林蘭中西醫論治糖尿病組方思路

時間：2017-10-16　來源：中國中醫藥報　作者：倪青

林蘭教授為全國著名中醫糖尿病專家，中國中醫科學院廣安門醫院主任醫師，博士生導師，中國中醫科學院首席研究員，首都國醫名師，第.四批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，享受國務院政府特殊津貼，現為國家衛生計生委臨床重點專科（中醫內分泌科）、國家中醫藥管理局中醫內分泌學重點學科學術帶頭人。從醫60年、從教55年，德醫雙馨，碩果累累。她具有豐富的臨床經驗，首創糖尿病三型辨證理論和益氣養陰、活血化瘀治則，研發上市治療糖尿病及其并發癥的中成藥4種，獲得發明專利4項。今將林教授治療糖尿病中藥組方思路介紹于下，供同道學習交流。

中醫理論中藥治療

三消論治

上消屬肺，中消屬胃，下消屬腎。根據不同的病位和病機制定不同的治療原則，如清熱潤肺，清胃瀉火，養陰補腎，滋陰生津。上消用黃芩、天冬、麥冬、桑皮、地骨皮、太子參；中消用生地、生石膏、知母、石斛、玉竹、黃連、花粉；下消用山藥、山萸肉、枸杞子、黃精、黃柏、生熟地。

臟腑論治

從肺論治：肺燥陰虛者，治宜清熱潤肺，藥用南北沙參、天冬、麥冬、桑皮、地骨皮、太子參；邪熱襲肺者，治擬清解肺熱，藥用蟬蛻、蠶蛹、銀花、連翹、金蕎麥根等。

從脾論治：燥熱已去而津液未復者，宜滋養脾陰，藥用山藥、白扁豆、石斛、玉竹等；脾氣虛者，宜健脾益氣，藥用黃芪、太子參、西洋參、高麗參、茯苓等；痰濕內蘊者，宜健脾燥濕化痰，藥用半夏、蒼術、苡米、厚樸、大腹皮、澤瀉等。

從胃論治：胃火熾盛者，治宜清泄胃火，養陰生津，藥用生石膏、知母、玉竹、黃連；大便干結者，宜瀉熱通便，藥用生大黃、元參、元明粉。

從肝論治：肝陰不足，肝陽偏亢者，治宜滋陰、養肝、柔肝，藥用枸杞子、女貞子、旱蓮草、白芍、山萸肉；肝氣郁結者，宜疏肝解郁，藥用柴胡、薄荷、郁金、元胡。

從腎論治：腎陰不足者，治宜滋補腎陰，藥用山藥、山萸肉、枸杞子、黃精、生熟地、龜板膠、鱉甲；腎陽虛虧者用鹿角膠、菟絲子、補骨脂、巴戟天、肉桂、肉蓯蓉等。

審因論治

根據氣血、陰虛、血虛、痰濁、瘀血等不同病因用藥。氣虛者，選用黃芪、人參、太子參、山藥、五味子等。陰虛者，選用麥冬、天冬、生地、元參、花粉等。血虛者，選用當歸、白芍、阿膠、益母草等。痰濕者，選用蒼術、白術、茯苓、苡米、澤瀉、赤小豆等。血瘀者，選用當歸、丹參、桃仁、紅花、赤芍、姜黃、乳香、沒藥、川芎、雞血藤等；絡阻者，選用活血通絡的穿山甲、地龍、王不留行等。

現代化研究理論與中醫藥結合從胰腺與脾功能相關性論治

胰腺的生理功能相當于中醫學的“脾”。當胰腺分泌的消化酶作用減弱或功能失常時，機體表現為“脾虛氣血生化之源不足”的倦怠乏力、形體消瘦等癥狀。由于胰的生理功類似“脾”,故補益脾氣可促進機體對各種營養物質的利用。黃芪、黨參、白術、茯苓等中藥可促進胰腺分泌胰島素；桑白皮、地骨皮、知母、苦瓜等能清熱養陰增液，有利于各種營養物質的利用與代謝。

糖尿病胰島β細胞功能低下，胰島素絕對或相對不足，類似脾運化水谷精微的功能不足，宜以益氣健脾法為主的方藥治療，以增加胰島β細胞的數目，恢復胰島β細胞的功能。胰島素受體與受體后缺陷，一定量的胰島素不能發揮應有的生物學效應，多見于比較肥胖的“痰濕”體質病人，表現為脾氣虛與痰濕內停與胰島素抵抗頗相似，治療擬補氣化痰，方用六君子湯與二陳湯加減化裁，以增加周圍葡萄糖利用，增強胰島素敏感性。

從糖自穩與激素、陰陽相關性論治

體內降糖激素主要是胰島素，體內升糖激素包括胰高血糖素、生長激素、腎上腺素與去甲腎上腺素等。二者類似中醫“陰陽”，正常情況下處于相對的動態平衡，血糖與機體能量代謝保持穩定。在應激情況下，升糖激素與降糖激素的功能發生紊亂，糖自穩被打破，可發生高血糖或低血糖。

凡能使血糖升高的因素屬于陽，而使血糖降低的因素屬于陰，胰島素使血糖降低表現為一派氣虛、陽虛的征象；胰高血糖素類激素升高表現為糖，脂肪在體內堆積，出現一派陽熱，火盛的征象，此火熱多為氣郁化火，或濕郁化火，血瘀化火。有情志因素者，宜用舒肝理氣，方如柴胡疏肝散；氣郁化火者，宜疏肝解郁清熱，方如丹梔逍遙散；痰濕內蘊者，當燥濕化痰，方如二術二陳湯；痰郁化熱者，宜清熱化痰，方如黃連溫膽湯、瓜蔞貝母半夏丸；血瘀者，宜活血化瘀，方如血府逐瘀湯；瘀血化熱者，宜化瘀清熱，方如涼血解毒湯；傷陰者，可兼以養陰，有熱者清熱。

從糖脂代謝紊亂與痰濕的關系論治

血糖堆積可導致“慢性糖中毒”；脂肪堆積可導致“脂中毒”。化痰祛濁解毒，活血涼血解毒，促進體內有毒物質的代謝與排泄，是一種重要的治療思路和方法。在常規治療糖尿病藥物中，可加入二花、連翹、丹皮、紫草、赤芍、生地、元參、黃連、地錦草、魚腥草、澤蘭、大黃、澤瀉、茵陳、車前子、大腹皮等。

從胰腺病理改變與熱盛、陰虛的相關性論治

1型糖尿病在早期或有上感癥狀者，表現為熱盛為主，重用在清熱。以清熱解毒，滋陰生津為主，消除胰島局部的炎癥，保護胰腺，常用藥有生石膏、知母、麥冬、生地、玄參、二花、連翹、蒲公英；中期以陰虛為主，重用養陰，佐以清熱，常用藥有太子參、麥冬、生地、玄參、玉竹、花粉、黃精等。兼熱盛者佐以清熱，兼血虛者養血；后期胰島素絕對不足，出現氣血兩虛或陰陽兩虛，應益氣養陰，補養氣血，或陰陽雙補，以改善機體的虛弱癥狀和增加胰島素的分泌，常用藥有黃芪、黨參、當歸、麥冬、山藥、五味子、黃精等。腎陽虛明顯者加鹿茸、鹿角膠、肉蓯蓉、菟絲子、巴戟天等藥；腎陰虛明顯者用熟地、山萸肉、女貞子、枸杞子、龜板膠等藥。2型糖尿病應用能促進胰島β細胞分泌胰島素的藥有黃芪、黨參等；改善胰島微循環障礙，應用活血化瘀的藥有當歸、丹參、赤芍、三七、桃仁等；胰腺纖維化或淀粉樣變應用軟堅散結的藥有貝母、丹皮、皂刺、生牡蠣、夏枯草等；改善對胰島素抵抗，提高周圍組織對胰島素的敏感性，降低胰島素抵抗的藥有半夏、白術、蒼術、茯苓、黃連等健脾燥濕類藥。

根據實驗研究指導用藥

近30年來許多學者對單味藥及復方進行了大量的基礎實驗研究和臨床觀察，肯定了一大批具有降低血糖或抗高血糖作用的中藥。麥門冬具有顯著的降血糖作用，并能促進胰島β細胞恢復，增加肝糖原。山茱萸、玉竹等有明顯的降低血糖作用。常用降糖單味藥有：①種子類：枸杞子、覆盆子、五味子、菟絲子、五倍子、生梔子、金櫻子、女貞子、荔枝核等。②全草類：桑皮、桑枝、桑椹子、桑葉等。③動物類：蠶蛹、僵蠶等。④清熱類：黃芩、黃連、地骨皮、丹皮等。⑤養陰類：生地、玄參、麥冬、天冬、山藥、花粉等。⑥補腎類：山萸肉、黃精、熟地等。⑦補氣養血類：芍藥、黃芪、茯苓、三七等。⑧其它：亞腰葫蘆、澤瀉、蕃石榴、苦瓜等。

根據胰腺分泌功能選擇調整胰腺功能，促進胰島素分泌，降低胰高血糖素，加強周圍組織對胰島素的利用。常用的藥物有黃芪、太子參、知母、麥冬、生地等。甘油三脂高者，加入雞內金、澤瀉、槐米、大黃等。微循環障礙者，可加入當歸、丹參、桃仁、紅花、川芎、赤芍、水蛭、虻蟲、土元、益母草、澤蘭、三七、血竭等。（倪青

中國中醫科學院廣安門醫院）

倡導益氣養陰為防治糖尿病的基本法則，據此研制了國家第一個防治糖尿病中藥新藥“降糖甲片”。提出益氣養陰、活血化瘀是防治糖尿病血管病變的主要方法，先后研制了益氣養陰、活血活瘀的“降糖通脈寧”“糖心平”“糖微康”。通過對糖尿病腎、心、眼、腦、下肢血管和周圍神經病變進行的臨床和實驗研究，證實中藥藥能逆轉早期微血管病變，延緩各種血管并發證發生和發展。