第一篇：2018 年北美房顫患者 PCI 術后抗栓治療共識

2018 年北美房顫患者 PCI 術后抗栓治療共識 月 31 日，Circulation 雜志發布了《2018 年北美房顫患者 PCI 術后抗栓治療共識》，筆者將就共識要點進行介紹。

在臨床實踐中，接受 PCI 支架置入的房顫患者最佳抗栓治療策略仍存在挑戰。接受 PCI 的房顫患者理論上需接受口服抗凝藥（oral anticoagulation OAC）和雙聯抗血小板（阿司匹林+P2Y12 抑制劑）的三聯抗栓治療，以降低心源性血栓和冠狀動脈血栓并發癥的風險。

由于三聯治療增加出血風險，早在 2016 年，美國和加拿大發布了房顫患者 PCI 術后抗栓治療共識，然而隨著 2016 年的 PIONEER AF-PCI 研究 和 2017 年 RE-DUAL PCI 研究的公布，此前的抗栓治療策略得以改寫。這兩個 RCT 研究支持 NOAC 聯合單一抗血小板治療（P2Y12 抑制劑 single antiplatelet therapy SAPT）的策略，該策略也稱為雙聯抗栓治療，其在降低出血并發癥方面優于 VKA+雙聯抗血小板治療的三聯抗栓治療。

那么，最新版《2018 年北美房顫患者 PCI 術后抗栓治療共識》又有哪些更新呢，一起看看。

專家共識更新要點

隨著該領域的發展，共識更新了接受 PCI 的房顫患者抗栓治療的相關推薦（見表 1）。表 1 2016 年和 2018 年專家共識關鍵點更新總結

該共識中，明確風險（缺血和出血）和這類患者其它管理方面（術前、術中、術后）的推薦仍未改變(見圖 1)。鑒于新一代藥物洗脫支架（DES）的安全性，本文抗栓策略的推薦不考慮支架類型。實際上，PIONEER AF-PCI 研究和 RE-DUAL PCI 研究一致表明，不管支架類型如何，都支持雙聯抗栓治療的獲益。

圖 1 接受 PCI 的房顫患者管理流程圖（APT：抗血小板治療；DES：藥物洗脫支架；INE：國際標準化比值；NOAC：非維生素 K 拮抗的口服抗凝藥；NSAID：非甾體抗炎藥；PPI：質子泵抑制劑；SAPT：單一抗血小板治療；VKA：維生素 K 拮抗劑）

上圖使用 CHA2DS2-VASc 評分和 HAS-BLED 評分分別評估缺血風險和出血風險。口服抗凝藥物治療

1.治療中藥物和持續時間的選擇

推薦無禁忌證情況下，大多數患者首選 NOAC。

PCI 前口服 VKA 的患者，共識認為支架置入后繼續 VKA 治療是合理的，前提是患者 INR 值控制良好且無相關并發癥。

VKA 仍是房顫合并中重度二尖瓣狹窄或機械人工心臟瓣膜患者的唯一治療選擇，嚴重腎功能不全患者首選 VKA。

口服抗凝藥物的房顫患者，無禁忌證下抗凝治療持續時間是終身的。2.給藥方案

NOAC 應根據 RE-DUAL PCI 和 PIONEER AF-PCI 這兩個研究中給藥方式服藥。接受 PCI 的房顫患者予以 NOAC 聯合抗血小板治療的臨床試驗數據適用于達比加群和利伐沙班。

已試驗兩種 NOAC 藥物方案，即達比加群(150 mg 2 次/日+ P2Y12 抑制劑、110 mg 2 次/日+ P2Y12 抑制劑)；利伐沙班（15 mg 1 次/日+ P2Y12 抑制劑、2.5 mg 2 次/日+雙聯抗血小板治療持續 1，6 或 12 個月）。高血栓風險患者優先選擇 150 mg 達比加群給藥方案是合理的，而高出血風險患者可能優先選擇 110 mg 達比加群給藥方案。

阿哌沙班和依度沙班聯合 SAPT 的兩聯治療預防卒中的相關研究正在進行中。使用 VKA 的患者，INR 目標值為治療范圍的低端（eg,2.0-2.5）抗血小板治療 1.藥物選擇

325 mg 負荷劑量（未服用阿司匹林患者）的阿司匹林使用后，接受 PCI 的房顫患者予以 OAC+阿司匹林維持劑量 75-100 mg 治療。

普拉格雷和替格瑞洛的出血風險高于氯吡格雷。因此氯吡格雷是 P2Y12 抑制劑的選擇。600 mg 負荷劑量的氯吡格雷使用后，應予以維持劑量 75 mg/d。

專家共識建議根據缺血/血栓風險，選擇 P2Y12 抑制劑。因此，高缺血/血栓（eg，ACS）和低出血風險的患者，替格瑞洛可能是合理的治療選擇。替格瑞洛的使用為負荷劑量 180 mg，維持劑量 90 mg 2 次/日，維持劑量 60 mg 2 次/日尚未研究。若替格瑞洛作為 P2Y12 抑制劑的選擇，則不予以阿司匹林（避免三聯治療)，這在 RE-DUAL PCI 研究中得以體現。

普拉格雷聯合 NOAC 的治療數據有限，但有一項小研究發現含普拉格雷三聯治療的出血風險增加 4 倍。

反對常規使用血小板功能或基因檢測指導抗血小板治療的選擇。2.治療的策略和持續時間

RCT 研究表明，與三聯治療相比，出院后使用 OAC+P2Y12 抑制劑的雙聯抗栓治療顯著降低了出血風險。

推薦大多數患者使用雙聯抗栓治療（默認策略見圖 2）。

圖 2 接受 PCI 的房顫患者抗栓治療管理：2018 年北美專家共識更新

（SAPT：單一抗血小板治療；DAPT：雙聯抗血小板治療；OAC：口服抗凝藥物）

考慮兩聯治療的患者，推薦 PCI 術前使用阿司匹林。在高缺血/血栓和低出血風險的患者，出院后繼續使用阿司匹林（ie，三聯治療）一段時間是合理的。雖然阿司匹林治療持續時間由治療醫師決定，但在這些患者 PCI 術后延長阿司匹林至 1 個月是合理的且很少超過 1 個月。

兩聯治療方案持續時間和 SAPT 中止時機需考慮患者的缺血/血栓和出血風險。大多數患者在 1 年時應考慮中止 SAPT。而對于低血栓和高出血風險的患者，PCI 術后 6 個月中止 SAPT 是合理的。SAPT 中止后，應繼續予以卒中預防劑量的 OAC。

對于高缺血/血栓和低出血風險的患者，繼續予以 SAPT（聯合 OAC）可能是合理的。SAPT 治療 1 年后的選擇由治療醫師決定，維持患者此前服用的抗血小板藥物是合理的，而不是轉換抗血小板藥物。

參考文獻： Dominick J.Angiolillo, Shaun G.Goodman, Deepak L.Bhatt, John W.Eikelboom, Matthew J.Price, David J.Moliterno, Christopher P.Cannon, Jean-Francois Tanguay, Christopher B.Granger, Laura Mauri, David R.Holmes, C.Michael Gibson, David P.Faxon,.Therapy in Patients With Atrial Fibrillation Treated With Oral Anticoagulation Undergoing Percutaneous Coronary Intervention A North American Perspective–2018 Update.Circulation.2018;138:527–536.

第二篇：婦產科患者術后腹部切口的治療及護理

婦產科患者術后腹部切口的治療及護理

摘要：目的 研究婦產科手術患者腹部切口的護理效果。方法 選取我院2010年5月~2011年5月收治的婦產科腹部切口手術患者96例，隨機分為兩組：干預組48例，對照組48例，對照組患者給予常規的臨床護理，干預組患者在常規護理的基礎上給予全面、系統的臨床護理和干預。結果 干預組患者48例中，傷口甲級愈合47例，占97.9%，明顯高于對照組，肛門排氣時間為（28.18±7.79）h，明顯早于對照組，不良反應情況明顯好于對照組，且上述差異明顯（P<0.05），具有統計學意義。結論 婦產科腹部切口手術所引發的并發癥不容忽視，在圍手術期給予患者全面、系統的護理干預，能夠有效降低術后并發癥的發生率，縮短肛門排氣時間，提高傷口愈合效果，改善患者的生存質量。

關鍵詞：婦產科；腹部切口；護理目前，臨床上已廣泛采用手術方法治療婦產科疾病，為提高手術治療效果，降低術后并發癥的發生率，改善患者的生存質量，在圍手術期給予婦產科疾病患者全面的臨床觀察和護理顯得尤為重要。我院于2010年5月~2011年5月對婦產科腹部切口手術患者48例實施全面的臨床觀察和護理，取得了滿意效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組選取我院2010年5月~2011年5月收治的婦產科腹部切口手術患者96例，均為女性，年齡20~68歲，平均年齡43.7歲；手術類型：剖宮產28例，子宮全切20例，子宮次全切18例，附件手術14例，宮頸癌切除術3例，卵巢癌切除術4例，異位妊娠8例；合并病癥：肥胖24例，貧血19例，糖尿病7例。將所有患者隨機分為兩組：干預組48例，對照組48例，兩組患者的年齡、合并病癥等一般資料比較，其差異無統計學意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2方法對照組患者給予常規的臨床護理，干預組患者在常規護理的基礎上給予全面、系統的臨床護理和干預。觀察和比較兩組的平均住院時間、術后疤痕、傷口愈合等效果。

1.3護理體會手術治療模式現在已經普遍應用在婦產科的疾病治愈當中。手術治療勢必會對作者的身體造成一定的創傷，出血，疼痛這都是正常的現象，也存在一定的風險。對于大多數的患者來說，很多的疾病治愈過程更多的是一個心理治愈的過程。婦產科手術的心理護理就要求對于不同的個體采用不同的護理模式，找準患者的主要心理問題所在，通過心理安撫和心理治療讓患者更順利的完成治療任務。在文明不斷進步的社會中，心理護理一直要求秉承“人、健康、環境、護理”治療理念，把對患者的護理關愛融為一體，讓護理工作閃出更多的亮點。

待手術患者是一類特殊患者群體，總體而言其心理活動都是大同小異的，但是也因人而異。在對手術患者的護理過程中，要深入患者家屬和患者的內心世界，多于他們進行必要的交流，給與他們的更多的關愛和幫助，滿足患者的在治療過程中的各種需要，解決疾病給他們帶來的痛苦，包括身體和心理上的，提高患者和家屬的治療適應性，幫助他們樹立好戰勝疾病的的信心和決心。

1.3.1術前護理

1.3.1.1飲食調節術前患者飲食要本著少食多餐、低膳食纖維、低脂肪、熱量適當的原則，同時根據不同患者的實際體質做出相應調整：消瘦、營養不良者，要相應多食用一些維生素含量豐富、高蛋白的食物，以改善機體組織自我修復功能及提高抵抗力；糖尿病患者，應在飲食方面加以控制，以降低血糖，必要時可給予藥物調整；貧血患者，給予藥物調節[2]。

1.3.1.2術前準備醫護人員要做好充分的術前準備工作，檢查所使用的器械是否正常，確保手術的順利進行，同時還要判斷出手術過程中可能發生的突發情況，并采取相應的預防措施[3]。

1.3.2術中護理在條件允許的情況下，應盡量采用橫切口，以降低縫合張力。要確保麻醉效果良好，關腹動作做到輕而穩，防止損傷腹壁組織。選用的縫合材料要適當，逐層縫合，縫合后對切口做好保護工作，并采取感染預防措施[4]。

1.3.3術后護理

1.3.3.1切口護理要觀察切口張力是否增加、滲出液的顏色與量，特別加強對肥胖、營養不良的患者更要細致觀察;平時臥位應該將床頭抬高15°~30°，并雙膝下墊小軟枕以放松腹部肌肉;但咳嗽時應采用平臥，同時為減輕切口張力，雙手應輕壓腹部兩側;在營養調節方面應適當補充水、電解質、維生素，必要時補充血漿、蛋白進行胃腸外營養。對于肥胖患者，術后可采用紅外線照射切口以促進切口的血液循環，紅外線治療儀距腹部切口20cm~40cm，要注意保持切口干燥;還要預防切口脂肪液化，一旦發現切口脂肪液化，切口裂開等情況，應及時通知醫生，給予微波治療，以起消炎、止痛、促進切口愈合的作用。

1.3.3.2預防感染手術結束患者回到病房后，護理人員要給予充分的基礎護理，包括[5]：給病房進行定時消毒，確保患者所使用衣物、床單干燥清潔等，以有效預防切口發生術后感染。要定時觀察患者切口部位變化情況，觀察切口處敷料是否清潔，敷料污染后要及時更換。進行藥敏試驗，并根據試驗結果選用敏感抗菌藥物，廣譜抗生素要遵醫囑慎用。

1.3.3.3康復教育對患者及家屬進行相當知識健康教育，教會科學起坐、床上正確的大小便方法，并說明其重要性，以防止增加腹部切口張力，妨礙腹部切口愈合。護理人員進行護理操作前，要向患者說明操作內容及配合方法，取得患者同意后方可操作，以防止患者體位不當增加腹壓，造成切口開裂。護理人員還要指導患者正確使用腹帶的方法，幫助患者固定腹帶，腹帶松緊度要適當。科學的飲食有助于加快切口的愈合速度，因此患者應食用易消化、產氣少及熱量、高纖維素、高蛋白含量適當的食物，如蔬菜、水果、瘦肉、魚類等。

1.3.4心理護理的方法

1.3.4.1建立良好的護患關系手術治療或多或少的都會對患者的心理造成一定的恐懼感。手術患者由于其自身疾病的特殊性，在情緒上往往都表現得十分激烈。作為手術治療當中的一名護理人員，接觸患者的時間相對較長，在這樣的一個漫長的治療時間當中建立起良好的護理醫患關系需要掌握相當的技巧。在手術中，護理人員要了解患者的焦躁情緒，主動對患者進行訪視，說明手術治療的過程和治療的優越性，讓患者的對整個手術過程有一個大致的了解。護理人員的言行舉止可以直接影響到患者救治過程的情緒，所以并需尊重患者，關愛患者。熱情，耐心，周到的服務是比不少的，也只有這樣才可以取得患者家屬的信任，配合我門后續的治療工作。

1.3.4.2重視營造科室人文環境在整個治療過程中要將人放在首位，婦產科的護理需要一個干凈溫馨的護理氛圍，這樣也可以減少陌生人的治療緊張程度，為每個患者掃清各種生活的障礙，尤其是那些行動不方便的患者。

1.3.4.3護理人員要樹立高度責任感護理人員應態度和藹可親，用熟練的技巧和豐富的知識引導患者，并對術前術后的系列相關知識進行宣教，增加護患之間的信任。

1.4統計學處理數據的統計學處理采用SPSS軟件，檢驗采用t、χ2，P<0.05時表示差異具有統計學意義。

2結果

2.1兩組療效比較經科學、全面的護理干預后，干預組患者48例中，傷口甲級愈合47例，占97.9%，明顯高于對照組的85.4%，肛門排氣時間為（28.18±7.79）h，明顯早于對照組，且上述差異明顯（P<0.05），具有統計學意義。兩組患者的住院時間比較無明顯差異（P＞0.05），無統計學意義。見表１。

2.2兩組不良反應比較對照組48例，出現局部腫脹、疼痛、發熱、咳嗽、便秘、腹脹、切口脂肪液化及切口感染等不良反應14例，干預組中出現不良反應8例，兩組差異明顯（P<0.05），具有統計學意義。

3討論

傷口感染是腹部切口手術常見的并發癥之一，引發感染的危險因素主要有：①手術時間及出血量。在手術過程中，常會因手術時間延長、出血量增加，導致傷口部位暴露在外的時間延長，接觸細菌的種類和數量會隨之增加，從而更容易引發傷口感染。術中牽扯觸摸等同樣會增加感染率；②手術手法：在手術過程中，若手術操作手法運用不當，會造成機體的抵抗力下降，容易引發感染。如：皮下組織縫合時，若線結打得太密或針距過小，則會使影響周圍血運；切口非一次成功時，會嚴重損傷皮下脂肪；用于皮下組織止血的鉗夾面積過大時，會因過度捻搓而嚴重損傷脂肪組織。婦產科腹部切口手術所引發的并發癥不容忽視，在圍手術期給予患者全面、系統的護理干預，能夠有效降低術后并發癥的發生率，改善患者的生存質量。

隨著社會經濟的發展，人們文化水平逐步提高，醫學衛生知識不斷普及，患者的自我保護意識日漸增強，患者看病、住院、手術都會產生一系列問題，迫切需要解釋指導及安慰。作為護理人員，應對患者的心理問題逐一認真，從而獲得患者的理解和信任，解除或減輕患者術前焦慮情緒，這樣也可以有效的預防和減少醫療糾紛，大大的提高了患者的滿意度，也提高了醫院的信譽。

參考文獻：

[1]陳進蓮.手術室責任制護理的探討[J].護理學雜志，2000，(2):78.[2]李亞輝,等.手術患者的心理護理[J].中華護理雜志，2002，24(10):615.[3]魏運芳,李碧嫻,彭巧華.婦產科手術患者腹部切口的護理前瞻性研究[J].中國醫藥指南,2011(14):225-226.[4]劉學梅.婦產科手術患者腹部切口的圍手術期護理[J].醫學信息(上旬刊),2011(01):67-68.編輯/哈濤

第三篇：第7次ACCP抗栓溶栓治療指南解讀

第7次ACCP抗栓溶栓治療指南解讀——從證據到臨床應用2009-05-12 07:49 血栓形成或栓塞是導致心、腦和外周血管事件的最后關鍵環節，是致死和致殘的直接原因，沒有血栓就沒有事件。目前，我們正面臨血栓栓塞性疾病的巨大挑戰。美國心臟病學會2004年初發布的最新統計學資料表明，動脈粥樣硬化仍為美國的頭號殺手。靜脈血栓栓塞性疾病和心房顫動的患病率逐年增加，將帶來巨大的衛生和經濟負擔。但目前國內對血栓栓塞性疾病的診治存在不規范、不合理的地方，如對動脈和靜脈血栓栓塞的基礎理論知識欠缺，不同性質血栓選擇不同的藥物以及用藥方法不規范或無選擇的大量實施導管、濾器等有創治療手段。同此，迫切需要應用科學的指南來規范醫療行為。在此，將結合ACCP最新的抗栓和溶栓指南，針對國內目前存在的問題，討論靜脈、動脈和心房顫動血栓栓塞預防的重要進展。

一、靜脈血栓栓塞（VTE）的預防

一例靜脈血栓栓塞的直接住院治療費用相當于一例心肌梗死或卒中的直接住院治療費用，一例深靜脈血栓附加的長期醫療保健費用多于初期費用的75%。血栓栓塞性疾病一旦發生，后果嚴重，VTE的干預策略應該重在預防，而有效的預防依賴于醫生對疾病的高度認知和危險人群的識別和預防性抗凝治療。

靜脈血栓栓塞預防涉及的領域越來越廣，增加了血管外科、腔鏡手術、膝關節術、長途旅行等相關的內容。除了傳統的抗凝藥物維生素K拮抗劑（VKA）、未分離肝素（UFH）和低分子肝素（LMWH）外，新型抗凝藥物不斷涌現，如戊糖（fondaparinux）和直接凝血酶抑制劑（melagatran／ximelagatran）。已經不再使用或適應證范圍縮小的治療有：阿司匹林、調整劑量普通肝素、danaparoid、重組水蛭素、右旋糖酐。新增建議對治療的方法和治療的時間療程更加明確。對治療的負面建議更加明確，如：不推薦單獨使用阿司匹林用于任何患者群體VTE的預防（證據級別：1A）。

一般建議在患者出院時即應停止使用預防性抗凝治療，但這些患者中確實有一部分出院后發生無癥狀性DVT。例如患者在住院期間接受LMWH預防1～2周，約有15%～20%的全髖關節置換術（THR）患者出院時經靜脈造影發現存在DVT。有證據表明THR術后凝血過程的激活至少持續4周，發生VTE的危險可持續到THR術后3個月以上。因此，目前預防性抗凝治療的療程的總體趨勢是傾向于延長。接受髖關節置換或髖部骨折手術的患者，建議延長給藥時間至術后28～35天（證據級別：1A）。創傷、脊柱損傷、燒傷患者持續進行血栓預防直至出院，包括住院康復期（證據級別：1C）。活動能力明顯喪失的患者，建議出院后繼續應用LMWH或一種VKA（目標INR 2．5，INR范圍2．0～3．0）預防血栓（證據級別：2C）。普通外科手術后1～2周內發生DVT的危險最高，但VTE并發癥包括致死性PE可在較晚時間發生，出院后繼續使用LMWH 2～3周可以減少腫瘤術后患者無癥狀DVT的發生率。如某些高危普外科患者，包括大型癌癥手術的患者，推薦出院后應用LMWH預防性抗凝（證據級別：2A）。接受大型婦科手術的患者也建議應用預防性抗栓直至出院（證據級別：1C）。對于極高危患者，包括行癌癥手術、年齡＞60歲或既往有VTE史者，建議出院后繼續預防血栓持續2～4周（證據級別：2C）。

預防血栓的機械方法包括：逐級加壓彈力襪（GCS）、間斷氣囊壓迫（IPC）裝置和下肢靜脈泵（VFP〕，這些方法可增加靜脈血流和（或）減少下肢靜脈淤血，機械方法可減少部分患者發生DVT的危險，但相關的研究遠少于抗凝藥物，其療效也遜于抗凝藥物。沒有一種機械方法被證實能減少死亡或PE的危險。所有機械方法的患者依從性均較差，在臨床實踐中不可能像在試驗中那樣正規使用。最大優勢在于沒有出血并發癥，因此主要用于高出血危險的患者（證據級別：1C），或作為抗凝為基礎的預防治療的輔助（證據級別：2A）。應用機械性預防方法時，為保證正確的使用和最佳的依從性，應采取謹慎的態度。例如，普通外科手術中危和高危患者，應該以UHF和LMWH為主，危險程度越高劑量越大，不再推薦常規應用間斷氣囊壓迫和分級加壓彈力襪。

預防性抗凝的適應證擴展，過去20年腹腔鏡技術的廣泛應用對外科疾病的診斷和治療產生了深遠的影響。然而在有關腹腔鏡手術導致血栓栓塞并發癥方面仍存在相當多的爭議。腹腔鏡膽囊切除術可輕度激活凝血系統，同時也激活纖溶系統。除積極活動外，建議無需常規進行預防性抗栓治療（證據級別：1A）。接受腹腔鏡操作并有其他血栓栓塞危險因素的患者，建議采用下列一種或多種血栓預防措施：低劑量UHF、LMWH、IPC或GCS（證據級別：1C）。接受婦科腹腔鏡操作并有其他VTE危險因素的患者，建議采取下列一種或多種措施預防血栓：低劑量UHF、LMWH、IPC或GCS（證據級別：均為1C）。膝關節鏡：除早期活動外，建議臨床醫生無需采取常規血栓預防措施（證據級別：2B）。接受膝關節鏡手術的高危患者，如預先前存在VTE危險因素、手術過程較長或手術較復雜，建議采用LMWH預防血栓（證據級別：2B）。

長途旅行：回顧性研究發現約有4%～20%的患者發生VTE前數周有旅行史，VTE危險在長途飛機旅行后2周內增加。旅行相關性PE和DVT的發病率似乎與空中飛行的距離有關。對長途旅行者（如，飛行時間＞6h）建議采取下述一般措施：避免下肢或腰部衣服過緊；避免脫水，并經常進行跳腸肌伸縮（證據級別：1C）。若患者靜脈血栓形成的危險增加而需進行積極預防建議使用合適的膝下型GCS，踝部壓力15～30mmHg（證據級別：2B），或在起飛前預防性注射一劑LMWH（證據級別：2B）。

重癥監護：大多數危重患者具有VTE的多重危險因素。進入ICU之前已經存在的危險因素包括：近期手術、外傷、膿毒病、惡性腫瘤、制動、卒中、高齡、心或肺功能衰竭、VTE病史以及懷孕等。其他致栓性危險因素可能在ICU期間獲得，包括：制動、藥物導致的癱瘓或鎮靜、中心靜脈置管、外科處置、膿毒癥、機械通氣、心力衰竭、腎透析以及內源性抗凝物質的耗竭等。進入重癥監護病房時，建議評估所有患者的VTE風險。相應的，大多數患者應該接受血栓預防治療（證據級別：1A）。對于出血風險較高的患者，建議采取機械性預防措施，如GCS和（或）IPC，直到出血風險降低（證據級別：1C）。對于有中度VTE危險的患者（如，合井內科疾病或術后患者），建議使用低劑量UFH或LMWH進行預防（證據級別：1A）。對于高危患者，例如大創傷或骨科手術后患者，建議使用LMWH預防性抗凝（證據級別：1A）。

二、新的抗凝藥物

Fondaparinux是一種人工合成的戊糖，能選擇性地抑制凝血因子X a。在血漿中fondaparinux與抗凝血酶結合，不與其他血漿蛋白結合，皮下注射后具有極好的生物利用度，而且血漿半衰期大約為17小時，故fondaparinux可以每日1次皮下給藥。該藥以原形分泌于尿中。因此，在腎功能不全的患者需要調整劑量。Fondaparinux不與血小板或血小板因子4（PF4）結合，無肝素誘導的血小板減少癥。Fondaparinux已經在靜脈血栓栓塞預防和治療以及治療動脈血栓形成迸行臨床評價。已有2項大規模臨床研究證實使用fondaparinux能有效預防全髖關節置換（THR）患者發生DVT。擇期髖關節成形術和擇期膝關節成形術中，除了傳統的LWMH和VKA外，也增加了fondaparinux（劑量2．5mg，術后6～8h開始應用），而取代了調整劑量的普通肝素。然而，fondaparinux也不能與肝素拮抗劑硫酸魚精蛋白相互作用。如果使用fondaparinux發生不能控制的出血，只有重組因子Ⅶa可能有效。

三、靜脈血栓栓塞性疾病的治療

（一）急性期治療 1．抗凝 下肢急性DVT的主要治療是抗凝。抗凝治療的目的是防止血栓蔓延及DVT與PE的早期和晚期復發。研究顯示未治療的病人死亡率較高，主要死亡原因是PE。非對照研究證實應用肝素治療VTE可減少死亡率，未接受抗凝治療患者死亡率高。一旦客觀檢查確定DVT診斷應立即開始抗凝治療。如果臨床高度可疑而診斷性檢查延擱，在等待結果時就應開始治療，診斷明確后繼續治療。DVT初始治療有三種選擇：按體重調整皮下注射LMWH，不需監測，靜脈注射UFH或皮下注射UFH，監測并調整劑量。

非類固醇抗炎藥治療DVT的療效證據有限，不推薦用于治療DVT（證據級別：2B）。正在進行兩個新抗凝藥物治療DVT的3期臨床試驗。合成的選擇性抗X a因子藥物fondaparinux在治療DVT的Ⅱ和Ⅲ期臨床研究中進行了評估。一項大規模隨機雙盲研究比較口服直接凝血酶抑制劑ximelagatran與LMWH加VKA的效果。因為這些藥物沒有注冊此適應證，因此暫不作推薦。2．制動 傳統上DVT患者在抗凝治療同時建議臥床休息幾大，以避免栓子脫落造成PE。但采用LMWH制劑治療和活動狀態的患者，可能無需制動。一些小樣本隨機研究顯示：在抗凝治療基礎上，臥床休息不能降低無癥狀PE的發生，早期活動和下肢壓迫患者的疼痛和腫脹緩解更快，復發性和致命性PE發生率較低，所以建議患者在能耐受的情況下離床活動（證據級別：1B）。

3．全身溶栓治療DVT 自1970年以來，溶栓和抗凝治療近端DVT一直存在爭論。理論上，溶栓藥物溶解靜脈血栓迅速開通閉塞血管，但早期開通閉塞靜脈的臨床意義還不確定，溶栓治療增加臨床出血危險性。況且，及時開始恰當強度的抗凝治療，發生死亡和早期復發的危險也很低，很少死于PE（1%）。DVT溶栓治療能否降低由永久性瓣膜功能不全和（或）持續靜脈閉塞引起PTS的危險還不確定。多數DVT患者，不推薦常規應用靜脈溶栓治療（證據級別：1A）。哪些急性DVT患者應接受溶栓治療？新發生的大面積髂股血管DVT患者，經足量肝素治療仍存在因靜脈閉塞繼發肢體壞疽危險的患者，可能是進行溶栓治療的指征。

此外，也不推薦常規使用導管溶栓治療（證據級別：1C）。僅建議對閉塞性髂股DVT患者施行導管溶栓治療，以迅速去除血栓，恢復靜脈血流。最常用的溶栓藥是尿激酶和t-PA，但并沒有設計良好的研究為依據。與常規抗凝比較，導管定向溶栓可引起局部和全身出血，在仔細評估獲益／風險后，建議該治療僅限于有選擇的患者，如需要挽救肢體的患者（證據級別：2C）。4．非藥物治療 外科血栓切除術常并發血栓復發，很多患者需要二次擴張和（或）再次介入治療和長期抗凝。對絕大多數近端DVT患者不推薦靜脈血栓切除術（證據級別：1C）。外科血栓切除術適應證：創傷后、術后或產后血栓形成的近端DVT患者，并且年齡小于40歲。對于“股青腫”患者可以考慮采用該方法。對于巨大髂股靜脈DVT存在肢體壞疽危險的患者，建議行靜脈血栓切除術（證據級別：2C）。

下腔靜脈濾器可在X線指引下通過頸內靜脈或股靜脈置入，通常放置在腎靜脈以下。靜脈濾器發展的新方向是可拔除的腔靜脈濾器。因為單用濾器不能有效治療DVT，濾器植入后應恢復抗凝治療。有關腔靜脈濾器的多數研究是非對照設計，很多結果不完整，可信度較低。唯一的隨機研究中患者都使用了抗凝治療，盡管發生首次VTE后植入濾器減少PE發生率，但并不增加患者早期或晚期的生存率。接受濾器患者DVT的復發傾向削弱了其減少PE的益處。近端靜脈血栓形成患者存在抗凝禁忌或并發癥時，為放置下腔靜脈濾器的指征。其他指征包括：經充分抗凝治療血栓栓塞仍復發、肝素誘導的血小板減少癥、伴肺動脈高壓的慢性復發性PE，外科肺動脈取栓術或肺動脈血栓內膜切除術操作。

（二）急性下肢DVT的長期治療

急性DVT患者需要長期抗凝治療以防血栓延展（發生率為15%～50%）和靜脈血栓栓塞復發。近端靜脈血栓形成（腘、股和髂靜脈血栓形成）以及輔腸肌深靜脈血栓的患者均需長期治療。癥狀性腓靜脈血栓形成患者只在最初幾天IV UFH治療，有癥狀的血栓延展和血栓復發率高達20%；長期皮下注射小劑量UFH（5000U，2次/日）替代口服VKA治療無效，VTE復發率高達47%；在藥物選擇上，VKA是大多數下肢DVT患者長期治療的首選。多數患者適用于維生素K拮抗劑，抗凝強度過高（INR3～4）或過低（INR小于2）均不建議。對于VKA有禁忌（如妊娠）或不可實施或合并癌癥患者，可使用調整劑量UFH或治療劑量LMWH，LMWH更加有效和安全。尤其是多數DVT合并癌癥的患者推薦應用LMWH治療至少3～6個月，推薦無限期治療或直到癌癥治愈。但嚴重腎功能衰竭者靜脈UFH優于LMWH。

DVT長期治療的最佳療程是近年來臨床研究熱點，大體上，每類患者抗凝治療的最佳療程傾向于更長。與3個月治療間期比較，縮短治療間期4～6周可導致臨床主要血栓栓塞復發率增加。近年來進行了大量臨床研究證據為DVT長期治療存在的問題提供證據：首次發生特發性DVT（無已知或可識別的危險因素）患者至少治療6～12個月；首次發生DVT與致血栓形成的基因型有關或與血栓栓塞復發危險增加的預后標志有關（亞組包括抗凝血酶III、蛋白C、蛋白S等缺乏患者；致血栓形成的基因突變如因子V Leiden或促凝血酶20210；或存在抗磷脂抗體患者、同型半胱胺酸血癥或Ⅷ因子水平超過正常第90百分位數；或反復超聲檢查發現持久存在殘余血栓）建議至少治療6～12個月；對DVT復發（發作兩次或以上VTE）甚至建議無限期抗凝。在長期治療中反復應用加壓超聲檢測有無殘留血栓并反復監測D-二聚體水平，評價抗凝的獲益和風險。

四、肺栓塞（PE）的治療

（一）急性PE初始治療

1．抗凝治療 DVT和PE的疾病過程表現相似，大多數近端DVT患者伴有PE（有癥狀或無癥狀性），反之亦然。臨床試驗也驗證了單發DVT患者、DVT伴發PE患者及僅有PE患者的治療相似。PE初始治療可采取IV UFH或LMWH，對于客觀證據證實的非大塊PE患者，推薦短期使用SC LMWH或IV UFH治療至少5天（證據級別：1A），且LMWH優于UFH，但嚴重腎功能衰竭患者，IV UFH優于LMWH（證據級別：1A）。臨床高度懷疑的PE患者，推薦在等待診斷性檢查結果的同時給予抗凝治療（證據級別：1C）。在治療第一天，推薦VKA聯合LMWH或UFH治療，當INR＞2．0并且穩定，應中斷肝素治療（證據級別：1A）。近年來，也出現了幾種新抗凝藥物，如比較合成戊糖fondaparinux（SC，qd）與IV UFH治療PE的研究發現，二者療效和安全性相當。但這種新的化合物尚未注冊，因此不作推薦。2．全身和局部溶栓治療 與抗凝治療比較，溶栓治療更加迅速改善影像學異常和血流動力學異常，但這些獲益是短暫的。溶栓和抗凝治療患者之間的臨床預后如死亡率或癥狀緩解并沒有差異。對于大多數PE患者，推薦臨床醫生不使用全身溶栓治療（證據級別：1A）。應用溶栓藥物治療PE仍應個體化，臨床醫生可以自由的選擇藥物。通常血流動力學不穩定的PE且出血危險性低的患者為最佳指征。對于有選擇的患者，如血流動力學不穩定的患者，可以全身溶栓治療。由于抗凝療效好，溶栓治療通常用于急性大面積PE、血流動力學不穩定、無出血傾向的患者。溶栓治療是否降低大面積PE遠期致殘率，還需要積累可靠的證據。另一個尚未解決的問題是對于超聲證實存在右室功能不全且血流動力學穩定患者能否使用溶栓治療。針對這些患者，需要進一步研究證實與傳統抗凝治療比較，溶栓治療是否改善獲益-風險比。

藥物通過血管達到溶栓目的，90%以上靜脈溶栓的患者激活全身纖溶系統。雖然t-PA及其變體比鏈激酶和尿激酶對纖維蛋白的特異性更高，但所有這些藥物都能溶解血管內任何部位的新鮮血小板-纖維蛋白栓子，會引起該部位的出血。所以，盡量不要應用肺血管導向溶栓，穿刺部位出血危險明顯增加。對于接受溶栓藥物的PE患者，建議使用短期靜滴溶栓優于長時間靜滴，PE溶栓推薦鏈激酶首先予負荷量250000IU，隨后100000IU／h滴注24h；尿激酶負荷量為4400IU／kg，繼以2200IU／kg滴注12h；t-PA100mg滴注2h。目前美國尚未批準reteplas治療VTE，但是該藥顯示了迅速溶解血栓的前景，用法是間斷30分鐘分兩次靜脈推注10U。肝素不能與鏈激酶或尿激酶同時滴注。應用t-PA或reteplase溶栓時應同時使用肝素。

3．非藥物治療 對于大多數PE患者，不推薦使用機械方法如導管抽吸或粉碎術治療PE（證據級別：1C）。對于某些不能接受溶栓治療病情嚴重的患者，或病情嚴重沒有充分時間進行靜脈溶栓治療的患者，建議采用機械方法（證據級別：2C）。當保守治療失敗時，緊急情況下可采用肺動脈血栓切除術，但對于大多數PE患者不推薦。其適應證為：①大塊PE（可能時記錄血管造影結果）；②經過肝素和復蘇等措施，血流動力學仍不穩定（休克）；③溶栓失敗或溶栓禁忌。在可行緊急心肺旁路術時代，非對照回顧性病例研究的手術死亡率為10%～75%。心肺驟停患者死亡率在50%～94%。一項96例患者的系列研究中（55%未達到血流動力學不穩定的標準），單因素分析顯示心臟驟停和休克是死亡預測因子，多因素分析證實心臟驟停和基礎心肺疾病是死亡的預測因素。手術后并發癥包括ARDS，縱隔炎，急性腎功能衰竭，特別要注意嚴重神經后遺癥。當患者符合上述標準并具備經驗豐富的心臟外科團隊時，可考慮肺動脈血栓切除術。

關于腔靜脈濾器應用的報道均為非隨機研究。在一項400例癥狀性DVT患者的隨機試驗中（全部接受肝素或LMWH），接受濾器組較非置入濾器組12天時PE發生率低．然而1年時再發DVT比例較高。濾器未能延長首發VTE患者早期或晚期生存期。濾器的獲益被DVT復發增多所抵消。同樣下腔靜脈濾器不適用于多數PE患者，主要適用于PE復發高危且存在抗凝禁忌證或并發癥，以及盡管充分抗凝治療血栓復發的患者。植入濾器的禁忌證是：靜脈解剖異常、妊娠、欲置入部位近端出現栓子。臨時性濾器可能是未來的發展方向，但還在試驗階段。

（二）急性PE的長期治療

急性PE患者需要長期抗凝治療以預防血栓延展和（或）VTE高復發（20%～50%）。因缺乏單獨的PF研究，有關PE長期治療的許多推薦來源于DVT的臨床試驗。PE和DVT被認為是同一疾病的臨床表現，所以，無論是否合并DVT，DVT的研究結果則以外推到PE患者。因此，PE長期治療策略與DVT相同。

五、冠心病的溶栓和抗栓治療

1．非ST抬高急性冠脈綜合征 在抗血小板藥物中仍然強調阿司匹林的重要性：對于所有無阿司匹林過敏的非ST抬高急性冠脈綜合征患者，推薦立即口服阿司匹林75～325mg，然后繼續口服阿司匹林每日75～162mg（證據級別：1A）。并且在選擇ADP受體拮抗劑噻蒽并吡啶衍生物中，噻氯匹啶因嚴重副作用已經被氯吡格雷淘汰。對所有阿司匹林過敏的非ST抬高急性冠脈綜合征患者，推薦立即口服氯吡格雷負荷量300mg，并繼續服用75mg／d（證據級別：1A）。而不再推薦華法林替代用于阿司匹林過敏的病人。抗血小板治療的基礎上，聯合抗凝治療很重要。低分子肝素已經取代了普通肝素，不需常規監測抗凝強度，并且建議進行PCI的患者在術中繼續應用。

2．ST段抬高心肌梗死 將急性心肌梗死作為一個獨立的章節加以敘述，首次提出了不能進行急診血管成形術，但可進行院前纖溶藥物的醫療環境下，只建議院前給予纖溶藥物（證據級別：1A）。在輔助溶栓，鏈激酶溶栓的病人首選靜脈肝素，而皮下注射肝素的位置次之。強調根據體重來調節肝素的劑量并監測ATPP，取消了所謂的標準劑量固定劑量的給藥方法。

心肌梗死后缺血事件復發的患者也不再推薦低劑量阿司匹林（75～80mg）聯合低劑量的華法林。VKA防止血栓栓塞并沒有很大的優勢，還有監測不便、費用和出血等缺點。對多數醫療中心中有低危和中危的心梗患者，推薦單獨使用阿司匹林，而不是聯合使用口服VKAs和阿司匹林（證據級別：2B）。在可以按標準方法和常規嚴密檢測INR的醫療機構，對于心梗后的高危和低危患者，推薦長期（4年）應用高強度的口服 VKAs（目標INR3．5；3．0～4．0），而不是聯合阿司匹林或中等強度的口服VKAs（目標INR2．5；2．0～3．0）和阿司匹林（兩者均屬證據級別：2B）。

3．PCI的抗栓治療中再次強調了氯吡格雷優于噻氯吡啶（證據級別：1A）PCI術后聯合應用抗血小板藥物的時間明顯較長：建議PCI術后，除了服用阿司匹林外．氯吡格雷（75mg／d）至少應用9～12個月（證據級別：1A）。如果PCI術后用噻氯吡啶取代氯吡格雷，建議置入裸金屬支架后，除阿司匹林外，服用噻氯吡啶2周，（證據級別：1B）。對于低危動脈粥樣硬化病人，如冠狀動脈單支病變，建議置入裸金屬支架后服用氯吡格雷至少2周（證據級別：1A）；對于置入雷帕霉素涂層支架者服用2～3個月（證據級別：1C）；對于置入紫杉醇涂層支架者服用6個月（證據級別：1C）。

由于LMWH的廣泛應用，在PCI術中代替普通肝素的研究開始出現，LWMH進入了指南的推薦，但證據級別較低，可能是未來發展的方向。對于PCI前接受LMWH的病人，我們建議額外抗凝治療應根據最后一次使用LMWH的時間（證據1C）。如果PCI術前最后一次使用依諾肝素的時間≤8h，我們建議不再追加抗凝治療（證據2C）。如果PCI術前最后一次使用依諾肝素的時間在8～12h之間，我們建議在PCI開始時靜脈注射肝素0．3mg/kg（證據2C）。如果PCI術前最后一次使用依諾肝素的時間＞12h，我們建議在PCI過程中按常規抗凝治療（證據2C）。

總體上，冠心病抗栓治療最重要的特征是LMWH的地位更加突出，仍未解決的問題包括LMWH的最佳療程，某些臨床情況可能需要延長抗凝治療；LMWH在PCI中應用的劑量和時機等還有待于更多臨床研究的支持。

六、心房顫動血栓栓塞的預防

關于心房顫動抗栓治療的建議中，仍延續了根據不同危險分層分級進行預防，對有高危因素的患者一定要口服華法林抗凝，高危因素包括：卒中病史，TIA或體循環栓塞的病史，年齡＞75歲，中度或重度左室功能受損和（或）充血性心力衰竭，高血壓病史或糖尿病。糖尿病被列為了高危因素，以往為中危因素。雖然，關于心房補動血栓栓塞預防的研究匱乏，但有研究報道TEE發現心房撲動的患者也存在心房血栓，左房自發顯影等證據，并與心律失常的持續時間有關，臨床觀察也發現持續性房補的患者卒中危險比預想的高。指南明確提出了對心房撲動的抗栓治療策略等同于心房顫動。

近年來對大手術后尤其是開胸術后心房顫動的研究逐漸豐富，術后房顫的發生率不斷增加，主要與手術患者的年齡增加有關。觸發因素包括心臟術后的心包炎和交感神經張力增加。因此，開胸術后短期發生的房顫持續時間超過48小時，建議如出血危險可接受，口服VKA，如華法林（證據級別：2C）目標INR2．0（范圍2．0～3．0）。建議恢復竇性心津后持續抗凝數周，尤其是具有血栓栓塞危險因素者。

復律最嚴重的并發癥是栓塞，可以發生在電復律和藥物復律中，且復律后短期內血栓形成的危險也很高，復律后存在“頓抑”等均強調了復律前后抗凝治療的重要性。在復律血栓栓塞的預防中強調了TEE輔助復律可能為沒有血栓的患者提供早期復律的機會，長期維持竇性心律的比例較高，房顫的復發較低。即使在緊急復律不能進行TEE時，我們建議盡早開始靜脈肝素目標PTT60秒（范圍50～70秒），如復律后維持竇性心律，隨后口服VKA抗凝4周，如華法林（目標INR2．5；范圍2．0～3．0）。（證據級別：2C）

總之，血栓栓塞性疾病涉及多學科，如心血管內科和普通外科、骨外科、泌尿外科。仲瘤科、兒科、婦產科等，雖然血栓栓塞防治領域中仍有很多問題有待于解決，但統一對血栓疾病的認識，規范醫療行為，顯得十分重要和迫切，以循證醫學為依據的指南是最有力的武器。僅僅制定并推廣指南不足以改變醫療行為和診療模式，重要的是醫生在臨床實踐中持之以恒的貫徹這些指南，讓證據轉化為臨床實踐，需要多學科合作，建立立體交叉的預防體系，從整體上提高血栓栓塞性疾病的防治水平。

第四篇：冠心病介入治療術后患者的護理經驗總結及分析

冠心病介入治療術后患者的護理經驗總結及分析

【摘要】觀察冠心病介入治療的臨床護理和并發癥的預防方法。方法選取2012年4月至2015年4月在我院接受治療的冠心病病人160例作為此次研究對象，對手術結束之后的病人實施護理與觀察，同時對護理效果進行分析。結果此次研究所選取的160例病人通過科學有效的護理以及有針對性的預防之后，只有6例病人出現皮下血腫情況，其他病人沒有出現并發癥。結論對冠心病病人介入治療之后，同時實施科學有效的護理，能夠有效降低手術之后并發癥的出現率。

【關鍵詞】冠心病介入治療護理并發癥預防

冠心病又被稱為冠狀動脈性心臟病，冠心病發生的主要原因是供血不足所引起的心肌功能障礙，在臨床上的主要表現為：心律失常以及心絞痛。冠心病嚴重者會發生心肌梗死，繼而威脅到患者的生命健康安全。此次研究選取2012年4月至2015年4月在我院接受治療的冠心病病人160例作為對象，分析冠心病介入治療的臨床護理和并發癥的預防方法，現報告如下。

資料與方法

1.1 臨床資料

選取2012年4月至2015年4月在我院接受治療的冠心病病人160例作為此次研究對象，所選取的160例病人中，男性病人有96例，女性病人64例，患者年齡各不相同，其中年齡最大的患者79歲，年齡最小的患者44歲，平均年齡67.3±2.5歲。所選取的病人全部接受冠狀動脈的造影檢查，病人在完善手術之前的檢查之后實施冠心病的介入治療。

1.2 護理方法

病人在接受治療之后，嚴密觀察病人的病情變化，對病人加強拔管護理、術后護理以及心理護理、出院指導等相關護理。（1）心理護理：由于冠心病患者的年齡都相對較大，其內心對于疾病比較敏感，情緒容易受到環境影響，從而產生焦慮、抑郁的情緒，因此，在對高血壓患者進行護理干預的過程中，需要重視患者的心理護理。責任護士要對患者的臨床資料進行了解，多與患者進行溝通和交流、建立良好的護患關系，為患者及家屬介紹高血壓以及冠心病的發生、發展、臨床癥狀以及臨床治療措施和注意事項等方面的知識，能夠糾正患者及家屬對疾病的錯誤認知。通過為患者實施有效的心理護理，能夠消除患者的精神壓力，提高患者對臨床治療的依從性，從而使患者更好的配合臨床治療以及護理措施。（2）基礎護理：護理人員需要密切觀察患者的血壓變化以及生命體征，一旦患者出現血壓異常升高，并伴隨惡心、頭暈等癥狀，需要立即通知醫師并采取針對性處理措施，調整患者為平臥體位，建立靜脈通道以及急救藥物和設備，并給予吸氧、降壓、利尿等治療藥物，改善患者的突發癥狀，提高患者的預后情況。①遵醫囑給予患者對癥治療措施，并在固定條件下進行血壓測量，避免對檢測結果造成影響。患者在血液測量前需要保持坐姿或臥姿30min。此外，可以給予患者心電圖以及心電監測，避免患者出現突發癥狀。②當患者的收縮壓（Systolic pressure）≥195mmHg時，需要立即聯系醫師并采取有效措施，防止病情加重。（3）用藥護理：護理人員遵醫囑給予患者適量藥物后，需要對藥物的不良反應以及注意事項進行了解，叮囑患者用藥后禁止進行大幅度動作，且不能隨意停藥、換藥。部分降壓藥物的不良反應是直立性低血壓，因此，患者用藥后需要臥床休息2～3h，待藥物代謝后可以改為坐姿休息片刻后，在進行下床活動，密切觀察患者用藥后的各項指標變化。部分降壓藥物的不良反應為水腫，護理人員要觀察患者有無水腫現象，并做好相關的記錄，告訴患者待冠心病病情穩定后需要繼續用藥，預防出現病情反復的現象。（4）飲食控制：為患者提供科學、健康的飲食，日常三餐以低脂、低鹽、低膽固醇的食物為主，并嚴格控制患者動物膽固醇的攝入量，囑咐患者多食用蔬菜、鮮果等多維生素、有營養的食物。肥胖患者需要嚴格控制體質量，并糾正患者的不良生活和飲食習慣，禁止抽煙、喝酒、食用刺激性以及咖啡、茶等食物。

結果

通過科學有效的護理之后，160例病人只有6例病人出現皮下血腫情況，其他病人沒有出現并發癥。

討論

著患者生活水平的提高以及人口老齡化程度的加劇，冠心病患者的發病率呈現出逐年上升的趨勢[5-6]。如何有效治療以及預防冠心病已經成為研究重點，近年來相關研究資料顯示患者用藥依從性與治療效果等有密切關系。多數患者在初期用藥階段依從性較差，繼而加劇疾病的進展，加大了治療難度。隨著出院時間的延長，冠心病患者用藥依從性在不斷下降，主要原因包括：

首先，家人提醒用藥。冠心病患者大多以老年人群為主，因此在自理方面能力較差，因此在服藥之后很容易忘記繼續服藥，或者出現已經服用藥物卻認為未服用藥物情況；由于部分患者不能夠單獨去復診，所以在家屬陪同時很容易出現疏漏情況；家屬有時候因為工作忙或者其他因素等忘記提醒患者服藥；

其次，缺乏用藥知識。部分患者認為需要服用的藥物過多，因此認為服用的方法不夠簡單，部分患者認為其他藥物更具有效果，擔心藥品書上的不良反應而不愿意繼續服藥；

最后，藥品費用過高。冠心病二級預防用藥每天需要花費10元～20元，以降血脂藥物為代表，其價格非常昂貴，因此成為患者用藥依從性較差的最主要原因。臨床醫師需要提高患者以及陪同家屬宣傳基礎藥物知識，詳細解釋用藥基本目的和不良反應情況，繼而能夠有效提高冠心病患者對二級預防用藥知識的了解，及時糾正錯誤觀念，消除患者疑慮；另外，通過建立冠心病患者社區俱樂部，讓相關藥師及時提供藥物咨詢，不僅僅能夠提高冠心病患者的用藥知識，還能夠督促患者堅持長期用藥。在傳統醫學觀念的影響下，醫師在指導患者用藥過程中起著主導作用，尤其針對老年患者，能夠在自身經濟承受能力之內長期堅持用藥。

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第五篇：12 抗凝或抗血小板藥物治療患者接受區域麻醉與鎮痛管理的專家共識(2017)

抗凝或抗血小板藥物治療患者

接受區域麻醉與鎮痛管理的專家共識（2017）

王秀麗 王庚（共同執筆人）馮澤國 江偉 李軍 張蘭 陳紹輝 金善良 袁紅斌 徐懋（共同執筆人）郭向陽（共同負責人）

止血機制正常的患者，區域麻醉導致封閉腔隙內（顱內、眼內或椎管內等）血腫和神經壓迫損傷等嚴重并發癥的概率很低。但對于使用抗凝、抗血小板等抗血栓藥和其他導致止血異常的患者（創傷、大量失血、肝功能異常和DIC等），區域麻醉導致血腫的風險增加。一旦發生椎管內血腫或其它深部血腫，可能造成嚴重的不良后果，如截癱、神經損傷、明顯失血、氣道梗阻等。

近年來，隨著心腦血管疾病發病率的升高，服用抗血栓藥物預防血栓的患者也日益增多。房顫、靜脈血栓、機械瓣膜置換術后、冠脈支架置入術后等患者，通常會應用抗血栓藥。此類患者接受區域麻醉時，其止血功能的異常增加了區域麻醉的風險。

對于圍術期使用抗血栓藥的患者，區域麻醉時機的選擇很重要。麻醉科醫師應該掌握常用抗血栓藥的基本特點，選擇合適的時機，將該類患者應用區域麻醉的風險降到最低。不同的患者，藥物的代謝亦不同，應注意凝血功能的檢查。熟悉抗血栓藥物的藥理特點并結合凝血功能檢查，有助于麻醉科醫師做出更加合理的選擇。

本專家共識參考國內外相關指南，結合心腦血管及深靜脈血栓用藥和區域麻醉的應用，為抗凝或抗血小板藥物治療患者的區域阻滯管理提供意見，規范圍術期的相應管理，供麻醉科醫師和相關醫務人員參考。

一、常用抗血栓藥的基本藥理

臨床常用抗血栓藥可分為抗凝血酶藥、抗血小板藥及纖維蛋白溶解藥等。中草藥和抗抑郁藥也有改變凝血功能的作用。各類藥物的基本藥理作用簡述如下。

（一）抗凝血酶藥

1.間接凝血酶抑制劑

①肝素（UFH）：是一種分子量在15 000~18 000 D的粘多糖。UFH主要通過與抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）結合，增強后者對活化的凝血因子Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ的抑制作用。其后果涉及阻止血小板凝集和破壞，妨礙凝血激活酶的形成；阻止凝血酶原變為凝血酶；抑制凝血酶，妨礙纖維蛋白原變成纖維蛋白。UFH為血管外科及心臟外科手術中常用藥物。UFH可被魚精蛋白中和而失去抗凝活性（1mg魚精蛋白可拮抗100U肝素）。UFH在低劑量（≤5000U）使用時即可抑制Ⅸa。監測活化部分凝血活酶時間（aPTT）可以了解其抗凝程度。通常，皮下或靜脈給予肝素可維持aPTT在其1.5~2.5倍正常值。此外，UFH可能會引起血小板減少，長時間使用時需復查血小板計數。

②低分子肝素（LMWH）：LMWH的分子量為2000~10000 D，皮下注射2h~4h達峰，半衰期3h~4h。LMWH具有很高的抗凝血因子Ⅹa活性和較低的抗凝血因子Ⅱa活性。針對不同適應證的推薦劑量，LMWH不延長出血時間。預防劑量LMWH不顯著改變aPTT，既不影響血小板聚集也不影響纖維蛋白原與血小板的結合。臨床應用時無需常規監測aPTT；如需監測，使用抗因子Ⅹa活性單位。LMWH較少誘發血小板減少癥（HIT）。LMWH臨床應用廣泛，如急性冠狀動脈綜合征治療、心血管介入治療、血液透析的抗凝、缺血性腦卒中的治療、下肢深靜脈血栓的預防以及肺栓塞的治療。常用的LMWH制劑有依諾肝素鈉（克賽，低分子肝素鈉）、那屈肝素鈣（速碧林，低分子肝素鈣）、達肝素鈉（法安明，低分子肝素鈉）等。③ 選擇性因子Ⅹa抑制劑：磺達肝癸鈉（fondaparinux）、利伐沙班（rivaroxaban，拜瑞妥）、阿哌沙班（apixaban）等。

a.磺達肝癸鈉：磺達肝癸鈉是一種人工合成的Ⅹa選擇性抑制劑。磺達肝癸鈉不能滅活凝血酶，對血小板沒有作用。磺達肝癸鈉皮下注射后2h達峰，在健康人群半衰期為17h~21h，但在腎功能下降患者，其半衰期會明顯延長。2.5mg劑量時，不影響常規凝血實驗指標（如aPTT、ACT、PT/ INR），也不影響出血時間或纖溶活性。其抗凝效果可預測。其已被批準用于骨科手術中靜脈血栓栓塞癥（VTE）的預防。

b.利伐沙班（rivaroxaban，拜瑞妥）：利伐沙班是一種高選擇性直接抑制Ⅹa的新型口服藥物。其通過抑制Ⅹa可以中斷凝血瀑布的內源性和外源性途徑，抑制凝血酶的產生和血栓形成。其抗凝效果維持1h~4h，消除半衰期5h~9h。腎功能下降的患者其半衰期明顯延長，可長達13h以上。利伐沙班并不抑制凝血酶，也并未證明其對于血小板有影響。其可延長PT及aPTT。臨床常規使用利伐沙班時，不需要監測凝血參數。

2.維生素K拮抗劑（VKAs）

常用藥物為華法林。華法林屬香豆素類抗凝藥，通過抑制肝臟維生素K依賴的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成發揮作用。華法林還具有降低凝血酶誘導的血小板聚集反應的作用，因而具有抗凝和抗血小板聚集的功能。口服華法林2~5mg/d，1d~2d起效，最大療效多于連續服藥4d~5d后達到，停藥5d~7d后其抗凝作用才完全消失。可通過PT和 INR監測其抗凝效果，術前一天檢測INR可評估其抗凝狀態。根據PT和INR的結果，以2~10mg/d維持。手術麻醉前需停藥4d~5d，大多數手術可在INR≤1.4時進行。

3.直接凝血酶（因子Ⅱa）抑制劑

①重組水蛭素衍生物，主要包括地西盧定（desirudin）、來匹盧定（lepirudin）、比伐盧定（bivalirudin）。作為第一代直接凝血酶的抑制藥物，其可逆地抑制游離和結合凝血酶。該類藥物可替代肝素，用于不穩定型心絞痛患者行經皮冠狀動脈介入的治療。與肝素相比，水蛭素引起大量出血的風險明顯降低。其半衰期為0.5~3h，腎功能不全患者半衰期明顯延長。該類藥物使用期間需監測aPTT。

②阿加曲班（argatroban）：阿加曲班是L-精氨酸衍生物，通過可逆地抑制凝血酶催化或誘導的反應，包括血纖維蛋白的形成，凝血因子Ⅴ、Ⅷ和ⅩⅢ的活化、蛋白酶C的活化及血小板聚集發揮其抗凝血作用。阿加曲班可延長PT及aPTT。其消除半衰期為35min~40min，停藥2h~4h后aPTT可恢復正常。

③達比加群（dabigatran）：是強效、競爭性、可逆性、直接凝血酶抑制劑。達比加群可抑制游離凝血酶，抑制與纖維蛋白結合的凝血酶和凝血酶誘導的血小板聚集。達比加群單次劑量后達峰時間2h，半衰期8h，多次給藥后半衰期可延長至17h，80%的藥物以原型從腎臟排出，腎功能衰竭患者禁用。達比加群可延長凝血酶時間(TT)和aPTT。

（二）抗血小板藥

1.環氧合酶（COX）抑制劑

常用藥物為阿司匹林。其不可逆性抑制COX，從而抑制血小板血栓素A2（TXA2）的生成及抑制TXA2誘導的血小板聚集。由于其抑制作用不可逆，血小板在其生存期內（7~10d）時，其功能始終處于抑制狀態，直至有新產生的血小板，才能夠維持COX功能正常。阿司匹林的臨床應用十分廣泛。

2.ADP受體抑制劑

如氯吡格雷（clopidogrel，波立維）、噻氯匹定(ticlopidin，抵克力得)、普拉格雷（pasurel）、替卡格雷(ticagrel)等。

常用藥物為氯吡格雷。氯吡格雷的活性代謝產物選擇性地抑制二磷酸腺苷（ADP）與其血小板P2Y12受體的結合及繼發的ADP介導的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa復合物的活化，因此抑制血小板聚集。由于其結合不可逆，暴露于氯吡格雷的血小板的剩余壽命（大約為7~10d）受到影響。氯吡格雷較阿司匹林延長出血時間。服用氯吡格雷的患者可能發生紫癜、鼻衄甚至嚴重出血。ADP受體抑制劑常與阿司匹林一起用于冠脈支架植入術后治療，稱為雙聯抗血小板治療。冠脈金屬裸支架術后需雙聯抗血小板治療4周。藥物洗脫支架需雙聯抗血小板治療6~12個月。氯吡格雷停藥5~7d后血小板功能才恢復正常，噻氯匹定停藥10~14d后血小板功能才能恢復正常。普拉格雷停藥7~9d后血小板功能才能恢復正常。

3．GP IIb/IIIa抑制劑 阿昔單抗（abciximab）、依替巴肽（eptifibatide）、替羅非班（tirofiban）

常用藥物為依替巴肽。其通過阻止纖維蛋白原、血管假性血友病因子和其它粘連的配體與GP Ⅱb/Ⅲa的結合來可逆的抑制血小板聚集。當靜脈給藥時，依替巴肽抑制離體血小板聚集呈劑量和濃度依賴性。依替巴肽靜脈滴注停止后血小板聚集抑制是可逆的。

4.其他抗血小板藥 雙嘧達莫（潘生丁）抑制血小板聚集，高濃度時可抑制血小板釋放。其常與阿司匹林合用于卒中的預防和短暫性腦缺血發作的治療。

（三）纖維蛋白溶解藥

纖維蛋白溶解藥包括鏈激酶、尿激酶、瑞替普酶（reteplase）、拉諾替普酶（lanoteplase）、葡激酶（staphylokinase）、替奈普酶（tenecteplase）。

1.鏈激酶

鏈激酶為外源性纖溶系統激活劑，具有激活體內纖溶系統作用，可與纖溶酶原結合，能促進體內纖維蛋白溶解系統的活力，使纖維蛋白溶酶原轉變為活性的纖維蛋白溶酶，引起血栓內部崩解和血栓表面溶解。

2.尿激酶

尿激酶直接作用于內源性纖維蛋白溶解系統，能催化裂解纖溶酶原成纖溶酶，后者不僅能降解纖維蛋白凝塊，亦能降解血循環中的纖維蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ 等，從而發揮溶栓作用。

（四）中草藥

草本藥物如大蒜、銀杏、人參可能會增加出血。目前尚無研究表明草本藥物會增加手術出血和椎管內穿刺血腫的風險，但應警惕合用這些藥物可能導致出血風險增加。

（五）選擇性血清素再攝取抑制劑（SSRIs）和其他抗抑郁藥

SSRIs選擇性抑制突觸前膜對羥色胺（5-HT）的回收，這類藥物包括氟西汀（百憂解）、氟伏沙明（蘭釋）、帕羅西汀、舍曲林（左洛復）、西酞普蘭、氯米帕明、曲唑酮。非選擇性血清素再攝取抑制劑包括阿米替林、丙咪嗪、多慮平。這些藥物通常用于抗抑郁、焦慮等心理狀況。研究業已表明，SSRIs與NSAIDs、阿司匹林或其他抗凝藥合用時可增加出血風險。

二、臨床常用止血功能檢測指標

患者術前服用抗凝或抗血小板藥物，或既往有出血疾病史時，應做必要的實驗室檢查來評估患者止血狀態。止血功能檢測應作為術前常規檢查項目，常用檢查指標如下：

（一）凝血酶原時間（PT）

PT是檢查外源性凝血因子的一種過篩試驗，用來檢查先天性或獲得性纖維蛋白原、凝血酶原和凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺陷。

（二）PT的國際化比值（INR）

INR是凝血酶原時間與正常對照凝血酶原時間之比的ISI 次方（ISI：國際敏感度指數）。INR使不同實驗室和不同試劑測定的PT具有可比性。目前，國際上強調用INR來監測口服抗凝劑的用量。

（三）活化部分凝血活酶時間（aPTT）

活化部分凝血活酶時間是檢查內源性凝血因子的一種過篩試驗，用來證實先天性或獲得性凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ的缺陷或是否存在其相應的抑制物。同時，aPTT也可用來凝血因子Ⅻ、激肽釋放酶原和高分子量激肽釋放酶原是否缺乏。由于aPTT的高度敏感性和肝素的作用途徑主要是內源性凝血途徑，所以aPTT成為監測普通肝素首選指標。

（四）血小板計數（PLT）

血小板計數，正常值為100~300×109/L。血小板的功能為保護毛細管完整性并參與止血過程，在止血生理過程和血栓栓塞的發病中有重要的意義。如果血小板計數＞50×109/L，且血小板功能正常，則手術麻醉過程不至于出現大量出血；當血小板計數＜50×109/L時，輕度損傷可引起皮膚粘膜紫癜，手術麻醉后可能出血；當血小板計數＜20×109/L時，常有自發性出血。除了數量，血小板的功能也會影響止血效果，對于懷疑血小板功能異常的患者（肝硬化、骨髓增生性疾病等）可以進行血小板功能檢測。

通過監測止血指標，可以評估患者行區域麻醉的風險性（表1），但是對于應用抗血小板藥和新型口服抗凝藥等患者，還需結合患者病情和藥物特點進一步評估。表1 實驗室檢查與區域麻醉風險

*以各醫院正常值為準，僅供參考

三、使用抗血栓藥行區域麻醉的風險評估及建議

使用抗血栓藥時，可導致患者不同程度凝血功能異常。血腫形成是該類患者擬行區域麻醉的主要風險，風險大小與阻滯部位、生理狀況等也密切相關。

椎管內血腫等會導致嚴重的不良后果。為了減少這種風險，需重點考慮兩個時間點：阻滯前抗血栓藥停藥時間和阻滯后抗血栓藥再次用藥時間（表2）。由于拔除硬膜外導管導致出血的風險不亞于穿刺時的風險，所以拔管前停藥時間及拔管后再次用藥時間可分別參考阻滯前停藥時間及阻滯后用藥時間，必要時結合凝血功能的檢查做出選擇。

表2 常用抗血栓藥區域麻醉前停用及再次用藥時間

藥物

阻滯前/拔管前需停藥時間 椎管內留置導管期間用藥 阻滯后/拔管后恢復用藥時間 抗凝血酶藥

4h且aPTT正常

12h--24h 普通肝素 預防/治療4-5d且INR≤1.4

謹慎

4h LMWH 皮下 預防36-42h

謹慎

4h LMWH 靜脈 治療避免

不推薦

4h 維生素K拮抗劑

華法林 口服

不推薦

立即恢復 選擇性因子Ⅹa抑制劑

磺達肝癸鈉 預防

不推薦

6-12h 磺達肝癸鈉 治療18h

不推薦

12h 利伐沙班 口服 預防

謹慎置管

不推薦

（CrCl>30ml/min）48h 利伐沙班 口服 治療

不推薦

（CrCl>30ml/min）24-48h 阿哌沙班 口服 預防 10h且aPTT正常

不推薦

比伐盧定

4h且aPTT正常

不推薦

直接凝血酶（因子Ⅱa）抑制劑

阿加曲班

不推薦

達比加群 口服 預防/治療

（CrCl>80ml/min）

不推薦

（CrCl 50-80ml/min）48h

不推薦

（CrCl 30-50ml/min）72h 避免置管 96h 不推薦

抗血小板藥物

環氧合酶（COX）抑制劑

阿司匹林（無聯合用藥）無需停藥

無禁忌

ADP受體抑制劑

氯吡格雷（波立維）7d

不推薦

6h 6h 6h 6h

6h

6h 6h

6h

無禁忌

6h

普拉格雷7d

不推薦

6h 替卡格雷5d

不推薦

6h 噻氯匹定（抵克力得）14d

不推薦 GP IIb/IIIa抑制劑

替羅非班8h且PLT功能正常

不推薦

6h 依替巴肽8h且PLT功能正常

不推薦

6h 阿昔單抗48h且PLT聚集正常

不推薦

6h 雙嘧達莫 纖溶藥物

不推薦

10d

無禁忌 無禁忌 無需停藥

無禁忌

6h 阿替普酶，阿尼普10d 瑞替普酶，鏈激酶10d 中草藥 大蒜、銀杏、人參

無需停藥

注意事項：

1.阿司匹林 大量研究已證明單獨服用阿司匹林不增加施行椎管內麻醉的出血及血腫形成風險。盡管如此，未停用阿司匹林的患者行椎管內麻醉時，應該盡可能減少穿刺次數和損傷，術中嚴格控制血壓，術后密切監測周圍神經功能。謹慎起見，心腦血管事件低危的擇期手術患者在術前宜考慮停用阿司匹林。當阿司匹林與其他NSAIDs、氯吡格雷、華法林、LMWH或肝素合用時，患者接受區域麻醉時出血風險增加。急性冠狀動脈綜合征、冠狀動脈支架置入術（PCI）后的患者需用雙聯抗血小板治療（阿司匹林加氯吡格雷：金屬裸支架4周，藥物洗脫支架6-12個月）。接受雙聯抗血小板治療的患者，其方案調整取決于外科手術的緊急程度和患者發生血栓和出血的風險，需要多學科（心臟專科醫師、麻醉科醫師、血液科和外科醫師）會診選擇優化治療策略。

2.普通肝素 如果患者應用低于5000U的預防劑量的普通肝素，該類患者行區域阻滯的出血風險較低。大于15000U的普通肝素會導致出血風險明顯增加。無論是皮下預防還是靜脈治療劑量，都應在行椎管內麻醉前4h停用并監測aPTT正常。在血管外科手術中，蛛網膜下腔阻滯或硬膜外置管后短時間內靜脈應用小劑量普通肝素較為常見。此時應當在置管后1h應用肝素抗凝治療，停藥4h后可撤管，拔管后1h可再次給藥。期間嚴密監測是否有進展為椎管內血腫的指征，應保持高度警惕。使用肝素時有可能出現肝素誘導的血小板減少癥，肝素使用超過4d，則椎管內阻滯和撤管前需檢查血小板計數。

3.低分子肝素（LMWH）行區域麻醉前，預防劑量的LMWH需停藥至少12h，治療劑量的LMWH需停藥至少24h。麻醉后12h內，不建議重啟LMWH治療。若區域阻滯或置管較困難，患者出血偏多，LMWH需延遲到24h啟用。建議施予神經阻滯后24h內，只給予單次預防劑量的LMWH。在撤管前需停用LMWH至少12h。

4.華法林 口服華法林治療的患者，一般需要在區域阻滯前4~5d停用，術前評估INR，要求INR至少≤1.4。若患者停藥不到3d且INR>1.4需要手術時，可予患者口服小劑量（1~2mg）維生素K，使INR盡快恢復正常。擇期手術可應用維生素K拮抗華法林作用；對于INR明顯延長的患者，若需急診手術，首選凝血酶原復合物，其次是新鮮冰凍血漿，小劑量維生素K難以快速糾正INR。對于植入心臟機械瓣膜或存在房顫等血栓高危因素的患者，圍術期的抗凝治療尚存爭議，一般認為應停用華法林并使用LMWH或普通肝素進行過渡性抗凝治療（也稱為“橋接療法”），再按照LMWH和肝素術前停藥的方法進行，同時監測INR和aPTT。術后鎮痛留置導管期間，若需使用預防劑量的華法林，則需每天監測INR及神經癥狀，盡量使用低濃度局麻藥以利于監測神經功能，及時發現并處理相關不良反應。INR≤1.4時可移除導管，INR 在1.5~3時撤管需謹慎，INR >3時暫緩撤管并將華法林減量。

5.ADP受體抑制劑 如氯吡格雷（波立維）行區域麻醉前應停用至少7d，噻氯匹定（抵克力得）需停藥14d。

6.GP IIb/ IIIa抑制劑 行區域麻醉前應停藥，使血小板功能恢復（替羅非班和依替巴肽需停用8h，阿昔單抗需停用24h~48h）。

7.應用新型口服抗凝藥時的區域阻滯，有待進一步的循證依據。但應充分評估腎功能不全對于藥物代謝的影響。VTE風險高時建議停藥2個消除半衰期后進行有創操作；出血風險高時建議等待5個消除半衰期。服用利伐沙班的患者行椎管內阻滯前一般停藥18h~26h（腎功能正常患者），導管留置期間不宜應用利伐沙班。

8.溶栓/纖溶藥物 出血的風險極高，應避免椎管內麻醉。根據阻滯部位謹慎應用外周神經阻滯。

不同的阻滯部位，出血及血腫形成風險不同，以椎管內麻醉的風險最大，需非常謹慎。表淺的部位麻醉易于壓迫來預防血腫，即便血腫形成也易于減壓，風險相對較低。不易壓迫的部位如顱內、眼內等，一旦血腫形成可能導致嚴重不良后果，需嚴格掌握適應證。阻滯部位血管豐富時，穿破血管形成血腫的風險較大，反之風險較小。

區域麻醉時，按阻滯部位考慮，出血及血腫形成風險由高到低的順序為：留置導管的硬膜外麻醉、單次硬膜外麻醉、蛛網膜下腔麻醉、椎旁神經阻滯（椎旁神經阻滯、腰叢神經阻滯、頸深叢阻滯）、深層神經阻滯（近端坐骨神經阻滯等）、淺表血管周圍神經阻滯（股神經阻滯、腋路臂叢神經阻滯等）、筋膜神經阻滯（髂腹股溝神經阻滯、髂腹下神經阻滯、腹橫肌平面阻滯等）、淺表神經阻滯（頸淺叢阻滯等）。留置導管技術較單次阻滯風險更高，同時要重視移除導管時可能出現血腫的風險。由經驗豐富的麻醉科醫師施行超聲引導下的區域麻醉，可降低穿破血管的幾率。

在某些情況下，即使患者沒有抗血栓藥應用史，術前也可能因為合并疾病存在凝血功能障礙。這類患者擬行區域麻醉時，需考慮到在穿刺部位形成血腫壓迫神經及周圍組織的可能。尤其是術后留置導管鎮痛時，要充分考慮在留置導管期間患者凝血功能的變化。

合并以下疾病的患者常伴有凝血功能障礙：

創傷：當發生重大創傷時，由于組織創傷、休克、血液稀釋、低溫、酸中毒等因素，患者常伴有凝血功能障礙。此類患者擬行區域麻醉時應對凝血功能障礙進行評估。擬行留置導管進行術后鎮痛時，要考慮留置導管期間患者凝血功能的變化，慎重選擇導管拔除時間。

膿毒癥：在膿毒癥的不同時間可能出現高凝或低凝狀態。對這類患者，嚴禁行椎管內麻醉，因其可能增加硬膜外膿腫和腦膜炎的發生率。擬行其他區域麻醉如外周神經阻滯時，應根據阻滯部位和當時的凝血功能評估風險。

尿毒癥：尿毒癥患者常伴發貧血、血小板減少癥。慢性尿毒癥患者定期透析時常使用肝素。該類患者術前需關注血小板數量和凝血功能。必要時應對肝素進行拮抗。對尿毒癥患者謹慎使用留置導管的術后鎮痛。

肝功能障礙：由于除凝血因子Ⅷ之外的所有凝血因子均在肝臟中合成，而脾功能亢進可能造成血小板減少和血小板功能異常。對肝功能障礙的患者，擬行區域麻醉前需評估肝功能狀態和凝血功能。

大量輸血：大量輸血因血液稀釋和消耗凝血因子導致凝血功能障礙。施行區域麻醉前需評估凝血功能。術中發生大量輸血時，應監測凝血功能，避免在凝血功能異常時拔除導管。

彌散性血管內凝血（DIC）：發生DIC時，機體伴有消耗性凝血障礙。DIC患者不宜接受神經阻滯。如必須行外周神經阻滯，最好行單次神經阻滯并在可壓迫的位置進行。不宜留置導管。

當患者并存的疾病需要圍術期進行抗凝和（或）抗血小板治療時，麻醉科醫師應該全面掌握這些藥物對止凝血功能造成的影響，并結合患者的個體情況，權衡出血/栓塞的風險與區域麻醉的收益，為患者選擇最佳的麻醉方法及時機。