第一篇：關于兒童營養與健康狀況調查問卷

兒童學校營養與健康狀況調查問卷

親愛的兒童家長：

為了了解兒童的膳食結構和營養狀況；發現食物不足和過度消費、膳食營養素有關的營養問題；為進一步監測或進行原因探索提供依據；評價兒童膳食結構和營養狀況的現狀，并預測今后的發展趨勢，希望同學家長們能夠配合我們的調查工作，謝謝合作！

Q1 你一天平均在飯堂吃幾頓飯?（早餐.午餐.晚餐）

(單選題)

A.3

B.2

C.1

D.0

Q2 每天哪一餐吃的量最多?(單選題)

A.早餐

B.午餐

C.晚餐

Q3 每天進食喜歡按照什么形式排列：

(排序題)

A.米飯/粉面

B.蔬菜

C.肉類

D.豆類

E.其他

Q4 在飯堂吃一般分量的飯時通常是否有剩飯剩菜?

A.沒有

B.少量

C.一半或以上

D.一般分量吃不飽

Q5 每天食譜中有幾種肉類？

(單選題)

A.0

B.1

C.2

D.3

Q6 每天食譜中有幾種蔬菜？

(單選題)

A.0

B.1

C.2

D.3

Q7 每日進餐是否有湯？

(單選題)

A.無

B.有時候

C.每天一餐

D.每天午餐晚餐都有

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Q8 會在小賣部買零食/泡面/面包當正餐嗎？

(單選題)

A.不會

B.很少

C.一個星期有幾次

D.我從來不喜歡在飯堂吃飯

Q9 孩子一個星期回校時會自帶多少零食回校？

(單選題)

A.不帶

B.一兩小包

C.一袋

D.更多

Q10 學校的營養餐菜色你滿意嗎：

(單選題)

A.非常滿意

B.滿意

C.不滿意

D.非常不滿意

Q11 校園營養餐營養均衡嗎：

(單選題)

A.營養過剩

B.剛好

C.稍嫌不足

D.十分不營養

Q12 學校營養餐分配的食物量夠吃嗎：

(單選題)

A.太多

B.剛好

C.不太夠

D.太少

Q13 您對營養餐的食品衛生是否滿意？

(單選題)

A.非常滿意

B.滿意

C.不滿意

D.非常不滿意

Q14 學校營養餐的收費合理嗎：

(單選題)

A.便宜

B.合理

C.貴了點

D.太貴

Q15 營養餐的收費方式多久收一次比較好：

(單選題)

A.一個月收一次

B.兩個月收一次

C.一個學期收一次

D.其他

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Q16 總體而言，你對學校辦理的營養餐是否滿意？

(單選題)

A.非常滿意

B.滿意

C.不滿意

D.非常不滿意

Q17 你對學校的營養餐有何建議事項：

(單選題)

A.無意見

B.意見請注明：

Q18 您的受教育程度是?

A.初中及以下

B.高中或中專

C.本科或大專

D.研究生及以上

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第二篇：大學生健康狀況調查問卷

大學生健康狀況調查問卷

各位大學生朋友您好，我們是曲靖醫專12級檢驗班的同學，我們組織了一項有關大學生健康狀況的問卷調查，希望您在百忙之中抽出一點時間來參與我們，感謝您的配合。

性別 ：學校：專業： 1.總體來講，您的健康狀況是

非常好（）好（）一般（）差（）2.您過去一段時間感到疲勞的程度無疲勞（）稍微疲勞（）很疲勞（）非常疲勞（3.同一年前比，您的體重是

增加（）基本不變（）下降（）不清楚（4.您近半年內測過血壓嗎？

未測（）測過（）5.每日主副食結構主食為主（）主副食各半（）主食為輔（）副食為主（6.奶和奶制品攝入量每天吃（）經常吃（）偶爾吃（）不吃（7.您經常吃早餐嗎？

每天（）經常（）偶爾（）不吃（）8.您是否會暴飲暴食

每天（）經常（）偶爾（）不吃（）9.近距離（3公里以內）外出，您的習慣方式是

步行（）騎自行車（）乘車（）10.您平均每周鍛煉次數是

少于2次（）3—4次（）5次以上（）11.您平均每次鍛煉時間為多長

少于20分鐘（）20—30分鐘（）30—60分鐘（）60分鐘以上（）12.您是否吸煙？

經常（）偶爾（）很少（）從不（）13.您是否飲酒？

經常（）偶爾（）很少（）從不（）14.您目前的睡眠狀況

很差（）差（）一般（）良好（）15.您認為目前大學生的健康狀況如何？應該如何提高大學生的健康狀況？

感謝您的配合，祝您學業有成，事事開心！））））

第三篇：兒童健康狀況調查

兒童健康狀況調查（以下內容由家長填寫）

一、個人史

兒童姓名性別民族

實足年齡歲月出生日期年月日，出生體重克

家庭住址家庭電話家長手機

小兒開始發胖的年齡：歲月

兒童性格：活潑內向孤僻膽小退縮自閉

二、喂養及包含習慣

目前孩子的飲食狀況

1、食欲：（1）好（2）一般（3）差

2、進食速度：（1）正常（2）快（3）慢（4）狼吞虎咽

3、有無挑食、偏食習慣：（1）無（2）有（3）有時有

如果“有”，請列出您孩子：最喜歡吃的幾種食物

最不喜歡吃的幾種食物

4、請填寫您的孩子吃以下食物的情況：1.經常吃2.吃的少3.不太吃（填序號）

西式快餐（）

甜食（如點心、蛋糕、糖果）（）

油炸食品（）

新鮮蔬菜（）

奶油、黃油類（）

冰激凌（）

膨化、方便食品（如方便面）（）

甜飲料（如可樂、雪碧等）（）

面食（）

零食（）

常吃零食（）

5、有無夜食習慣：（1）無夜食習慣（2）夜間吃東西（3）臨睡前吃東西

如果“臨睡前吃東西”請選擇：a奶b甜食c其它

6、添飯欲望（1）一般（2）強烈（3）不添

7、是否給孩子服用過營養保健品：（常吃、偶爾、不吃）吃過品名

三、生活習慣

1、孩子每日平均戶外活動時間：（<半小時、半~1小時、1~2小時、>2小時）

2、孩子戶外活動的主要方式：

（1）追逐跑跳，登高爬梯（2）踢球（3）散步

（4）騎車（5）動少（6）不愛動（7）其它，是

3、每日平均看電視玩電腦時間：（<半小時、半~1小時、1~2小時、>2小時）

4、每日睡眠時間：其中白天睡

5、您認為孩子目前體重：正常稍胖過胖不胖

四、家庭情況

1、家庭人口數

家庭類型：（1）核心家庭（指三口之家）（2）三代同堂（3）單親家庭

2、母親文化程度：

（1）研究生（2）大學（3）大專（4）高中（中專）（5）初中（6）小學（7）文盲

3、母親職業

（1）工人（2）農場（3）公務員（4）文教衛科技（5）經商（6）無（其它）

4、父親文化程度

（1）研究生（2）大學（3）大專（4）高中（中專）（5）初中（6）小學（7）文盲

5、父親職業

（1）工人（2）農場（3）公務員（4）文教衛科技（5）經商（6）無（7）其它

五、生理狀況（打√）

平時幼兒是否汗多動則氣喘睡眠中有呼吸窘迫現象疲勞乏力睡眠困難關節疼痛皮膚擦爛焦慮抑郁容易呼吸道感染大便干、便秘有口臭現象鼾聲重 有時腹痛 頭痛 貧血 血色素雖正常但偏低克

家長簽名

第四篇：大學生自身健康狀況調查問卷

大學生自身健康狀況調查問卷

1、請問您的性別（）

A．男B.女

2、您認為自己的身體狀況如何（）

A．健康B.亞健康C.不健康D.不清楚

3、您晚上一般幾點開始睡覺（）

A．10點以前B.10—11點C.11—12點D.12點以后

4、您有沒有午睡的習慣（）

A．每天都堅持B.偶爾有時間就睡C.完全沒有

5、您每天都吃早餐嗎（）

A．每天都按時吃B.有時吃，但沒有規律C.想吃就吃D.從不吃早餐

6、您有沒有因為各種原因把早午餐或午晚餐放在一起吃過，如果有，是什么原因（）【多選】

A．惰性B.食堂太遠C.食堂開放時間不合理D.起的太晚E.減肥 F.受之前的飲食習慣影響G.其他

7、您是否有以下癥狀（）【多選】

A．正常情況下，睡眠質量總是不高，容易驚醒

B.經常出虛汗，容易感冒C．經常性感覺疲憊不堪

D.經常性食欲不正E.適當運動后感到疲憊不堪 F.難以集中精力G.記憶力有明顯衰退H.都沒有

8、您平均每周鍛煉的次數（）

A．不鍛煉B.一次到兩次C.三次到四次D.五次以上

9、您認為大學生體質下降的原因有（）

A．交通工具的改進B.家務勞動的減少C.電腦的普及

D.學習課業緊E.體育活動少F.學校基礎利于設施建設不好G.自身鍛煉意識減弱H.教育體質對體質健康的不重視

10、進入大學哪種感覺最符合你目前的心態（）【多選】

A.終于解脫了，可以好好玩了B.平時多玩點到期末再認真學習

C.學習和玩兩種都要D.一心一意搞好學習E.多投身于社團或其他活動F.其他

11、你不開心感到郁悶的時候用什么方法去發泄（）

A.吃東西B.聽音樂C.寫日記D.找朋友聊天 E.睡覺F.其他

12、當你不被理解信任時你會（）

A.產生對抗心理B.心情會壓抑C.怨恨D.與之產生沖突E.向朋友傾訴

13、看到別人穿戴比自己優越，你會怎樣（）

A.嫉妒B.自卑C.有點怨恨D.無所謂

14、面對學習就業和生活帶來的壓力，你會怎樣（）

A.自信樂觀B.迷茫彷徨C.逃避D.其他

15、如果你覺得自己有心理問題，你會尋求幫助嗎（）

A.一定會B.可能會C.應該不會D.一定不會

第五篇：大學生心理健康狀況調查問卷

大學生心理健康狀況調查問卷

21世紀是一個充滿機遇、充滿挑戰、快速變化的時代。大學生作為這個時代最具有活力的群體之一，都渴望成功，追求卓越。但是，在充滿矛盾、復雜的社會情境中，大學生的價值觀往往會出現混亂或極端狀況。通過本問卷了解大學生的心理健康狀況，分析大學生面臨的壓力，從而探索有效的途徑來調節當前大學生的心理問題。

1.你的性別*()

A.男

B.女

2.現在就讀的年級()*

A.大一

B.大二

C.大三

D.大四

3.目前大多數人都處在一種“亞健康”狀態，請問你對“什么是心理健康”這概念清楚嗎？*()

A.非常了解

B.比較了解

C.知道一點點

D.不清楚

4.在你現在的生活中，經常出現下列哪種情緒？(可多選）*()

A.郁悶

B.茫然

C.焦慮

D.敵對情緒

E.愉快

F.充滿希望

G.其它

5.進入大學后你主要遇到了哪些方面的問題？（可多選）()*

A.學習方面

B.適應環境方面

C.人際關系

D.感情方面

E.經濟方面

F.就業壓力

G.其他

6.你認為輕生的大學生存在以下哪種問題？（可多選）*（）

A.缺乏社會責任感

B.不能真正理解“死”究竟意味著什么

C.心理受挫能力差

D.適應能力差

E.缺少對人生價值觀的認識

7.你對生命的理解是*()

A.生命只有一次，應該好好珍惜

B.生無可戀，不如死了干凈

C.生命的意義在于獲得他人的承認

D.人應該為自己而活

8.你會采取何種方式應對壓力？*()

A.轉移（心里不快時娛樂、游戲、讀書）

B.發泄（哭、傾訴、寫信、日記）

C.壓抑（喝酒、睡覺、假裝高興）

D.順其自然，讓它自然調整

9.當你意識到自己有心理方面的問題時，你會怎樣做？（可多選）*()

A.自己沉默不語

B.和家人傾訴

C.找朋友聊天

D.找老師談話

E.上網找陌生人傾訴

F.主動進行心理咨詢

G.自暴自棄

H.其它

10.你每個月的生活費用夠用嗎？*()

A.有剩余

B.基本夠用

C.不太夠用

D.經常負債

11.你是否會覺得每個月生活費對自己是一種負擔，造成心里了壓力？*（A.會

B.不會

C.偶爾會

12.你最愛的人是*()

A.自己

B.父母

C.朋友

D.兄弟姐妹

E.其他人

13.你是否了解自己的優缺點，并喜歡自己？*()

A.知道，很喜歡

B.知道，但不喜歡

C.知道，無所謂

D.不知道

E.管它呢

14.你總有明確的生活目標嗎？你在為之不懈奮斗嗎？*())

A.有

B.沒有

C.不知道

15.大學畢業之后你對未來的選擇*()

A.就業

B.考研

C.考公務員

D.還沒想過

16.你找工作會選擇什么樣的單位？*()

A.符合自己專長的B.收入高、社會地位高的C.有發展空間的D.無所謂，找到先干著

E.有工作干就不錯了

17.如果在學習過程中出現學習效率低下的狀況，你會覺得心煩氣躁嗎？*（A.經常會

B.有時會

C.比較少

D.從來不會

18.你認為壓力在你的學習生活中有什么作用？*()

A.正面影響，會為學習帶來動力

B.沒感覺

C.較為負面影響，會影響情緒

19.你認為自己在人與人間的溝通交往上有存在障礙嗎？*()

A.有很大障礙

B.有時有障礙

C.比較少

D.無，暢所欲言

20.你對校園愛情的未來怎樣看待？*()

A.無疾而終

B.社會太現實，畢業各自飛

C.只要雙方努力，將來會在一起

D.其它

21.你覺得大學生應該履行哪些社會責任？（可多選）*()

A.對得起父母的栽培，努力成才

B.熱心參加公益活動，努力幫助他人

C.經常參加社會實踐，出自己的一份力

D.努力學習專業知識，吸收其它知識，成為人才

E.樹立正確的人生觀、價值觀和世界觀

F.其它

G.不知道)