地質大隊高處作業許可證
第聯
編
號
施工單位
所屬單位
施工地點
作業內容
填寫人
作業人
開工時間
年 月 日 時 分
序號
主 要 安 全 措 施
確認人簽名
作業人員身體條件符合要求
作業人員著裝符合工作要求
作業人員佩戴安全帶
作業人員攜帶有工具袋
作業人員佩戴：A.過濾式呼吸器
B.空氣式呼吸器
現場搭設的腳手架、防護圍欄符合安全規程
垂直分層作業中間有隔離設施
梯子或繩梯符合安全規程規定
在石棉瓦等不承重物上作業應搭設并站在固定承重板上
高處作業有充足照明，安裝臨時燈、防爆燈
30米以上進行高處作業配備通訊、聯絡工具
應急預案
補充
措施
危害
識別
施工作業負責人
意見
基層單位現場負責人
意見
基層單位領導審批
意見
年 月 日
年 月 日
年 月 日
完工驗收
****年**月**日
時
分
簽名：
文檔為doc格式
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