第一篇：提前頂崗實習申請書（小編推薦）

提前頂崗實習申請書

尊敬的學院領導：

本人系 專業 班（學號:）學生，我應聘于，現

因該單位需要，要求我在 年 月提前實習。經家長同意，特 向學院申請于 年 月 日離校前往 實習，并保證做到以下幾點：

1、實習期間遵守單位的規章制度，信守合同，給用人單位留下好印象；

2、實習期間遵紀守法，維護學院的形象，決不做違紀違法的事情，并且注意個人的安全，如出現安全事故，后果自負；

3、嚴格按照我院安排的時間回校參加考試及其它有關畢業工作，并做到每半個月主動以書面或電話方式向系輔導員匯報一次學習、生活和工作情況。本人聯系電話:(家庭)(手機)此致

申請人簽名(學生)： 申請人家長簽名： 年 月 日

---------------

姓 名 性別 出 生 年 月 專業 班級

本人聯系 電 話

實習單位名稱,聯系電話 學生家長(簽字)班主任意見(簽字)系部意見

簽字(蓋章): 年 月 日 教務處意見

簽字(蓋章): 年 月 日 就業辦意見

簽字(蓋章): 年 月 日 備注

一起推論壇www.tmdps.cn

提前實習手續辦理程序:凡要求提前實習的學生,憑個人書面申請,實習單位證明,提交系部審核,符合要求的填寫《提前實習申請表》一式二份, 并在承諾書上由學生和家長親筆簽字,班主任電話核實,經系部審核同意,報教務處審批,到就業辦蓋章備案后辦理提前實習手續.《提前實習申請表》一式二份蓋章后,一份系部留存,一份就業辦備案

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第二篇：提前頂崗實習申請書

提前頂崗實習申請書

尊敬的學院領導：

本人系 專業 班（學號:）學生，我應聘于，現

因該單位需要，要求我在 年 月提前實習。經家長同意，特

向學院申請于 年 月 日離校前往 實習，并保證做到以下幾點：

1、實習期間遵守單位的規章制度，信守合同，給用人單位留下好印象；

2、實習期間遵紀守法，維護學院的形象，決不做違紀違法的事情，并且注意個人的安全，如出現安全事故，后果自負；

3、嚴格按照我院安排的時間回校參加考試及其它有關畢業工作，并做到每半個月主動以書面或電話方式向系輔導員匯報一次學習、生活和工作情況。本人聯系電話:(家庭)(手機)

此致

申請人簽名(學生)：

申請人家長簽名：

年 月 日

---------------

姓 名

性別

出 生

年 月

專業

班級

本人聯系 電 話

實習單位名稱,聯系電話

學生家長

(簽字)

班主任意見

(簽字)

系部意見

簽字(蓋章): 年 月 日

教務處意見

簽字(蓋章): 年 月 日

就業辦意見

簽字(蓋章): 年 月 日

備注

一起推論壇

提前實習手續辦理程序:凡要求提前實習的學生,憑個人書面申請,實習單位證明,提交系部審核,符合要求的填寫《提前實習申請表》一式二份, 并在承諾書上由學生和家長親筆簽字,班主任電話核實,經系部審核同意,報教務處審批,到就業辦蓋章備案后辦理提前實習手續.《提前實習申請表》一式二份蓋章后,一份系部留存,一份就業辦備案

一起推論壇

第三篇：提前頂崗實習教學管理

關于經濟管理系學生提前頂崗實習教學管理的一些問題處理意見

我系于每年第一學期前十周組織學生進行校內生產性實訓，在實際運行過程中還存在一些問題，主要表現在部分學生假借頂崗實習名義，辦好離校手續不進行校內生產性實訓，根據了解的情況，部分學生并未離開學校，而是借此名義游手好閑，實訓完畢時編制假的實習文件騙取相關學分，已造成對其它學生不好的影響，為嚴肅學習紀律，端正學風，針對這些問題特提出以下處理辦法。

一、能夠辦理離校手續的學生資格條件

1.經我系招聘會上確定的已經與實習單位簽署了就業協議學生。

2．經學院招聘會上確定的已經與實習單位簽署了就業協議學生。

3.學生應修完前四學期學業成績合格并獲得相應學分的學生

4.經其它經過我系和學院認可的招聘會上定的已經與實習單位簽署了就業協議學生。

二、基本程序

1．擬在就業單位進行實習的學生，須同時提供以下材料, 經校內指導教師、所在教研室和系主管領導同意后，方可到校外頂崗實習。

(1)在校外進行頂崗實習的書面申請；

(2)符合第一條規定的學生與用人單位簽訂的就業協議。

(3)本人及校外指導教師的工作單位、辦公地點、聯系電話，并保證學校隨時能聯系上。

(4)本人提交的有家長簽字的實習期間紀律、安全保證書。

2．學生參照畢業實習任務書、指導書的要求提交現場完成實習的計劃，并在十周后提交相應的實習報告，經校外指導教師審核簽字同意后交給各教研室主任后轉成校內生產性實訓。

三、頂崗實習學生的職責

1．頂崗實習的學生具有雙重身份，既是一名學生，又是企業頂崗的一名員工，要服從企業和學校對頂崗實習的安排和管理，尊重企業的各級領導、實習指導教師和其他員工。要有高度的安全防范意識，切實做好安全工作。自覺遵守企業和學院的規章制度，做到按時作息，不遲到，不早退，不誤工，不做損人利己、不做有損企業形象和學院聲譽的事情。

2．按照頂崗實習計劃、工作任務和崗位特點，安排好自己的學習、工作和生活，發揚艱苦樸素的工作作風和謙虛好學的精神，培養獨立工作能力，刻苦鍛煉和提高自己的業務技能，按時按質完成各項工作任務。

3．提前頂崗實習學生認真填寫前十周的實習周記，并認真撰寫實習報告，于規定時間內交回我系相關教研室主任處，由各教研室主任負責轉成相關的校內生產性實訓，由各項目訓練負責人提交成績。

4.頂崗實習的學生不得隨意離開學院確定的頂崗實習單位，對于擅自離開的實習成績記“0”分。

5.提前頂崗實習期間，要經常與輔導員、指導教師保持聯系，定期上學院網站和通過其他方式了解學院頂崗實習的安排和匯報實習情況。

四、提前實習要求

1、教研室負責安排校內指導教師和組織檢查、進行考核。校內指導教師要向所指導的學生落實實習任務，提出相應的要求，控制實習過程，審核學生實習成果，完成實習答辯工作。

2、在校外頂崗實習的學生實行校內校外指導教師聯合指導，校內指導教師負責制。指導教師必須切實負責，嚴格管理，保持聯系，加強過程控制。

3、校內指導教師保持與學生聯系（每一周至少一次）。并填寫與學生聯系的記錄。

4、系里組織老師不定期對提前實習的學生進行檢查和抽查，檢查與與所簽協議不相合的情況相關學分記為0分，并責令學生于明年相應時間完成校內生產性實訓，并不得提前離校頂崗實習。

五、對學生的要求

1．實習其間守法、守紀、遵守安全規定。（安全規定詳見經濟管理系安全管理辦法）

2．按指導教師要求上交相關手續。學生在校外頂崗實習期間，必須經常與校內指導教師保持聯系（每一周至少一次），如實匯報實習進展情況，接受校內指導教師的指導。

3．學生要留下本人及實習現場的準確聯系地址及通訊地址，家庭聯系地址及通訊地址，保證指導老師和學校隨時能聯系上學生本人。學生本人也要保持和輔導員聯系，及時了解學校的就業所需辦理的一系列手續，否則，出現問題，自行負責。

4．學生按學院要求自行完成補考、重修等事宜，否則后果自負。

經濟管理系

二○一○年九月

第四篇：提前實習申請書

自主聯系提前（延期）實習申請書

尊敬的班主任、院領導：

為了鍛煉自己更好地適應信息時代和社會主義市場經濟條件下人才的激烈競爭，培養自己“會做人、會做事、會學習”以及適應社會的能力，也為了有利于將來的就業，我通過自己、家人及親戚朋友聯系了實習單位，其詳細信息見實習單位接收函。

我從月月年月日返回學校報到。實習期間，我承諾：①充分利用業余時間完成本學期課程的作業、實驗報告、課程設計等任務，按要求及時向任課教師提交相關學業材料；②個人的人身及財產安全由我個人負責；③按時參加本學期課程的考試（同堂同卷）；④保證遵紀守法，且每周至少向班主任老師匯報一次。希望能夠批準我的請求。

姓名： 學號： 班級： 所在學院： 家長簽字： 家庭電話： 手機： 家庭郵編： 家庭詳細地址：

本人簽名：

年月日

————————————以上由申請者填寫—————————————專業學院意見：學院領導（簽字）：月日 班主任意見：班 主 任（簽字）：月日 教務部意見：分管領導（簽字）：月日 科文學院意見：學院領導（簽字）：月日 備注：1.申請者需附家長承諾書，內容包括同意孩子申請；督促提前實習期間完成好學業；對孩子提前實習期間的人身及財產安全完全負責。

2.本表及所附材料一式三份，專業學院、科文教務部及班主任處各一份。

第五篇：提前實習申請書

提前實習申請書

在當今社會高速發展的今天申請書在生活中的使用越來越廣泛，通過申請書，我們可以提出自己的請求。那么申請書應該怎么寫才合適呢？以下是小編整理的提前實習申請書，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

提前實習申請書1

XXX：

本人已自行聯系到實習單位，故提出申請，于_______年____月_______日至______年___月____日，在_____________________單位進行實習。實習崗位_______________,實習單位地址：___________________,實習單位電話：________________，單位聯系人電話_____________，本人聯系電話：_____________。請予批準。

本人將嚴格按照以下要求進行實習：

1.嚴格遵守實踐單位規章制度，自覺樹立安全意識、團結協作意識和紀律觀念。

2.嚴格遵守勞動紀律，不遲到、不早退、不曠工。實習期間不得擅自離開實習地點(單位或宿舍)或中途停止實習，如遇到特殊情況應以書面的形式提出申請，經同意后才能離開。

3.珍惜學院榮譽及自身健康安全，不做任何影響生產安全和生命安全的事情。從事實習安排以外的活動時必須有為自己負責的態度。

4.實習期間，經常保持與輔導員聯系，及時匯報情況，隨時注意自己的人身和財物安全，若出現異常情況及時向單位主管領導或輔導員報告。

5.不參與損害學院和實踐單位名譽的任何活動。

6.實習期間，自覺遵守學校有關規章制度及教學管理條例，制定個人學習計劃，認真做好相關課程學習，按時返校參加課程考核、職業技能考證、畢業頂崗實習學習任務。

7.如學校通知辦理其他相關手續等重要安排，保證及時回校處理。

8.已將提前外出實習之事告知家長并征求家長的同意,實習期間嚴格遵守學校提前外出實行的相關規定。懇請學校批準!如違反有關規定，一切后果責任自負。

申請人：

學生家長意見(簽名、聯系方式)：

實習單位意見(蓋章)：

輔導員意見(簽名)：

學院意見(簽名)：

提前實習申請書2

本人已自行聯系到實習單位，故提出申請，于xxxx年xx月xxx日至xxxx年xx月xx日，在xxxxxx單位進行實習。實習崗位xxxxxx,實習單位地址：xxxxxxx,實習單位電話：xxxxx，單位聯系人電話xxxxxx，本人聯系電話：xxxxxx。請予批準。

本人將嚴格按照以下要求進行實習：

1.嚴格遵守實踐單位規章制度，自覺樹立安全意識、團結協作意識和紀律觀念。

2.嚴格遵守勞動紀律，不遲到、不早退、不曠工。實習期間不得擅自離開實習地點(單位或宿舍)或中途停止實習，如遇到特殊情況應以書面的形式提出申請，經同意后才能離開。

3.實習期間，自覺遵守學校有關規章制度及教學管理條例，制定個人學習計劃，認真做好相關課程學習，按時返校參加課程考核、職業技能考證、畢業頂崗實習學習任務。

4.實習期間，經常保持與輔導員聯系，及時匯報情況，隨時注意自己的人身和財物安全，若出現異常情況及時向單位主管領導或輔導員報告。

5.珍惜學院榮譽及自身健康安全，不做任何影響生產安全和生命安全的事情。從事實習安排以外的活動時必須有為自己負責的態度。

6.不參與損害學院和實踐單位名譽的任何活動。

7.如學校通知辦理其他相關手續等重要安排，保證及時回校處理。

已將提前外出實習之事告知家長并征求家長的同意,實習期間嚴格遵守學校提前外出實行的相關規定。懇請學校批準!如違反有關規定，一切后果責任自負。

家長簽字：學生簽字：

提前實習申請書3

尊敬的學院領導：

本人系xx班學生xx 。

我應聘于，現因該單位需要，要求我在20xx年11月1號提前實習。經家長同意，特向學院申請于20xx年xx月xx日離校前往實習，并保證做到以下幾點：

1. 實習期間遵守單位的規章制度，信守合同，給用人單位留下好印象；

2. 實習期間遵紀守法，維護學院的形象，絕不做違紀違法的事情，并且注意個人的安全，如出現安全事故，后果自負；

3. 嚴格按照我院安排的時間回校參加考試及其它有關畢業工作，并做到每半個月主動以書面或電話方式向班主任匯報一次學習、生活和工作情況。

本人聯系電話：

申請人簽名（學生）：

20xx年xx月xx日

提前實習申請書4

尊敬的xx領導：

您好！

很榮幸我能在貴企業實習。在貴企業自07月16日起經過一個多月的實習，我學到了很多今后對我學習和工作有很大益處的實習經驗，并且在實踐過程中增長了見識拓展了我的知識面。在實習期間我先后接觸到了水切割機床，壓機以及生產模具的制造及加工過程等等，一個多月令我收獲頗豐。尤其是這期間去山東東營廣汽吉奧出差一次，對我來說是一次難得的實習經歷，在此感謝貴企業領導對我的幫助和信任。但因我即將開學，所以定于08月19日結束實習，并于20日離開貴企業返回學校。在此期間給貴企業帶來的不便我深表歉意。另外，因我人需要煩請貴企業為我開出附帶有公司公章的實習證明一張。再次非常感謝貴企業給我的這次實習機會。

特此申請望準。

此致

敬禮！

申請人：

日期：

提前實習申請書5

尊敬的人事部：

我于x年x月x日進入xx，根據x的需要，目前擔任xxx一職，負責xx工作。本人工作認真、細心且具有較強的責任心和進取心，勤勉不懈，極富工作熱情;性格開朗，樂于與他人溝通，具有良好和熟練的溝通技巧，有很強的團隊協作能力;責任感強，確實完成領導交付的工作，和同事之間能夠通力合作，關系相處融洽而和睦，配合各部門負責人成功地完成各項工作;積極學習新知識、技能，注重自身發展和進步，平時利用下班時間通過培訓學習，來提高自己的綜合素質，目前正自學xx課程，計劃報考xx，以期將來能學以致用，同xx共同發展、進步。

三個多月來，我在xx、xx和同事們的熱心幫助及關愛下取得了一定的進步，綜合看來，我覺得自己還有以下的缺點和不足：一、思想上個人主義較強，隨意性較大，顯得不虛心與散漫，沒做到謙虛謹慎，尊重服從;二、有時候辦事不夠干練，言行舉止沒注重約束自己;三、工作主動性發揮的還是不夠，對工作的預見性和創造性不夠，離領導的要求還有一定的距離;四、業務知識方面特別是相關法律法規掌握的還不夠扎實等等。在今后的工作和學習中，我會進一步嚴格要求自己，虛心向其他領導、同事學習，我相信憑著自己高度的責任心和自信心，一定能夠改正這些缺點，爭取在各方面取得更大的進步。根據xx規章制度，即可被錄用成為xx正式員工。因此，我特向xx申請：希望能根據我的工作能力、態度及表現給出合格評價，使我按期轉為正式員工，并根據xx的薪金福利情況，從xx年x月起，轉正工資調整為xxxx元/月。

來到這里工作，我最大的.收獲莫過于在敬業精神、思想境界,還是在業務素質、工作能力上都得到了很大的進步與提高，也激勵我在工作中不斷前進與完善。

此致

敬禮

申請人：xxx

x年x月x日

提前實習申請書6

本人系XXXX班學生XX。

我應聘于XXXXXXXXXX，現因該單位需要，要求我在20xx年11月1號提前實習。經家長同意，特向學院申請于20xx年11月1日離校前往實習，并保證做到以下幾點：

1、實習期間遵守單位的規章制度，信守合同，給用人單位留下好印象；

2、實習期間遵紀守法，維護學院的形象，絕不做違紀違法的事情，并且注意個人的安全，如出現安全事故，后果自負；

3、嚴格按照我院安排的時間回校參加考試及其它有關畢業工作，并做到每半個月主動以書面或電話方式向班主任匯報一次學習、生活和工作情況。

本人聯系電話：XXXXXXXXXX

此致

敬禮

申請人簽名（學生）：XX

申請人家長簽名：XX

XXXX年XX月XX日

提前實習申請書7

尊敬的班主任、院領導：

為了鍛煉自己更好地適應信息時代和社會主義市場經濟條件下人才的激烈競爭，培養自己會做人、會做事、會學習以及適應社會的能力，也為了有利于將來的就業，我通過自己、家人及親戚朋友聯系了實習單位，其詳細信息見實習單位接收函。

我從月月年月日返回學校報到。實習期間，我承諾：①充分利用業余時間完成本學期課程的作業、實驗報告、課程設計等任務，按要求及時向任課教師提交相關學業材料；②個人的人身及財產安全由我個人負責；③按時參加本學期課程的考試（同堂同卷）；④保證遵紀守法，且每周至少向班主任老師匯報一次。希望能夠批準我的請求。

姓名：學號：班級：所在學院：家長簽字：家庭電話：手機：家庭郵編：家庭詳細地址：

本人簽名：

年月日

以上由申請者填寫專業學院意見：學院領導（簽字）：月日班主任意見：班主任（簽字）：月日教務部意見：分管領導（簽字）：月日科文學院意見：學院領導（簽字）：月日備注：1、申請者需附家長承諾書，內容包括同意孩子申請；督促提前實習期間完成好學業；對孩子提前實習期間的人身及財產安全完全負責。

2、本表及所附材料一式三份，專業學院、科文教務部及班主任處各一份。

此致

敬禮！

申請人：

時間：

提前實習申請書8

學院畢業實習領導小組:

我自愿參加分散(集中/分散)畢業實習,我保證做到以下幾點:

1.在參加實習期間,遵守法紀及學院的有關制度和規定,遵守實習單位的規章制度,如有違反并造成經濟或其它損失,本人愿承擔一切乃至法律責任.

2.保證主動將參加實習的有關信息告知家長,并征得家長同意與支持.如違反此條,所造成的一切后果本人愿承擔一切責任.

3.遵守《湖南涉外經濟學院學生實習安全條例》,做到潔身自好,切實注意人身安全,并自己承擔一切人身安全責任.

4.學院批準實習地點,單位后,保證在規定時間離校前往實習單位報到,不在學校滯留.如有特殊情況需在學校學生公寓住宿,保證報告班主任并無條件服從學校及學生公寓的統一安排,指揮;如有違反而造成的一切后果,由本人承擔.

5.保質保量地完成學院安排的實習任務,保證按時返校并交齊學院要求的實習文件.

6.經常與學院保持聯系,如有問題及時向實習指導老師和學院反映.

20xx級國貿0607班學生:

(簽名)

20xx年 02月 12日

提前實習申請書9

尊敬的學院領導：

本人系xx專業xx班xx（學號： ）學生，我應聘于 ，現因該單位需要，要求我在 年 月提前實習。經家長同意，特向學院申請于 年 月 日離校前往 實習，并保證做到以下幾點：

1、實習期間遵守單位的規章制度，信守合同，給用人單位留下好印象；

2、實習期間遵紀守法，維護學院的形象，決不做違紀違法的事情，并且注意個人的安全，如出現安全事故，后果自負；

3、嚴格按照我院安排的時間回校參加考試及其它有關畢業工作，并做到每半個月主動以書面或電話方式向系輔導員匯報一次學習、生活和工作情況。本人聯系電話：（家庭） （手機）

申請人：

年月日

提前實習申請書10

尊敬的學院領導：本人系 班學生 。

我應聘于 ，現因該單位需要，要求我在2年11月1號提前實習。經家長同意，特向學院申請于11月1日離校前往實習，并保證做到以下幾點：

1. 實習期間遵守單位的規章制度，信守合同，給用人單位留下好印象;

2. 實習期間遵紀守法，維護學院的形象，絕不做違紀違法的事情，并且注意個人的安全，如出現安全事故，后果自負;

3. 嚴格按照我院安排的時間回校參加考試及其它有關畢業工作，并做到每半個月主動以書面或電話方式向班主任匯報一次學習、生活和工作情況。本人聯系電話：

此致

敬禮

申請人簽名(學生)：

申請人家長簽名：

年 月 日

提前實習申請書11

尊敬的學校領導：

本人夏xx是09屆電子商務1班學生，我應聘銅仁德江縣建筑公司任一職，現因工作需要，該店要求我提前工作實習，經家長同意，特向學校申請于20xx年2月28日離校前往工作單位實習，并保證做到以下幾點：

1、實習期間遵守工作單位規章制度，信守合同，給用人單位留下好印象。

2、實習期間遵紀守法，，絕不做違紀違法的事情，并且注意個人的安全，如出現安全事故，后果自負。

3、嚴格按照我校安排的時間回校參加考試及其他有關畢業工作，并做到每個月主動以書面或電話方式向本班班主任匯報一次學習、生活和工作情況。

4、嚴格按照繳費時間繳清學費。

本人聯系電話：

公司聯系電話：

此致

敬禮!

xxx

20xx年xx月xx日

提前實習申請書12

環境藝術系：

本人系湖北生態工程職業技術學院XX年，環境藝術系XXXX專業方向學生，于XXXX年XXXX月XXXX日向系部提出提前實習申請，并在輔導員指導下認真學習過《畢業生假期及實習期間安全規范與紀律要求》。本人因實習需要，向學院申請離校提前實習。實習期間，遵守國家法律法規、學校及企業各項規章制度，自覺維護學院形象。自覺完成因提前實習耽誤的相關課程，期末考試須如期返校參加考試。主動定期與專業輔導員及學院保持聯系、匯報學習生活工作情況，協助學校完成相關畢業工作。在實習（包括路途期間），須確保自身安全，強化安全意識，如出現安全事故，后果自行負責。如存在實習信息不實情況，學院將予以學期成績為零，并作嚴肅處理。

以上相關提前實習適宜，本人已詳細閱讀確認，并經過家人明確同意。

監護人聯系方式：XXXXXXXXXX

致此

敬禮！

申請人：XX

XXXX年XX月XX日

提前實習申請書13

尊敬的學校領導：

本人xxx，男(女)，系xx學校xx級xx專業學生。按照學校課程安排，xx年xx月至xx年xx月為本專業學生校外實習時間。但由于本人身體患病，需要及時治療和休息，不適宜繼續參加實習。為了不延誤治療時機，確保盡快恢復健康，根據醫生、家人建議和本人意愿，特向學校提出申請，提前結束本人的校外實習活動。特此申請，急盼批準。

申請人 xxx

20xx年 月 日

提前實習申請書14

本人系xxx專業xxx班（學號：xxx）學生，由于需要（提前實習/回家），現因（提前實習/回家）我在20xx年x月x日之前報到，經征得家長同意，特向學院申請于20xx年x月x日離校（提前實習/回家），并保證做到以下幾點：

1、實習期間遵守單位的工作制度，信守合同；

2、實習期間遵紀守法，維護學院的形象，絕不做違法違紀的事情，并且注意個人的安全，如出現安全事故，后果自負；

3、嚴格按照《畢業生校外實習期間學業輔導計劃表》中的要求完成學業和有關畢業工作，并做到每周主動以書面或電話方式向輔導員或指導教師匯報一次學習、生活和工作情況。

實習單位名稱和具體地址：

特此申請。

xxx

20xx年x月x日

提前實習申請書15

尊敬的班主任、院領導：

為了鍛煉自己更好地適應信息時代和社會主義市場經濟條件下人才的激烈競爭，培養自己“會做人、會做事、會學習”以及適應社會的能力，也為了有利于將來的就業，我通過自己、家人及親戚朋友聯系了實習單位，其詳細信息見實習單位接收函。

我從 年 月 日返回學校報到。實習期間，我承諾：①充分利用業余時間完成本學期課程的作業、實驗報告、課程設計等任務，按要求及時向任課教師提交相關學業材料；②個人的人身及財產安全由我個人負責；③按時參加本學期課程的考試（同堂同卷）；④保證遵紀守法，且每周至少向班主任老師匯報一次。希望能夠批準我的請求。

姓名：

學號：

班級：

所在學院：

家長簽字：

家庭電話：

手機：

家庭郵編：

家庭詳細地址：

本人簽名：

年 月 日