公共場所衛生（游泳場所）國家隨機監督抽查監督

檢測信息卡

被監督單位（個人）：

注冊地址：

地址：

行政區劃代碼：□□□□□□

被監督單位統一社會信用代碼：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

被監督單位經濟類型代碼：□□

一、基本情況

法定代表人（負責人）：身份證件名稱：

證件號碼：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

是否學校內：是□

否□

二、監督類別

游泳場（館）□

雙隨機監督任務要求

抽查對象：游泳場所

抽查范圍和數量：轄區內全部人工游泳場所（包括學校內游泳場所）

檢測內容：

1.游泳池水渾濁度、游離性余氯、pH、菌落總數、大腸菌群和尿素；

2.浸腳池水游離性余氯。

如抽中集中空調，檢測項增加

1.風管內表面積塵量、細菌總數、真菌總數；

2.冷卻水中嗜肺軍團菌

三、監督抽檢形式：國家隨機監督抽查

四、監督抽檢

1.現場快速檢測

□

監測樣品數□□□□

合格樣品數□□□□

2.實驗室檢測

□空氣、微小氣候（濕度、溫度、風速）

：監測樣品數□□□□

合格樣品數□□□□

水質：監測樣品數□□□□

合格樣品數□□□□

采光、照明：監測樣品數□□□□

合格樣品數□□□□

噪音：監測樣品數□□□□

合格樣品數□□□□

顧客用品用具：監測樣品數□□□□

合格樣品數□□□□

集中空調通風系統：監測樣品數□□□□

合格樣品數□□□□

1.菌落總數

合格□

不合格□

2.大腸菌群

合格□

不合格□

3.尿素

合格□

不合格□

4.渾濁度

合格□

不合格□

5．pH

合格□

不合格□

6.泳池水游離性余氯

合格□

不合格□

7.浸腳池水游離性余氯

合格□

不合格□

合理缺項□

1.風管內表面積塵量

合格□

不合格□

合理缺項□

2.風管內表面細菌總數

合格□

不合格□

合理缺項□

3.風管內表面真菌總數

合格□

不合格□

合理缺項□

4.冷卻水中嗜肺軍團菌

合格□

不合格□

合理缺項□

五、制作衛生監督意見書責令整改：有□無□

六、抽檢日期：□□□□年□□月□□日

七、監督員：、報告單位：

報告單位負責人：

報

告

人：

報

告

日

期：

公共場所衛生（游泳場所）國家隨機監督抽查監督

檢查信息卡

被監督單位（個人）：

注冊地址：

地址：

行政區劃代碼：□□□□□□

被監督單位統一社會信用代碼：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

被監督單位經濟類型代碼：□□

一、基本情況

法定代表人（負責人）：

身份證件名稱：

證件號碼：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

是否學校內：是□

否□

二、監督類別

游泳場（館）□

雙隨機監督任務要求

抽查對象：游泳場所

抽查范圍和數量：轄區內全部人工游泳場所（包括學校內游泳場所）

檢查內容：

1.設置衛生管理部門或人員情況；

2.建立衛生管理檔案情況；

3.從業人員健康體檢情況；

4.設置禁止吸煙警語標志情況；

5.對空氣、水質、顧客用品用具等進行衛生檢測情況；

6.公示衛生許可證、衛生信譽度等級和衛生檢測信息情況；

7.按規定對顧客用品用具進行清洗、消毒、保潔情況；

8.實施衛生監督量化分級管理情況；

如抽中集中空調，檢查項增加

1.建立集中空調通風系統衛生檔案情況

2.開展集中空調通風系統衛生檢測或衛生學評價情況

3.開展集中空調通風系統清洗消毒情況

檢測內容：

1.游泳池水渾濁度、游離性余氯、pH、菌落總數、大腸菌群和尿素；

2.浸腳池水游離性余氯。

如抽中集中空調，檢測項增加

1.風管內表面積塵量、細菌總數、真菌總數；

2.冷卻水中嗜肺軍團菌

三、監督檢查形式：國家隨機監督抽查

四、監督檢查內容：

1.持有效衛生許可證：

是□否□未檢查□合理缺項□

2.按規定建立衛生管理制度（檔案）、設立衛生管理部門或人員：

是□否□

3.從業人員取得有效健康合格證明：

是□否□

4.組織從業人員進行衛生知識培訓：

是□否□未檢查□

5.設置醒目的禁止吸煙警語和標志：

是□否□

6.按規定對空氣、微小氣候、水質、采光、照明、噪聲、顧客用品用具進行衛生檢測：

是□否□

7.按規定公示衛生許可證、衛生信譽度等級和衛生檢測報告：

是□否□

8.按規定建立完整的集中空調通風系統衛生檔案：

是□否□合理缺項□

9.按規定對集中空調通風系統進行衛生檢測或衛生學評價：

是□否□合理缺項□

10.按規定對集中空調通風系統進行清洗消毒：

是□否□合理缺項□

11.按規定處理公共用品用具：

是□否□

12.具備基本衛生條件：

是□否□未檢查□

13.配備/正常使用防病媒生物或廢棄物存放設施設備：

是□否□未檢查□

14.索取公共衛生用品檢驗合格證明和其他相關資料：

是□否□未檢查□合理缺項□

15.按規定處置危害健康事故：

是□否□未檢查□合理缺項□

五、營業狀況

：1．正常□

2．關閉□

六、制作衛生監督意見書責令整改：有□

無□

七、檢查日期：□□□□年□□月□□日

八、監督員：、報告單位：

報告單位負責人：

報

告

人：

報

告

日

期：