第一篇：2016年事故案例分析：火災典型事故案例考試題

2016年事故案例分析：火災典型事故案例考試題

一、單項選擇題（共 25題，每題2分，每題的備選項中，只有1個事最符合題意）

1、人機系統常見事故的原因不包括__。A．人的不安全行為 B．設備磨損或惡化 C．設備本身有缺陷

D．機械所處環境的變化

2、政府在規定的期限內，對已辨識和評價的重大危險源向政府主管部門提交__。A．安全報告 B．安全規章制度 C．安全技術 D．安全構想

3、根據《勞動法》的規定，用人單位瀕臨破產進行法定整頓期間或者生產經營狀況發生嚴重困難，確需裁減人員的，應當提前__天向工會或者全體職工說明情況，聽取工會或者職工的意見，經向勞動行政部門報告后，可以裁減人員。A．6 B．10 C．15 D．30

4、《礦山安全法》規定，發生一般礦山事故，由__負責調查和處理。A．政府 B．工會 C．礦山企業

D．礦山企業主管部門

5、局部通風機安裝在距離掘進巷道口__m以外的回風側。新鮮風流沿巷道流入，污風通過風筒由局部通風機抽出。A．8 B．9 C．10 D．12

6、[2009年考題]鍋爐檢修中應注意用電安全，在鍋筒和潮濕的煙道內檢驗而用電燈照明時，照明電壓不應超過V。A：24 B：36 C：48 D：110 E：立即轉移賬戶上的資金

7、從業人員應當接受安全生產教育和培訓，掌握本職工作所需的安全生產知識，提高安全生產技能，增強（）。A．安全意識 B．自我保護意識

C．事故預防和應急處理能力 D．事故救援能力

8、在有害物質發源地點不固定，或有害物質的擴散不能控制在車間內一定范圍的工作場所，宜采用__的方法控制有害物質積累。A．自然通風 B．局部送風 C．局部排風 D．全面通風

9、某市安全監管部門對一安全生產許可證過期但仍組織生產的企業實施行政處罰，該企業不服行政處罰決定，申請行政復議，根據《行政處罰法》，在行政復議期間，該項行政處罰 A：暫停執行 B：不停止執行 C：延期執行 D：中止執行

E：相對密度(空氣=1)為1．19

10、輪槽壁厚磨損達原壁厚的__應報廢。A．5% B．10% C．15% D．20%

11、下列說法不正確的是__。

A．閃點是衡量物質火災危險性的重要參數

B．燃點對可燃固體和閃點較高的液體具有重要意義，在控制燃燒時，需將可燃物的溫度降至其燃點以下

C．火災防治途徑有評估、阻燃、火災探測、滅火等

D．添加型阻燃劑具有賦予組成物或聚合物永久阻燃性的優點

12、__是最低層級的安全生產立法，其法律地位和法律效力低于其他上位法，不得與上位法相抵觸。A．有關安全生產的法律 B．地方性安全生產法規 C．地方政府安全生產規章 D．安全生產行政法規

13、工人操作崗位的主要輻射源是__。A．紅外線 B．紫外線 C．激光

D．無屏蔽的高頻輸出變壓器

14、根據《安全生產法》的規定，生產經營單位應當在生產經營場所和員工宿舍設有__的出口。A．安全報警器

B．標志明顯、保持暢通 C．附帶指示燈 D．安全圍欄 15、1993年國際勞工組織(ILO)通過的《預防重大工業事故公約》中定義事故為“在重大危險設施內的一項生產活動中突然發生的、涉及一種或多種危險物質的嚴重泄漏、火災、爆炸等導致職工、公眾或環境急性或慢性嚴重危害的事故”，并將重大事故劃分的類型有__。A．由特種設備引起的事故 B．由易燃易爆物質引起的事故 C．由職業危害引起的事故 D．由有毒物質引起的事故

E．由勞動組織與勞動條件引起的事故

16、一次死亡(遇險)3～9人的各類事故發生后要在__小時內逐級報告至國家安全生產監督管理總局調度統計機構。A．6 B．12 C．18 D．24

17、《中華人民共和國消防法》第十五條規定，在設有車間或者倉庫的建筑物內，不得設置__。A．員工集體宿舍 B．裝氣站 C．供氣站 D．高壓站

18、設計機械高處工作位置時，必須考慮配置寬度應不小于__mm安全通道。A．200 B．300 C．400 D．500

19、公路交通事故調查的總目標是__。A．改善道路安全狀況 B．進行技術改造 C．追究事故責任人 D．進行安全評價

20、不屬于安全監督管理部門的職責的是__。

A．負責制定作業場所職業衛生監督檢查、職業危害事故調查和有關違法、違規行為處罰的法規、標準，并監督實施

B．負責作業場所職業衛生的監督檢查，依照《使用有毒物品作業場所勞動保護條例》發放職業衛生安全許可證

C．組織查處職業危害事故和有關違法、違規行為 D．負責安排生產經營單位職業安全培訓工作

21、__是應急機制的基礎，也是整個應急體系的基礎。A．分級響應 B．統一指揮

C．公眾動員機制 D．以人為本

22、下列有關在用起重機械檢驗周期的表述不正確的是。A：塔式起重機、升降機、流動式起重機每年檢驗1次 B：輕小型起重設備、橋式起重機每2年檢驗1次 C：吊運熔融金屬和熾熱金屬的起重機每年檢驗1次 D：鐵路起重機、旋臂起重機每半年檢驗一次 E：立即轉移賬戶上的資金

23、在典型化工過程安全技術中，是一個重要的化工單元操作，主要用于制備產品與中間產品，獲得高純度的純凈固體物料。A：蒸發 B：結晶 C：干燥 D：加熱

E：立即轉移賬戶上的資金

24、在生產環境中，加熱金屬、熔融玻璃及強發光體等可成為__輻射源。A．射頻 B．紅外線 C．紫外線 D．激光

25、不符合《安全生產法》要求的是__。

A．生產經營單位將一生產場所出租給了一個具備安全生產相應資質的個人 B．生產經營單位與在其場所承包的某單位簽訂了專門的安全生產管理協議 C．生產經營單位與在其場所承包的某單位在簽訂的承包合同中約定了各自的安全生產管理職責

D．生產經營單位某場所內有3個承包單位，生產經營單位委托總承包單位對分包單位的安全生產工作統一協調、管理，并簽訂了委托書

二、多項選擇題（共25題，每題2分，每題的備選項中，有2個或2個以上符合題意，至少有1個錯項。錯選，本題不得分；少選，所選的每個選項得 0.5 分）

1、應急救援體系動作機制主要由機制組成。A：分級響應 B：按部就班 C：公眾動員 D：統一指揮 E：屬地為主

2、《安全生產法》規定，給予拘留的行政處罰由依照治安管理處罰條例的規定決定。

A：法定的其他行政機關 B：公安機關

C：縣級以上人民政府

D：縣級以上人民政府負責安全生產監督管理職責的部門 E：相對密度(空氣=1)為1．19

3、《特別重大事故調查程序暫行規定》是國務院于__發布的。A．1988年3月29日 B．1989年1月1日 C．1989年3月29日 D．1989年12月29日

4、依據《安全生產法》的規定，從業人員發現直接危及人身安全的緊急情況時，__停止作業或者采取可能的應急措施后撤離作業場所。A．有權

B．特殊情況下可以 C．無權

D．經批準后可以

5、鍋爐的分類中，按__分為層燃爐、沸騰爐、煤粉爐。A．燃燒方式 B．用途 C．熱能來源 D．載熱介質

6、建筑施工中使用的中小型機械主要包括。A：混凝土攪拌機 B：起重機械 C：機動翻斗車 D：鏟土運輸機械 E：鋼筋加工機械

7、根據《企業職工傷亡事故分類標準》(GB 6441一1986)，綜合考慮起因物、引起事故的誘導性原因、致害物、傷害方式等，將危險因素分為20類，起重傷害是其中一類，下列傷害中，屬于起重傷害的是。A：起重機電線老化，造成的觸電傷害

B：員工在起重機操作室外不慎墜落造成的傷害 C：起重機吊物墜落造成的傷害

D：起重機由于地基不穩傾覆造成的傷害

E：起重機安裝過程中員工從高處墜落造成的傷害

8、違法行為構成犯罪的，行政機關必須將案件移送__，依法追究刑事責任。A．司法機關 B．檢察機關

C．安全管理部門 D．公安部門

9、安全生產的民事責任主要是侵權民事責任，包括財產損失賠償責任和人身傷害民事責任?！栋踩a法》規定，生產經營單位將生產經營項目、場所、設備發包或者出租給不具備安全生產條件或者相應資質的單位或者個人，導致發生生產安全事故給他人造成損害的，與承擔連帶賠償責任。A：承租方 B：承包方 C：建設單位 D：施工單位 E：設計單位

10、《最高人民法院、最高人民檢察院關于辦理危害礦山生產安全刑事案件具體應用法律若干問題的解釋》規定，國家機關工作人員濫用職權或者玩忽職守，危害礦山生產安全，致使公共財產、國家和人民利益受到重大損失的，依照《刑法》的規定定罪處罰。下列國家機關工作人員職務犯罪情形的表述有誤的是。A：對不符合礦山法定安全生產條件的事項予以批準或者驗收通過的 B：對重大危險源未登記建檔的

C：對于已經依法取得批準的礦山生產經營單位不再具備安全生產條件而不撤銷原批準或者發現違反安全生產法律法規的行為不予查處的

D：在礦山生產安全事故發生后，負有報告職責的國家機關工作人員不報或謊報事故情況，貽誤事故搶救的 E：相對密度(空氣=1)為1．19

11、滅火器的種類很多，按其移動方式可分為。A：手提式 B：推車式 C：儲氣瓶式 D：懸掛式 E：儲壓式

12、機械設備可造成碰撞、夾擊、剪切、卷入等多種傷害。在齒輪傳動機構中，兩輪處于__時最易發生危險。A．開始嚙合的位置 B．接近結束嚙合的位置 C．完全嚙合的位置

D．剛剛結束嚙合的位置

13、乙炔瓶貯存間不能配置的滅火器是__。A．干粉 B．二氧化碳 C．四氯化碳 D．火星

14、作業場所常見的物理性職業性危害因素包括 A：噪聲

B：金屬性粉塵 C：振動 D：氣流 E：氣壓

15、同一層級的法律文件在同一問題有不同規定時，在法律適用上應為 A：上位法優于下位法 B：成文法優于判例法 C：單行法優于綜合法 D：特殊法優于普通法 E：普通法優于特殊法

16、某煤業股份有限公司上年度生產安全費用有結余，公司可將結余結轉本年度，作為__使用。

A．采掘設備購置費 B．電費

C．瓦斯監測儀器購置費 D．辦公費 17、2007年7月15日，某亞麻廠正在生產的梳麻車間、前紡車間和準備車間的聯合廠房突然發生亞麻粉塵爆炸起火。一瞬間，停電停水，當477名職工大部分被圍困在火海之中。經及時搶救，多數職工脫離了危險區。該廠的除塵系統采用布袋除塵，金屬管道輸送亞麻粉塵。事故導致整個除塵系統遭受嚴重破壞，部分廠房倒塌，地溝蓋板和原麻地下庫被炸開，車間內的大部分機器和電器設備損壞，企業停產，事故造成死亡35人，重傷5人，輕傷12人，直接經濟損失800多萬元。該起爆炸事故的起始原因可能有。A：粉塵濃度超標

B：布袋除塵器產生靜電

C：廠房內作業人員和設備太多

D：金屬管道輸送粉塵過程中產生火花 E：車間連體面積過大

18、對于涉及劇毒物品作業的化工設備、故障率較高的設備、出現事故損失較大的設備，為顯著提高其可靠性，應采用__設計。A．人機界面 B．強度 C．冗余

D．裝配合理

19、事故嚴重度用事故后果的__來表示。A．人員傷亡 B．經濟損失 C．停工損失 D．設備損害

20、依據《特種設備安全監察條例》的規定，特種設備安全監察管理部門在辦理本條例規定的有關行政審批事項時，其受理、審查、許可、核準的程序必須．并應當自受理之日起30日內，作出許可、核準或者不予許可、核準的決定。A：公平B：公正 C：誠信 D：公開

E：相對密度(空氣=1)為1．19

21、在可能發生人身傷害、設備或設施損壞和環境破壞的場合，事先采取措施，防止事故發生，體現了安全生產管理的__原理。A．系統 B．人本 C．強制 D．預防

22、下列職業中毒類型，屬于窒息性氣體中毒的是。A：一氧化碳中毒 B：硫化氫中毒 C：二氧化碳中毒 D：苯中毒 E：鉛中毒

23、[2011年考題]電擊分為直接接觸電擊和間接接觸電擊，針對這兩種電擊應采取不同的安全技術措施。下列技術措施中，對預防直接接觸電擊有效的有。A：應用安全電壓的設備(Ⅲ類設備)B：應用加強絕緣的設備(Ⅱ類設備)C：將電氣設備的金屬外殼接地 D：與帶電體保持安全距離 E：將帶電體屏蔽起來

24、容易產生和積累靜電的工藝過程主要有。

A：紙張與輥軸摩擦、傳動皮帶與皮帶輪或輥軸摩擦 B：固體物質的粉碎、研磨過程

C：高電阻率液體在管道中流動且流速超過0．5 m／s D：在混合器中各種高電阻率物質的攪拌

E：液化氣體、壓縮氣體或高壓蒸氣在管道中流動和由管口噴出

25、安全驗收評價報告的主要內容包括__。A．易燃易爆場所評價 B．安全生產管理評價 C．安全驗收評價結論 D．危險性預先分析

E．事故分析與重大事故模擬

第二篇：典型事故案例分析

典型事故案例分析

火災、爆炸、泄漏、毒害等重大惡性事故，嚴重傷害人類的生命和健康，破壞生產資料和公共財產。這些重大事故是人類不希望的，但同時也為人類提供的血的教訓，是人類以生命為代價的及其寶貴的財富，必須十分珍惜。本章通過對一些過程工業系統發生的典型事故進行分析，深化對事故發生、發展規律的認識，從而更有效地預防事故和控制事故后果。

7．1 黃島油庫“8．12“特大火災事故分析

7．1．1 事故概況

黃島油庫區始建于1973年，勝利油田開采出的原油經東(營)黃(島)長管輸線輸送到黃島油庫后，由青島港務局油碼頭裝船運往各地。黃島油庫原油儲存能力76萬立方米，成品油儲存能力約6萬立方米，是我國三大海港輸油專用碼頭之一。

1989年8月12日9時55分，石油天然氣總公司管道局勝利輸油公司黃島油庫老罐區，2．3萬立方米原油儲量的5號混凝土油罐爆炸起火，大火前后共燃燒104小時，燒掉原油4萬多立方米，占地250畝的老罐區和生產區的設施全部燒毀，這起事故造成直接經濟損失3540萬元。在滅火搶險中，10輛消防車被燒毀，19人犧牲，100多人受傷。其中公安消防人員犧牲14人，負傷85人。

8月12日9時55分，2．3萬立方米原油儲量的5號混凝土油罐突然爆炸起火。到下午2時35分，青島地區西北風，風力增至4級以上，幾百米高的火焰向東南方向傾斜。燃燒了4個多小時，5號罐里的原油隨著輕油餾份的蒸發燃燒，形成速度大約每小時1．5米、溫度為150～300~C的熱波向油層下部傳遞。當熱波傳至油罐底部的水層時，罐底部的積水、原油中的乳化水以及滅火時泡沫中的水汽化，使原油猛烈沸溢，噴向空中，撤落四周地面。下午3時左右，噴濺的油火點燃了位于東南方向相距5號油罐37米處的另一座相同結構的4號油罐頂部的泄漏油氣層，引起爆炸。炸飛的4號罐頂混凝土碎塊將相鄰30米處的1號、2號和3號金屬油罐頂部震裂，造成油氣外漏。約1分鐘后，5號罐噴濺的油火又先后點燃了3號、2號和l號油罐的外漏油氣，引起爆燃，整個老罐區陷入一片火海。失控的外溢原油象火山噴發出的巖漿，在地面上四處流淌．。大火分成三股，一部分油火翻過5號罐北側1米高的矮墻，進入儲油規模為30萬立方米全套引進日本工藝裝備的新罐區的1號、2號、6號浮頂式金屬罐的四周。烈焰和濃煙燒黑3罐壁，其中2號罐壁隔熱鋼板很快被燒紅。另一部分油火沿著地下管溝流淌，匯同輸油管網外溢原油形成地下火網。還有一都分油火向北，從生產區的消防泵房一直燒到車庫、化驗室和鍋爐房，向東從變電站一直引燒到裝船泵房、計量站、加熱爐。火海席卷著整個生產區，東路、北路的兩路油火匯合成一路，燒過油庫1號大門，沿著新港公路向位于低處的黃島油港燒去。大火殃及青島化工進出口黃島分公司、航務二公司四處、黃島商檢局、管道局倉庫和建港指揮部倉庫等單位。18時左右，部分外溢原油沿著地面管溝、低洼路面流入膠州灣。大約600噸油水在膠州灣海面形成幾條十幾海里長，幾百米寬的污染帶，造成膠州灣有史以來最嚴重的海洋污染。

事故發生后，社會各界積極行動起來，全力投入搶險滅火的戰斗。枉大火迅速蔓延的關鍵時刻，黨中央和國務院對這起震驚全國的特大惡性事故給予了極大關注。江澤民總書記先后三次打電話向青島市人民政府詢問災情。李鵬總理于13日11時乘飛機趕赴青島，親臨火災現場視察指導救災。李鵬總理指出：“要千方百計把火情控制住，一定要防止大火蔓延，確保整個油港的安全。”

山東省和青島市的負責同志及時趕赴火場進行了正確的指揮。青島市全力投入滅火戰斗，黨政軍民一萬余人全力以赴搶險救災，山東省各地市、勝利油田、齊魯石化公司的公安消防部門，青島市公安消防支隊及部分企業消防隊，共出動消防干警1000多人，消防車147輛。黃島區組織了幾千人的搶救突擊隊，出動各種船只10艘。

在國務院的統一組織下，全國各地緊急調運了153噸泡沫滅火液及干粉。北海艦隊也派出消防救生船和水上飛機、直升飛機參與滅火，搶運傷員。

經過5天5夜浴血奮戰，13日11時火勢得到控制，14日19時大火撲滅，16日18時油區內的殘火、地溝暗火全部熄滅，黃島滅火取得了決定性的勝利。

在與火魔搏斗中，滅火人員團結戰斗，勇往直前，經受住濃煙烈火的考驗，涌現出許許多多可歌可泣的英雄事跡。他們用生命和鮮血保衛著國家財產和人民生命的安全，表現了大無畏的英雄主義精神和滿腔的愛祖國、愛人民的熱情。7．1．2 事故原因及分析

黃島油庫特大火災事故的直接原因：是由于非金屬油罐本身存在的缺陷，遭受對地雷擊產生感應火花而引爆油氣。

事故發生后，4號、5號兩座半地下混凝土石壁油罐燒塌，1號、2號、3號拱頂金屬油罐燒塌，給現場勘察，分析事故原因帶來很大困難。在排除人為破壞、明火作業i靜電引爆等因素和實測避雷針接地良好的基礎上。根據當時的氣象情況和有關人員的證詞(當時，青島地區為雷雨天氣)，經過深入調查和科學論證，事故原因的焦點集中在雷擊的形式上?；炷劣凸拊馐芾讚粢男问街饕辛N：一是球雷雷擊；二是直擊避雷針感應電壓產生火花；三是雷電直接燃爆油氣；四是空中雷放電引起感應電壓產生火花；五是繞擊雷直擊；六是罐區周圍對地雷擊感應電壓產生火花。經過對以上雷擊形式的勘察取證、綜合分析，5號油罐爆炸起火的原因，排除了前4種雷擊形式；第5種雷擊形成可能性極小，理由是：繞擊雷繞擊率在平地是0．4％，山地是1％，概率很小；繞擊雷的特征是小雷繞擊，避雷針越高繞擊的可能性越大。當時青島地區的雷電強度屬中等強度，5號罐的避雷針高度為30米，屬較低的，故繞擊的可能性不大；經現場發掘和清查，罐體上未找到雷擊痕跡。因此繞擊雷也可以排除。

事故原因極大可能是由于該庫區遭受對地雷擊產生感應火花而引爆油氣。根據是：

(1)8月12日9時55分左右，有6人從不同地點目擊，5號油罐起火前，在該區域有對地雷擊。

(2)中國科學院空間中心測得，當時該地區曾有過二三次落地雷，最大一次電流104安培。

(3)5號油罐的罐體結構及罐頂設施隨著使用年限的延長，預制板裂縫和保護層脫落，使鋼筋外露。罐頂部防感應雷屏蔽網連接處均用鐵卡壓固。油品取樣孔采用九層鐵絲網覆蓋。5號罐體中鋼筋及金屬部件的電氣連接不可靠的地方頗多，均有因感應電壓而產生火花放電的可能性。

(4)根據電氣原理，50～60米以外的天空或地面雷感應，可使電氣設施100～200毫米的間隙放電。從5號油罐的金屬間隙看，在周圍幾百米內有對地的雷擊時，只要有幾百伏的感應電壓就可以產生火花放電。

(5)5號油罐自8月12日凌晨2時起到9時55分起火時，一直在進油，共輸入1．5萬立方米原油。與此同時，必然向罐頂周圍排放同等體積的油氣，使罐外頂部形成一層達到爆炸極限范圍的油氣層。此外，根據油氣分層原理，罐內大部分空間的油氣雖處于爆炸上限，但由于油氣分布不均勻，通氣孔及罐體裂縫處的油氣濃度較低，仍處于爆炸極限范圍。

除上述直接原因之外，要從更深層次分析事故原因，吸取事故教訓，防患于未然。

（1）黃島油庫區儲油規模過大，生產布局不合理。黃島面積僅5·33平方公里，卻有黃島油庫和青島港務局油港兩家油庫區分布在不到1．5平方公里的坡地上。早在1975年就形成了34．1萬立方米的儲油規模。但1983年以來，國家有關部門先后下達指標和投資，使黃島儲油規模達到出事前的76萬立方米，從而形成油庫區相連、罐群密集的布局。黃島油庫老罐區5座油罐建在半山坡上，輸油生產區建在近鄰的山腳下。這種設計只考慮利用自然高度差輸油節省電力，而忽視了消防安全要求，影響對油罐的觀察巡視。而且一旦發生爆炸火災，首先殃及生產區，必遭滅頂之災。這不僅給黃島油庫區的自身安全留下長期隱患，還對膠州灣的安全構成了永久性的威脅。

（2）混凝土油罐先天不足，固有缺陷不易整改。黃島油庫4號、5號混凝土油罐始建于1973年。當時我國缺乏鋼材，是在戰備思想指導下，邊設計、邊施工、邊投產的產物j這種混凝土油罐內部鋼筋錯綜復雜·透光孔、油氣呼吸孔、消防管線等金屬部件布滿罐頂。在使用一定年限以后，混凝土保護層脫落，鋼筋外露，在鋼筋的捆綁處，間斷處易受雷電感應，極易產生放電火花；如遇周圍油氣在爆炸極限內，則會引起爆炸?；炷劣凸摅w極不嚴密，隨著使用年限的延長，罐頂預制拱板產生裂縫，形成縱橫交錯的油氣外泄孔隙。混凝土油罐多為常壓油罐，罐頂因受承壓能力的限制，需設通氣孔泄壓，通氣孑L直通大氣，在罐頂周圍經常散發油氣，形成油氣層，是一種潛在的危險因素。（3）混凝土油罐只重儲油功能，大多數因陋就簡，忽視消防安全和防雷避雷設計，安全系數低，極易遭雷擊。1985年7月15日。黃島油庫4號混凝土油罐遭雷擊起火后，為了吸取教訓，分別在4號、5號混凝土油罐四周各架了4座30米高的避雷針，罐頂部裝設了防感應雷屏蔽網，因油罐正處在使用狀態，網格連接處無法進行焊接，均用鐵卡壓接。這次勘察發現，大多數壓固點銹蝕嚴重。經測量一個大火燒過的壓固點，電阻值高達1．56歐姆，遠遠大于0．03歐姆規定值。

（4）消防設計錯誤，設施落后，力量不足，管理工作跟不上。黃島油庫是消防重點保衛單位，實施了以油罐上裝設固定式消防設施為主，兩輛泡沫消防車、一輛水罐車為輔的消防備戰體系。5號混凝土油罐的消防系統，為一臺每小時流量900噸、壓力8公斤的泡沫泵和裝在罐頂上的4排共計20個泡沫自動發生器。這次事故發生時，油庫消防隊沖到罐邊，用了不到10分鐘，剛剛爆燃的原油火勢不大，淡藍色的火焰在油面上跳躍，這是及時組織滅火施救的好時機。然而裝設在罐頂上的消防設施因平時檢查維護困難，不能定期做性能噴射試驗，事到臨頭時不能使用。油庫自身的泡沫消防車救急不救火，開上去的一輛泡沫消防車面對不太大的火勢，也是杯水車薪，無濟于事。庫區油罐間的消防通道是路面狹窄、坎坷不平的山坡道，且為無環形道路，消防車沒有掉頭回旋余地，阻礙了集中優勢使用消防車搶險滅火的可能性。油庫原有35名消防隊員，其中24人為農民臨時合同工，由于缺乏必要的培訓，技術素質差，在7月12日有12人自行離庫返鄉，致使油庫消防人員嚴重缺編。

（5）油庫安全生產管理存在不少漏洞。自1975年以來，該庫已發生雷擊、跑油、著火事故多起，幸虧發現及時，才未釀成嚴重后果。原石油部1988年3月5日發布了《石油與天然氣鉆井、開發、儲運防火防爆安全管理規定》。而黃島油庫上級主管單位勝利輸油公司安全科沒有將該規定下發給黃島油庫。這次事故發生前的幾小時雷雨期間，油庫一直在輸油，外泄的油氣加劇了雷擊起火的危險性。油庫1號、2號、3號金屬油罐設計時，是5000立方米，而在施工階段，僅憑勝利油田一位領導的個人意志，就在原設計罐址上改建成l萬立方米的罐。這樣，實際罐間距只有11．3米，遠遠小于安全防火規定間距33米。青島市公安局十幾年來曾4次下達火險隱盅通知書，要求限期整改，停用中間的2號罐。但直到這次事故發生時，始終沒有停用2號罐。此外，對職工要求不嚴格，工人勞動紀律松弛，違紀現象時有發生。8月12日上午雷雨時，值班消防人員無人在崗位上巡查，而是在室內打撲克、看電視。事故發生時，自救能力差，配合協助公安消防滅火不得力。

7．1．3 吸取事故教訓，采取防范措施

對于這場特大火災事故，李鵬總理指示：“需要認真總結經驗教訓，要實事求是，舉一反三，以這次事故作為改進油庫區安全生產的可以借鑒的反面教材?！睉獜囊韵聨追矫娌扇〈胧?/p>

（1）各類油品企業及其上級部門必須認真貫徹“安全第一、預防為主”的方針，各級領導在指導思想上、工作安排上和資金使用上要把防雷、防爆、防火工作放在頭等重要位置，要建立健全針對性強、防范措施可行、確實解決問題的規章制度。

（2）對油品儲、運建設工程項目進行決策時，應當對包括社會環境、安全消防在內的各種因素進行全面論證和評價，要堅決實行安全、衛生設施與主體工程同時設計、同時施工，同時投產的制度。切不可只顧生產，不要安全。

（3）充實和完善《石油設計規范》和《石油天然氣鉆井，開發、儲運防火防爆安全管理規定》，嚴格保證工程質量，把隱患消滅在投產之前。（4）逐步淘汰非金屬油罐，今后不再建造此類油罐。對尚在使用的非金屬油罐，研究和采取較可靠的防范措施。提高對感應雷電的屏蔽能力，減少油氣泄漏。同時，組織力量對其進行技術鑒定，明確規定大修周期和報廢年限，劃分危險等級，分期分批停用報廢。

（5）研究改進現有油庫區防雷、防火、防地震、防污染系統；采用新技術、高技術，建立自動檢測報警聯防網絡，提高油庫自防自救能力。

（6）強化職工安全意識，克服麻痹思想。對隨時可能發生的重大爆炸火災事故，增強應變能力，制訂必要的消防、搶救、疏散、撤離的安全預案，提高事故應急能力。7．1．4 事故有關人員的處理

（1）．中國石油天然氣總公司管道局局長呂某給予記大過處分。

（2）管道局所屬勝利輸油公司經理楚某給予記大過處分。

（3）管道局所屬勝利輸油公司安全監察科科長孫某給予警告處分。

（4）管道局所屬勝利輸油公司副經理、兼黃島油庫主任張某，對安全工作負有重要責任，考慮他在滅火搶險中，能奮不顧身，負傷后仍堅持指揮，積極組織恢復生產工作，可免予處分，但應作出深刻檢查。

7．2 深圳市清水河化學危險品倉庫“8．5”特大爆炸火災

事故分析

7．2．1 事故概況

1993年8月5日13時26分，深圳市清水河化學危險品倉庫發生特大爆炸事故，爆炸引起大火，1個小時后，著火區又發生第二次強烈爆炸，造成更大范圍的破壞和火災。深圳市政府立即組織數千名消防、公安、武警、解放軍指戰員及醫務人員參加了搶險救災工作，由于決策正確、指揮果斷，加上多方面的全力支持，8月6日凌晨5時，終于撲滅了歷時16個小時的大火。據深圳市初步統計，在這次事故中共有15人死亡，截止8月12日仍有101人住院治療，其中重傷員25人。事故造成的直接經濟損失超過2億元。據查，出事單位是中國對外貿易開發集團公司下屬的儲運公司與深圳市危險品服務中心聯營的安貿危險品儲運聯合公司。爆炸地點是清水河倉庫區清六平倉，其中6個倉(2～7號倉)被徹底摧毀，現場留下兩個深7米的大爆坑，其余的1號倉和8號倉遭到嚴重破壞。

事故發生后，國務院副總理鄒家華、勞動部部長李伯勇及隨行人員很快趕到事故現場，對搶險救災和事故調查做了重要指示。隨后由勞動部組織有關專家成立事故調查專家組，從8月8日開始展開了事故調查工作?，F將調查情況報告如下。

7．2．2 事故發生發展過程及原因分析 7．2．2．1 事故模型描述

經過事故現場勘察、查取有關資料及認真討論分析，確認深圳市安貿危險品儲運聯合公司的深圳紅崗路清六平倉“8·5”特大爆炸火災事故是先起火后爆炸，進一步蔓延擴大成災：1993年8月5日，大約13時10分，清六平倉4號倉內冒煙、起火，引燃倉內堆放的可燃物并于13時26分發生第一次爆炸，徹底摧毀了2、3、4號連體倉，強大的沖擊波破壞了附近貨倉，使多種化學危險品暴露于火焰之前。這些危險品處于持續被加熱狀態l小時左右，于14時27分，5、6、7號連體倉發生第二次爆炸。爆炸沖擊波造成更大范圍的破壞，爆炸后的帶火飛散物(如黃磷、燃燒的三合板和其他可燃物)使火災迅速蔓延擴大，引燃了距爆炸中心250米處木材堆場的3000立方米木質地板塊、300米處6個四層樓干貨倉、400~500米處3個山頭上的樹木。大火燃燒約16個小時。于8月6日凌晨5時許被基本撲滅。7．2．2．2 第一次爆炸點的確定

經深圳市勘察測量公司對事故現場的勘測，測得第一次爆炸形成的爆坑直徑為23米、深7米，坑為鍋底形，爆坑中心距南面l號倉北墻55米、距東側中間鐵軌29米。對照這個地域(DF212—86)工程“中轉倉庫小區總平面布置圖”和“雜品中轉倉庫(4)的建筑平面、立面、剖面及墻圖”，確定第一次爆炸點在4號倉中部偏南處。7．2．2．3 起火與爆炸時間的確定

依據深圳市地震臺的監測記錄，第一次爆炸時間是13點26分11秒，里氏震級1．8。又據最先得到火災報警的筍崗消防中隊的記錄，接警時間是13時22分。報警人危險品倉庫保安隊員王艷軍自述他13點10分左右發現火情，先撥火警電話沒撥通即就近找一名司機開車到筍崗中隊報警，約10公里路程需開車10分鐘。以上三次時間數據，符合事實邏輯。確定起火時間是13時10分左右，從起火到爆炸約為16分鐘。

7．2．2．4 起火物質的確定 安貿危險品儲運公司提供的事故前4號倉內存放貨物的名稱、數量和位置，以及當事人(倉庫保管員、保安員、叉車司機)提供的證詞和裝卸隊提供的旁證，均言證4號倉內東北角處的“過硫酸鈉”首先冒煙起火。調查組對“過硫酸鈉”提出懷疑和異議。經追查鐵路運輸發票和安貿公司財務處收款票據，確證4號倉東北角存放的是過硫酸銨而不是過硫酸鈉。根據過硫酸銨的特性，它先起火是可能的。7．2．2．5 第一次爆炸物數量的確定

4號倉內存放的可爆物品有：多孔硝酸銨49．6噸、硝酸銨15．75噸、過硫酸銨20噸、高錳酸鉀10噸、硫化堿10噸。其中過硫酸銨、高錳酸鉀等爆炸威力較弱，而多孔硝酸銨在高溫或足夠的起爆能量的作用下爆炸威力較強，常被用來制造工業炸藥。4號倉內爆炸的主要物質是多孔硝酸銨，其它可爆物品也有可能參與了爆炸a

據炸坑直徑23米、深7米，依下式算出爆炸的硝酸銨為29噸。

Q=4．1888(R2／K2)ρ

式中：Q——2號硝銨炸藥(單位，克)的藥量，若換算成TNT，則需除以1．05，若以硝酸銨計則需要再除以O．35ρ R2——炸坑半徑(單位，厘米)

K2——系數，一般為7～10，本估算中取K2=8．5

ρ——炸藥密度(單位，克／立方厘米)7．2．2．6 起火原因分析

市公安部門證實未發現人為破壞。當事人和建筑圖紙提供的信息為：事故當天4號倉內無叉車作業；庫區禁煙禁火

3嚴格；倉內通風尚好；倉內除防爆燈外無其它電氣設施，防爆燈開關在8號倉旁辦公室內集中控制?，F場勘察發現4號倉電線為穿管導線，調查組認為4號倉內貨物自燃、電火花引燃、明火引燃和叉車摩擦撞擊引燃的可能性很小，而忌混物品混存接觸反應放熱引起危險物品燃燒的可能性很大，理由如下：

(1)經反復查證，列出了4號倉物品種類及數量圖。大量氧化劑高錳酸鉀、過硫酸銨、硝酸銨、硝酸鉀等與強還原劑硫化堿、可燃物樟腦精等混存在4號倉內，此外，倉內還有數千箱火柴，為火災爆炸提供了物質條件。

(2)倉中貨物堆放密集，周轉頻繁。事故前，4號倉內已無空位，把無法入倉的一千多袋硝酸銨堆在該倉外東北角站臺上。事故現場勘察發現了這堆殘留物。

8月5日上午，從4號倉搬運出800袋共20噸過硫酸銨（余800袋仍堆在倉內東北角)經倉中間通道運出裝入香港來的貨柜汽車運走；8月5日中午12時，又加班裝運硝酸鉀，尚未裝完就發生了事故，裝運4號倉硝酸鉀的汽車被爆炸沖擊波推出10余米并燒毀。在以上裝卸過程中，多人爬上貨堆搬運清點，也曾發生墜袋、翻袋現象，難免灑漏過硫酸銨、硝酸鉀。

(3)4號倉內多處存放袋裝硫化堿，有的碼在氧化劑旁邊。

(4)文獻專著記載，工業硫化堿是九水硫化鈉，熔點50”C，易潮解，易吸收空氣中二氧化碳變成深紅褐色并放出易燃有臭蛋味的硫化氫氣體。

北京理工大學八系84實驗室實驗結果證明，過硫酸銨遇硫化堿立即激烈反應，放熱，產生硫化氫，同時生成深褐色粘稠液體；差熱實驗出現陡峭放熱峰。以上分析說明：4號倉內強氧化劑和強還原劑混存、接觸，發生激烈氧化還原反應，形成熱積累，導致起火燃燒。這是發生事故的直接原因。

7．2．2．7 火災爆炸的蔓延和擴大

4號倉硝酸銨爆炸后，引燃了庫區多種可燃物質，庫區空氣溫度升高，使多種化學危險品處于被持續加熱狀態。6號倉內存放的約30噸有機易燃液體(乙酸乙烯9噸，閃點44℃，沸點77℃，爆炸下限3．3％；甲酸甲烯4噸，閃點18．9℃，沸點31．8℃，爆炸下限5．9％；甲苯4噸，閃點4．4℃，沸點110．7℃，爆炸下限1．27％；工業乙醇12噸，閃點12．7℃，沸點78℃，爆炸下限3．3％)被加熱到沸點以上，快速揮發，沖破包裝與空氣、煙氣形成爆炸混合物，并于14時27分34秒發生燃爆。燃爆釋放出巨大能量，造成瞬間局部高溫高熱，出現閃光和火球，引發該倉內存放的硝酸銨第二次劇烈爆炸(實際是兩次間隔時間極短的大爆炸)。5、6、7號連體倉被徹底摧毀，8號單體倉嚴重破壞?，F場留下一個長36米、寬2l米、口為橢圓形、底為兩個6米深的鍋底形炸坑（估計有37噸和25噸硝酸銨爆炸）。爆炸核心高溫氣流急速上升，周圍氣體向這里補充，形成蘑菇狀云團。第二次巨大爆炸產生的大量飛散物，如黃磷(在空氣中會自燃)和其他引燃物飛落在約O．6平方公里范圍內，成為火種，又引燃了多處火災，其中火勢較大的有七處：（1）6座四層樓的干貨倉庫；（2）8棟二層樓的食品和牲畜倉庫；

（3）清六平倉東側隔鐵路毗鄰的露天堆貨場；

（4）肉聯廠東側的木材場上3000立方米柚木地板塊垛；（5）~（7）距清六平倉中心火場400~500米處的3個山頭的樹木。大火的蔓延，使爆炸的清水河倉庫區形成一片火海。當時是偏南風，處于下風向的東北部區域受害較重，受災面積也較大；地處上風向的液化石油氣站雖然距爆炸中心僅200米，但由于風向有利，在消防干警、武警官兵及時奮力保護下幸免受災，否則后果不堪設想?；馂膮^大火持續近16個小時，于8月6日凌晨5時許被基本撲滅。7．2．3 事故性質和責任

7．2．3．1 干雜倉庫被違章改作化學危險品倉庫使用 清水河倉庫區總平面布置方案圖是北京有色冶金設計研究總院深圳分院設計的，建設單位是深圳倉庫開發企業公司。1987年5月29日，市城市規劃局方案審查項目名稱為干雜貨平倉；設計單位按干雜品庫設計；1987年8月26日、9月13日基建工程項目施工報建表的工程名稱也是雜品干貨倉；1990年4月30日，市公安局消防支隊按照干雜貨平倉的使用性質對清6干雜貨平倉進行消防驗收，發給消防驗收合格證。干雜貨平倉驗收合格后，移交中貿發(集團)儲運公司使用、管理。該倉庫啟用后，未報經有關部門批準，擅自將原2至3號倉、4至5號倉之間搭建，形成兩個聯體倉。中貿發儲運公司在成立安貿公司之前，就在清六平倉存放過煙花爆竹。

1990年6月18日，深圳中貿發(集團)儲運公司與深圳市爆炸危險物品服務公司聯合給深圳市人民政府報送“關于成立合營公司‘深圳市危險物品儲運公司’的請示”，附有公司章程、合同和可行性研究報告?？尚行匝芯繄蟾嬷蟹Q，清六平倉的地理位置適合作危險品儲存倉庫，并將干雜貨平倉說成是按照有關規定根據化學危險物品的種類、性能，設置了相應的通風、防火、防毒、防爆、報警、調溫、防潮、避雷、防靜電等安全設施的危險物品倉庫。市政府辦公廳按照辦文程序，先征求了有關部門意見，經市公安局、運輸局同意，市政府辦公廳于1990年9月6日下發《關于成立深圳市安貿危險物品儲運公司的批復》，批復中指出；該公司的經營范圍為危險物品的儲存、運輸及裝卸搬運(須經市運輸局和公安局審批、備案)。經調查，安貿危險品儲運公司只向公安局申報，未向運輸局申報。1990年10月15日發了營業執照。

深圳市公安局沒有按照國家有關規定審查。如：（1）平倉作為爆炸物品(煙花爆竹)庫，則庫間距離和對外部安全距離，以及與庫區外主要道路的距離等均不符合有關規定。

（2）平倉作為易燃易爆化學品(甲類)庫，則每座建筑物的占地面積和防火墻間的占地面積均不符合《建筑設計防火規范》的有關規定。在不具備條件的情況下就審批、發證。1990年10月7日，深圳市公安局發了《廣東省爆炸物品儲存許可證》；1990年11月6日，深圳市公安局發了《廣東省劇毒物品儲存許可證》；1990年11月7日，深圳市公安局發了《深圳市爆炸品、危險品接卸中轉許可證》。廣州鐵路公安局深圳公安處接到關于申請接卸儲存危險物品的報告后，雖然指出清六道南端平倉不宜作爆炸物品倉庫、甲類危險物品儲存倉庫使用，但又同意暫時在清水河清六道南端平倉接卸到達深圳北站辦理的危險貨物。

上述有關部門違反了《中華人民共和國消防條例》、《中華人民共和國消防條例實施細則》、《中華人民共和國民用爆炸物品管理條例》、《國務院化學危險物品安全管理條例》和《中華人民共和國城市規劃法》。7．2．3．2 火險隱患沒有整改

1991年2月13日，深圳市公安局消防支隊對安貿危險物品儲運公司的倉庫進行防火安全檢查，發現重大火險隱患，給該公司發出深圳市公安局火險隱患整改通知書，主要內容有兩條：

第l條，該倉庫報消防審核時是按干雜中轉倉庫報的，現將干貨倉改為爆炸性危險品倉庫，在改變倉庫的使用性質時，未報經市消防部門審核。

第2條，該公司儲存爆炸性危險物品倉庫，距離鐵路支線的安全間距不足，對鐵路外貿物資運輸的安全構成威脅。提出的整改意見是，“儲存爆炸危險物品的倉庫應立即停止使用，儲存的爆炸性危險物品應在2月20日前搬出，否則按有關規定嚴肅查處”。

安貿危險物品儲運公司接到火險隱患整改通知書后，沒有整改。深圳市公安局也未進行有效監督，致使重大事故隱患沒有得到解決，造成了嚴重后果。

上述有關部門違反了《中華人民共和國消防條例》和《中華人民共和國消防條例實施細則》。7．2．3．3平倉混裝嚴重

按深公爆證字l號批準文件和深公毒證字89105號批準文件明確規定：8號平倉存放爆炸品(煙花爆竹)；4號平倉存放易燃品；7號平倉存放氧化劑；6號平倉存放毒害品；3號平倉存放腐蝕品；2號平倉存放壓縮液化氣體。在實際使用中，嚴重混裝，把不相容的物品同庫存放、相鄰存放，嚴重違反1987年2月17日國務院發布的《化學危險物品安全管理條例》第三章第二十四條規定。如3號平倉內的氨基磺酸、硫化堿、甲苯等與強氧化劑均不相容，不能同庫存放，但實際上不但同庫存放，且與多孔硝酸銨相鄰存放。4號平倉內高錳酸鉀、過硫酸銨、硝酸鉀、硝酸銨、多孔硝酸銨等均為氧化劑、強氧化劑，而硫化堿為強還原劑，又有火柴可燃物，均一起存放在一個庫內，且相互鄰接。5號平倉內有保險粉和強氧化劑硝酸鉀、硝酸銨、高錳酸鉀和氧化劑硫酸鋇等同庫存放。6號平倉存放有甲苯、硫化堿、保險粉、硫磺等與氧化劑硝酸銨、硝酸鋇等。7號平倉也存放有硝酸銨、高錳酸鉀，同時存放有保險粉、元明粉以及布匹、紙板等。同時還存在滅火方法不同的化學危險品同庫存放的現象。如金屬粉、丙烯酸甲酯、保險粉等遇水或吸潮后易發熱，引起燃燒，甚至爆炸。

由于將干雜貨倉庫違章改作危險品倉庫使用，化學危險物品混裝嚴重，管理混亂，從業人員業務素質低，因此，導致事故發生是必然的。7．2．4 結論

干雜倉庫被違章改作化危險品倉庫及倉內化學危險品存放嚴重違章是造成“8．5”特大爆炸火災事故的主要原因。4號倉內混存氧化劑與還原劑，發生接觸，發熱燃燒，是“8·5”特大爆炸火災事故的直接原因。

“8·5”特大爆炸火災事故是一起嚴重的責任事故。

7．3 南京煉油廠“10．21”爆炸事故分析

7．3．1事故經過

1993年10月21日下牛3點鐘，金陵石化公司煉油廠油品分廠半成品車間無鉛汽油罐區操作工黃詠華在開啟310號10000ms汽油罐出口閥作循環調合時，誤開了311號100000m。汽油罐出口閥，造成了311號罐內汽油打入已經滿罐但入口閥處于開啟狀態的310號罐，下午近6：00，31O號罐浮頂被頂破，汽油大量外冒、氣化、擴散、流淌后，油蒸氣遇罐區公路上行駛的手扶拖拉機排氣管火星爆炸燃燒，萬噸油罐冒起了沖天大火，罐頂、罐區、閥門、溝管、山林同時多火點燒成一片，燃燒面積達23437．5m。市消防支隊“11 9”調度室聞警后，集中調動全市99輛消防車前往火場，江蘇省和上海、安徽等兄弟省市又相繼調出88輛車增援，三省、市共12個城市的187輛消防車，軍警民6000余人聯合作戰，同心協力搏火龍。到場消防力量實施統一指揮，先冷卻控制，15個小時發起總攻，經過17小時的撲救，大火于次日上午11時15分被撲滅，加上撲救地面復燃火勢和持續冷卻。22個小時后結束戰斗。現場2人死亡(其中1名是農民工)，直接經濟損失38．96萬元。7．3．2 事故原因的分析

火災撲滅后，消防監督部門經過調查勘察，基本得出了一個結論性的意見。然而，對于這樣一起大火。有很多問題需要出示明確的科學依據，如310和311號油罐內的油品發生了怎么樣的移位變化?爆炸燃燒共損耗多少汽油?油料的燃燒量怎樣分布?引爆原因究竟是手扶拖拉機排氣管還是人體靜電等等。這些問題，都由南京市安委會組織的專家組通過勘查論證，科學的計算分析找到準確的答案。． 7．3．2．1爆炸耗油量和TNT當量 310號油罐冒頂溢油后，油蒸氣擴散與空氣混合遇火源引起爆炸，在爆炸空間范圍與燃燒部位都明顯留F痕跡。經測量，可燃混合氣體的爆炸發生面積為23437．5m2；盡管現場地勢不平，燒痕高度不一，但根據樹上枝葉燒焦和山坡、建筑物等的燒痕高度，可估算爆炸混合氣體擴散的平均高度

3為5m；爆炸的空間體積為117187．5m。

（1）汽油蒸汽濃度的確定

由于汽油爆炸濃度下限為1．3％，因此現場濃度一定大于1．3％。

經現場測定，空間爆炸時汽油蒸氣平均濃度取值2．2％，因為一位操作工發現情況從操作室出來，沒走幾步就忍受不住油氣異味而暈倒在地，據查能致人昏迷的油氣濃度為2．2％，當然各擴散點擴散濃度不盡相同。

（2）爆炸損耗汽油量的計算 G=S·H·C·M／22．4×10 式中 G一燃爆損耗汽油量，t

S一燃爆面積，m。，取S=23437．5m； H—燃爆平均高度，m，取H=5m； C一平均油蒸氣濃度，％，取C=2．2%。M一油氣平均分子量；取M=96。

根據上述公式計算，空間爆炸損耗汽油為11．15t。

（3）空間爆炸當量的計算

汽油爆炸能量為10300kcal／kg，換算成TNT當量相當于96．737t?？梢?，此次爆炸的總能量是非常大的，但它不

2-3是“點源”或有效的封閉空間，而是20000m的完全敞開空間，因此沒有形成超壓和沖擊波，對波及到的建筑物僅有輕微的損壞。

7．3．2．2溢流油料分布量

罐區的空間爆炸和大面積燃燒，310號油罐在罐區爆炸后的罐頂溢油狀態下的燃燒，以及311號油罐火災后油位下降的事實說明：罐區310號和311號油罐在爆炸前罐內油位都發生了非正常變化。310號油罐在爆炸前處于自循環狀態，油位既不應該增加，也不應該減少；311號油罐在爆炸前處于靜止狀態，液位不應變化，也不應和任何罐有油量關系。但火災后測定，310號罐油量已增加至滿罐燃燒并外溢，311號罐油平面降低了1．822m。因此310、311號兩罐油量的平衡、變化的過程及變化的原因是揭開事故之謎的關鍵。經查，310號罐循環泵的輸送能力為35lm3／h，31l號罐油的減少量，恰是泵在啟動后到爆炸這段時間內打入310號罐的量。310號罐在泵運轉前的液面為l 4·26m，爆炸后浮頂外露，油量已經增加．說明310號罐入口閥事故前已經處于開啟狀態，進入310號罐的油量應該是311號罐的減少量。總的物料平衡與分布為：（1）總燒損量

31l號油罐原有油位13．972m，爆炸后檢查為12·15m，減少1．822m，合計減量為855．588t，這部分油全部進入了310號罐。在31 O號罐火被撲滅后，為搶修罐底閥門，曾同時向罐內墊水和向304號罐壓油78．984t，火災后滯留在310號罐內的凈增油量為594．207t，由此可得事故中燃燒、跑損的總量為182．394t。（2）310罐燃燒量 310號罐爆炸后燃燒時浮頂凸突，罐頂環形密封處液面完全暴露在空氣中，在17．78m。的環形面積形成熊熊大火。按下列公式計算：

G1=W·S1·h 式中 G1—罐頂燃油量，t；，w—為汽油燃燒重量速度，取80．85kg／m·h； S1一罐頂環隙面積，m。；取17．78m； h一燃燒時間，h=17 h。

計算得G1=24．439t。

在當時風速3m／s，高度為16m的環狀面積內外環供氧充足，燃燒速度會加快，加上罐頂溢冒流淌火簾，燒掉的油比理論計算要多，考慮增加一倍，大約燒掉油量為48．874t。罐底閥門泄漏量每小時按1474kg考慮，燒掉油量為25．064t，則油罐燃燒損失總量為73．938t。

（3）罐區地面滲透與防洪明溝燃燒量

3l0罐在冒罐的狀態下，汽油部分霧化擴散，部分流淌到地面，被地面吸附、滲透，順地勢流向防洪溝，流經距離約為480m，面積為1160m。，爆炸之后，罐區一片大火，明溝持續燃燒，大約在半小時之后，明溝火才熄滅；罐區內地面呈蠟燭狀燃燒，由于地面本身的阻火作用，地面火很快熄滅。

地面吸附及明溝燃燒損失油量為：

G=損失汽油總量一(罐頂及罐底閥門燃油量+空間爆燃油量)

=182．394一(48．874+25．064十11．15)

22=97．306(t)

排水明溝燒損油量為：

80．85×1160×O．5 =46893kg(46．893t)。

地吸附及燃燒油量為： 97．306-46．893=50．412t。

所以，310號油罐火災中汽油總損失量為182．394t。7．3．2．3確定爆炸著火源

310號罐汽油冒頂擴散后，是什么能量(著火源)引燃了可燃混合氣體，也是專家組要論證確定的難題之一。當時，對著火源有兩種存在的可能，一種是呂國生駕駛通過罐區公路的手扶拖拉機排氣管冒出的火花，還有一種認為是靜電所致。專家組通過認真分析論證，同意了消防部門確定的“手扶拖拉機排氣管引爆”的結論。

（1）靜電引爆的可能性

當汽油溢冒擴散后，靜電產生的條件分析：

a．人體靜電產生靜電火花的可能。因為操作工滕道月發現油罐冒頂后跑去關閥門，行走約300m，有可能產生靜電并達到放電的程度；風速對拖拉機手的磨擦也可能產生靜電，人處于絕緣狀態，產生的靜電不易從四個輪胎導走。b．其它因素產生靜電的可能。如汽油漫罐時噴油氣霧帶電，地面汽油蒸發帶電等。但經專家組論證，靜電引爆給予排除。這是因為：當時的空氣濕度為70---75％，在這種氣象條件下產生靜電的可能性極小；汽油大量從罐頂漫溢飄散，油罐中心區濃度非常之大，滕道月跑動關閉閥門之處濃度會超過爆炸上限；爆炸發生后，同伴找到滕道月時，他嚴重燒傷，身上衣服燒光，頭發燒焦，但還在慢慢行動，嘴中不停地講話，后雖在送往醫院途中死亡，但顯然他沒有處于爆炸中心。

（2）手扶拖拉機排氣管火星引爆的認定

a．經鑒定，呂國生駕駛的手扶拖拉機雖有阻火器，但排氣管堵塞積炭，已失去阻火作用，在起動初速時就有火星冒出。

b．用同樣型號的拖拉機進行試驗，空載拖拉機(爆炸區內拖拉機為重載)阻火器除去積炭(爆炸區內拖拉機積炭嚴重)條件下，驅動8min，阻火器部位明顯出現火星。c．呂國生駕駛拖拉機經過的道路，恰好是汽油蒸氣擴散揮發的邊緣偏內一點，蒸氣濃度處在最佳狀態。

d．經對拖拉機手呂國生與操作工滕道月的尸體解剖，滕道月燒傷面積80％，其中Ⅱ燒傷45％，Ⅲ燒傷30％；呂國生燒傷面積達95％，其中互燒傷55％，Ⅲ燒傷45％。且呂國生燒傷部位明顯不同，左側面部及脖頸部燒傷嚴重，前胸有幾處開創性傷口，而背部傷勢明顯較輕，這是由于位于前方的拖拉機排氣管火星引爆可燃氣體的初始狀態及傳播方向造成的結果。

7．3．3 事故原因的認定

經上述分析，可以認定事故原因是：當日15時左右，白班操作人員進行310罐加劑后用泵循環操作時，本應打開循環線上該罐的出口閥，但卻錯誤地將循環線上311罐出口閥打開，造成311罐抽出的油進入310罐之后，在計算機連續報警的情況下，始終沒有引起操作人員的重視；交接班不嚴不細，沒有發現在事故狀態下運行，接班后事故狀態延續，導致310罐冒罐外溢，汽油蒸汽在罐區及罐區范圍之外大面積擴散。18時15分左右，駛入爆燃區域的手扶拖拉機的尾氣排氣火花點燃了大面積擴散的汽油蒸汽與空氣混合物，終于釀成這次重大火災事故。事故的具體過程是：

(1)311罐收滿油后，理應關閉罐根閥封罐，但這個崗位不關閉油罐的罐根閥進行封罐已成慣例，致使在循環線上開錯閥的誤操作，將311罐中的油泵入310罐，造成滿罐外溢。(2)操作人員工作責任心不強，嚴重違反操作紀律，對310罐的高液位報警無動于衷，既不報告也不認真查找原因，待聞到汽油味才去檢查已為時過晚。

(3)操作工交接班不到現場進行交接，也不認真核對運行流程，只是進行了口頭交接，致使流程錯誤未能及時發現。

(4)巡回檢查掛牌制等崗位責任制流于形式，形同虛設(牌已銹蝕，長時間不掛牌)o也沒有人對巡檢制度的執行進行檢查和督促。

(5)罐區閥組各閥門上沒有標記，幾個罐的閥組并列在一條線上，容易在操作中造成失誤。

(6)該油罐區屬一級防火防爆區，拖拉機等機動車輛理應禁入，但廠里對外單位機動車頒發通行證管理不嚴，手扶拖拉機手竟持過期的通行證將拖拉機從油罐區旁的馬路上駛過，尾氣的火花直接導致了“10．21”火災事故的發生。(7)油罐的消防泡沫線未按正規設計，自1988年投用后沒有認真檢查完好的狀況。油罐的半固定泡沫滅火線底閥沒有安裝上(4個閥埋在土下，一個也沒安上)，長期沒有發現，在救火中泡沫是短路跑掉，沒有起到消防線應起的作用，延誤了滅火的時機。

(8)防火堤內的排水明溝出罐區沒有按規定加裝閘板或閥門，造成滿罐溢出的汽油流出堤外。(9)該油罐區缺乏符合消防規范的總體設計，建成的汽油罐區一直沒有形成環形消防通

道，造成火災時普通消防車不能接近火源進行有效的撲救，延長了大火撲滅的時間。事故原因的分析 7．3．4 事故教訓

7．3．4．1 預防事故必須加強法制

本次事故，從根本上說，是由于管理人員和操作人員長期不重視安全法律法規造成的，是這個廠對火險隱患整改不力所致。據消防部門調查，310號油罐所在的罐區建于1965年，1982年改建為汽油罐，工程實施過程中既沒有按消防規范對消防安全設施、道路等進行改造，也未按規定要求辦理防火審批手續，整個罐區沒有消防通道，未按規定設置防火堤。此外，消防設施不足，已有的也多數損壞，不能發揮作用。特別嚴重的是庫區對機動車輛管理不嚴，未裝阻火器的機動車輛可以隨意進出。這次大火的火種就是未裝阻火器的拖拉機帶入的。

對于這些問題，南京市消防部門曾多次發出重大火險隱患通知書，要求其盡快整改。93年8月3日和9月17日也曾先后兩次發出通報，并責成其將整改情況在9月30日前報市防火委員會，但該廠仍未重視。

由于這個廠長期忽視防火安全，近幾年不斷發生火險火情。就在去年6月30日，這個廠的鉑重整車間就因違章作業，致使氫氣罐燃燒爆炸，當場炸死3人。但這個廠仍未吸取教訓，致使轟動全國的“10·21”大火發生。7．3．4．2 預防事故必須加強人的管理和教育

這次火災經歷了一連串的環節，只要有一個環節不通，也不會釀成如此大的事故。然而，中石化總公司對石化工業的事故原因進行的統計結果表明，由于技術上沒有解決的問題或由于意外不可抗拒的原因造成事故的，幾乎沒有碰到，而事故卻經常出在管理上和紀律上。據了解，其他行業也存在類似的現象。這樣，消除和減少生產事故，所表現的是必然從生產過程的各個環節入手，運用科學的方法，超前管理，系統防范，做好生產的本質安全基礎工作。所強調的做法通常是企業安全管理必須加強領導，經常進行安全規章制度教育，落實安全經費，建設現場防護設施，強化安全檢查和隱患整改。這些都曾是企業安全管理行之有效的辦法和經驗。然而，從根本上講，這些成功都是外力作用的結果，沒有正常發揮生產者即管理和紀律的施承者的潛能，沒有創造出具有再生能力的“抗病”機體群。

消除和減少生產事故，必須從生產的支承主體——人著手，加強對人的教育和管理，變行政管理為契約整合和自然追求，以達到安全再生的目的，也是減少生產事故的根本途徑。

7．4 北京東方化工廠“97·6·27”特別重大事故分析

7．4．1 事故概況

1997年6月27日晚，北京東方化工廠發生火災爆炸事故，死亡9人，傷39人，20余個1000~10000立方米的裝有多種化工物料的球罐被毀，直接經濟損失1．17億元。事故發生后，有關部門先后組織了三個專家組對事故原因進行調查，歷時3年半，終于在2000年12月15日，國家經貿委對北京東方化工廠“9r7’6·27''’特別重大事故作出批復，認定本次事故為責任事故。這次事故，且正值香港回歸的前夕，發生在首都北京，損失巨大，在國內外造成很壞的影響。7．4．2 事故原因分析

事故表現出的現象與信息表明，此次事故經歷了四個階段：

（1）（1）6月27日晚21時左右，罐區出現了可燃氣體泄漏；（2）（2）21時27分左右，發生第一次爆炸燃燒（油泵房爆炸）；（3）（3）21時42分左右乙烯B罐發生大爆炸；（4）（4）整個罐區發生大火。

由此可見事故的演變過程存在著合乎邏輯的因果關系，即：泄漏的可燃氣體是印發第一次爆炸的因，而第二次爆炸既是泄漏的可燃氣體的果，又是引發乙烯B罐爆炸的因。調查證明，出現第一次爆炸前，整個罐區的空氣中已經彌漫著大量可燃氣體，其直接證據有：

（1）21時5分，在罐區不同區域的職工都聞到可燃氣體的怪味；

（2）21時10分左右，在控制室中的操作人員觀察到儀表盤上有可燃氣體的報警信號顯示。

為了判定可燃氣體的來源，對當時罐區情況進行了分析：（1）在18個常壓立式罐內，裝有包括石腦油、輕柴油、加氫汽油、調質油、裂解汽油、碳

九、燃料油、乙二醇在內的8種可燃物料；（2）在13個高壓球罐內裝有包括乙烯、丁二烯、抽余碳

四、碳

五、丙烷、混合 碳四在內的6種可燃物料；‘

（3）約在20時30分左右，當班工人正將鐵路上的45節車皮輕柴油卸入常壓罐區。

上述可燃物料中任何一種大量泄漏，都有可能成為可燃氣體。遇到火源，都會引起燃燒爆炸。因此，判斷首先泄漏的是何種可燃物料，必須經過嚴謹的科學分析與鑒定，而不能僅僅根據表面現象，加以直觀的、非理性的分析就做出結論。

在此次事故中，判斷首先泄漏的是何種可燃物料最直接的物證，應是在爆炸時死于現場人員的尸檢結果。因為死于現場人員的肺里與氣管中必然會保留有死亡前吸人的環境氣體。這些環境氣體中所含有的可燃氣體組分，則應是此次事故中首先泄漏的可燃氣體。

北京市公安局刑事科學技術檢測中心對9位死者進行了尸檢，結果得出：在死于現場4人(其中3人死于油泵房附近，1人死予石腦油罐附近)的肺部與氣管中存在有石腦油、輕柴油和加氫汽油組分，而無乙烯組分；死于醫院5人的肺部與氣管中既無石腦油、輕柴油和加氫汽油組分，也無乙烯組分。這是因為他們離開現場后還進行了呼吸，已將吸人的可燃氣體排出體外。

這一檢測結果明確地證實：乙烯B罐大爆炸前，彌漫于罐區空氣中的可燃氣體是石腦油、輕柴油與加氫汽油油氣，而不是乙烯。

按照事物發展的因果關系，在確定了引起此次事故的可燃氣體是石腦油油氣等之后，必然地要找出導致石腦油等可燃物料是從哪里及如何泄漏的相關證據：（1）6月27日20時工人交接班．接班工人的任務是將火車上45節車皮內的輕柴油卸入輕柴油罐區的B罐中。按照操作規程要求，應將通向輕柴油罐區的總閥門打開，而將通向石腦油罐氏的總閥門關閉(因二者共用一條管線)。（2）然而現場堪測結果證實．上述兩個總閥的實際狀態是：通向輕柴油罐區的總悶處于關閉狀態，無法向輕柴油罐卸入輕柴油；而通向石腦油罐區的總閥處于開啟狀態。因此從火車上卸下的大量輕柴油被錯誤地卸人到石腦油罐區的A罐中(石腦油罐區共有A、B、C、D4個罐，其中A罐的分閥處、于開啟狀態)。

（3）在6月27日20時之前的數據記 錄紙上記錄的數據是：石腦油A罐的液面高度為13．725米(滿裝為13．775米)。這說明，在接班前，A罐中已裝滿了石腦油。

上述證據清楚地表明：6月27日20時工人接班后，由于通向輕柴油罐區的總閥和通向石腦油罐區的總閥分別處于錯關與錯開狀態，因此，使本應卸入輕柴油罐中的輕柴油被錯誤地卸到已裝滿石腦油的A罐中，從而導致大量的石腦油“冒頂”溢出。“冒頂”溢出的大量石腦油(其中不可避免地會混有輕柴油)揮發成可燃氣體，在微風的吹動下，很快整個罐區彌漫著高濃度的可燃石腦油等油氣。

由此可以得出：從6月27日20時接班開始卸輕柴油，到21時左右人們聞到可燃氣體怪瞇和可燃氣體報警，再到21時27分左右油泵房爆炸燃燒，最后導致乙烯B罐被燒烤，于2l時42分左右發生突沸爆破等一系列事件相繼出現，從而構成了具有邏輯因果關系的事故鍵。

2000年12月15日，國家經貿委對北京東方化工廠“97·6·27''’特別重大事故作出批復。批復指出：

經過調查取證、計算機模擬和鑒定分析，事故的直接原因是：在從鐵路罐車經油泵往儲罐卸輕柴油時，由于操作工開錯閥門，使輕柴油進入了滿載的石腦油A罐，導致石腦油從罐頂氣窗大量溢出(約637立方米)，溢出的石腦油及其油氣在擴散過程中遇到明火，產生第一次爆炸和燃燒，繼而引起罐區內乙烯罐等其他罐的爆炸和燃燒。主要依據是：(1)閥門狀態。事故調查發現，卸輕柴油前石腦油A罐是滿罐，卸油管通往石腦油A罐的兩道閥門均開著，通往輕柴油罐的總閥門卻關著。卸輕柴油時，輕柴油不能進人輕柴油罐，而只能從石腦油A罐底部管口進入石腦油A罐，并導致石腦油從罐頂外溢。

(2)石腦油A罐基礎及附近地面被燒變色。石腦油A罐罐體無破裂現象，而防火堤內數干平方米石灰石地面，有2／3被積油燒至變色，其中約一半變成白色石灰；石腦油A罐的水泥基礎被燒裂并漏出鋼筋，上述情況只有在地面上存有大量積油并燃燒才能出現。而其他油罐著火后，防火堤內的地面和罐基礎完好。

(3)經對事故遇難者所在位置的分析和微量化學分析，確定事故是因石腦油泄漏引起的。由于死于事故現場的4人都在石腦油A罐周圍(其中2人經證實是經乙烯罐區到石腦油罐區遇難的)，并對死者肺部取樣進行微量化學分析，證實含有石腦油成份而沒有乙烯，說明該4人死前吸人了泄漏的石腦油氣體。

此外，從事故現場建(構)筑物破壞情況、現場所有人員的位置及傷亡情況，以及中心計算機記錄的壓力變化、地下排水溝系統爆燃痕跡、現場人證材料分析，并經國家爆炸實驗室計算機模擬等，均證明石腦油大量溢出是事故的直接原因。有關專家經對乙烯管道殘骸分析，沒有發現陳舊裂紋，不能得出乙烯管道泄漏是事故直接原因的結論。

事故的直接原因暴露出北京東方化工廠安全生產管理混亂，崗位責任制等規章制度不落實。此外，也反映出罐區自動控制水平低，罐區與鍋爐房之間距離較近且無隔離墻等問題。

綜上所述，北京東方化工廠“97·6·27”事故是一起責任事故。

國家經貿委的批復指出：實事求是、科學地分析事故原因，是總結經驗教訓、舉一反三的重要前提。要認真汲取事故教訓，落實安全規章制度，強化安全防范措施，進一步加強首都的安全生產管理工作，防止此類事故再次發生，確保首都和人民生命財產安全。7．4．3 事故教訓

7．4．3．1 應建立并完善重大事故調查工作的法規與程序 事故，尤其像“6·27"一類的特大事故是人們所不希望發生的，然而卻又是現今還無法完壘避免的，一旦當我們面對這種殘酷的現實時。我們所能選擇的唯一正確作法是，按照相應的法規與程序，進行科學的調查和理性的分析，查明事故的真正原因：總結經驗教訓：以便采取相應的措施與對策，使我們所付出的沉重代價能變為認識世界、改造世界的巨大財富。然而，無數客觀事實告訴我們，要真正做到這二點，有時是很困難的。這是因為事故調查不僅是一項技術性極其復雜的系統工程，而且是二項社會性很強的工作。對事故，尤其是對重大事故的調查與處理，不可避免地會涉及到有關單位、部門的利益，甚至會危及這些單位與部門領導人的個人前途。因此，事故調查工作有時會遇到阻力，受到干擾，難以及時地做出科學、客觀、公正的結論。有鑒于此，目前世界各國都制定、頒發了相應的法律、法規，成立超脫的事故調查專門機構。如1986年美國“挑戰者”號航天飛機事故，并不是由美國航空航天局組織調查，而是由美國總統任命的特別專家組進行調查。我國政府對事故調查工作十分重視，1989年國務院頒發了34號令，即《特別重大事故調查程序暫行規定》，對特大事故調查的組織領導等作了明確規定，對重大事故調查工作起到了積極作用。然而。近10年的實踐表明，34號令還存在著不完善之處，也與目前不斷發展的社會主義市場經濟不完全相適應。因此，應總結這些年重大事故調查工作正反兩方面的經驗教訓，并參照國外的先進作法，對34號令加以修改完善，盡快制訂出適合我國國情的重大事故調查法規，將我國的事故調查工作納入法制化、規范化、程序化的軌道，使事故調查能得出科學、客觀、公正的結論，達到防止和減少重大事故出現的目的。7．4．3．2 建立科學而嚴密的安全管理體系是預防事故的榱本保證

歷史的經驗告誡我們，對于像東方化工廠這樣_類高危險性企業，必須建立起科學而嚴密的安全管理體系，才能有效地防止重大事故的發生。科學而嚴密的安全管理體系一般應包括：安全法規、安全標準、安全設施和安全文化等。雖然“6·27''’特大事故的直接原因是操作失誤，但根本原因卻是企業在安全管理體制上存在嚴重疏漏。首先是安全教育不夠，從業人員的安全意淡薄，敬業精神與責任心不強，導致出現不應有的操作失誤。

其次是安全設施存在問題，表現在兩方面：一是在設備的設計上沒有防止誤操作的技術設施，是出現誤操作的潛在因素；二是在出現操作失誤的時候，缺乏及時發現與信息反饋的技術設施。

第三是在安全管理體制中的監控、檢查機制不力，對企業內各個關鍵環節不能實施有效的安全監控與檢查。從6月27日20時開始卸輕柴油到21時42分發生大爆炸，歷時1小時40分鐘。在此期間，只要能切斷事故鏈中的任何一個環節，都可能有效地制止事故的發生和發展。遺憾的是，由于該企業在安全管理體制和制度上的不健全，釀成悲劇。有關行政主管部門和所有企業都應從中吸取教訓，改善和加強安全管理工作。

7．5 陜西興化集團公司“1．6”特大爆炸事故分析

7．5．1 事故發生經過

陜西興化集團有限責任公司是以重油為原料制合成氨、硝銨的中型化肥廠。I期工程生產硝銨11萬噸／年，于1970年建成投產；II期工程生產硝銨11萬噸／年，于1982年底建成投產。該廠硝銨的原料是氣氨和稀硝酸，其工藝流程：常壓中和，一段蒸發、造粒。I、II期生產工藝相同。1998年1月6日，II期硝銨三班，自16：50接班至2l：00，整個工藝平穩，生產正常。21：00以后，I、II期硝銨中和崗位均發生氣氨壓力和流量波動，II期波動較大。班長商青于2l：30左右用電話通知在家的車間代生產主任周德虎：崗位氣氨波動，原因查不清。大約在同一時間也報告了廠值班調度張維鈞。張維鈞接崗位電話后，即將II期硝銨氣氨波動情況電話通知正在廠中心控制室進行正常工藝巡檢的值班調度長楊建黨。此時，也在廠中心控制室的見習調度石磊，聽說II期硝銨不正常后，先期到了生產現場。班長商青讓石磊(該同志剛從中心化驗室調任調度不久)去廠中心化驗室催化驗員做中和液化驗。約2l：40，廠中心化驗室分析工徐寧根據石磊的要求，追加中和液取樣一次。根據徐寧的證言，她接班后，按規定在19：00時已對中和濃度做過一次化驗，一切正常。這一次化驗約在22：20報出化驗結果：樣品呈堿性，含游離氨12．85g／L，中和濃度63％。約在22：00之前已到達生產現場的調度長楊建黨在聽完崗位匯報(造粒已停車，中和氣氨波動)之后安排班長商青排集油罐油，排氣氨管線上的導淋，讓已在現場的儀表工排儀表導淋。儀表工告訴已檢查過無問題。楊讓商青停中和再檢查工藝，同時將氣氨帶液、中和停車電話通知生產調度張維鈞，讓張通知合成和硝酸檢查工藝，約22：30回到總調度室。在接到楊的電話之后，又先后問合成班長楊新華和硝酸班長李友明，工藝是否異常，得到的回答都是正常。在接到楊建黨停中和電話之前，約22：00左右，張維鈞曾先后接到II期硝銨造粒崗位工造粒已停車的電話和II硝銨包裝庫管員請示出現不合格品往哪里放的電話，張即通知煤鍋爐崗位注意調節蒸汽壓力，并答復庫管員：不合格品另放。大約在2l：50左右，硝銨車間代生產主任周德虎第二次接班長商青電話，通知他，問題仍未解決，周即騎自行車到生產現場。約在22：00左右，周進II期硝銨車間一樓發現溶液槽曾冒過槽，溶液槽外壁留有硝銨痕跡，仍殘留在地面上的溶液呈土黃色，空間彌漫大量蒸汽，并聞到油味。周上到二樓聽了班長商青和儀表工介紹之后，看到中和已處在似停非停狀態，讓班長商青和工人楊輝去打開集油罐手孔檢查。經檢查集油罐內沒有東西，打開集油罐入口閥(即氨蒸發器排污閥)也無東西流出。在得知調度長已安排中和也停車后，就安排一樓的崗位工用水管和水壺沖洗溶液槽冒出的溶液，約22：30離開車間，去廠調度室，認為生產已停，得慢慢恢復就返回家。楊建黨在總調度室與周見面后，因造氣崗位報告有問題就讓張維鈞與石磊坐臺值班，自己去造氣處理問題。大約22：40左右，張維鈞曾打電話問II期中和崗位是否可以開車?接電話的人回答，開不成。在楊建黨和周德虎在崗位處理問題時，同時在車間的還有當天車間值班人王宏朝。據王后來介紹，車間值班人員的主要責任是檢查勞動紀律，他是21：00先到總調度室報到后，又到II期硝銨控制室的。因他不懂生產，只看見楊調度長與周代主任在崗位與工人們說話，工人們也都象平常一樣，在生產現場沒有給他留下工人們緊張異常的印象，在他約22：40離開車間時，看到一樓溶液槽周圍地面是干凈的，只是在溶液槽外壁上能看見有硝銨流出的痕跡。

在發生爆炸前的瞬間，見習調度石磊突然接到中和二樓控制室的電話，一女工在電話中失聲喊叫：“硝銨失火了!”石隨即向廠消防隊報告，電話尚未放下爆炸就發生了。這次爆炸事故使該公司II期硝銨的中和崗位被夷為平地。爆炸直接摧毀的設備裝置有：硝銨車間的硝銨溶液槽及兩臺溶液泵、中和器、硝銨溶液蒸發器、造粒塔、兩個硝酸貯槽及兩臺硝酸泵等，硝酸尾氣筒，多孔硝銨生產裝置1套，充氨站裝置l套，硝銨皮帶輸送機及其棧橋，一幢三層樓的硝銨生產廠房及其設施。臨近的生產綜合樓，659分廠、II期硝酸、東循環水等廠房設備遭到嚴重損壞，其中包括生產綜合樓內的廠中心化驗室精密分析儀器全部毀壞。其它車問廠房、設備、儀表、電器均有不同程度的損壞。

據統計，本次事故造成死亡22人、重傷6人、輕傷52人，事故損失工作日總數168000個，事故直接經濟損失約7000萬元。

7．5．2 事故搶救及調查情況

事故發生后，省委、省政府的主要領導在接到報告后十分重視。省委書記李建國、省長程安東、副省長賈治邦、鞏德順等同志，先后迅速趕到公司，察看了事故現場，并到醫院慰問了傷員。李建國書記在現場要求在事故面前要發揮共產黨員的先鋒模范作用和不怕困難的大無畏精神，搞好安全保衛工作，妥善處理好事故。程安東省長批示，要想盡一切辦法，首先把搶救傷員的工作做好；并決定由鞏德順副省長全權負責，張中鼎副秘書長到現場坐陣指揮，協調石化、勞動、衛生、公安、咸陽市等方面，共同做好事故處理工作；同時要求省石化局李升堂局長負責處理事故現場被壓人員的搶救工作，不全部找到不得離開。并做到：安定廠內秩序，絕不能盲目恢復生產，只有在安全得到充分保證的情況下，才能部分恢復生產。按照程安東省長的批示精神，鞏德順副省長曾多次親臨事故現場，在察看了現場情況后，首先肯定了整個搶救工作，認為進度較快，同意指揮部對下一步工作的安排，要求做好傷亡人員善后處理工作與現場清理工作同步，廠區清理工作首先是設備、儀表的檢查，確?；謴蜕a時設備完好、運行安全。同時要求咸陽市委和興平市協助搞好周圍群眾的安撫工作，事故調查工作要加快進度。省勞動廳、省公安廳、省監察廳、省總工會、省檢察院等部門的領導也在事故發生兩小時后先后趕到事故現場?；げ?、航天部、勞動部、全國總工會的領導也曾到事故現場檢查指導工作。

興化事故得到了各方面的重視。省委、省政府辦公廳、省經貿委、省勞動廳、省公安廳、省衛生廳、省監察廳、省檢察院、省總工會、省消防總隊、西北電管局、省財保公司、咸陽市委、市政府、咸陽軍分區、興平市委、市政府等單位都給予了大力支持，并到現場支援搶險工作。

事故發生后，陜西興化集團公司立即采取行動，緊急動員，組織力量搶救傷員，并立即對生產系統和事故現場采取斷電、斷水、斷氣等隔離措施，排除一切還有可能發生事故的隱患，防止事態擴大。同時做好安全保衛工作，將事故現場隔絕。

省石化局領導李升堂、梁平以及各職能部門負責人在事故發生l小時內趕到現場，迅速組織了以李升堂局長為總指揮，梁平副局長、王興若董事長為副總指揮的現場指揮部，指揮搶救工作。當場成立了六個組，現場搶險組由賀永德副局長負責現場清理工作，事故調查組、傷員搶救組、安全保衛組、后勤保障組、死亡善后處理組等同時開展工作。

事故發生后，興化領導班子在事故面前不背包袱、不畏縮，認真貫徹省委、省政府領導的指示精神，帶領全體職工加班加點，沒有節假日，積極恢復生產。僅用二十天時間，I期硝銨生產系統就恢復生產，不到五十天時間，659分廠已進入開車狀態。

根據省政府領導指示，由省勞動廳副廳長陳全民同志牽頭，于1月7日成立了有省勞動廳、省公安廳、省監察廳、省石化局、省總工會等部門和有關專家參加的事故調查組，下設技術分析組和資料取證組，從不同方面迅速開展調查工作。近兩個月的調查中，調查組緊緊依靠上級領導，緊緊依靠技術組內的專家，緊緊依靠工廠內的專業技術人員，深入細致地開展了調查取證和分析論證工作，從多方位反復論證比較，由現象到本質，逐步深化，力求使這次事故調查的分析意見建立在事實依據可靠、理論依據科學、分析判斷準確。在工作方法上，采用了現場勘察、找相關人員談話取證、召開專業人員座談會、召開工人座談會等多種方式方法，既充分發揮組內專家的聰明才智，又充分調動廠內崗位工人和工程技術人員的積極性。同時還利用科學技術手段，對I、II期硝銨系統有關硝銨成品、溶液進行取樣化驗和分析。調查工作在各方面的支持配合下，進展順利。7．5．3 事故原因分析 7．5．3．1 爆炸原點的確認

經爆炸專家和現場勘察綜合計算分析認為：硝銨溶液槽是這次爆炸事故發生的原點，中和器發生部分殉爆；估計爆炸威力為9．3噸TNT當量。II期硝銨爆炸事故現場的炸坑中心部位是原溶液槽的基礎位置，原基礎被破壓人坑底，原裝在中和崗位2樓的氨預熱分離器和3樓的膨脹器都處在溶液槽的西邊方向，爆炸后罐體分別飛落在西200m處和西偏南150m處。罐體基本完整，受力部位凹進變形，受力方向來自下方的溶液槽。中和器位于溶液槽的東邊，其殘骸飛落在溶液槽東和東偏北方向。說明主要推力也來自溶液槽方向。原安裝在溶液槽西邊地面上約3m處的兩個溶液泵電機芯體都被打飛。安裝在溶液槽正面同一軸線上的40kW溶液泵電機芯體在正西方綜合樓里發現，稍南1．25m處安裝的一臺75kW溶液泵電機芯體在溶液槽西南40°角方向約40m的馬路上發現，說明是溶液槽爆炸驅動所致。溶液泵混凝土基礎重約4噸，被推上溶液槽西邊綜合樓五層樓里，與溶液槽爆炸推力方向符合。正對準溶液槽方位的綜合樓東墻面和框架(南北lOm，三樓板下lOm范圍處)破壞最為嚴重。造粒塔倒塌的方向和受力部位也是來自溶液槽的方向和高度。

綜合以上分析得出結論如下： ．

原硝銨車間中和崗位1樓的溶液槽是爆炸原點。爆炸物質是槽內裝的大約27．6噸硝銨水溶液。溶液槽爆炸的同時，強大的沖擊波和高速破片襲擊中和器，可能使中和器也發生了部分殉爆。

7．5．3．2 爆炸物質分析及所含物質來源分析

雖然爆炸發生后硝銨溶液槽已不復存在，無法取得直接證據，但技術分析組對I、II期硝銨系統有關硝銨成品、硝銨溶液這些間接物證進行了取樣分析。這些間接測試，對事故原因的分析研究仍有極為重要的參考價值。從測試結果可知，這些間接物證II期硝銨橘黃色成品中含油、CLˉ，酸度為微酸。具體數據是： 溫度：135℃左右； 濃度：79％(計算而得)； 酸度：偏酸，分析推測而得；

含油：0．12％(采用當時成品硝銨含油量)； 含氯離子：2．3％(采用當時成品硝銨含氯離子量)。由此可見，II期硝銨溶液槽溶液已被油、氯離子污染，經專家分析認為：油唯一來源是氣氨；氯離子主要來源是制取硝銨溶液的原料稀硝酸，但油、氯離子含量如此之高，仍然不能調查分析清楚。

7．5．3．3 硝銨溶液爆炸機理分析

經技術分析組專家查閱資料并研究認為：II期硝銨溶液槽中的硝銨溶液已被有機物油所污染，形成了硝銨——有機物體系。這種有機物體系本身自熱分解溫度就會降低。加上系統進入大量氯離子，溶液又偏酸，更加使其自熱分解溫度和自燃臨界溫度進一步降低。溶液槽中盛有的約21ml硝銨溶液，在上面溶液對下面溶液起到密封作用的情況下，使其自熱分解放出的氣體無法排放更易引起爆炸。而且溶液槽中硝銨溶液加至溶液槽，這就使溶液槽處于更加危險之中?？傊?，II期硝銨溶液槽溶液被污染后，該溶液熱穩定性降低，已具備自熱自分解的可能。發生自熱自分解后，其溫度急劇升高，反過來又使自熱自分解催化分解越來越劇烈，如此反復，引起最危險的大量硝銨溶液均相放熱自分解，就很可能發生爆炸事故。

7．5．3．4 事故原因分析

根據技術分析和取證分析報告，結合專家結論，調查組對這次爆炸事故從機械、電氣、生產環境、技術和設計、安全生產教育和培訓等方面認真分析這次爆炸事故發生的原因。(1)(1)調查中沒有找到因電氣方面突發故障失火而引起明火并引發溶液槽爆炸的根據；(2)(2)調查中沒有發現人為破壞的根據；

(3)(3)調查中沒有發現違章指揮、違章操作和領導干部失職和瀆職的問題；公司各項規章制度建立、健全，沒有發現職工不進行三級安全教育、無操作證上崗的問題；(4)(4)調查中可以排除添加劑和布片、紙屑、麻袋片等有機物進入溶液槽的可能性；

(5)(5)1月5日，涇陽縣發生4．8級地震，距震中40公里的興平地區有震感，地震對硝銨生產系統是否會造成某些不安全隱患，調查中雖然沒有找到，但不能完全排除；(6)(6)這次事故的爆炸原點是II期硝銨溶液槽，而溶液槽本身已被油、氯離子污染，已處于極不穩定、極不安全的狀態。從爆炸機理分析，導致這次爆炸事故的原因，可能就是硝銨溶液受到了油和氯離子的污染，提高了硝銨溶液的爆炸敏感度，降低了自熱自分解和自燃臨界溫度而發生劇烈燃燒，以致爆炸。

7．5．3．5 事故性質的確定

硝銨生產過程中影響安全的因素很多，尤其對于硝銨溶液受有機物、氯離子污染的嚴重危害程度，國際、國內從理論上都沒有一個確切的結論，認識仍存在一定的局限性。一般認為，硝銨生產比較安全，尤其是硝銨溶液的安全性，國際、國內同行業長期以來都有共識。硝銨設計部門在原設計技術規程中，對油、氯離子也沒有控制要求，只要求氣氨純度≥99％，對余下的1％也沒有要求進行監測、監控。在國內目前執行的硝銨產品質量標準中也沒有規定油及氯離子含量的要求。因此，硝銨生產安全操作規程中就沒有對油和氯離子進行監控分析的內容。在硝銨生產中和崗位發生氣氨波動、硝銨溶液不合格、甚至成品出現不合格等都是按常規進行處理，并采取停車措施，這些方法普遍認為是最安全的。綜上所述，調查組認為這次爆炸事故可以排除生產過程中的責任問題，是一次意外的爆炸事故。7．5．4 建議 為了從理論上驗證這次事故原因分析的準確性，給國內外同類生產企業提供可借鑒的防范措施，指導設計部門補充修改設計方案，幫助生產企業完善操作規程，建議有關方面提供資金，進行模擬試驗，以確保硝銨生產的安全。7．5．5 防范措施

“1．6”特別重大爆炸事故造成人員和財產的巨大損失，教訓是深刻的。雖然確定為一次意外爆炸事故，但也反映出陜西興化集團有限責任公司在安全生產管理上存在著一定的差距，還需進一步強化安全管理。為了吸取事故教訓，防止類似事故的發生，提出以下安全防范措施：

（1）認真貫徹“安全第一、預防為主”的方針，進一步提高硝銨生產過程中安全工作重要性的認識，對硝銨生產原安全生產操作規程進行相應的修改，健全硝銨生產過程中的安全生產操作規章制度。

（2）公司要積極落實安全生產責任制，按照有關規定對各職能部門的職責進一步明確劃分，加強勞動組織的管理，健全重大情況及時報告制度，加強巡回安全檢查，做好現場安全操作記錄。

（3）按照“三不放過”的原則，加強對全公司職工的安全教育和培訓，進一步提高職工的安全素質，增強自我保護和處理緊急情況以及一般事故救護的能力，預防事故的發生。

（4）將仍在生產的I期硝銨溶液槽槽蓋直徑加大，以增大溶液槽上部的帽沿。防止今后一旦再發生冒槽時，硝銨殘留在槽壁上。

（5）正常生產過程中應盡量減少由造粒塔蒸發器至溶液槽之間的回流量，防止增加溶液槽內溶液的濃度和溫度，減少因過熱過濃而帶來的危險。（6）嚴格監控油和氯離子。為避免污染物(如潤滑油、氯化物等)帶人硝銨溶液系統，首先對它的原料氣氨、稀硝酸中的雜質要把好關，在合成崗位壓縮機后增設高效除油器，減少液氨中夾帶；在合成蒸發器后增設高效除沫器，減少氣氨中液沫夾帶；對合成工序中間貯槽，液氨貯罐(槽)，要定期排油、排水，從根源上減少和防止被污染。以前，人們對氯離子在硝銨生產中的危險性認識不足，一般除在水處理站使用電導儀監測水中的總氯離子外，沒有另外對氯離子進行監控。建議在水處理脫鹽水泵輸出口、硝酸吸收塔氯的富集區和硝銨中和崗位酸泵出口增加三個取樣口，定期監測氯離子含量。

（7）建議設計部門在中和崗位氨蒸發預熱器之前再增設一個過濾裝置，進一步降低氣氨帶油的可能性；建議設計部門在硝酸吸收塔氯富集區另設一個受污槽，避免原定期排污仍將含氯的硝酸排進硝酸槽的情況，使硝酸貯槽不再接受含氯硝酸。

（8）公司認真開展一次安全大檢查，認真查處各類事故隱患，重點是設備、儀表的隱患檢查，確保恢復生產后設備完好、運行安全。

7．6 中國兵器工業集團公司八0五廠“9．2”事故分析

7．6．1 事故概況

1999年9月2日10時45分，中國兵器工業集團公司八O五廠TDI(甲苯二異氰酸酯)生產線光氣室發生爆炸事故，造成3人死亡、5人重傷、8人輕傷，直接經濟損失達4821.8萬元，屬特別重大事故。1999年9月2日10時45分，TDI生產線在停產后光氣室內發生了爆炸事故。光氣室整體被炸毀，光氣室墻體(為鋼筋混凝土澆注)和室內被炸毀的框架、設備、管線向四周位移并倒塌，北墻整體向北移動50米后碰在電解裝置混凝土管架立柱上折斷后向南呈雙層折疊倒塌；東墻和安全通道樓梯間五層整體向東倒塌，四層以下倒在緊靠TDI主控室西墻外，五層倒塌在主控室屋頂上，砸漏主控室屋頂；西墻被摧毀倒塌后將距一米之隔已完成75％工程量的新建TDI雙線改造項目框架及設備全部推倒，倒塌物將西邊30米處的冷凍站屋頂、北墻墻體及室內部分設備管線砸壞；南墻被摧毀后強大的沖擊力使TDl400、500單元鋼結構框架整體傾斜；光氣室兩扇鐵門(各重500公斤)向北飛越過電解工房和11萬伏變電所主控室的房頂，落在距光氣室180米處11萬伏變電所北面的諧波吸收工房，將墻體及臺階砸壞后反彈回來分別落在距諧波吸收工房5米和ll米處道路上；爆炸飛散物向東、西、北方向呈扇形飛落，最遠200米處有直徑5~7cm的水泥塊散落，重約30公斤的水泥塊落在北側150米處；距光氣室周圍200米范圍內工房、辦公樓等建筑物門窗上的玻璃大部分被震壞。7．6．2 事故經過

按工廠既定安排，TDI生產線于8月31日18時停產，開始進行一年一度的大檢修。當晚TDI裝置就開始倒料、吹掃和光氣破壞(消除其毒性)工作，到9月1日23時左右光氣貯槽B220、B400中的液態光氣已全部破壞完畢。為了保證光化系統的殘存光氣徹底被破壞，光氣合成系統、光化系統繼續進行吹掃，光氣室內除K520甲苯系統在正常運行外，其它系統的設備已停止運行，工藝設備及管線均已倒空，且光氣系統正在繼續進行氮氣吹掃。光氣室外在按計劃進行雙線的安裝施工工作。9月2日8時上班后，當班總工長王長領首先查看了交接班記錄，了解當時的工藝狀態。500單元甲苯系統及堿液系統在正常運行，400單元TDI再精餾及DEIP小循環在正常運行。9時30分左右，王長領派現場巡檢工王俊章到光氣室二樓關F400進口手動閥，以利用K410塔的氮氣壓力反吹W401-B401-K550系統，同時安排現場巡檢工年金龍去光氣室三樓打開氯氣手動閥，以利用200單元的氮氣反吹氯氣管線至電解裝置的氯氣破壞系統。9時40分左右，二人完成操作都回到主控室，未發現異?，F象。10時40分左右，王長領安排副工長黨永輝去光氣室三樓關閉氯氣手動閥，準備停止氯氣管線至電解裝置的反吹。10時45分便發生了光氣室的爆炸事故。經現場調查，判定黨永輝尚未進入光氣室事故就發生了，且爆炸時光氣室內沒有任何人。黨永輝被爆燃的烈火嚴重燒傷，倒在距光氣室25米的道路上，經醫院搶救無效死亡。

八0五廠TDI生產線光化合成工序雙線改造是經上級主管部門審批立項的重點技術改造項目，自今年5月開始組織基建施工，至8月底已完成工程量的75％。9月2日上午事故發生前，在雙線改造施工現場，中石化五建公司有6名職工在框架上吊鋼管；河南防腐企業集團第十公司6名職工在24米層給設備包裹保溫層；八O五廠熱電廠3名職工在框架安裝管線，其中焊工1名，管工2名，在24米層下方20米高度處動電焊，電焊機放在樓下，當天只有這臺電焊機作業，且焊工在10時20分就停止了動焊，隨后就下了框架，沒有動用過氣焊。在10時20分左右，在框架上干活的中石化五建公司職工聞到氯氣味，在技安員王永昌的招呼下離開施工現場。同時，框架上和樓下的其他人也都聞到一種特殊難聞的氣味，使人感到臉部發癢。這時，八O五廠現場監護人員曹龍海、明和新大喊框架上的人快往下撤。最后離開施工現場的是保溫工林玉亭、焊工朱彪、管工甘茂林、尹堂山和技安員王永昌，而杜玉亭和王永昌不幸在爆炸事故發生后被倒塌物砸死。

7．6．3 事故原因分析

7．6．3．1 爆炸物質的分析確定 從爆炸事故現場特征可以判定，這次事故不是“點爆炸”，而是一次空間整體爆炸，即可燃氣體與空氣混合物充滿光氣室空間并達到爆炸極限濃度，在點火源的作用下發生的空間整體爆轟?？扇細怏w是什么呢?又是從哪里來的呢?經調查了解到：8月31日18時，工廠安排停產進行大檢修工作，當晚TDI裝置就開始了光氣破壞、倒料及氮氣吹掃光氣系統等工作，至9月1日晚23時左右，系統中的液態光氣已全部破壞完．光氣室內除K520工藝甲苯系統在正常運行外，其它工藝設備及管線均倒空并處于氮氣吹掃狀態，光氣室內唯一存在的易燃物料就是K520塔的工藝甲苯。經過查看當班工藝參數原始記錄及有關資料，可以判定爆炸前K520塔內在塔釜甲苯液面以上的空間內均為甲苯蒸氣(含少量氣態光氣)，而光氣室內設備及管線因腐蝕而泄漏的情況時有發生。根據爆炸現場人員回憶，9月2日10時40分左右聞到的難聞氣味實際上就是甲苯和光氣的混合氣體。所以K520塔因腐蝕而泄漏甲苯蒸氣的情況可以認定。7．6．3．2 點火源分析

由于爆炸現場破壞嚴重且爆炸后又引起大火，并燃燒一個多小時，因而現場查找點火源的物證非常困難，只能用“排除法”對可能的點火源進行分析判斷：（1）人為帶入火種

根據調查，爆炸時光氣室內沒有任何人，因此，可以排除人為帶人火種的可能性。（2）焊接明火或高溫焊渣

9月2日，雙線改造新工程上雖然有電焊作業，但在10時20分已停止焊接，焊工因聞到氯氣味而離開了施工現場。從此時到爆炸發生沒有人動焊，因而不可能有焊接火花或高溫焊渣成為點火源。（3）雷電

9月2日為晴天，沒有風雨，可以排除雷電引發爆炸的可能性。

（4）雜散電流

據調查，①9月2日10時20分左右，現場動焊工作已經全部停止；②400單元新線工程框架的接地線、工藝管線、鋼結構等均未與光氣室連接；③光氣室周圍無大功率無線電發射臺。因此，可以排除雜散電流的影響。（5）化學起爆

因光氣室內存在少量光氣，光氣遇到空氣中的水份便生成鹽酸，鹽酸腐蝕鋼鐵會產生氫氣，氫氧混合氣體爆炸極限低，有自發火傾向，但根據計算鹽酸腐蝕鋼鐵產生氫氣的數量極微，可以排除其引發爆炸的可能性。（6）電器短路

根據調查，光氣室內電器線路存在腐蝕老化的情況，今年6月份，光氣室內P400A泵因電纜腐蝕短路而無法運行，工廠只好將這條線路甩開不用，另設新線路；7月份，發現幾個泵的接線端子相間絕緣電阻值大大下降，為5～6兆歐，而在室外的測量約為15～16兆歐。為此，工廠今年的大修計劃中已安排了部分電器線路的更換。因此，電器設備及線路短路而引起點火爆炸的可能性很大。（7）可燃氣體高速噴射點火

甲苯蒸氣從K520塔以較高壓力向外噴射時，在噴射口處會因高速流動產生靜電，靜電的積累放電會成為引發事故的點火源。

7．6．3．3 爆炸的間接原因分析（1）光氣室設計缺陷

光氣室設計為密封式結構，負壓工作環境，光氣室內空氣

3與外界空氣的對流換氣量小，經計算，光氣室容積約4000m，室內氣體全部置換一次需要32分鐘，如果光氣室內發生一定量的可燃氣體泄漏，在短時間內很難迅速排除。密閉的光氣室增加了其中的腐蝕性，光氣室內的光氣、氯氣遇空氣中的水蒸汽后會形成鹽酸，它對設備、管道、電器線路、儀表等具有強腐蝕作用，并會形成腐蝕——泄漏——再腐蝕——再泄漏的惡性循環，使得設備管道、儀表、電器等使用壽命下降，故障頻繁。（2）安全管理上存在漏洞

八O五廠是國家“一五”期間投資建設的156個重點項目之一，是國內軍品炸藥產品品種最多、生產能力最大的企業。八十年代以來，由于國家軍品生產能力調整，軍品生產任務嚴重不足，使工廠逐步陷入非常困難的境地，至今八O五廠已累計虧損2．36億元，拖欠職工工資、醫療費、離退休養老保險費等共計6450萬元，欠繳水、電費2600萬元，欠發職工7個月工資。工廠領導為了多生產一些TDI產品銷售后為職工發工資，就在設備帶病運轉情況下組織生產。例如，從7月1日到8月31日，設備開開停停，修修補補，兩個月才生產247噸產品(正常情況下每天生產50噸產品)。由于資金短缺，設備、儀表和電器線路腐蝕、老化后，檢修更新不及時。

對可燃性氣體危險性和可能造成事故的認識不足，安全監測儀表沒有處于完好運行狀態。光氣室內從國外引進的甲苯氣體分析檢測儀Q5005自1990年投產運行至今年3月份腐蝕損壞后，工廠雖已訂貨，但在等待更換期間沒有采取有效的補救措施。7．6．3．4 結論

“9·2”光氣室爆炸事故的直接原因是光氣室內K520甲苯解吸塔發生甲苯蒸氣泄漏，使光氣室內充滿了達到爆炸極限的甲苯蒸氣與空氣的混合氣體(甲苯在空氣中的爆炸極限為1．27％～7％)，由于光氣室內電器線路短路或者甲苯蒸汽噴射產生靜電火花，將該爆炸性混合氣體點燃，使光氣室內發生了整體爆炸事故。7．6．4 事故性質

這是一起因設計存在嚴重缺陷，安全管理存在漏洞而造成的責任事故。

經調查，此次事故雖未發現直接違章指揮、違章操作、違反勞動紀律的情況，但由于光氣室設計上的嚴重缺陷，造成了嚴重的腐蝕性和可燃氣體聚集，為爆炸事故發生創造了物質基礎。再加上從1999年7月3日至8月31日光氣室內設備屢次發生泄漏故障，經多次搶修仍不能正常生產。同時工廠領導為了多生產一些產品銷售后為職工補發7月份工資(約510萬元)、償還電費(260萬元)和為大修購置零備件籌措資金(約700萬元)，就在設備不正常情況下仍然堅持生產，結果反而出了事故。由此可見，工廠在處理安全、生產與效益三者之間的關系時，沒有把安全生產擺在首要位置。7．6．5 事故責任和處理意見

經調查，此次事故未發現有直接違章指揮、違章操作或違反勞動紀律的情況，但總廠和TDI分廠領導應對這起事故負有管理責任和領導責任。

八O五廠領導在處理生產、安全和效益的關系時沒有把安全放在首要位置，為了多出產品、增加效益，不顧設備帶病運轉，勉強維持生產，終于因可燃氣體大量泄露而導致事故發生。程起忠同志作為總廠廠長和安全生產第一責任人，本應對這次事故負領導責任，但考慮到程起忠同志自1997年12月來廠任職以來，一直為工廠的生存和發展奔波操勞，且事故發生前10天在辦公室突發心肌梗塞，住院搶救，治療期間曾發生心臟停跳情況，后轉北京阜外醫院治療。根據醫生意見，至今“9·2”爆炸事故仍未讓他知道。鑒于此，調查組建議對其免于行政處分。

張吉增同志作為常務副廠長，在廠長外出和發病期間主持全面工作，對于這次經濟損失巨大的爆炸事故負有領導責任，建議給予行政記過處分。

賀宜平同志作為分管生產、安全、設備的副廠長，在分廠領導反映TDI生產設備故障率高，請示是否提前停產時，沒有果斷采取停產措施和調整生產計劃，對這起事故負有主要領導責任，建議給予行政記過處分。

TDI分廠廠長王進軍、分管生產和技術的副廠長李廣、分管設備和安全的副廠長周方才，執行的是總廠安排的生產計劃(有指標考核要求)，在生產組織和設備管理中存在漏洞，對職工安全技術抓得不夠，應對這起事故負有管理和領導責任，建議分別給予王進軍、李廣、周方才行政警告處分。7．6．6 事故教訓與建議

經調查，八O五廠的各項安全生產管理制度比較完善，安全管理組織機構、管理網絡基本健全，對生產安全工作有布置、有要求。TDI分廠管理人員對安全生產方面的具體要求和崗位職責是明確的。事故發生前，當班操作工是按工藝規程和崗位操作法進行操作的。在新建TDI雙線改造施工中，八O五廠與各施工單位都能按施工合同要求落實安全責任，互相緊密配合，安全保證措施具體明確，沒有發現違章現象。現場安全監護人員工作到位，在事故發生前出現異常氣味的情況下，及時組織撤離現場施工人員，減少了傷亡。但是，“9·2”事故畢竟造成3人死亡和5人重傷以及幾千萬元的經濟損失，教訓極為深刻。為了避免類似事故的再次發生，切實加強安全生產管理，認真吸取事故教訓，盡快進行復產建設，建議：

（1）工廠各級領導都要牢固樹立“安全第一，預防為主”的思想，認真落實各級人員的安全生產責任制，正確處理安全、生產、效益三者之間的關系，吸取工廠近年來連續發生事故的慘痛教訓，加強安全生產綜合管理。

（2）八O五廠TDI生產線自1990年投產以來，已產出TDI產品6.6萬噸，改變了TDI產品單純依賴進口的局面。這次爆炸事故只是毀壞了“光化反應”部分，而“造氣”、“凈化”、“電解”等裝置未受影響，只要投資恢復“光化反應裝置”，全線就能開動。因而我們建議這條生產線應盡快進行復產建設，使其早日投產。否則，八O五廠將更加困難，職工隊伍難以穩定。建議工廠要盡快拿出復產建設方案，上級主管部門要及時上報國家，爭取盡快立項和獲得資金支持。

（3）TDI生產以來的幾次事故都發生在密閉的光氣室內。從技術原因分析這個密閉的光氣室有設計缺陷，會給生產過程造成諸多不安全因素，因而建議在復產建設時不再設置密閉的光氣室。

（4）工廠各級領導及職能部門要進一步提高對TDI生產線安全生產管理重要性和復雜性的認識，切實加強領導，組織專門人員從工藝技術、設備、儀器、儀表、安全監測系統等方面進行研究論證，提高其本質安全化程度，為今后TDI生產線的連續、穩定、安全打好基礎。

（5）TDI生產線工藝復雜，技術含量高，必須加強對TDI生產線的管理人員、技術人員和操作人員的培訓，提高職工隊伍的整體素質，使人員的配備與TDI生產技術復雜程度相適應。建立相應的激勵與約束機制，保持一線技術骨干的相對穩定。

第三篇：2015事故案例分析：火災典型事故案例考試試題

2016安全工程師生產法及相關法律知識:安全生產管理基本

理論模擬試題

一、單項選擇題（共25題，每題2分，每題的備選項中，只有 1 個事最符合題意）

1、下列選擇中，不屬于雷電參數的是。

A：雷電流幅值

B：沖擊性

C：雷暴日

D：雷電流陡度

E：立即轉移賬戶上的資金

2、海因里希事故連鎖理論把事故發生過程概括為五個部分，即__。

A．遺傳及社會因素；人的缺點；人的不安全行為和物的不安全狀態：事故：傷害

B．遺傳及社會環境因素；人的缺點；企業的利益因素；事故；傷害

C．根本原因，直接原因；社會環境因素：心理因素；人的缺點

D．心理因素；外部環境因素；傷害；事故；人的不安全行為

3、在煤礦安全監察中，對安全生產許可證的監察是（）監察。

A．專項

B．常規

C．定期

D．重點

4、職業健康安全管理體系文件的編寫結構，多數情況下是采用手冊、程序文件以及__的方式。

A．作業指導書

B．規章制度

C．操作規范

D．記錄表格

5、道路因素中，路面狀況與交通事故發生率密切相關，對于濕滑的路面在粗糙化后的交通事故率為。

A：5％

B：18％

C：21％

D：44％

E：立即轉移賬戶上的資金

6、以下操作錯誤的是__。

A．鍋爐點火前，開動引風機給鍋爐通風5～10min B．鍋爐點火過程中，應對各熱承壓部件的膨脹情況進行監督

C．鍋爐壓力表的指針必須始終指在原點

D．在鍋爐升壓過程中，可以開啟過熱器出口集箱疏水閥

7、《建筑法》規定：房屋拆除應當由具備保證安全條件的建設施工單位承擔，由__對安全負責。

A．現場責任工程師

B．建筑施工單位負責人

C．施工操作人員

D．企業法定代表人

8、氣密試驗又稱為致密性試驗或泄露試驗。對碳素鋼和低合金鋼制作的壓力容器，試驗用的氣體的溫度應不低于__℃。

A．1 B．3 C．5 D．7

9、下列不符合動火分析規定的是__。

A．取樣要有代表性，特殊動火的分析樣品要保留到動火作業結束

B．取樣時間與動火作業的時間不得超過60分鐘，如超過此間隔時間或動火停歇時間超過60分鐘以上，必須重新取樣分析

C．若有兩種以上的混合可燃氣體，應以爆炸下限低者為準

D．進入設備內動火，同時還需分析測定空氣中有毒有害氣體和氧含量，有毒有害氣體含量不得超過《工業企業設計衛生標準》(GBZ1—2002)規定的最高容許濃度，氧含量應為18%～22%

10、行政許可的一般分類不包括。

A：普通許可

B：特許

C：登記

D：資格許可

E：相對密度(空氣=1)為1．19

11、根據《煤礦安全監察條例》的規定，在檢查中發現影響煤礦安全的違法行為，煤礦安全監察員有權。

A：當場予以糾正或者要求限期改正

B：要求煤礦立即消除或者限期解決

C：責令立即停止作業，并將有關情況報告煤礦安全監察機構

D：立即責令糾正或者責令立即停止作業

E：相對密度(空氣=1)為1．19

12、[2009年考題]粉塵、液體和氣體電解質在管路中流動時會產生靜電。這些靜電如不及時消除，很容易產牛電火花而引起火災或爆炸事故。常用的管路抗靜電措施是。

A：增設波形補償器

B：有氣體積聚的管路設置氣體排放裝置

C：配置安全閥、防爆膜

D：控制流體的流速

E：立即轉移賬戶上的資金

13、負責重大事故調查的人民政府應當自收到事故調查報告之日起日內作出批復。

A：15 B：30 C：45 D：60 E：食品生產企業

14、瓶閥凍結時，應用__解凍。

A．溫水

B．太陽光

C．45℃的熱源

D．用火烤

15、機動車輛載物應當符合__，嚴禁超載。

A．國家規定的重量

B．《道路交通安全法》規定的重量

C．核定重量

D．載重重量

16、《職業病防治法》規定，對放射工作場所和放射性同位素的運輸、儲存，用人單位必須配置防護裝置和報警裝置，保證接觸放射性的工作人員佩戴。

A：防毒面具

B：防毒面罩

C：防塵口罩

D：個人計量計

E：相對密度(空氣=1)為1．19

17、安全驗收評價是為安全驗收進行的技術準備，最終形成的__將作為建設單位向政府安全生產監督管理機構申請建設項目安全驗收審批的依據。

A．可行性研究報告

B．安全驗收評價報告

C．項目建議書

D．安全檢驗報告

18、對各項生產過程中技術活動的方法所作出規定的是。

A：基礎標準

B：技術標準

C：方法標準

D：產品標準

E：相對密度(空氣=1)為1．19

19、主要負責調查生產經營單位在安全生產管理、制度、培訓等方面存在的問題，并負責提出對責任人的處理建議，寫出管理組調查報告的是__。

A．指揮部

B．綜合組

C．技術分析組

D．管理調查組

20、[2010年考題]依據《安全生產法》，全面負責領導安全生產工作，在各類重大、特大事故的應急救援工作中處于組織指揮核心地位的是。

A：各級人民政府

B：國務院安全生產監督管理部門

C：國家安全生產應急救援指揮中心

D：負有安全生產監督管理職責的部門

E：相對密度(空氣=1)為1．19

21、某種毒物的最高容許濃度

A．Ⅰ

B．Ⅱ

C．Ⅲ

D．Ⅳ

22、起爆器材中，__常用于非煤礦山。

A．雷管

B．導爆索

C．導火索

D．繼爆管

23、列車應按《鐵路技術管理規程》規定及列車編組計劃和列車運行圖規定的編掛條件、車組、或長度編組。

A：質量

B：重量

C：制度

D：設備條件

E：立即轉移賬戶上的資金

24、有關模板拆除的順序，下列說法正確的是__。

A．先支的后拆

B．先支的先拆

C．后支的后拆

D．后拆非承重模板

25、只有增強全體公民特別是從業人員的，才能使安全生產得到普遍的和高度的重視，極大地提高全民的安全素質．使安全生產變為每個公民的自覺行動，從而為實現安全生產的根本好轉奠定深厚的思想基礎和群眾基礎。

A：應急處理能力

B：事故預防能力

C：安全意識

D：安全生產人人有責的思想

E：相對密度(空氣=1)為1．19

二、多項選擇題（共25 題，每題2分，每題的備選項中，有 2 個或 2 個以上符合題意，至少有1 個錯項。錯選，本題不得分；少選，所選的每個選項得 0.5 分）

1、壓力管道施工質量全面檢查的重點方面是__。

A．管道及其元件方面

B．支吊架方面

C．焊接方面

D．隔熱防腐方面

E．外觀方面

2、非接觸式火災探測器主要是根據火焰或煙氣的__進行探測的。

A．成分

B．濃度

C．光學效果

D．溫度

3、《勞動防護用品監督管理規定》規定，生產經營單位應當接受__的監督。

A．安全生產監督管理部門

B．煤礦安全監察機構

C．工會

D．勞動保障部門

4、我國唯一的礦山安全單行法律是__。

A．《礦山法》

B．《礦山安全法》

C．《礦山消防法》

D．《消防法》

5、安全現狀評價報告的評價項目概況應包括的評價范圍。

A：工藝參數

B：項目委托約定

C：生產運行現狀

D：工藝過程

E：地理位置及自然條件

6、依據《煙花爆竹安全管理條例》，受理申請的公安部門應當自受理申請之日起內對提交的有關材料進行審查，對符合條件的，核發《煙花爆竹道路運輸許可證》。

A：3日

B：5日

C：7日

D：10日

E：相對密度(空氣=1)為1．19

7、以下列車按運輸性質分可分為__。

A．軍用列車

B．混合列車

C．行包快運專列

D．路用列車

E．搶險維修列車

8、事故后果安全評價方法可以直接給出定量的事故后果，給出的事故后果可以是等。

A：系統事故發生的概率

B：事故的傷害(或破壞)范圍

C：事故的損失或定量的系統危險性

D：系統事故發生的速率

E：事故的發生范圍

9、反應型阻燃劑多用于縮聚反應，如__。

A．聚氨酯

B．不飽和聚酯

C．環氧樹脂

D．聚碳酸酯

E．聚烯烴

10、檢驗檢測機構及其人員應當接受安全生產監督管理部門或者__的監督檢查。

A．質量監督管理部門 B．公安部門

C．煤礦安全監察機構

D．勞動安全機構

11、撥手保護裝置即為__。

A．推手式保護裝置

B．擺桿護手裝置

C．拉手安全裝置

D．雙手按鈕式保護裝置

12、重大事故應急預案危險分析的結果應能提供。

A：地理、人文(包括人口分布)、地質、氣象等信息

B：功能布局(包括重要保護目標)及交通情況

C：重大危險源分布情況及主要危險物質種類、數量及理化、消防等特性

D：可能的重大事故種類及對周邊的資源分析

E：可能影響應急救援的不利因素

13、《職業病防治法》規定，用人單位應當對勞動者進行__，并為勞動者建立職業健康監護檔案。

A．職業保險

B．職業健康監護

C．職業健康檢查

D．職業健康管理

14、生產經營單位的決策機構及其主要負責人、個人經營的投資人未能保證安全生產所必需的資金投入，使生產經營單位不具備安全生產條件，應該__。

A．責令限期改正，提供必需的資金，并處罰金

B．逾期未改正的，責令停產停業整頓

C．有違法行為，導致發生安全生產事故、構成犯罪的，依照刑法有關規定追究刑事責任；尚不夠刑事處罰的，對主要負責人給予撤職處分，對個人經營的投資人處以罰款

D．責令限期提供必需的資金

E．直接給予經濟處罰

15、《勞動法》規定，各級工會依法維護勞動者的合法權益，對用人單位進行監督。

A：遵守勞動法律、法規的情況

B：生產情況

C：財物情況

D：經營業務

E：相對密度(空氣=1)為1．19

16、機體毀壞事故的主要類型有。

A：斷臂事故

B：機體摔傷事故

C：傾翻事故

D：墜落事故

E：相互撞毀事故

17、依照《煙花爆竹安全管理條例》的規定，煙花爆竹批發企業應當具備的條件有。A：具有企業法人條件

B：依法進行了安全評價

C：有保管員、倉庫守護員

D：實行專店或者專柜銷售，設專人負責安全管理

E：經營場所與周邊建筑、設施保持必要的安全距離

18、根據《安全生產檢測檢驗機構管理規定》，安全生產檢測檢驗機構資質分為。

A：一級、二級、三級

B：甲級、乙級

C：一級、二級、三級、四級

D：甲級、乙級、預乙級

E：相對密度(空氣=1)為1．19

19、《生產安全事故統計報表制度》中最重要的就是兩張基層報表，基層報表的各項指標歸納起來分為方面。

A：地區安全評價

B：傷亡人員情況

C：事故情況

D：事故概況

E：事故發生單位情況

20、常用的減少事故損失的安全技術措施有

A：避難與救援

B：管理控制

C：財務控制

D：知識技能

E：食品生產企業

21、爆炸現象的最主要特征是__。

A．溫度升高

B．壓力急劇升高

C．周圍介質振動

D．發光發熱

22、常用來檢查內部結構缺陷的探傷技術是__。

A．磁粉探傷技術

B．滲透探傷技術

C．渦流探傷技術

D．超聲探傷技術

23、根據《安全生產違法行為處罰辦法》，案件調查終結后，安全生產監督管理部門或者煤礦安全監察機構負責人應當及時對有關案件材料、當事人的陳述和申辯材料、聽證會筆錄等調查結果進行審查，根據不同情況，分別做出如下決定：__。

A．確有應受行政處罰的違法行為的，根據情節輕重及具體情況，做出行政處罰決定

B．違法行為輕微，依法可以不予行政處罰的，不予行政處罰

C．違法事實不能成立的，不得給予行政處罰

D．違法行為已構成犯罪的，移送政府機關

E．違法行為已構成犯罪的，進行刑事處罰

24、綜合類傷亡事故統計指標體系包括。

A：特別重大事故死亡人數

B：工商企業傷亡事故統計指標

C：事故起數

D：特大事故起數

E：煤礦企業傷亡事故統計指標

25、依據《特種作業人員安全技術培訓考核管理規定》，生產經營單位非法印制特種作業操作證的，給予警告，并處的罰款；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

A：1萬元以上3萬元以下

B：3萬元以上5萬元以下

C：5萬元以上

D：3萬元以上

E：相對密度(空氣=1)為1．19

第四篇：典型事故案例

典型安全事故案例

二〇〇八年五月

前 言

為進一步提高全員安全生產意識，防止安全事故重復發生，促進安全穩定生產，公司匯編了這集《典型安全事故案例》。

所搜集的事故案例都是近幾年來發生在我公司、檢維修中心和儀化公司的典型事故，認真分析這些事故發生的原因，我們不難發現事故的發生有以下特點：一是安全責任制不落實，防范措施不到位，重復事故多發。二是直接作業環節管理不到位，現場管理粗放，違章作業、違章指揮、違反勞動紀律等造成的事故占很大比例。三是安全教育和技能培訓不到位，職工安全意識淡薄，自我保護與防范能力不強。四是“三基”工作不扎實，現場安全監督檢查不到位，存在“低標準、老毛病、壞習慣”的現象。五是作業危害識別和風險評價不到位，安全管理存在薄弱環節和漏洞。六是現場設備設施存在安全隱患，本質安全存在缺陷。事故發生的偶然性后面其實存在著必然性。

公司編制《典型安全事故案例》是為大家提供一些借鑒，能通過對事故案例的學習，汲取教訓，提高廣大干部職工的安全生產意識；通過事故案例對照，查找到本單位、本崗位以及在我們身邊存在的安全隱患，并努力消除這些隱患，從而為公司的安全穩定生產奠定堅實的基礎。

典型安全事故案例

公司、檢維修中心部分

一、物體打擊

2005年11月15日8:35，檢維修中心二工區鉗工顧某在短纖生產中心15K蒸汽加熱箱前進行檢修作業，被頭頂上方垂直下落的一根鋁質空調風管(約2米長，直徑30公分，重約8.5公斤)砸傷，造成左下瞼皮膚40MM裂傷，門牙斷裂，右拇指軟組織挫裂。事故原因：

1、短纖中心15K空調風管由于已運行20多年，風管咬口松動，風管突然墜落，現場存在安全隱患是事故發生的直接原因。

2、作業人員安全意識不強，危害分析和風險評價不深入。

二、機械傷害

2006年2月15日16時，檢維修中心一工區二裝臵保全二班檢修人員申某某、任某某、經某某、聞某四人完成聚酯二裝臵包裝樓XV2014六通閥檢修后，檢修班長申某某電話通知控制室，要求工藝操作人員將閥盤旋轉一圈后停止不動，以觀察檢修效果。工藝操作人員王某某接電話后即啟動閥門試車，先試了四號閥位，再試三號閥位，申某某在現場觀察見閥盤已旋轉一圈，認為已試車結束(實際上此時僅試完四號閥位)，即電話通知控制室工藝操作人員停止動作，聞某同時進入閥箱檢查操作。但工藝操作人員在接電話前已發出試三號閥位的指令，閥盤無法停止，導致聞某在閥箱內頭部被閥體旋轉管件擠壓造成上下頜骨折、面部軟組織挫裂傷。事故原因：

1、檢修后試XV2014六通閥過程中，在未確認閥是否真正停止的情況下，檢修人員就進入閥箱檢查操作是事故發生的直接原因。

2、聚酯生產中心操作人員在閥門試車過程中組織不到位；在試閥過程中，檢修人員與工藝操作人員之間的信息溝通、確認不夠是事故發生的間接原因。

2006年12月11日8：30分，檢維修中心二工區萬某在短纖生產中心后一裝臵7K DF2牽伸機油泵處巡檢時，發現7K DF2油泵漏油，為了觀察清楚漏油部位，在清理漏油部位積油及雜物（一堆廢絲）時，僵硬的廢絲卷入高速旋轉的傳動軸中擊中萬某右手背。致使其右腕背割傷、右橈神經背支斷裂。檢修前沒有按照要求對作業過程中存在的危害進行分析并落實防范措施是導致事故發生的主要原因。

2007年7月1日化纖分公司張某在調整21K切斷裝臵張力壓輥間隙時,張力壓輥的氣缸連接螺栓突然斷裂，張力壓輥壓到其右手,造成右手拇指開放性骨折，皮膚軟組織撕裂傷。張力壓輥氣缸連接螺栓斷裂，張某在檢查張力壓輥時將手放臵于存在事故隱患的張力壓輥下方是事故發生的主要原因。

2007年3月16日檢維修公司二工區孔某在1K二牽伸用19MM內六角扳手轉動 DF23#輥時，內六角扳手未將螺絲套牢,導致19MM內六角扳手從螺絲上滑出，抓著內六角扳手的右手撞在了加熱箱上，造成右手大拇指不全骨折。內六角扳手未將螺絲套牢,操作不小心導致扳手從螺絲上滑出是事故發生的主要原因。

2007年7月2日熱動分公司陳某等人準備去S1庫檢修行車時,開啟電動三輪車與鐵制立柱相撞,陳某左腿被夾在三輪車與立柱之間,致使左腿右側脛腓骨上段粉碎性骨折。陳某非公司電動三輪車準駕人員，違章駕駛車輛,且沒有正確騎坐電動三輪車是事故發生的主要原因。

2007年10月25日聚酯分公司申某等人用液壓車將解體的熱媒泵（213P34）拖放至六單元吊裝口,將泵從液壓車上移至地面時，熱媒泵滑落，右手食指被熱媒泵與液壓車擠壓，造成右手食指１０mm的掌心處皮膚缺損,食指挫裂。熱媒泵裝卸、搬運過程中，沒有按要求使用葫蘆、撬棍等工器具是事故發生的主要原因。

三、灼 燙

2007年3月28日檢維修公司六工區黃某在PTA2#B1架二層管架執行敷設6吋鋼管,用撬杠撬動調整管道時，碰擊到管道南側上方一個工藝管線上的排放球閥,導致排放球閥打開，酸液從排放球閥斜向噴出,噴濺到黃某臉部,致使右眼灼傷。未能對作業現場的危害進行充分的識別，撬杠碰擊管線上的排放球閥,導致排放球閥打開是事故發生的主要原因。

四、高處墜落

2007年3月6日檢維修公司六工區韓某去PXSL34儀表巡檢途經PTA1#空壓機二樓時，腳踏在一塊未固定牢隔柵板上，人與隔柵板從二層墜落地面，致使其部分軟組織拉傷。隔柵板未固定牢是事故發生的主要原因。

五、摔傷事故

2005年11月9日16:50，檢維修中心一工區職工趙某某到短纖生產中心1K往復作業時，在下橫動機地坑時摔倒，造成左腎挫傷。事故原因：

1、趙某某安全意識薄弱，思想麻痹、自我保護意識差，到工作現場未按規定穿勞保鞋，是事故發生的直接原因。

2、趙某某眼睛近視，到工作現場時未戴眼鏡是事故發生的間接原因。

2007年12月2日聚酯分公司李某騎自行車到聚酯包裝控制室巡檢，由于雨天路滑，在聚酯包裝東門上坡處摔倒，左手手腕著地，致使左手左橈骨莖突。雨天路滑、當事人違章騎自行車進入生產裝臵是事故發生的主要原因。

儀化公司部分

一、物體打擊

2005年12月20日23:50，儀化物流中心成品三工區短纖工段叉車班職工李某某駕駛CPD15型夾包機行至下坡處時，因地面不平，車輛振動，致使夾包器下落，撞到排水溝護崖，夾包機急停，由于慣性，李某某身體前沖，撞到駕駛室頂篷的支架上，造成鼻骨骨折，鼻部皮膚挫裂傷，頜面部軟組織挫傷。事故原因：

1、李某某在使用夾包車之前，未對車輛進行認真檢查，夾包車門架后傾不到位，使得夾包器離地高度不足，在下坡過程中撞擊到坡底排水溝蓋板護牙，是事故發生的直接原因。

2、李某某在轉彎下坡時車輛未減速行駛，車輛失控，違章操作是事故發生的間接原因。

2006年2月27日9:30，儀化短纖生產中心開發裝臵前紡工段組件班職工潘某某用電動葫蘆從三甘醇槽內吊出熔體過濾器進行沖洗，由馬某用手穩住過濾器。在吊裝的過程中，斜倚在清洗水槽上的熔體過濾器瞬間滑落，將馬某的右手無名指壓在清洗水槽的右側上端，造成骨折。事故原因：

1、清洗過濾器未放平，且斜吊過濾器，過濾器突然滑落是事故發生的直接原因。

2、作業人員馬某、潘某某在作業前未能進行危害分析，識別斜吊過濾器存在的危害，未采取有效防范措施，錯誤的用手穩住吊裝物，且吊裝時未明確起吊信號，配合不當，是事故發生的間接原因。

2006年6月20日15：45，儀化宇輝公司DTY一裝臵員工王某在交接班期間，被一輛運動的滿載DTY產品的工作小車壓傷左腳，造成左腳小趾第二趾節斷裂性骨折。事故原因：

1、交班職工安全意識薄弱，忙于下班，未觀察周圍情況，推車時速度較快，是事故發生的直接原因。

2、當事人王某自我防護意識不強，沒有主動閉讓小車，是事故發生的間接原因。

2006年7月28日7：50，儀化博納公司生產部擠壓線員工孫某某從4#擠壓線穿過叉車通道準備下班時，被一輛行駛著的叉車從后撞到，造成頭面部、腰部、四肢多處挫傷。事故原因：

1、叉車司機違章操作，在行駛時，沒有及時觀察周圍的情況，且行駛速度較快，是事故發生的直接原因。

2、現場存在死角。孫修成從4#擠壓線向叉車通道走過去時，正好有兩根水泥柱，擋住其視線無法觀察到叉車，是事故發生的間接原因。

二、機械傷害

2006年2月23日，儀化短纖生產中心以項目檢修委托通知書委托儀征星源建筑安裝有限公司進行“前二計量泵保溫定期作業”(該委托實際工作是進行計量泵泄漏熔體清理)，星源公司將該項目轉包給儀征星海設備檢修安裝工程部進行。2月27日上午，星海工程部安排王某某、陳某某、陳某某等三人進行計量泵軸封處泄漏熔體的清理工作。在清理22K35#位時，王某某站在北側的鋼平臺上配合，陳某某站在南側的鋼平臺上接清出的熔體，死者陳某某面向西站在35#、34#位之間偏南側，清理外漏熔體。9時55分，死者陳某某伸手接工具時，身體動作幅度較大，加之衣服下擺比較寬松，衣服右側下擺被相鄰正在運轉的34#位計量泵聯軸節安全插銷鉤掛纏繞，身體被拖帶卷入計量泵傳動軸和相鄰熔體管線之間(間隙約20厘米)，因擠壓傷勢過重，到達醫院時已死亡。事故原因：

1、死者陳某某本人安全意識薄弱，對運轉的計量泵聯軸節危害認為不足，進行清理工作時站立位臵不當，工作時穿戴的衣服不符合要求，是事故發生的直接原因。

2、星源公司安全教育不落實，作業危害識別不到位，作業安全防范措施不到位；短纖生產中心對計量泵軸封處泄漏熔體清理工作的危害識別不到位，現場防范措施不到位，是事故發生的間接原因。

2006年11月3日11時45分，儀化熱電生產中心鍋爐裝臵#2鍋爐正常點火，于15時25分并爐。17時25分，鍋爐裝臵電除塵值班員陸某某檢查發現#2爐#6灰斗下灰不暢，并找來工具對落灰桶進行了敲打，判斷#6灰斗有內部“搭橋”現象，電話匯報班長顧某某。17時40分，顧某某到達#6灰斗排灰閥處，會同陸某某處理灰斗搭橋問題。陸某某打開#6排灰閥上部檢查孔蓋，顧某某在檢查堵灰情況時，發現檢查孔口處有一根鐵絲，即用手去清理鐵絲，突然，鐵絲被旋動的排灰閥帶動下降，順勢將顧某某左手帶入排灰閥內，顧某左手被排灰閥葉輪擠傷，造成左手食指、中指、無名指、小指3節缺損的重傷事故。事故原因：

1、當事人顧某某安全意識淡薄、自我保護意識不強，在檢查堵灰發現檢查孔口處有鐵絲時，違反《電業安全操作規程》在未停止排灰閥運行的情況下，用手去清理鐵絲，是事故發生的直接原因。

2、檢修管理存在死角。電除塵檢修后，未對設施進行徹底的清理，致使鐵絲遺留在灰斗中，現場存在隱患是事故發生的間接原因。

3、運行管理松懈，現場管理人員沒有對作業過程中違規情況進行檢查、監督和制止，現場管理存在“低、老、壞”是事故發生的重要管理原因。

4、安全生產管理不到位，安全監督管理不嚴格。對于處理堵灰搭橋作業，中心沒有開展相應的危險識別和風險評價，以及現場危險部位缺乏相應的安全警示標識。同時對習慣性違章沒有引起足夠的重視，安全監督檢查、考核不嚴格，也是事故發生的重要原因之一。

2007年2月8日上午10:00左右，儀化長絲生產中心長絲二裝臵紡絲卷繞工童某在67線25號位將卷繞頭蓋板推起進行清理廢油污絲作業，在清理過程中，卷繞頭蓋板突然回落將童某左手壓傷，造成其左中指末節完全離斷。事故原因：

1、當事人童輝安全意識薄弱，自我保護意識不強。童某在清理卷繞機廢絲時，沒有對卷繞頭蓋板支撐桿的鎖緊插片是否到位就進行確認，直接清理廢絲，卷繞頭蓋板支撐不穩突然脫落是事故發生的直接原因。

2、安全教育培訓不到位。童輝到卷繞崗位時間不長，操作經驗少，裝臵針對性的安全操作技能培訓不全面，童某對卷繞頭構造及相關操作知識要求了解不全面，是事故發生的間接原因。

3、安全操作規程不完善。在《長絲卷繞崗位作業指導書》中無清理卷繞頭廢絲作業內容，且在相關HSE方面要求中也未提及廢絲作業的注意事項，安全操作規程不完善是事故發生的重要管理原因。

4、安全管理存在薄弱環節，現場安全管理人員對作業過程中存在問題的檢查、監督力度不夠，是事故發生的原因之一。

三、灼 燙

2005年9月8日10:30，儀化工程塑料廠聚合裝臵清洗酯化反應器至預縮聚反應器之間熔體管線上方的1,4-丁二醇沖洗管線，操作人員發現第二道閥門堵塞，便將該管線第二道截止閥閥芯拆下疏通。聚合裝臵保全工劉某某未對管道內有無物料進行確認，也未采取防護措施，就直接用螺絲刀捅開閥門口堵塞的酯化物，管道內殘存的高溫酯化物和1,4-丁二醇蒸汽從閥座處瞬間噴出，造成劉某某面部、頸部、胸部、右上肢等多處燙傷。事故原因：

1、工藝處理不徹底，操作人員在處理沖洗管線第二道截止閥堵塞作業過程中，關閉了酯化反應器出料閥，少量殘留液體1,4-丁二醇在熔體管線中被夾套熱媒加熱為1,4-丁二醇蒸汽，作業時卻未采取有效泄壓安全措施，是事故發生的直接原因。

2、職工劉某某安全意識淡薄，違反安全操作規程，未做到先確認安全無誤后再進行作業，是事故發生的間接原因。

3、操作人員在處理管線閥門堵塞的過程中，未采取必要的安全措施，未按規定配戴防護面罩、石棉手套等勞動保護用品，是事故發生的重要原因。

2005年9月15日12:30，儀化大康公司氫溴酸生產裝臵1#反應釜R01出前餾，氫溴酸操作崗位丙班職工李某某發現反應釜冷凝器下端出料橫管中間的放空閥冒氣嚴重，進而發現冷凝器水量不夠，即打開冷卻水進水閥直接給玻璃冷凝器加冷水，造成2只玻璃冷凝器外殼突然爆裂，將李某某臉部劃傷。

1、操作工李某某安全意識淡薄，違反化工裝臵安全操作規程：“當發現玻璃冷凝器放空閥冒氣嚴重時，應將反應釜切出，待玻璃冷凝器溫度自然冷卻后，再加水”規定，打開冷卻水進水閥直接給玻璃冷凝器加冷水，大量的冷卻水進入冷凝器上部，殼層內的水迅速汽化，瞬間產生較高壓力，導致玻璃冷凝器受壓爆裂，是事故發生的直接原因。

2、安全生產管理不嚴格，生產準備和檢查不夠，R01冷凝器水量供應不足，是事故發生的間接原因。

3、化工裝臵安全生產責任制未能真正落實到位，現場安全管理不夠，當班職工未能正確佩戴勞動保護用品，對公司有關部門及上級檢查中多次查出的職工不按規定正確佩戴勞動防護用品的老毛病臵若罔聞、熟視無睹，未能根本徹底整改，是事故發生的管理原因。

2005年12月13日9:30，儀化長絲生產中心二裝臵值班長張某進行熔體過濾器81F01熔體排放操作時，熔體及降解氣體突然噴出，從接受槽中反濺入張某的面罩下部，造成燙傷。事故原因：

1、過濾器切換過程中，閥門內漏產生降解物和熔體殘渣，在排放的過程中形成了一定的壓力，在放流口有部分的堵塞，當閥門開大時，熔體及降解氣體突然噴出，從接受槽中反濺后飛出，是事故發生的直接原因。

2、操作人員張某自我防范意識能力不強，對熔體降解后的壓力危害估計不足，是事故發生的間接原因。

3、長絲二裝臵安全管理上存在漏洞，對這種操作中可能存在熔體從接受槽中反濺后飛出的危害認識不足，也是事故發生的間接原因。

2006年5月23日10:15，儀化瓶片生產中心二裝臵定期作業班聚合操作工陳某某在進行13P02.B塔釜泵進口過濾器清洗作業，由于過濾器排盡管線堵塞，拱形過濾器內高溫乙二醇未排盡，在抬起過濾器頂蓋時過濾器內高溫乙二醇溢出，陳某某避讓不及，導致左大腿上側部分淺表層被燙傷。事故原因：

1、設備定期作業未按作業指導書要求執行，降溫時間短，溫度未降到位。過濾器排盡管線堵塞，導致過濾器拱形頂蓋內高溫乙二醇無法排出，是事故發生的直接原因。

2、操作人員對排盡管線堵塞情況判斷不清，自我保護意識不強，同時現場作業空間狹小是事故發生的間接原因。

3、現場應急救護不到位，進行應急救護時用水冷卻燙傷部位時間太短，加深了局部燙傷的程度。

四、摔傷事故

2006年7月11日0:20，儀化瓶片生產中心二裝臵動力崗位甲班操作工馮某某騎電動自行車到現場巡檢時，因連續陰雨，道路有積水，車輛打滑，馮某某不慎摔倒導致右腳踝關節處錯位并骨折。事故原因：1.馮某某自我保護安全意識不強，車輛打滑傾倒是事故發生的直接原因。2.瓶片中心安全管理和教育不到位是事故發生的間接原因。

第五篇：典型事故案例

一、東北煉化工程公司丙烯腈裝置中毒死亡事故

2008年11月6日，東北煉油工程公司，撫順工程建設第四分公司，儀表車間一名儀表維修工，在撫順石化腈綸廠，丙烯腈裝置現場處理故障過程中發生中毒死亡事故，現將事故情況進行通報。

一、事故單位概況

撫順工程建設公司第四分公司儀表車間，負責撫順石化公司腈綸廠的儀表維護，下屬分析儀表班組，共有6名職工，事發當日出勤人員為趙某和李某。當班人員李某在10:00—11:00左右，到儀表車間四樓會議室（分析班在儀表車間三樓）張貼醫療報銷票據。

二、撫順石化腈綸廠丙烯腈裝置介紹

丙烯腈裝置采用BP公司專利技術，以丙烯腈、氨和壓縮空氣為原料，主要產品為純度99.5%以上的丙烯腈，副產品純度99.5%以上的氫氰酸、45%左右的乙腈。裝置由中石化蘭州設計院設計，1900年11月投產。原設計年產丙烯腈5萬噸，后經數次改造，現規模為9.2萬噸/年。

三、事故經過 1、2008年11月6日，10時05分，撫順石化腈綸化工廠丙烯腈車間，崗位操工關某發現該裝置合成泵房AA-1202PH計儀表測量值不準，打電話向儀表維修人員報修，儀表維修工趙某接到電話后，于10時20分到現場查看情況。2、13時13分，丙烯腈車間崗位人員陳某，在巡檢時發現，趙某面向下倒在合成泵房AA-1202PH計儀表柜內，立即報告廠生產調度室，撥打120急救中心進行救護，對事故現場進行警戒封閉，撫順市第三醫院救治及時趕到，經搶救無效于14時30分左右死亡。

四、事故傷亡情況

死亡一人。趙某，大專學歷，26歲，男，2003年進撫順工程建設分公司第四分公司儀表車間，儀表維修工。

五、初步原因分析

（一）直接原因

趙某作業之前未對所作業檢修，進行危險評估和預想分析，未辦理設備檢修票證手續，未佩戴勞動防護用品，嚴重違章操作、長時間吸入較高濃度氫氰酸是該起事故的直接原因。

事故后，調取事發當天的監控錄像、DCS數據、查找規章制度、作業記錄以及對事故當日有關人員進行詢問調查等，初步認定員工趙某在10時20分對AA-1202PH計儀表進行處理時，導致物料泄漏，瞬時局部空間氫氰酸濃度超標造成中毒，失去逃生能力。

氫氰酸具有易燃、易爆、劇毒的特點，可經消化道、呼吸道、皮膚三條途徑進入人體。吸入致死濃度：150mg/m3(30分鐘)、200mg/m3（10分鐘），300mg/m3(立即)。

（二）管理原因

1、趙某違章作業。趙某接到報修電話后，未與儀表車間和丙烯腈車間有關人員，單獨一人、無人監護、未攜帶防毒面具、未開工作票，對合成泵房AA-1202PH計儀表進行檢查處理，造成中毒后無人救援。

2、作業單位對合成泵房內AA-1202PH計儀表檢修作業危害識別不全面，沒有意識到該區域作業存在氫氰酸中毒的風險。

3、AA-1202PH計儀表柜未設置正壓通風系統，有毒氣體聚集排不出去，存在安全隱患。

二、檢修電焊機觸電死亡安全事故

1、事故經過

2002年05月17日，某電廠檢修班職工刁某帶領張某檢修380V直流焊機。電焊機修后進行通電試驗良好，并將電焊機開關斷開。刁某安排工作組成員張某拆除電焊機二次線，自己拆除電焊機一次線。約17:15，刁某蹲著身子拆除電焊機電源線中間接頭，在拆完一相后，拆除第二相的過程中意外觸電，經搶救無效死亡。

2、原因分析

（1）刁某已參加工作10余年，一直從事電氣作業并獲得高級維修電工資格證書；在本次作業中刁某安全意識淡薄，工作前未進行安全風險分析確認，在拆除電焊機電源線中間接頭時，未檢查確認電焊機電源是否已斷開，在電源線帶電又無絕緣防護的情況下作業，導致觸電。刁某低級違章作業是此次事故的直接原因。

（2）工作組成員張某雖為工作班成員，在工作中未有效地進行安全監督、提醒，未及時制止刁某的違章行為，是此次事故的原因之一。

（3）該公司于2001年制訂并下發了《電動、氣動工器具使用規定》，包括了電氣設備接線和15種設備的使用規定?！兑幎ā废掳l后組織學習并進行了考試。但刁某在工作中不執行規章制度，疏忽大意，憑經驗、憑資歷違章作業。

（4）該公司領導對“安全第一，預防為主”的安全生產方針認識不足，存在輕安全重經營的思想，負有直接管理責任。

3、防范措施

（1）采取有力措施，加強對現場工作人員執行規章制度的監督、落實，杜絕違章行為的發生。工作班成員要互相監督，嚴格執行《安規》和企業的規章制度。

3（2）所有工作必須執行安全風險分析制度，并填寫安全分析卡，安全分析卡保存3個月。

（3）完善設備停送電制度，制訂設備停送電檢查卡。（4）加強職工的技術培訓和安全知識培訓，提高職工的業務素質和安全意識，讓職工切實從思想上認識作業性違章的危害性。

（5）完善車間、班組“安全生產五同時制度”，建立個人安全生產檔案，對不具備本職崗位所需安全素質的人員，進行培訓或轉崗；安排工作時，要及時了解職工的安全思想狀態，以便對每個人的工作進行周密、妥善的安排，并嚴格執行工作票制度，確保工作人員的安全可控與在控。

（6）各級領導要確實提高對電力多經企業安全生產形勢的認識，加大對電力多經企業的安全資金投入力度，加強多經企業人員的技術、安全知識培訓，調整人員結構，完善職工勞動保護，加強現場安全管理，確保人員、設備安全，切實轉變電力多經企業被動的安全生產局面。

三、不用安全電壓 行燈漏電傷人

1、事故經過

1、某廠正在大修。要為6噸汽水鍋爐的爐膛本體更換保溫磚。檢修班工人先將爐內清灰噴水，然后進入爐膛。因爐膛內太黑，班長韓某讓李某去找電工拉行燈。

2、因電工都出去干活了，李某沒有找到電工，便回班拉來了行燈，準備自己把燈接上。李某拉下電源箱刀閘，將行燈線接到380伏空氣開關刀閘下，韓某沒有過問便拖燈線將行燈交給爐內的趙某。

3、趙某與另一工人劉某在爐膛清理保溫磚，一次趙某手持行燈準備換一個位置掛燈時，忽然觸電被擊倒，劉某大聲呼救，當韓某拉下電源刀閘時，趙某已經死亡。

二、事故原因

非電工的李某違章將行燈接在380伏高壓電刀閘開關上，班長韓某發現卻沒有進行過問和制止。

因爐膛剛噴了水，在狹窄潮濕的情況下，行燈頭把線有破損漏電，而趙某手套、工作服和鞋也都處于潮濕狀態，導致手握漏電把線觸電的事故發生。

三、防范措施

1、使用行燈必須按照規定采用36伏安全電壓，行燈接線應安裝安全電壓變壓器。在金屬容器內和特別潮濕的地方作業安全電壓不能超過12伏。各種電源線使用前應該做好檢查，避免有破損裸露的情況。

2、非電器工作人員嚴禁進行電氣接線作業，在爐膛內等狹窄的特殊環境下作業，工作負責人要事先做好安全防范措施并設立監護人。

四、機械行業典型事故案例分析

盡管國家和企業對安全工作非常重視，但每年還是有成百上千的機械事故不斷發生。原因雖然是多方面的，但一些操作人員的安全意識薄弱卻是事故發生的根本原因。要想降低機械事故的發生率，提高大家的安全意識是非常重要的，下面我們引用了一些事故案例，希望大家看后，對事故發生的原因能有一個更深的認識；能吸取這些事故案例的經驗教訓；得到一些有用的啟示，真正把安全放在我們一切工作的首位。

一、裝置失效釀苦果，違章作業是禍根

違章作業是安全生產的大敵，十起事故，九起違章。在實際操作中，有的人為圖一時方便，擅自拆除了自以為有礙作業的安全裝置；更有一些職工，工作起來，就把“安全”二字忘得干干凈凈。下面這兩個案例就是違章作業造成安全裝置失效而引發的事故。

2001年5月18日，四川廣元某木器廠木工李某用平板刨床加工木板，木板尺寸為300X25X3800毫米，李某進行推送，另有一人接拉木板。在快刨到木板端頭時，遇到節疤，木板抖動，李某疏忽，因這臺刨床的刨刀沒有安全防護裝置，右手脫離木板而直接按到了刨刀上，瞬間李某的四個手指被刨掉。在一年前，就為了解決無安全防護裝置這一隱患，專門購置了一套防護裝置，但裝上用了一段時間后，操作人員嫌麻煩，就給拆除了，結果不久就發生了事故。

2000年10月13日，某紡織廠職工朱某與同事一起操作滾筒烘干機進行烘干 作業。5時40分朱某在向烘干機放料時，被旋轉的聯軸節掛住褲腳口摔倒在地。待旁邊的同事聽到呼救聲后，馬上關閉電源，使設備停轉，才使朱某脫險。但朱某腿部已嚴重擦傷。引起該事故的主要原因就是烘干機馬達和傳動裝置的防護罩在上一班檢修作業后沒有及時罩上而引起的。以上兩個事故都是由人的不安全行為違 6 章作業，機械的不安全狀態失去了應有的安全防護裝置和安全管理不到位等因素共同作用造成的。安全意識低是造成傷害事故的思想根源，我們一定要牢記：所有的安全裝置都是為了保護操作者生命安全和健康而設置的。機械裝置的危險區就像一只吃人的“老虎”，安全裝置就是關老虎的“鐵籠”。當你拆除了安全裝置后，這只“老虎”就隨時會傷害我們的身體。

二、危險作業不當心，用手操作招厄運

一些機械作業的危險性是很大的，但一些使用這些機械的人員，對此并不重視，尤其是工作時間長了，更不把危險當回事，操作規程和要求拋在腦后，想怎么干，就怎么干。結果造成了不可挽回的惡果。例如下面的這個案例，就是因為不把危險當回事，用手代替應該用工具完成的工作，而導致的不幸事件。

1999年8月17日上午，浙江一注塑廠職工江某正在進行廢料粉碎。塑料粉碎機的人料口是非常危險的部位，按規定，在作業中必須使用木棒將原料塞人料口，嚴禁用手直接填塞原料，但江某在用了一會兒木棒后，嫌麻煩，就用手去塞料。以前他也多次用手操作，也沒出什么事，所以他覺得用不用木棒無所謂。但這次，厄運降臨到他的頭上。右手突然被卷入粉碎機的入料口，手指就給削掉了。

手是我們身體很重要的一部分，我們的很多安全生產操作的條文，都是用曾經流過血的手寫成的。我們千萬不要再冒失用手的危險去驗證它的正確性。愛護自己的雙手就是愛護自己的生命。

三、習慣不能成自然，休息也得想安全

我們在工作中，可能會經常做一些不安全的行為，有一些行為可能是不經意和習慣

做出的，但不知你是否想過，就是這些小小的習慣行為，有時會造成終生?的后悔，甚至是付出生命的代價。下面這些行為你有過嗎?在有危 7 險的地方休息；忽視安全標志的提示而我行我素；高處作業不系安全帶等等。如果你有，就趕快改正吧。下面這個案例就是休息時的不安全行為引起的傷害事故。

2001年8月17日下午，河北某機械廠職工李某正在對行車起重機進行檢修，因為天氣熱，李某有點發困，他就靠在欄桿上休息，結果另一名檢修人員開動行車，李某沒注意，身體失去平穩而掉下，結果造成嚴重摔傷。

時時注意安全，處處預防事故。麻痹大意只會招來傷害。在生產作業現場，我們都要有“眼觀六路，耳聽八方”的警惕性，不論是在操作的時候，還是在暫時空閑，想休息的時候，都要牢記安全第一，做到不傷害自己，不被別人傷害，千萬不能習慣成自然地去做一些不安全的行為。

四、環境狹小藏兇險，沒有措施惹禍端

在機械作業中，各種機械設備都有一定的安全作業空間，機械設備之間安置不能太過緊密，否則，在一臺機械工作時，其危險的工件等物會對臨近的機械操作人員造成傷害。

1998年5月19日，江蘇省一個體機械加工廠，車工鄭某和鉆工張某兩人在一個僅9平米的車間內作業，他們的兩臺機床的間距僅0．6米，當鄭某在加工一件長度為1．85米的六角鋼棒時，因為該棒伸出車床長度較大，在高速旋轉下，該鋼棒被甩彎，打在了正在旁邊作業的張某的頭上，等鄭某發現立即停車后，張某的頭部已被連擊數次，頭骨碎裂，當場死亡。

上面這個例子就是因為作業環境狹小，進行特殊工件加工時，沒有專門的安全措施和防護裝置而引發的傷害事故。在工作中，我們千萬不能為了眼前的利益，而不顧有關的要求，不制定有效的安全措施，造成慘劇的發生。

五、旋轉作業戴手套，違反規定手指掉

不同的工種都有不同的工作服裝。在生產工作場所，我們不能像在平時休息那樣，穿自己喜歡穿的服裝。工作服裝不僅僅是一個企業員工的精神面貌，更重要的它還有保護你的生命安全和健康的作用。忽視它的作用，從某種意義上來講，也就是忽視了你自己的生命。有時我們的操作人員習慣了戴手套作業，即使在操作旋轉機械時，也不會想到這樣不對，但是操作旋轉機械最忌戴手套。因為戴手套而引發的傷害事故是非常多的，下面就是一例。

2002年4月23日，陜西一煤機廠職工小吳正在搖臂鉆床上進行鉆孔作業。測量零件時，小吳沒有關停鉆床，只是把搖臂推到一邊，就用戴手套的手去搬動工件，這時，飛速旋轉的鉆頭猛地絞住了小吳的手套，強大的力量拽著小吳的手臂往鉆頭上纏繞。小吳一邊喊叫，一邊拼命掙扎，等其他工友聽到喊聲關掉鉆床，小吳的手套、工作服已被撕爛，右手小拇指也被絞斷。

從上面的例子我們應該懂得，勞保用品也不能隨便使用，并且在旋轉機械附近，我們身上的衣服等物一定要收拾利索。如要扣緊袖口，不要戴圍巾等，上海某紡織廠就曾經發生過一起這樣的事故。一名擋車女工沒有遵守廠里的規定，把頭巾圍到領子里上崗作業，當她接線時，紗巾的末端嵌人平時沒有注意的梳毛機軸承細縫里，紗巾被絞，該女工的脖子被猛地勒在紡紗機上，雖立即停機，但該女工還是失去了寶貴的生命。所以我們在操作旋轉機械時一定要做到工作服的“三緊”，即：袖口緊、下擺緊、褲腳緊；不要戴手套、圍巾；女工的發辮更要盤在工作帽內，不能露出帽外。

以上四起典型事故案例，作為安全活動資料，各單位組織員工認真學習，深刻吸取事故教訓，增強安全生產意識，在工作中自覺遵守安全規章制度，避免違章現象發生。