第一篇：醫(yī)改先行者三明

2015年12月12日晚，央視《新聞聯(lián)播》播報了一段關于醫(yī)療改革的新聞，引起醫(yī)療界高度關注，新聞甚至被醫(yī)療行業(yè)媒體精確地計時為5分10秒，占整個節(jié)目時長的六分之一。新聞的主角：三明醫(yī)改。

之所以受到醫(yī)療行業(yè)高度關注，在于嗅覺靈敏的行業(yè)人士嗅到了新聞的背后：三明醫(yī)改模式或?qū)⑼葡蛉珖?/p>

這一推測并非空穴來風，據(jù)新聞聯(lián)播透露，1700多名來自全國的行政干部和公立醫(yī)院院長，目前分批正在三明市參加由國務院醫(yī)改辦、國家發(fā)改委、財政部、國家衛(wèi)計委等部門聯(lián)合主辦的全國公立醫(yī)院綜合改革培訓班，學習借鑒在醫(yī)改深水區(qū)中的“三明路徑”。

12月18日，全國人大常委會副委員長、農(nóng)工黨中央主席、原衛(wèi)生部部長陳竺調(diào)研三明，高度評價三明醫(yī)改，并稱三明“走出了一條符合三明實際的醫(yī)改路子，為全國積累了許多可復制、可推廣的好經(jīng)驗、好做法。”

然而就是這樣一個或?qū)⒆呦蛉珖尼t(yī)改試點，雖早已是醫(yī)改明星，醫(yī)療界卻又稱得上較為陌生。因為近年來，關于三明醫(yī)改是是非非的議論甚囂塵上，但基本上都是反對者和支持者的口水仗，三明醫(yī)改到底是什么模樣？三明醫(yī)護究竟是怎樣的生存狀態(tài)？他們眼中的三明醫(yī)改究竟是什么樣？《醫(yī)學界》近日走進三明，為您揭秘真實的三明醫(yī)改。

醫(yī)保“穿底”倒逼出的改革

三明，福建省一個普通的地級市，比起其轄下以小吃聞名全國的“沙縣”來說，原本毫無知名度。除了山還是山，有“八山一水一分田”之稱，盛產(chǎn)林木，人煙稀少，GDP在福建省排名倒數(shù)。如今則多了一個靚麗的名片：醫(yī)改明星城市。

關于為何要改革，在一次上海召開的研討會上，《醫(yī)學界》拿到了三明市委常委、宣傳部部長、三明市公立醫(yī)院綜合改革領導小組組長詹積富，長達88頁的三明醫(yī)改幻燈片。在改革的原因分析中，他明確列出了七點，分別是醫(yī)患關系緊張、百姓看病難看病貴、醫(yī)藥腐敗問題突出、醫(yī)療資源大量浪費、醫(yī)院醫(yī)藥收入年年大幅增長、醫(yī)院內(nèi)部矛盾重重、職工醫(yī)保嚴重虧損。

然而在一些業(yè)內(nèi)人士看來，最令人信服、最大的改革動力實際上是最后一條：職工醫(yī)保嚴重虧損。

虧損有多嚴重？據(jù)介紹，2010年三明市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收不抵支約1.4億，2011年實際超支約2.1億元，分別占到當年市級地方財政收入的11.66%、14.42%，財政無力兜底，基金欠付全市22家公立醫(yī)院藥費1700多萬元。

值得一提的是，在醫(yī)改深水區(qū)的推進中，財政部門官員的頻繁現(xiàn)身較為引人注目。

近日，財政部部長樓繼偉在《求是》雜志上撰文明確表示，政府正在研究制定職工醫(yī)保退休人員繳費政策。對此，中國社科院經(jīng)濟研究所副所長朱恒鵬撰文分析為何要重啟退休職工醫(yī)保繳費時介紹，截至2014年，我國已有185個統(tǒng)籌地區(qū)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保資金出現(xiàn)收不抵支。可見職工醫(yī)保穿底的情況并非三明孤例，情況有多嚴重，可見一斑。

據(jù)《醫(yī)學界》獲悉，2013年底，財政部副部長王保安帶隊對三明市公立醫(yī)院改革情況進行調(diào)研，于2014年初發(fā)布三明醫(yī)改調(diào)研報告，并促成了劉延東副總理對三明的視察，從而推動了三明列入全國第二批醫(yī)改試點城市。

財政部如此熱心推動醫(yī)改，有行業(yè)人士分析認為，在中國經(jīng)濟“新常態(tài)”時代，迫切尋找一條解決醫(yī)保“穿底”問題的方案，是財政部熱心三明醫(yī)改模式的重要原因。

那么三明醫(yī)改能夠解決醫(yī)保“穿底”難題嗎？我們來看一看三明醫(yī)改的具體措施和成績單。

“違背”政策：行家改革勇氣先行

12月24日，上午，三明市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院門診大廳，正對著大門的墻壁上掛著一個巨大的LED顯示屏。

屏幕的左邊滾動公示著醫(yī)院全部零差價銷售的藥品價格，右邊則是醫(yī)療收費項目公示，包括檢查、手術等。

據(jù)了解，和不少地方藥品零差價取15%藥品加成不同的是，三明降的不僅僅是15%加成，而是對整個醫(yī)藥流通利益鏈動刀子，上至藥品流通企業(yè)，下至開處方的醫(yī)生。

“藥品不像藥，倒是像股票；工廠到醫(yī)院，倒了太多道；醫(yī)院幾十元，出廠才幾毛；醫(yī)生開啥藥，關鍵看鈔票??”從福建省藥監(jiān)局副局長轉(zhuǎn)任三明醫(yī)改操盤手后，詹積富這位對醫(yī)療“灰色”利益鏈條頗為熟悉的官員，選擇了從擠壓藥費水分下刀。

他援引全國人大代表、廣西花紅藥業(yè)董事長韋飛燕在“兩會”上的發(fā)言，“省級采購中標價達到出廠價的3到4倍，最終患者支付價格是出廠價的4到5倍，銷售價和出廠價之間的差額，由醫(yī)療機構(gòu)獲得15%至20%的藥品加價，配送企業(yè)獲得6%的配送費，醫(yī)藥代表獲得20%左右的推銷費，醫(yī)生獲得30%左右的處方回扣費，省外過票公司獲得10%的手續(xù)費。”

而砍藥費的刀子，則為成立市醫(yī)療保障基金管理中心，在省級招標采購的基礎上，采用全市統(tǒng)一限價采購，嚴格執(zhí)行“一品兩規(guī)”、“兩票制”和“藥品采購院長負責制”，并實行集中配送。同時還對明確列出的一批藥品品規(guī)進行重點監(jiān)控，而這些藥要么疑似價格水分過大，或者干脆就是傳說中的“神藥”，吃不死人，也治不好病。

改革的成效，在三明市醫(yī)改辦公布的數(shù)據(jù)中可謂立竿見影，醫(yī)保連年結(jié)余，2014年更是結(jié)余高達8600余萬元，藥占比從2011年的46.77%下降到2014年的27.36%，患者門診均次費用和出院平均費用也均明顯低于全國及福建省各市級公立醫(yī)院水平。

在《醫(yī)學界》知名專欄作者、陜西省山陽縣衛(wèi)生局副局長徐毓才看來，必須清醒的是，這些成績的取得并不是取消藥品加成、解決醫(yī)院高藥占比的結(jié)果。首要來源是在“違背”上級“不準二次議價”的政策下實施“藥品限價采購”等一系列“重拳”，大量擠壓藥價虛高水分，配合很多地方并不有效的“重點藥品監(jiān)控”、“懲治藥品耗材回扣”等措施重拳出擊。

而在一位醫(yī)藥界資深人士看來，三明的全市統(tǒng)一限價采購，實際上令各省衛(wèi)生部門把持的藥品招標被架空。

醫(yī)務性服務價格：漲！漲！漲！

在總結(jié)三明醫(yī)改的途徑上，最醒目的四個字當屬“三醫(yī)聯(lián)動”，除了上述提到的醫(yī)保、醫(yī)藥，還有就是醫(yī)療了。

坐落在三明市梅列區(qū)的三明市第一醫(yī)院，是三明市公立醫(yī)院中當之無愧的老大。在門診大樓，除了收費處，也到處可見墻上張貼的調(diào)整普通門診診查費的通知。

通知顯示，從2015年9月1日起，作為三級醫(yī)院，三明市第一醫(yī)院普通門診診查費調(diào)整為初級職稱18元，主治28元，副高38元，正高48元。而本輪調(diào)整之前分別為10元、15元、20元和25元。

那么什么是診查費呢？目前在北京的試點醫(yī)院叫醫(yī)事服務費，在全國絕大多數(shù)地方還叫掛號費。而如今三明已經(jīng)早已取消了掛號費，在收費處，“掛號”二字已不復存在。取而代之的“診查費”也已今非昔比，不再是幾元錢，而且還在動態(tài)持續(xù)調(diào)整中，調(diào)整的方向只有一個：提高。

沒錯，設立診查費并逐步提高收費標準就是三明醫(yī)改的三個核心之一：調(diào)整醫(yī)療服務價格的一部分。當然調(diào)整的絕不僅僅是門診診查費，而是大多數(shù)醫(yī)療服務項目價格。

關于如何調(diào)整，在三明市連續(xù)出臺的調(diào)整縣級以上公立醫(yī)院醫(yī)療服務項目價格的文件中是這樣描述的，“降低大型醫(yī)用設備檢查治療價格，適當提高診查治療、手術費和其他體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞動價值的醫(yī)療服務項目價格。”

降藥費，降檢查、檢驗費，提高醫(yī)務性服務收費占比，這在三明模式中被稱之為“騰籠換鳥”。

當然，醫(yī)院收費還是根據(jù)級別來的。最新一次的門診診查費調(diào)整后，目前三明二級醫(yī)院的收費標準分別為初級職稱18元，主治25元，副高35元，正高45元；一級醫(yī)院（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心）為，初級15元，中級20元，副高以上25元。

不可否認，提高醫(yī)務性服務收費，一直是眾多醫(yī)療界人士追求的夢想，但在提高醫(yī)務性服務收費標準的道路上卻無比艱難，重慶甚至鬧出了透析病人的群體性事件。那么三明是如何實現(xiàn)的呢？據(jù)《醫(yī)學界》觀察，首先就是大力度宣傳，在不少醫(yī)院到處可見醫(yī)療服務價格調(diào)整的公示。

其次還有醫(yī)保的支持。據(jù)了解，以門診診查費為例，調(diào)整后，醫(yī)保基金報銷調(diào)整為18元，也就是說找初級職稱醫(yī)生看病，診查費醫(yī)保全部報銷。

當然也有不和諧的聲音。“漲價的幅度幾乎都是翻倍！”據(jù)三明市第五醫(yī)院一位內(nèi)科副高職稱的醫(yī)生介紹，2015年9月1日調(diào)整之前，他的診查費為16元，調(diào)整后直接翻一番還要多，目前為35元。“作為一名副高職稱的醫(yī)生至少我接受不了，不是覺得太低，而是太高了。”

原來，三明市第五醫(yī)院雖然在三明市區(qū)，但只是一家二級乙等醫(yī)院，有三明市第一醫(yī)院這樣的綜合性三甲，該醫(yī)生擔心患者不會因為僅僅3元之差來五院，而可能更多地流失到大醫(yī)院去。

在三明市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，一位在為其患糖尿病的60多歲母親辦理出院手續(xù)的患者家屬，在和《醫(yī)學界》聊及名聲在外的三明醫(yī)改，關于降低藥價及檢查價格和提高一些醫(yī)務性收費的改革措施可能給患者帶來的好處，該家屬一臉茫然，“不懂，一般羊毛不是都出在羊身上嗎？”

雖然一些三明的患者并不了解醫(yī)改可能帶來的好處，但在徐毓才看來，“這樣的改革措施是積極的，值得肯定的。”除上述改革措施之外，徐毓才認為在三明值得肯定的醫(yī)改措施中，還應包括大幅度提高醫(yī)生的報酬，實行院長、醫(yī)生年薪制。

迅速推行：抓住院長這個“牛鼻子”！

冬季的三明，雨天陰冷潮濕，但幾家大醫(yī)院門口，橫掛的鮮紅條幅、氣派的醫(yī)改宣傳板和持續(xù)滾動的醫(yī)改標語，則令人感覺到一絲暖意和喜慶。

誠如新聞聯(lián)播的報道，目前陸續(xù)有1700多名來自全國的行政干部和公立醫(yī)院院長，正在三明市參加全國公立醫(yī)院綜合改革培訓班。

就在《醫(yī)學界》到訪將樂縣醫(yī)院的12月26下午，一批來自北京、內(nèi)蒙等多個省區(qū)市的衛(wèi)計委官員及醫(yī)院院長將到該院參觀學習。如果三明醫(yī)改推廣開來，他們或許就是首先迎來改變的群體。

和醫(yī)生一樣，三明公立醫(yī)院院長也采取年薪制，但不同的是，三明22家公立醫(yī)院院長的年薪全部是由財政撥付的。從二級乙等到三級甲等年薪分別為20萬、25萬、30萬和35萬。一般能拿到全部年薪嗎？當然不能，院長年薪也有著一套復雜的考核系統(tǒng)。

值得一提的是，每個醫(yī)生的實際年薪向其所在醫(yī)院公開，而院長實際年薪甚至向社會公布。

以2014年的數(shù)據(jù)，三明市22家縣級以上公立醫(yī)院院長年薪最高38.13萬，最低20萬。由政府財政支付院長高年薪，三明的解釋為讓院長代表政府對公立醫(yī)院進行精細化管理。院長年度考核分值甚至還影響到全院醫(yī)生的績效年薪分配。在這種體制下，政府對于醫(yī)院院長的控制力也達到了較高的程度。

在一位三明醫(yī)生看來，正是政府抓住了院長這個“牛鼻子”，三明醫(yī)改政策才得以迅速在22家公立醫(yī)院里實施。談及改革后對于院長的影響，尤溪縣醫(yī)院院長楊孝燈和將樂縣醫(yī)院院長廖冬平都向《醫(yī)學界》坦言，努力的方向不一樣了，以前忙于掙錢養(yǎng)活醫(yī)院員工和發(fā)展醫(yī)院，現(xiàn)在政府對院長的考核不再包含這些經(jīng)營指標，而是精細化管理。

楊孝燈院長還坦言，現(xiàn)在三明的耗材還有不少水分，正在研究制定合理的采購方案，而自己醫(yī)院的一位骨科主任在多次警告后并未收手，如今身陷囹圄。“如果切斷了醫(yī)生和藥品、耗材的關系，院長就不用擔心自己的同事陷入犯罪的深淵了。”

上海市一位三甲醫(yī)院院長則對《醫(yī)學界》表示，三明醫(yī)改若推廣開來，對于專職型院長可能影響不大，但對于專家型院長可能會產(chǎn)生一些收入上的影響。因為三明醫(yī)改就是讓院長成為政府雇傭的職業(yè)經(jīng)理人，不太可能再讓院長既兼著科主任、搞著“飛刀”，又拿著政府給的高額年薪。

醫(yī)生年薪制：不同醫(yī)院差距大！

毫無疑問，在三明醫(yī)改模式中，最令醫(yī)療界矚目的就是醫(yī)生年薪制了，三明醫(yī)生年薪制究竟是什么樣的呢？

關于年薪制，有一個誤區(qū)需要理清。據(jù)《醫(yī)學界》了解，三明的醫(yī)生年薪制實際上叫“目標年薪制”。目前主要根據(jù)職稱分為四個級別：住院醫(yī)師10萬，主治醫(yī)師15萬，副高20萬，正高25萬。

那么這一目標年薪的制定標準是怎么來的呢？據(jù)介紹，三明的政策導向是，參照國際慣例，使醫(yī)生的收入是社會崗位平均工資的2到3倍，而上述住院醫(yī)師的標準是參考三明2012年社會崗位平均工資42299元的2.5倍制定的。

什么叫目標呢？就是最高有可能拿這么多，但絕不是人人都能拿到目標年薪。

據(jù)《醫(yī)學界》了解，以三明市較大的縣級醫(yī)院尤溪縣醫(yī)院2014年的醫(yī)生年薪發(fā)放情況為例，主任醫(yī)師一般20萬左右，副高15萬元左右，主治12萬左右，住院醫(yī)師一般為8萬左右。

據(jù)將樂縣醫(yī)院院長廖冬平向《醫(yī)學界》介紹，2012年該院職工平均工資5.4萬元，而到了2014年，全院職工平均工資為8.28萬元，增長53.3%；其中，2014年醫(yī)生平均工資9.1萬元，主任醫(yī)師平均20.5萬元。

那么三明醫(yī)生是怎么看待自己年薪的呢？這個區(qū)別還是蠻大的。

同樣是在三明市第一醫(yī)院，一位兒科的高年資醫(yī)生對于2014年自己24萬左右的年薪還是基本滿意的，并坦言比改革之前增加了不少；但該院一位外科副主任醫(yī)師則對自己2014年18萬左右的年薪較為不滿，并抱怨和改革前比沒有太大區(qū)別，甚至算起來感覺越來越少了。

而關于改革后整體收入有何變化的問題，也就是加上“非陽光”收入來比較，多位醫(yī)生都選擇了回避，上述三明市第一醫(yī)院的兒科醫(yī)生更是說自己記不清了。一位年薪接近24萬的縣級醫(yī)院主任醫(yī)生坦言，現(xiàn)在確實比以前拿得多了，當然也比以前累很多。

令人驚訝的是，并不是所有醫(yī)院的醫(yī)生收入都和上述幾家大醫(yī)院相同。作為二乙醫(yī)院，三明五院的上述內(nèi)科醫(yī)生就對年薪制吐槽不已。據(jù)他介紹，自己從醫(yī)15年醫(yī)生，作為副高職稱，實際上自己目前的年收入僅7萬元左右。

“我們醫(yī)院離年薪制的目標差得遠著呢，根本就不是什么年薪制，和以前沒什么太大區(qū)別”。看著大醫(yī)院同行十幾、二十幾萬的實際年薪，該醫(yī)生坦言不僅陽光收入沒有增加，連“非陽光”收入也沒有了。

一位三明市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的內(nèi)科主治醫(yī)生亦抱怨自己實際年薪只有7萬元左右，離目標年薪差距太遠，只有院長拿得多。

為何會有如此大的差別呢？問題又出在哪呢？這還要從三明醫(yī)改關于醫(yī)院收入的分配制度說起。

對于許多沒有親歷過“人民公社時代”的讀者來說，“工分”很可能是一個陌生的詞匯，但對于當下的三明醫(yī)務人員來說，正在越來越熟悉，且越來越很重要。

據(jù)了解，三明醫(yī)生的年薪構(gòu)成，分為兩塊，一部分為基本年薪，就是基本工資的意思，還有一部分叫績效年薪。根據(jù)“全員目標年薪制，年薪計算工分制”的指導原則，目前三明二級以上公立醫(yī)院基本都實行了工分制。

據(jù)介紹，年薪計算分為基礎工分、工作量工分和獎懲工分三個部分組成。其中基礎工分由職務、職稱和工齡構(gòu)成，且基礎工分比例不能超過工分總額30%；

最重要的當然是工作量工分，以門（急）診人次數(shù)、出院人次數(shù)、疾病診斷相關分組（DRGS）職能部門和崗位職責要求，來計算各個科室、各個部門不同單元的工分數(shù)量。

計算的方法為，醫(yī)生的實際年薪=工分數(shù)×工分值。而工分值則=全院工資總額÷全院工分總數(shù)。

如果您對上述一系列公式一頭霧水的話，其實也沒有關系，在調(diào)研中，除了一些院長，很少有醫(yī)生能夠?qū)⑸鲜龉し种贫韧耆闱宄５渲幸粋€概念一定要搞清楚，就是全院工資總額。

從上圖中可以看出，全院工資總額與醫(yī)務性收入、院長年度考核分值等因素掛鉤，別的可能大家還較為陌生，但醫(yī)務性收入相信大家并不陌生。關于醫(yī)務性收入，三明的定義為“純粹體現(xiàn)醫(yī)護人員勞務量的醫(yī)療收入，不含藥品、耗材、檢查、化驗收入。”

那么就很好回答上述三明市第五醫(yī)院那位內(nèi)科醫(yī)生為何年薪只有7萬了。用該醫(yī)生自己的話說，就是工作量不足，醫(yī)院患者少，整體業(yè)務收入低，醫(yī)生的收入自然也就上不去了。

但也需要明確的是，三明市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院和第五醫(yī)院，與三明市第一醫(yī)院相比，醫(yī)生收入長期以來就存在著一定的差距，也就是說如今的差距并不是三明醫(yī)改造成的。

求證網(wǎng)上“三明醫(yī)生離職”傳言，一位三明市第一醫(yī)院的醫(yī)生坦言，有去有來，沒有太明顯的變化，像三明市第一醫(yī)院這樣的市級綜合性三甲醫(yī)院，很多人都在排隊想進進不去。

三明市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的一位醫(yī)生則透露，近兩年有些同事選擇了離開。

一位縣醫(yī)院院長則坦言，作為一個小縣城，面對大城市醫(yī)院愈趨強烈的虹吸效應，縣醫(yī)院想招聘知名一點的醫(yī)學院校本科生確實很困難。這位畢業(yè)于福建醫(yī)科大學的院長一次在參加母校招聘會時感嘆:培養(yǎng)這么多醫(yī)學生有什么用？并不能為他這樣求賢若渴的縣級醫(yī)院院長所用，一個都招不來！

“我們從江西的醫(yī)學院校招了一些本科生，因為人家江西省市級的醫(yī)學院多，而福建太少！有人說醫(yī)生應該要精英，我認為能招得來的才能叫人才！才能叫精英，他們說的精英有幾個愿意到我們小縣城來？”該院長情到深處頗為激動。

護士薪資分配模式探索中

在2015年9月，三明一家縣級醫(yī)院的一名護士向《醫(yī)學界》抱怨，改革后，很長一段時間護士并未納入年薪制，即使全員年薪制了，作為工作多年的一名副主任護師，收入竟然還沒有新來不久的住院醫(yī)師多。

據(jù)《醫(yī)學界》向該院院長核實，情況基本屬實，該院主管護士、副主任護師一般為7到8萬元左右，和住院醫(yī)師一般9萬元左右的年薪來說，還是有不小差距的。

但在該院院長看來，三明醫(yī)改壓藥價，實現(xiàn)“騰籠換鳥”的核心是靠醫(yī)生，因此，在收入分配上該院是向醫(yī)生傾斜的，護士群體應該理解。

雖然該護士表示和許多護士姐妹們一樣都很難理解，但她也承認，比起改革之前，該院大多數(shù)護士的收入還是有了一定幅度的提高。

而令《醫(yī)學界》驚訝的是，在將樂縣醫(yī)院，院長廖冬平給《醫(yī)學界》展示的該院2014年全院職工年薪分配情況，卻和上述醫(yī)院有著巨大的差別。

薪資表中顯示，該院高年資護士的收入一般都在10萬元以上，有的甚至接近了該院主治醫(yī)生的收入。

為什么會是這樣？據(jù)介紹，目前三明市公立醫(yī)院內(nèi)部績效分配原則上是醫(yī)生（技師）占50%，護理和藥劑占40%，行政后勤占10%左右。而且據(jù)《醫(yī)學界》了解，這還只是個大致的分配方案，并且一般只分配到科室，再由科室二次分配；因此不同醫(yī)院有著較大的分配差異。

以將樂縣醫(yī)院為例，院長廖冬平認為，醫(yī)療是團隊作戰(zhàn)，缺少護理支持的醫(yī)療是不可想象的，因此給出的分配指導原則為，醫(yī)生和護士的分配比例1:0.85。在這種分配方式下，將樂縣醫(yī)院護士就比一般別的醫(yī)院護士收入高出一大截。

“我們醫(yī)院的護士都很支持改革！”廖冬平院長自豪地說。

據(jù)悉，在一次三明22家縣級以上公立醫(yī)院分享改革經(jīng)驗的會上，各公立醫(yī)院的護士長都悉數(shù)到場，聽完廖冬平院長的將樂經(jīng)驗分享后，護士長們坐不住了，將廖院長圍住取經(jīng)。

而三明最終將全市推廣哪一種護士薪資分配模式，目前似乎尚無定論。

可見，三明醫(yī)改模式即使是在三明各縣級以上公立醫(yī)院，并沒有具體的完全統(tǒng)一的模式，而是在探索中前行。

硬件靠政府：投入前所未有！

在尤溪縣醫(yī)院，楊孝燈院長熱情地帶《醫(yī)學界》參觀了剛剛建成等待驗收的外科綜合樓。十幾層的外科大樓不僅外觀氣派，內(nèi)部裝修和設備看上去也不遜大醫(yī)院。

據(jù)楊院長介紹，這棟樓花了一個多億，國家補貼了一部分，大頭都是地方政府出的，包括大型設備，醫(yī)院幾乎沒出錢。而這一切在改革前連想都不敢想。

對比仍在使用的舊住院部大樓，舊樓一個病房一般至少三張床，多的甚至放到了6張床，走廊上還有多張加床，病房甚至連廁所都沒有。而這一切都將隨著新樓的投入使用而改變。

以前醫(yī)院蓋樓是什么情況？楊院長指著醫(yī)院一棟大樓說，這棟樓快十年了，當時蓋的時候花了一千多萬，但政府只給了一百多萬，剩下的醫(yī)院自己分10年還清，到現(xiàn)在還沒還完。拿什么錢還呢？當然是醫(yī)院自己掙的錢。

在將樂縣醫(yī)院，氣派的醫(yī)院主體綜合樓亦新建投入使用時間不長，耗資上億，資金來源亦和尤溪縣醫(yī)院大抵相同。

“政府真正地履行了辦醫(yī)院的投入義務，醫(yī)院承擔起運營任務，這樣才使得我能夠純粹地、專心地做院長。”楊孝燈如是說。

據(jù)《醫(yī)學界》了解，而關于公立醫(yī)院政府投入不足的問題，實際上已經(jīng)是老生常談，有學者認為，既然是公立醫(yī)院，政府就應該承擔起投入責任，不能放任公立醫(yī)院在市場上斂財；但有學者則認為，中國這么多公立醫(yī)院，財政根本承擔不起全部的投入經(jīng)費，應該將很多公立醫(yī)院改制，回歸市場。

為什么三明市這些縣地方財政近年來又愿意巨額投入了呢？院長們都把感謝送給了市委領導的大力支持，當然也包括了三明醫(yī)改的“操盤手”詹積富。

在一些業(yè)內(nèi)人士看來，正是因為三明醫(yī)改倡導政府切實承擔起公立醫(yī)院投入責任，也就意味著巨大的財政投向醫(yī)療供方，改革也因此贏得了許多衛(wèi)生部門官員的大力支持。

藥品質(zhì)量質(zhì)疑：“不該來問三明！”

毫無疑問，在三明醫(yī)改的爭論中，藥品質(zhì)量一直是業(yè)界爭議的焦點，那么三明全市統(tǒng)一限價采購的藥品質(zhì)量到底如何呢？醫(yī)生們怎么看？

翻開一本長達104頁由三明市醫(yī)療保障基金管理中心在2015年10月印刷的《三明市公立醫(yī)療機構(gòu)藥品聯(lián)合采購目錄》，上海一位資深藥劑科人士仔細閱讀后對《醫(yī)學界》表示，其中甚至有三分之一的藥企名字他并未聽說過，在他看來，這些不知名的企業(yè)應該規(guī)模較小。

根據(jù)三明市限價采購政策，“低價”可謂采購的核心，但在包括部分三明醫(yī)生在內(nèi)的一些醫(yī)療界人士看來，低價采購的藥品質(zhì)量或難保證，并擔心影響治療效果，以國產(chǎn)仿制藥為例，一般更信賴知名大企業(yè)生產(chǎn)的藥品。

但在一位三明市醫(yī)改領導小組領導看來，不應該拿這個問題來問三明。他認為，“把藥品價格和藥品質(zhì)量成正比的想法是荒謬的，誰能證明同一品規(guī)的藥品，低價的質(zhì)量就一定差呢？誰能回答得了？”

他舉了一個例子，一家國產(chǎn)藥企的某一產(chǎn)品，出廠價200多元，在醫(yī)院買1000多元，如果賣200多，就會比賣1000多質(zhì)量差嗎？再說，即使是同一個廠家，同一個產(chǎn)品，不同批次的質(zhì)量也難言一致。

關于藥品價格和治療效果之間的關系，一位曾出任WHO官員的中國學者則對《醫(yī)學界》表示，“我曾安排一個博士的論文課題，從藥物經(jīng)濟學角度對用治療肺炎的三種抗菌素評估，應該選用哪一種成本效益最高；評估的結(jié)果是價格最低的效果最差，住院一周，熱度還退不下來；最貴的三天就退熱了，一周就基本康復了。所以不能光算藥的成本，應該算治好病的總成本。”

在其看來，從衛(wèi)生經(jīng)濟學角度其中的很多因素都要考慮進去，比如說這三種抗菌素劑型并不一樣，還要考慮輸液占用的護士成本，而口服就節(jié)省了護士成本類似因素；藥物有虛高，還有虛低，藥便宜但病沒治好，或治好了花了很多時間等，那么成本效益就比較差。

而據(jù)該學者主持的課題小組調(diào)研發(fā)現(xiàn)，就以目前醫(yī)保目錄的藥物品種大多是找大醫(yī)院的專家評經(jīng)驗拍板而來；此外，不僅僅是醫(yī)保一個部門，CFDA的藥品注冊審批、發(fā)改委的藥品定價等也都沒有經(jīng)過嚴謹?shù)男l(wèi)生經(jīng)濟學評估。

可見上述問題之復雜，的確超出了三明能解答的范疇。

在路上，待完善的三明醫(yī)改

在三明市醫(yī)改領導小組組長詹積富的微信朋友圈里，頻繁轉(zhuǎn)發(fā)著關于三明醫(yī)改正面的新聞報道和評論。

幾年來，三明醫(yī)改從默默無聞到聲名鵲起，到2014年三明市被列入第二批公立醫(yī)院改革國家聯(lián)系試點城市，并在2015年在福建以三明為藍本探索推進醫(yī)改，在2015年的最后一個月里，浙江寧波和內(nèi)蒙古烏海分別宣布和三明實行藥品耗材跨地區(qū)聯(lián)合限價采購。詹積富并不隱晦自己的心愿：三明醫(yī)改模式推向全國。

原因在于他認為單以三明去壓藥品和耗材的價格，很難。針對一些進口藥品只有舉全國之力去議價，才能真正降低藥品價格。

在三明模式能否復制的爭論面前，詹積富認為，改革是整個利益的調(diào)整，難的不是投入，不是方案，而是決心。

而對于三明醫(yī)改反對者，在一位三明市醫(yī)改領導小組成員看來，這些人都是利益集團及代言人。

那么三明模式目前離推廣還有多遠呢？據(jù)《醫(yī)學界》獲悉，一位中央高層的有關批示大意為先總結(jié)經(jīng)驗、完善改革模式。

在和一位三明縣級醫(yī)院院長攀談時，談及三明不同醫(yī)院的不同改革情況，他坦言，三明醫(yī)改也是在不斷探索和完善之中，有很多好的東西值得全國拿去用，但也不太可能是完全照搬照抄，畢竟各地的情況不一樣。

對此，一位上海市醫(yī)療界資深人士表示基本認同。他表示，以年薪制為例，主任醫(yī)師目標年薪25萬，但如果是在北上廣這樣一線城市大醫(yī)院給多少？50萬？100萬？給得太離譜社會接受不了，給少了專家接受不了。

他擔心有些大醫(yī)生即使給實際年薪數(shù)百萬也很可能和其之前的實際年收入相去甚遠，業(yè)界更是盛傳有大專家年收入上千萬，收入多少看膽子大小。

他認為，如果三明模式推廣開來，真的把藥費和耗材費用的水分榨干，而公立醫(yī)院又開不出巨額薪資，這些大城市醫(yī)院的大醫(yī)生很可能會離開，去民營醫(yī)院，甚至不排除自己單干，自由執(zhí)業(yè)或辦醫(yī)院。

將樂縣醫(yī)院院長廖冬平在談及分級診療、大病不出縣問題時表示，醫(yī)院已經(jīng)建好了PCI急救平臺，但不太可能挖一名這方面的專家來，畢竟自己所在縣實際常住人口才幾萬人，發(fā)病人數(shù)較少，可以通過讓大醫(yī)院專家來多點執(zhí)業(yè)的方式解決。

但面對他是否愿意自己醫(yī)院醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的問題時，和許多中國公立醫(yī)院院長一樣，他頗顯猶豫。事實上，在三明現(xiàn)有的改革模式中，醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)及自由執(zhí)業(yè)等解放醫(yī)生的問題暫時都還沒有看到解決方案。

在市場配置資源效率高還是政府主導更好的問題上，三明醫(yī)改很顯然更傾向于政府主導，但高低上下在參觀尤溪縣醫(yī)院新建外科大樓時的一個細節(jié)可窺一斑。

參觀完一些裝修已基本完成的樓層后，在一層重癥監(jiān)護樓層，《醫(yī)學界》看到的還是一片狼藉。楊院長介紹說他們拖了工期，按照合同應該罰款。并隨口補充了一個細節(jié)，樓上裝修如期完成的是私人企業(yè)，效率比較高，而這家裝修較慢拖工期的是公家單位。

在推進社會辦醫(yī)的問題上，據(jù)《醫(yī)學界》了解，三明和全國很多地方一樣，進展不大，社會辦醫(yī)力量還較為弱小，政府的規(guī)劃限制較多的情況等和全國多地也大致相同。

毫無疑問，上述這些問題也大多都不是三明醫(yī)改帶來的，亦不是三明所獨有，但顯然都待三明和全國的同仁們一起去完善解決。

第二篇：三明醫(yī)改

政策制定確實需要考慮醫(yī)藥企業(yè)的發(fā)展，但考慮的是行業(yè)公平競爭，優(yōu)勝劣汰

這里我需要詳細和你說明一下，我確信我不會說“在制定醫(yī)改政策的同時，決不能將醫(yī)藥企業(yè)的需求排除在外”，因為我本身就沒有這樣的想法，我的視角是站在對政府行為模式的把握上。

我的想法準確地表述如下：1.中國目前在醫(yī)院銷售的藥品中，有一部分臨床上沒有什么療效，業(yè)內(nèi)的說法為“安全無效藥”。它們唯一的功效就是給醫(yī)院返利給醫(yī)生回扣，也就是變相實現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)生的壟斷利潤的工具罷了。2.還有一部分藥品臨床有效，但是要么生產(chǎn)企業(yè)嚴重缺乏效率、要么質(zhì)量不穩(wěn)定不可靠，這些藥品和藥企本該通過醫(yī)藥行業(yè)的公平競爭優(yōu)勝劣汰被淘汰掉的，但因為政府集中招標政策給地方政府了一個強有力的地方保護工具，加之這些藥企也能夠通過地方關系給醫(yī)院返利給醫(yī)生回扣從而能夠長期生存下來。這就是二十多年了中國的醫(yī)藥企業(yè)始終是五千家左右，始終處于“多、散、小、亂”格局，始終無法實現(xiàn)市場集中的原因。所以從道理上講，上述兩類藥品及其生產(chǎn)企業(yè)都應該通過公平競爭優(yōu)勝劣汰被淘汰掉。

醫(yī)藥企業(yè)優(yōu)勝劣汰的兩種方式：政府主導VS市場競爭

淘汰上述這些藥品和企業(yè)有兩種方式：一種就是政府利用行政手段進行篩選也就是政府主導模式，恰恰正是這種模式導致了醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)“多散小亂”的格局。因為當政府掌握了利用行政手段篩選企業(yè)的權(quán)力時，他們也就擁有了利用這個權(quán)力進行地方保護以及尋租的手段。上述兩類企業(yè)尤其是第二類落后藥企之所以能夠長期生存下來，正是地方政府利用政府集中招標、行政定價及行政命令本地醫(yī)院必須采購本地企業(yè)藥品（必須選擇本地配送企業(yè)）等行政手段進行地方保護的結(jié)果。三明醫(yī)改可以不考慮保護本地醫(yī)藥企業(yè)（就業(yè)、稅收、GDP)，因為三明這個地級市沒有多少醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)，但是福建省政府不可能不對當?shù)仄髽I(yè)進行地方保護，同樣，浙江、廣東、北京、上海…，哪個省市政府都會利用行政手段進行地方保護，也就是說正是政府主導模式賦予了地方政府尤其是省一級政府進行地方保護的權(quán)力和手段。三明醫(yī)改模式意圖利用政府的行政權(quán)力之矛戳穿政府的地方保護之盾，怎么可能？

中國之所以出現(xiàn)省際間市場分割（中國省際市場壁壘要高于歐盟成員國國家之間的市場壁壘），原因就在這里。一個明顯的規(guī)律是，政府干預權(quán)力越大的產(chǎn)品，政府采購或者政府干預采購比重越大的產(chǎn)品，地方國有部門公有機構(gòu)采購比重越大的產(chǎn)品，往往地方保護越嚴重，該產(chǎn)業(yè)“多散小亂”格局就越嚴重，地方性落后企業(yè)就越能夠生存下來。而政府部門及部分大權(quán)在握的官員利用行政管制權(quán)力和不良藥企勾結(jié)進行尋租，是上述兩類藥品企業(yè)尤其是第一類藥品大行其道的原因，可以說每一個臨床“安全無效”的高價藥后面都有官商勾結(jié)的影子，這些安全無效的高毛利藥品正是通過政府集中招標進入地方中標藥品目錄并大賣特賣的。

所以，三明可以雷厲風行地砍掉一百多個高毛利藥品，問題是其他掌握了藥品進入本地市場生殺予奪大權(quán)的地方主政官員也會這樣干嗎？其實，業(yè)內(nèi)包括醫(yī)院院長和醫(yī)生，也包括招標部門都非常清楚這些高毛利藥品的真相，這些高毛利藥品之所以能夠進入各省市的中標目錄并大賣特賣，正是我們上面說到的原因使然。三明醫(yī)改不可復制之處就在于，它完全依賴于三明出現(xiàn)了一位不僅熟悉藥品貓膩而且不利用手中權(quán)力尋租的廉能官員且當?shù)匾矝]有多少醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)需要地方保護這樣一個小概率事件上，三明醫(yī)改主政者是位王安石式的人物，這一點根本不可復制。

行政權(quán)力干預醫(yī)藥市場競爭的風險 簡言之，如果讓政府利用行政權(quán)力來篩選企業(yè)，那么最終的結(jié)果就是，一方面政府利用這種權(quán)力進行地方保護，一方面一些官員利用這些權(quán)力進行尋租，這兩種現(xiàn)象都導致了優(yōu)不勝劣不汰結(jié)果，醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)之所以長期“多散小亂”正是這個原因。因為政府之手的不當干預，這個行業(yè)無法通過公平競爭實現(xiàn)優(yōu)勝劣汰。與此同時，正是因為政府利用行政權(quán)力這個有形之手直接干預市場，所以也給了落后藥企鼓動員工找政府鬧事的理由，所以每次政府利用行政手段篩選企業(yè)或者強行降價時，就會有醫(yī)藥企業(yè)員工群體性到政府抗議的事件，這反過來又給地方政府不能淘汰落后企業(yè)的壓力和理由。也就是說，正是由于政府過度干預導致被淘汰企業(yè)找政府施壓，這個很容易理解嘛，你把我篩掉了，砸了我的飯碗，我當然找你鬧事！正因為如此，我的判斷和結(jié)論是，注意這才是我的本意，“這種一兩年內(nèi)將藥品銷售減少2500億元，相當于讓國內(nèi)一多半藥企關門倒閉的激進政策沒有一個省市政府能夠做得到。”

注意，是利用行政手段在兩年內(nèi)砍掉2500億元，等于關掉一多半醫(yī)藥企業(yè)，政府之手做不到，這是休克療法！我這個判斷是實證判斷而不是價值判斷。

理順醫(yī)藥市場要靠根本性體制機制改革

淘汰這些藥品和落后企業(yè)的第二種方式是：放開市場競爭，讓醫(yī)藥企業(yè)自由競爭公平競爭，把藥品采購權(quán)和定價權(quán)完全交給醫(yī)院，把處方權(quán)完全還給醫(yī)生，如果絕大多數(shù)公立醫(yī)院院長不再采購上述這兩類藥品，如果是千千萬萬個醫(yī)生不再處方這些藥品，導致這些藥品失去了市場，從而導致這些企業(yè)不得不關門倒閉，這些企業(yè)管理層和員工是不會也不能找政府鬧事的，“醫(yī)生不愿意處方這些藥品，管政府啥事？”這個問題涉及到理順醫(yī)院和醫(yī)生激勵機制的問題，三言兩語說不清楚，我會專文論述。

第三篇：醫(yī)改三明模式

2012年三明市拉開了醫(yī)改的序幕。此后三明市三醫(yī)聯(lián)動改革，在醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)保領域推行了一系列的改革方案，3月31日，國發(fā)〔2016〕21號文提出：“在部分綜合醫(yī)改試點省推廣福建省三明市醫(yī)改做法和經(jīng)驗”，正式從國家層面對三明醫(yī)改給與了肯定，三明醫(yī)改模式有望推開。三明市醫(yī)改究竟改了什么？改革的效果如何？利好或利空那些領域？本文將系統(tǒng)的呈現(xiàn)給大家。要點總結(jié)：

三明市醫(yī)改在醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)保三方面進行了改革，其改革要點為：

1）一把手掛帥、三醫(yī)聯(lián)動。三明市醫(yī)改由分管常務副市長詹積富親自掛帥，成立醫(yī)改領導小組，同時將24個醫(yī)保相關部門整合成為醫(yī)療保障基金管理中心，醫(yī)保經(jīng)費直接由醫(yī)保中心支付給代理商，不經(jīng)過醫(yī)院環(huán)節(jié)。

2）工業(yè)、流通、醫(yī)院三管齊下控藥價。藥品招標限價采購，唯低價錄取，壓低工業(yè)企業(yè)藥價；流通環(huán)節(jié)“兩票制”，暨從藥廠到醫(yī)院僅經(jīng)過1層代理，壓低流通環(huán)節(jié)加價；醫(yī)院“零差率”，消除終端加價。

3）提升醫(yī)療服務價格，提升醫(yī)生陽光薪酬。改革后，15年醫(yī)務收入較11年增126.75%，掛號費、手術費、護理費有不同程度上漲，大檢查費用下降。15年醫(yī)務人員人均年工資8.90萬元較11年增110.90%。但對于主任醫(yī)生來說，醫(yī)改后薪酬封頂僅為25萬，真實到手很可能是下降的，導致部分醫(yī)生流失。結(jié)果：

1）藥品耗材占比大幅下降。三明市22家公立醫(yī)院藥品和耗材占比從2011年的60.08%降至2015年的35.22%。2）患者人均門診、住院費用得到良好控制。15年三明市次均門診費用比福建全省低34.17%，出院患者平均費用比福建全省低44.37%。

3）醫(yī)保從虧空專為結(jié)余。2015年三明市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)余9977萬元，而醫(yī)改前的2011年超支7553萬元，有效緩解了三明市的財政壓力。必須看到一些潛在的問題：

1）藥品質(zhì)量下降。由于招標唯低價錄取，可能導致劣幣驅(qū)逐良幣的情況發(fā)生，而低價藥品由于純度不足生產(chǎn)工藝不到位等原因可能導致副作用增強、療效下降。

2）醫(yī)生真實收入下降，從公立流向民營。對于主任醫(yī)生來說，醫(yī)改后薪酬封頂僅為25萬，真實到手很可能是下降的，導致部分醫(yī)生流失。長此下去可能導致薪酬激勵更加完善的民營醫(yī)院更具吸引力，未來可能公立醫(yī)院更重公平而民營醫(yī)院更重效率。對二級市場影響：

1）藥占品和耗材比顯著下降，仿制藥企和非創(chuàng)新型器械企業(yè)盈利能力將持續(xù)下滑。2）醫(yī)務收入占比顯著提升，利好服務占比較高的康復、眼科等專科醫(yī)院。

3）處方藥外流是大勢所趨，利好具有零售基礎的流通企業(yè)和具有處方藥承接能力的藥店。4）推行“兩票制”，從藥廠到醫(yī)院僅經(jīng)過一個代理商，流通行業(yè)集中度大幅提升，利好全國性或區(qū)域性的大型流通企業(yè)。

第四篇：三明醫(yī)改模式（本站推薦）

深挖“三明醫(yī)改”到地心,“三明模式”從未如此清晰 三明網(wǎng)2016-05-18 16:29:22閱讀(334)評論(0)聲明：本文由入駐搜狐公眾平臺的作者撰寫，除搜狐官方賬號外，觀點僅代表作者本人，不代表搜狐立場。舉報

2015 年 5 月份關于醫(yī)改的 38 號文件中“三醫(yī)聯(lián)動、騰籠換鳥”的各項配套措施，無一不是來自三明模式的做法；2015 年 6 月份發(fā)布的關于招標的 70 號文件中最核心的是“先限價、再帶量議價”的做法；今年3 月 5 日，國務院總理李克強在作《政府工作報告》時表示，協(xié)調(diào)推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革，而三醫(yī)聯(lián)動正是三明模式的核心框架；今年 3 月份以來在醫(yī)改試點地區(qū)推行的“兩票制”；2016年 4月 26日，國務院辦公廳正式印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革 2016年重點工作任務》，要求總結(jié)完善福建三明改革經(jīng)驗，并在安徽、福建等綜合醫(yī)改試點省份推廣。自此，三明模式正式以被寫入官方文件的形式開始向全國推廣。近日，國務院醫(yī)改領導小組正式發(fā)文，醫(yī)改試點城市增加到11個省。三明模式的影響力越來越大，三明模式再也不能回避。

一、三明醫(yī)改的核心

三醫(yī)聯(lián)動、騰籠換鳥

1、我國醫(yī)改的痛點是什么？

本輪醫(yī)改最初就是本著解決百姓“看病難、看病貴”的問題出發(fā)，然而雖然之前圍繞“藥品招標”、“取消藥品加成”等問題進行了一系列的工作，然后根本問題還是沒有解決，原因有二：醫(yī)院的逐利性與醫(yī)生的逐利性。導致患者治療過程中醫(yī)療行為扭曲，出現(xiàn)多開藥、開貴藥、開大處方、多做檢查等過度醫(yī)療行為發(fā)生。

醫(yī)院的逐利性來自于醫(yī)院職能定位不清晰，之前財政采取的是定額補助或者定向補助的方式，之后由醫(yī)院自負盈虧，這種半企業(yè)運營的方式必然會導致醫(yī)院有逐利的沖動，我醫(yī)院要維持運營、蓋大樓、買設備、發(fā)工資，錢從哪來？另外，醫(yī)院的工資總額和醫(yī)藥的總收入是掛鉤的，創(chuàng)收的總額越高，院長和醫(yī)生的工資越高，甚至于部分醫(yī)院會給科室下達創(chuàng)收指標，導致醫(yī)院從上到下就有了創(chuàng)收的沖動！還有之前大家一直在說的“以藥養(yǎng)醫(yī)”，醫(yī)院允許買藥加成15%，這創(chuàng)收的渠道不僅穩(wěn)定，而且有保障，導致醫(yī)院傾向于多賣藥、賣貴藥。

醫(yī)生的逐利性上面也提到了，我的提成獎金全都和創(chuàng)收掛鉤，這是由醫(yī)院的逐利性的向下傳導；還有一點更重要的，就是所謂的灰色收入，醫(yī)生能夠通過處方獲得來自藥品、器械的回扣，這是脫離醫(yī)院收入的，全部裝到自己口袋里。

2、“三明模式”如何直擊痛點！

針對醫(yī)院的逐利性，三明醫(yī)改首先明確的就是政府辦醫(yī)職責，承擔醫(yī)院的基本建設、購置大型設備的職責等，醫(yī)院不再為自身發(fā)展而逐利，恢復其治病的本職，回歸到救死護傷的醫(yī)學本質(zhì)。

其次，對院長實行年薪考核制，院長的年薪由財政全額支付，讓院長代表政府對醫(yī)院進行精細化管理。具體做法是，按照醫(yī)院等級，三甲、三乙、二甲、二乙院長年薪分別為 35 萬元、30 萬元、25 萬元、20 萬元，年薪由基本年薪和績效年薪構(gòu)成。對院長的考評體系分為 6 大類 40 項指標。一旦院長考評成績不佳，不僅影響其自身年薪收入，還會影響到上面提到的醫(yī)院工資總額。

同時，由于醫(yī)療行為的專業(yè)性過高和信息的不對稱，對于哪個藥品有回扣、哪些醫(yī)生拿回扣院長是最清楚的，所以對院長實行一系列考評指標機制，將院長從醫(yī)院這個利益群體中分離出來，代表政府來對醫(yī)院、醫(yī)生進行精細化專業(yè)化的管理，對到醫(yī)療行為的具體環(huán)節(jié)進行精準控費!

針對醫(yī)生的逐利性，三明醫(yī)改實施的是：醫(yī)生的收入、獎金不在與藥品和耗材等收入掛鉤，并且大幅度提高醫(yī)生的陽光收入（此處還未涉及醫(yī)生拿回扣等問題，具體內(nèi)容請看“三醫(yī)聯(lián)動之醫(yī)藥”部分）。那么提高了醫(yī)生的待遇水平的錢出自哪里？就是提高醫(yī)療服務的價格。又但是，提高了醫(yī)療服務價格對于醫(yī)保的支付壓力不就又增加了嗎，要知道三明醫(yī)改的起點就是醫(yī)保的嚴重入不敷出啊。怎么辦？

兩個辦法：

1、降低藥價；

2、擠壓藥品流通環(huán)節(jié)的水分。通過這兩個辦法，降低醫(yī)保對于藥品的支出，從而確保用于提高醫(yī)療服務費用的醫(yī)保資金支持。

通過以上內(nèi)容不難看出，三明醫(yī)改最核心的邏輯——“騰籠換鳥”，涉及到的“醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)保”三醫(yī)聯(lián)動環(huán)環(huán)相扣！

二、三醫(yī)聯(lián)動的具體實施

1、三醫(yī)聯(lián)動之醫(yī)療——大幅提高醫(yī)療服務價格

眾所周知，之前醫(yī)院的有效收入主要來自三部分：藥品（器械）加成收入、檢測項目收入、醫(yī)療服務收入及政策性財政補助。湖北省價格成本調(diào)查隊曾對省內(nèi)53家醫(yī)院進行調(diào)查，醫(yī)療服務價格平均只有成本的41.7%，三明醫(yī)改前三甲醫(yī)院的主任醫(yī)師的診察費每人次才 7元，田老師理個發(fā)每次還得30塊錢呢，所以醫(yī)院不可能靠低廉的醫(yī)療服務價格維持運轉(zhuǎn)，所以滋生了“醫(yī)藥養(yǎng)醫(yī)”的情況。

2013年2月，三明市對市、縣全部公立醫(yī)院取消藥品加成實施零差率改革，由此引發(fā)的就是原本的醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)少了一塊。怎么辦呢，提高醫(yī)療服務項目收費價格（2013 年 2 月份開始，三明市按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則已調(diào)整了 5 次。其中公立醫(yī)院調(diào)整 4 次共計調(diào)整 4794 項，其中調(diào)高 3696項，占 77%，調(diào)低 1098 項，占 23%（調(diào)低的主要是檢查費用）），由此能夠平移彌補 85%~87%，10%由財政補助，剩余 3%~5%就通過醫(yī)院加強成本管理自行消化了。

2015年，全市22家公立醫(yī)院醫(yī)務性收入為15.3億，其中除去工資支出8.95億，剩下的運營經(jīng)費6.35億，要知道2011年這22家公立醫(yī)院的總收入為6.74億，里面還包括了藥品加成的收入，其它兩項數(shù)據(jù)分別是2.94億和3.8億。

2、三醫(yī)聯(lián)動之醫(yī)藥——擠壓藥品中間環(huán)節(jié)水分，改革藥品采購機制

雖然2013年三明市的縣級以上公立醫(yī)院就取消了藥品加成，但是這只是改變了“以藥養(yǎng)醫(yī)院”的情況，對于“以藥養(yǎng)醫(yī)生”的情況沒有絲毫動搖。所以簡單的取消藥品加成，實際上對于中間其它環(huán)節(jié)的利益鏈沒有任何影響，醫(yī)生同樣能夠通過處方拿回扣，醫(yī)療行為仍然是扭曲的，同樣存在多開藥、開回扣高、藥價高的藥，因此，必須對中間這些利益環(huán)節(jié)進行阻斷。

首先，三明市藥品配送嚴格執(zhí)行兩票制，減少流通環(huán)節(jié)的層層加價，雖然有些藥廠會從低開轉(zhuǎn)高開出廠價模式和提高費用率的方式變相保留原有模式，但這樣做的成本和難度將大幅提高（營改增，你懂的）。

同時，由衛(wèi)生局藥采辦負責藥品招標，實施限價采購機制。2013 年 9 月 30 日以后，省級采購中標價作為限價，企業(yè)報價不得高于省級采購中標價。在此基礎上實施最重要的兩個原則，即“ 一品兩規(guī)” 和“ 最低價中標”，迫使企業(yè)在報價時大幅降低報價。三明地區(qū)的招標實際上是做到了招采合一、量價掛鉤，因為同一品種只有一個國產(chǎn)品種中標，中標者即獲得了整個三明的市場，因此，很多企業(yè)會通過大幅降價來換取整個三明地區(qū)的銷量。

同時，還允許醫(yī)院自行采購低于中標價 10%以上的藥品和耗材，結(jié)余規(guī)醫(yī)院，從而進一步調(diào)動了醫(yī)院主動壓價的積極性，值得注意的是，這里的二次議價和其他地區(qū)的二次議價是有很大不同的，區(qū)別就在于通過招標限制，這里藥品中標價的水分已經(jīng)被大幅擠壓了。

從三明市藥品限價采購開始，有 69 種藥品采購價比省級招標價低 50%以上，其中最大降幅達到 96.9%。如奧美拉唑，40mg10 支裝的凍干粉針，福建省中標價為 256 元/盒，三明限價采購后每盒價格 7.8 元/盒，大家想一下7.8一盒的奧美拉唑凍干粉針，你還說什么醫(yī)生回扣、代理商抽成這些，企業(yè)考慮的只有是否中標和量價平衡的問題。有些人會說放棄三明市場，維護其他地方價格，但是5月11日發(fā)布的文件來看，試點城市增加到11個省，兩票制全國推廣是趨勢（12日衛(wèi)計委公布第四批醫(yī)改城市名單，新增100個，至此，醫(yī)改試點城市達200個），中標價格再全國聯(lián)動，三明模式：“順我者生、逆我者亡！”

此外，三明市還將福建八標中標目錄（三明片區(qū)）中輔助性、營養(yǎng)性、懷疑有高回扣的 129個藥品品規(guī)列為三明市第一批重點跟蹤監(jiān)控品規(guī)（廠家）目錄。凡采購使用該目錄中品規(guī)藥品的醫(yī)療機構(gòu)，必須執(zhí)行采購備案制（院長審批、開具處方醫(yī)生登記、采購數(shù)量等登記等）進行報備，同時報送衛(wèi)生局藥品采購辦。實施這一措施后，2012 年 5 月份全市藥品總費用下降 1673 萬元，同比下降超過 20%。

通過以上政策實施，及醫(yī)生醫(yī)療處方行為的規(guī)范化，三明市 22 家公立醫(yī)院的藥品總收入從 2011 年 7.9 億元下降到 2015 年的 6.08億元，這說明以上措施很好的解決了醫(yī)生亂開藥的情況，并且擠出了藥價虛高中的水分，有效降低了藥品的費用支出。

與此同時，三明市醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)優(yōu)化了，降低藥占比，提高醫(yī)務性收入，控制總體收入的增長，不僅沒有給醫(yī)保造成負擔，反而減輕了其壓力。

3.三醫(yī)聯(lián)動之醫(yī)保——保銜接，大幅提高的診查費納入醫(yī)保報銷

雖然醫(yī)院醫(yī)療服務項目費用提高、藥品價格下降，只是保證了醫(yī)院收支平衡和醫(yī)保資金運行平衡，對于患者來說，不能增加患者自付金額的負擔，所以

醫(yī)保必須對大幅提高的醫(yī)療服務項目和門診診查費同步提高報銷金額，才能保證患者在醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動以后，患者的看病就醫(yī)負擔不增加，這就需要醫(yī)保與上述醫(yī)療、醫(yī)藥一起聯(lián)動“保銜接”。

三明市的做法就是在原有醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療項目在價格大幅提高以后繼續(xù)予以報銷，這樣患者才能真切感受到綜上所述所有措施帶來的實惠

綜上所述，三明醫(yī)改是一個復雜的系統(tǒng)性整體解決方案，涉及到改革的層面非常多，每一個領域又涉及到數(shù)十項具體改革內(nèi)容。其中核心內(nèi)容在于，醫(yī)藥是降低藥價，切斷醫(yī)生與藥品間的回扣利益鏈，藥品的支出減少，即“ 騰籠”；醫(yī)療是提高服務價格，從而讓醫(yī)生收入從拿回扣的灰色地帶回歸到通過提供醫(yī)療服務來賺取陽光化收入，即“ 換鳥” ；醫(yī)保是“ 保銜接”，即對提高了的醫(yī)療服務，即對提高了的醫(yī)療服務價格給予報銷。

轉(zhuǎn)載：醫(yī)藥行業(yè)EMBA

第五篇：“三明模式”為何成為醫(yī)改“明星”？

“三明模式”為何成為醫(yī)改“明星”？

福建中部小城三明市的醫(yī)改模式日益受到關注，逐步成為醫(yī)改“明星”。下面我們將為您全面解讀“三明模式”。何為“三明模式”？

所謂“三明模式”并無明確的定義，但可大致概括為兩方面：

在醫(yī)療服務的供方一側(cè)，大大強化了行政管制，同時明確了財政和醫(yī)保各自的支出責任。具體表現(xiàn)為對院長和醫(yī)技人員實行年薪制，其中院長的薪資由財政全額負擔；同時，制定了5大類34項的考評指標，對院長進行全面考核，考核結(jié)果與院長年薪發(fā)放掛鉤。其中，財政的支出責任只有對公立醫(yī)院的硬件投入（基本建設和大型設備購置等）和院長的薪資。三明對藥品流通環(huán)節(jié)也進行了嚴厲控制并嚴厲地控制醫(yī)生的處方權(quán)限。

在醫(yī)療服務的需求方一側(cè)，三明市則實行三類醫(yī)保基金全市統(tǒng)籌，并實施了門診統(tǒng)籌和單病種付費等改革。在2013年6月將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合等三類醫(yī)保經(jīng)機構(gòu)整合成“醫(yī)療保障基金管理中心”。中心隸屬于市政府，暫由財政部門代管（主要考慮國家層面尚未整合管理職責）。全市統(tǒng)籌和財政部門管理醫(yī)保經(jīng)辦是三明改革頗受關注的特色。成效幾何？

2013年底，財政部副部長王保安帶隊對三明市公立醫(yī)院改革情況進行調(diào)研。

調(diào)研結(jié)果于2014年4月初發(fā)布——《“三醫(yī)”聯(lián)動 向綜合改革要紅利—福建省三明市公立醫(yī)院改革調(diào)研報告》（下稱《報告》）。其盛贊三明的醫(yī)改舉措，稱“改革的出發(fā)點、原則、大方向無疑是正確的”，并“建議盡快以國務院醫(yī)改辦名義在三明市召開公立醫(yī)院改革現(xiàn)場會，推廣三明市公立醫(yī)院改革的成功經(jīng)驗”。

《報告》將三明的醫(yī)改稱為“逼出來的改革”。原因是三明市的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保收不抵支，還“陸續(xù)發(fā)生多起藥品腐敗案件”。《報告》總結(jié)，三明市三明人均出院費用下降，人均門診費用持平，入院和出院人次數(shù)都下降，但22家公立醫(yī)院的收入?yún)s有較大增長，“2012年22家公立醫(yī)院收入比2011年增長22.16%。2013年1~10月份，同期對比增長12.54%。”。

同時，藥品和耗材收入占比由2011年的56.89%下降到2013年10月的38.92%。2013年1~10月份藥占比（藥品收入占醫(yī)療收入的比重）28.79%，“比全國平均水平44.28%低15.49個百分點”。

《報告》還指出，三明改革扭轉(zhuǎn)了職工醫(yī)保基金收不抵支的局面，“2013年1~10月份收支結(jié)余12042.80萬元”。

但社保方面的專家表示，現(xiàn)在已經(jīng)公布的數(shù)據(jù)并不完整，三明醫(yī)改的的效果還無法得出結(jié)論。“門診量、就診結(jié)構(gòu)和當?shù)蒯t(yī)保基金籌資的增長等信息都不清晰”。

對于“三明模式”模式中的利益受損方，《報告》也有相應評價。一是，擠壓了藥商的利益，使得其“有意繞開三明市場，造成部分藥品無藥可配的窘境。有的藥商還利用各種關系給政府施加壓力”。二是，“其他地區(qū)對醫(yī)生收受藥品回扣的機制沒有改革，醫(yī)生仍可通過藥品回扣獲得的高收入”，造成“醫(yī)生尤其是骨干醫(yī)生人才流失”。

這兩種趨勢都有可能壓縮三明醫(yī)療服務的供給，迫使患者流出市外。

但不可否認的是，通過2年多的綜合改革，三明實現(xiàn)了醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務性收入穩(wěn)定增長，提高了醫(yī)院總收入的含金量；門診、住院患者的均次費用出現(xiàn)了顯著下降趨勢；持續(xù)虧空的醫(yī)保基金，從2013年開始實現(xiàn)合理結(jié)余。可以說，三明醫(yī)改實現(xiàn)了醫(yī)院、患者、醫(yī)保基金三方共贏。

三明為何成為“明星”？

有專家分析，財政部門推崇“三明模式”，一方面是因為三明市的“醫(yī)療保障基金管理中心”暫由財政代管；另一方面，財政部比較看好三明市明確財政和醫(yī)保各自的支出責任，也沒有增加財政負擔。

在2013年，社保部門和衛(wèi)生部門就醫(yī)保管理權(quán)發(fā)生了激烈的博弈。主流觀點認為衛(wèi)生部門應將其掌管多年的新農(nóng)合管理權(quán)移交給社保部門，實現(xiàn)“三保合一”，如此更有利于醫(yī)保的監(jiān)管，以及通過醫(yī)保制度對衛(wèi)生服務提供方形成制約。但此說并不被衛(wèi)生部門認同。據(jù)了解，衛(wèi)生部門甚至游說世界衛(wèi)生組織總干事陳馮富珍致信中共中央高層，力陳醫(yī)保管理權(quán)應該歸衛(wèi)生部門。雙方爭執(zhí)不下，中央機構(gòu)編制委員會辦公室居中協(xié)調(diào)，但延宕至今也未實現(xiàn)統(tǒng)一。今年2月分管衛(wèi)生的國務院副總理劉延東對三明的考察或也與此有關。

社保部門擔心，“三明模式”的推廣意味著社保和衛(wèi)生兩部門的醫(yī)保管理權(quán)之爭會落得鷸蚌相爭的結(jié)局。

而衛(wèi)生部門在“三明模式”中找到了更多符合自身部門利益的“亮點”。6月初，北京市衛(wèi)生計生委副主任鐘東波在采訪時，稱“三明公立醫(yī)院改革代表正確方向可推廣”。他對三明市公立醫(yī)院改革評價頗高，認為其針對的問題具有普遍性、根本性。

有觀點認為三明模式一旦推廣，衛(wèi)生部門對醫(yī)療機構(gòu)的行政干預將得到強化。

隨后的6月12日，“城市公立醫(yī)院綜合改革試點座談會”在三明舉行。該會議規(guī)格甚高，國家衛(wèi)生計生委主任李斌和財政部副部長王保安分別出席并發(fā)表講話。此次會議被外界解讀為兩部委對“三明模式”的肯定，是將推向全國的信號。

“既不是17個公立醫(yī)院改革試點城市，也不是311個縣級公立醫(yī)院改革試點地”的三明一下子成了醫(yī)改路線分歧和部門利益博弈的焦點。

目前，各個部門對“三明模式”做出了不同的解讀。但“三明模式”的實際效果仍有待進一步調(diào)研。

展望

當然，三明的醫(yī)改在取得成績的同時，難免也會遭遇各種困難，還需要不斷地應對來自藥商等多方力量的阻撓，還需要沖破更復雜的利益鏈條。然而，在醫(yī)改進入深水區(qū)、一些地方出現(xiàn)等待觀望情緒的情況下，敢于破題、敢于觸碰自身利益、敢于突破重重障礙，這份勇氣和決心本身就是醫(yī)改進程中最迫切需要的動力。

三明的改革仍在持續(xù)，針對改革中出現(xiàn)的新問題不斷調(diào)整航線，在改革的深水區(qū)力求推進和突破。該給醫(yī)改進程中勇于探索的先行者叫一聲好、點一個贊！

(環(huán)球醫(yī)學編輯：丁好奇)