第一篇：關于等級醫院迎評資料收集與建檔統一標準要求的通知

關于等級醫院迎評資料收集與建檔統一標準要求的通知

醫院各部門、各科室：

為統一迎接等級醫院評審資料的標準，根據文件相關規定和要求，結合醫院實際，等級醫院評審辦公室對我院迎接等級醫院評審資料作具體以下要求：

一、全院統一檔案盒，制作統一的檔案盒標簽，盒內有材料目錄，目錄內容以PDCA的次序逐項依次存放，使檢查人員查看資料一目了然，非常清晰。

二、醫院迎評所有資料均可為復印件，原件保留在所在部門或科室（除非有特殊要求），所涉及實地或標示標牌者可用照片（打印版）說明，無紙質資料所涉及條款可作簡要文字說明。

三、文檔資料的格式具體要求

（一）題目：三號宋體；加粗。

（二）內容：小四號仿宋GB2312；與標題空一行距；行間距為1.5倍。

（三）內容的標題：其標識第一層為“

一、”，第二層為

（一），第三層為“1.”，第四層為（1），其中一級目錄加粗。

（四）頁碼設置：阿拉伯數字1 2 3……;位置，底端，居中。

（五）頁面設置要求如下：

紙張：A4；雙面打印；頁邊距，上下：2.54厘米，左右：3.1厘米。設置如下：

四、科室資料目錄創建，科室迎評資料的匯集，應制定目錄。科室資料的目錄主要為本科室提供一套操作性強、切實可行的收集資料指引。例如臨床科室主要包括科室人員構成花名冊、工作計劃、工作總結、人才培養計劃、各種制度、崗位職責、技術水平、實施情況、制度落實的記錄、質量持續改進措施、科室有關的護理和院內感染等等。總之，科室目錄要求盡量系統、完整，要求分類更細化，條目更清晰。而作為等級評審重要指標之一的評審材料，是科室各項工作是否符合標準要求的有力證明，也直接反應了科室的管理水平的高低。

五、由于等級醫院評審對檔案材料有細致明確的要求，以求真實、準確地反映科室工作的全貌，因此內容須詳實完整，門類應齊全。要保證資料的規范化、標準化，嚴把資料質量關。如對科研成果、科務會議紀錄等評審材料一律要求提供原件;對所有紙質材料統一用A4紙，不同規格紙張用A4紙標襯;提供復印件要求內容清楚、文字清晰，并標明原件出處;提供照片和光盤等存儲介質的，一律要求附紙質材料并有簡潔的文字說明。

六、科室負責人應組織全科人員認真反復學習評審標準實施細則和評審文件。標準是客觀存在，但因長期管理上的差異，對標準的理解未必準確。對標準的曲解，會導致資料準備的失誤，影響評審結果。要逐句逐條搞清標準的要求，使材料準備的齊全，無遺漏，也不張冠李戴。盒面所注內容要分類科學，依次排列、組卷合理、標題簡明、整齊美觀，從而保證科室檔案材料的完整性和系統性。

七、資料的整理必須針對《江蘇省三級綜合醫院評審標準與細則》。按《標準與細則》分門別類，將匯集的資料按評審要求進行規范化、標準化的整理，才是評審時本科室能否順利通過的關鍵所在。

第二篇：通?？h秀山醫院關于等級醫院評審資料統一標準的通知

通?？h秀山醫院

關于等級醫院評審資料統一標準的通知 院各臨床、醫技科室、藥房：

為統一我院二級醫院評審資料標準，根據文件相關規定和要求，結合醫院實際，對我院等級醫院評審資料作具體以下要求：

一、總體要求

（一）醫院迎評所有資料均可為復印件，原件保留在所在科室，所涉及實地或標示可用照片（或打印版）說明，物紙質資料所涉及條款可作簡要文字說明。

（二）科室制定的制度所涉及到全院范圍的須經醫院同意由醫院統一下發，科室制度要經醫務科及相關科室共同參與討論、研究制定。

二、檔案盒要求

（一）各臨床、醫技科室、藥房統一檔案盒，制作統一的檔案盒標簽，盒內有材料目錄，目錄內容以PDCA的次序逐項依次存放，使檢查人員查看資料一目了然，非常清晰。

（二）檔案盒外標簽醫務科統一做好，請各科室打印并剪切后插入檔案盒。

（三）每盒按目錄、目錄所列順序內容進行歸檔。

（四）多數歸檔內容相關職能部門已下發到科室，若科室對歸檔盒內容及要求有疑問，請與醫務科溝通（見附件）。

（五）可根據科室特點增加相關歸檔盒，但外觀及歸檔文檔必須統一規范，科室自行增加的歸檔盒，應在醫院統一規定的檔案盒之后依次編號，科室文件要有標題、修訂日期；

三、文檔資料格式具體要求（除圖片和特殊表格外）

（一）參照院發《行文格式標準》（除圖片和特殊表格外）。

（二）科室資料目錄創建，科室迎評資料的匯集，應制定目錄?？剖屹Y料的目錄主要為本科室提供一套操作性強、切實可行的收集資料指引。例如臨床科室主要包括科室人員構成花名冊、工作計劃、工作總結、人才培養計劃、各種制度、崗位職責、技術水平、實施情況、制度落實的記錄、質量持續改進措施、科室有關的護理和院內感染等等。總之，科室目錄要求盡量系統、完整，要求分類更細化，條目更清晰。而作為等級評審重要指標之一的評審材料，是科室各項工作是否符合標準要求的有力證明，也直接反應了科室的管理水平的高低。

（三）由于等級醫院評審對檔案材料有細致明確的要求，以求真實、準確地反映科室工作的全貌，因此內容須詳實完整，門類應齊全。要保證資料的規范化、標準化，嚴把資料質量關。如對科研成果、科務會議紀錄等評審材料一律要求提供原件；對所有紙質材料統一用A4紙，不同規格紙張用A4紙標襯；提供復印件要求內容清楚、文字清晰，并標明原件出處；提供照片和光盤等存儲介質的，一律要求附紙質材料并有簡潔的文字說明；電子文檔資料要保存完整，需有安全備份。

（四）科室負責人應組織全科人員認真反復學習評審標準實施細則和評審文件。標準是客觀存在，但因長期管理上的差異，對標準的理解未必準確。對標準的曲解，會導致資料準備的失誤，影響評審結果。要逐句逐條搞清標準的要求，使材料準備的齊全，無遺漏，也不張冠李戴。盒面所注內容要分類科學，依次排列、組卷合理、標題簡明、整齊美觀，從而保證科室檔案材料的完整性和系統性。

（五）資料的整理必須針對《二級綜合醫院評審標準（2012年版）實施細則》。按《標準與細則》分門別類，將匯集的資料按評審要求進行規范化、標準化的整理，才是評審時本科室能否順利通過的關鍵所在。

四、其他

護理部內容由護理部統一規范。

醫務科

2014年2月12日

附件：

通海秀山醫院臨床醫技科室基本目錄參考表

第三篇：三級醫院等級評審婦產科迎評計劃

婦產科等級醫院評審工作計劃

一、配合醫院三級醫院創建活動，做好宣傳動員，提高認識，組織科室人員認真學習等級醫院評審標準，掌握等級醫院評審的主要內容、方法和要求。

二、細化、分解任務，落實各項內容，對照評審標準，查漏補缺，健全各項制度，完善醫療規范，強化三基三嚴，充實技術項目。

三、加強本科室醫務人員基本理論、基本知識、基本技能的培訓，提高本科室醫務人員自身素質，規范病歷書寫，提高臨床技能，迎接等級醫院的評審。

四、重點參照等級評審中針對婦科、及產科的內容，進行自查，找到存在的不足及技術項目缺項，提出具體整改措施加以整改。

五、積極配合醫院評審督查專家組及軍區衛生部、分部等各級專家的檢查、督導，根據檢查結果和整改意見，進一步找出工作中的不足，持續不斷整改提高。

第四篇：三級醫院等級評審迎評工作實施方案專題

三級醫院等級評審迎評工作實施方案

各科室、部門：

為促進醫院加強內涵建設，保證醫療安全，持續改進服務質量，提高醫院管理水平和服務效率，切實促進我院的發展，根據衛生部《醫院評審暫行辦法》（衛醫管發[2011]75號）、《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011年版）》的要求，以及2012年湖南省衛生工作會議精神，結合我院的實際情況，力爭在第二周期三級綜合性醫院等級評審中確?！叭住贬t院等級。為此，特制訂醫院三級醫院等級評審迎評工作實施方案。

一、指導思想

堅持以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵的方針，圍繞質量、安全、服務、管理、績效，體現以病人為中心。嚴格按照衛生部《醫院評審暫行辦法》（衛醫管發[2011]75號）、《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011年版）》的要求, 從細、從實、從嚴加強管理，提高工作質量，增強服務功能，推進學科建設，構建和諧醫院，促進醫院全面、協調、可持續發展，全面達到三級甲等醫院目標。

二、目標要求

通過建立以院長掛帥的迎評機構及體系，全員發動，以衛生部及湖南省衛生廳“三級綜合醫院評審標準”為依據，認真學習，扎實培訓，對照標準自查與整改，逐條達標，確保公立醫院的公益性，保證患者安全，使患者享受優質高效價廉的醫療護理，實現醫院管理科學化、規范化、標準化，建立有效的醫院管理持續改進體系。

三、領導機構與工作體系

為更好地組織、領導和指揮三級綜合醫院評審準備活動，保障迎評工作嚴密有序進行，醫院建立“三級醫院等級評審”領導機構與工作體系：

（一）領導小組 組 長： 副組長： 成 員：

（二）辦公室

設立三級醫院等級評審專門辦公室，該辦工作人員全脫產開展工作，各成員在領導小組的統一領導下，密切配合，積極參與，各司其職，確保人員到位，責任到位，工作到位。

主 任： 副主任： 成 員： 秘 書：

（三）評審辦職責

1、負責制定迎評工作實施方案和具體工作計劃，解讀《三級綜合醫院評審標準》和《三級綜合醫院評審標準實施細則》指標內涵，明確和細化迎評工作內容和目標任務，以及全院各項迎評任務的安排工作；

2、為院領導小組決策提供信息服務以及迎評需要的對外聯絡工作；

3、負責組織、推動評審工作按計劃、分步驟進行；

4、負責組織關于迎評工作全院性的學習、培訓和考試工作；

5、組織召開迎評領導工作小組會議；

6、組織部門及科室迎評工作的督查活動，并及時提出反饋及整改建義；

7、督促各單位（部門）各項迎評工作的落實；

8、定期向評審工作領導小組匯報迎評工作的進展情況，并就特殊性問題提交討論；

9、負責迎評資料的收集、整理、匯編、建檔工作；

10、完成迎評領導小組交辦的有關工作；

11、負責專家評審工作的陪檢人員安排。

（四）醫院評審督查專家組 組 長： 副組長： 成 員： 秘 書：

四、實施步驟

（一）準備階段

迎評工作分為宣傳動員、自查整改、整改提高、督查促進、持續改進、再次自查、繼續改進、再次督查、總結完善、申報評審十個階段實施。

第一階段（3月份）：宣傳動員，提高認識。

高度重視三級甲等醫院創建活動，做好宣傳動員，提高認識，組織全院職工認真學習等級醫院評審標準，提高對創建活動重要性的認識，掌握等級醫院評審標準的主要內容、方法和要求。評審辦根據《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011年版）》的要求和我院實際情況，分解任務，落實到科室部門和責任人。

第二階段（4月1日—4月30日）：自查整改。

根據評審辦分解的任務，各科室部門和責任人落實各項內容，對照評審標準，查缺補漏，健全各項制度，完善醫療規范，強化三基三嚴，充實技術項目。評審辦組織醫院評審督查專家組考核檢查，形成書面報告上報領導小組，提出整改意見，針對普遍問題、薄弱環節，重點突破。向全院反饋檢查結果。

第三階段（5月1日—5月15日）：整改提高。

各科室部門根據檢查檢查反饋結果，找出工作中存在的不足，根據評審辦的整改意見，提出本科室部門具體的整改措施加以整改。重點是項目內容空缺部分，一定要在本階段制定計劃、逐一落實解決。

第四階段（5月16日—5月31日）：督查促進。

邀請省衛生廳醫政處相關領導及專家來我院指導、督查，促進各項評審準備工作的全面改善和提高。評審辦根據省衛生廳專家組檢查結果，形成書面報告上報領導小組，提出進一步整改意見，針對核心要素的實際情況，重點整改。向全院反饋檢查結果。

第五階段（6月1日—6月15日）：持續改進。

各科室部門根據衛生廳專家檢查反饋檢查結果和整改意見，進一步找出工作中存在的不足，提出本科室部門具體的整改措施加以整改。重點是核心要素的落實。

第六階段（6月16日—6月30日）：再次自查。

評審辦再次組織醫院評審督查專家組考核檢查，形成書面報告上報領導小組，重點是查缺補漏。向全院反饋檢查結果。

第七階段（7月1日—7月15日）：繼續改進。

各科室部門根據醫院評審督查專家組檢查反饋檢查結果和整改意見，進一步找出工作中存在的不足，提出本科室部門具體的整改措施加以整改。重點是核心要素的落實。

第八階段（7月16日—7月31日）：再次督查。

再次邀請省衛生廳醫政處相關領導及專家來我院指導、督查，促進各項評審準備工作的全面改善和提高。評審辦根據省衛生廳專家組檢查結果，形成書面報告上報領導小組，提出進一步整改意見，針對A類指標的實際情況，重點整改。向全院反饋檢查結果。

第九階段（8月1日—8月31日）：總結完善。

各科室部門根據衛生廳專家再次檢查反饋檢查結果和整改意見，進一步找出工作中存在的不足，提出本科室部門具體的整改措施加以整改。重點是持續不斷改進。

第十階段（9月1日—9月30日）：申報評審。

評審辦根據衛生部《醫院評審暫行辦法》，準備評審申請材料上報領導小組審查，審查通過后上報衛生廳醫政處。

四、工作方法

1.全面自查：各職能部門及科室，根據本部門、科室的工作情況，按照評審標準的要求，逐條對照檢查，對沒有做到位的工作及時完善，對自己確實難以完成、需要醫院支持的以書面形式報評審辦，由評審辦與醫院領導協調解決。各職能部門及科室工作要銜接，各種資料要相互對應。

2.醫院評審督查專家組檢查：評審辦定期組織醫院評審督查專家組進行檢查，對存在的普遍問題、薄弱環節，重點突破。

3.邀請衛生廳專家督查：邀請省衛生廳醫政處領導以及省評審專家進行指導和督查。

4.持續改進：各科室部門要根據每次檢查、督查的結果提出具體的整改措施，并認真落實整改。

5.所有評審過程的自查、檢查、整改都要保留原始記錄。

六、具體措施

（一）針對薄弱環節重點突破。以學習、創建、建立、實踐、完善、提高為主線，以質量、安全、服務為主題。

1、學習和掌握三級綜合醫院評審標準：自學和組織集中學習兩

種方式，醫院和科室或部門兩個層次，管理人員和非管理人員兩種要求。

2、學習管理知識：全院職工統一思想，把握評審標準的主題和內涵，以管理人員為主體，結合自身崗位，刻苦鉆研和學習管理知識。

3、學習業務知識：加強醫務人員基本理論、基本知識、基本技能的培訓、學習和考核，夯實醫務人員自身素質，以高于三級甲等醫院要求的業務能力迎接等級醫院的評審。

4、建立院科兩級的質量安全管理體系：各科室及部門，總結和組織學習本專業或部門的標準及管理規范，建立各專業或部門的質量安全管理規范，按照本專業或部門的標準和要求建立院科兩級管理組織，通過實踐、督查、改正即“PDCA”循環，不斷豐富和完善質量安全管理體系。

5、分析和總結普遍性、薄弱性、重點性、關鍵性問題（如臨床技能、病歷書寫等），成立機構或指派專人按時間和要求完成任務。

（二）實行責任追究制度，嚴格有關評審工作組織、管理、實施獎懲辦法（具體措施另行制定）。

七、工作要求

（一）統一認識，明確目標。

醫院各科室要進一步提高對三級綜合性醫院等級評審重要性的認識，要克服松懈情緒，以評審三級甲等醫院為抓手，全面提高醫院服務的能力和水平。

（二）加強領導，完善措施。

部門及科室負責人為執行的第一責任人，開展動員組織部署，調動部門及科室醫務人員的積極性，制定完善措施和制度，確保評審工作順利進行。

（三）突出重點，持續改進。

針對醫院管理中的薄弱環節做好整改工作，改進思維模式和管理習慣，堅持“以人為本”、“以病人為中心”，走以內涵建設為主、內涵與外延相結合的發展道路，持之以恒地予以推動。

二○一二年三月十二日

第五篇：關于外科系列迎評資料的通知

通知

我院將在內審期間，同時檢查三甲材料的準備工作。請外科各科室在2012-06-25前完成以下三甲迎評資料的整理歸檔，迎接檢查：

1、將下發的三個改進記錄本（醫療質量、病歷質量、臨床路徑質量與持續改進）內容整理補充（2012年1月----2012年6月）。

2、第一盒：組織與管理

3、第七盒：臨床路徑與單病種

4、第十一盒：教學管理

5、第十二盒：日常工作原始記錄（業務學習記錄、查房記錄、危重、疑難病例討論記錄等）

6、即將下發的培訓學習記錄本分為兩本，一本為醫院培訓記錄，一本為科室內部培訓記錄。醫院培訓記錄本請暫不要填寫，醫院將進行統一培訓安排。

請各科室根據要求，充分準備，將資料放入資料盒中，檢查結果將與內審結果一并列入績效考核。其他資料請盡快完善。迎評辦

2012/6/18