第一篇：三明醫改

政策制定確實需要考慮醫藥企業的發展，但考慮的是行業公平競爭，優勝劣汰

這里我需要詳細和你說明一下，我確信我不會說“在制定醫改政策的同時，決不能將醫藥企業的需求排除在外”，因為我本身就沒有這樣的想法，我的視角是站在對政府行為模式的把握上。

我的想法準確地表述如下：1.中國目前在醫院銷售的藥品中，有一部分臨床上沒有什么療效，業內的說法為“安全無效藥”。它們唯一的功效就是給醫院返利給醫生回扣，也就是變相實現醫院醫生的壟斷利潤的工具罷了。2.還有一部分藥品臨床有效，但是要么生產企業嚴重缺乏效率、要么質量不穩定不可靠，這些藥品和藥企本該通過醫藥行業的公平競爭優勝劣汰被淘汰掉的，但因為政府集中招標政策給地方政府了一個強有力的地方保護工具，加之這些藥企也能夠通過地方關系給醫院返利給醫生回扣從而能夠長期生存下來。這就是二十多年了中國的醫藥企業始終是五千家左右，始終處于“多、散、小、亂”格局，始終無法實現市場集中的原因。所以從道理上講，上述兩類藥品及其生產企業都應該通過公平競爭優勝劣汰被淘汰掉。

醫藥企業優勝劣汰的兩種方式：政府主導VS市場競爭

淘汰上述這些藥品和企業有兩種方式：一種就是政府利用行政手段進行篩選也就是政府主導模式，恰恰正是這種模式導致了醫藥產業“多散小亂”的格局。因為當政府掌握了利用行政手段篩選企業的權力時，他們也就擁有了利用這個權力進行地方保護以及尋租的手段。上述兩類企業尤其是第二類落后藥企之所以能夠長期生存下來，正是地方政府利用政府集中招標、行政定價及行政命令本地醫院必須采購本地企業藥品（必須選擇本地配送企業）等行政手段進行地方保護的結果。三明醫改可以不考慮保護本地醫藥企業（就業、稅收、GDP)，因為三明這個地級市沒有多少醫藥產業，但是福建省政府不可能不對當地企業進行地方保護，同樣，浙江、廣東、北京、上海…，哪個省市政府都會利用行政手段進行地方保護，也就是說正是政府主導模式賦予了地方政府尤其是省一級政府進行地方保護的權力和手段。三明醫改模式意圖利用政府的行政權力之矛戳穿政府的地方保護之盾，怎么可能？

中國之所以出現省際間市場分割（中國省際市場壁壘要高于歐盟成員國國家之間的市場壁壘），原因就在這里。一個明顯的規律是，政府干預權力越大的產品，政府采購或者政府干預采購比重越大的產品，地方國有部門公有機構采購比重越大的產品，往往地方保護越嚴重，該產業“多散小亂”格局就越嚴重，地方性落后企業就越能夠生存下來。而政府部門及部分大權在握的官員利用行政管制權力和不良藥企勾結進行尋租，是上述兩類藥品企業尤其是第一類藥品大行其道的原因，可以說每一個臨床“安全無效”的高價藥后面都有官商勾結的影子，這些安全無效的高毛利藥品正是通過政府集中招標進入地方中標藥品目錄并大賣特賣的。

所以，三明可以雷厲風行地砍掉一百多個高毛利藥品，問題是其他掌握了藥品進入本地市場生殺予奪大權的地方主政官員也會這樣干嗎？其實，業內包括醫院院長和醫生，也包括招標部門都非常清楚這些高毛利藥品的真相，這些高毛利藥品之所以能夠進入各省市的中標目錄并大賣特賣，正是我們上面說到的原因使然。三明醫改不可復制之處就在于，它完全依賴于三明出現了一位不僅熟悉藥品貓膩而且不利用手中權力尋租的廉能官員且當地也沒有多少醫藥產業需要地方保護這樣一個小概率事件上，三明醫改主政者是位王安石式的人物，這一點根本不可復制。

行政權力干預醫藥市場競爭的風險 簡言之，如果讓政府利用行政權力來篩選企業，那么最終的結果就是，一方面政府利用這種權力進行地方保護，一方面一些官員利用這些權力進行尋租，這兩種現象都導致了優不勝劣不汰結果，醫藥產業之所以長期“多散小亂”正是這個原因。因為政府之手的不當干預，這個行業無法通過公平競爭實現優勝劣汰。與此同時，正是因為政府利用行政權力這個有形之手直接干預市場，所以也給了落后藥企鼓動員工找政府鬧事的理由，所以每次政府利用行政手段篩選企業或者強行降價時，就會有醫藥企業員工群體性到政府抗議的事件，這反過來又給地方政府不能淘汰落后企業的壓力和理由。也就是說，正是由于政府過度干預導致被淘汰企業找政府施壓，這個很容易理解嘛，你把我篩掉了，砸了我的飯碗，我當然找你鬧事！正因為如此，我的判斷和結論是，注意這才是我的本意，“這種一兩年內將藥品銷售減少2500億元，相當于讓國內一多半藥企關門倒閉的激進政策沒有一個省市政府能夠做得到。”

注意，是利用行政手段在兩年內砍掉2500億元，等于關掉一多半醫藥企業，政府之手做不到，這是休克療法！我這個判斷是實證判斷而不是價值判斷。

理順醫藥市場要靠根本性體制機制改革

淘汰這些藥品和落后企業的第二種方式是：放開市場競爭，讓醫藥企業自由競爭公平競爭，把藥品采購權和定價權完全交給醫院，把處方權完全還給醫生，如果絕大多數公立醫院院長不再采購上述這兩類藥品，如果是千千萬萬個醫生不再處方這些藥品，導致這些藥品失去了市場，從而導致這些企業不得不關門倒閉，這些企業管理層和員工是不會也不能找政府鬧事的，“醫生不愿意處方這些藥品，管政府啥事？”這個問題涉及到理順醫院和醫生激勵機制的問題，三言兩語說不清楚，我會專文論述。

第二篇：醫改三明模式

2012年三明市拉開了醫改的序幕。此后三明市三醫聯動改革，在醫藥、醫療、醫保領域推行了一系列的改革方案，3月31日，國發〔2016〕21號文提出：“在部分綜合醫改試點省推廣福建省三明市醫改做法和經驗”，正式從國家層面對三明醫改給與了肯定，三明醫改模式有望推開。三明市醫改究竟改了什么？改革的效果如何？利好或利空那些領域？本文將系統的呈現給大家。要點總結：

三明市醫改在醫藥、醫療、醫保三方面進行了改革，其改革要點為：

1）一把手掛帥、三醫聯動。三明市醫改由分管常務副市長詹積富親自掛帥，成立醫改領導小組，同時將24個醫保相關部門整合成為醫療保障基金管理中心，醫保經費直接由醫保中心支付給代理商，不經過醫院環節。

2）工業、流通、醫院三管齊下控藥價。藥品招標限價采購，唯低價錄取，壓低工業企業藥價；流通環節“兩票制”，暨從藥廠到醫院僅經過1層代理，壓低流通環節加價；醫院“零差率”，消除終端加價。

3）提升醫療服務價格，提升醫生陽光薪酬。改革后，15年醫務收入較11年增126.75%，掛號費、手術費、護理費有不同程度上漲，大檢查費用下降。15年醫務人員人均年工資8.90萬元較11年增110.90%。但對于主任醫生來說，醫改后薪酬封頂僅為25萬，真實到手很可能是下降的，導致部分醫生流失。結果：

1）藥品耗材占比大幅下降。三明市22家公立醫院藥品和耗材占比從2011年的60.08%降至2015年的35.22%。2）患者人均門診、住院費用得到良好控制。15年三明市次均門診費用比福建全省低34.17%，出院患者平均費用比福建全省低44.37%。

3）醫保從虧空專為結余。2015年三明市城鎮職工醫保統籌基金結余9977萬元，而醫改前的2011年超支7553萬元，有效緩解了三明市的財政壓力。必須看到一些潛在的問題：

1）藥品質量下降。由于招標唯低價錄取，可能導致劣幣驅逐良幣的情況發生，而低價藥品由于純度不足生產工藝不到位等原因可能導致副作用增強、療效下降。

2）醫生真實收入下降，從公立流向民營。對于主任醫生來說，醫改后薪酬封頂僅為25萬，真實到手很可能是下降的，導致部分醫生流失。長此下去可能導致薪酬激勵更加完善的民營醫院更具吸引力，未來可能公立醫院更重公平而民營醫院更重效率。對二級市場影響：

1）藥占品和耗材比顯著下降，仿制藥企和非創新型器械企業盈利能力將持續下滑。2）醫務收入占比顯著提升，利好服務占比較高的康復、眼科等專科醫院。

3）處方藥外流是大勢所趨，利好具有零售基礎的流通企業和具有處方藥承接能力的藥店。4）推行“兩票制”，從藥廠到醫院僅經過一個代理商，流通行業集中度大幅提升，利好全國性或區域性的大型流通企業。

第三篇：三明醫改模式（本站推薦）

深挖“三明醫改”到地心,“三明模式”從未如此清晰 三明網2016-05-18 16:29:22閱讀(334)評論(0)聲明：本文由入駐搜狐公眾平臺的作者撰寫，除搜狐官方賬號外，觀點僅代表作者本人，不代表搜狐立場。舉報

2015 年 5 月份關于醫改的 38 號文件中“三醫聯動、騰籠換鳥”的各項配套措施，無一不是來自三明模式的做法；2015 年 6 月份發布的關于招標的 70 號文件中最核心的是“先限價、再帶量議價”的做法；今年3 月 5 日，國務院總理李克強在作《政府工作報告》時表示，協調推進醫療、醫保、醫藥聯動改革，而三醫聯動正是三明模式的核心框架；今年 3 月份以來在醫改試點地區推行的“兩票制”；2016年 4月 26日，國務院辦公廳正式印發《深化醫藥衛生體制改革 2016年重點工作任務》，要求總結完善福建三明改革經驗，并在安徽、福建等綜合醫改試點省份推廣。自此，三明模式正式以被寫入官方文件的形式開始向全國推廣。近日，國務院醫改領導小組正式發文，醫改試點城市增加到11個省。三明模式的影響力越來越大，三明模式再也不能回避。

一、三明醫改的核心

三醫聯動、騰籠換鳥

1、我國醫改的痛點是什么？

本輪醫改最初就是本著解決百姓“看病難、看病貴”的問題出發，然而雖然之前圍繞“藥品招標”、“取消藥品加成”等問題進行了一系列的工作，然后根本問題還是沒有解決，原因有二：醫院的逐利性與醫生的逐利性。導致患者治療過程中醫療行為扭曲，出現多開藥、開貴藥、開大處方、多做檢查等過度醫療行為發生。

醫院的逐利性來自于醫院職能定位不清晰，之前財政采取的是定額補助或者定向補助的方式，之后由醫院自負盈虧，這種半企業運營的方式必然會導致醫院有逐利的沖動，我醫院要維持運營、蓋大樓、買設備、發工資，錢從哪來？另外，醫院的工資總額和醫藥的總收入是掛鉤的，創收的總額越高，院長和醫生的工資越高，甚至于部分醫院會給科室下達創收指標，導致醫院從上到下就有了創收的沖動！還有之前大家一直在說的“以藥養醫”，醫院允許買藥加成15%，這創收的渠道不僅穩定，而且有保障，導致醫院傾向于多賣藥、賣貴藥。

醫生的逐利性上面也提到了，我的提成獎金全都和創收掛鉤，這是由醫院的逐利性的向下傳導；還有一點更重要的，就是所謂的灰色收入，醫生能夠通過處方獲得來自藥品、器械的回扣，這是脫離醫院收入的，全部裝到自己口袋里。

2、“三明模式”如何直擊痛點！

針對醫院的逐利性，三明醫改首先明確的就是政府辦醫職責，承擔醫院的基本建設、購置大型設備的職責等，醫院不再為自身發展而逐利，恢復其治病的本職，回歸到救死護傷的醫學本質。

其次，對院長實行年薪考核制，院長的年薪由財政全額支付，讓院長代表政府對醫院進行精細化管理。具體做法是，按照醫院等級，三甲、三乙、二甲、二乙院長年薪分別為 35 萬元、30 萬元、25 萬元、20 萬元，年薪由基本年薪和績效年薪構成。對院長的考評體系分為 6 大類 40 項指標。一旦院長考評成績不佳，不僅影響其自身年薪收入，還會影響到上面提到的醫院工資總額。

同時，由于醫療行為的專業性過高和信息的不對稱，對于哪個藥品有回扣、哪些醫生拿回扣院長是最清楚的，所以對院長實行一系列考評指標機制，將院長從醫院這個利益群體中分離出來，代表政府來對醫院、醫生進行精細化專業化的管理，對到醫療行為的具體環節進行精準控費!

針對醫生的逐利性，三明醫改實施的是：醫生的收入、獎金不在與藥品和耗材等收入掛鉤，并且大幅度提高醫生的陽光收入（此處還未涉及醫生拿回扣等問題，具體內容請看“三醫聯動之醫藥”部分）。那么提高了醫生的待遇水平的錢出自哪里？就是提高醫療服務的價格。又但是，提高了醫療服務價格對于醫保的支付壓力不就又增加了嗎，要知道三明醫改的起點就是醫保的嚴重入不敷出啊。怎么辦？

兩個辦法：

1、降低藥價；

2、擠壓藥品流通環節的水分。通過這兩個辦法，降低醫保對于藥品的支出，從而確保用于提高醫療服務費用的醫保資金支持。

通過以上內容不難看出，三明醫改最核心的邏輯——“騰籠換鳥”，涉及到的“醫藥、醫療、醫保”三醫聯動環環相扣！

二、三醫聯動的具體實施

1、三醫聯動之醫療——大幅提高醫療服務價格

眾所周知，之前醫院的有效收入主要來自三部分：藥品（器械）加成收入、檢測項目收入、醫療服務收入及政策性財政補助。湖北省價格成本調查隊曾對省內53家醫院進行調查，醫療服務價格平均只有成本的41.7%，三明醫改前三甲醫院的主任醫師的診察費每人次才 7元，田老師理個發每次還得30塊錢呢，所以醫院不可能靠低廉的醫療服務價格維持運轉，所以滋生了“醫藥養醫”的情況。

2013年2月，三明市對市、縣全部公立醫院取消藥品加成實施零差率改革，由此引發的就是原本的醫院收入結構少了一塊。怎么辦呢，提高醫療服務項目收費價格（2013 年 2 月份開始，三明市按照“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”的原則已調整了 5 次。其中公立醫院調整 4 次共計調整 4794 項，其中調高 3696項，占 77%，調低 1098 項，占 23%（調低的主要是檢查費用）），由此能夠平移彌補 85%~87%，10%由財政補助，剩余 3%~5%就通過醫院加強成本管理自行消化了。

2015年，全市22家公立醫院醫務性收入為15.3億，其中除去工資支出8.95億，剩下的運營經費6.35億，要知道2011年這22家公立醫院的總收入為6.74億，里面還包括了藥品加成的收入，其它兩項數據分別是2.94億和3.8億。

2、三醫聯動之醫藥——擠壓藥品中間環節水分，改革藥品采購機制

雖然2013年三明市的縣級以上公立醫院就取消了藥品加成，但是這只是改變了“以藥養醫院”的情況，對于“以藥養醫生”的情況沒有絲毫動搖。所以簡單的取消藥品加成，實際上對于中間其它環節的利益鏈沒有任何影響，醫生同樣能夠通過處方拿回扣，醫療行為仍然是扭曲的，同樣存在多開藥、開回扣高、藥價高的藥，因此，必須對中間這些利益環節進行阻斷。

首先，三明市藥品配送嚴格執行兩票制，減少流通環節的層層加價，雖然有些藥廠會從低開轉高開出廠價模式和提高費用率的方式變相保留原有模式，但這樣做的成本和難度將大幅提高（營改增，你懂的）。

同時，由衛生局藥采辦負責藥品招標，實施限價采購機制。2013 年 9 月 30 日以后，省級采購中標價作為限價，企業報價不得高于省級采購中標價。在此基礎上實施最重要的兩個原則，即“ 一品兩規” 和“ 最低價中標”，迫使企業在報價時大幅降低報價。三明地區的招標實際上是做到了招采合一、量價掛鉤，因為同一品種只有一個國產品種中標，中標者即獲得了整個三明的市場，因此，很多企業會通過大幅降價來換取整個三明地區的銷量。

同時，還允許醫院自行采購低于中標價 10%以上的藥品和耗材，結余規醫院，從而進一步調動了醫院主動壓價的積極性，值得注意的是，這里的二次議價和其他地區的二次議價是有很大不同的，區別就在于通過招標限制，這里藥品中標價的水分已經被大幅擠壓了。

從三明市藥品限價采購開始，有 69 種藥品采購價比省級招標價低 50%以上，其中最大降幅達到 96.9%。如奧美拉唑，40mg10 支裝的凍干粉針，福建省中標價為 256 元/盒，三明限價采購后每盒價格 7.8 元/盒，大家想一下7.8一盒的奧美拉唑凍干粉針，你還說什么醫生回扣、代理商抽成這些，企業考慮的只有是否中標和量價平衡的問題。有些人會說放棄三明市場，維護其他地方價格，但是5月11日發布的文件來看，試點城市增加到11個省，兩票制全國推廣是趨勢（12日衛計委公布第四批醫改城市名單，新增100個，至此，醫改試點城市達200個），中標價格再全國聯動，三明模式：“順我者生、逆我者亡！”

此外，三明市還將福建八標中標目錄（三明片區）中輔助性、營養性、懷疑有高回扣的 129個藥品品規列為三明市第一批重點跟蹤監控品規（廠家）目錄。凡采購使用該目錄中品規藥品的醫療機構，必須執行采購備案制（院長審批、開具處方醫生登記、采購數量等登記等）進行報備，同時報送衛生局藥品采購辦。實施這一措施后，2012 年 5 月份全市藥品總費用下降 1673 萬元，同比下降超過 20%。

通過以上政策實施，及醫生醫療處方行為的規范化，三明市 22 家公立醫院的藥品總收入從 2011 年 7.9 億元下降到 2015 年的 6.08億元，這說明以上措施很好的解決了醫生亂開藥的情況，并且擠出了藥價虛高中的水分，有效降低了藥品的費用支出。

與此同時，三明市醫院收入結構優化了，降低藥占比，提高醫務性收入，控制總體收入的增長，不僅沒有給醫保造成負擔，反而減輕了其壓力。

3.三醫聯動之醫保——保銜接，大幅提高的診查費納入醫保報銷

雖然醫院醫療服務項目費用提高、藥品價格下降，只是保證了醫院收支平衡和醫保資金運行平衡，對于患者來說，不能增加患者自付金額的負擔，所以

醫保必須對大幅提高的醫療服務項目和門診診查費同步提高報銷金額，才能保證患者在醫療、醫藥聯動以后，患者的看病就醫負擔不增加，這就需要醫保與上述醫療、醫藥一起聯動“保銜接”。

三明市的做法就是在原有醫保范圍內的醫療項目在價格大幅提高以后繼續予以報銷，這樣患者才能真切感受到綜上所述所有措施帶來的實惠

綜上所述，三明醫改是一個復雜的系統性整體解決方案，涉及到改革的層面非常多，每一個領域又涉及到數十項具體改革內容。其中核心內容在于，醫藥是降低藥價，切斷醫生與藥品間的回扣利益鏈，藥品的支出減少，即“ 騰籠”；醫療是提高服務價格，從而讓醫生收入從拿回扣的灰色地帶回歸到通過提供醫療服務來賺取陽光化收入，即“ 換鳥” ；醫保是“ 保銜接”，即對提高了的醫療服務，即對提高了的醫療服務價格給予報銷。

轉載：醫藥行業EMBA

第四篇：醫改先行者三明

2015年12月12日晚，央視《新聞聯播》播報了一段關于醫療改革的新聞，引起醫療界高度關注，新聞甚至被醫療行業媒體精確地計時為5分10秒，占整個節目時長的六分之一。新聞的主角：三明醫改。

之所以受到醫療行業高度關注，在于嗅覺靈敏的行業人士嗅到了新聞的背后：三明醫改模式或將推向全國！

這一推測并非空穴來風，據新聞聯播透露，1700多名來自全國的行政干部和公立醫院院長，目前分批正在三明市參加由國務院醫改辦、國家發改委、財政部、國家衛計委等部門聯合主辦的全國公立醫院綜合改革培訓班，學習借鑒在醫改深水區中的“三明路徑”。

12月18日，全國人大常委會副委員長、農工黨中央主席、原衛生部部長陳竺調研三明，高度評價三明醫改，并稱三明“走出了一條符合三明實際的醫改路子，為全國積累了許多可復制、可推廣的好經驗、好做法。”

然而就是這樣一個或將走向全國的醫改試點，雖早已是醫改明星，醫療界卻又稱得上較為陌生。因為近年來，關于三明醫改是是非非的議論甚囂塵上，但基本上都是反對者和支持者的口水仗，三明醫改到底是什么模樣？三明醫護究竟是怎樣的生存狀態？他們眼中的三明醫改究竟是什么樣？《醫學界》近日走進三明，為您揭秘真實的三明醫改。

醫保“穿底”倒逼出的改革

三明，福建省一個普通的地級市，比起其轄下以小吃聞名全國的“沙縣”來說，原本毫無知名度。除了山還是山，有“八山一水一分田”之稱，盛產林木，人煙稀少，GDP在福建省排名倒數。如今則多了一個靚麗的名片：醫改明星城市。

關于為何要改革，在一次上海召開的研討會上，《醫學界》拿到了三明市委常委、宣傳部部長、三明市公立醫院綜合改革領導小組組長詹積富，長達88頁的三明醫改幻燈片。在改革的原因分析中，他明確列出了七點，分別是醫患關系緊張、百姓看病難看病貴、醫藥腐敗問題突出、醫療資源大量浪費、醫院醫藥收入年年大幅增長、醫院內部矛盾重重、職工醫保嚴重虧損。

然而在一些業內人士看來，最令人信服、最大的改革動力實際上是最后一條：職工醫保嚴重虧損。

虧損有多嚴重？據介紹，2010年三明市職工醫保統籌基金收不抵支約1.4億，2011年實際超支約2.1億元，分別占到當年市級地方財政收入的11.66%、14.42%，財政無力兜底，基金欠付全市22家公立醫院藥費1700多萬元。

值得一提的是，在醫改深水區的推進中，財政部門官員的頻繁現身較為引人注目。

近日，財政部部長樓繼偉在《求是》雜志上撰文明確表示，政府正在研究制定職工醫保退休人員繳費政策。對此，中國社科院經濟研究所副所長朱恒鵬撰文分析為何要重啟退休職工醫保繳費時介紹，截至2014年，我國已有185個統籌地區的城鎮職工醫保資金出現收不抵支。可見職工醫保穿底的情況并非三明孤例，情況有多嚴重，可見一斑。

據《醫學界》獲悉，2013年底，財政部副部長王保安帶隊對三明市公立醫院改革情況進行調研，于2014年初發布三明醫改調研報告，并促成了劉延東副總理對三明的視察，從而推動了三明列入全國第二批醫改試點城市。

財政部如此熱心推動醫改，有行業人士分析認為，在中國經濟“新常態”時代，迫切尋找一條解決醫保“穿底”問題的方案，是財政部熱心三明醫改模式的重要原因。

那么三明醫改能夠解決醫保“穿底”難題嗎？我們來看一看三明醫改的具體措施和成績單。

“違背”政策：行家改革勇氣先行

12月24日，上午，三明市中西醫結合醫院門診大廳，正對著大門的墻壁上掛著一個巨大的LED顯示屏。

屏幕的左邊滾動公示著醫院全部零差價銷售的藥品價格，右邊則是醫療收費項目公示，包括檢查、手術等。

據了解，和不少地方藥品零差價取15%藥品加成不同的是，三明降的不僅僅是15%加成，而是對整個醫藥流通利益鏈動刀子，上至藥品流通企業，下至開處方的醫生。

“藥品不像藥，倒是像股票；工廠到醫院，倒了太多道；醫院幾十元，出廠才幾毛；醫生開啥藥，關鍵看鈔票??”從福建省藥監局副局長轉任三明醫改操盤手后，詹積富這位對醫療“灰色”利益鏈條頗為熟悉的官員，選擇了從擠壓藥費水分下刀。

他援引全國人大代表、廣西花紅藥業董事長韋飛燕在“兩會”上的發言，“省級采購中標價達到出廠價的3到4倍，最終患者支付價格是出廠價的4到5倍，銷售價和出廠價之間的差額，由醫療機構獲得15%至20%的藥品加價，配送企業獲得6%的配送費，醫藥代表獲得20%左右的推銷費，醫生獲得30%左右的處方回扣費，省外過票公司獲得10%的手續費。”

而砍藥費的刀子，則為成立市醫療保障基金管理中心，在省級招標采購的基礎上，采用全市統一限價采購，嚴格執行“一品兩規”、“兩票制”和“藥品采購院長負責制”，并實行集中配送。同時還對明確列出的一批藥品品規進行重點監控，而這些藥要么疑似價格水分過大，或者干脆就是傳說中的“神藥”，吃不死人，也治不好病。

改革的成效，在三明市醫改辦公布的數據中可謂立竿見影，醫保連年結余，2014年更是結余高達8600余萬元，藥占比從2011年的46.77%下降到2014年的27.36%，患者門診均次費用和出院平均費用也均明顯低于全國及福建省各市級公立醫院水平。

在《醫學界》知名專欄作者、陜西省山陽縣衛生局副局長徐毓才看來，必須清醒的是，這些成績的取得并不是取消藥品加成、解決醫院高藥占比的結果。首要來源是在“違背”上級“不準二次議價”的政策下實施“藥品限價采購”等一系列“重拳”，大量擠壓藥價虛高水分，配合很多地方并不有效的“重點藥品監控”、“懲治藥品耗材回扣”等措施重拳出擊。

而在一位醫藥界資深人士看來，三明的全市統一限價采購，實際上令各省衛生部門把持的藥品招標被架空。

醫務性服務價格：漲！漲！漲！

在總結三明醫改的途徑上，最醒目的四個字當屬“三醫聯動”，除了上述提到的醫保、醫藥，還有就是醫療了。

坐落在三明市梅列區的三明市第一醫院，是三明市公立醫院中當之無愧的老大。在門診大樓，除了收費處，也到處可見墻上張貼的調整普通門診診查費的通知。

通知顯示，從2015年9月1日起，作為三級醫院，三明市第一醫院普通門診診查費調整為初級職稱18元，主治28元，副高38元，正高48元。而本輪調整之前分別為10元、15元、20元和25元。

那么什么是診查費呢？目前在北京的試點醫院叫醫事服務費，在全國絕大多數地方還叫掛號費。而如今三明已經早已取消了掛號費，在收費處，“掛號”二字已不復存在。取而代之的“診查費”也已今非昔比，不再是幾元錢，而且還在動態持續調整中，調整的方向只有一個：提高。

沒錯，設立診查費并逐步提高收費標準就是三明醫改的三個核心之一：調整醫療服務價格的一部分。當然調整的絕不僅僅是門診診查費，而是大多數醫療服務項目價格。

關于如何調整，在三明市連續出臺的調整縣級以上公立醫院醫療服務項目價格的文件中是這樣描述的，“降低大型醫用設備檢查治療價格，適當提高診查治療、手術費和其他體現醫務人員技術勞動價值的醫療服務項目價格。”

降藥費，降檢查、檢驗費，提高醫務性服務收費占比，這在三明模式中被稱之為“騰籠換鳥”。

當然，醫院收費還是根據級別來的。最新一次的門診診查費調整后，目前三明二級醫院的收費標準分別為初級職稱18元，主治25元，副高35元，正高45元；一級醫院（含鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心）為，初級15元，中級20元，副高以上25元。

不可否認，提高醫務性服務收費，一直是眾多醫療界人士追求的夢想，但在提高醫務性服務收費標準的道路上卻無比艱難，重慶甚至鬧出了透析病人的群體性事件。那么三明是如何實現的呢？據《醫學界》觀察，首先就是大力度宣傳，在不少醫院到處可見醫療服務價格調整的公示。

其次還有醫保的支持。據了解，以門診診查費為例，調整后，醫保基金報銷調整為18元，也就是說找初級職稱醫生看病，診查費醫保全部報銷。

當然也有不和諧的聲音。“漲價的幅度幾乎都是翻倍！”據三明市第五醫院一位內科副高職稱的醫生介紹，2015年9月1日調整之前，他的診查費為16元，調整后直接翻一番還要多，目前為35元。“作為一名副高職稱的醫生至少我接受不了，不是覺得太低，而是太高了。”

原來，三明市第五醫院雖然在三明市區，但只是一家二級乙等醫院，有三明市第一醫院這樣的綜合性三甲，該醫生擔心患者不會因為僅僅3元之差來五院，而可能更多地流失到大醫院去。

在三明市中西醫結合醫院，一位在為其患糖尿病的60多歲母親辦理出院手續的患者家屬，在和《醫學界》聊及名聲在外的三明醫改，關于降低藥價及檢查價格和提高一些醫務性收費的改革措施可能給患者帶來的好處，該家屬一臉茫然，“不懂，一般羊毛不是都出在羊身上嗎？”

雖然一些三明的患者并不了解醫改可能帶來的好處，但在徐毓才看來，“這樣的改革措施是積極的，值得肯定的。”除上述改革措施之外，徐毓才認為在三明值得肯定的醫改措施中，還應包括大幅度提高醫生的報酬，實行院長、醫生年薪制。

迅速推行：抓住院長這個“牛鼻子”！

冬季的三明，雨天陰冷潮濕，但幾家大醫院門口，橫掛的鮮紅條幅、氣派的醫改宣傳板和持續滾動的醫改標語，則令人感覺到一絲暖意和喜慶。

誠如新聞聯播的報道，目前陸續有1700多名來自全國的行政干部和公立醫院院長，正在三明市參加全國公立醫院綜合改革培訓班。

就在《醫學界》到訪將樂縣醫院的12月26下午，一批來自北京、內蒙等多個省區市的衛計委官員及醫院院長將到該院參觀學習。如果三明醫改推廣開來，他們或許就是首先迎來改變的群體。

和醫生一樣，三明公立醫院院長也采取年薪制，但不同的是，三明22家公立醫院院長的年薪全部是由財政撥付的。從二級乙等到三級甲等年薪分別為20萬、25萬、30萬和35萬。一般能拿到全部年薪嗎？當然不能，院長年薪也有著一套復雜的考核系統。

值得一提的是，每個醫生的實際年薪向其所在醫院公開，而院長實際年薪甚至向社會公布。

以2014年的數據，三明市22家縣級以上公立醫院院長年薪最高38.13萬，最低20萬。由政府財政支付院長高年薪，三明的解釋為讓院長代表政府對公立醫院進行精細化管理。院長考核分值甚至還影響到全院醫生的績效年薪分配。在這種體制下，政府對于醫院院長的控制力也達到了較高的程度。

在一位三明醫生看來，正是政府抓住了院長這個“牛鼻子”，三明醫改政策才得以迅速在22家公立醫院里實施。談及改革后對于院長的影響，尤溪縣醫院院長楊孝燈和將樂縣醫院院長廖冬平都向《醫學界》坦言，努力的方向不一樣了，以前忙于掙錢養活醫院員工和發展醫院，現在政府對院長的考核不再包含這些經營指標，而是精細化管理。

楊孝燈院長還坦言，現在三明的耗材還有不少水分，正在研究制定合理的采購方案，而自己醫院的一位骨科主任在多次警告后并未收手，如今身陷囹圄。“如果切斷了醫生和藥品、耗材的關系，院長就不用擔心自己的同事陷入犯罪的深淵了。”

上海市一位三甲醫院院長則對《醫學界》表示，三明醫改若推廣開來，對于專職型院長可能影響不大，但對于專家型院長可能會產生一些收入上的影響。因為三明醫改就是讓院長成為政府雇傭的職業經理人，不太可能再讓院長既兼著科主任、搞著“飛刀”，又拿著政府給的高額年薪。

醫生年薪制：不同醫院差距大！

毫無疑問，在三明醫改模式中，最令醫療界矚目的就是醫生年薪制了，三明醫生年薪制究竟是什么樣的呢？

關于年薪制，有一個誤區需要理清。據《醫學界》了解，三明的醫生年薪制實際上叫“目標年薪制”。目前主要根據職稱分為四個級別：住院醫師10萬，主治醫師15萬，副高20萬，正高25萬。

那么這一目標年薪的制定標準是怎么來的呢？據介紹，三明的政策導向是，參照國際慣例，使醫生的收入是社會崗位平均工資的2到3倍，而上述住院醫師的標準是參考三明2012年社會崗位平均工資42299元的2.5倍制定的。

什么叫目標呢？就是最高有可能拿這么多，但絕不是人人都能拿到目標年薪。

據《醫學界》了解，以三明市較大的縣級醫院尤溪縣醫院2014年的醫生年薪發放情況為例，主任醫師一般20萬左右，副高15萬元左右，主治12萬左右，住院醫師一般為8萬左右。

據將樂縣醫院院長廖冬平向《醫學界》介紹，2012年該院職工平均工資5.4萬元，而到了2014年，全院職工平均工資為8.28萬元，增長53.3%；其中，2014年醫生平均工資9.1萬元，主任醫師平均20.5萬元。

那么三明醫生是怎么看待自己年薪的呢？這個區別還是蠻大的。

同樣是在三明市第一醫院，一位兒科的高年資醫生對于2014年自己24萬左右的年薪還是基本滿意的，并坦言比改革之前增加了不少；但該院一位外科副主任醫師則對自己2014年18萬左右的年薪較為不滿，并抱怨和改革前比沒有太大區別，甚至算起來感覺越來越少了。

而關于改革后整體收入有何變化的問題，也就是加上“非陽光”收入來比較，多位醫生都選擇了回避，上述三明市第一醫院的兒科醫生更是說自己記不清了。一位年薪接近24萬的縣級醫院主任醫生坦言，現在確實比以前拿得多了，當然也比以前累很多。

令人驚訝的是，并不是所有醫院的醫生收入都和上述幾家大醫院相同。作為二乙醫院，三明五院的上述內科醫生就對年薪制吐槽不已。據他介紹，自己從醫15年醫生，作為副高職稱，實際上自己目前的年收入僅7萬元左右。

“我們醫院離年薪制的目標差得遠著呢，根本就不是什么年薪制，和以前沒什么太大區別”。看著大醫院同行十幾、二十幾萬的實際年薪，該醫生坦言不僅陽光收入沒有增加，連“非陽光”收入也沒有了。

一位三明市中西醫結合醫院的內科主治醫生亦抱怨自己實際年薪只有7萬元左右，離目標年薪差距太遠，只有院長拿得多。

為何會有如此大的差別呢？問題又出在哪呢？這還要從三明醫改關于醫院收入的分配制度說起。

對于許多沒有親歷過“人民公社時代”的讀者來說，“工分”很可能是一個陌生的詞匯，但對于當下的三明醫務人員來說，正在越來越熟悉，且越來越很重要。

據了解，三明醫生的年薪構成，分為兩塊，一部分為基本年薪，就是基本工資的意思，還有一部分叫績效年薪。根據“全員目標年薪制，年薪計算工分制”的指導原則，目前三明二級以上公立醫院基本都實行了工分制。

據介紹，年薪計算分為基礎工分、工作量工分和獎懲工分三個部分組成。其中基礎工分由職務、職稱和工齡構成，且基礎工分比例不能超過工分總額30%；

最重要的當然是工作量工分，以門（急）診人次數、出院人次數、疾病診斷相關分組（DRGS）職能部門和崗位職責要求，來計算各個科室、各個部門不同單元的工分數量。

計算的方法為，醫生的實際年薪=工分數×工分值。而工分值則=全院工資總額÷全院工分總數。

如果您對上述一系列公式一頭霧水的話，其實也沒有關系，在調研中，除了一些院長，很少有醫生能夠將上述工分制度完全搞清楚。但其中一個概念一定要搞清楚，就是全院工資總額。

從上圖中可以看出，全院工資總額與醫務性收入、院長考核分值等因素掛鉤，別的可能大家還較為陌生，但醫務性收入相信大家并不陌生。關于醫務性收入，三明的定義為“純粹體現醫護人員勞務量的醫療收入，不含藥品、耗材、檢查、化驗收入。”

那么就很好回答上述三明市第五醫院那位內科醫生為何年薪只有7萬了。用該醫生自己的話說，就是工作量不足，醫院患者少，整體業務收入低，醫生的收入自然也就上不去了。

但也需要明確的是，三明市中西醫結合醫院和第五醫院，與三明市第一醫院相比，醫生收入長期以來就存在著一定的差距，也就是說如今的差距并不是三明醫改造成的。

求證網上“三明醫生離職”傳言，一位三明市第一醫院的醫生坦言，有去有來，沒有太明顯的變化，像三明市第一醫院這樣的市級綜合性三甲醫院，很多人都在排隊想進進不去。

三明市中西醫結合醫院的一位醫生則透露，近兩年有些同事選擇了離開。

一位縣醫院院長則坦言，作為一個小縣城，面對大城市醫院愈趨強烈的虹吸效應，縣醫院想招聘知名一點的醫學院校本科生確實很困難。這位畢業于福建醫科大學的院長一次在參加母校招聘會時感嘆:培養這么多醫學生有什么用？并不能為他這樣求賢若渴的縣級醫院院長所用，一個都招不來！

“我們從江西的醫學院校招了一些本科生，因為人家江西省市級的醫學院多，而福建太少！有人說醫生應該要精英，我認為能招得來的才能叫人才！才能叫精英，他們說的精英有幾個愿意到我們小縣城來？”該院長情到深處頗為激動。

護士薪資分配模式探索中

在2015年9月，三明一家縣級醫院的一名護士向《醫學界》抱怨，改革后，很長一段時間護士并未納入年薪制，即使全員年薪制了，作為工作多年的一名副主任護師，收入竟然還沒有新來不久的住院醫師多。

據《醫學界》向該院院長核實，情況基本屬實，該院主管護士、副主任護師一般為7到8萬元左右，和住院醫師一般9萬元左右的年薪來說，還是有不小差距的。

但在該院院長看來，三明醫改壓藥價，實現“騰籠換鳥”的核心是靠醫生，因此，在收入分配上該院是向醫生傾斜的，護士群體應該理解。

雖然該護士表示和許多護士姐妹們一樣都很難理解，但她也承認，比起改革之前，該院大多數護士的收入還是有了一定幅度的提高。

而令《醫學界》驚訝的是，在將樂縣醫院，院長廖冬平給《醫學界》展示的該院2014年全院職工年薪分配情況，卻和上述醫院有著巨大的差別。

薪資表中顯示，該院高年資護士的收入一般都在10萬元以上，有的甚至接近了該院主治醫生的收入。

為什么會是這樣？據介紹，目前三明市公立醫院內部績效分配原則上是醫生（技師）占50%，護理和藥劑占40%，行政后勤占10%左右。而且據《醫學界》了解，這還只是個大致的分配方案，并且一般只分配到科室，再由科室二次分配；因此不同醫院有著較大的分配差異。

以將樂縣醫院為例，院長廖冬平認為，醫療是團隊作戰，缺少護理支持的醫療是不可想象的，因此給出的分配指導原則為，醫生和護士的分配比例1:0.85。在這種分配方式下，將樂縣醫院護士就比一般別的醫院護士收入高出一大截。

“我們醫院的護士都很支持改革！”廖冬平院長自豪地說。

據悉，在一次三明22家縣級以上公立醫院分享改革經驗的會上，各公立醫院的護士長都悉數到場，聽完廖冬平院長的將樂經驗分享后，護士長們坐不住了，將廖院長圍住取經。

而三明最終將全市推廣哪一種護士薪資分配模式，目前似乎尚無定論。

可見，三明醫改模式即使是在三明各縣級以上公立醫院，并沒有具體的完全統一的模式，而是在探索中前行。

硬件靠政府：投入前所未有！

在尤溪縣醫院，楊孝燈院長熱情地帶《醫學界》參觀了剛剛建成等待驗收的外科綜合樓。十幾層的外科大樓不僅外觀氣派，內部裝修和設備看上去也不遜大醫院。

據楊院長介紹，這棟樓花了一個多億，國家補貼了一部分，大頭都是地方政府出的，包括大型設備，醫院幾乎沒出錢。而這一切在改革前連想都不敢想。

對比仍在使用的舊住院部大樓，舊樓一個病房一般至少三張床，多的甚至放到了6張床，走廊上還有多張加床，病房甚至連廁所都沒有。而這一切都將隨著新樓的投入使用而改變。

以前醫院蓋樓是什么情況？楊院長指著醫院一棟大樓說，這棟樓快十年了，當時蓋的時候花了一千多萬，但政府只給了一百多萬，剩下的醫院自己分10年還清，到現在還沒還完。拿什么錢還呢？當然是醫院自己掙的錢。

在將樂縣醫院，氣派的醫院主體綜合樓亦新建投入使用時間不長，耗資上億，資金來源亦和尤溪縣醫院大抵相同。

“政府真正地履行了辦醫院的投入義務，醫院承擔起運營任務，這樣才使得我能夠純粹地、專心地做院長。”楊孝燈如是說。

據《醫學界》了解，而關于公立醫院政府投入不足的問題，實際上已經是老生常談，有學者認為，既然是公立醫院，政府就應該承擔起投入責任，不能放任公立醫院在市場上斂財；但有學者則認為，中國這么多公立醫院，財政根本承擔不起全部的投入經費，應該將很多公立醫院改制，回歸市場。

為什么三明市這些縣地方財政近年來又愿意巨額投入了呢？院長們都把感謝送給了市委領導的大力支持，當然也包括了三明醫改的“操盤手”詹積富。

在一些業內人士看來，正是因為三明醫改倡導政府切實承擔起公立醫院投入責任，也就意味著巨大的財政投向醫療供方，改革也因此贏得了許多衛生部門官員的大力支持。

藥品質量質疑：“不該來問三明！”

毫無疑問，在三明醫改的爭論中，藥品質量一直是業界爭議的焦點，那么三明全市統一限價采購的藥品質量到底如何呢？醫生們怎么看？

翻開一本長達104頁由三明市醫療保障基金管理中心在2015年10月印刷的《三明市公立醫療機構藥品聯合采購目錄》，上海一位資深藥劑科人士仔細閱讀后對《醫學界》表示，其中甚至有三分之一的藥企名字他并未聽說過，在他看來，這些不知名的企業應該規模較小。

根據三明市限價采購政策，“低價”可謂采購的核心，但在包括部分三明醫生在內的一些醫療界人士看來，低價采購的藥品質量或難保證，并擔心影響治療效果，以國產仿制藥為例，一般更信賴知名大企業生產的藥品。

但在一位三明市醫改領導小組領導看來，不應該拿這個問題來問三明。他認為，“把藥品價格和藥品質量成正比的想法是荒謬的，誰能證明同一品規的藥品，低價的質量就一定差呢？誰能回答得了？”

他舉了一個例子，一家國產藥企的某一產品，出廠價200多元，在醫院買1000多元，如果賣200多，就會比賣1000多質量差嗎？再說，即使是同一個廠家，同一個產品，不同批次的質量也難言一致。

關于藥品價格和治療效果之間的關系，一位曾出任WHO官員的中國學者則對《醫學界》表示，“我曾安排一個博士的論文課題，從藥物經濟學角度對用治療肺炎的三種抗菌素評估，應該選用哪一種成本效益最高；評估的結果是價格最低的效果最差，住院一周，熱度還退不下來；最貴的三天就退熱了，一周就基本康復了。所以不能光算藥的成本，應該算治好病的總成本。”

在其看來，從衛生經濟學角度其中的很多因素都要考慮進去，比如說這三種抗菌素劑型并不一樣，還要考慮輸液占用的護士成本，而口服就節省了護士成本類似因素；藥物有虛高，還有虛低，藥便宜但病沒治好，或治好了花了很多時間等，那么成本效益就比較差。

而據該學者主持的課題小組調研發現，就以目前醫保目錄的藥物品種大多是找大醫院的專家評經驗拍板而來；此外，不僅僅是醫保一個部門，CFDA的藥品注冊審批、發改委的藥品定價等也都沒有經過嚴謹的衛生經濟學評估。

可見上述問題之復雜，的確超出了三明能解答的范疇。

在路上，待完善的三明醫改

在三明市醫改領導小組組長詹積富的微信朋友圈里，頻繁轉發著關于三明醫改正面的新聞報道和評論。

幾年來，三明醫改從默默無聞到聲名鵲起，到2014年三明市被列入第二批公立醫院改革國家聯系試點城市，并在2015年在福建以三明為藍本探索推進醫改，在2015年的最后一個月里，浙江寧波和內蒙古烏海分別宣布和三明實行藥品耗材跨地區聯合限價采購。詹積富并不隱晦自己的心愿：三明醫改模式推向全國。

原因在于他認為單以三明去壓藥品和耗材的價格，很難。針對一些進口藥品只有舉全國之力去議價，才能真正降低藥品價格。

在三明模式能否復制的爭論面前，詹積富認為，改革是整個利益的調整，難的不是投入，不是方案，而是決心。

而對于三明醫改反對者，在一位三明市醫改領導小組成員看來，這些人都是利益集團及代言人。

那么三明模式目前離推廣還有多遠呢？據《醫學界》獲悉，一位中央高層的有關批示大意為先總結經驗、完善改革模式。

在和一位三明縣級醫院院長攀談時，談及三明不同醫院的不同改革情況，他坦言，三明醫改也是在不斷探索和完善之中，有很多好的東西值得全國拿去用，但也不太可能是完全照搬照抄，畢竟各地的情況不一樣。

對此，一位上海市醫療界資深人士表示基本認同。他表示，以年薪制為例，主任醫師目標年薪25萬，但如果是在北上廣這樣一線城市大醫院給多少？50萬？100萬？給得太離譜社會接受不了，給少了專家接受不了。

他擔心有些大醫生即使給實際年薪數百萬也很可能和其之前的實際年收入相去甚遠，業界更是盛傳有大專家年收入上千萬，收入多少看膽子大小。

他認為，如果三明模式推廣開來，真的把藥費和耗材費用的水分榨干，而公立醫院又開不出巨額薪資，這些大城市醫院的大醫生很可能會離開，去民營醫院，甚至不排除自己單干，自由執業或辦醫院。

將樂縣醫院院長廖冬平在談及分級診療、大病不出縣問題時表示，醫院已經建好了PCI急救平臺，但不太可能挖一名這方面的專家來，畢竟自己所在縣實際常住人口才幾萬人，發病人數較少，可以通過讓大醫院專家來多點執業的方式解決。

但面對他是否愿意自己醫院醫生多點執業的問題時，和許多中國公立醫院院長一樣，他頗顯猶豫。事實上，在三明現有的改革模式中，醫生多點執業及自由執業等解放醫生的問題暫時都還沒有看到解決方案。

在市場配置資源效率高還是政府主導更好的問題上，三明醫改很顯然更傾向于政府主導，但高低上下在參觀尤溪縣醫院新建外科大樓時的一個細節可窺一斑。

參觀完一些裝修已基本完成的樓層后，在一層重癥監護樓層，《醫學界》看到的還是一片狼藉。楊院長介紹說他們拖了工期，按照合同應該罰款。并隨口補充了一個細節，樓上裝修如期完成的是私人企業，效率比較高，而這家裝修較慢拖工期的是公家單位。

在推進社會辦醫的問題上，據《醫學界》了解，三明和全國很多地方一樣，進展不大，社會辦醫力量還較為弱小，政府的規劃限制較多的情況等和全國多地也大致相同。

毫無疑問，上述這些問題也大多都不是三明醫改帶來的，亦不是三明所獨有，但顯然都待三明和全國的同仁們一起去完善解決。

第五篇：“三明模式”為何成為醫改“明星”？

“三明模式”為何成為醫改“明星”？

福建中部小城三明市的醫改模式日益受到關注，逐步成為醫改“明星”。下面我們將為您全面解讀“三明模式”。何為“三明模式”？

所謂“三明模式”并無明確的定義，但可大致概括為兩方面：

在醫療服務的供方一側，大大強化了行政管制，同時明確了財政和醫保各自的支出責任。具體表現為對院長和醫技人員實行年薪制，其中院長的薪資由財政全額負擔；同時，制定了5大類34項的考評指標，對院長進行全面考核，考核結果與院長年薪發放掛鉤。其中，財政的支出責任只有對公立醫院的硬件投入（基本建設和大型設備購置等）和院長的薪資。三明對藥品流通環節也進行了嚴厲控制并嚴厲地控制醫生的處方權限。

在醫療服務的需求方一側，三明市則實行三類醫保基金全市統籌，并實施了門診統籌和單病種付費等改革。在2013年6月將城鎮職工醫保、居民醫保、新農合等三類醫保經機構整合成“醫療保障基金管理中心”。中心隸屬于市政府，暫由財政部門代管（主要考慮國家層面尚未整合管理職責）。全市統籌和財政部門管理醫保經辦是三明改革頗受關注的特色。成效幾何？

2013年底，財政部副部長王保安帶隊對三明市公立醫院改革情況進行調研。

調研結果于2014年4月初發布——《“三醫”聯動 向綜合改革要紅利—福建省三明市公立醫院改革調研報告》（下稱《報告》）。其盛贊三明的醫改舉措，稱“改革的出發點、原則、大方向無疑是正確的”，并“建議盡快以國務院醫改辦名義在三明市召開公立醫院改革現場會，推廣三明市公立醫院改革的成功經驗”。

《報告》將三明的醫改稱為“逼出來的改革”。原因是三明市的城鎮職工醫保收不抵支，還“陸續發生多起藥品腐敗案件”。《報告》總結，三明市三明人均出院費用下降，人均門診費用持平，入院和出院人次數都下降，但22家公立醫院的收入卻有較大增長，“2012年22家公立醫院收入比2011年增長22.16%。2013年1~10月份，同期對比增長12.54%。”。

同時，藥品和耗材收入占比由2011年的56.89%下降到2013年10月的38.92%。2013年1~10月份藥占比（藥品收入占醫療收入的比重）28.79%，“比全國平均水平44.28%低15.49個百分點”。

《報告》還指出，三明改革扭轉了職工醫保基金收不抵支的局面，“2013年1~10月份收支結余12042.80萬元”。

但社保方面的專家表示，現在已經公布的數據并不完整，三明醫改的的效果還無法得出結論。“門診量、就診結構和當地醫保基金籌資的增長等信息都不清晰”。

對于“三明模式”模式中的利益受損方，《報告》也有相應評價。一是，擠壓了藥商的利益，使得其“有意繞開三明市場，造成部分藥品無藥可配的窘境。有的藥商還利用各種關系給政府施加壓力”。二是，“其他地區對醫生收受藥品回扣的機制沒有改革，醫生仍可通過藥品回扣獲得的高收入”，造成“醫生尤其是骨干醫生人才流失”。

這兩種趨勢都有可能壓縮三明醫療服務的供給，迫使患者流出市外。

但不可否認的是，通過2年多的綜合改革，三明實現了醫療機構醫務性收入穩定增長，提高了醫院總收入的含金量；門診、住院患者的均次費用出現了顯著下降趨勢；持續虧空的醫保基金，從2013年開始實現合理結余。可以說，三明醫改實現了醫院、患者、醫保基金三方共贏。

三明為何成為“明星”？

有專家分析，財政部門推崇“三明模式”，一方面是因為三明市的“醫療保障基金管理中心”暫由財政代管；另一方面，財政部比較看好三明市明確財政和醫保各自的支出責任，也沒有增加財政負擔。

在2013年，社保部門和衛生部門就醫保管理權發生了激烈的博弈。主流觀點認為衛生部門應將其掌管多年的新農合管理權移交給社保部門，實現“三保合一”，如此更有利于醫保的監管，以及通過醫保制度對衛生服務提供方形成制約。但此說并不被衛生部門認同。據了解，衛生部門甚至游說世界衛生組織總干事陳馮富珍致信中共中央高層，力陳醫保管理權應該歸衛生部門。雙方爭執不下，中央機構編制委員會辦公室居中協調，但延宕至今也未實現統一。今年2月分管衛生的國務院副總理劉延東對三明的考察或也與此有關。

社保部門擔心，“三明模式”的推廣意味著社保和衛生兩部門的醫保管理權之爭會落得鷸蚌相爭的結局。

而衛生部門在“三明模式”中找到了更多符合自身部門利益的“亮點”。6月初，北京市衛生計生委副主任鐘東波在采訪時，稱“三明公立醫院改革代表正確方向可推廣”。他對三明市公立醫院改革評價頗高，認為其針對的問題具有普遍性、根本性。

有觀點認為三明模式一旦推廣，衛生部門對醫療機構的行政干預將得到強化。

隨后的6月12日，“城市公立醫院綜合改革試點座談會”在三明舉行。該會議規格甚高，國家衛生計生委主任李斌和財政部副部長王保安分別出席并發表講話。此次會議被外界解讀為兩部委對“三明模式”的肯定，是將推向全國的信號。

“既不是17個公立醫院改革試點城市，也不是311個縣級公立醫院改革試點地”的三明一下子成了醫改路線分歧和部門利益博弈的焦點。

目前，各個部門對“三明模式”做出了不同的解讀。但“三明模式”的實際效果仍有待進一步調研。

展望

當然，三明的醫改在取得成績的同時，難免也會遭遇各種困難，還需要不斷地應對來自藥商等多方力量的阻撓，還需要沖破更復雜的利益鏈條。然而，在醫改進入深水區、一些地方出現等待觀望情緒的情況下，敢于破題、敢于觸碰自身利益、敢于突破重重障礙，這份勇氣和決心本身就是醫改進程中最迫切需要的動力。

三明的改革仍在持續，針對改革中出現的新問題不斷調整航線，在改革的深水區力求推進和突破。該給醫改進程中勇于探索的先行者叫一聲好、點一個贊！

(環球醫學編輯：丁好奇)