、應急預案領導小組成員

第一責任人：*** 職務：院長

責任部門負責人：*** 職務:信息科負責人

相關部門負責人：**************

2、具體職責分工

職責 姓名 電話

全院協調工作 * 系統管理員工作 ***

協調病員、維持正常秩序、供電等設備保障 ************* 門急診、住院收費系統 ******** 藥庫、藥房管理系統 ************* 病區管理系統 *********** 具體風險和解決方案

? 業務風險：計劃停電或故障引起停電

解決方案：備用發電機，及時搶修，首先保證醫保收費系統和醫療輔助檢查設備等關鍵業務的正

常用電；信息系統其他相關部門信息管理啟動手工作業，對故障期間產生的手工數據,在故障排除后予以補錄計算機；

責任人：*********及相關部門責任人

? 業務風險：醫保專線通訊中斷

解決方案：及時報修，若15分鐘不能排除故障，對醫保病人采用現金結算，待信息系統運行正常后15天內再劃卡重新結算； 責任人：******** ? 業務風險：系統軟件故障

解決方案：系統管理員及時維修，若15分鐘不能排除故障，對醫保病人采用現金結算，待信息系統運行正常后15天內再通過網上重新結算； 責任人：****** ? 業務風險：服務器、交換機、前置機、工作站等軟硬件安全問題

解決方案：中心服務器采用雙機熱備份；預防雷擊，中心機房的主要設備均單獨接地；中心數據庫數據每天自動備份一次；每二月異地備份一次；服務器每3個月重啟一次、每月2次對服務器、網絡設備進行常規檢查； 采用防火墻設備預防病毒侵入；保證計算機專

機專用，不做與醫院業務無關的事。責任人：******

3、應急預案的啟用和撤除

? 啟用應急預案時，醫院在組織力量排除信息系統運行故障的同時，在門急診掛號、收費等主要地點張貼病人告示，醫院領導和院辦公室、門急診辦公室、醫務科、財務科等部門的主要負責人和相關人員迅速到崗到位，作好對病人的疏導和應診等工作；

? 在信息系統恢復正常運行后，由主管領導決定停止應急預案，返回系統正常運行方式； ? 責任人：全體應急預案小組成員

三、報修聯系單位和聯系人

第四篇：醫保有關問題

青島市城鎮居民醫保常見問題答疑

1、滯后或中斷繳費的如何辦理參保繳費手續？

滯后或中斷參保超過一年的，辦理登記時應向社會保險經辦機構提出申請，并補繳滯后或中斷期間應繳納的醫療保險費。醫保中心負責審驗其相關資料，確認其符合參保條件首次應參保的時間，計算其滯后或中斷參保的年限，報各區社會保險經辦機構核準后，再行辦理補繳手續。

2、參保人如何辦理住院手續？

參保人憑本人居民醫保卡和身份證到市內七區任何一家具有醫保住院資格的定點醫療機構，聯網確認參保身份及繳費情況，辦理住院手續。

3、辦理住院時提供證件材料不全的如何補辦確認手續？

參保患者入院時，因證件不齊等原因延誤聯網登記的，應當在5日內予以補辦。無正當理由五日內未聯網登記的，視為非醫保住院，常見情況處理如下：

①當日未攜帶相關證件的，必須在入院5日內，攜帶本人居民醫保卡和身份證到定點醫院補辦聯網確認和登記手續；

②因醫保卡或身份證丟失、消磁等原因，超過5日未辦理確認登記的，證件或證明辦齊后，攜帶定點醫院開具相關證明和本人情況說明，到市醫保中心辦理手續。

③新參保人員暫時未領取醫保卡的，必須在入院5日內，攜帶身份證、學校在讀證明和定點醫院開具的《青島市居民基本醫療保險住院證明》，到醫保中心辦理。確認無誤的，打印《青島市居民基本醫療保險醫療費用結算單》，交定點醫院，出院時定點醫院按醫保規定，依據《醫療費用結算單》分檔比例辦理手工結算。

4、參保人出院時醫療費如何結算？

參保患者出院時，只需與醫院結清應由個人負擔部分的醫療費即可。結算時醫院應出具費用結算單及明細清單，患者或家屬應在結算單上簽字。因各種原因不能在醫院聯網結算的，出院時攜帶住院病歷、費用發票、費用明細以及其他相關證件和材料到醫療保險經辦機構辦理報銷。

5、參保人如何辦理外地轉診和費用報銷手續？

參保人因病情需要轉院到外地住院治療的，須由本市三級以上定點醫院或者市級專科醫院出具轉診手續，并報社會保險經辦機構批準。經批準后在外地發生的基本醫療保險范圍內的住院醫療費，先由個人墊付，治療結束后憑住院病歷、發票、費用明細清單等到市醫保中心辦理報銷，報銷比例比在本市治療降低5個百分點。

6、如何辦理市內轉診？

參保人住院治療因病情需要轉診到其它定點醫院治療的，持轉出醫院開具《市內轉診申報

表》，轉出醫院為市內四區定點醫院的，到市醫療保險管理中心備案；轉出醫院為城陽、嶗山、黃島三區定點醫院的，到區醫保經辦機構辦理備案。市內轉診的原則是：逐級轉診或向專科醫院轉診，也就是說一般是低級醫院向高級醫院轉診或向專科醫院轉診。按規定辦理轉診的視為一次住院，如果不辦理轉診備案，將按二次住院負擔起付線。

7、參保人異地轉診需符合哪些條件？

參保人辦理異地轉診轉院治療的病人必須符合的條件是：

（1）本市限于技術和設備條件不能診治的危重疑難病癥；

（2）經本市三級甲等醫院及市級專科醫院多次檢查，市級專家會診仍未確診的疑難病癥。

（3）轉入外地醫院接診相關疾病的診療水平應高于本市。

8、參保人發生異地急診住院費用怎么辦？

參保人因旅游、探親等在外地出現急、危重病時，可就近到當地公立醫院就診或住院治療，其發生的醫療費用，憑醫囑及病歷復印件、各種費用明細、有效費用單據等，由社會醫療保險經辦機構審核后給予報銷。如在多所醫院發生費用，必須有醫院之間的轉診證明。在國外或境外發生的醫療費不納入統籌金報銷范圍。在外地發生的慢性病的費用，擇期手術的費用，不屬于異地急診報銷的范圍。

9、參保人出院可帶幾天的藥量？

參保人出院帶藥量一般不超過7天，慢性病不超過30天。超量帶藥的費用由個人自負。

10、參保人在急診觀察室治療的費用如何結算？

參保人由急診觀察住院治療直接出院的，不足起付線的由個人自負。醫療費超過起付線的，由定點醫院按一次住院納入結算。參保患者急診觀察轉為住院治療的，其費用（包括120搶救相關費用）與本次住院費用由醫院按規定合并結算。

11、什么是意外傷害事故？意外傷害事故發生的醫療費能否納入統籌支付范圍？

居民醫保《暫行辦法》所稱意外傷害事故是指排除打架斗毆、酗酒滋事、吸毒、自殺自殘等行為，參保人發生的意外傷害事故。

意外傷害事故發生的醫療費，無責任人的，由基本醫療保險基金按照相應標準支付；有責任人的，應當先由責任人給予賠償，賠償部分達不到基本醫療保險基金支付標準的，由基本醫療保險基金補足差額。責任人確無賠償能力或者無法確定責任人的，其醫療費由基本醫療保險基金按照相應標準支付。

12、意外傷害住院治療的，按什么程序審批？

參保人因意外傷害住院時，應及時辦理意外傷害聯網登記，并于住院5日內提供相關證明材料，到醫保中心辦理審批手續。審批通過的，可直接在定點醫療機構辦理聯網結算。辦理意外傷害審批手續，需要提供以下相關材料：①急診門診病歷和治療醫院機構開具的《基

本醫療保險外傷審批表》；②個人填寫的《個人意外傷害情況說明表》，要求詳細說明外傷發生的時間、地點、原因和經過；③學校開具的關于意外傷害發生經過的證明；必要時還需提供公安部門證明、相關責任人證明、目擊證人證明和司法部門關于事故責任劃分、賠償比例、有無賠償能力的裁決書等。

13、學生因遭受意外傷害發生的門（急）診醫療費如何結算？

大學生因意外傷害發生的門急診醫療費用，由個人先行墊付，治療結束后，攜帶學校出具的外傷證明、門診病歷、檢驗檢查報告單、費用發票等相關材料，到學校所在區醫療保險經辦機構辦理審核和報銷手續。

14、城鎮居民醫保卡卡號無效或消磁怎么辦？

城鎮居民醫療卡刷卡時提示卡號無效或消磁，持卡人應攜帶本人身份證，到社會保險經辦機構辦理寫磁手續。

15、城鎮居民醫保卡丟失怎么辦？

持卡人若不慎丟失城鎮居民醫療卡，應在最短的時間內向勞動保障部門進行電話掛失（24小時服務電話：12333），掛失時應同時提供姓名、身份證號碼或居民醫療卡編號及個人相關信息；辦理電話掛失后，應攜帶本人身份證及復印件，到社會保險經辦機構辦理正式掛失并補辦新卡。社會保險經辦機構于7個工作日內為持卡人制發新卡。

16、城鎮居民醫保卡掛失后又找到怎么辦？

持卡人丟失城鎮居民醫療卡，并辦理電話掛失后，在辦理正式掛失前又找回該卡的，持卡人應攜帶本人身份證及復印件到社會保險經辦機構辦理解掛手續，解掛后城鎮居民醫療卡即恢復正常使用。

17、城鎮居民醫保卡損壞怎么辦？

城鎮居民醫療卡損壞，應持損壞卡和本人身份證及復印件到就近的社會保險經辦機構辦理換卡手續。社會保險經辦機構于7個工作日內為持卡人換發新卡。

18、城鎮居民醫保卡中的個人信息如何查詢？

可撥打勞動和社會保障綜合服務咨詢電話：12333查詢，也可以登陸青島市勞動保障網（）查詢。

19、城鎮居民到哪里辦理醫保卡的相關業務？

（一）勞動和社會保障綜合服務咨詢電話：1233

3（二）因醫保卡消磁、丟失等原因無法使用的，可就近選擇以下的社會保險經辦機構辦理：

城陽區社會勞動保險事業處城陽區正陽路211號，87868031

第五篇：醫保制度

醫保管理制度

依據溫州市基本醫療保險用藥管理辦法，為了規范醫保管理制度的落實及解釋工作，溫州一洲醫藥連鎖有限公司各醫保管理員、操作員、審核員及與醫保購藥相關環節的全體工作人員，必須熟練掌握醫保相關管理制度、流程、注意事項等。

溫州市基本醫療保險用藥管理辦法

第一條

為確保醫療保險參保人員的基本醫療需求，規范合理用藥，根據國家、省有關規定，結合溫州實際，制定本辦法。

第二條

本辦法適用于參加本市基本醫療保險的人員（以下簡稱參保人員）。

第五條

參保人員使用藥品數據庫內藥品且符合限定支付范圍規定發生的費用，按基本醫療保險規定支付。

參保人員使用藥品數據庫外的藥品或使用藥品數據庫內藥品但不符合限定支付范圍規定的藥品費用，基本醫療保險基金不予支付。

第六條

參保人員按規定使用藥品所發生的費用，按以下辦法支付：

（一）參保人員使用“甲類”藥品所發生的費用，按基本醫療保險的規定支付；

（二）參保人員使用“乙類”藥品所發生的費用，先由個人按5%的比例自理（《藥品目錄》或市人力資源和社會保障部門另有規定的從其規定），再按基本醫療保險的有關規定支付；

（三）參保人員使用中藥飲片，除“單味或復方均不支付費用的中藥飲片及藥材”和“單味不支付費用的中藥飲片及藥材”外，所發生的費用按基本醫療保險規定支付。

第十三條

參保人員轉市外就醫，其用藥范圍和支付標準按《藥品目錄》的規定執行。不得選擇就醫地所在省（自治區、直轄市）的基本醫療保險藥品目錄。

第十四條

經衛生部門依法設置的醫保定點零售藥店中醫坐堂醫診所，由轄區人力資源和社會保障行政部門（市區直接報市人力資源和社會保障行政部門）批準后，其中醫執業醫師開具的中藥飲片處方，納入基本醫療保險基金支付范圍。

第十五條

醫保定點單位應當根據因病施治、合理治療的原則選擇用藥。需使用自費藥品的，定點單位應征得參保人員或其親屬同意并簽字。

第十六條

醫師開具西藥處方須符合西醫疾病診治原則，開具中成藥處方須遵循中醫辯證施治原則，對西醫診斷開具中成藥、中醫診斷開具西藥等不合理用藥、重復用藥和藥物濫用的，人力資源和社會保障行政部門按規定給予相應的行政處理，并追回違規支出的基金。定點單位應根據參保人員病情，按以下原則掌握藥量：

（一）參保人員門診就醫用藥，急性病不超過3日量，普通門診不超過7日量，特殊病種和需長期服藥并經市人力資源和社會保障行政部門批準的慢性病、老年病，處方量可放寬至1個月。抗菌藥物處方用量應遵循衛生部和省有關抗菌藥物臨床合理應用管理規定。

（二）參保人員住院出院需帶病情必須的治療性藥品，因病情需要確定帶藥量,一般不超過1個月量。

（三）參保人員中醫就診使用中藥，其組方中有“單味不支付費用的中藥飲片及藥材”的飲片，“備注”中有“限量和貼數”限制的按規定執行。

第十八條

參保人員到醫保定點零售藥店購買醫保非處方藥應出示本人的社會保障卡和醫療證。購藥量按照本市基本醫療保險用藥管理的有關規定執行，每次購買的總額不超過100元（最小包裝除外）。

第十九條

參保人員門診就醫時可持在定點醫療機構開具的處方到定點零售藥店購買藥品。外配處方不準擅自更改，擅自更改的外配處方不準調配、銷售；有配伍禁忌或超劑量的外配處方，定點零售藥店應當拒絕調配、銷售；外配處方必須留存2年以上。

第二十一條

參保人員持卡購藥時，定點零售藥店應核對參保人員社會保障卡和醫療證，做到人、證、卡相符。售藥后應在其醫療證上記錄購藥日期、藥品名稱、規格、數量及金額，加蓋包括藥店名稱、藥師姓名的專用章，并按規定將購藥明細信息傳送醫療保險經辦機構。

第二十二條

骨折等行動不便的慢性病患者及七十周歲以上老人，可由家屬攜參保人員的社會保障卡、醫療證和家屬本人身份證代其購藥，售藥的定點零售藥店應予以記錄備查。其中骨折等行動不便的慢性病患者在治療期間應提供二級以上定點醫療機構出具的醫療證明，選擇一家定點零售藥店登記備案。

第二十五條

基本醫療保險藥品實行計算機實時交易。參保人員購買《藥品目錄》內藥品時，按規定由基本醫療保險基金支付的，定點醫療機構或零售藥店應予以記賬結算；按規定由參保人員自理、自負的，參保人員直接用現金結算。

第二十七條

參加城鎮居民基本醫療保險和機關事業單位工作人員子女醫療統籌的18周歲以下未成年人用藥，在《藥品目錄》的基礎上，增加西藥通用名稱中表達化學成分部分與《藥品目錄》中名稱（《藥品目錄》中的藥品必須為口服劑型）一致，且法定說明書中明確適用于兒童的，其劑型為能夠提高兒童用藥順應性的口服液體劑型、顆粒劑、口服散劑、栓劑、滴鼻劑的藥品，可以限定在兒童使用時支付。

第二十八條

工傷保險、生育保險和離休干部、二等乙級以上革命傷殘軍人的藥品使用和管理參照基本醫療保險的規定執行，其使用《藥品目錄》內藥品，統籌基金支付時不分甲、乙類。

（一）機構管理

1．建立連鎖醫保管理小組，由組長負責，不定期召開會議，研究醫保工作。

2、設立醫保管理員，并配備1—2名專（兼）職人員，具體負責連鎖醫療保險工作。3．貫徹落實市政府有關醫保的政策、規定。4．監督檢查連鎖醫保制度、管理措施的執行情況。

5．及時查處違反醫保制度、措施的人和事，并做好改正方案。

6、加強醫療保險的宣傳、解釋，公布舉報獎勵辦法和監督電話。正確及時處理參保病人的投訴，努力化解矛盾，保證醫療保險各項工作的正常開展。

（二）目錄管理

1.嚴格執行本省制定的基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄。

2.應及時做好本單位藥品目錄數據庫的維護更新工作，并按照相關行政部門的規定做好價格維護工作。乙方醫保目錄數據庫應與人力資源和社會保障部門提供的醫保目錄數據庫相對應。

3.對醫保目錄中限定使用范圍的藥品，應嚴格執行。4.對參保人員購藥應當遵循藥品說明書和醫保相關規定。

（三）信息系統管理

1.應配置獨立的接入路由器和醫保前置機，通過專用線路將本地網絡接入醫保專網，及時更新最新接口規范和開發手冊對本地的信息系統進行升級改造。應嚴格按照我市醫保交易的技術規范完成相關運行環境的安裝和配置，不得隨意修改配置參數，不能在接入設備上進行與醫保業務無關的操作。

2.醫保結算系統臨時性停機維護，或因故障臨時停止對外服務時，接到通知后需做好信息信息溝通和解釋工作。

3.應安排專職人員做好日常的系統運維和網絡安全檢查，以保障醫保交易的業務連續性。

（四）購藥管理

1.核對參保人員購藥時人、證、卡相符，符合條件的方可購藥調配。（注：骨折及70歲以上老人參照條件并記錄可代其購藥）

2.不得以任何形式進行醫保購藥的促銷、買贈、套刷等違反醫保規定的行為。

3.單軌處方藥必須憑醫保醫療機構開具的合法處方并蓋有醫保外配處方章及醫保醫師印章方可調配，不得擅自更改。

4.雙規制處方藥必須在病歷本及登記表進行登記銷售，注明購藥日期、藥品名稱、規格、數量及金額，加蓋包括藥店名稱、藥師姓名的專用章。

5.參保人員到醫保定點零售藥店購買醫保非處方藥應出示本人的社會保障卡和醫療證。購藥量按照本市基本醫療保險用藥管理的有關規定執行，每次購買的總額不超過100元（最小包裝除外）。

6.參保人購藥必須與參保人購藥目的相符，拒絕出現成人購買兒童藥品等形式的行為。

7.在醫保目錄“備注”欄中對該藥品標有“Δ”是指參保人在住院使用時由醫保統籌基金支付、門診使用時由個人賬戶支付；如“備注”欄中標有“限工傷保險”“限生育保險”等其它限定疾病或特殊要求的，購藥需符合相應條件才可醫保支付。

8.醫保購藥結算時除注明購藥信息外清單還應需注明醫保費用、自理費用、賬戶余額等。9.參保人員購藥，急性病不超過3日量，普通門診不超過7日量，特殊病種和需長期服藥并經市人力資源和社會保障行政部門批準的慢性病、老年病，處方量可放寬至1個月。

（五）醫保工作

1.認真貫徹執行市政府及市社會和勞動保障局頒布的城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險各項配套政策和管理辦法。不斷提高基本醫療保險管理服務水平，努力為廣大參保患者提供優質高效的服務。

2.在醫保管理小組的領導下，認真遵守與市醫療保險管理中心簽訂的《醫療定點機構服務協議書》各項規定，嚴格按照協議要求開展醫療保險管理工作。

3.嚴格按照《醫療保險定點機構計算機局域網運行管理制度》規范工作行為，熟練掌握操作規程，認真履行崗位職責。

4.堅持數據備份制度，保證網絡安全通暢。

5.準確做好醫保數據對帳匯總工作，月終按照上傳總額結回費用。6.加強工作人員的制度、業務學習，全面掌握醫保、醫療政策、制度，做好醫保管理工作。

（六）醫療保險管理獎懲管理辦法

為規范連鎖社會醫療保險參保人購藥服務管理，提高醫療保險服務質量，根據上級有關文件精神要求，結合連鎖實際情況，制定連鎖醫療保險管理獎懲管理辦法如下：

一、獎勵

履行核卡職責，對人、證、卡不一致購藥進行舉報，避免社保基金損失的，每1例在該工作人員當月崗位考核評分加1分。

二、懲處（1）、有下列違規行為之一者，連鎖對直接責任人責令其改正，并罰當月崗位考核評分1—3分。

①購藥記錄書寫不符合規定的及購藥未做記錄；

②不嚴格執行醫保有關規定，超醫保藥品目錄范圍以及超出醫保政策規定范圍用藥給予記賬的，超量用藥、重復用藥、給參保人超范圍、超劑量帶藥等；

③對“限制使用范圍”藥品,不按限制范圍使用的；

④將可以記賬的醫保范圍內項目由參保患者自費，或將不可以記賬的醫保范圍內項目記賬等；

⑤電腦錄入的藥品、收費等與病歷記錄不相符的，或因操作不規范等引起的錄入數據與實際費用不相符的。

（2）、下列行為屬重大違規，有下列違規行為之一者，對直接責任人責令其改正，給予警告，并罰當月崗位考核評分3—8分。情節嚴重者給予當事人解除合同處分：

①發現使用非本人醫保卡的人員享受醫療保險購藥； ②發生以藥換藥、以藥易物等行為的；

③每位工作人員均應遵守上述有關規定，如有違反規定者（由社會和勞動保障局剔除或被我院相關部門發現等），將通知本人，本人應做好相應解釋及相關依據說明，如不能或不合理說明情況被社保局剔除的費用將由該工作人員全額承擔。如情節嚴重或屢教不改，不能說明事由者，除剔除費用自負以外，將該事由提交醫療保險管理委員會討論并給予相應的行政處罰（并給予1-3倍的處罰）。