第一篇：醫(yī)療糾紛調(diào)解書

醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書

甲方： 醫(yī)院

地址： 聯(lián)系電話： 郵政編碼： 乙方： 性別： 年齡： 身份證號碼： 住址： 聯(lián)系電話： 郵政編碼： 與患者關(guān)系：□患者本人、□法定監(jiān)護(hù)人、□委托代理人、□其他直系親屬(若非患者本人，必須附授權(quán)文件、身份關(guān)系證明材料；如患者已經(jīng)死亡，乙方必須為死者的合法第一順序繼承人或其委托代理人，并出具相關(guān)身份證明材料或委托授權(quán)文件。)甲、乙雙方就患者(身份證號碼：)于 年 月 日至 年 月 日因診治 在甲方住院/門診治療(住院/門診病案號)期間發(fā)生的醫(yī)療爭議，經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，甲乙雙方依據(jù)所及醫(yī)療糾紛的事實(shí)，為妥善處理好所及醫(yī)患糾紛，甲方本著為患者負(fù)責(zé)的態(tài)度，和盡量減少本起醫(yī)療糾紛的負(fù)面影響，甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭議的原因和責(zé)任的情況下，經(jīng)雙方在平等、自愿的基礎(chǔ)上，就相關(guān)醫(yī)療糾紛達(dá)成如下處理協(xié)議，雙方共同遵守執(zhí)行。

1.（疾病診斷）。

2.（治療結(jié)果）。

3.如患者已經(jīng)死亡，乙方是否同意做尸檢：□同意；□不同意。4.甲方已經(jīng)告知乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛后其享有的各項(xiàng)權(quán)利和解決糾紛的所有合法途徑，如：共同委托本地醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、向衛(wèi)生行政部門申請調(diào)解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫(yī)療糾紛其所享有的上述權(quán)利。甲乙雙方放棄基于該糾紛而產(chǎn)生的一切訴訟權(quán)利和其它權(quán)利。5.補(bǔ)償數(shù)額和給付方式：

甲方就本次醫(yī)療糾紛向乙方支付醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、繼續(xù)治療費(fèi)、精神損害撫慰金等共計(jì)人民幣

。并全免乙方在我院

年 月 日至

年 月 日之間行相應(yīng)治療費(fèi)用共計(jì)人民幣。

6.甲方承諾在本協(xié)議生效后十日內(nèi)，根據(jù)本協(xié)議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部補(bǔ)償費(fèi)用，乙方承諾本協(xié)議生效后，收到甲方給付補(bǔ)償費(fèi)用后必須向甲方出具書面收款憑證，此醫(yī)療糾紛即告終結(jié)。乙方承諾不會(huì)再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的責(zé)任，并承諾不會(huì)從事或者散布任何可能影響甲方名譽(yù)的行為。

7.協(xié)議所及醫(yī)療糾紛的處理方式，是在未確定甲方醫(yī)療責(zé)任的情況下為妥善處理醫(yī)患糾紛而形成的。因此，在甲方向乙方按時(shí)支付本協(xié)議所及補(bǔ)償款項(xiàng)后，乙方不得以本協(xié)議所及醫(yī)療糾紛情形損害甲方的社會(huì)名譽(yù)，如乙方違反本協(xié)議約定，首先必須退還其依據(jù)本協(xié)議所取得的補(bǔ)償款項(xiàng)，還應(yīng)向甲方支付該費(fèi)用的十倍人民幣的違約金。甲方如果違反本協(xié)議的約定，應(yīng)向乙方支付上訴補(bǔ)償款項(xiàng)的十倍人民幣的違約金；

8.本協(xié)議一式 份，甲乙雙方各執(zhí)一份，附件一份，為乙方與患者的身份關(guān)系證明材料或授權(quán)文件。貳份協(xié)議書具有同等法律效力。

9.本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

甲方：(蓋章)乙方：(簽字)(患者本人)(患者父母)(患者配偶)(患者所有子女)(委托代理人)年 月 日 年 月 日

第二篇：醫(yī)療糾紛調(diào)解書(賠償)

醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書

甲方： 地址：

聯(lián)系電話：

乙方： 性別： 年齡： 身份證號碼： 住址： 聯(lián)系電話：

與患者關(guān)系：□患者本人、□法定監(jiān)護(hù)人、□委托代理人、□其他直系親屬(若非患者本人，必須附授權(quán)文件、身份關(guān)系證明材料；如患者已經(jīng)死亡，乙方必須為死者的合法繼承人或其委托代理人，并出具相關(guān)身份證明材料或委托授權(quán)文件。)

甲、乙雙方就患者(身份證號碼：)于 2014年 6月27 日 時(shí)至 2014年 6 月 27 日 時(shí)因診治 在甲方門診治療(門診病案號)期間發(fā)生的醫(yī)療爭議，經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，甲乙雙方依據(jù)所及醫(yī)療糾紛的事實(shí)，為妥善處理好所及醫(yī)患糾紛，甲方本著為患者負(fù)責(zé)的態(tài)度，和盡量減少本起醫(yī)療糾紛的負(fù)面影響，經(jīng)雙方在平等、自愿的基礎(chǔ)上，就相關(guān)醫(yī)療糾紛達(dá)成如下處理協(xié)議，雙方共同遵守執(zhí)行。

1.（疾病診斷）。

2.（治療結(jié)果）。

3.如患者已經(jīng)死亡，乙方是否同意做尸檢：□同意；□不同意。4.甲方已經(jīng)告知乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛后其享有的各項(xiàng)權(quán)利和解決糾紛的所有合法途徑，如：共同委托本地醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、向衛(wèi)生行政部門申請行政處理、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫(yī)療糾紛其所享有的上述權(quán)利。甲乙雙方基于該醫(yī)療糾紛而產(chǎn)生的權(quán)利義務(wù)即告終結(jié)。5.賠償數(shù)額和給付方式：

甲方同意一次性賠償乙方人民幣 元，其中包括住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、喪葬費(fèi)、及死亡賠償金、精神損害撫慰金等與此次醫(yī)療糾紛相關(guān)的所有費(fèi)用，并減免患者在我院相應(yīng)治療費(fèi)用。

甲方在收到患者父母委托簽訂本協(xié)議及收取本協(xié)議賠償款項(xiàng)指定人和指定賬戶的公證書后，再將上述款項(xiàng)支付給乙方。

6.甲方承諾在本協(xié)議生效后十日內(nèi)，根據(jù)本協(xié)議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部賠償費(fèi)用，乙方承諾本協(xié)議生效后，收到甲方給付賠償費(fèi)用后必須向甲方出具書面收款憑證，此醫(yī)療糾紛即告終結(jié)。乙方承諾不會(huì)再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的責(zé)任，并承諾不會(huì)從事或者散布任何可能影響甲方名譽(yù)的行為。

7.在甲方向乙方按時(shí)支付本協(xié)議所及賠償款項(xiàng)后，乙方不得以本協(xié)議所及醫(yī)療糾紛情形損害甲方的社會(huì)名譽(yù)，如乙方違反本協(xié)議約定，首先必須退還其依據(jù)本協(xié)議所取得的賠償款項(xiàng)，還應(yīng)向甲方支付違約金人民幣。甲方如果違反本協(xié)議的約定，應(yīng)向乙方支付違約金人民幣。

8.因與本協(xié)議有關(guān)的糾紛，應(yīng)由雙方友好協(xié)商解決，如協(xié)商不能解決，交由東莞市第二人民法院管轄。

9.本協(xié)議一式 貳 份，甲乙雙方各執(zhí)一份；附件一份，為乙方與患者的身份關(guān)系證明材料或授權(quán)文件。貳份協(xié)議書具有同等法律效力。

10.本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

甲方：(蓋章)乙方：(簽字)(患者父母)(患者兄弟)(患者其他直系親屬)(委托代理人)年 月 日 年 月 日

第三篇：醫(yī)療糾紛調(diào)解書

醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書

甲方：醫(yī)院

地址：聯(lián)系電話：郵政編碼：

乙方：性別：年齡：身份證號碼：

住址：聯(lián)系電話：郵政編碼：

與患者關(guān)系：□患者本人、□法定監(jiān)護(hù)人、□委托代理人、□其他直系親屬

(若非患者本人，必須附授權(quán)文件、身份關(guān)系證明材料；如患者已經(jīng)死亡，乙方必

須為死者的合法第一順序繼承人或其委托代理人，并出具相關(guān)身份證明材料或委

托授權(quán)文件。)

甲、乙雙方就患者(身份證號碼：)

于年月日至年月日因診治在甲方住院/門診治療(住院/

門診病案號)期間發(fā)生的醫(yī)療爭議，經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，甲乙雙方

依據(jù)所及醫(yī)療糾紛的事實(shí)，為妥善處理好所及醫(yī)患糾紛，甲方本著為患者負(fù)責(zé)的態(tài)度，和盡量減少本起醫(yī)療糾紛的負(fù)面影響，甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭議的原因和責(zé)任的情況下，經(jīng)雙方在平等、自愿的基礎(chǔ)上，就相關(guān)醫(yī)療糾紛達(dá)成如

下處理協(xié)議，雙方共同遵守執(zhí)行。

1.（疾病診斷）。

2.（治療結(jié)果）。

3.如患者已經(jīng)死亡，乙方是否同意做尸檢：□同意；□不同意。

4.甲方已經(jīng)告知乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛后其享有的各項(xiàng)權(quán)利和解決糾紛的所有合法途徑，如：共同委托本地醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、向衛(wèi)生行政部門申請

調(diào)解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫(yī)療糾紛其所享有的上

述權(quán)利。甲乙雙方放棄基于該糾紛而產(chǎn)生的一切訴訟權(quán)利和其它權(quán)利。

5.補(bǔ)償數(shù)額和給付方式：

甲方就本次醫(yī)療糾紛向乙方支付醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、被撫養(yǎng)

人生活費(fèi)、繼續(xù)治療費(fèi)、精神損害撫慰金等共計(jì)人民幣。并全免乙方在我院年月日至年月日之間行相應(yīng)治療費(fèi)用共計(jì)人民幣。

6.甲方承諾在本協(xié)議生效后十日內(nèi)，根據(jù)本協(xié)議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部補(bǔ)償費(fèi)用，乙方承諾本協(xié)議生效后，收到甲方給付補(bǔ)償費(fèi)用后必須向甲方出具書面收款憑證，此醫(yī)療糾紛即告終結(jié)。乙方承諾不會(huì)再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的責(zé)任，并承諾不會(huì)從事或者散布任何可能影響甲方名譽(yù)的行為。

7.協(xié)議所及醫(yī)療糾紛的處理方式，是在未確定甲方醫(yī)療責(zé)任的情況下為妥善處理醫(yī)患糾紛而形成的。因此，在甲方向乙方按時(shí)支付本協(xié)議所及補(bǔ)償款項(xiàng)后，乙方不得以本協(xié)議所及醫(yī)療糾紛情形損害甲方的社會(huì)名譽(yù)，如乙方違反本協(xié)議約定，首先必須退還其依據(jù)本協(xié)議所取得的補(bǔ)償款項(xiàng)，還應(yīng)向甲方支付該費(fèi)用的十倍人民幣的違約金。甲方如果違反本協(xié)議的約定，應(yīng)向乙方支付上訴補(bǔ)償款項(xiàng)的十倍人民幣的違約金；

8.本協(xié)議一式份，甲乙雙方各執(zhí)一份，附件一份，為乙方與患者的身份關(guān)系證明材料或授權(quán)文件。貳份協(xié)議書具有同等法律效力。

9.本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

甲方：(蓋章)乙方：(簽字)(患者本人)

(患者父母)

(患者配偶)

(患者所有子女)(委托代理人)

年月日年月日

第四篇：調(diào)解書范本格式

調(diào) 解 書

甲方： 乙方：

事由：總體情況XXXXXX。甲方認(rèn)為XXXXXX；乙方XXXXXXXXX。雙方各執(zhí)一詞，經(jīng)XXX主持調(diào)解，雙方當(dāng)事人自愿達(dá)成如下協(xié)議：

1.乙方一次性支付甲方人民幣XXXX元，由甲方處理方式、處理過程、處理結(jié)果以及后續(xù)其任何問題均與乙方不存在任何關(guān)系，甲方不得再以此事與乙方發(fā)生糾紛。

2.本調(diào)解書自雙方簽字即為生效，甲方不得再要求乙方給予任何費(fèi)用。

本調(diào)解書一式二份，雙方各持一份。

甲方： 乙方：

日期： 年 月 日

第五篇：××××仲裁委員會(huì)調(diào)解書

××××仲裁委員會(huì)調(diào)解書

(××××)×仲調(diào)字第××號

申請人:×××(寫明身份情況)住所:××× 委托代理人:×××

被申請人:×x×(寫明身份情況)住所:××× 委托代理人:×××

案件由來和審理經(jīng)過:(交代整個(gè)仲裁過程中所涉及的有關(guān)程序事項(xiàng))雙方當(dāng)事人的仲裁請求與理由: ……(寫明雙方爭議的內(nèi)容及各自的主張，并列舉當(dāng)事人提供的證據(jù))在仲裁庭主持下，雙方當(dāng)事入本著互諒互讓，協(xié)商解決問題的精神，達(dá)成調(diào)解協(xié)議，仲裁庭確認(rèn)的調(diào)解結(jié)果如下:(仲裁庭確認(rèn)的調(diào)解結(jié)果)本調(diào)解書與裁決書具有同等法律效力，自雙方當(dāng)事人簽收之日起生效。

仲裁員:XXX

XXXX年XX月XX日(印章)書記員:XXX