第一篇：電石行業(yè)安全生產(chǎn)典型事故案例分析

2011年以來電石行業(yè)安全生產(chǎn)典型事故案例分析 2012-08-31 15:47:36來源：中國化學(xué)品安全協(xié)會

電石由于其物理化學(xué)性質(zhì)，在危險化學(xué)品被列為第4.3類，屬于遇濕易燃物品，其生產(chǎn)過程中產(chǎn)生高溫、高壓、乙炔、一氧化碳、二氧化碳、二氧化硫及粉塵等諸多的職業(yè)危害因素，并伴隨著高電壓、大電流，在生產(chǎn)過程中灼燙、爆炸、窒息與中毒、機械傷害、物體打擊、高處墜落、淹溺等都屬于多發(fā)事故。如果設(shè)備設(shè)施整體安全性不足或存在誤操作現(xiàn)象等各種原因，易造成各類重大事故的發(fā)生。近幾年來在電石生產(chǎn)行業(yè)發(fā)生的多起電石爐事故，造成了嚴(yán)重的人員傷亡和重大財產(chǎn)損失以及惡劣的社會影響，充分說明了電石生產(chǎn)的危險性和危害程度。

當(dāng)電石接觸水或與潮濕的空氣作用時既放出乙炔氣體，乙炔氣與空氣混合濃度在2.1%～87%時形成爆炸性混合物，倘若室內(nèi)或容器內(nèi)的水進入電石中就可以放出大量的乙炔氣體及熱量，若有任何火源存在，既能引起燃燒及爆炸。

在生產(chǎn)過程中，電石爐內(nèi)以2300℃左右的高溫來冶煉電石，同時放出一氧化碳、二氧化碳、二氧化硫等有害氣體及粉塵。

一氧化碳（CO）無色、無味、無臭、有毒氣體，在溫度15～20℃時,以空氣相對密度為1時，則CO的密度為0.968。一氧化碳和空氣混合后達到一定的濃度比例時，會引起燃燒及爆炸，在18～19℃時，一氧化碳在空氣中的濃度達到12.5～74.2%范圍內(nèi)時既爆炸，在650℃時與空氣接觸會自動著火。

當(dāng)空氣中一氧化碳含量在0.16～0.2%（1600～2000ppM）時，人吸入1～1.5小時后會中毒死亡，而濃度增加到1.5%以上時，則人吸入15分鐘既會中毒死亡；其安全濃度控制在0.01%以下，都能確保人身安全。

二氧化碳（CO2）一般來說是無害的，但會使人產(chǎn)生窒息的作用，當(dāng)空氣中二氧化碳濃度達到3～4%時，會使人心跳加劇；含量達到8%時，會引起劇烈頭痛，如超過10%，則足以使人窒息而死。

二氧化硫是從爐內(nèi)廢氣中生成的，因為原材料中（主要是碳素原料中）含有一定的硫。二氧化硫（SO2）的允許極限濃度是0.02～0.04毫克/升空氣。在電石爐出爐時含有一些二氧化硫氣體，但在距離出爐口4～5米的場所，通常沒有硫化物的氣體。

氮氣（N2）無色無味無嗅大氣中含量78%，但是工作環(huán)境中的氮氣含量過多會減少氧氣含量，氧氣的最低安全含量為19.5%，含氧量6～8%的空間8分鐘會造成窒息死亡，含氧量4～6%的空間40秒后人昏迷、呼吸停止。電石生產(chǎn)過程中氮氣用于氣體密封及爐氣管道積灰吹掃。

電石爐使用的白灰、碳素材料及排出的粉塵，對于人的呼吸器官、視覺器官、皮膚等都是有害的。

電石爐生產(chǎn)的主要消耗之一是電能，電爐設(shè)備的電流通過部分必須絕緣良好，接觸導(dǎo)電使人體受到傷害甚至死亡。

一、爐氣中毒事故

內(nèi)蒙古某企業(yè)，事故當(dāng)天一名電石爐巡檢工在四層環(huán)形加料機附近巡檢設(shè)備過程中中毒，另一名工人發(fā)現(xiàn)后在措施過程中中毒，這起事故共造成兩名工人死亡。

分析：電石生產(chǎn)過程中產(chǎn)生一氧化碳含量為75%左右的爐氣，正常情況下爐內(nèi)壓力維持-5～10Pa，由于料管內(nèi)充滿原料阻力大于爐氣壓力，爐氣不會克服爐料阻力上升泄露到四層料倉，由于當(dāng)天環(huán)形料倉內(nèi)料位偏低，操作工未及時發(fā)現(xiàn)并補充原料，導(dǎo)致部分爐氣通過料管上升通過料倉與環(huán)形加料機（環(huán)形加料機為非密封設(shè)備）泄露，且巡檢工未按照要求佩戴便攜式CO報警儀，造成當(dāng)場中毒，另一名工人發(fā)現(xiàn)后在未采取任何保護措施的情況下進行救援，也造成中毒。

以上事例說明操作工對安全工藝不熟悉，巡檢工安全意識淡薄，自我防范保護不足，企業(yè)對員工的安全培訓(xùn)及應(yīng)急救援培訓(xùn)不足。

二、爆炸事故

1、青海省某電石企業(yè)，某車間一臺電石爐檢修過程中，另一臺運行的電石爐停爐處理料面，期間發(fā)生爆炸，這起事故共造成三名工人死亡。

事故原因：在生產(chǎn)的電石爐停爐前爐壓波動較大，且爐氣在線氣體分析儀損壞，在停爐前無法判斷爐內(nèi)氫氣含量，停爐后未采取任何安全措施及未通知旁邊檢修人員撤離，導(dǎo)致在處理料面過程中水漏入熔池內(nèi)發(fā)生爐內(nèi)爆炸，造成現(xiàn)場三名工人死亡多人受傷的惡性事故。

2、黑龍江省某企業(yè)電石爐在生產(chǎn)過程中，操作工在未降負荷的情況打開爐門觀察爐況，爐內(nèi)爐壓異常波動外噴將操作工燒傷致死。

事故原因：車間管理人員違章指揮工人在未降負荷的情況下，打開爐門觀察爐況，由于爐內(nèi)爐壓波動釋放大量爐氣，打開爐門瞬間空氣與爐內(nèi)爐氣快速混合燃燒，造成瞬間爆燃，導(dǎo)致實施開爐門操作的工人燒傷死亡。

3、內(nèi)蒙古某電石企業(yè)在電石爐停爐觀察爐內(nèi)情況時發(fā)生大規(guī)模爆炸，導(dǎo)致當(dāng)場的十幾名工人死傷的惡性事故。

事故原因：停爐前生產(chǎn)過程中，氣體在線檢測儀長時間顯示H2含量超標(biāo)，為追求產(chǎn)量停爐檢查一再推遲，迫于環(huán)保壓力停爐后沒有打開直排煙囪放散，且為縮短停爐觀察時間減少產(chǎn)量損失，在沒有確定爐內(nèi)是否有漏水、爐內(nèi)是否有安全隱患的情況下，提前安排維修工、巡檢工、操作工聚集到爐蓋周圍做停爐后處理爐況的準(zhǔn)備工作，導(dǎo)致在水大量漏入熔池后發(fā)生大規(guī)模爆炸，造成現(xiàn)場十幾人死傷的惡性事故發(fā)生。

4、新疆某企業(yè)電石爐在清爐過程中發(fā)生爆炸，導(dǎo)致在場的一名工人死亡。

分析：該企業(yè)電石爐在檢修清爐過程中，采用向爐內(nèi)注水消耗電石的辦法清爐，電石爐停爐前雖然已想盡辦法將已生成的液態(tài)電石排出，但仍有少量伴隨爐料留在爐內(nèi)，清爐過程中注水的目的是將少量殘余電石及石灰通過與水反應(yīng)，由堅硬狀態(tài)變?yōu)樗缮ⅲ沁^程中會釋放大量的乙炔氣及生成大量蒸汽。當(dāng)時在場的一名工人工作過程中產(chǎn)生火花，由于乙炔氣與空氣混合后濃度在2.1～87%時形成爆炸性混合物，導(dǎo)致爆炸。

以上事故均為違章操作、違章指揮造成的，說明企業(yè)安全意識淡薄，預(yù)防及防護措施不全。

三、機械傷害

1、青海省某電石企業(yè)，在生產(chǎn)過程中牽引電石鍋的鋼絲繩突然崩斷，導(dǎo)致現(xiàn)場的一名工人死亡。

事故原因：生產(chǎn)過程中對設(shè)備的維護保養(yǎng)不足，受損鋼絲繩未及時更換，軌道附近無明顯警示標(biāo)志，工人安全意識不足，導(dǎo)致牽引電石鍋受力牽引過程中鋼絲繩崩斷。

以上事故暴露出企業(yè)對設(shè)備日常維護、保養(yǎng)、安全防范、安全培訓(xùn)的不足。

四、灼燙事故

1、內(nèi)蒙古某企業(yè)電石爐在出爐過程中，出路口位置發(fā)生爆炸，造成現(xiàn)場正在出爐的出爐工一死一傷。

事故原因：出爐嘴安裝不到位，在生產(chǎn)過程中受力脫離托架滑落，導(dǎo)致與出爐嘴連接的冷卻水管斷裂，冷卻水直接流入電石鍋中，與液態(tài)電石反應(yīng)發(fā)生爆炸，造成現(xiàn)場出爐工一死一傷。

以上事故說明企業(yè)設(shè)備管理、安全監(jiān)管存在漏洞，主要設(shè)備的安全驗收未按照規(guī)定執(zhí)行。

五、高處墜落

1、新疆某企業(yè)電石爐廠房提升區(qū)內(nèi)一工人重物砸傷死亡。

事故原因：電石爐廠房提升區(qū)提升重物過程中，重物脫離期間一名工人誤入，導(dǎo)致砸傷死亡。

以上事故說明企業(yè)安全培訓(xùn)不足，職工的安全意識淡薄。

第二篇：安全生產(chǎn)典型事故案例分析

安全生產(chǎn)典型事故案例分析

通過對一些典型事故進行分析深化對事故發(fā)生發(fā)展規(guī)律的認識，從而有效地預(yù)防事故和控制事故發(fā)生。

案例一 x分廠高空墜落事故

一.事故概述

201x年x月x日15時30分，x分廠安排直氰工段一班人員加班協(xié)助直氰維修班架設(shè)氰化鈉大庫到直氰氰化鈉小庫之間的氰化鈉輸送管道。一班班長寇某某在班后會上布置了協(xié)助直氰維修班架設(shè)管道任務(wù)，并指定氰化崗位操作工王某某去氰化鈉大庫至直氰化鈉小庫之間的空中橋架上協(xié)助吊裝氰化鈉輸送管道。16時左右，王某某冒險翻越制酸二段酸浸備用槽頂部護欄，在未掛好安全帶情況下直接上到空中橋架北端作業(yè)，導(dǎo)致本人從橋架上墜落至地面（橋架距離地面高度4米）。后送市中醫(yī)院救治，經(jīng)醫(yī)院診斷，王某某腰椎受傷。

二.事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

（一）、事故發(fā)生的直接原因

王某某違章作業(yè)冒險翻越制酸二段酸浸備用槽頂部護欄且未掛好安全帶時直接上到空中橋架作業(yè)，是造成這起事故的直接原因。

（二）、事故發(fā)生的間接原因

1、運轉(zhuǎn)一班班長寇某某在高空作業(yè)前沒有按照制度辦理高空作業(yè)票證，沒有制訂相應(yīng)安全防范預(yù)案；

2、分廠安全員屈某某對本單位高空作業(yè)票證監(jiān)督不到位；

3、分廠未落實票證管理制度對高空作業(yè)疏于管理。

（三）、事故的性質(zhì)

這是一起因違章操作引發(fā)的高空墜落事故。三.事故防范和整改措施

（1）x分廠立即組織學(xué)習(xí)安環(huán)科下發(fā)的201x年第xx號通知內(nèi)容，并將組織學(xué)習(xí)情況于x月x日前上報安環(huán)科；

（2）x分廠立即組織召開安全專題會議，本著安全事故“四不放過”的原則，通報事故案例提出防范措施，并將會議情況于x月x日前上報安環(huán)科。

（3）各生產(chǎn)單位要查遺補漏居安思危，利用班前班后會學(xué)習(xí)安環(huán)科下發(fā)的201x年第xx號通知內(nèi)容，嚴(yán)格按照制度要求做好安全作業(yè)票證的辦理、審核、建檔工作。

（4）分廠應(yīng)加強對職工進行安全生產(chǎn)的法律法規(guī)和安全技術(shù)操作規(guī)程的培訓(xùn)。

單項選擇題

1、該起事故的性質(zhì)是（C）

A.意外事故

B.刑事案件

C.違章操作

D.非責(zé)任事故

案例二 電石渣污染路面事故

一.事故概述

201x年x月xx日早上，運輸車輛豫U53xxx因所裝電石渣含水量較大，造成廠外臨時停車地點滴落大量糊狀電石渣。供應(yīng)科科長郭某某、祖某某上班發(fā)現(xiàn)此問題后督促供貨商立即采取措施進行處理。供貨商與運輸車輛司機在未采取任何措施情況下穿行廠區(qū)道路直至卸車位置，致使大量糊狀電石渣從車箱板處滴落造成xx公司廠區(qū)道路污染。

二.事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

（一）事故原因

1、供貨單位在供應(yīng)科相關(guān)人員指出存在問題后，仍未采取措施穿行廠區(qū)道路是造成這次事故的直接原因；

2、供應(yīng)科對供貨單位已發(fā)生大量糊狀電石渣滴落的情況雖進行了口頭勸阻但采取措施不力是造成這次事故的間接原因。

（二）事故性質(zhì)

這次事故是一起因采取防護措施不到位引起的環(huán)境污染事故。三.事故防范和整改措施

1、供應(yīng)科要加強供貨單位管理，要求供貨單位嚴(yán)格按照相關(guān)要求，采取有效措施，防止電石渣撒落造成路面污染；

2、供應(yīng)科、保衛(wèi)科要加強對電石渣運輸車輛和廠區(qū)道路日常巡查，以及時處理相關(guān)問題；

3、汛期降雨較多，電石渣供貨單位及運輸車輛要做好防雨措施，防止因下雨造成電石渣撒落污染環(huán)境。思考題

1.如果由你來擔(dān)任該事故的調(diào)查人員，請說說你開展工作的流程。

（1）成立事故調(diào)查組（2）事故現(xiàn)場處理（3）物證搜集

（4）事故事實材料的收集（5）證人材料收集（6）現(xiàn)場攝影（7）事故圖繪制（8）事故原因分析（9）編寫事故調(diào)查報告

案例三 物體打擊事故

一.事故概述

201x年x月x日17時左右，xx分廠安排維修工朱某某、王某某、劉某某維修石灰上料鏟車鏟斗。在焊接翻斗連桿銷孔固定板對焊過程中固定板意外脫落，劉某某躲避不及砸在其左腳上造成左腳骨折的安全事故。事故發(fā)生后，分廠立即組織人員將其送往醫(yī)院救治。二.事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

（一）、事故發(fā)生的直接原因

維修工劉某某安全意識不強，在作業(yè)過程中對存在的安全隱患認識不足，違章作業(yè)和未按要求穿戴勞保用品是造成這次事故的直接原因。

（二）、事故發(fā)生的間接原因

1、維修工在操作前，維修班長范某某對作業(yè)期間的安全隱患和危險源辨識不到位，作業(yè)人員之間未能實施有效溝通，是造成事故的另一原因。

2、分廠對職工進入受限空間作業(yè)時安全措施和勞保用品穿戴監(jiān)管不到位，是造成事故的又一原因。

（三）、事故的性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查認定，該起事故類別為因違章作業(yè)、未按要求穿戴勞保用品引發(fā)的安全責(zé)任事故。

三.事故防范和整改措施

（1）分廠立即組織召開安全專題會議通報事故案例和防范措施，要求在x月xx日前將活動開展情況以書面形式上報安環(huán)科。

（2）分廠督促維修班依據(jù)生產(chǎn)實際情況修訂完善安全操作規(guī)程，做到防微杜漸警鐘長鳴。

（3）分廠立即組織全體人員進行一次安全隱患自查自糾活動，并將隱患排查情況在x月xx日前以書面形式上報安環(huán)科。

問答題 1.該起事故的事故類別？

答案：該起事故類別為因違章作業(yè)、未按要求穿戴勞保用品引發(fā)的安全責(zé)任事故。

案例四 觸電事故

一．事故概述

201x年x月x日21時30分左右，x分廠二段電儀班主操唐某某在檢查制酸電塵操作室1#配電柜空氣開關(guān)時，由于操作失誤造成觸電，被在現(xiàn)場的制酸三班班長荊某某發(fā)現(xiàn)后及時施救，同時報告分廠將其送往醫(yī)院救治。

二．事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

（一）、事故發(fā)生的直接原因

值班主操電工唐某某安全意識淡薄，在帶電作業(yè)過程中思想不集中且無專業(yè)人員監(jiān)護的情況下，冒險違章作業(yè)是造成本次事故的直接原因。

（二）、事故發(fā)生的間接原因

1、電儀工段對電工作業(yè)期間“必須安排專人有效監(jiān)護的規(guī)定”執(zhí)行不力；平時安全教育培訓(xùn)流于形式，是造成本次事故主要原因。

2、分廠對夜間值班電工管理不到位，是造成本次事故的次要原因。

（三）、事故的性質(zhì)

經(jīng)事故分析及調(diào)查認定，該事故類別為違章冒險作業(yè)，違反安全操作規(guī)程引發(fā)的安全責(zé)任事故。

三．事故防范和整改措施

（1）分廠立即組織召開安全專題會議，并開展一次安全隱患自查自糾活動，以書面形式于xx月xx日前上報安環(huán)科。

（2）分廠督促電儀工段組織全員學(xué)習(xí)崗位安全操作規(guī)程并進行嚴(yán)格考核，以書面形式于xx月xx日前上報安環(huán)科。

選擇題

1.下列（ABDE）因素會增大現(xiàn)場觸電的危險性。

A.潮濕

B.高溫

C.木板地面

D.移動式電氣設(shè)備和可移動電線多

E.金屬設(shè)備多

案例五 火災(zāi)事故

一：事情經(jīng)過

201x年x月x日早上8：00，x化副產(chǎn)品崗位化驗員劉某某、索某某上崗后開始稱取樣品進行分析，8：10分，索某某稱樣結(jié)束，將樣品移至溶樣間東通風(fēng)櫥內(nèi)，開始溶樣操作，當(dāng)時室內(nèi)一切正常，索某某返回儀器室內(nèi)進行其它操作；8：13分，劉某某稱樣結(jié)束，在西通風(fēng)櫥內(nèi)開始溶樣，8：15分，在開通風(fēng)櫥開關(guān)時，通風(fēng)櫥內(nèi)突然著火，劉某某立即切斷電源并呼救，索某某趕到溶樣間后，發(fā)現(xiàn)通風(fēng)櫥內(nèi)已著火，室內(nèi)充滿濃煙，兩人在進行必要處置后撤離現(xiàn)場。

二：事故調(diào)查

事后，安環(huán)科、保衛(wèi)科、質(zhì)檢科聯(lián)合對事故進行調(diào)查，初步認定： 通風(fēng)櫥內(nèi)長期用酸分析樣品，造成可燃性氣體聚集，是誘發(fā)火災(zāi)的主要原因。

通風(fēng)櫥及管道已使用六年以上，造成可燃物聚集，且一直未曾清理，是誘發(fā)火災(zāi)的另一主要原因。

崗位操作工未能了解操作前先通風(fēng)后開電爐子程序，是誘發(fā)火災(zāi)的次要原因。

三：事故防范措施

1、定期對抽風(fēng)櫥進行清理，檢查電源線路，維護保養(yǎng)設(shè)備。

2、了解探討設(shè)備運行規(guī)律，制定切實可行崗位操作程序，加強職工業(yè)務(wù)培訓(xùn)，杜絕可防性安全事故發(fā)生。

選擇題

1.下列關(guān)于危險源與事故隱患關(guān)系的說法正確的是（A）。A.事故隱患一定是危險源

B.危險源一定是事故隱患

C.重大危險源一定是事故隱患

D.重大事故隱患一定是重大危險源

2.利用建筑物內(nèi)已有的設(shè)施進行逃生的正確做法是（ABCE）A.利用消防電梯進行疏散逃生 B.利用室內(nèi)的防煙樓梯、普通樓梯、封閉樓梯進行逃生 C.利用建筑物的陽臺、通廊、避難層和室內(nèi)設(shè)置的緩降器、救生袋、安全繩等進行逃生

D.利用普通電梯或觀光電梯避難逃生 E.利用墻邊落水管進行逃生

案例六 高空墜落事故

一、事故經(jīng)過

201x年x月x日下午16:40分x分廠制酸二段爐前干燥管道壓力指示失真，爐前副操焦某某在檢查壓力管道結(jié)束后，在電霧三樓煙氣管道支架返回二樓平臺途中，從距二樓平臺2.8米處的支架上墜落，造成右手腕骨折，頭皮擦傷，被副操趙某某發(fā)現(xiàn)報分廠廠長后立即送往市醫(yī)院進行救治。

二、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

（一）、事故發(fā)生的直接原因

1、操作人員焦某某違章操作，高空作業(yè)安全防護用品佩戴不全，未按要求系安全帶和安全帽；

2、x分廠安全員姬某某對本單位高空作業(yè)票證監(jiān)督不到位，在高空作業(yè)時未辦理高空作業(yè)票證。

（二）、事故發(fā)生的間接原因

班長在安排巡檢補漏工作時沒有強調(diào)注意安全，沒有制訂相應(yīng)安全防范措施；

（三）、事故的性質(zhì)

這是一起因違章操作引發(fā)的高空墜落事故。

三、事故防范和整改措施

x分廠立即組織召開安全專題會議，本著安全事故“四不放過”的原則，通報事故案例提出防范措施，并將會議情況于x月x日前上報安環(huán)科。

案例七 物體打擊事故 機械傷害事故

一、“x.x”事故經(jīng)過：

x月x日硫酸分廠維修工負責(zé)x分廠大修期間一段爐前更換水箱任務(wù)，在水箱卸下后值班干部離開現(xiàn)場，交由維修工四人轉(zhuǎn)移水箱，在轉(zhuǎn)移過程中由于推動水箱人員和更換滾杠人員視線存在盲區(qū)，造成更換滾杠人員彭某某右手拇指擠傷。

事故發(fā)生的原因

1、作業(yè)人員彭某某自我安全意識淡薄，違章操作，是事故發(fā)生的主要原因；

2、包片干部未做好職工安全防范教育且未全程監(jiān)護，是造成這起事故的直接原因；

3、xx分廠安全管理不到位，未嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)責(zé)任制、管理制度、操作規(guī)程，是事故發(fā)生的間接原因。

二、“x.x”事故經(jīng)過

x月x日下午，xx分廠浸金工段對酸浸濃密機底流軟管泵軟管進行更換，在軟管泵打反轉(zhuǎn)過程中，維修工賀某某站起時未站穩(wěn)將左手按入軟管泵泵腔觀察孔處，被轉(zhuǎn)動的軟管泵壓棍將其左手打傷，造成左手手掌骨折。

事故發(fā)生的原因

1、作業(yè)人員賀某某安全意識淡薄，是造成本次事故的主要原因；

2、軟管泵泵腔觀察孔安全防護設(shè)施損壞，是造成本次事故的直接原因；

3、分廠未組織維修工學(xué)習(xí)軟管泵安全操作維修知識是造成本次事故的間接原因。

三、“x.x” 事故經(jīng)過

x月x日15:00左右原料班5號鏟車司機董某某在x分廠裝礦，在裝好礦倒車時鏟斗下落掛住轉(zhuǎn)礦車車箱板，當(dāng)時轉(zhuǎn)礦車司機楊某某站在駕駛室上面沒站穩(wěn)，摔倒在駕駛室車廂板上，造成轉(zhuǎn)礦車司機楊某某脊椎損傷。

事故發(fā)生的原因 1、5號鏟車制動故障是造成本次事故的主要原因；

2、鏟車司機董某某對裝礦過程中可能出現(xiàn)的安全隱患估計不足，是造成本次事故的直接原因。

3、鏟車班長建某某未按時對鏟車進行維護保養(yǎng)，是造成本次事故的間接原因；

四、事故防范和整改措施

1、各分廠立即組織召開安全專題會議，本著安全事故“四不放過”的原則，通報事故案例提出防范措施，并將會議記錄、簽名表等材料于x月x日前上報安環(huán)科。

2、各分廠要組織對軟管泵等各種運轉(zhuǎn)設(shè)備的安全防護設(shè)施進行一次全面排查，并將排查情況以書面形式于x月x日前上報安環(huán)科。

3、生產(chǎn)科組織鏟車班全員學(xué)習(xí)事故案例，進一步完善鏟車安全操作規(guī)程，對鏟車隱患進行一次全面排查，并將排查情況以書面形式于x月x日前上報安環(huán)科；

4、各單位要組織人員認真學(xué)習(xí)以上事故案例，并結(jié)合各自工作實際，開展自查自糾活動；

5、各單位要加強干部員工培訓(xùn)教育，提高全員安全意識，做到“四不傷害”。

案例八 灼傷事故

一、事故經(jīng)過

201x年x月x日14時50分，制酸二段班長顧某某巡檢時發(fā)現(xiàn)二段酸浸槽攪拌缺一根皮帶，隨即停止刮板機、酸浸攪拌并安排維修閆某某、郭某某查看皮帶型號。維修人員在確認皮帶型號后撤離現(xiàn)場做更換前的準(zhǔn)備工作時，由于刮板機短暫停車積存的熱渣和酸浸槽內(nèi)液體混合后瞬間產(chǎn)生大量熱蒸汽從酸浸槽觀察口噴濺出來，將正在撤離現(xiàn)場的維修工郭某某雙臂、腹部灼傷。

二、事故原因

1、酸浸槽觀察口用泥巴進行封堵，安全防范措施不到位是本次事故發(fā)生的直接原因；

2、維修工郭某某安全意識淡薄、安全防護用品穿戴不規(guī)范是造成事故的另一原因；

3、分廠對酸浸槽觀察口開設(shè)位置和用泥巴進行封堵的習(xí)慣性違章狀態(tài)熟視無睹，平常的隱患排查流于形式為本次事故的發(fā)生創(chuàng)造了“有利”的條件。

三、事故防范

1、各分廠要汲取本次事故教訓(xùn)，對所有設(shè)備安全設(shè)施、附件進行一次全面排查，并建立定期檢查臺帳，防止此類事故再次發(fā)生。安環(huán)科將對各分廠排查落實情況進行專項檢查。

2、各分廠要利用班前班后會時間集中學(xué)習(xí)關(guān)于近期安全環(huán)保通報，按照安全事故“四不放過”的原則進行自查自糾活動，并將活動開展情況于x月x日前以書面形式上報安環(huán)科。

3、各分廠應(yīng)結(jié)合本單位實際情況加強各崗位危險源辨識、隱患排查公示制度建設(shè)和員工自我安全防范意識培訓(xùn)，并將整改情況于x月x日前以書面形式上報安環(huán)科。

該事故調(diào)查的基本程序是什么？ 參考答案

該事故調(diào)查應(yīng)按照以下程序進行：（1）成立事故調(diào)查組（2）事故現(xiàn)場處理（3）物證搜集

（4）事故事實材料的收集（5）證人材料收集（6）現(xiàn)場攝影（7）事故圖繪制（8）事故原因分析（9）編寫事故調(diào)查報告

案例九 中毒、灼傷事故

一、“x.x”事故經(jīng)過、原因

1、事情經(jīng)過

x月x日晚8時，xx分廠人員參加x分廠轉(zhuǎn)化五段掏裝觸媒大修任務(wù)，x日0時左右，賈某某、薛某某等6人輪流進入塔體清挖觸媒，四輪過后約3：00左右塔內(nèi)觸媒全部清出，4點開始裝觸媒，早8點30分結(jié)束。下午16時開始繼續(xù)裝觸媒，23時結(jié)束。第二日上午檢修人員相繼出現(xiàn)胸悶、氣短并伴有咳嗽現(xiàn)象，經(jīng)醫(yī)院診斷為急性肺損傷。

2、事故發(fā)生的原因

（1）x分廠在掏觸媒期間安全防范措施不到位，在掏裝觸媒時未選用其他工具或設(shè)備施工，是本次事故發(fā)生的主要原因。

（2）xx分廠在掏觸媒時現(xiàn)場安全防范措施不到位，搶進度、趕工期、干部違章指揮是本次事故發(fā)生的次要原因。

（3）xx分廠帶隊干部安全責(zé)任意識不強是本次事故發(fā)生的另一原因。

二、“x.x”事故經(jīng)過、原因

1、事故經(jīng)過

x月x日上午9時05分，x分廠陶機崗位主操周某某在陶機洗車過程中觀察壓力表時，硝酸管道與壓力表連接處腐蝕破裂，周某某被濺出硝酸灼傷面部、頸部的安全事故。

2、事故發(fā)生的原因

（1）x分廠安全管理不到位，陶機崗位配酸流程防護措施不完善是本次事故的主要原因。

（2）x分廠對員工安全操作規(guī)程教育培訓(xùn)不到位是本次事故的次要原因。

（3）陶機崗位主操周某某安全意識不強是本次事故發(fā)生的另一原因。

三、事故防范和整改措施

1、各生產(chǎn)單位要在檢（維）修前必需對檢（維）修場所、部位危險源進行辨識并制定相應(yīng)安全措施，組織參加檢修人員進行培訓(xùn)學(xué)習(xí)。

2、在進入危險（特殊）場所作業(yè)時必須按安全規(guī)定正確穿戴好與作業(yè)環(huán)境相應(yīng)的勞動防護用品。

3、各分廠要吸取本次事故教訓(xùn)，對所有設(shè)備安全設(shè)施、附件進行一次全面排查，并建立定期檢查臺帳，防止此類事故再次發(fā)生。

案例十 環(huán)保污染事故

一、事故經(jīng)過

201x年x月x日，蘋果園農(nóng)戶向靈寶市環(huán)境保護局提出《環(huán)境污染糾紛處理申請書》，就xx公司飄酸雨造成園內(nèi)果樹落葉、果面受損等情況提出上訴，要求經(jīng)濟賠償13萬元。

201x年x月x日，靈寶市環(huán)保局向xx公司下發(fā)污染糾紛的《函》，對污染事故進行立案調(diào)查；xx公司安環(huán)科在接到《函》后，積極配合靈寶市環(huán)境保護局多次對現(xiàn)場進行查看，并就賠償事宜與果園農(nóng)戶進行協(xié)商。經(jīng)過4個月的多次談判，雙方達成補償協(xié)議，xx公司給予果園農(nóng)戶一次性補償xx元。

二、事故單位及責(zé)任人的處理意見

x分廠制酸一段在生產(chǎn)過程中工藝控制不到位，飄酸雨造成環(huán)境污染事故，直接經(jīng)濟損失xx元。經(jīng)研究決定，對本次事故相關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人處理意見如下：

1、x分廠承擔(dān)本次果園農(nóng)戶一次性補償費用的50%。

2、x分廠制酸一段負責(zé)人張某某環(huán)保意識不強，工藝控制不到位，給予xx元處罰。

3、x分廠負責(zé)人焦某某對本次事故負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予xx元處罰。

案例十一 物體打擊事故

一、事情經(jīng)過

201x年x月x日下午14時30分，x分廠原料班衛(wèi)生員黃某某在料場推斗車倒渣時，車輪脫軌碰住左腿，由于疼痛本人下意識蹲下時，斗車車把下落，造成左肩鎖骨骨折的安全責(zé)任事故。

二、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

（一）、事故發(fā)生的原因

1、x分廠原料班衛(wèi)生員黃某某違章操作是本次安全責(zé)任事故發(fā)生的直接原因。

2、x分廠原料班未對作業(yè)器具進行危險源辨識、安全隱患排查治理不到位，是本次安全責(zé)任事故發(fā)生的主要原因。

3、x分廠原料班對天天工安全操作規(guī)程教育培訓(xùn)不到位是本次安全責(zé)任事故發(fā)生的次要原因。

（二）、事故的性質(zhì)

這是一起因安全管理制度落實不到位、人員違章操作引發(fā)的安全責(zé)任事故。

三、事故防范和整改措施

1、x分廠立即組織召開安全專題會議，通報本次事故案例提出防范措施，并將會議落實情況于x月x日17時前上報安環(huán)科。

2、各生產(chǎn)分廠要利用班前班后會學(xué)習(xí)各項安全生產(chǎn)責(zé)任制，嚴(yán)格按照要求做好隱患排查治理、安全專項臺賬登記建檔工作。

3、各生產(chǎn)分廠要汲取本次事故教訓(xùn)，有針對性的開展“三級”教育培訓(xùn)和相鄰崗位危險源辨識、安全防范措施落實工作，堅決遏制同類事故再次發(fā)生。

案例十二 安全責(zé)任事故

201x年x月x日13時30分，x分廠檢修球磨工段球磨機時發(fā)生一起安全責(zé)任事故，此次事故雖未造成人員傷亡，但生產(chǎn)科、安環(huán)科本著安全事故“預(yù)防為主”的管理思路，組織相關(guān)人員對事故進行調(diào)查分析，現(xiàn)將事故發(fā)生的經(jīng)過、事故原因和性質(zhì)、防范措施通報如下：

一、事故經(jīng)過

按照x分廠工作安排，xx月x日—xx日組織人員對球磨工段球磨機進行檢修。xx月x日白班13時30分維修人員亢某某正在球磨機內(nèi)部進行襯板安裝時，維修工杜某因現(xiàn)場交叉作業(yè)需要用電動葫蘆，經(jīng)同現(xiàn)場維修工宋某某簡單溝通，由宋某某拿木板對磨機筒體進行簡易固定后，杜某隨即挪用正在牽引球磨機外殼的電動葫蘆，挪用電動葫蘆約兩分鐘后，在宋某某雙手抓住球磨機入口即將進入球磨機筒體時，造成球磨機筒體失衡發(fā)生轉(zhuǎn)動的安全責(zé)任事故。

二、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

（一）、事故發(fā)生的原因

1、分廠未嚴(yán)格落實領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制和《大中修管理制度》是事故發(fā)生的主要原因。

2、分廠在檢修前未按照《大中修管理制度》要求制定檢修安全環(huán)保專項預(yù)案是事故發(fā)生的直接原因。

3、分廠在檢修前未組織檢修人員進行危險因素和安全防范措施培訓(xùn)；參與檢修人員安全防范措施落實不到位是事故發(fā)生的另一直接原因。

4、分廠在檢修期間未辦理受限空間作業(yè)許可證和作業(yè)票證管理不到位是事故發(fā)生的間接原因。

（二）、事故的性質(zhì)

這是一起因安全主體責(zé)任落實不到位、違反安全作業(yè)票證管理制度、維修人員違章操作引發(fā)的安全責(zé)任事故。

三、事故防范和整改措施

1、各分廠立即組織學(xué)習(xí)本通報內(nèi)容，并將組織學(xué)習(xí)記錄于xx月x日17:00前上報安環(huán)科.2、x分廠立即組織召開安全專題會議，本著安全事故“四不放過”的原則，通報事故案例提出防范措施，并將會議記錄于xx月x日17：00前上報安環(huán)科。

3、各生產(chǎn)單位要查遺補漏居安思危，利用班前班后會學(xué)習(xí)各項安全生產(chǎn)責(zé)任制、規(guī)章制度、操作規(guī)程，嚴(yán)格按照制度要求做好隱患排查治理、各項安全臺帳記錄及安全作業(yè)票證的辦理、審核、建檔等工作。

案例十三 機械傷害事故

一、事故經(jīng)過

201x年xx月xx日上午12時10分，x分廠制酸二段維修工蔣某某在電塵崗位例行巡檢時，發(fā)現(xiàn)3號螺旋聯(lián)軸器銷子松動，當(dāng)即關(guān)閉電源開關(guān)，用工具對其進行維修加固后重新開啟螺旋。在觀察螺旋運轉(zhuǎn)情況時，由于本人工作服袖口未扣，運轉(zhuǎn)的螺旋聯(lián)軸器銷子將左袖絞入，致使其左臂卷入螺旋聯(lián)軸器內(nèi)，造成左臂被絞傷，經(jīng)醫(yī)院診斷為左臂離斷傷。

二、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

1、直接原因

維修工蔣某某勞動防護用品穿戴不規(guī)范；電塵崗位3號螺旋聯(lián)軸器改裝的銷柄過長；螺旋聯(lián)軸器運轉(zhuǎn)部位未安裝防護罩是事故發(fā)生的主要原因和直接原因。

2、間接原因

分廠對維修人員危險源辨識和安全防范措施培訓(xùn)不到位；維修工崗位操作時無人監(jiān)護，是事故發(fā)生的間接原因。

3、事故的性質(zhì)

這是一起因維修人員勞動防護用品穿戴不規(guī)范、安全防范意識淡薄、運轉(zhuǎn)設(shè)備防護措施落實不到位引發(fā)的安全生產(chǎn)責(zé)任事故。

三、事故防范和整改措施

1、各分廠立即組織學(xué)習(xí)本次安全事故案例，并將學(xué)習(xí)情況于x月x日17:00前上報安環(huán)科。

2、各分廠立即組織對所有轉(zhuǎn)動設(shè)備防護裝置進行一次全面排查整改，并在x月x日17：00時前將排查整改情況以書面形式上報安環(huán)科。

3、各生產(chǎn)單位在今后維修設(shè)備工作中，必須嚴(yán)格落實安全操作規(guī)程、制定防范措施并安排專人監(jiān)護。

4、各生產(chǎn)單位要查遺補漏、居安思危，利用班前班后會加強職工安全意識教育，加大班前、班中的安全檢查力度，重點為勞保用品穿戴，崗位安全隱患排查整改。

案例十四 交通安全事故

一、事故經(jīng)過

201x年x月x日17時19分，生產(chǎn)科鏟車班司機袁某某接到班長建某某通知到x分廠門口協(xié)調(diào)推拉金精礦運輸車輛。17時40分袁某某駕駛3#鏟車在駛出xx分廠原料北門向主馬道左轉(zhuǎn)彎時與一輛由北向南急速行駛的摩托車發(fā)生刮蹭，造成摩托車前保險杠碰到鏟車斗右側(cè)后摔倒，摩托車駕駛員叫其家屬對鏟車進行圍堵。20時30分，靈寶市公安局交警大隊事故科趕到現(xiàn)場將當(dāng)事雙方及車輛帶至交警隊進行詢問調(diào)查。本次事故直接損失為xx余元。

二、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

1、直接原因

鏟車司機袁某某在出廠左轉(zhuǎn)彎時出現(xiàn)視線盲區(qū)，未按照《中華人民共和國道路交通安全法》規(guī)定駕駛，未減速、未鳴笛、未靠右行、未打左轉(zhuǎn)向是造成本次事故的直接原因。

2、間接原因

鏟車班對駕駛?cè)藛T日常安全操作、廠內(nèi)專用機動車輛作業(yè)安全培訓(xùn)教育不到位是造成本次事故的間接原因。

3、事故性質(zhì)

這是一起因鏟車司機安全意識不強，轉(zhuǎn)彎過程中出現(xiàn)視線盲區(qū)采取應(yīng)對措施不當(dāng)而引發(fā)的交通安全事故。

三、事故防范和整改措施

1、安環(huán)科負責(zé)組織編制xx公司《廠內(nèi)專用機動車輛作業(yè)安全培訓(xùn)》幻燈片教材，督促檢查各相關(guān)單位進行培訓(xùn)學(xué)習(xí)。

2、生產(chǎn)科組織鏟車班全體人員學(xué)習(xí)鏟車安全操作規(guī)范和廠內(nèi)專用機動車輛作業(yè)安全培訓(xùn)教材，并將學(xué)習(xí)培訓(xùn)情況于x月x日前以書面形式上報安環(huán)科。

3、針對本次交通安全事故，各單位要引以為戒，利用班前班后會組織職工學(xué)習(xí)道路交通安全行為規(guī)范和廠內(nèi)專用機動車輛作業(yè)安全培訓(xùn)教材，并做好相關(guān)學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄工作。

案例十五 高空墜落安全事故

一、事故經(jīng)過

201x年x月x日，xx分廠安排人員對30米濃密機底部污泥進行清理。下午13時水處理一班班長朱某某和職工李某某準(zhǔn)備用消防帶進行沖洗濃密機底部污泥，朱某某將工作任務(wù)分解后回到中和崗位打電話通知化灰崗位準(zhǔn)備開啟二次水。李某某在解開消防帶，探頭看從什么地方下梯子進入濃密機時，由于踩到帶有油污的小車行走軌道上導(dǎo)致身體重心失控，掉入2.1米深的濃密機內(nèi)，朱某某返回后發(fā)現(xiàn)李某某跌落后立即通知分廠值班人員并及時送往靈寶市第一人民醫(yī)院進行救治，經(jīng)醫(yī)院診斷為頸椎損傷。

二、事故發(fā)生的原因和性質(zhì) 1．直接原因

職工李某某安全意識不強、思想麻痹大意，未辦理高空作業(yè)票證且未落實作業(yè)現(xiàn)場安全防護措施是本次事故發(fā)生的直接原因。2．主要原因

分廠、班組在安排清理30米濃密機底部污泥時對安全隱患辨識不到位，未就安全注意事項進行講解；班長在安排工作后未能在現(xiàn)場進行全程監(jiān)護是本次事故發(fā)生的主要原因。

3．事故性質(zhì)

這是一起因作業(yè)人員違章操作，分廠、班組對作業(yè)場所安全隱患辨識、監(jiān)護不到位而造成的安全生產(chǎn)責(zé)任事故。

三、事故防范和整改措施

1．xx分廠要吸取本次事故教訓(xùn)，組織干部職工于x月x日前對崗位生產(chǎn)現(xiàn)場安全隱患進行危險源辨識，x月x日前組織分廠全體干部職工進行一次大討論活動，通過討論提高干部職工危險源辨識能力和自我安全防護意識，并將活動開展情況以書面形式上報安環(huán)科。

2．各單位要以本次事故為戒，立即在所屬區(qū)域內(nèi)開展一次安全隱患大排查，對存在的安全隱患要及時消除，不能消除的按照“五定”（定人、定時、定標(biāo)準(zhǔn)、定措施、定責(zé)任）原則進行限期整改，并于x月x日前將排查整改情況以書面形式上報安環(huán)科。

3．各單位、班組要嚴(yán)格按照“班組安全標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)”要求，在安排生產(chǎn)的同時同步安排安全工作，并做好相關(guān)記錄。生產(chǎn)科、安環(huán)科要加大督查考核力度，對在安排生產(chǎn)過程中未對生產(chǎn)現(xiàn)場進行安全隱患辨識，未在計劃、布置、檢查、總結(jié)、評比生產(chǎn)的同時計劃、布置、檢查、總結(jié)、評比安全生產(chǎn)的單位和班組要依照分公司相關(guān)制度從重從嚴(yán)進行責(zé)任追究。

案例十六 高處墜落安全責(zé)任事故

一、事故經(jīng)過

201x年x月x日，水處理工段八點班班長李某某安排王某某等三人疏通3#壓濾機濾板水眼，副班長李某某進行監(jiān)護。上午10時40分因生產(chǎn)需要，班組隨即安排以上人員更換2#壓濾機濾布。下午14時，操作工王某某在踩在高約1.7米的壓濾機大梁上更換濾布時思想精力不集中造成滑落后一只腳踩在離地0.3米高的濾液槽內(nèi)，一只腳踩在地面。由于重心失衡造成身體仰翻倒地，事情發(fā)生后分廠立即將王某某送到醫(yī)療機構(gòu)進行救治，經(jīng)診斷為顱骨裂縫。

二、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

（一）直接原因

操作工王某某安全意識淡薄、作業(yè)期間思想不集中引起滑跌是事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

監(jiān)護人員李某某在王某某作業(yè)期間存在安全隱患未能及時發(fā)現(xiàn)和糾正是事故發(fā)生的間接原因。

（三）事故的性質(zhì)

這是一起因操作工安全意識淡薄、作業(yè)期間思想不集中，監(jiān)護人員未起到監(jiān)護作用而引發(fā)的安全責(zé)任事故。

三、事故防范和整改措施

1、某某分廠立即對現(xiàn)有壓濾機操作規(guī)程進行補充完善，并在壓濾機周邊安裝防護設(shè)施。x月xx日17時前將本次案例學(xué)習(xí)情況和防護設(shè)施安裝情況上報安環(huán)科。

2、各分廠立即組織學(xué)習(xí)本次安全事故案例，x月xx日17時前將學(xué)習(xí)情況上報安環(huán)科。

3、各生產(chǎn)單位要利用班前班后會加強職工安全意識教育，加大班前、班中的安全檢查和崗位安全隱患排查整改，及時消除安全隱患。

案例十七 機械傷害安全責(zé)任事故

一、事故經(jīng)過

201x年x月x日11時30分，x分廠浸金工段操作三班洗滌崗位操作工彭某某在為一級洗滌濃密機軟管泵添加凡士林時，右手違章放置于軟管泵腔體口，被軟管泵側(cè)刀輥撞擊，造成右手食指和中指間皮膚被打掉的安全責(zé)任事故。

二、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

（一）事故發(fā)生的原因

1、x分廠洗滌崗位操作工彭某某違章操作，是造成本次事故發(fā)生的主要原因。2、崗位安全操作規(guī)程不完善是事故發(fā)生次要原因。

3、該職工由精冶分廠調(diào)入x分廠僅一個月，轉(zhuǎn)崗安全知識教育培訓(xùn)不到位是事故發(fā)生的又一原因。

（二）事故的性質(zhì)

這是一起因違章操作造成的機械傷害安全責(zé)任事故。

三、事故防范和整改措施

1、x分廠立即組織召開安全專題會議，本著安全事故“四不放過”的原則，通報本起安全事故案例，并將會議記錄于x月x日17時前上報安環(huán)科。

2、各單位立即組織學(xué)習(xí)本通報內(nèi)容，并將組織學(xué)習(xí)記錄于x月x日17時前上報安環(huán)科。

3、各單位應(yīng)立即組織對本單位各崗位安全操作規(guī)程進行修訂，并組織全體人員（特別是新進廠和轉(zhuǎn)崗人員）進行一次崗位設(shè)備、安全操作規(guī)程、安全注意事項等相關(guān)知識培訓(xùn)，并將結(jié)果以書面形式于x月x日前上報安環(huán)科。

案例十八 物體打擊事故

一、事故經(jīng)過

201x年x月x日10時30分，x分廠浸金工段依據(jù)生產(chǎn)需要，組織維修工張某某、賈某某、彭某某3人對膜過濾器進液管道進行疏通維修。由于管道結(jié)垢嚴(yán)重，維修工張某某去找人幫忙，賈某某、彭某某二人在二層平臺上開始切割管道，剛好平臺下操作工尚某某在銅貴液泵邊打掃衛(wèi)生，當(dāng)賈某某把進液管道割斷2/3時，管道突然傾倒，造成支撐管傾斜跌落致使尚某某左肩鎖骨脫臼，經(jīng)靈寶市中醫(yī)院處置后于x月x日正常上崗。

二、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

（一）事故發(fā)生的原因

1．浸金工段維修工賈某某、彭某某、張某某違反操作規(guī)程，是造成本次事故發(fā)生的直接原因。

2．酸浸濃密機崗位操作工尚某某安全意識淡薄交叉作業(yè)，是造成本次事故發(fā)生的間接原因。

3．工段未組織維修人員進行危險因素辨識和安全防范措施培訓(xùn)；維修人員安全防范措施落實不到位是事故發(fā)生的主要原因。

（二）事故的性質(zhì)

這是一起維修人員違反操作規(guī)程、操作工交叉作業(yè)衍生的安全責(zé)任事故。

三、事故防范和整改措施

1．各分廠立即組織學(xué)習(xí)本通報內(nèi)容，并將組織學(xué)習(xí)記錄于x月x日17:00前上報安環(huán)科.2．分廠立即組織召開安全專題會議，本著安全事故“四不放過”的原則，通報事故案例提出防范措施，并將會議記錄于x月x日17：00前上報安環(huán)科。

3．各生產(chǎn)單位要查遺補漏居安思危，利用班前班后會學(xué)習(xí)各項安全生產(chǎn)責(zé)任制、規(guī)章制度、操作規(guī)程，嚴(yán)格按照制度要求做好隱患排查治理、各項安全臺帳記錄及安全作業(yè)票證的辦理、審核、建檔等工作。

案例十九 高空墜落安全責(zé)任事故

一、事故經(jīng)過

201x年x月x日20時15分，膜過濾器操作工蘇某某在30米濃密機至膜過濾器酸洗罐平臺過道查看稀酸液位時，佩戴安全帽，手扶平臺護欄，用手電探照酸洗罐外體查看罐內(nèi)稀酸液位，身體重心落至平臺護欄導(dǎo)致護欄脫焊，隨即墜落至酸洗罐地坑造成蘇某某鼻骨骨折、額頭創(chuàng)傷的安全責(zé)任事故。

二、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

（一）事故發(fā)生的原因

1．xx分廠水處理工段維修工朱某某201x年x月x日酸洗罐平臺護欄焊接作業(yè)質(zhì)量差，是造成本次事故發(fā)生的主要原因。2.xx分廠膜過濾器操作工蘇某某安全意識淡薄違章操作，是造成本次事故發(fā)生的直接原因。

3．xx分廠對現(xiàn)場安全設(shè)施管理存在缺陷,是造成本次事故的次要原因。

（二）事故的性質(zhì)

這是一起因維修工焊接作業(yè)質(zhì)量差、操作工違章操作疊加衍生的高空墜落安全責(zé)任事故。

三、事故防范和整改措施

1.各單位立即組織學(xué)習(xí)本通報內(nèi)容，并將組織學(xué)習(xí)記錄于x月x日17時前上報安環(huán)科。

2.各單位應(yīng)立即組織對本單位現(xiàn)場及高空安全防護設(shè)施進行全面排查整改，并將結(jié)果以書面形式于x月x日前上報安環(huán)科。

3.各單位要查遺補漏居安思危，利用班前班后會學(xué)習(xí)各項安全生產(chǎn)責(zé)任制、規(guī)章制度、操作規(guī)程，嚴(yán)格按照制度要求做好隱患排查治理工作。

4.xx分廠應(yīng)在膜過濾器酸洗罐上加裝浮標(biāo)和照明設(shè)施，便于操作工隨時觀察儲罐稀酸液位，限x月x日前完成整改并向安環(huán)科復(fù)命。

5.xx分廠立即組織召開安全專題會議，本著安全事故“四不放過”的原則，通報本起安全事故案例，并將會議記錄于x月x日17時前上報安環(huán)科。

案例二十 機械傷害安全責(zé)任事故

一、事故經(jīng)過

201x年x月x日11時30分，x分廠浸金工段操作三班洗滌崗位操作工彭某某在為一級洗滌濃密機軟管泵添加凡士林時，右手違章放置于軟管泵腔體口，被軟管泵側(cè)刀輥撞擊，造成右手食指和中指間皮膚被打掉的安全責(zé)任事故。

二、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

（一）事故發(fā)生的原因

1、x分廠洗滌崗位操作工彭某某違章操作，是造成本次事故發(fā)生的主要原因。、崗位安全操作規(guī)程不完善是事故發(fā)生次要原因。

3、該職工由精冶分廠調(diào)入x分廠僅一個月，轉(zhuǎn)崗安全知識教育培訓(xùn)不到位是事故發(fā)生的又一原因。

（二）事故的性質(zhì)

這是一起因違章操作造成的機械傷害安全責(zé)任事故。

三、事故防范和整改措施

1、x分廠立即組織召開安全專題會議，本著安全事故“四不放過”的原則，通報本起安全事故案例，并將會議記錄于x月x日17時前上報安環(huán)科。

2、各單位立即組織學(xué)習(xí)本通報內(nèi)容，并將組織學(xué)習(xí)記錄于x月x日17時前上報安環(huán)科。

3、各單位應(yīng)立即組織對本單位各崗位安全操作規(guī)程進行修訂，并組織全體人員（特別是新進廠和轉(zhuǎn)崗人員）進行一次崗位設(shè)備、安全操作規(guī)程、安全注意事項等相關(guān)知識培訓(xùn)，并將結(jié)果以書面形式于x月x日前上報安環(huán)科。

案例二十一 物體打擊事故

一、事故經(jīng)過

201x年x月x日，xx分廠利用計劃檢修之機安排分廠浸金工段操作二班（當(dāng)日零點班加班）人員更換膠帶機濾布。13時50分在拆除膠帶機濾布時，當(dāng)班班長薛某某協(xié)同姬某某、王某某、顧某某等7人抬升膠帶機機尾壓輥，將壓輥違規(guī)放置在壓輥卡槽頂端外沿，由于壓輥軸東側(cè)塑料卡墊破裂導(dǎo)致機尾壓輥滑脫，姬某某因躲避不及砸中右腳，造成右足跖趾多發(fā)性骨折的安全事故。

二、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

（一）、事故發(fā)生的直接原因

1、當(dāng)班班長薛某某、操作工姬某某、王某某、顧某某等7人違反操作規(guī)程，違章蠻干是造成這次事故的直接原因。

2、分廠編制檢修安全防范措施時未涵蓋浸金工段檢修項目和安全防范措施，臨時增加檢修項目后未對操作人員進行安全教育培訓(xùn)，是造成這次事故的主要原因。

（二）、事故發(fā)生的間接原因

1、作業(yè)前對安全隱患和危險源辨識不到位，作業(yè)人員之間未能實施有效溝通，是造成事故的間接原因。

2、檢修時浸金工段人員安排不合理，零點班職工連續(xù)工作時間過長致使操作人員思想不集中，是造成事故的又一原因。

（三）、事故的性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查認定，該起事故為違反操作規(guī)程、違章蠻干引發(fā)的安全責(zé)任事故。

三、事故防范和整改措施

1、分廠立即組織召開安全專題會議通報本次事故案例和防范措施，要求在x月x日前將活動開展情況以書面形式上報安環(huán)科。

2、各分廠要結(jié)合安全標(biāo)準(zhǔn)化要求，依據(jù)生產(chǎn)實際情況修訂完善關(guān)鍵、重點作業(yè)崗位、過程安全操作規(guī)程，做到防微杜漸警鐘長鳴。

3、各分廠要引以為戒，立即組織本單位全體人員進行一次安全隱患自查自糾活動，并將隱患排查情況在x月x日前以書面形式上報安環(huán)科。

第三篇：生產(chǎn)安全典型事故案例

（內(nèi)部資料 注意保密）

2001-2008年生產(chǎn)安全 典型事故案例匯編

前 言

“安全

他沒有事，但過了兩分鐘，鄭某就順著梯籠墜下，摔在鐵塔下的黃楊樹邊。經(jīng)求助，“110”公安人員到達現(xiàn)場，并派來了王市醫(yī)院醫(yī)生，經(jīng)鑒定鄭某已當(dāng)場死亡。事故原因：

直接原因：鄭某在掛滑輪時選取的吊掛點和吊掛方法不妥，未將滑輪掛牢，在拉動吊繩時滑落，滑輪正好砸到鄭某未帶安全帽的頭部，使其頭腦部受傷，導(dǎo)致腦部受擊震蕩引發(fā)暈眩，瞬間失去知覺。而此時的鄭某又沒有系保安帶，失去平衡摔進平臺的開口處，從41米高處順著塔籠摔落地面死亡。間接原因：

1、鄭某平時安全意識淡薄，無視安全規(guī)定，在事故發(fā)生前一天，因在塔上作業(yè)未系安全帶曾受施工班組長批評。事故當(dāng)天，鄭某雖然帶了安全帶上塔，卻嫌累贅麻煩，把安全帶放在平臺的工具包中，未系安全帶。

2、施工班組長未能及時發(fā)現(xiàn)和制止鄭某的違章行為，沒有及時消除重大安全隱患，現(xiàn)場管理不力。事故教訓(xùn)：

1、登高作業(yè)為特種作業(yè)，必須取得特種作業(yè)操作資格證書。經(jīng)了解，鄭某沒有接受正規(guī)的登高作業(yè)培訓(xùn)和獲得安全培訓(xùn)機構(gòu)頒發(fā)的特種作業(yè)操作資格證書，只是在上崗前進行了簡單的登高及安全操作規(guī)程的培訓(xùn)。這一教訓(xùn)極其深刻，特種作業(yè)必須100%持證上崗，未經(jīng)過正規(guī)的登高作業(yè)培訓(xùn)和獲得安全培訓(xùn)機構(gòu)頒發(fā)的特種作業(yè)操作資格證書的人員應(yīng)一律禁止上塔從事高空作業(yè)！這是我公司一條死紀(jì)律，各生產(chǎn)單位和各分公司必須嚴(yán)格遵照執(zhí)行。

2、嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程是安全的保證。掛滑輪是吊裝天饋線的一個重要步驟，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程。鄭某在平臺掛好單片滑輪后，沒有認真仔細檢查其可靠性，在不檢查的情況下，就開始吊繩，疏忽大意，才造成殞命。

3、登高作業(yè)的安全控制必須引起高度重視。登高作業(yè)存在重要危險源，事前應(yīng)對危險

源進行充分辯識和風(fēng)險評價，進行詳細的安全技術(shù)交底，施工現(xiàn)場應(yīng)設(shè)置安全警示標(biāo)志，做好危險源和違章后果的告之制度，應(yīng)配備分公司專職安全員和班組兼職安全員進行監(jiān)督檢查，及時消除不安全的因素，地區(qū)和項目負責(zé)人、施工班組長也應(yīng)切實履行安全職責(zé)，開好班前班后會，反復(fù)提醒班組成員注意安全生產(chǎn)的每一個環(huán)節(jié)，發(fā)現(xiàn)違章行為及時制止。可惜上述中的任何一條，在當(dāng)時都沒有做到。

4、安全帽、安全帶等防護用品是施工人員的“生命之寶”，應(yīng)教育施工人員珍惜自己的生命，按使用規(guī)則正確佩戴和使用。但往往有一些人總要違反禁令。因此，只有強化安全生產(chǎn)管理，嚴(yán)懲重罰違章者，才是根治這類頑癥的良方。

5、作為施工人員，也應(yīng)從此事故中吸取教訓(xùn)引以為戒。事實證明，“生命就掌握在自己的手中”，如果思想麻痹，違章操作，必然會導(dǎo)致事故的發(fā)生。同時，施工人員還應(yīng)具備一旦發(fā)生意外時如何處置的心理準(zhǔn)備。如果鄭某在受擊頭暈后，采取就平臺躺下或下蹬的應(yīng)急處理措施，而不是僅用雙手扶住圍欄，或許能挽救年輕的生命。

典型安全事故案例之二：

登高作業(yè)勿僥幸

稍有疏忽要人命

事故經(jīng)過：

2001年10月20日下午，勞務(wù)技工（南京XX工程技術(shù)服務(wù)有限公司輸出）朱某（1968年6月出生，江都宜陵人）在位于興化陳堡郵電局內(nèi)的陳堡移動基站進行G網(wǎng)五期施工。當(dāng)日下午1：50分，朱某主動上塔幫助進行天饋線安裝。在完成塔上作業(yè)下塔時，瞬間不慎，失足從距地面50米高的鐵塔平臺開口處的籠

梯外高空墜落。在落下過程中，先碰到離地10多米的天橋，后又摔在水泥地上。在場人員將其緊急送往興化市人民醫(yī)院，急診室大夫確認其已死亡，并開出死亡證明，后送興化市殯儀館。事故原因：

直接原因：朱某在下塔的瞬間麻痹大意，一時疏忽，一腳踏空，身體失衡后從平臺和籠梯結(jié)合處墜落。間接原因：

1、分公司日常對管理人員、施工人員的安全教育、安全生產(chǎn)知識培訓(xùn)方面欠缺，分公司日常對施工現(xiàn)場安全方面的檢查不夠及時、有效。分公司在落實公司安全生產(chǎn)方面的管理規(guī)定、制度存在真空。

2、朱某的自我防范意識較薄弱，對安全隱患程度的辨識不夠透徹，對相關(guān)的防范措施不夠到位。事故教訓(xùn)：

1、生產(chǎn)活動的主體是人，人的不安全行為是許多事故發(fā)生的根本因素。之所以發(fā)生這起悲慘事故，主要是朱某下塔時思想麻痹，注意力分散，如果精力集中，雙腳踏穩(wěn)，雙手抓緊，小心謹(jǐn)慎就不會造成失衡而墜落。因此，加強對施工人員的安全意識和自我保護意識的教育，使他們真正認識到：“安全是幸福家庭的保證，事故是人生悲劇的禍根。”做到警鐘長鳴，木魚常敲，才能做到確保萬無一失。

2、要搞好安全，真正做到安全為了生產(chǎn)、生產(chǎn)必須安全，除了嚴(yán)格按照各項安全操作規(guī)程規(guī)定作業(yè)外，最重要的一點就是要“自己管住自己”。各分公司經(jīng)理、地區(qū)負責(zé)人、施工隊長、專兼職安全員，但都不能時時處處跟著你、看著你、附在你身上，鉆進你心里。你工作走神，思想溜號，有意違章，違章操作，事故往往就在這種情況下找上門來。有位工作多年，從未發(fā)生過任何事故的施工人員說過這樣一句話：“我的安全經(jīng)驗就是自己管自己”，這句話言簡意賅，值得品味再三。

典型安全事故案例之三：

操作防護不當(dāng) 造成右手骨折

事故經(jīng)過：

2002年6月5日19時30分左右，某分公司在山西路頤和大廈12樓進行網(wǎng)通垂直布線工程施工。當(dāng)技工王某在小竹梯上工作時（小竹梯總高度2米，民工站位為離地面1.2米左右），不慎連人帶梯一起滑倒，落地時右手撐地，造成右手腕骨折。事故發(fā)生后，施工隊負責(zé)人及時將王某送到鼓樓醫(yī)院治療，經(jīng)診斷，為右手粉碎性骨折。后判定為一般安全事故。事故原因： 直接原因：

1、在操作中王某思想麻痹，操作時雙手騰空，瞬間失去重心。

2、王某在竹梯上操作時，施工班組長沒有安排其他人員進行作業(yè)期間的看護。間接原因：

1、現(xiàn)場大理石鏡面磚太滑，使用竹梯前沒有檢查竹梯底腳的防滑效果，調(diào)查時發(fā)現(xiàn)使用的小竹梯根部一側(cè)有防滑橡皮，另一側(cè)橡皮已脫落。

2、王某未能掌握安全操作規(guī)程進行作業(yè)，竹梯使用方式不正確，擺放角度過大，過于傾斜，在外力作用下，造成梯子滑倒。

3、王某對施工中存在的危險源隱患辨識不清，不掌握重大危險源的控制措施和方法。事故教訓(xùn)：

1、施工人員自我保護意識缺乏。所謂“多看一眼，安全保險；多防一步，少出事故。” 麻痹大意必然要出安全事故。根據(jù)有關(guān)部門統(tǒng)計資料表明：百分之九十以上的事故，都是由于

思想麻痹和“三違”造成的。

2、施工人員進入施工現(xiàn)場，應(yīng)對施工環(huán)境、施工工具、用品等每個細小環(huán)節(jié)進行認真安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全隱患，應(yīng)采取防范措施后，才能施工作業(yè)。

動規(guī)律）教育十分重要。

2、施工現(xiàn)場安全管理存在極大的漏洞，如果施工班組長王某和班組安全員能夠加強對登高人員的監(jiān)護，及時制止陳某的違章行為，作業(yè)中做好安全保護，切實做到“不傷害自己，不傷害他人，不被他人傷害”，也可以避免事故的發(fā)生。

3、事故發(fā)生后，該分公司違反事故報告制度，隱瞞了事故事實，私下自行進行處理。直到三個多月后陳某家屬到公司提出報銷醫(yī)藥費的要求后，在不得已的情況下，該分公司才向公司有關(guān)部門作了口頭匯報，給整個事故的處理造成了很大被動。分公司領(lǐng)導(dǎo)為此受到了公司的嚴(yán)厲批評和經(jīng)濟處罰，這一教訓(xùn)也應(yīng)該記取。

典型安全事故案例之四：

身體失衡當(dāng)“飛人” 足關(guān)節(jié)骨折腰也折

事故經(jīng)過：

2003年6月25日，某分公司施工隊在廣東順德大良工商基站安裝CDMA設(shè)備中，施工人員陳某在離地四米的抱桿上失足掉下，雙足著地后摔倒，在佛山市

但董某從鋼鉸線放下后經(jīng)醫(yī)護急救人員判定已死亡。經(jīng)南京市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局《關(guān)于對南京XX通信公司董XX因工死亡事故的結(jié)案批復(fù)》寧安監(jiān)三處字（2003）161號），認定這是一起嚴(yán)重的責(zé)任事故。事故原因： 直接原因：

董某上桿掛線一段時間后，突然感覺到有電（對下面保護人員講），安全員叫他不要動，但他不聽勸告，執(zhí)意向有電源的電力桿方向移動，結(jié)果觸電死亡。間接原因：

此項工程的路由是水上公安分局指定，由南京長航通信公司設(shè)計。由于地勢原因，鋼鉸線與電力線相距較近，加之電力線老化，外皮破裂，項目管理人員、安全員和施工人員沒有及時察看到這一情況，對電力桿上施工環(huán)境熟視無睹，對安全隱患估計不足。事故教訓(xùn)：

1、這起觸電事故按理說是完全可以避免的，如果董某聽從勸阻，不向有電源的電力桿方向移動，而等梯子放好后從梯子下來，也不會發(fā)生觸電身亡的事故。事實說明基層一些施工人員安全意識和自我保護意識淡薄，僥幸盲動，才釀成慘劇。要教育員工珍惜生命，從“要我安全”轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔乙踩保悯r血換來的教訓(xùn)，不必再用生命去檢驗。

2、如果項目管理人員、安全員和現(xiàn)場施工人員切實履行各自的安全職責(zé)，在上桿前能注意和觀察到鋼鉸線與電力線相距較近，電力線老化、外皮破裂的重大危險危害因素，采取必要的安全防范措施，并反復(fù)提醒施工人員注意操作，也是可以避免這起事故發(fā)生的。

典型安全事故案例之六：

客戶業(yè)務(wù)重要？還是員工生命重要？

事故經(jīng)過：

2003年8月27日下午2點，某分公司在南京水佐崗市農(nóng)村道路拓寬工地進行聯(lián)通光纜桿路維護時發(fā)生一起電擊事故，所幸的是僅造成一名施工人員輕傷。

８月27日下午，某部施工人員張某（男，37歲）在一處掛有低壓變壓器的電桿支架上進行光纜與電力設(shè)備的交越處理（穿保護套管）。套管穿過后，張某準(zhǔn)備下桿時，可能是腳下打滑，不慎接觸到變壓器上方的電力輸出線（裸線），雖然當(dāng)時張安全帽、保安帶、絕緣鞋均穿戴，但仍遭電擊，人從支架向后仰倒。由于保安帶還系在電桿上，人被橫向吊在半空。桿下其他人員立即采取措施，用繩索將張某從桿上救下，并撥打120將張送中大醫(yī)院救治。到醫(yī)院后進行了創(chuàng)傷治療，右腳趾縫合三公分，傷情主要為：右腳拇趾組織電擊燒傷，右腳前腳掌約1/3處有兩處燒傷，左股內(nèi)側(cè)靠下有一燒傷點，頭部撞擊部分由于當(dāng)時有安全帽保護，沒有大的創(chuàng)傷。為避免感染考慮，張某本人同意將右腳拇趾截除。事故原因： 直接原因：

張某桿上作業(yè)時操作不慎，腳部誤觸電力設(shè)備。間接原因

此工程是南京聯(lián)通光纜線路維護中的搶修。由于此段聯(lián)通光纜與供電共桿，因此施工環(huán)境復(fù)雜且有一定的危險性，施工班組長張某在現(xiàn)場安排和施工過程中對電力設(shè)施附近桿上作業(yè)重視不足，未能及時提醒張某注意避開電力設(shè)施。事故教訓(xùn)：

1、經(jīng)了解，南京聯(lián)通與供電局簽有協(xié)議，凡供電桿路附掛光纜的維護、施工均由供電局

負責(zé)。但南京聯(lián)通與供電局聯(lián)系布放市農(nóng)村光纜時，供電局隊伍沒有時間。而聯(lián)通急于施工，便要求某部施工。某部先以沒有供電桿路施工能力婉言拒絕，但在聯(lián)通的壓力下最終只好答應(yīng)。該事故很重要的原因是南京聯(lián)通要求我公司不具有相應(yīng)工程能力的某部隊伍施工，而在不具相應(yīng)能力的條件下冒險施工，發(fā)生事故的結(jié)果可以說是難免的。這一教訓(xùn)是極其深刻的，在市場經(jīng)濟條件下，客戶就是上帝，滿足客戶的需求是我公司不懈的追求。但前提是要符合法律法規(guī)的規(guī)定要求，在危及員工生命的大是大非面前，我們必須堅持原則，死守這條高壓線，絕不能拿員工的生命當(dāng)兒戲！正如胡錦濤總書記所指出的：“中國是社會主義國家，發(fā)展不能以犧牲精神文明為代價，不能以犧牲生態(tài)環(huán)境為代價，更不能以犧牲人的生命為代價”。正確的方法是向客戶曉之有理，動之有情，說明后果，并替客戶想出其他的方法，實在拒絕不了的，應(yīng)立即向公司報告，求得公司的幫助，而不能因為怕得罪客戶而違心答應(yīng)，冒險施工。

2、就事故過程而言，當(dāng)事人思想麻痹、操作不慎；分公司安全員、施工管理人員及班組長對電力設(shè)施附近桿上作業(yè)重視不足，未能及時采取穩(wěn)妥措施避開電力設(shè)施也是值得吸取的深刻教訓(xùn)之一。

僅次于童衛(wèi)路南京農(nóng)業(yè)大學(xué)3號門附近的施工現(xiàn)場，打開人井蓋，并將井蓋放在旁邊的路面上，用自己的黃色安全帽放在路面上當(dāng)作警示牌，隨后就進入了人井。不久，他面向南面爬出人井時，一輛由北向南行駛的牌號為蘇AW749×的長安面包車從人井上高速駛過，張某當(dāng)即被汽車保險杠撞中頭部并掉進了人井里。面包車在約30米后緊急停車。目擊者撥打了報警電話，約20分鐘后消防隊員下井將其救出，經(jīng)120急救人員確認已死亡。事故原因： 直接原因：

當(dāng)事人的安全防范意識和自我保護意識極差，在施工現(xiàn)場未設(shè)置任何安全警示標(biāo)志的情況，只用自己的安全帽放在路面，就下井作業(yè)，同時，上人井時又選擇了背向車輛行駛方向的方法，降低了對突發(fā)危險的發(fā)現(xiàn)和處理能力。間接原因：

施工現(xiàn)場的安全管理混亂，生產(chǎn)安排上存在嚴(yán)重失誤，在繁忙公路上的下人井作業(yè)未安排地面專人看護，打開后的人井周圍沒有擺放安全護欄和警示標(biāo)志，對來往車輛等起不到攔阻和提示作用。事故教訓(xùn)：

1、在公路上施工，存在重大危險源，一定要按規(guī)定設(shè)置明顯、醒目的安全警示標(biāo)志和安全防護圍擋。

2、安排公路人井作業(yè)，不能派一人操作，應(yīng)有專人看護。

3、從事故經(jīng)過來看，暴露出該公司在施工安全管理方面存在嚴(yán)重疏漏及其員工的安全生產(chǎn)觀念淡薄和自我保護意識欠缺的現(xiàn)象。應(yīng)加強對員工的教育培訓(xùn)，加強對施工現(xiàn)場的安全監(jiān)督檢查，從而有效防范事故的發(fā)生。

典型安全事故案例之七：

不設(shè)安全警示標(biāo)志，招來人員死亡禍端

事故經(jīng)過：

2004年4月21日，南京某公司接到南京電信分公司下達的童衛(wèi)路寬帶工程施工任務(wù)后，安排具有10年以上工齡的職工張某沿施工路由對管孔進行光纜放裝現(xiàn)場資料的確認。4月21日下午3點40左右，張某獨自一人來到

典型安全事故案例之八： 人員輕傷和部分財產(chǎn)損失，如果造成人員死傷，后果將不堪想象。經(jīng)了解，該車輛在貴州安順地區(qū)臨時租用，沒有按規(guī)定流程辦理租車合同，對車況和駕駛員的技能、經(jīng)驗等情況也缺乏考察和了解，出了事故后無法進行責(zé)任劃分和追究。今后各分公司在外省臨時租用車輛時，一定要嚴(yán)格執(zhí)行公司車輛管理規(guī)定，杜絕擅自租車或先斬后奏的現(xiàn)象，按流程辦理租車手續(xù)，加強對車況和人員的考察，簽定用車合同或協(xié)議，規(guī)避安全風(fēng)險。山區(qū)駕車不慎

險釀安全大禍

事故經(jīng)過

2004年9月3日下午，某分公司貴州安順地區(qū)施工人員周某（勞務(wù)技工）、吉某兩人乘坐租用車輛貴G-05373雙排座貨車前往紫云縣四大寨基站調(diào)試開站。吉某中途在對端站下車，準(zhǔn)備和周某對光路。15:30在距施工基站還有四百米的地方，因避讓路面的石頭沒有控制好方向，貨車從路面翻滾下山坡，高度約40米，坡長約150米，駕駛員張某在距路面10米處被甩出車廂，周某隨車一直滾到坡底，自己敲碎玻璃爬出車廂爬到路面上。當(dāng)時周某神志清楚，半身布滿劃痕，并有滲血，左前額左后頸有血跡，右邊肩膀后部擦傷有雞蛋般大小，主要還是腰部疼的厲害，但好在主要是皮肉和軟組織受傷。鑒于當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療條件差，分公司連夜將周某送回安順

位的名字，對企業(yè)的形象造成了較惡劣的影響。因此可以說，此次事件造成了一定的直接損失和無形損失。事件原因： 直接原因：

由于該條電力電纜原先敷設(shè)方式不妥，外絕緣性能不良，局部暴露在外后，23日夜又下雨，電纜受到雨水浸泡后又長時間直接與潮濕土壤接觸，絕緣電阻下降，電纜長時間大電流通電，因其電流沒有達到上一級變壓器“空開”跳閘的短路電流，導(dǎo)致電纜發(fā)熱燃燒。這是造成本次光電纜受損的。間接原因：

某分公司施工人員在施工中發(fā)現(xiàn)有電力電纜與通信管線貼近交越、對通信線路可能會構(gòu)成安全威脅時，沒有采取臨時保護措施，也沒有及時通知電力部門、線路產(chǎn)權(quán)單位或建設(shè)中心的工程管理人員做好相應(yīng)的安全處理，這是造成本次光電纜受損的。事件教訓(xùn)：

1、分公司在施工前，對地下綜合管位圖、質(zhì)量安全要求、應(yīng)急預(yù)案等未向施工人員交底；現(xiàn)場施工人員發(fā)現(xiàn)不明纜線或新的危險源和環(huán)境因素時，不知如何辯識和處置，反映了分公司在危險源辯識、管線保護安全教育方面尚顯缺乏。如果分公司事先制訂了應(yīng)急響應(yīng)流程，如果施工現(xiàn)場人員果斷采取臨時保護措施，及時通知電力部門、線路產(chǎn)權(quán)單位或建設(shè)中心的工程管理人員做好相應(yīng)的安全處置，是完全可以避免此次事件的發(fā)生的。

2、社會媒體在現(xiàn)場了解和報道時，分公司沒有及時、正確地進行解釋說明，化解危機，致使媒體報道失真，對企業(yè)的形象造成了難以挽回的影響。

典型安全事故案例之十：

違章占道，釀成死亡事故，帶來血的教訓(xùn)

以包代管，遲報安全事故，造成負面影響

事故經(jīng)過：

某分公司在承攬安徽移動安慶分公司9.2期基站小型土建安裝項目工程中，采購了南京某公司外協(xié)施工隊進行施工。2005年5月12日，該外協(xié)隊混凝土攪拌機在調(diào)往工地的路上車軸發(fā)生了故障，導(dǎo)致攪拌機無法正常行駛，在臨時修理無效的情況下，該施工隊在未做防護和未懸掛安全警示標(biāo)識、警示燈的情況下，將攪拌機停放在路邊。當(dāng)晚21時35分，當(dāng)?shù)卮迕耥椖常行裕?8歲）在未取得機動車駕駛證駕駛一輛無號牌二輪摩托車由南向北行經(jīng)此地，撞上了停放在道路西側(cè)的混凝土攪拌機，造成項某受重傷經(jīng)搶救無效死亡。事故原因： 直接原因：

根據(jù)安慶桐城交警部門2005年6月6日的《交通事故認定書》，認定：項某未取得機動車駕駛證駕駛無號牌二輪摩托車駛?cè)氲缆纷髠?cè)且未確保安全行駛。間接原因：

南京某公司外協(xié)施工隊占用道路放置攪拌機從事非交通活動，其行為違反了《中華人民共和國道路交通安全法》

果是適得其反，不僅貽誤了最佳處理時機，對事故的善后處理及賠償帶來被動，而且使公司的聲譽受到嚴(yán)重損壞。

2、此事故反映出了該分公司安全生產(chǎn)管理工作上存在嚴(yán)重漏洞，對外協(xié)隊伍的督促不夠有力，以包代管，外協(xié)單位部分施工人員法律法規(guī)意識淡薄，安全措施不到位，安全警示標(biāo)志不配備，施工設(shè)備保養(yǎng)不善，結(jié)果是用人的生命代價換來了血的教訓(xùn)。

3、南京某公司外協(xié)施工隊是事故的責(zé)任人，在混凝土攪拌機發(fā)生故障下，未在安全距離內(nèi)做有效的防護和懸掛醒目的安全警示標(biāo)識，占道置放，屬占道從事非交通活動，反映了該公司部分施工人員安全意識淡薄，設(shè)備檢修保養(yǎng)不善，事故發(fā)生后又處理不力，致使事態(tài)擴大。這一教訓(xùn)，值得記取。

典型安全事故案例之十一：

火、通信中斷和經(jīng)濟損失，但發(fā)生此類事件的性質(zhì)是十分嚴(yán)重性的。事件的原因很簡單，胡某平時并不抽煙，但看到別人抽煙并且遞給他一根時，就把禁煙場所禁止抽煙的規(guī)定拋至腦后，認為“無所謂”，可以說是安全意識淡薄，明知故犯。事件教訓(xùn)：

1、若釀成機房火災(zāi)，其后果不堪想象。盡管公司三令五申，但仍有極個別人視規(guī)定而不顧，2005年就發(fā)生過施工人員在南京新生圩機房抽煙而遭業(yè)主投訴事件。在機房等禁煙場所抽煙，極易發(fā)生機房火災(zāi)，它不僅會嚴(yán)重影響我公司的市場聲譽，而且會使我公司苦心經(jīng)營來的局面和各級工程技術(shù)管理人員付出的千辛萬苦毀于一旦；更重要的是將給國家財產(chǎn)和人員生命安全帶來不可估量的損失。

2、公司所有分公司施工班組、施工人員在進入施工現(xiàn)場，尤其是進入局方大院和機房，都應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行公司制度和業(yè)主管理規(guī)定，嚴(yán)禁抽煙。如發(fā)現(xiàn)有人抽煙，任何人都有權(quán)、有責(zé)任、有義務(wù)當(dāng)場給予制止和檢舉，同時要對有章不循，明知故犯的人員給予重罰。

3、要高度重視機房防火工作，除禁止抽煙外，在設(shè)備安裝、線纜布放、備件堆放等必須符合機房防火需要，不得影響機房通風(fēng)散熱和消防通道；電焊、錫焊和材料加熱前必須清理作業(yè)區(qū)易燃物品，正確使用電烙鐵，不得違章使用大功率電器、照明和明火；不得在室內(nèi)使用切割機等。

違章抽煙引發(fā)明火

險些造成機房火災(zāi)

事件經(jīng)過：

2005年10月28日15：30分，某分公司施工人員胡某在廣東中山移動分公司通信機房施工時，違反在通信樓內(nèi)嚴(yán)禁抽煙的規(guī)定，在機房四樓衛(wèi)生間抽煙，并將煙頭丟入4樓洗手間垃圾簍內(nèi)，未熄滅的煙頭引燃起火，幸被巡查的保安人員發(fā)現(xiàn)并動用滅火器材及時撲滅，阻止了火情蔓延而未造成重大安全事故。事發(fā)后，廣東中山移動分公司有關(guān)部門對這一重大安全隱患非常重視，經(jīng)過調(diào)查，確定了胡某為這一重大安全隱患的責(zé)任人。廣東中山移動分公司有關(guān)部門除對胡某當(dāng)即進行罰款外，還責(zé)成該分公司寫出了書面檢討報告。事件原因：

本起事件，雖然僥幸未造成重大的機房失

典型安全事故案例之十二： 了防范事故發(fā)生的外在力量。事件教訓(xùn)：

1、“安全

來了”不會發(fā)生！還沒有危機感和緊迫感。所以，在安全生產(chǎn)方面只有詳細規(guī)定并落實了各級、各類人員的安全責(zé)任，明確責(zé)任主體，真正實行問責(zé)制，才能增強各級管理人員的責(zé)任心，使安全管理縱向到邊、橫向到底，責(zé)任明確，協(xié)調(diào)配合，把安全生產(chǎn)的各項要求落到實處。

典型安全事故案例之十三：

當(dāng)天午后天氣炎熱，周某在未采取任何防護措施的情況下長時間蹲在近四米高的電梯設(shè)備間的樓頂墻邊作業(yè)，由于思想麻痹，疏忽大意，身體失去平衡后造成高處墜落，腳跟著地，造成重傷。間接原因：

該分公司安全責(zé)任制落實尚不到位，對危險源的辯識和對施工人員的安全教育培訓(xùn)不夠，致使施工人員安全意識和自我保護意識較為淡薄，現(xiàn)場缺乏必要的防護措施。事件教訓(xùn)：

1、員工在感到身體不適、或者情緒不穩(wěn)定等情況下，本人應(yīng)自覺的提出休息，班組長和管理人員應(yīng)實時的詢問和觀察，建立互保聯(lián)保。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)異常，不得進行作業(yè)特別是登高、涉電等危險性較大的作業(yè)活動。

2、在天氣炎熱的天氣下施工，施工人員應(yīng)做好防護，并做適當(dāng)?shù)男菹⒑驼{(diào)整。

3、當(dāng)任務(wù)工期、客戶要求與安全生產(chǎn)發(fā)生矛盾和沖突時，要加強與用戶的協(xié)調(diào)與溝通，毫不動搖地堅持“安全優(yōu)先”的原則，真正把員工的生命健康安全放在

微蜂窩基站，12時20分左右到達該基站，施工人員發(fā)現(xiàn)H桿平臺底部兩對撐桿都是用單股鐵絲捆綁在水泥桿上（應(yīng)該是用扁鐵抱箍固定在水泥桿上，因發(fā)貨抱箍型號不對，土建施工人員就臨時用單股鐵絲固定），施工隊長經(jīng)與臺州聯(lián)通網(wǎng)絡(luò)部土建工程主管電話核實牢靠性后，就安排按原有施工流程進行施工作業(yè)。安裝完天支、天線和微蜂窩后，為了將電源架從平臺北面挪到平臺的中間，施工人員范某、高某、王某分別站到平臺南面的東側(cè)、中間和西側(cè)，剛一使勁，平臺就坍塌了，致使3名施工人員與電源柜一起墜落，其中80公斤重的電源柜正面砸到施工人員高某腹部，側(cè)角砸到施工人員王某左膝蓋。

事故造成了施工人員高某的腰椎T12、L4椎體壓縮性骨折、S1椎體骨折。施工人員王某左膝蓋軟組織挫傷，屬于輕傷。事故原因： 直接原因：

1、平臺生產(chǎn)廠家（浙江超前通信設(shè)備廠）所配平臺撐桿抱箍型號有誤，導(dǎo)致平臺安裝時撐桿抱箍不能使用；平臺施工單位（臺州長通建設(shè)總公司）違章使用單股鐵絲臨時代替扁鐵抱箍固定平臺撐桿，為事故的發(fā)生埋下了嚴(yán)重安全隱患。

2、浙江聯(lián)通臺州分公司有關(guān)工程管理人員對平臺安裝質(zhì)量監(jiān)管不力，當(dāng)?shù)弥脚_撐桿是用鐵絲臨時固定時，為趕工程進度，還向施工人員發(fā)出錯誤指令。

3、范某某等人明知平臺存在安全隱患，在未采取有效防范措施的情況下，存在僥幸心理，冒險登臺作業(yè)。間接原因：

1、分公司未建立有效的群防群控安全管理體系，安全責(zé)任制不落實，未建立有效的事故隱患報告制度，對危險源的辯識和對施工人員的安全教育培訓(xùn)不夠，致使施工人員安全意識和自我保護意識淡薄。

2、施工班組勞動組織不合理，在1440×

1620mm的平臺上組織3名施工人員挪動800×800×1600m電源架（80Kg左右）,且站在平臺一邊作業(yè)，致使平臺一邊撐桿受力過大，撐桿固定鐵絲斷裂，從而造成了平臺坍塌。事件教訓(xùn)：

1、對于H桿平臺、三角桿平臺以及各種天橋、過橋等高處作業(yè)面，施工前要進行安全檢查，消除可能存在的物的不安全狀態(tài)，確保作業(yè)面牢固可靠后方可上去作業(yè)。

2、當(dāng)任務(wù)工期、客戶要求與安全生產(chǎn)發(fā)生矛盾和沖突時，要加強與用戶的協(xié)調(diào)與溝通，毫不動搖地堅持“安全優(yōu)先”的原則，真正把員工的生命健康安全放在

事故原因： 直接原因：

方艙頂部鋪設(shè)是僅僅毫米厚的鋁合金板，邊沿部分根本上不能承受人員在上面踩踏。施工人員卲某安全意識缺乏，麻痹大意，心存僥幸。間接原因：

分公司安全責(zé)任制落實不到位，項目安全防范不力，對危險源的辯識和對施工人員的安全教育培訓(xùn)欠缺，致使施工人員安全意識和自我保護意識淡薄，現(xiàn)場安全失控。事件教訓(xùn)：

1、對于簡易房頂、女兒墻邊沿、簡易平臺以及各種天橋、過橋等高處作業(yè)面，作業(yè)前要進行安全檢查和安全評估，存在安全隱患時不得冒險登高作業(yè)，只有在確保作業(yè)面牢固可靠的前提下方可上去作業(yè)。

2、當(dāng)作業(yè)路途遙遠、條件惡劣、任務(wù)又緊迫時，項目（區(qū)域）負責(zé)人、施工班組長更要毫不動搖地堅持“安全

駕駛?cè)藛T定期檢查，明確規(guī)定不具備相關(guān)國家駕照的所有人員不得使用一切車輛。

3、分公司經(jīng)理應(yīng)定期的對施工區(qū)域進行現(xiàn)場的檢查和指導(dǎo)，發(fā)動各地區(qū)的項目經(jīng)理進行自查自糾，并嚴(yán)格實行《安全月報》和“零事故報告”制度。建立健全本部門的安全管理工作制度和安全考核獎懲辦法，強化安全生產(chǎn)責(zé)任制的落實，建立起群防群控的安全管理體系，加強施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)檢查力度，努力消除安全生產(chǎn)管理中存在的漏洞和缺陷。杜絕海外作業(yè)的區(qū)域在各種情況下不安全行為的發(fā)生。

典型安全事故案例之十七：

經(jīng)醫(yī)院全身CT檢查確認：該工人腰骨骨折，腦部有受傷的跡象，可能是淤血，雖然神志清醒，但需要住院觀察。近60個小時后，即8月4日凌晨的2點，傷者病情突然惡化。凌晨4點，醫(yī)院進行了手術(shù)。次日凌晨，接到醫(yī)院通知：傷者方三趙因電擊引起嚴(yán)重的腦水腫，醫(yī)治無效死亡。事件原因： 直接原因：

1、死者方某上桿前沒有經(jīng)過任何人安排，且該工程已經(jīng)暫停，并不需要上桿作業(yè)。在沒有經(jīng)過現(xiàn)場管理人員的同意下，該施工人員隨意操作。

2、該施工人員雖然有近兩年的工作經(jīng)驗，但沒有辦理登高證和電工證，不具備相關(guān)操作必需的資質(zhì)，對作業(yè)環(huán)境的危險程度認識不夠，上桿前未分辨清楚即將靠近的線纜性質(zhì)，抓住了緊貼竿梢的380V電源線（該電纜明顯屬于電力線），直接導(dǎo)致事故發(fā)生。間接原因：

該工人受電擊的過程近20秒鐘，但當(dāng)時已經(jīng)準(zhǔn)備收工，掛桿等可用的輔助工具隨車輛放在距離事發(fā)地點250米處，現(xiàn)場無可用的救助設(shè)施，導(dǎo)致該工人受電擊時無法實施救助。事件教訓(xùn)：

1、登高和電工作為特種作業(yè)種類必須100%持證上崗，方某未經(jīng)過正規(guī)的登高作業(yè)培訓(xùn)和獲得安全培訓(xùn)機構(gòu)頒發(fā)的特種作業(yè)操作資格證書應(yīng)禁止上桿從事高空作業(yè)。登高作業(yè)的安全控制必須引起高度重視。登高作業(yè)存在重要危險源，事前應(yīng)對施工區(qū)域內(nèi)的危險源進行充分辯識和風(fēng)險評價，進行詳細的安全技術(shù)交底，做好危險源和違章后果的告之制度。

2、上桿作業(yè)人員應(yīng)配備正確的安全防護用品，方某如果佩戴帶防電預(yù)警器的安全帽，當(dāng)他靠近380V電壓線的時候，安全帽發(fā)出報警，既便本人來不及反應(yīng)，其他組員會及時提醒的。

3、本班組的所有施工人員必須聽從班組長的指揮，但當(dāng)有違章指揮時，組員可以拒絕作無證上桿是禁令

違章作業(yè)奔黃泉

事件經(jīng)過：

2008年8月1日上午10：00左右，句容某通訊公司包括該公司負責(zé)人馬某在內(nèi)的11名施工人員，在實施XX線路工程過程中，線纜放到一根引下桿時發(fā)現(xiàn)線纜穿孔的子管未準(zhǔn)備好，準(zhǔn)備暫停實施穿管作業(yè)，便安排四個人把線纜盤放在桿旁。當(dāng)時，方某在沒有任何工作需要的情況下，登上了那根引下桿，不清楚 出于何種原因，他雙手抓住了一根緊靠桿稍的380V交流線大約20秒鐘，就近的3名施工人員均未及施救，他已經(jīng)從距地面約6米的高處墜落。下落過程中，該工人背后刮到附近的線纜，導(dǎo)致佩戴的安全帽脫落。背部落地后，該工人后腦受到碰撞有明顯外傷，右耳有少量出血。負責(zé)人馬某從相距約250米處趕到，立即撥打了110、120尋求救助。十多分鐘后，救助人員未到，現(xiàn)場人員自行把傷者送到就近的馬杭鎮(zhèn)醫(yī)院緊急處置。120救護車隨即趕到，把傷者緊急送到常州 管理活動

業(yè)。施工班組應(yīng)設(shè)立兼職的安全員。對本班組的安全生產(chǎn)進行監(jiān)督和管控。方某作業(yè)前并未得到班組長的同意和安排，疏忽大意，才造成殞命。

4、嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程是安全的保證。作業(yè)前必須用試電筆檢測吊線是否帶有強電。對桿上不明用途、性質(zhì)的線纜，一律視為電力線。

5、防范安全事故的發(fā)生，我們必須先學(xué)習(xí)和落實各項規(guī)定和制度。同時，我們需要提高事故的承受能力，那就是施工單位必須為施工人員必須購買相關(guān)保險，以最大限度的保證施工人員的利益，最大限度的降低相關(guān)單位的損失。

典型安全事故案例之十八：

事故調(diào)查組調(diào)查時發(fā)現(xiàn)：（1）張某所登的通信電桿與10千伏供電變壓器最近距離只有90厘米；（2）勞動組織及工作安排不合理，施工現(xiàn)場只有2人，且各做各的事；（3）張某所戴的安全帽沒有配備防觸電預(yù)警器，張某本人沒有登高證和電工證；（4）施工項目負責(zé)人重進度，輕安全，未進行過安全技術(shù)交底，遠離現(xiàn)場，遙控指揮。事件原因： 直接原因：

1、施工人員缺乏現(xiàn)場危險源識別，冒險作業(yè)。該施工人員到達施工現(xiàn)場后，沒有對現(xiàn)場危險源辨識清楚，在通信電桿與變壓器最小距離只有90厘米時沒有考慮從其它電桿上，仍舊從該處危險電桿上。張某安全意識淡薄，存在嚴(yán)重麻痹思想，冒險違章作業(yè)，是本次事故發(fā)生的直接原因。間接原因：

1、未經(jīng)培訓(xùn)，無證上崗；

2、項目部及班 組日常安全教育嚴(yán)重缺失；

3、安全技術(shù)交底不落實，缺少防范措施；

4、勞動組織及工作安排不合理，單人從事危險作業(yè)，無人看護和提醒。事故教訓(xùn)：

1、違反操作規(guī)程必然會付出慘重代價。安全操作規(guī)程規(guī)定：“在吊線周圍70CM以內(nèi)有電力線時，不得使用吊板”，張某違反規(guī)定因此而付出了生命的代價。

2、特種作業(yè)無證上崗必然會釀成大禍。

3、項目開工前如果不進行詳細的安全技術(shù)交底和告知制度，作業(yè)人員就不清楚現(xiàn)場危險源及違章的后果。

4、安全責(zé)任制不落實，項目負責(zé)人擅離職守，必然現(xiàn)場混亂，事故不斷。

5、如果張某佩戴了有預(yù)警器的安全帽，在接近變壓器時會報警，也可對張某進行提醒，看來安全技防手段也是必須的。操作規(guī)程不執(zhí)行

心存僥幸代價慘

事件經(jīng)過：

2008年10月5日上午9點50分左右，某公司施工人員張某（1989年11月出生，徐州新沂唐店鎮(zhèn)人，在該公司有2年線路施工經(jīng)驗。）到新沂時集鎮(zhèn)街道施工，準(zhǔn)備坐滑車將光纜復(fù)掛至吊線上，在登上電桿時身上背的滑車接觸到了10千伏供電變壓器帶電部位，導(dǎo)致被電擊從桿上墜落地面。事故發(fā)生后，當(dāng)?shù)厝罕娏⒓磮缶瘎?wù)人員到達現(xiàn)場確認，該人員已經(jīng)死亡。現(xiàn)場另一個施工人員電話報告了該施工項目負責(zé)人，施工項目負責(zé)人在11點10分到達現(xiàn)場，與警務(wù)人員暫將張某尸體送當(dāng)?shù)貧泝x館存放。

第四篇：安全生產(chǎn)事故典型案例

安全生產(chǎn)事故典型案例

例1.聊城市莘縣化肥有限責(zé)任公司“

7、8”液氨泄漏事故

2002年7月8日2時09分，聊城市莘縣化肥有限責(zé)任公司發(fā)生液氨泄漏事故。這起事故共泄漏液氨約20.1噸，造成死亡13人，重度中毒24人，直接經(jīng)濟損失約72.62萬元。

一 企業(yè)基本情況

莘縣化肥有限責(zé)任公司于2002年1月25日經(jīng)莘縣工商行政管理局批準(zhǔn)注冊成立，是由魯西化工集團總公司控股，吸收自然人參股組成的，具有獨立法人地位的有限責(zé)任公司。公司注冊資本740萬元，其中，魯西化工集團總公司出資720萬元。主要設(shè)備為合成氨生產(chǎn)線，年生產(chǎn)規(guī)模為4萬噸，主要商品為液氨和碳酸氫銨。企業(yè)現(xiàn)有干部職工540人。

二 事故經(jīng)過

2002年7月8日凌晨0點20分，一輛個體液氨罐車，在莘縣化肥有限責(zé)任公司液氨庫區(qū)灌裝場地進行液氨灌裝，到凌晨2點左右灌裝基本結(jié)束時，液氨連接導(dǎo)管突然破裂，大量液氨泄漏。駕駛員吩咐押運員立即關(guān)閉灌裝區(qū)西側(cè)約64米處的緊急切斷閥，自己迅速趕到罐車尾部，對罐車的緊急切斷裝臵采取關(guān)閉措施，一邊與廠值班人員聯(lián)系并電話報警。

2時09分，接到報警后，公安、消防等部門及縣委、縣政府主要領(lǐng)導(dǎo)先后趕到現(xiàn)場，組織事故搶險和群眾疏散。同時，企業(yè)值班領(lǐng)導(dǎo)組織職工對生產(chǎn)系統(tǒng)緊急停車。

4時40分，消防官兵將液氨罐車2個制動閥門和1個灌裝截止閥關(guān)閉。搶險搜救工作一直持續(xù)到６點３０分。參與搶險搜救的干部、群眾和公安、消防干警500多名，車輛32部，共解救、疏散群眾2000余人。

三 事故原因分析：

經(jīng)省政府調(diào)查組調(diào)查初步分析，發(fā)生事故的原因有以下四個方面：

（一）液相連接導(dǎo)管破裂是造成事故的直接原因。初步查明，液相連接導(dǎo)管供貨單位是河北省無生產(chǎn)許可證的一家鎮(zhèn)辦企業(yè)。經(jīng)公安部門偵察鑒定，液相連接導(dǎo)管破裂排除了人為破壞因素。從發(fā)生事故前的記錄看，液相連接導(dǎo)管的工作壓力、溫度及使用期限均未超出規(guī)定范圍，是在正常使用條件下發(fā)生的破裂，這是造成這起事故的直接原因。

（二）液氨罐車上的緊急切斷裝臵失靈是液氨泄漏擴大的主要原因。事故發(fā)生后，氨庫西側(cè)約６４米處的緊急切斷閥很快被關(guān)閉，防止了液氨儲槽中液 氨的繼續(xù)泄漏。雖然駕駛員對罐車上的緊急切斷閥采取了緊急切斷措施，但由于該裝臵失靈，致使罐車上液氨倒流泄漏，導(dǎo)致事故的進一步擴大。

（三）液氨罐區(qū)與周圍居民區(qū)防護間距不符合規(guī)范要求，是導(dǎo)致事故傷亡擴大的重要原因。根據(jù)《小型氨肥廠衛(wèi)生防護標(biāo)準(zhǔn)》（GB11666-89）和當(dāng)?shù)貧庀髼l件，衛(wèi)生防護距離要求為1000米,而實際最近距離不足25米，遠遠低于規(guī)范要求。因此，液氨罐區(qū)與周圍居民區(qū)防護間距不符合規(guī)范要求，是導(dǎo)致事故傷亡擴大的重要原因。

（四）安全管理制度和責(zé)任制不落實是發(fā)生事故的重要原因。

1、企業(yè)在采購液相連接導(dǎo)管過程中，沒有嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度，把關(guān)不嚴(yán)，致使所購產(chǎn)品為無證廠家生產(chǎn)的產(chǎn)品，給安全生產(chǎn)造成嚴(yán)重隱患。

2、企業(yè)制定的《液氨充裝安全管理規(guī)定》要求，“液氨車輛來廠后，由當(dāng)班調(diào)度負責(zé)檢查《液化氣體罐車使用證》、《危險品運輸許可證》、《駕駛證》、《押運證》等有關(guān)證件是否齊全、合格，不合格者拒絕充裝。”而該液氨罐車僅有《駕駛證》、《押運證》、《操作證》、《液化氣體罐車使用證》，未辦理《危險品運輸許可證》，手續(xù)不全；規(guī)定還要求，“來廠車輛必須保證安全閥、液位計、壓力表、緊急切斷閥、進出口閥、手動放空閥、排污閥的完備、好用，由調(diào)度帶領(lǐng)氨庫操作工進行檢查。符合規(guī)定由調(diào)度填寫充裝安全許可證并簽字，否則不許充裝。”而企業(yè)提供不出該車的充裝安全許可證。以上看出，企業(yè)雖然有《規(guī)定》，但未嚴(yán)格執(zhí)行，安全制度不落實，這是發(fā)生事故的重要原因。

3、有關(guān)部門在項目審批和城建規(guī)劃上把關(guān)不嚴(yán)、監(jiān)督不力；在危險化學(xué)品安全管理方面存在漏洞，措施不到位，未能及時督促企業(yè)解決安全生產(chǎn)中存在的突出問題，致使轄區(qū)行業(yè)內(nèi)同類事故重復(fù)發(fā)生。例2.印度博帕爾農(nóng)藥廠甲基異氰酸脂（MIC）泄漏事故。

1984年12月19日深夜11時，美國設(shè)在印度的博帕爾農(nóng)藥廠的由于240加侖水被錯誤地倒入45噸甲基異氰酸脂（MIC）儲罐內(nèi)，使罐內(nèi)溫度突然升高至38度，壓力從5磅升至355磅。維修工試圖手工操作來減壓，但因罐內(nèi)壓力太大而未成功。3日零時56分，一股濃烈、酸辣的乳白氣體（劇毒物甲基異氰酸脂）從一個出現(xiàn)裂縫的安全閥泄漏出來，四處擴散，120名工人紛紛逃離，只有1名工長在孤軍作戰(zhàn)中死亡。整個事故造成2500多人死亡，12.5萬人受害，30萬人撤離，印度方面估計損失20億美元。事故的教訓(xùn)： 1）對劇毒物甲基異氰酸脂泄漏防護措施不當(dāng)。泄漏后長達3個小時沒發(fā) 出報警；

2）廠址選擇不當(dāng)。處在密集居民區(qū)，有1.2萬人居住在距工廠只隔一條 馬路的地方；

3）雇員缺乏必要的安全常識。甲基異氰酸脂沸點在39℃~44℃，而事故時罐溫達到38℃；此時自動安全閥失靈；洗滌器正在檢修，不能經(jīng)洗滌器排放氣體；臨時接通軟管排放氣體燃燒，但持軟管者臨陣脫逃，只有一個工長堅持工作，但其中毒失去點火能力。例3.北京東方化工廠油罐爆炸事故

1997年6月27日21時，北京東方化工廠操作工開錯閥門，將本應(yīng)卸入B罐的輕質(zhì)柴油錯誤地罐到已經(jīng)滿載石腦油的A罐中，導(dǎo)致大量石腦油溢出，揮發(fā)形成可燃性氣體，遇火引起A罐爆炸，并引起乙烯罐的爆炸和整個罐區(qū)的大火。事故造成9人死亡，39人受傷，20多個1000~10000米3裝有多種化工物料的球罐被毀。直接損失高達3億多元。

事故的教訓(xùn)：

1）安全教育不夠，從業(yè)人員的安全意識淡薄，敬業(yè)精神與責(zé)任心不強，導(dǎo)致操作失誤；

2）安全設(shè)施存在問題。設(shè)備在設(shè)計沒有防止誤操作的技術(shù)措施；在發(fā)生誤操作時，缺乏及時發(fā)現(xiàn)和信息反饋的技術(shù)設(shè)施；

3）安全管理不力。安全監(jiān)控、檢查機制不力，對企業(yè)內(nèi)各個關(guān)鍵環(huán)節(jié)不能實施有效的安全監(jiān)控和檢查。例4.貨運槽罐車一甲胺泄漏中毒事故

1991年9月3日凌晨2時30分，一輛裝載2.4噸98％一甲胺的貨運槽罐車，途經(jīng)江西上饒縣沙溪鎮(zhèn)時，發(fā)生泄漏事故，致使595人中毒，其中42人死亡。

一、事故過程

1991年9月3日凌晨2時30分，江西省貴溪縣農(nóng)藥廠租用的一輛載滿98％一甲胺2.4噸的貨運槽罐汽車由上海開回廠。途經(jīng)上饒縣沙溪鎮(zhèn)時，司機和押運員違反有關(guān)化學(xué)毒品不得進入居民區(qū)的規(guī)定，將汽車駛向鎮(zhèn)內(nèi)。由于該鎮(zhèn)居民在路旁亂堆石塊等建設(shè)物料，致使路面很窄。當(dāng)車偏到左側(cè)強行通過時，其槽罐進料口閥門被樹枝撞斷。致使大量液態(tài)一甲胺蒸氣向外噴射，2.4噸一甲胺在十多分鐘內(nèi)全部泄漏完。頃刻間街區(qū)白色毒氣濃霧彌漫，波及范圍約22.9萬平方米。當(dāng)時氣溫高達37℃，又值全縣停電。全鎮(zhèn)共有900名居民，其中有595人遭受不同程度的毒害。在漆黑之夜，在睡夢中被一甲胺蒸氣的窒息性臭味刺激驚醒的居民，紛紛奪門而出，四處奔走呼救。當(dāng)場有6人窒息死亡。受災(zāi)的126戶，住院治療有156人，其中50人重危。在事故中心區(qū)的村民，無論男女老幼無一幸免。此外，污染區(qū)內(nèi)的家畜、家禽死亡千余只。樹木、禾苗、疏菜全枯萎而死，儲存的水果、食物變質(zhì)毀壞。事故中先后共42人死亡。經(jīng)濟損失200萬元以上。本次事故使昔日繁榮的沙溪鎮(zhèn)變得一片蕭條，全鎮(zhèn)經(jīng)濟和社會發(fā)展受到嚴(yán)重破壞。

二、事故原因

1．“9〃3”事故慘案是由多方面違章和管理混亂等原因所致。事前未辦危險品準(zhǔn)運證，押運員未進行安全衛(wèi)生培訓(xùn)，而且押運員由采購員兼任，采購員未盡押運員職責(zé)；槽罐的改造、檢驗發(fā)證系一個部門所為，使槽罐改造后存在隱患，槽罐車本身結(jié)構(gòu)不合理，進口閥高立在罐體上邊，周圍無護欄；司機違章將危險品罐車開進人口稠密的村鎮(zhèn)；道路不暢而強行通過；車上無防護器具，發(fā)生泄漏事故后，押運員不能及時進行堵漏，司機也不能立即戴上防護器將車開到曠野無人處，而是棄車逃命。司機系個人運輸專業(yè)戶，外出執(zhí)行任務(wù)前，雇主未對其進行安全教育，不交待注意事項，將汽車開往人口稠密地區(qū)；在運輸危險品證件不全的情況下，上海某染料化工廠仍予灌裝；在司機和采購員沒有危險品駕駛證和押運證的情況下，有關(guān)部門未進行審查，就簽發(fā)了準(zhǔn)運證，并在杭州市行駛了四條街后方離開。

2．本次事故中2.4噸濃度為98％的一甲胺在短短的十多分鐘內(nèi)全部泄漏。當(dāng)時氣溫高達37℃，一甲胺沸點為—6.3℃，故泄漏的毒物同時迅速汽化，導(dǎo)致頃刻間街區(qū)毒氣濃霧彌漫，毒物汽化程度越大，其污染程度和范圍也越大。當(dāng)日氣候悶熱，風(fēng)速很小，難以迅速吹散毒氣，而當(dāng)時的風(fēng)向有利于使毒氣沿街道擴散，使危害增大。事故在拂曉前發(fā)生，9月初為夏末的季節(jié)，當(dāng)時是逆溫氣 象條件，垂直穩(wěn)定度大，地面氣溫下冷上熱，上下空氣流動很少，加上一甲胺密度比空氣大，使毒氣滯留在貼近地面的冷空氣層中，并緊貼地面向下風(fēng)方向擴散。當(dāng)?shù)鼐用翊鬅崽煊邢囟?xí)慣，使呼吸帶毒氣處于較高濃度，也加大事故危害。

3．事故發(fā)生后，來勢兇猛，病性險惡。當(dāng)?shù)鼐用窈歪t(yī)療機構(gòu)事前毫無準(zhǔn)備，缺乏自救互救的知識和器材，對突如其來的災(zāi)害無法應(yīng)付。人們在逃生中由于沒防護器材，不明上風(fēng)向，在高濃度的毒氣污染區(qū)內(nèi)盲目亂跑，反而增加了毒氣吸入量，加重危害。在一個小鎮(zhèn)突然發(fā)生近600人中毒就醫(yī)，其衛(wèi)生院的醫(yī)療力量和器材必然極度不足，加之醫(yī)務(wù)人員對一甲胺中毒病人的搶救知識知之甚少，因此不可避免地導(dǎo)致較高的中毒率和病死率。例5．金陵石化公司南京煉油廠油罐燃燒事故

1993年10月21日18時15分，金陵石化公司南京煉油廠油品分廠半成品車間無鉛汽油罐區(qū)發(fā)生空間爆炸，引起罐區(qū)地面及310號油罐起火。經(jīng)156輛消防車、1323名消防人員17小時撲救，大火于22日11時撲滅。事故操作工、拖拉機駕駛員2人死亡，直接損失38.96萬元。

事故的教訓(xùn)：

1）誤操作導(dǎo)致油品泄漏。操作工在對310號油罐進行加劑循環(huán)調(diào)和作業(yè)時，本應(yīng)打開310 罐的副出線主控制閥，卻錯開了311號罐的副出線主控制閥，導(dǎo)致311罐裝滿的汽油泵入310罐并外溢，在罐區(qū)內(nèi)外大面積擴散，形成爆炸氣體；

2）安全系統(tǒng)報警沒注意。310罐油品外溢后，曾發(fā)生聲光、計算機報警，都被操作員忽視；

3）交接班沒到現(xiàn)場。操作員在15時15分發(fā)生操作錯誤，16時并沒有按規(guī)定到現(xiàn)場進行交接班，錯過了發(fā)現(xiàn)泄漏的時機；

4）拖拉機進廠沒被制止。拖拉機進入一級防火防爆區(qū)，嚴(yán)重違反安全規(guī)定；拖拉機防火安全帽形如虛設(shè)，不能起到阻火作用；

5）消防設(shè)計、審查、施工、驗收管理混亂，有些隱患長期得不到整改，半固定的泡沫滅火線底閥未裝，延誤了救火時機。例6．物料泄漏遇高溫表面或明火導(dǎo)致事故

由于放空管位臵安裝不當(dāng)，放空時油噴落到附近250℃高溫的閥體上引起燃燒。又加熱渣油帶水，可產(chǎn)生突沸現(xiàn)象，渣油從罐頂噴出，粘污了設(shè)備及管線，用汽油進行洗刷時被汽油溶解后滲淌到下面的高溫管線上引起自燃。

1974年英國尼普洛公司己內(nèi)酰胺工廠的一臨時管線破裂，造成大量己內(nèi)酰胺泄漏，在廠區(qū)上空形成大量可燃氣體蒸氣云，遇明火發(fā)生大爆炸，全廠毀滅。

1973年日本信越化學(xué)工業(yè)公司氯乙烯生產(chǎn)裝臵，由于閥門擰斷，氯乙烯貯罐內(nèi)6公斤/ 厘米2壓力約4噸重的液體，在兩分鐘內(nèi)全部噴出，擴散面積達12000米2，氯乙稀蒸氣從催化劑的進氣口進入到催化劑室內(nèi)，由于繼電器動作打火，引起爆炸，接著全系統(tǒng)發(fā)生爆炸。例7．裝臵內(nèi)可燃物與生產(chǎn)用空氣混合導(dǎo)致事故

生產(chǎn)用空氣主要有工藝用壓縮空氣和儀表用壓縮空氣，如果進入生產(chǎn)系統(tǒng)和易燃物混合或生產(chǎn)系統(tǒng)易燃物料混入壓縮空氣系統(tǒng)，遇明火都可能導(dǎo)致燃燒爆炸事故。

某合成氨裝臵，由于天然氣混入儀表氣源管線，逸出后遇明火發(fā)生爆炸，原因是這個生產(chǎn)裝臵的天然氣(原料)管線與儀表用空氣管線之間有一個連通管，由閥門隔開。天然氣壓力為27公斤/厘米2，空氣壓力為7公斤/厘米2。在一次停車檢修后，有人誤將此閥打開，使天然氣通過連通管進入儀表空氣管線，再由儀表的排氣管逸出，遇明火引起整個控制室爆炸。

易燃物料嚴(yán)禁用壓縮空氣輸送，這是因為易燃物料和空氣接觸以后，在容器內(nèi)便會形成爆炸性混合物，一旦遇到明火、高熱或靜電火花就會發(fā)生爆炸。某廠聚氯乙烯生產(chǎn)車間用壓縮空氣送聚合釜內(nèi)的物料，當(dāng)時由于冷卻水中斷，軸封溫度升高冒煙，造成聚合釜爆炸。

正常情況下合成氨原料中，氧含量控制在0.2%以下，系統(tǒng)是安全的。某合成氨廠重油氣化爐加氧制氣，配氮裝臵的閥門沒有關(guān)(充氮管道和氧氣管道通過三通連接由兩道閥門控制，但沒有明顯的開關(guān)標(biāo)志和警報裝臵)，135℃的氧 氣經(jīng)氮氣總管(氧氣壓力大于氮氣壓力)竄入壓縮機然后進入原料氣體精制系統(tǒng)，形成氫氣和氧氣的爆炸性混合氣體，遇點火源系統(tǒng)發(fā)生爆炸。例8.系統(tǒng)形成負壓導(dǎo)致事故

某廠一帶有攪拌裝臵的二硫化碳容器，用泵將二硫化碳抽空后充入氮氣，將人孔蓋移去用刮棒清除攪拌器上的固體殘留物。由于溫度下降，器內(nèi)殘留二硫化碳蒸氣凝結(jié)，體積縮小，形成負壓，空氣便從人孔進入容器內(nèi)，與二硫化碳形成爆炸性混合物，在清除殘留物過程中，刮棒和攪拌器撞擊產(chǎn)生火花，引起爆炸。發(fā)酵罐通入大量蒸氣后，若又將大量的冷液迅速加入罐內(nèi)，則冷的液體使蒸氣很快凝結(jié)，罐內(nèi)形成負壓，發(fā)酵罐被吸癟。

某油頁巖干鎦裝臵多次發(fā)生爆炸火災(zāi)事故，原因是干鎦氣體(煤氣)內(nèi)含大量水蒸氣，停產(chǎn)后溫度下降，水蒸氣冷凝，設(shè)備內(nèi)產(chǎn)生負壓，從不嚴(yán)密處漏入空氣，形成爆炸性混合物積存于管道及設(shè)備內(nèi)，再開車時爐火竄入引起爆炸。例9.貯槽液位計斷裂，液氨沖出事故

發(fā)生日期 1988年4月11日、發(fā)生單位湖北漢陽縣氮肥廠、原因類別設(shè)備附件有缺陷

事故經(jīng)過 11月晚8時，2號液氨貯槽液計玻璃管突然斷裂，液氨溢出，現(xiàn)場一片白霧，視線不清，值班主任甲帶氧氣呼吸器進現(xiàn)場想關(guān)貯槽閥門堵漏，最后在墻角窒息死亡。

原因分析

(1)液位計玻璃管安裝不穩(wěn)定，導(dǎo)致疲勞斷裂，液氨溢出；

(2)現(xiàn)場搶救、指揮不當(dāng)，監(jiān)護措施不力，致使甲感到不適時，無力脫出現(xiàn)場。

教訓(xùn)

(1)液位計安裝應(yīng)符合質(zhì)量要求，應(yīng)用高壓板式液位計取代玻璃管式液位計，或采用磁性翻板液位計；

7(2)到事故現(xiàn)場處理應(yīng)有可靠救護設(shè)備，配戴氧(空)氣呼吸器，救護應(yīng)由兩人同去，互相監(jiān)護。例10.液氨貯槽爆炸事故

發(fā)生日期 1987年6月22日、發(fā)生單位安徽省毫州市化肥廠、原因類別設(shè)備制造缺陷，管理混亂

事故經(jīng)過 5月31日停車檢修，至6月20日開車時，發(fā)現(xiàn)液氨數(shù)量不足，即向市蛋品廠借用液氨貯槽去太和化肥廠求援液氨。21日運回740Kg，22日又去裝790Kg，在返回途中，路經(jīng)某鄉(xiāng)農(nóng)貿(mào)市場時，氨罐尾部冒出白煙，隨后發(fā)生爆炸，把重74.4kg的后封頭向后推出64.4m，直徑0.8m、重約770Kg的罐體掙斷4股八號鉛絲組成的加固繩，沖斷氨罐支架及卡車龍門架，摧毀駕駛室，擠死駕駛員，途中撞死3人后停在97m遠處。噴出的大量白色氨霧，87位農(nóng)民灼傷中毒，汽車后部200棵樹和約7000m2的莊稼被燒毀。最后造成10人死亡19人有后遺癥，47人中毒。

原因分析

(1)液氨貯罐質(zhì)量低劣。①該貯罐全部焊縫均未開坡口，焊縫熔合面極小，焊接質(zhì)量極差，X光探傷表明，焊縫全部未焊透；②封頭沖刷問題嚴(yán)重，無直邊，封頭直徑與焊體直徑不相等，平均錯邊7.5cm，最大錯邊15cm，為允許值的10倍；③集油筒與筒體焊接角縫不合要求，開孔無加強，焊后未進行整體退火處理和探傷；④不經(jīng)批準(zhǔn)，隨意將該罐由固定式改為移動式，作為液氨貯槽，沒有徘氣口，沒有進氨口，每次充裝時需卸下安全閥接上充氨接管，還要擰開壓力表接頭，充當(dāng)放氣口。

(2)壓力容器管理混亂。該廠沒有建立健全壓力容器管理制度。該罐本系化肥廠所有，未辦任何手續(xù)借給蛋品廠用，化肥廠失去1臺設(shè)備，無人問津。裝液氨反而向蛋品廠打借條借用。其他如壓力容器定期檢驗、充裝液氨時對氨罐的技術(shù)檢驗等

制度均沒有，連危險品運輸證和掛危險品標(biāo)志都未辦理。駕駛員還酒后開車通過人員聚集場所。．終于釀成這起化肥行業(yè)少見的特大事故。

教訓(xùn)(1)氨罐制造必須由持證單位進行，并按壓力容器制造規(guī)定制造和檢驗；

(2)廠部要加強壓力容器管理制度，定期進行壓力容器檢查，不合要求的貯槽堅決停用；

(3)貯運液氨必須按規(guī)定進行；(4)應(yīng)按規(guī)定充裝，嚴(yán)禁超裝。例11.冰機帶入液氨爆炸事故

發(fā)生日期 1983年3月15日、發(fā)生單位河北省南皮縣化肥廠、原因類別違章作業(yè)

事故經(jīng)過及原因分析

15日由于合成工段氨冷器加氨過量，1名冰機操作工檢查不細，未及時發(fā)現(xiàn)，以致大量液氨進入冰機氣缸，又未及時處理，造成冰機氣缸超壓爆炸，該操作工被炸身亡。

教訓(xùn)

(1)廠部要嚴(yán)格生產(chǎn)管理，合成操作工要控制好氨冷液位；(2)冰機操作工要認真進行巡回檢查，發(fā)現(xiàn)帶液，及時處理。

冰機帶氨水氨水帶入冰機的危害和液氨帶入冰機相似。因氨水也不可壓縮，少量帶入時會發(fā)生響聲，損壞活塞、活塞環(huán)和閥片，大量帶人時會造成氣缸超壓而發(fā)生爆炸。在小氮肥廠中已發(fā)生數(shù)起由于氨水帶入冰機而引起氣缸和頂蓋爆炸的事故。由于冰機帶液氨可以從“結(jié)霜”中預(yù)先得知，而冰機帶氨水則只能從聲音和機聲震動判斷，故其事故的隱蔽比帶液氨更大。

原因

(1)由于冰機吸氣量過大或氨冷器加氨量少，使氣氨總管壓力降得過低，吸收氨水泵壓力較高，氨水送入氣氨總管從而進人冰機；

(2)吸收崗位開停車不當(dāng)，在開車或停車時，將氨水送入氣氛總管。處理

(1)切斷電源，緊急停下冰機后，通知吸收崗位；(2)由緩沖器底部排放氨水；(3)更換冰機油。預(yù)防措施

(1)送碳化氣氨總管壓力不宜控制過低，一般應(yīng)不低于0.03MPa；(2)吸收崗位開停車時要和合成加強聯(lián)系，并且操作步驟要正確，當(dāng)吸收崗位高位吸氨開車時要先開氣氨閥，待氣氨總管有壓力后，應(yīng)大于0.03MPa再開吸收泵打循環(huán)；停車時，要先停吸收泵，再關(guān)氣氨總閥；當(dāng)吸收崗位正常操作時，濃氨水制備合格后，應(yīng)先打開濃氨水的進口閥再關(guān)循環(huán)槽進口閥；禁止相反操作以避免濃氨水無出路倒入冰機。例12.球罐頂部放空管斷裂事故分析

1、事故概況

2000年3月27日上午,昆明市某磷肥廠一臺400m3 氮氣球罐因檢修需要,在降壓放空排氣時(當(dāng)時罐內(nèi)壓力為1.9MPa),其頂部的放空管與人孔蓋封頭的連接處突然斷裂,斷開后的放空管從兩個操作人員之間飛過墜入地面,幸無人傷亡,但造成氮氣供應(yīng)長時間中斷,嚴(yán)重影響了該廠化肥的正常生產(chǎn)。

2、事故原因分析

1）原始設(shè)計數(shù)據(jù)和現(xiàn)場檢查

(1)該球罐的工藝參數(shù)為設(shè)計壓力:3.06MPa;設(shè)計溫度:常溫;使用介質(zhì):氮氣;容器類別:二類;容積:400m3。

(2)該球罐頂部設(shè)有一個直徑為500mm的人孔,人孔蓋為橢圓型封頭結(jié)構(gòu),蓋頂部開孔并與一108×5mm鋼管相焊接,管的另一端與Z41H型DN100的截止閥法蘭連接,截止閥的另一端與一根90°彎管連接,放空管總高約3m。(3)管件的斷裂部位在人孔與管子的角焊縫熱影響區(qū)。事故發(fā)生時,DN100截止閥的開啟度為60mm左右,超過了閥門公稱直徑的一半。管件斷裂飛出的方向,與 90°彎管排氣的方向正好相反。

2）技術(shù)鑒定

(1)竣工資料審查 經(jīng)查有關(guān)的技術(shù)文件,人孔蓋封頭與放空管組焊件均經(jīng)檢驗合格出廠,其中人孔蓋封頭與接管焊接均符合國家有關(guān)壓力容器安全技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定。

(2)接管焊接結(jié)構(gòu)檢查 經(jīng)檢查接管與封頭焊接是插入式結(jié)構(gòu),按設(shè)計圖樣要求封頭內(nèi)外均開坡口,為全焊透焊接結(jié)構(gòu)。封頭內(nèi)表面焊縫寬均為15mm,焊高為5mm;外表面為角焊縫,焊高為6mm;其接管長度約為100mm,另一端與高頸法蘭焊接。

(3)接管斷口檢查封頭側(cè)斷口邊緣距角焊縫頂部距離為2～20mm,斷口大部分成45°傾角,管子側(cè)斷口存在明顯的塑性變形,內(nèi)徑最大值103mm,最小值92mm,其徑向變形量為11mm,斷口頂部截面厚度為2.5～5.1mm,呈波浪形,并有不規(guī)則缺口兩個。

(4)接管焊縫無損檢測 經(jīng)對封頭與接管的內(nèi)外角焊縫表面進行磁粉探傷和著色探傷,未發(fā)現(xiàn)表面裂紋及其它缺陷。對接管壁厚進行測定 ,除斷口附近變形區(qū)域外壁厚均為4.9～5.2mm,故可認定接管壁厚為5mm。

(5)管材化學(xué)成分分析和機械性能試驗 經(jīng)取樣復(fù)驗,管子化學(xué)成分和機械性能均符合GB3087-82《低中壓鍋爐用無縫鋼管》標(biāo)準(zhǔn)的要求。

(6)管子斷口金相分析 經(jīng)微觀金相檢查,其顯微組織為鐵素體+珠光體,非金屬夾雜物為1級,晶粒度級別6～8級,基本符合材料標(biāo)準(zhǔn)要求。經(jīng)分析,斷口沿邊緣部位組織變形明顯,并產(chǎn)生與變形方向相同的二次裂紋,其斷口的變形部位硬度為HV240～248,平均值為HV245,其基體的未變形部位硬度為HV183～186。

技術(shù)鑒定表明 :放空管與封頭出廠資料齊全,符合國家有關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定,選材及尺寸復(fù)驗均符合設(shè)計圖樣要求,結(jié)構(gòu)角焊縫經(jīng)表面探傷檢查未發(fā)現(xiàn)超標(biāo)缺陷。但斷口宏觀檢查表明,斷口呈灰暗色,塑性變形嚴(yán)重;微觀金相檢查也表 明,斷口邊緣部分組織滑移較為明顯。因此 ,可認定這是一起典型的塑性破裂事故。

3）受力分析

根據(jù)工程材料力學(xué)的理論分析,該球罐頂部的放空管部件是一個典型的懸臂梁結(jié)構(gòu) ,在排放氮氣時,流體在出口處突然轉(zhuǎn)角90°,從而使流體的橫向沖力與放空管總長(力臂)構(gòu)成一個力矩,而構(gòu)件的最大彎矩正好在放空管與人孔蓋封頭的結(jié)合部。流體在排放時,對管件形成的最大彎矩與閥門的開啟度及出口彎管的角度有關(guān)。這就要求排空操作時,操作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程,把握好閥門開啟度的大小,同時要求在設(shè)計時盡量避免 90°彎管,以保證操作安全。

3、事故結(jié)論

該球罐頂部放空管斷裂事故的原因是:由于在檢修時 ,放空管閥門短時間內(nèi)一次性開啟過大,致使放空管與人孔蓋連接處承載過大,導(dǎo)致管壁上的平均應(yīng)力超過了管材的屈服極限和強度極限,因而造成連接處(管壁上)的塑性斷裂破壞。因此,管子的斷裂是與短時間內(nèi)閥門開啟過大和結(jié)構(gòu)設(shè)計不合理有關(guān)。

4、幾點建議

壓力容器頂部的放空管是按設(shè)備工藝要求和為制造、安裝及檢修、試驗而設(shè)臵的排氣裝臵。在加強對壓力容器主要受壓元件安全管理的同時,不可忽視對放空裝臵的安全要求。這一次放空管突然斷裂事故,應(yīng)引起我們的高度重視。筆者提出以下幾點建議供同行參考:(1)壓力容器的操作工應(yīng)認真執(zhí)行安全操作規(guī)程,加強安全意識。在放空操作時,萬不可將閥門在短時間內(nèi)一次性開啟過大,開啟度最好不要超過閥門公稱直徑的1/3,并做到小心緩慢泄壓。

(2)放空結(jié)構(gòu)設(shè)計應(yīng)盡量避免氣流出口處采用90°彎管,可選用120°～135°,以減少流體的橫向沖力。考慮到排氣時底部承受的彎矩載荷較大,建議選用厚壁鋼管。另外為了增加該結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性,應(yīng)在設(shè)計上考慮整體加固措施,防止排氣振動過大。

12(3)在制造安裝時,須嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)壓力容器的法規(guī)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)格施工紀(jì)律,防止放空管用材錯誤并消除因焊接而造成的缺陷。

(4)在壓力容器日常外觀檢查及定期內(nèi)外部檢驗時,應(yīng)加強對該部件的安全檢查,重點是相應(yīng)的焊縫及其母材處是否存在表面疲勞裂紋及變形泄漏,一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時修復(fù)處理。

例13.西安市“３〃５”液化石油氣泄漏燃爆事故

1、概況

1998年3月5日下午6時50分 ,古城西安西郊 ,市煤氣公司液化石油氣管理所儲罐區(qū)發(fā)生液化石油氣泄漏燃爆事故。西安市煤氣公司液化石油氣管理所儲罐區(qū)共有16個液化石油氣儲罐（其中1000ｍ３球罐２個,400ｍ３球罐２個,100ｍ３臥罐10個,殘液儲罐２個）,共可儲氣3800ｍ３（1900噸）,其中３個空罐,實存氣1600余噸,另外,儲氣區(qū)內(nèi)還有７臺空槽車。3月5日16時38分,接班的巡線職工檢查,發(fā)現(xiàn)白茫茫的霧狀液化氣帶著呼嘯聲從罐區(qū)一個400ｍ３容積的11#球罐底部噴出,管理所及時組織內(nèi)部職工堵漏搶險。16時51分“119報警中心”接到報警電話,16時57分,距離最近的消防中隊趕到現(xiàn)場。消防隊員與職工一起繼續(xù)采取被褥浸水冷凍的辦法堵漏,用高壓水噴射驅(qū)散地面液化氣、倒罐等措施進行搶修。經(jīng)過努力,泄漏曾一度得到控制,但因泄漏時間長且量大,漏出的液化石油氣迅速擴散,最終還是未能堵住強大的氣體,泄漏越來越嚴(yán)重,管理所已被籠罩在白茫茫的液化氣中。18時50分發(fā)生空間爆炸（第一次爆炸）,巨大的火球騰空而起 ,火勢由北向南蔓延整個罐區(qū),造成參加現(xiàn)場搶險的消防官兵和煤氣公司職工中,11人當(dāng)場犧牲（其中消防官兵７）,受傷的31人中有一人因傷勢過重,于３月８日逝于醫(yī)院。市委、市政府于18時55分接到報告后,市領(lǐng)導(dǎo)立即趕赴現(xiàn)場指揮搶險。隨后省委、省政府領(lǐng)導(dǎo)聞訊后也趕赴現(xiàn)場,省市領(lǐng)導(dǎo)在現(xiàn)場組成了搶救指揮部。19時25分,11 #球罐（400ｍ３）發(fā)生爆炸（第二次爆炸）,20時,附近的12#球罐（400ｍ３）發(fā)生爆炸（第三次爆炸）,烈焰沖上50多米的高空,引發(fā)鄰近三臺100ｍ３臥罐安全閥排放、著火燃燒。３月６日約６時,火勢和險情得到基本控制。在此期間,搶險指揮部迅速調(diào)集全市公安干警、武警、交警、消防隊員、特警及民兵3300余人。省市13家醫(yī)療部門出動救護車56輛、醫(yī)護人員200余名,同時來自寶雞、咸陽、渭南、銅川等地消防部隊的49輛消防車及200余名官兵也趕赴現(xiàn)場增援。此次燃爆事故燒毀400ｍ３球罐２臺、100 ｍ３臥罐４臺,燃損槽車７輛 ,炸毀配電室、水泵房等建筑物 ,直接經(jīng)濟損失477萬多元。

針對11 #液化石油氣球罐底部泄漏的情況,調(diào)查組除查詢目擊者所能提供的信息之外,還對球罐的設(shè)計、選材、制造、安裝、監(jiān)檢、使用管理、定期檢驗等進行專項調(diào)查,同時對11#球罐液化石油氣泄漏部位及其原因進行了觀察、分析。

2、泄漏現(xiàn)場勘察情況

根據(jù)有關(guān)資料、目擊者的證詞及事故情況介紹 ,對11#球罐事故現(xiàn)場進行了勘察。現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)因支柱燒塌,球罐朝東偏北方向傾倒。上溫帶北部有一條較寬的徑向裂口,罐體底部的接管斷裂,液相管及排污管均已扭曲變形,部分被壓在罐體下面;排污閥、液相閥已與其管道斷開,散落在原球罐位臵下方。

3、斷口與閥門觀察結(jié)果

１)球罐底部排污管接頭斷口和液相管接頭斷口屬事故過程中發(fā)生斷裂時形成的斷口,均有焊縫熱影響區(qū)沿熔合線開裂,呈現(xiàn)瞬時斷裂的剪切形貌特征,此處不可能出現(xiàn)裂紋緩慢擴展、長時間泄漏的情況。

２)排污閥下部鑄件斷口是鑄態(tài)平斷口體,屬事故過程發(fā)生的脆性斷裂,加之排污閥處于關(guān)閉狀態(tài),同樣此處不可能發(fā)生長時間泄漏。

３)排污閥與接管法蘭密封情況觀察。排污閥外形基本完整,閥體沒有燒灼痕跡,外表面是一般鐵銹顏色,球閥處于關(guān)閉狀態(tài)。

（１）將法蘭緊固螺栓卸下后觀察,排污閥上法蘭密封面與密封墊片下表面之間大部分貼合緊密;而方位正南,弧長約為60mm的扇區(qū)范圍內(nèi),卻貼合不緊,相應(yīng)在上法蘭密封面上可見金屬光澤,密封墊片下表面光滑,因安裝時由法蘭密封槽造成的凸棱清晰可見,無損壞跡象。另外 ,接管法蘭密封面與密封墊片上表面之間在上述方位的扇區(qū)上也觀察到同樣現(xiàn)象,即接管法蘭密封面與密封墊片上表面之間有弧長60mm的扇區(qū)無貼合,在未貼合處,密封面顯得更光亮（金屬光澤）,密封墊片更光滑。這些密封未貼合的部位,為液化石油氣泄漏提供條件和可能性。

14（２）排污閥與下接管法蘭密封情況觀察,其密封墊片完整且已燒粘在接管法蘭密封面上,貼合情況好,說明密封性正常。球閥呈關(guān)閉狀態(tài)。與排污閥下部連接的管段基本完好 ,仍保存部分保溫層。

4)液相閥密封情況觀察

液相閥呈開啟狀態(tài),經(jīng)歷過高溫?zé)?其外形已扭曲變形。液相閥上法蘭密封墊片內(nèi)外邊緣皺折翹起且完好,經(jīng)過燒灼并粘結(jié)在上法蘭密封面上,表明密封性良好。液相閥下法蘭的密封墊片內(nèi)也緣皺折翹起且完好,與法蘭密封面粘結(jié)緊密,并燒成灰殼,說明密封性能好。

4、泄漏原因技術(shù)分析與結(jié)論

１)從排污閥外形基本完好及外表面顏色,可判斷此閥未經(jīng)受嚴(yán)重?zé)?而液相閥已扭曲變形,純屬經(jīng)歷嚴(yán)重高溫?zé)啤⑴鲎菜隆Ｒ夯蜌庖合嘈孤r出現(xiàn)吸熱汽化現(xiàn)象,閥體要降溫,排污閥及相連的法蘭盤在火場中仍能保持一般鐵銹顏色系自身泄漏的必然結(jié)果。

２)排污閥上法蘭密封墊片上、下表面與接管法蘭、上法蘭密封面均在同一方位存在無貼合部位（密封墊片上表面未貼合情況尤為嚴(yán)重）,且未貼合面積大致相同,具備泄漏的必要條件。

３)發(fā)生液化石油氣泄漏的無貼合部位,處于正南向,正對著液相閥（位于排污閥南邊）下部連接管段炸開嚴(yán)重?zé)频奈慌Z（朝北偏東方向）,液化石油氣噴射處著火就形成液相閥及其下部接管嚴(yán)重?zé)频幕鹪喘h(huán)境 ,與目擊者程英利的“漏氣方位在南邊”、“噴向南邊的”證詞等相符。

４)排污閥上法蘭密封墊片距地約650mm ,表明泄漏位臵與搶修工人陶偉證詞“由膝蓋以上至大腿77公分處凍傷,有明顯的凍傷紅腫,膝蓋以下沒有凍傷”相近。

綜上所述,排污閥上法蘭密封墊片由于長期運行導(dǎo)致的受力不均勻,使得與法蘭密封面不能完全貼合,局部喪失密封功能（失效）,從而引導(dǎo)液化石油氣泄漏。

5、建議 密封墊片物理性能退化,與球罐連接的閥體、管道處于懸掛狀態(tài),以及閥體開、關(guān)操作的周期性沖擊、震動都會造成法蘭密封面各部位及螺栓受力狀態(tài)變化 ,為此建議: １)改進法蘭密封面、密封墊片結(jié)構(gòu);２)定期更換法蘭密封墊片并檢查緊固螺栓表面裂紋;３)注意球罐底部管道等附件的相對穩(wěn)定性;４)避免周期性沖擊、震動。

例14.2016年8月17日17時48分左右，淄博市桓臺縣山東東岳氟硅材料有限公司氯甲烷一車間，在對汽液分離器上部球閥進行帶壓堵漏作業(yè)過程中閥體斷裂，發(fā)生泄漏中毒事故，造成1人死亡，1人受傷。事故發(fā)生的原因是：帶壓堵漏過程中，堵漏劑的注入和延伸使汽液分離器上部氣相出口閥門的上下法蘭間出現(xiàn)脹力拉伸，由于堵漏卡具沒有起到應(yīng)有的保護作用，造成閥門發(fā)生脆性斷裂，含有氯化氫、一氯甲烷、二氯甲烷、三氯甲烷等有毒物質(zhì)的氣體迅速外泄，導(dǎo)致中毒事故發(fā)生。

例15.2016年8月22日19時50分左右，濱州市濱城區(qū)山東濱化東瑞化工有限責(zé)任公司廠區(qū)內(nèi)，一輛運輸罐車在進行二氯丙烷裝車作業(yè)時發(fā)生泄漏中毒事故。經(jīng)初步分析，事故發(fā)生的直接原因是：操作人員未打開罐車氣相排空管，錯將罐車的進料管（液相）當(dāng)做排空管接入排空系統(tǒng)，致使進料時罐車內(nèi)的空氣無法排出，充裝進的二氯丙烷壓縮罐車內(nèi)氣相空間致使壓力增大，當(dāng)拆卸快裝接頭時，罐車內(nèi)的二氯丙烷在氣相空間壓力作用下向外噴出。現(xiàn)場人員在未佩戴防護用具的情況下進行處臵導(dǎo)致中毒，造成1人死亡，3人受傷。

例16.2016年8月26日5時50分左右，德州市臨邑縣山東天安化工股份有限公司氯甲酸酯裝臵車間，在維修趕光釜放料管時發(fā)生泄漏中毒事故，造成1人死亡。初步分析事故發(fā)生的原因是：發(fā)現(xiàn)趕光釜放料管處有微量泄露時，操作工未佩戴安全防護用品，違規(guī)拔出放料軟管，殘留的氯甲酸正丙酯濺至操作工面部，導(dǎo)致中毒事故發(fā)生。

例17.1994年4月8日13時30分左右，平圩發(fā)電廠燃料分場2號運轉(zhuǎn)站底部11m處，由廠檢修隊承包更換落煤管。此時，在3號A落煤管平臺上切割螺絲的一名檢修工聞到一股煙味，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)正在焊接的3號B落煤管口下方的皮帶著火，并在蔓延，馬上喊其他檢修工一起救火。此時工作負責(zé)人趕到，一邊報警一邊救火。1h后大火被全部撲滅。

事故原因：高溫焊渣濺落在可燃的皮帶上，致使皮帶著火，造成火災(zāi)。是一起違章作業(yè)的責(zé)任事故。

暴露出的問題 ：

1、工作人員安全意識淡薄，在皮帶上進行焊接作業(yè)，未采取有效安全措施。

2、防火制度不落實，監(jiān)督檢查不到位，作業(yè)有隨意性，違章作業(yè)。

3、單位對外包工程在安全管理上有以包代管現(xiàn)象，違反了上級關(guān)于對外包 工程安全管理方面的要求。

4、消防設(shè)施存在數(shù)量不足，性能不完善的問題。

例18.2016年4月3日20時左右，聯(lián)化科技（德州）有限公司一期廠區(qū)東北區(qū)域的環(huán)保廢水裝臵發(fā)生爆炸，事故造成2人死亡，5人受傷。經(jīng)初步調(diào)查，事故原因為企業(yè)的環(huán)保污水處理設(shè)備（蒸發(fā)干燥器）在廢水蒸干過程中，其殘渣中有可能存在熱敏物料，溫度持續(xù)升高發(fā)生爆炸。

例19.2010年4月8日16:30左右，某公司二分廠高溫膠崗位1號線脫水真空度下降，班長A先生立即趕向現(xiàn)場處理，發(fā)現(xiàn)泵內(nèi)因DMC有少量結(jié)晶，需要用蒸汽加熱吹掃疏通物料。A先生抓住蒸汽軟管，打開蒸汽閥門，當(dāng)用蒸汽軟管甩頭對著真空泵吹掃時，軟管前端用10號鐵絲捆扎的鋼管忽然脫落，鐵絲掛住了A先生的工作服口袋，軟管管口蒸汽對著其腰部吹掃，造成腰部及背部12%面積燙傷，其中5%面積為深2度，4%面積為淺2度。

促成因素：

1、真空泵沒有蒸汽伴熱管，造成物料結(jié)晶，堵塞管道。

2、沒有使用金屬喉碼捆扎軟頭甩頭，只使用鐵絲造成軟管與金屬鋼管捆扎不牢固。根本原因：缺乏蒸汽軟管連接方式的管理規(guī)定。

采取的措施：

1、高溫高壓、有毒有害的物料，杜絕用鐵絲聯(lián)接捆扎軟管，均使用金屬喉碼上螺絲固定。

2、真空泵前、后管道加蒸汽伴熱，防止物料結(jié)晶。

例20.2007年4月26日上午8時40分，山東省青島市恒源化工有限公司苯胺廠維修車間主任聯(lián)系罐區(qū)班班長要求辦理動火證，動火地點是混酸罐區(qū)，作業(yè)內(nèi)容是混酸配管。上午8時10分，罐區(qū)班班長在填寫了動火日期及動火部位后轉(zhuǎn)交給一操作工，要該操作工聯(lián)系進行化驗動火分析。8時35分，罐區(qū)班班長電話聯(lián)系恒源公司安全處專職安全員簽字批準(zhǔn)動火，在有關(guān)人員簽字后，罐區(qū)班班長將動火證交于維修車間主任。此時已有一名電焊工和一名維修工爬上2#廢酸罐罐頂，維修車間主任拿到動火證后也立即爬上2#廢酸罐罐頂。罐區(qū)班班長則站在該罐東側(cè)5米左右處進行現(xiàn)場監(jiān)護，5分鐘后發(fā)生爆炸。1人當(dāng)場死亡，另有2人因傷勢過重于當(dāng)天下午4時左右搶救無效死亡。

事故原因：

1．違章作業(yè)是事故發(fā)生的直接原因。本次作業(yè)動火票所指定的作業(yè)內(nèi)容和動火部位含糊不清，是否進行了動火分析還不確定，取樣點在哪里、誰取的樣和要求分析的項目不明確，動火票沒有關(guān)鍵的可燃成份的含量指標(biāo)，各審批人員在既未到現(xiàn)場落實具體作業(yè)內(nèi)容，也未落實具體安全措施的情況下，就擅自在動火證上簽字。

2．專職安全管理人員、化驗員、現(xiàn)場操作工安全技術(shù)素質(zhì)低，也是事故發(fā)生的重要原因。

第五篇：安全生產(chǎn)事故案例分析

安全生產(chǎn)事故案例分析

一個例子：請確定事故的性質(zhì)并說明原因

答：是責(zé)任事故。因為上述案例存在“三違”現(xiàn)象。由于“三違”現(xiàn)象導(dǎo)致事故發(fā)生。

1.參照事故類別進行分類 9+5 按《企業(yè)職工傷亡事故分》（GB6441-86）。根據(jù)導(dǎo)致事故的原因致傷物和傷害方式等，將危險因素分為20類

物體打擊、車輛傷害、機械傷害、觸電、火災(zāi)、其它傷害（滑倒，摔倒）、起重傷害、高處墜落、灼傷；坍塌、中毒和窒息、容器爆炸、其它爆炸、鍋爐爆炸；淹溺、瓦斯爆炸、火藥爆炸、透水、鉚釘片幫、放炮。2.危害辨識：非工作狀態(tài)、正常狀態(tài)、非正常狀態(tài)

3.例：消除危險源，限制能量，控制危險、危害因素的對策（1）改進工藝過程，機械化，自動化。（2）設(shè)置安全裝置。（3）預(yù)防性的機械強度試驗。（4）電氣安全對策。（5）機器設(shè)備的維護保養(yǎng)和計劃檢修。（6）工作地點的布置與整潔（7）個人防護用品。1、2、4、5、6、7永遠正確；職業(yè)危害防控措施有哪些？1，4，5，6，4.設(shè)置去除粉塵、噪聲、有毒有害氣體輻射：通風(fēng)，加強監(jiān)控、監(jiān)測、縮短接觸時間。

5.重大事故隱患治理方案

（1）治理的目標(biāo)和任務(wù)（2）采取的方法和措施（3）經(jīng)費和物資的落實（4）負責(zé)治理的機構(gòu)和人員（5）治理的時限和要求（6）安全措施和應(yīng)急預(yù)案

專題二報告事故的內(nèi)容：

1.事故發(fā)生單位概況2.事故發(fā)生的時間、地點以及事故現(xiàn)場情況3事故的簡要經(jīng)過4.事故已經(jīng)造成或者可能在成的傷亡人數(shù)（包括下落不明的人數(shù)）和初步估計的直接經(jīng)濟損失5.已經(jīng)采取的措施6.其它應(yīng)當(dāng)報告的情況

專題三事故調(diào)查處理原則

1.堅持逐級上報，分級調(diào)查處理的原則 2.堅持實事求是，尊重科學(xué)的原則 3.堅持公開、公正，及時通報的原則

4.堅持“四不放過”的原則。注相關(guān)人員沒有受到教育不放過

專題四事故調(diào)查的程序

1.成立事故調(diào)查組。2.事故現(xiàn)場搶救、處理。3.事故有關(guān)物證的搜集 4.事故事實材料的搜集

5.事故人證材料的搜集

6.事故現(xiàn)場攝影，錄像。7.事故現(xiàn)場圖的繪制

8.事故原因分析 9.編寫事故調(diào)查處理報告 10.事故調(diào)查處理結(jié)案歸檔。

專題五事故調(diào)查的組織

未造成人員傷亡：政府委托單位

成員來源：工會、專家、有關(guān)人民政府、安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門、監(jiān)察機關(guān)、公安機關(guān)

事故調(diào)查組組長由負責(zé)事故調(diào)查的人民政府指定，組長主持事故調(diào)查組的工作。事故調(diào)查組的職責(zé)：

（1）查明事故發(fā)生的原因，人員傷亡及財產(chǎn)損失情況（2）認定事故的性質(zhì)和責(zé)任（3）提出對事故責(zé)任者的處理建議（4）總結(jié)事故教訓(xùn)，提出防范整改措施（5）提交事故調(diào)查報告 專題七事故分析 間接原因：（1）技術(shù)和設(shè)計上的缺陷（2）教育培訓(xùn)不夠（3）勞動組織不合理（4）對現(xiàn)場工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯誤（5）沒有安全操作規(guī)程或不健全（6）沒有或不認真實施事故防范措施，對事故隱患整改不力（7）其它 安全：危害辨識、原因分析、整改措施 技術(shù)：危害，原因，防控措施 間接原因永遠正確

專題七事故分析

事故中有直接、主要責(zé)任的都是“三違”。直接責(zé)任：離死亡最近責(zé)任；主要責(zé)任：追究二層

《安全生產(chǎn)法》18條：第十八條生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責(zé)人對本單位安全生產(chǎn)工作負有下列職責(zé):(一)建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制;(二)組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程;(三)組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃;(四)保證本單位安全生產(chǎn)投入的有效實施;(五)督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,及時消除生產(chǎn)安全事故隱患;(六)組織制定并實施本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案;(七)及時、如實報告生產(chǎn)安全事

《安全生產(chǎn)法》22條生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理機構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責(zé):(一)組織或者參與擬訂本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程和生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案;(二)組織或者參與本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況;(三)督促落實本單位重大危險源的安全管理措施;(四)組織或者參與本單位應(yīng)急救援演練;(五)檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況,及時排查生產(chǎn)安全事故隱患,提出改進安全生產(chǎn)管理的建議;(六)制止和糾正違章指揮、強令冒險作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為;(七)督促落實本單位安全生產(chǎn)整改措施。

專題十責(zé)任追究

教訓(xùn)：1.是否貫徹落實了有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。

2.是否制定了完善的安全管理制度。

3.是否制定了合理的安全技術(shù)措施。

4.安全管理制度和技術(shù)防范措施執(zhí)行是否到位

5.安全培訓(xùn)教育是否到位，職工安全意識是否到位。6.有關(guān)部門的監(jiān)督檢查是否到位。7.企業(yè)責(zé)任人是否重視安全生產(chǎn)工作。8.是否存在官僚和腐敗現(xiàn)象 9.是夠落實了有關(guān)三同時的要求。10.是否有合理有效的事故應(yīng)急救援預(yù)案和措施。

專題十一事故調(diào)查處理報告

事故調(diào)查處理報告內(nèi)容

1.事故發(fā)生單位概況

2.事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

3.事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

4.事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

5.事故責(zé)任的認定以及對事故責(zé)任者的處理建議

6.事故防范和整改措施 事故調(diào)查報告應(yīng)當(dāng)附具有關(guān)證據(jù)材料，事故調(diào)查組成員應(yīng)當(dāng)在事故調(diào)查報告上簽名。

問題一事故原因（事故性質(zhì)的原因）

1.有令不行，有禁不止，不落實整改措施，不重視安全工作，忽視安全管理

2.違章指揮，違規(guī)作業(yè) 3.人員未經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)或者教育培訓(xùn)不夠 4.作業(yè)現(xiàn)場混亂或勞動組織不合理

5.有關(guān)部門未監(jiān)督企業(yè)，落實整改措施

6.技術(shù)和設(shè)計上的缺陷

7.安全操作規(guī)程不健全 直接原因：1，2，4 間接原因：3，4（后），5，6，7 問題二事故責(zé)任

1.主管生產(chǎn)責(zé)任人違章指揮

2.操作人員違規(guī)作業(yè)（無證上崗或未經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)）3.發(fā)現(xiàn)違章行為者未制止違章行為 4.法定代表人沒有認真履行職責(zé)，對事故隱患沒有認真整改

問題三整改防范措施

1.加強安全生產(chǎn)管理，落實安全生產(chǎn)責(zé)任

2.杜絕違章指揮，違規(guī)作業(yè) 3.加強從業(yè)人員的培訓(xùn)教育 4.有關(guān)部門加強安全監(jiān)管

5.采取有針對性的技術(shù)措施，加大安全投入

6.制定并落實安全預(yù)案

問題五為杜絕或減少事故發(fā)生，應(yīng)該采取哪些有效安全對策措施

1.應(yīng)選擇本質(zhì)安全性能好的相關(guān)設(shè)備

2.應(yīng)在設(shè)備上安裝安全防護裝置

3.某工人應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行某某操作規(guī)程

4.配備防止某某事故傷害的必要防護用品

5.加強對設(shè)備的檢查，維護，保養(yǎng)工作，發(fā)現(xiàn)設(shè)備有問題及時進行維修

6.加強員工的安全教育，提高員工的安全意識

7.制定針對某某事故的應(yīng)急預(yù)案