第一篇：四查十對(duì)
“四查十對(duì)”審查不合理處方模式
[摘要] 目的：建立門(mén)診藥師審查不合理處方的分析模式。方法：以衛(wèi)生部2004年8月頒布實(shí)施的醫(yī)療機(jī)構(gòu)《處方管理辦法》中“四查十對(duì)”及最新臨床醫(yī)藥學(xué)資料和藥品使用說(shuō)明書(shū)為依據(jù)，對(duì)我院門(mén)診1 200張?zhí)幏竭M(jìn)行分析。結(jié)果：藥品適應(yīng)證與診斷不相符5例，用法用量不當(dāng)5例，配伍禁忌及藥物不良相互作用分析3例，毒性相加分析3例，共16例。結(jié)論：醫(yī)師不合理處方問(wèn)題較為普遍，應(yīng)建立藥師審查處方考評(píng)制度，發(fā)揮藥師專(zhuān)業(yè)特長(zhǎng)、促進(jìn)合理用藥。
[關(guān)鍵詞]藥師；審查處方；分析模式
藥房的窗口是藥品的出口，能否把好窗口這一關(guān)，直接影響到臨床的整體用藥。衛(wèi)生部2004年8月頒布實(shí)施新的《處方管理辦法》，要求藥師審查處方要做到“四查十對(duì)”。目前藥師在調(diào)劑藥品時(shí)，既要按“四查十對(duì)”快速、準(zhǔn)確地調(diào)配藥品，又要為病人作出較為詳細(xì)的用藥解釋?zhuān)瑫r(shí)還要避免病人排隊(duì)等候，這確實(shí)是對(duì)藥師高水平藥學(xué)服務(wù)的要求。
按照《處方管理辦法》管理標(biāo)準(zhǔn)要求,制訂藥師調(diào)劑處方工作程序。處方調(diào)配由調(diào)配組(2人)協(xié)調(diào)共同完成。審查藥品名稱(chēng)、規(guī)格、數(shù)量、用法用量；重點(diǎn)在“四查十對(duì)”：查處方，對(duì)科別、姓名、年齡；查藥品，對(duì)藥名、規(guī)格、數(shù)量、標(biāo)簽；查配伍禁忌，對(duì)藥品形狀、用法用量；查用藥合理性，對(duì)臨床診斷；核對(duì)后檢查用藥適宜性、過(guò)敏試驗(yàn)及結(jié)果、用藥與臨床診斷相符性、給藥途徑是否正確、處方中是否有重復(fù)用藥、是否有臨床意義的相互作用和配伍禁忌；發(fā)藥由藥師資格人員進(jìn)行用藥指導(dǎo)，包括用法、用量、注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)。
“四查十對(duì)”是控制醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)及全程化的藥學(xué)服務(wù)環(huán)節(jié)質(zhì)量，達(dá)到早期干預(yù)藥品不良反應(yīng)、降低藥品不良反應(yīng)發(fā)生率，減少藥源性損害的目的，具有較大的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。“四查十對(duì)”是不合理處方分析模式，藥師對(duì)門(mén)診處方進(jìn)行隨機(jī)抽查，其中16例典型處方實(shí)例分析如下。診斷和用藥不符為主的處方分析
1．1急診科患者張某，男，57歲，臨床診斷：胃腸炎。
處方：對(duì)乙酰氨基酚片0.5×10片
Sig： 0.5 prn po 分析：
A、胃腸炎以惡心嘔吐、腹痛腹瀉為主要癥狀，選止吐劑、緩解平滑肌痙攣劑、止瀉劑等對(duì)癥處理；
B、若伴有頭疼、發(fā)熱等癥狀，應(yīng)在診斷欄寫(xiě)明。否則，僅診斷為胃腸炎而選用對(duì)乙酰氨基酚，與用藥不符。
1．2內(nèi)科患者陳某，男，30歲，臨床診斷：失眠癥。
處方：丙戊酸鈉片 0.2×100 Sig：0.2 tid po 分析：
A、本藥為廣譜抗癲癇藥，雖有抑制r氨基丁酸(GABA)作用，但未見(jiàn)報(bào)道用于失眠癥；
B、本藥不良反應(yīng)較多，如消化道反應(yīng)，肝腎損害及血細(xì)胞減少，這與常用的催眠劑苯二氮革類(lèi)安全有效性比較，明顯不占優(yōu)勢(shì)；
C、失眠治療首選苯二氮卓類(lèi)，分為唑侖類(lèi)、氯氮卓類(lèi)，且有新一類(lèi)催眠，劑(唑吡坦)等，交替使用可提高療效，減少依賴(lài)性。故認(rèn)為丙戊酸鈉片用于失眠癥不妥。
1．3皮膚科患者周某，男，33歲，臨床診斷：濕疹。
處方：頭孢妥侖匹酯片0.1×10片×3盒
Sig：0.2 qd po 分析：
A、本品使用說(shuō)明書(shū)中適應(yīng)證不包括濕疹，且有可能引起皮疹等不良反應(yīng)。
B、本品半衰期為1.3 h，使用說(shuō)明書(shū)要求bid。處方qd給藥，用法不妥；本品為酯化物，餐后服用生物利用度高，宜飯后服用，藥師應(yīng)作補(bǔ)充交待；
C、本品為第三代口服頭孢菌素類(lèi)，對(duì)因濕疹等原因引起的皮膚感染可選用，故若患者為濕疹繼發(fā)皮膚感染，則可以選用，但醫(yī)師應(yīng)寫(xiě)明診斷為皮膚感染便于藥師審查。
1．4兒科患者陳某，男，9歲，臨床診斷：咽-扁桃體炎。
處方：
0.9％氯化鈉注射液250ml 林可霉素0.6 Sig：ivgtt，qd×2次 分析：
A、咽-扁桃體炎按《內(nèi)科學(xué)》第6版治療方法，首選青霉素類(lèi)，若患者青霉素有過(guò)敏史，次選大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)或一代頭孢菌素類(lèi)，林可霉素未被選用。
B、林可霉素的不良反應(yīng)較多，如胃腸道反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)、肝毒性，少數(shù)可見(jiàn)中性粒細(xì)胞下降及血小板下降，本例患兒年僅9歲，尤應(yīng)引起注意。
C、林可霉素靜脈給藥半衰期4.0h，《臨床用藥須知》及本品使用說(shuō)明書(shū)均要求應(yīng)q8 h或q12 h給藥，本處方qd給藥不妥。
1．5急診科患者黃某，男，50歲，臨床診斷：上呼吸道感染。
處方：
0.9％氯化鈉注射液250 ml 青霉素G鈉鹽800萬(wàn)u×2次 Sig：ivgtt，qd皮試(-)分析：
A、上感多由病毒感染引起，少數(shù)也可由細(xì)菌引起或由病毒感染繼發(fā)細(xì)菌感染，是否為細(xì)菌感染應(yīng)查局部病灶是否相符且檢查血常規(guī)，由此權(quán)衡是否必要應(yīng)用抗生素，若合并病毒感染，還應(yīng)使用抗病毒藥物。
B、青霉素G鈉鹽半衰期僅為30min，且PAE短，若靜脈給藥，即使考慮患者依從性，至少應(yīng)bid給藥，qd顯然不妥，且本例抗菌藥物僅用2 d，療程偏短。
C、考慮到上感患者多門(mén)診治療，若確診為G+菌感染且程度較輕者，可試用每日序貫療法，即青霉素G鈉鹽第一次給予靜脈滴注后，每隔6～8 h分別給予第二次和第三次口服青霉素類(lèi)，如阿莫西林，以完成每日藥物治療，待癥狀體征控制后，改為口服青霉素類(lèi)序貫療法3～5 d為宜。
D、皮試(-)醫(yī)生處方應(yīng)該寫(xiě)陰性，保證出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時(shí)病人不懷疑醫(yī)療文書(shū)更改。
2用法用量不當(dāng)為主的處方分析
2．1賴(lài)某，女，23歲，臨床診斷:外傷。
處方：
頭孢拉定膠囊0.25×20粒×3盒 Sig：0.5 tid，po 分析：
A、外傷感染的預(yù)防用藥，一般應(yīng)該選擇廣譜抗生素。
B、因本品口服制劑消除半衰期小于1 h，且?guī)缀鯖](méi)有PAE，屬時(shí)間依賴(lài)型抗生素，為確保該制劑療效，應(yīng)q6 h服用，這一點(diǎn)無(wú)論是藥品使用說(shuō)明書(shū)及最新的藥學(xué)專(zhuān)著均為統(tǒng)一要求。
2．2盧某，女，35歲，臨床診斷：小乳癥術(shù)后。
處方：
5％葡萄糖注射液250 ml 酚磺乙胺注射液2.0 Sig：ivgtt qd 氧氟沙星注射劑100ml Sig：ivgtt qd 分析：
A、酚磺乙胺靜脈給藥后1 h達(dá)峰濃度，維持4～6 h。常規(guī)用法：手術(shù)期止血每天2～3次，每次0.25～0.75，故即使每日1次大劑量，也不能明顯延長(zhǎng)止血時(shí)間，給藥6 h后作用漸消。建議：酚磺乙胺按每4～6 h重復(fù)靜脈給藥一次或轉(zhuǎn)為口服片劑維持止血作用為宜。
B、小乳癥手術(shù)通常為清潔手術(shù)，用氧氟沙星注射劑抗菌預(yù)防給藥，是否必要，應(yīng)對(duì)醫(yī)師提示；氧氟沙星注射劑100ml，未寫(xiě)明含量。
2．3霍某，女，43歲，臨床診斷：盆腔炎。
處方：
5％葡萄糖注射液250 ml 酚磺乙胺注射液1.0 維生素C 1.0 Sig：ivgtt qd 0.9％氯化鈉注射液250 ml 林可霉素注射液1.8 g×3 d Sig：ivgtt qd 替硝唑注射液100 ml×3 d Sig：ivgtt qd 分析：
A．酚磺乙胺用法不妥，酚磺乙胺靜脈給藥后1 h達(dá)峰濃度，維持4～6 h。常規(guī)用法：手術(shù)期止血每天2～3次，每次0.25～0.75，故即使每日1次大劑量，也不能明顯延長(zhǎng)止血時(shí)間，給藥6 h后作用漸消。建議：酚磺乙胺按每4～6 h重復(fù)靜脈給藥一次或轉(zhuǎn)為口服片劑維持止血作用為宜。
B、林可霉素半衰期4 h，qd給藥難以維持最低抗菌血藥濃度，故至少應(yīng)bid給藥；一次性給藥1.8 g劑量過(guò)大(因1次大劑量致死的個(gè)案國(guó)內(nèi)已報(bào)道多例)，增加不良反應(yīng)的幾率，應(yīng)密切注意觀察。建議1次用0.6～1.2 g為妥；也可采用序貫療法，靜滴給藥后可每隔6 h口服克林霉素常釋制劑，一次給藥0.1 5～0.3，食物不影響其吸收。
2．4師某，男，23歲，臨床診斷：皰疹。
處方：
氯化鈉注射液 0.9%250ml 阿昔洛韋注射液 0.5×2 Sig: ivgtt bid 阿昔洛韋片0.1×30片×3盒 Sig:0.3 bid po 分析：
A、阿昔洛韋口服和靜脈注射兩種劑型聯(lián)合用藥，存在重復(fù)使用，容易導(dǎo)致急性腎衰。
B、阿昔洛韋口服吸收后半衰期為2.5 h，應(yīng)每日5次給藥，至少每日3次給藥；每日2次口服給藥不足以維持24 h有效抗病毒療效。
2．5宋某，男，18歲，臨床診斷：支氣管炎。
處方：
0.9％氯化鈉注射液250 ml 頭孢拉定注射液3.0 利巴韋林注射液0.5 Sig：ivgtt qd×3天 分析：
A、支氣管炎主要病原體是病毒和細(xì)菌可能混合感染才有必要抗病毒與抗菌藥同用。
B、頭孢拉定靜脈給藥至少bid；利巴韋林靜滴或口服半衰期均為0.52 h，靜滴應(yīng)bid給藥，口服應(yīng)每天3～4次。
C、支氣管炎抗感染療程3 d，偏短，癥狀、體征改善后應(yīng)改為口服頭孢拉定序貫療法用3～5 d為妥。
3藥物間配伍禁忌及藥物體內(nèi)相互作用為主的處方分析 3．1喬某，女，30歲，診斷：膽汁反流性胃炎。
處方：奧美拉唑膠囊，莫沙必利片，環(huán)酯紅霉素片，甲硝唑片，復(fù)方消化酶膠囊。
藥師分析：
A．復(fù)方消化酶膠囊含有8種消化酶，其中蛋白酶在胃液分泌多時(shí)活性高，奧美拉唑?yàn)橘|(zhì)子泵抑制劑，使胃液分泌減少；故在發(fā)藥交代應(yīng)該建議奧美拉唑晨起空腹及晚睡前服，復(fù)方消化酶膠囊應(yīng)三餐時(shí)服。
B環(huán)酯紅霉素及復(fù)方消化酶均在腸道崩解、溶出，若同服，前者對(duì)后者中胰酶有破壞作用，而后者減弱前者的抗菌活力。故在發(fā)藥交代應(yīng)該環(huán)酯紅霉素餐前空腹服用可避免。
C．環(huán)酯紅霉素、甲硝唑均有肝毒性，故在發(fā)藥交代應(yīng)提醒患者注意肝功變化，尤其有肝病史者。
3．2劉某，男，29歲，臨床診斷：前列腺炎。
處方：左氧氟沙星膠囊，碳酸氫鈉片，多西環(huán)素片，特拉唑嗪片，云南白藥膠囊
分析：
A、碳酸氫鈉可堿化尿液，當(dāng)尿液pH過(guò)高時(shí)，可發(fā)生左氧氟沙星結(jié)晶尿。
B、與抑酸劑同服，由于胃內(nèi)pH增高，使多西環(huán)素、左氧氟沙星吸收減少，抗菌活性下降。
3．3向某，男，45歲，臨床診斷：缺項(xiàng)，經(jīng)過(guò)了解是腸炎。
處方：
0.9％氯化鈉注射液250 ml 阿米卡星O.2 山茛菪堿10mg 克林霉素0.6 Sig：ivgtt qd×3天 分析：
A.克林霉素與抗蠕動(dòng)藥(山茛菪堿)聯(lián)用，可延遲結(jié)腸內(nèi)毒素排出，對(duì)機(jī)體不利； B．克林霉素與阿米卡星聯(lián)用，加重神經(jīng)肌接頭阻滯毒性。增加ADR 4．1潘某，女，30歲，臨床診斷：非淋菌性尿道炎。
處方：交沙霉素片，強(qiáng)力霉素片，斯皮仁諾膠囊三者聯(lián)合服用。
分析：
A以上3種藥物均有肝毒性，聯(lián)用后更應(yīng)注意患者肝功能情況，若有肝功常應(yīng)及時(shí)調(diào)整用藥。B、食物對(duì)交沙霉素吸收有影響，應(yīng)空腹給藥；食物對(duì)強(qiáng)力霉素吸收影響較小，考慮其對(duì)消化道的刺激，故餐后服用；斯皮仁諾餐后服用可提高其生物利用度。
4．2王某，男，34歲，臨床診斷：缺項(xiàng)，經(jīng)過(guò)了解是胃炎。
處方：西咪替丁聯(lián)用克林霉素。
分析：
A、二者皆有神經(jīng)肌肉接頭阻滯的毒性，聯(lián)用毒性累加。B、胃炎用克林霉素不符合治療常規(guī)。
4．3韋某，女，31歲，臨床診斷：缺項(xiàng)，經(jīng)過(guò)了解是妊娠高血壓綜合征并支氣管哮喘急性發(fā)作。
處方：
0.9％氯化鈉注射液500 ml 慶大霉素注射液24萬(wàn)u Sig：iv gtt qd×2 5％葡萄糖注射液250 ml 25％硫酸鎂注射液10ml Sig：iv gtt qd×2 分析：
A、慶大霉素與硫酸鎂均有神經(jīng)肌肉接頭阻滯毒性，兩者聯(lián)合毒性增加，應(yīng)防止患者因呼吸肌麻痹引起的呼吸障礙；
B、鎂與慶大霉素合用時(shí)，可使慶大霉素與血漿蛋白的結(jié)合率下降，慶大霉素活性此時(shí)明顯提高，毒性增大；
C、慶大霉素對(duì)胎兒的耳產(chǎn)生毒性作用，整個(gè)妊娠期禁用慶大霉素，建議禁止兩者聯(lián)用。
患者，男性，47歲。臨床診斷：感冒、發(fā)熱。處方：
0.9％氯化鈉注射液250 ml 頭孢哌酮/舒巴坦3.0g Sig：iv gtt qd×2 分析：
審查處方藥師發(fā)現(xiàn)患者已經(jīng)飲酒，處方退修，醫(yī)生認(rèn)為沒(méi)關(guān)系、密切觀察就可以并重新簽名確認(rèn)。藥師告訴護(hù)士應(yīng)該嚴(yán)密觀察病人，可能出現(xiàn)的戒酒硫樣反應(yīng)表現(xiàn)。結(jié)果：輸入藥液30min，患者出現(xiàn)頭暈、頭痛、寒戰(zhàn)、心痛伴有呼吸急促。查體：T 38.0℃、P 92次/min、R 20次/min、BP 110/75mmHg，神清，面部潮紅，雙肺呼吸音清晰，未聞及明顯干濕羅音，心音正常、率齊，未聞及雜音。醫(yī)生給予地塞米松10mg和能量合劑加入5%葡萄糖注射液中靜滴，急診留觀，吸氧，癥狀逐漸減輕，生命體征穩(wěn)定后離開(kāi)急診科。
5提高用藥水平的措施
按“四查十對(duì)”模式審查處方，較以往的“三查七對(duì)”要求提高，增加了查用藥合理性，對(duì)臨床診斷，藥師不僅要熟悉藥物，還需了解臨床知識(shí)，同時(shí)注意與醫(yī)師的溝通技巧，并做好對(duì)等候患者的解釋。應(yīng)建立藥師審查處方考評(píng)制度，使藥師群體向知識(shí)型服務(wù)轉(zhuǎn)化，不僅局限于少數(shù)臨床藥師，這樣更有利于加速藥師職業(yè)的健康發(fā)展。
前瞻性是合理用藥評(píng)估及用藥警戒是主要的，“四查十對(duì)”是臨床藥學(xué)工作的重點(diǎn)和藥師參與治療病人的切入點(diǎn)之一。它不但要求藥師提高業(yè)務(wù)素質(zhì)，加強(qiáng)自身磨練和修養(yǎng)，還要求藥師將社會(huì)需求與提高自身價(jià)值結(jié)合起來(lái)，承擔(dān)起臨床藥學(xué)發(fā)展和醫(yī)院藥師的重任。藥師在調(diào)配處方藥品時(shí)能夠進(jìn)行前瞻性合理用藥評(píng)估及用藥警戒是早期防范用藥錯(cuò)誤和藥源性疾病最有效措施。
合理用藥是以當(dāng)代藥物和疾病的系統(tǒng)知識(shí)及理論為基礎(chǔ)，安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)厥褂盟幬铩；谏鲜鰡?wèn)題，為更好的與臨床配合提高醫(yī)療水平，為患者提供安全有效的藥物，采取以下措施:（1）發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正。審查中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，請(qǐng)予更正。
（2）權(quán)衡利弊綜合分析。在醫(yī)療實(shí)踐中一些藥物之間存在著不良的藥物相互作用，但因治療需要必須合在一起使用，此時(shí)則應(yīng)根據(jù)具體情況進(jìn)行判定，對(duì)必須合用，而合用后毒副作用增加的藥物應(yīng)嚴(yán)格控制劑量。如地高辛與螺內(nèi)酯合用則必須嚴(yán)格審查控制地高辛的使用劑量，以防毒性增加。（3）配合治療合理建議。對(duì)于一些長(zhǎng)期應(yīng)用易出現(xiàn)不良反應(yīng)而臨床又必須長(zhǎng)期服用的藥物，如長(zhǎng)期應(yīng)用奇諾力與強(qiáng)地松可加重胃潰瘍，我們則建議臨床加入胃黏膜保護(hù)劑或抑酸劑，以加強(qiáng) 對(duì)胃腸的保護(hù)。對(duì)于一些使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的，易引起不良反應(yīng)的藥物及時(shí)提醒臨床適時(shí)停藥。
（4）集中總結(jié)共同討論。對(duì)于一些問(wèn)題較集中的科室，寫(xiě)出書(shū)面用藥分析，在臨床交班時(shí)與臨床醫(yī)生進(jìn)行交流共同探討。
（5）嚴(yán)格把握患者的用藥時(shí)間。在審查中對(duì)有特殊使用要求的藥物則在藥單上注明“分開(kāi)服用”，“餐后”，“餐中”等字樣，以提示患者注意。
（6）同一處方的審方與發(fā)藥交代為同一藥師，了解病情，可以減少溝通次數(shù)，提高工作效率，更有利于避免不合理用藥。
實(shí)踐證明藥師通過(guò)審查處方參與藥物治療，為患者安全有效地使用藥物起到了積極的促進(jìn)作用，是防止醫(yī)療用藥差錯(cuò)事故的有效方法。
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藥源性疾病的誘因及防治
藥物是治療疾病的重要工具，但也是主要的致病因素，它能對(duì)患者造成損害，殘疾，甚至死亡。藥源性疾病是指藥物用于預(yù)防，診斷，治療疾病過(guò)程中，因藥物本身的作用，藥物相互作用以及藥物的使用引起機(jī)體組織或器官發(fā)生功能性或器質(zhì)性損害而出現(xiàn)各種臨床的異常癥狀。藥師在防范藥源性疾病，防止藥源性醫(yī)療事故起著重要作用。
一、藥源性疾病知識(shí)
（一）藥源性疾病的分類(lèi)
按病因分類(lèi)：與劑量有關(guān)的藥源性疾病，與劑量無(wú)關(guān)的藥源性疾病。按病理分類(lèi)：功能性藥源性疾病，器質(zhì)性藥源性疾病。
按受害器官分類(lèi)： 如消化系統(tǒng)藥源性疾病、循環(huán)系統(tǒng)藥源性疾病、血液系統(tǒng)藥源性疾病?等。此種分類(lèi)較常用。
（二）藥品的藥源性疾病 1．藥源性消化系統(tǒng)疾病：引起胃出血、胃腸穿孔、大便潛血的藥：非甾體抗炎藥、速尿、利尿酸、甲苯磺丁尿、利血平、吡喹酮等。刺激胃腸黏膜引起惡心、嘔吐的藥：硫酸亞鐵、抗酸藥、丙戊酸鈉、抗癌藥等。引起腸蠕動(dòng)減慢或腸麻痹藥：抗精神病藥、抗組胺藥、阿托品、東莨菪堿、苯海索等等。引起腹瀉或便秘的藥：阿洛司瓊、苯乙雙胍、胍生、新斯的明等等。
2．藥源性肝病：引起肝功異常、中毒性肝炎、肝衰竭的藥：唑類(lèi)抗真菌藥（酮康唑、氟康唑、依曲康唑等）、灰黃霉素、抗結(jié)核藥（異煙肼、對(duì)氨基水楊酸、利福平、吡嗪酰胺）、他汀類(lèi)降脂藥（洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、西立伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀等）、沙坦類(lèi)降壓藥、對(duì)乙酰氨基酚、乙醇、奎尼丁、甲基多巴、及曲格列酮等。
3．藥源性泌尿系統(tǒng)疾病：引起血尿、尿閉、疼痛的藥：一些磺胺類(lèi)藥品（磺胺甲基嘧啶、磺胺甲基異惡唑、復(fù)方新諾明等），導(dǎo)致腎損傷、腎衰竭、鈉潴留的藥：非甾體抗炎藥（布洛芬、吲哚美辛、托美丁、羥基保泰松、阿司匹林等）。引起急性腎衰的藥：血管收縮藥（去甲腎上腺素，甲氧胺、新福林等）。引起腎損傷的藥：酒石酸銻鉀、白消胺、糖皮質(zhì)激素、促皮質(zhì)素、雄性激素（甲睪、丙睪）等。中草藥關(guān)木通導(dǎo)致的腎衰。
4．藥源性血液系統(tǒng)疾病
a．引起再障的藥品：氯霉素、解熱鎮(zhèn)痛藥（保泰松、吲哚美辛、安乃近、氨基比林、阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚）；抗癌藥（氮芥、環(huán)磷酰胺、白消胺、甲氨蝶呤、羥基脲）；抗風(fēng)濕藥（金諾酚）。抗瘧藥（氯喹、甲氟喹等）；抗驚厥藥（苯妥英鈉）；抗甲狀腺亢進(jìn)藥（甲基硫氧嘧啶等）；及磺胺類(lèi)藥品（磺胺異惡唑、復(fù)方新諾明等）。
b．引起溶血性貧血的藥：解熱鎮(zhèn)痛藥（保泰松、甲滅酸、氟滅酸、吲哚美辛、非那西丁等）；抗結(jié)核藥（異煙肼、利福平、對(duì)氨基水楊酸等）；抗瘧藥（氯喹、伯氨喹、阿的平等）；磺胺類(lèi)；此外還有維生素K、奎尼丁、氯磺丙脲、甲苯磺丁脲、甲基多巴、氨苯砜、萘定酸等等。
c．引起粒細(xì)胞減少的藥：氯霉素、銻制劑、磺胺類(lèi)、安乃近、復(fù)方阿司匹林、吲哚美辛、異煙肼、丙基硫氧嘧啶、甲基硫氧嘧啶、氯氮平等。引起血小板減少的藥：抗腫瘤藥（阿糖胞苷、環(huán)磷酰胺、白消胺、甲氨蝶呤、6 巰基嘌呤等）、氯噻嗪類(lèi)利尿藥。
d．引起血小板減少性紫癜的藥：安乃近、利福平、阿苯噠唑等。5．藥源性神經(jīng)系統(tǒng)疾病
a．引起錐體外系反應(yīng)：氯丙嗪、奮乃靜、三氟丙嗪、甲哌氯丙嗪、氟奮乃靜、三氟拉嗪、利血平、氟哌定醇、五氟利多、甲基多巴、左旋多巴、碳酸鋰、甲氧氯普胺、吡咯昔康。引起癲癇發(fā)作的藥：中樞興奮藥（哌醋甲酯、茶堿、咖啡因、安非他明、可卡因、麻黃堿等）、抗精神病藥（佐替平、鋰鹽、氯氮平、吩噻嗪類(lèi)、抗抑郁藥等等）。b．引起癲癇發(fā)作的藥：抗心律失常藥（利多卡因、美西律、妥卡尼等）、抗菌藥（異煙肼、兩性霉素等）、抗瘧藥（氯喹、乙胺嘧啶、奎寧等）、抗組胺藥、抗腫瘤藥、麻醉藥等等。引起聽(tīng)神經(jīng)障礙的藥（主要指耳聾）：耳聾性抗生素（氨基甙類(lèi)抗生素）、奎寧、氯喹、水楊酸類(lèi)、利尿酸等等。
二、誘發(fā)藥源性疾病的因素 1患者因素
1．1年齡小兒特別是新生兒系統(tǒng)器官功能不全，肝膽的解毒作用及’腎臟對(duì)藥物的排泄能力下降，肝酶系統(tǒng)及血腦屏障發(fā)育不全，易發(fā)生藥物毒性反應(yīng)，老年人的肝腎功能減退，而造成在體內(nèi)大量蓄積，導(dǎo)致中毒死亡。
1．2性別 一般藥物不良反應(yīng)發(fā)生率女性高于男性。例如：保泰松引起粒細(xì)胞減少，女性的發(fā)病率比男性高3倍，氯霉素引起的再生障礙性貧血，女性發(fā)病率比男性高2倍。
1．3遺傳遺傳是個(gè)體差異的重要決定因素，遺傳基因差別造成人類(lèi)對(duì)藥物反應(yīng)的差別。例如：日本人和愛(ài)斯基摩人中有不少人是快乙酰化者，使用異煙肼產(chǎn)生肝損害；而英國(guó)人和猶太人中慢乙酰化者達(dá)60％～70％，這些人使用異煙肼易產(chǎn)生周?chē)窠?jīng)炎。
1．4高敏性 同等計(jì)量的藥物可引起比一般患者更強(qiáng)烈的反應(yīng)。1．5疾病疾病既能改變藥物的藥效學(xué)又能改變藥動(dòng)學(xué)，從而誘發(fā)藥物不良反應(yīng)。例如：多粘菌素的神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)在腎功能正常者中發(fā)生率為7％，而在腎功能不良中可達(dá)80％。
2．藥品因素
藥品的副作用：指與治療目的無(wú)關(guān)的其它藥理作用，如阿托品治療胃痛時(shí)，也顯示其引起口干和散瞳的藥理作用。
藥品本身的作用：如細(xì)胞毒性抗癌藥，敵我不分除干擾腫瘤細(xì)胞外，也影響正常組織；降糖藥引起的低血糖；降壓藥引起的低血壓。
藥品的毒性反應(yīng)：如氨基糖苷類(lèi)抗生素對(duì)第八對(duì)顱神經(jīng)毒性可致聽(tīng)力減退，或永久性耳聾。
藥品的繼發(fā)反應(yīng)：是指藥品的間接反應(yīng)，如異煙肼治療結(jié)核病，可導(dǎo)致維生素B6缺乏；廣譜抗生素導(dǎo)致的腸道菌群失調(diào)；局部作用的減肥藥奧利司他引起的脂溶性維生素缺乏。
藥品的后遺反應(yīng)：如安眠藥用后，次晨的宿醉作用；腎上腺皮質(zhì)激素長(zhǎng)期使用停藥后，病人的腎上腺功能不能立刻恢復(fù)，所以遇應(yīng)激情況，仍需使用。
藥品的三致反應(yīng)等。
3．藥物使用不當(dāng)——藥物相互作用因素 藥物相互作用包括藥物與食物，藥物與疾病的相互作用。患者在接受治療時(shí)，通常是多種藥物聯(lián)合應(yīng)用，提高療效，同時(shí)藥物的毒副作用增加或治療作用過(guò)度增強(qiáng)而危害機(jī)體，甚至產(chǎn)生藥源性疾病。
藥物與食物相互作用而造成損害已日益受到關(guān)注，如特非那定和葡萄柚汁為肝藥酶抑制剖，可使特非那定血濃度升高，引起嚴(yán)重的心率失常，甚至造成死亡。
藥劑學(xué)的相互作用：兩種或兩種以上注射液混合，可產(chǎn)生沉淀，有時(shí)沉淀不明顯，難免發(fā)生事故。例如：20%的SD注射液（pH為9.5到11）與10%的葡萄糖注射液（pH為3.2-5.5）混合，pH改變，可使SD析出結(jié)晶，導(dǎo)致周?chē)h(huán)衰竭。再如：氫化可的松注射液用50%乙醇作溶劑，當(dāng)與其他注射液混合時(shí)，由于乙醇稀釋?zhuān)晌龀霾灰撞橛X(jué)的沉淀，導(dǎo)致ADR。
藥動(dòng)學(xué)的相互作用：1.影響吸收的相互作用：普魯本辛可降低胃排空速度，滅吐靈可加速胃排空速度。當(dāng)與撲熱息痛或阿司匹林合用時(shí)，藥物到達(dá)腸道時(shí)間因普魯本辛而延緩，因滅吐靈而加速，影響藥物的吸收。2.競(jìng)爭(zhēng)代謝酶的相互作用：如阿司咪唑、特非那定、西沙必利等與紅霉素等CYP3A4抑制劑合用，可導(dǎo)致扭轉(zhuǎn)性室率等嚴(yán)重反應(yīng)。3.競(jìng)爭(zhēng)血漿蛋白結(jié)合的相互作用：例如氟西汀與血漿蛋白結(jié)合力強(qiáng)，能取代已經(jīng)與血漿蛋白結(jié)合的華法令或洋地黃毒苷，兩藥同服，能導(dǎo)致游離華法令或洋地黃毒苷游離血漿濃度增高，超出安全范圍，引起藥源性疾病。
藥效學(xué)的相互作用：1.改變受體或組織敏感性： 如利尿藥可使心臟對(duì)強(qiáng)心苷敏感性增強(qiáng)，合用時(shí)易出現(xiàn)心律失常。2.影響受體以外部位：如麻醉性鎮(zhèn)痛藥、乙醇、抗組胺等可加強(qiáng)催眠藥的作用。利尿藥、麻醉藥、中樞神經(jīng)抑制藥、和心得安等能加強(qiáng)降壓藥的療效。3.阿斯匹林和紅霉素均有一定的耳毒性，單獨(dú)應(yīng)用時(shí)不顯著，但合用時(shí)則毒性增強(qiáng)，導(dǎo)致聽(tīng)力減弱。
藥物的使用到病除藥物使用不當(dāng)如：藥物劑量過(guò)大，療程過(guò)長(zhǎng)，滴注速度過(guò)快，用藥途經(jīng)錯(cuò)誤，配伍不當(dāng)，重復(fù)用藥，忽視用藥注意事項(xiàng)和禁忌證等均可誘發(fā)藥物性損害。如何預(yù)防藥源性疾病尤為重要。例如：順鉑具有腎毒性，應(yīng)用時(shí)患者需進(jìn)行水化利尿，否則可引起急性腎功能衰竭。藥物使用過(guò)程中，為保障患者安全，應(yīng)注意藥物與疾病的相互作用。如鈣通道阻滯劑維拉帕米對(duì)心臟負(fù)性肌力負(fù)性頻率作用能使充血性心力衰竭加重。
4．賦形劑、溶劑、穩(wěn)定劑、染色劑、雜質(zhì)、分解產(chǎn)物、污染物、異物因素
制劑的安全性不僅和其主要成分有關(guān)，也與主要成分的分解產(chǎn)物和副產(chǎn)物、以及制劑中的容劑、穩(wěn)定劑、色素、賦形劑等有關(guān)。如阿斯匹林原料中含副產(chǎn)物乙酰水楊酸和乙酰水楊酸酐可引起哮喘，苯妥英那注射液的溶劑丙二醇可引起低血壓，防腐劑對(duì)羥基苯甲酸酯，色素檸檬黃引起蕁麻疹等。
藥物賦形劑、溶劑、穩(wěn)定劑或染色劑：如膠囊中的色素常可引起固定性藥疹。用二甘醇為溶劑的液體制劑，曾數(shù)次釀成嚴(yán)重事故，如1927年美國(guó)的磺胺酏事件、1996年海地的對(duì)乙酰氨基酚口服液事件。
藥物副產(chǎn)物、分解產(chǎn)物的因素：20世紀(jì)60年代丹麥發(fā)生非那西汀中毒死亡事件，是由于副產(chǎn)物對(duì)氯乙酰苯胺所致；阿司匹林引起的哮喘是副產(chǎn)物乙酰水楊酰水楊酸和乙酰水楊酸酐所致。阿司匹林的分解產(chǎn)物游離水楊酸，可引起腹痛。
污染物及異物因素：美國(guó)曾發(fā)生人生長(zhǎng)激素引起的CJD的事件：三名侏儒兒童用人生長(zhǎng)激素，引起克雅病。血液制品引起艾茲病、乙型肝炎、丙型肝炎。牛源性藥品引起瘋牛病的問(wèn)題：明膠、神經(jīng)節(jié)苷酯。大輸液中的顆粒物可引起肺部肉牙腫。
5.藥師因素
調(diào)劑配發(fā)錯(cuò)誤：未按照醫(yī)生處方正確發(fā)藥，包括藥物、濃度、數(shù)量、劑型、效期、質(zhì)量、包裝等方面的差錯(cuò)，可能是藥師自己的操作失誤，也可能是對(duì)藥士等輔助人員調(diào)劑操作檢查不力所致。如某醫(yī)院實(shí)習(xí)生錯(cuò)把馬錢(qián)子當(dāng)作枳實(shí)配發(fā)病人，釀成醫(yī)療事故。
審方不嚴(yán)：未審查出處方中特殊病人用藥、特殊管理藥品、藥物相互作用等方面的問(wèn)題，及時(shí)提醒醫(yī)生，防患于未然。如某醫(yī)生同一處方用青霉素及冰硼散，因兩者結(jié)合用，可降低青霉素的抗菌效果。藥師未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并向醫(yī)生提醒。
用藥指導(dǎo)不力：在發(fā)藥的同時(shí)未向病人書(shū)面或口頭說(shuō)明用藥的注意事項(xiàng)以及發(fā)生意外時(shí)的處置方法。如需服鐵劑的病人，因藥師在發(fā)給病人時(shí)未交代餐后1小時(shí)服用，致使病人服藥后出現(xiàn)腹痛、嘔吐。
協(xié)作和交流不夠：未能積極主動(dòng)地宣傳合理用藥知識(shí)，提供給醫(yī)護(hù)人員的藥物信息失真。醫(yī)護(hù)人員和藥師之間出現(xiàn)理解偏差時(shí)，藥師處理和解決問(wèn)題不得當(dāng)。如藥房進(jìn)入新品種沒(méi)有及時(shí)給臨床醫(yī)生提供該新品種相關(guān)信息。
三、藥源性疾病的診治與預(yù)防
（一）藥源性疾病的診斷 1．藥源性疾病診斷的困難
a．藥物可能是致病因素容易被忽視。
b． 藥源性疾病導(dǎo)致的癥狀、損傷和自然疾病難以區(qū)別。c． 臨床用藥的多樣性，很難從多種藥物中檢出致病藥物 2．藥源性疾病的診斷方法 a．追溯用藥史、b．確定用藥時(shí)間/劑量和臨床癥狀發(fā)生的關(guān)系、c．詢(xún)問(wèn)用藥過(guò)敏史和家族史、d．排除藥物以外因素、e．致病藥物的確定、f．必要的試驗(yàn)室數(shù)據(jù)。
（二）藥源性疾病的治療
1．停用致病藥物：藥源性疾病停藥后可能消失，但藥源性疾病的器質(zhì)性損傷停藥后不一定能立即恢復(fù)，甚至是不可逆的。對(duì)器質(zhì)性損傷可按常規(guī)處理。
2．促使致病藥物的排除：可采取輸液、利尿、導(dǎo)瀉、洗胃、催吐、吸附、血液透析等辦法加速殘留藥物的排除。
3．拮抗劑的使用：有些藥物的作用可被另一些藥物中和例如，魚(yú)精蛋白可使肝素失去活性。如致病藥物存在拮抗劑，則可用拮抗劑治療或緩解癥狀。
4．對(duì)癥治療：即根據(jù)癥狀用藥。如皮膚過(guò)敏可用抗過(guò)敏藥，發(fā)燒則用解熱止痛藥，過(guò)敏性休克則按過(guò)敏性休克處理。
（三）藥源性疾病的預(yù)防
藥源性疾病有些是可以避免的，有些是難免的。提高臨床安全用藥水平有助于減少和預(yù)防藥源性疾病的發(fā)生。因此：
(1)了解患者的過(guò)敏史和藥物不良反應(yīng)史；
(2)老年人病多，用藥品種也多，醫(yī)生應(yīng)提醒可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，小兒劑量應(yīng)按體質(zhì)量或體表面積計(jì)算，用藥期間應(yīng)加強(qiáng)觀察；
(3)孕婦妊娠初期3個(gè)月應(yīng)盡量避免使用藥物；(4)哺乳婦女用藥應(yīng)慎重選擇；
(5)肝腎病患者除選用對(duì)肝腎功能無(wú)不良影響的藥物外還應(yīng)適當(dāng)減少劑量；
(6)用藥要有明確的指征，對(duì)癥用藥，切忌隨意用藥；
(7)選藥時(shí)要權(quán)衡利弊，盡量做到個(gè)體化給藥，并要注意用法與用量；(8)用藥品種應(yīng)合理，避免不必要的聯(lián)合用藥，以免發(fā)生藥物不良相互作用；
(9)應(yīng)用對(duì)器官功能有損害的藥物時(shí)，須按規(guī)定檢查器官功能；
(10)用藥過(guò)程中，應(yīng)注意發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)的早期癥狀，以便及時(shí)停藥和處理。
(四)藥師在藥源性疾病的預(yù)防的作用
1.做好藥品咨詢(xún)工作：介紹新藥的相關(guān)知識(shí)及信息，協(xié)助臨床做好新藥的臨床試驗(yàn)，藥物療效評(píng)價(jià)工作，收集藥物不良反應(yīng)及時(shí)反饋各科室，將淘汰品種、新增品種的技術(shù)資料及時(shí)提供給臨床各科室及醫(yī)務(wù)人員。
2.嚴(yán)把調(diào)劑關(guān)：切實(shí)做好四查十對(duì)二把關(guān)；二把關(guān)：對(duì)處方內(nèi)容把關(guān)，發(fā)出的藥品把關(guān)。如藥品發(fā)出前是否二人核對(duì)調(diào)配的品種、數(shù)量、標(biāo)簽等，是否向病人交待用法、注意事項(xiàng)。
3.做好臨床用藥監(jiān)測(cè)工作：協(xié)助醫(yī)生制訂個(gè)體給藥方案，力求達(dá)到提高療效，降低毒副作用，確保病人用藥安全有效，并及時(shí)研究、解決本院醫(yī)療用藥等重大問(wèn)題，如差錯(cuò)事故。
4.加強(qiáng)實(shí)習(xí)生的培養(yǎng)和管理：對(duì)剛分下來(lái)的學(xué)生，求知欲望很強(qiáng)，想多學(xué)點(diǎn)知識(shí)和掌握操作技術(shù)，作為帶教老師，應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)地培養(yǎng)新用人才，做到放手不放眼，要關(guān)注學(xué)生每個(gè)操作環(huán)節(jié)，最后還要自己審核，才能把藥發(fā)出去。
5.努力提高自身業(yè)務(wù)水平：每個(gè)藥師要不斷地更新知識(shí)，及時(shí)掌握新藥臨床用途和藥效方面的知識(shí)信息，要不斷地掌握藥物的組方與藥代動(dòng)力學(xué)、不良反應(yīng)等之間的關(guān)系，如：在實(shí)際工作中，經(jīng)常發(fā)現(xiàn)一張?zhí)幏街杏型煞帧⑼N藥品的處方。主要原因是有些醫(yī)生在對(duì)復(fù)方制劑的成分和藥品通用名和商品名了解不夠，導(dǎo)致不良反應(yīng)現(xiàn)象逐年遞增的趨勢(shì)，稍不留神，就易發(fā)生超劑量用藥，此時(shí)又因個(gè)體差就容易造成醫(yī)療事故。
總之，藥源性疾病的損害性至今尚未被廣大醫(yī)藥衛(wèi)生工作者充分認(rèn)識(shí)。藥學(xué)人員有必要大力普及藥源性疾病的知識(shí)，收集藥物安全信息，加速信息交流，有效地指導(dǎo)臨床安全合理用藥，使廣大醫(yī)務(wù)工作者重視和掌握藥源性疾病及其診斷與防治，以減少藥源性疾病的發(fā)生，保障患者的安全用藥，造福人民。嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定，認(rèn)真負(fù)責(zé)地實(shí)施，科學(xué)地管理，合理地使用藥品，那么就會(huì)盡可能避免藥源性醫(yī)療事故的發(fā)生，從而保護(hù)人民用藥安全。
藥源性疾病的誘發(fā)因素及預(yù)防
藥物是治療疾病的重要工具，但也是主要的致病因素，它能對(duì)患者造成損害，殘疾，甚至死亡。藥源性疾病是指藥物用于預(yù)防，診斷，治療疾病過(guò)程中，因藥物本身的作用，藥物相互作用以及藥物的使用引起機(jī)體組織或器官發(fā)生功能性或器質(zhì)性損害而出現(xiàn)各種臨床的異常癥狀。現(xiàn)就藥物誘發(fā)藥源性疾病的因素分析如下。1患者因素
1．1年齡小兒特別是新生兒系統(tǒng)器官功能不全，肝膽的解毒作用及’腎臟對(duì)藥物的排泄能力下降，肝酶系統(tǒng)及血腦屏障發(fā)育不全，易發(fā)生藥物毒性反應(yīng)，老年人的肝腎功能減退，而造成在體內(nèi)大量蓄積，導(dǎo)致中毒死亡。1．2性別 一般藥物不良反應(yīng)發(fā)生率女性高于男性。例如：保泰松引起粒細(xì)胞減少，女性的發(fā)病率比男性高3倍，氯霉素引起的再生障礙性貧血，女性發(fā)病率比男性高2倍。
1．3遺傳遺傳是個(gè)體差異的重要決定因素，遺傳基因差別造成人類(lèi)對(duì)藥物反應(yīng)的差別。例如：日本人和愛(ài)斯基摩人中有不少人是快乙酰化者，使用異煙肼產(chǎn)生肝損害；而英國(guó)人和猶太人中慢乙酰化者達(dá)60％～70％，這些人使用異煙肼易產(chǎn)生周?chē)窠?jīng)炎。
1．4高敏性 同等計(jì)量的藥物可引起比一般患者更強(qiáng)烈的反應(yīng)。
1．5疾病疾病既能改變藥物的藥效學(xué)又能改變藥動(dòng)學(xué)，從而誘發(fā)藥物不良反應(yīng)。例如：多粘菌素的神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)在腎功能正常者中發(fā)生率為7％，而在腎功能不良中可達(dá)80％。2藥物本身的作用
2．1 物相互作用 藥物相互作用包括藥物與食物，藥物與疾病的相互作用。患者在接受治療時(shí)，通常是多種藥物聯(lián)合應(yīng)用，提高療效，同時(shí)藥物的毒副作用增加或治療作用過(guò)度增強(qiáng)而危害機(jī)體，甚至產(chǎn)生藥源性疾病，如阿斯匹林和紅霉素均有一定的耳毒性，單獨(dú)應(yīng)用時(shí)不顯著，但合用時(shí)則毒性增強(qiáng)，導(dǎo)致聽(tīng)力減弱。
藥物與食物相互作用而造成損害已日益受到關(guān)注，如特非那定和葡萄柚汁為肝藥酶抑制剖，可使特非那定血濃度升高，引起嚴(yán)重的心率失常，甚至造成死亡。
藥物使用過(guò)程中，為保障患者安全，應(yīng)注意藥物與疾病的相互作用。如鈣通道阻滯劑維拉帕米對(duì)心臟負(fù)性肌力負(fù)性頻率作用能使充血性心力衰竭加重。
2．2藥物制劑 制劑的安全性不僅和其主要成分有關(guān)，也與主要成分的分解產(chǎn)物和副產(chǎn)物、以及制劑中的容劑、穩(wěn)定劑、色素、賦形劑等有關(guān)。如阿斯匹林原料中含副產(chǎn)物乙酰水楊酸和乙酰水楊酸酐可引起哮喘，苯妥英那注射液的溶劑丙二醇可引起低血壓，防腐劑對(duì)羥基苯甲酸酯，色素檸檬黃引起蕁麻疹等。
2．3藥物的使用到病除藥物使用不當(dāng)如：藥物劑量過(guò)大，療程過(guò)長(zhǎng)，滴注速度過(guò)快，用藥途經(jīng)錯(cuò)誤，配伍不當(dāng)，重復(fù)用藥，忽視用藥注意事項(xiàng)和禁忌證等均可誘發(fā)藥物性損害。如何預(yù)防藥源性疾病尤為重要。例如：順鉑具有腎毒性，應(yīng)用時(shí)患者需進(jìn)行水化利尿，否則可引起急性腎功能衰竭。3藥源性疾病的預(yù)防
藥源性疾病有些是可以避免的，有些是難免的。提高臨床安全用藥水平有助于減少和預(yù)防藥源性疾病的發(fā)生。因此：(1)了解患者的過(guò)敏史和藥物不良反應(yīng)史；(2)老年人病多，用藥品種也多，醫(yī)生應(yīng)提醒可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，小兒劑量應(yīng)按體質(zhì)量或體表面積計(jì)算，用藥期間應(yīng)加強(qiáng)觀察；(3)孕婦妊娠初期3個(gè)月應(yīng)盡量避免使用藥物；(4)哺乳婦女用藥應(yīng)慎重選擇；(5)肝腎病患者除選用對(duì)肝腎功能無(wú)不良影響的藥物外還應(yīng)適當(dāng)減少劑量；(6)用藥要有明確的指征，對(duì)癥用藥，切忌隨意用藥；(7)選藥時(shí)要權(quán)衡利弊，盡量做到個(gè)體化給藥，并要注意用法與用量；(8)用藥品種應(yīng)合理，避免不必要的聯(lián)合用藥，以免發(fā)生藥物不良相互作用；(9)應(yīng)用對(duì)器官功能有損害的藥物時(shí)，須按規(guī)定檢查器官功能；(10)用藥過(guò)程中，應(yīng)注意發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)的早期癥狀，以便及時(shí)停藥和處理。
藥源性疾病的損害性至今尚未被廣大醫(yī)藥衛(wèi)生工作者充分認(rèn)識(shí)。藥學(xué)人員有必要大力普及藥源性疾病的知識(shí)，收集藥物安全信息，加速信息交流，有效地指導(dǎo)臨床安全合理用藥，使廣大醫(yī)務(wù)工作者重視和掌握藥源性疾病及其診斷與防治，以減少藥源性疾病的發(fā)生，保障患者的安全用藥，造福人民。
藥源性疾病及其防治
國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局藥品評(píng)價(jià)中心 楊景勛 一 藥源性疾病的定義
藥源性疾病(drug induced diseases，DIDs)： 在預(yù)防、診斷、治療、或調(diào)解生理功能過(guò)程中，出現(xiàn)的與用藥相關(guān)的人體功能異常、或組織損傷所引起的一系列臨床癥狀。
二 藥源性疾病的分類(lèi)
按病因分類(lèi)：與劑量有關(guān)的藥源性疾病，與劑量無(wú)關(guān)的藥源性疾病。
按病理分類(lèi)：功能性藥源性疾病，器質(zhì)性藥源性疾病。
按受害器官分類(lèi)： 如消化系統(tǒng)藥源性疾病、循環(huán)系統(tǒng)藥源性疾病、血液系統(tǒng)藥源性疾病?等。此種分類(lèi)較常用。
三 藥源性疾病的誘發(fā)因素 1．病人因素
年齡因素：嬰、幼兒肝、腎功能較差、血漿蛋白結(jié)合能力弱，用藥后容易出現(xiàn)藥源性疾病，如新生兒灰嬰綜合征是由于新生兒肝、腎功能弱，氯霉素在體內(nèi)蓄積所致。老年人肝、腎功能變?nèi)酢⒀獫{蛋白降低也容易誘發(fā)藥源性疾病。
性別因素：一般說(shuō)女性藥源性疾病發(fā)生率比男性高；另外，女性病人在月經(jīng)或妊娠期間，用瀉藥及有刺激性的藥物有引起月經(jīng)過(guò)多、流產(chǎn)、或早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。
遺傳因素：慢乙酰化者和快乙酰化者服用異煙肼的半衰期有顯著差別，前者為2-4.5h，后者為45-110分。
疾病因素：慢性肝病、腎病患者用藥后容易出現(xiàn)藥源性疾病。
不良生活方式：吸煙、飲酒可能對(duì)藥源性疾病的出現(xiàn)有影響。如飲酒可加速某些藥物的代謝轉(zhuǎn)化，可損傷肝功能，影響藥物的代謝。
過(guò)敏體質(zhì)：過(guò)敏反應(yīng)是一種抗原抗體的免疫反應(yīng)。使用極小量的藥品就能導(dǎo)致致命性嚴(yán)重反應(yīng)。
2．藥品因素
藥品的副作用：指與治療目的無(wú)關(guān)的其它藥理作用，如阿托品治療胃痛時(shí)，也顯示其引起口干和散瞳的藥理作用。
藥品本身的作用：如細(xì)胞毒性抗癌藥，敵我不分除干擾腫瘤細(xì)胞外，也影響正常組織；降糖藥引起的低血糖；降壓藥引起的低血壓。
藥品的毒性反應(yīng)：如氨基糖苷類(lèi)抗生素對(duì)第八對(duì)顱神經(jīng)毒性可致聽(tīng)力減退，或永久性耳聾。
藥品的繼發(fā)反應(yīng)：是指藥品的間接反應(yīng)，如異煙肼治療結(jié)核病，可導(dǎo)致維生素B6缺乏；廣譜抗生素導(dǎo)致的腸道菌群失調(diào)；局部作用的減肥藥奧利司他引起的脂溶性維生素缺乏。
藥品的后遺反應(yīng)：如安眠藥用后，次晨的宿醉作用；腎上腺皮質(zhì)激素長(zhǎng)期使用停藥后，病人的腎上腺功能不能立刻恢復(fù)，所以遇應(yīng)激情況，仍需使用。
藥品的三致反應(yīng)等。3．藥物相互作用因素
藥劑學(xué)的相互作用：兩種或兩種以上注射液混合，可產(chǎn)生沉淀，有時(shí)沉淀不明顯，難免發(fā)生事故。例如：20%的SD注射液（pH為9.5到11）與10%的葡萄糖注射液（pH為3.2-5.5）混合，pH改變，可使SD析出結(jié)晶，導(dǎo)致周?chē)h(huán)衰竭。再如：氫化可的松注射液用50%乙醇作溶劑，當(dāng)與其他注射液混合時(shí)，由于乙醇稀釋?zhuān)晌龀霾灰撞橛X(jué)的沉淀，導(dǎo)致ADR。
藥動(dòng)學(xué)的相互作用：1.影響吸收的相互作用：普魯本辛可降低胃排空速度，滅吐靈可加速胃排空速度。當(dāng)與撲熱息痛或阿司匹林合用時(shí)，藥物到達(dá)腸道時(shí)間因普魯本辛而延緩，因滅吐靈而加速，影響藥物的吸收。2.競(jìng)爭(zhēng)代謝酶的相互作用：如阿司咪唑、特非那定、西沙必利等與紅霉素等CYP3A4抑制劑合用，可導(dǎo)致扭轉(zhuǎn)性室率等嚴(yán)重反應(yīng)。3.競(jìng)爭(zhēng)血漿蛋白結(jié)合的相互作用：例如氟西汀與血漿蛋白結(jié)合力強(qiáng)，能取代已經(jīng)與血漿蛋白結(jié)合的華法令或洋地黃毒苷，兩藥同服，能導(dǎo)致游離華法令或洋地黃毒苷游離血漿濃度增高，超出安全范圍，引起藥源性疾病。
藥效學(xué)的相互作用：1.改變受體或組織敏感性： 如利尿藥可使心臟對(duì)強(qiáng)心苷敏感性增強(qiáng)，合用時(shí)易出現(xiàn)心律失常。2.影響受體以外部位：如麻醉性鎮(zhèn)痛藥、乙醇、抗組胺等可加強(qiáng)催眠藥的作用。利尿藥、麻醉藥、中樞神經(jīng)抑制藥、和心得安等能加強(qiáng)降壓藥的療效。
4．賦形劑、溶劑、穩(wěn)定劑、染色劑、雜質(zhì)、分解產(chǎn)物、污染物、異物因素
藥物賦形劑、溶劑、穩(wěn)定劑或染色劑：如膠囊中的色素常可引起固定性藥疹。用二甘醇為溶劑的液體制劑，曾數(shù)次釀成嚴(yán)重事故，如1927年美國(guó)的磺胺酏事件、1996年海地的對(duì)乙酰氨基酚口服液事件。
藥物副產(chǎn)物、分解產(chǎn)物的因素：20世紀(jì)60年代丹麥發(fā)生非那西汀中毒死亡事件，是由于副產(chǎn)物對(duì)氯乙酰苯胺所致；阿司匹林引起的哮喘是副產(chǎn)物乙酰水楊酰水楊酸和乙酰水楊酸酐所致。阿司匹林的分解產(chǎn)物游離水楊酸，可引起腹痛。
污染物及異物因素：美國(guó)曾發(fā)生人生長(zhǎng)激素引起的CJD的事件：三名侏儒兒童用人生長(zhǎng)激素，引起克雅病。血液制品引起艾茲病、乙型肝炎、丙型肝炎。牛源性藥品引起瘋牛病的問(wèn)題：明膠、神經(jīng)節(jié)苷酯。大輸液中的顆粒物可引起肺部肉牙腫。
四 藥品的藥源性疾病
1．藥源性消化系統(tǒng)疾病：引起胃出血、胃腸穿孔、大便潛血的藥：非甾體抗炎藥、速尿、利尿酸、甲苯磺丁尿、利血平、吡喹酮等。刺激胃腸黏膜引起惡心、嘔吐的藥：硫酸亞鐵、抗酸藥、丙戊酸鈉、抗癌藥等。引起腸蠕動(dòng)減慢或腸麻痹藥：抗精神病藥、抗組胺藥、阿托品、東莨菪堿、苯海索等等。引起腹瀉或便秘的藥：阿洛司瓊、苯乙雙胍、胍生、新斯的明等等。
2．藥源性肝病：引起肝功異常、中毒性肝炎、肝衰竭的藥：唑類(lèi)抗真菌藥（酮康唑、氟康唑、依曲康唑等）、灰黃霉素、抗結(jié)核藥（異煙肼、對(duì)氨基水楊酸、利福平、吡嗪酰胺）、他汀類(lèi)降脂藥（洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、西立伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀等）、沙坦類(lèi)降壓藥、對(duì)乙酰氨基酚、乙醇、奎尼丁、甲基多巴、及曲格列酮等。
3．藥源性泌尿系統(tǒng)疾病：引起血尿、尿閉、疼痛的藥：一些磺胺類(lèi)藥品（磺胺甲基嘧啶、磺胺甲基異惡唑、復(fù)方新諾明等），導(dǎo)致腎損傷、腎衰竭、鈉潴留的藥：非甾體抗炎藥（布洛芬、吲哚美辛、托美丁、羥基保泰松、阿司匹林等）。引起急性腎衰的藥：血管收縮藥（去甲腎上腺素，甲氧胺、新福林等）。引起腎損傷的藥：酒石酸銻鉀、白消胺、糖皮質(zhì)激素、促皮質(zhì)素、雄性激素（甲睪、丙睪）等。中草藥關(guān)木通導(dǎo)致的腎衰。
4．藥源性血液系統(tǒng)疾病
a．引起再障的藥品：氯霉素、解熱鎮(zhèn)痛藥（保泰松、吲哚美辛、安乃近、氨基比林、阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚）；抗癌藥（氮芥、環(huán)磷酰胺、白消胺、甲氨蝶呤、羥基脲）；抗風(fēng)濕藥（金諾酚）。抗瘧藥（氯喹、甲氟喹等）；抗驚厥藥（苯妥英鈉）；抗甲狀腺亢進(jìn)藥（甲基硫氧嘧啶等）；及磺胺類(lèi)藥品（磺胺異惡唑、復(fù)方新諾明等）。
b．引起溶血性貧血的藥：解熱鎮(zhèn)痛藥（保泰松、甲滅酸、氟滅酸、吲哚美辛、非那西丁等）；抗結(jié)核藥（異煙肼、利福平、對(duì)氨基水楊酸等）；抗瘧藥（氯喹、伯氨喹、阿的平等）；磺胺類(lèi)；此外還有維生素K、奎尼丁、氯磺丙脲、甲苯磺丁脲、甲基多巴、氨苯砜、萘定酸等等。
c．引起粒細(xì)胞減少的藥：氯霉素、銻制劑、磺胺類(lèi)、安乃近、復(fù)方阿司匹林、吲哚美辛、異煙肼、丙基硫氧嘧啶、甲基硫氧嘧啶、氯氮平等。引起血小板減少的藥：抗腫瘤藥（阿糖胞苷、環(huán)磷酰胺、白消胺、甲氨蝶呤、6 巰基嘌呤等）、氯噻嗪類(lèi)利尿藥。
d．引起血小板減少性紫癜的藥：安乃近、利福平、阿苯噠唑等。5．藥源性神經(jīng)系統(tǒng)疾病
a．引起錐體外系反應(yīng)：氯丙嗪、奮乃靜、三氟丙嗪、甲哌氯丙嗪、氟奮乃靜、三氟拉嗪、利血平、氟哌定醇、五氟利多、甲基多巴、左旋多巴、碳酸鋰、甲氧氯普胺、吡咯昔康。引起癲癇發(fā)作的藥：中樞興奮藥（哌醋甲酯、茶堿、咖啡因、安非他明、可卡因、麻黃堿等）、抗精神病藥（佐替平、鋰鹽、氯氮平、吩噻嗪類(lèi)、抗抑郁藥等等）。
b．引起癲癇發(fā)作的藥：抗心律失常藥（利多卡因、美西律、妥卡尼等）、抗菌藥（異煙肼、兩性霉素等）、抗瘧藥（氯喹、乙胺嘧啶、奎寧等）、抗組胺藥、抗腫瘤藥、麻醉藥等等。引起聽(tīng)神經(jīng)障礙的藥（主要指耳聾）：耳聾性抗生素（氨基甙類(lèi)抗生素）、奎寧、氯喹、水楊酸類(lèi)、利尿酸等等。
五 藥源性疾病的診斷 1．藥源性疾病診斷的困難
a．藥物可能是致病因素容易被忽視。
b． 藥源性疾病導(dǎo)致的癥狀、損傷和自然疾病難以區(qū)別。c． 臨床用藥的多樣性，很難從多種藥物中檢出致病藥物 2．藥源性疾病的診斷方法 a．追溯用藥史、b．確定用藥時(shí)間/劑量和臨床癥狀發(fā)生的關(guān)系、c．詢(xún)問(wèn)用藥過(guò)敏史和家族史、d．排除藥物以外因素、e．致病藥物的確定、f．必要的試驗(yàn)室數(shù)據(jù)。六 藥源性疾病的治療
1．停用致病藥物：藥源性疾病停藥后可能消失，但藥源性疾病的器質(zhì)性損傷停藥后不一定能立即恢復(fù)，甚至是不可逆的。對(duì)器質(zhì)性損傷可按常規(guī)處理。2．促使致病藥物的排除：可采取輸液、利尿、導(dǎo)瀉、洗胃、催吐、吸附、血液透析等辦法加速殘留藥物的排除。
3．拮抗劑的使用：有些藥物的作用可被另一些藥物中和例如，魚(yú)精蛋白可使肝素失去活性。如致病藥物存在拮抗劑，則可用拮抗劑治療或緩解癥狀。
4．對(duì)癥治療：即根據(jù)癥狀用藥。如皮膚過(guò)敏可用抗過(guò)敏藥，發(fā)燒則用解熱止痛藥，過(guò)敏性休克則按過(guò)敏性休克處理。
藥師如何防范藥源性醫(yī)療事故
藥源性疾病，又稱(chēng)藥物性疾病，是醫(yī)學(xué)性疾病的主要組成部分，是指藥物用于預(yù)防、診斷、治療疾病過(guò)程中，因藥物本身的作用，藥物相互作用以及藥物的使用引起機(jī)體組織或器官發(fā)生功能性或器質(zhì)性損害而出現(xiàn)各種臨床的異常癥狀。!藥源性疾病分類(lèi)
.2.與劑量相關(guān)的藥源性疾病，這類(lèi)疾病是藥理作用增強(qiáng)所致，常和劑量有關(guān)，如氨基苷類(lèi)抗生素引致的耳聾。
.2 , 與劑量不相關(guān)的藥源性疾病，這類(lèi)疾病難以預(yù)測(cè)，病死率高，如致敏患者應(yīng)用青霉素等出現(xiàn)藥物變態(tài)反應(yīng)，致使過(guò)敏性休克等臨床表現(xiàn)，又如服用滅吐靈，劑量偏大，常可誘發(fā)錐體外系反應(yīng)。“ 產(chǎn)生藥源性疾病的因素 ,2.患者因素 ,2.2.年齡因素：是誘發(fā)藥源性疾病的重要因素之一，如新生兒應(yīng)用氯霉素后易出現(xiàn)灰嬰綜合癥，老年人應(yīng)用普萘洛爾時(shí)，可因之肝功能減退和血漿尿蛋白含量降低等。,2.2 , 性別因素：一般而言，ADR的發(fā)生率女性高于男性，如保泰松引致的粒細(xì)胞減少及氯霉素引起的再生障礙性貧血，女性占3倍，男性占2倍。,2.2 $ 遺傳因素：遺傳基因差別是造成人員對(duì)藥物反應(yīng)差異的重要因素，如日本人中有不少人是快乙酰化者，使用異煙肼易產(chǎn)生肝損害。,2.2 % 高敏性因素：這類(lèi)病人對(duì)藥物特別敏感，如一般患者服用奎寧大于0.6g會(huì)出現(xiàn)頭痛、惡心、耳鳴、視力和聽(tīng)力減退等反應(yīng)，敏感者服用奎寧小于0.3g即出現(xiàn)上述癥狀。,2.2 + 疾病因素：疾病既能改變藥物的藥效性又能改變藥理性，從而誘發(fā)34)，如地西泮在一般人中半衰期約為44.6小時(shí)，在肝硬化患者可達(dá)105.6 小時(shí)，而出現(xiàn)蓄積中毒，肝硬化患者若使用地西泮后，很容易誘發(fā)肝性腦病。,2 , 藥物因素： ,2 ,2.藥物本身的不良作用可引起患者產(chǎn)生不期望或有害的反應(yīng)，造成損害。如鏈霉素的神經(jīng)毒性作用可引起第八對(duì)顱神經(jīng)損害，造成聽(tīng)力減退或永久性耳聾。,2 ,2 , 藥物相互作用：包括藥物與藥物、藥物與食物、藥物與疾病的相互作用，如異煙肼引發(fā)肝炎的發(fā)生率為1%，但與利福平合用時(shí)肝炎的發(fā)生率比單用時(shí)高10倍。,2 ,2 $ 藥物制劑的因素：制劑的安全性不僅和其主要成分有關(guān)，也與主要成分的分解產(chǎn)物和副產(chǎn)物、以及制劑中的溶劑、穩(wěn)定性、色素、賦形劑等有關(guān)。如有人服用四環(huán)素膠囊后產(chǎn)生范可尼樣綜合征，是因四環(huán)素高溫貯存后的降解產(chǎn)物4-差向脫水四環(huán)素所致。,2 ,2 % 藥物使用：藥源性疾病尚與藥物使用不當(dāng)有關(guān)，如慶大霉素，藥典規(guī)定該藥用于肌注和靜滴，不得靜脈推注，否則易引起呼吸抑制。
藥師因素
調(diào)劑配發(fā)錯(cuò)誤：未按照醫(yī)生處方正確發(fā)藥，包括藥物、濃度、數(shù)量、劑型、效期、質(zhì)量、包裝等方面的差錯(cuò)，可能是藥師自己的操作失誤，也可能是對(duì)藥士等輔助人員調(diào)劑操作檢查不力所致。如某醫(yī)院實(shí)習(xí)生錯(cuò)把馬錢(qián)子當(dāng)作枳實(shí)配發(fā)病人，釀成醫(yī)療事故。
審方不嚴(yán)：未審查出處方中特殊病人用藥、特殊管理藥品、藥物相互作用等方面的問(wèn)題，及時(shí)提醒醫(yī)生，防患于未然。如某醫(yī)生同一處方用青霉素及冰硼散，因兩者結(jié)合用，可降低青霉素的抗菌效果。藥師未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并向醫(yī)生提醒。
用藥指導(dǎo)不力：在發(fā)藥的同時(shí)未向病人書(shū)面或口頭說(shuō)明用藥的注意事項(xiàng)以及發(fā)生意外時(shí)的處置方法。如需服鐵劑的病人，因藥師在發(fā)給病人時(shí)未交代餐后1小時(shí)服用，致使病人服藥后出現(xiàn)腹痛、嘔吐。
協(xié)作和交流不夠：未能積極主動(dòng)地宣傳合理用藥知識(shí)，提供給醫(yī)護(hù)人員的藥物信息失真。醫(yī)護(hù)人員和藥師之間出現(xiàn)理解偏差時(shí)，藥師處理和解決問(wèn)題不得當(dāng)。如藥房進(jìn)入新品種沒(méi)有及時(shí)給臨床醫(yī)生提供該新品種相關(guān)信息。
# 防范措施
$2.規(guī)范藥事管理
$2.2.確定相應(yīng)藥事管理的組織管理模式。如二級(jí)以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立藥事管理委員會(huì)，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立事管理組。
$2.2 , 規(guī)定藥事管理委員會(huì)職責(zé)。如藥事管理會(huì)# 組& 監(jiān)督、指導(dǎo)本機(jī)構(gòu)科學(xué)管理藥品和合理用藥，建立健全相應(yīng)的工作制度及職責(zé)。
$2.2 $ 明確藥事管理工作模式。如建立以病人為中心的藥學(xué)管理工作模式，從傳統(tǒng)的保證藥品供應(yīng)模式改變?yōu)橐圆∪藶橹行牡乃帉W(xué)技術(shù)服務(wù)模式。54 ”4 % 實(shí)行藥品集中招標(biāo)采購(gòu)管理，如實(shí)行進(jìn)貨、驗(yàn)收、付款三分離的管理方式。54 “4 9 醫(yī)療機(jī)構(gòu)配制制劑必須實(shí)行準(zhǔn)入制度 54 # 建立健全臨床藥師制度
#4 ” 對(duì)藥品流通的各個(gè)環(huán)節(jié)制訂工作制度，嚴(yán)格執(zhí)行崗位責(zé)任制，嚴(yán)格把好藥品質(zhì)量關(guān)，杜絕偽劣藥品流入醫(yī)院，同時(shí)，做好庫(kù)存藥品的養(yǎng)護(hù)工作。如實(shí)行先進(jìn)先出原則，以防過(guò)期、失效。另外對(duì)門(mén)診發(fā)出的藥品一律不準(zhǔn)退回藥房使用，以免發(fā)生意外。
#4 # 做好藥品咨詢(xún)工作：介紹新藥的相關(guān)知識(shí)及信息，協(xié)助臨床做好新藥的臨床試驗(yàn)，藥物療效評(píng)價(jià)工作，收集藥物不良反應(yīng)及時(shí)反饋各科室，將淘汰品種、新增品種的技術(shù)資料及時(shí)提供給臨床各科室及醫(yī)務(wù)人員。54 #4 5 嚴(yán)把調(diào)劑關(guān)：切實(shí)做好三查七對(duì)二把關(guān)，三查：即收方、調(diào)配、發(fā)藥三個(gè)環(huán)節(jié)均要查對(duì)藥品與處方內(nèi)容是否相符；七對(duì)：對(duì)姓名、年齡、性別、藥品、規(guī)格、劑量與用法；二把關(guān)：對(duì)處方內(nèi)容把關(guān)，發(fā)出的藥品把關(guān)。如藥品發(fā)出前是否二人核對(duì)調(diào)配的品種、數(shù)量、標(biāo)簽等，是否向病人交待用法、注意事項(xiàng)。
#4 % 做好臨床用藥監(jiān)測(cè)工作：協(xié)助醫(yī)生制訂個(gè)體給藥方案，力求達(dá)到提高療效，降低毒副作用，確保病人用藥安全有效，并及時(shí)研究、解決本院醫(yī)療用藥等重大問(wèn)題，如差錯(cuò)事故。
#4 9 加強(qiáng)實(shí)習(xí)生的培養(yǎng)和管理：對(duì)剛分下來(lái)的學(xué)生，求知欲望很強(qiáng)，想多學(xué)點(diǎn)知識(shí)和掌握操作技術(shù)，作為帶教老師，應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)地培養(yǎng)新用人才，做到放手不放眼，要關(guān)注學(xué)生每個(gè)操作環(huán)節(jié)，最后還要自己審核，才能把藥發(fā)出去。
#4!努力提高自身業(yè)務(wù)水平：每個(gè)藥師要不斷地更新知識(shí)，及時(shí)掌握新藥臨床用途和藥效方面的知識(shí)信息，要不斷地掌握藥物的組方與藥代動(dòng)力學(xué)、不良反應(yīng)等之間的關(guān)系，如：在實(shí)際工作中，經(jīng)常發(fā)現(xiàn)一張?zhí)幏街杏型煞帧⑼N藥品的處方。主要原因是有些醫(yī)生在對(duì)復(fù)方制劑的成分和藥品通用名和商品名了解不夠，導(dǎo)致不良反應(yīng)現(xiàn)象逐年遞增的趨勢(shì)，稍不留神，就易發(fā)生超劑量用藥，此時(shí)又因個(gè)體差就容易造成醫(yī)療事故。
總之，藥師嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》的有關(guān)條例，認(rèn)真負(fù)責(zé)地實(shí)施，科學(xué)地管理，合理地使用藥品，那么就會(huì)盡可能避免藥源性醫(yī)療事故的發(fā)生，從而保護(hù)人民用藥安全。
抗菌藥物處方的審查問(wèn)題
《處方管理辦法》對(duì)藥師如何審核處方用藥的合理性提出了詳細(xì)的指導(dǎo)意見(jiàn)，對(duì)藥師藥學(xué)專(zhuān)業(yè)素質(zhì)提出了更高的要求。醫(yī)院應(yīng)該重新制定了處方審核制度，將工作重點(diǎn)逐步由對(duì)處方書(shū)寫(xiě)規(guī)范方面的審核轉(zhuǎn)向?qū)μ幏接盟幒侠硇缘膶徍恕Ｒ钥咕幬餅槔腿绾螌徍碎T(mén)診處方用藥的合理性進(jìn)行討論，以供大家參考。審核過(guò)敏試驗(yàn)
《處方管理辦法》要求：注明皮試結(jié)果。依據(jù)：《藥品說(shuō)明書(shū)》、《臨床用藥須知》、《診療常規(guī)》等。
對(duì)說(shuō)明書(shū)及有關(guān)規(guī)定必須做皮試的抗菌藥物，要注意處方醫(yī)師是否注明了過(guò)敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定，如注射用青霉素鈉、注射用頭孢唑林鈉、注射用阿莫西林鈉、注射用頭孢噻肟鈉等，如未注明皮試(陰性)或皮試(免)或續(xù)用，絕對(duì)不允許發(fā)藥。審核使用權(quán)限
《抗菌藥物使用指導(dǎo)原則》要求：分線分級(jí)管理。
審核處方醫(yī)師是否根據(jù)臨床診斷及患者的病情來(lái)選擇適合級(jí)別的抗菌藥物進(jìn)行治療：一般對(duì)輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用抗菌藥物進(jìn)行治療；對(duì)嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染患者或病原菌只時(shí)限制使用抗菌藥物敏感患者，才能選用限制使用抗菌藥物進(jìn)行治療，其處方應(yīng)經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)任職資格的醫(yī)師同意并簽名；如需要應(yīng)用特殊使用抗菌藥物進(jìn)行治療時(shí)，患者病情應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)抗感染或有關(guān)專(zhuān)家會(huì)診同意，其處方經(jīng)具有高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)任職資格醫(yī)師同意并簽名；緊急情況下，處方醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量。審核注射劑溶媒
3．1不宜以葡萄糖注射液為溶媒的藥品
青霉素類(lèi)：除苯唑西林等異惡唑類(lèi)藥物有耐酸性質(zhì)，在葡萄糖中穩(wěn)定，可以用葡萄糖作溶媒外，其它青霉素類(lèi)抗菌藥物如氨芐西林，阿莫西林克拉維酸鉀等在近中性(pH6～7)條件下較穩(wěn)定，其酸性或堿性增強(qiáng)均可加速其分解，所以宜用注射用水或氯化鈉注射液作溶媒。
大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)如乳糖酸紅霉素在葡萄糖注射液中效價(jià)明顯下降，在氯化鈉注射液中產(chǎn)生鹽析形成沉淀，故應(yīng)先用注射用水完全溶解后，再加入到氯化鈉注射液中，且藥物濃度不宜超過(guò)0.1％～0.5％。
亞胺培南、碳酸氫鈉注射液、頭孢哌酮、頭孢塞肟鈉粉針劑也不宜用葡萄糖注射液做溶媒。
氨基糖苷類(lèi) 如阿米卡星在近中性溶液中穩(wěn)定，靜脈滴注(iv)時(shí)不宜選用酸性或堿性溶液進(jìn)行稀釋?zhuān)艘月然c注射液作為溶媒。
忌鹽病人：葡萄糖大輸液中加入少許5％碳酸氫鈉注射液（0.5～1.0ml）將PH值調(diào)節(jié)在6左右，有利于抗菌藥的穩(wěn)定性和有效性。陳新謙、金有豫主編的《新編藥物學(xué)》（第14版）推薦在500ml葡萄糖大輸液中加入5％碳酸氫鈉液0.5ml比較合適。兒童輸液量較小，按每100ml溶媒中加入0.1ml5％碳酸氫鈉液的相應(yīng)比例調(diào)配即可。5％碳酸氫鈉液加入到葡萄糖液中必須先混勻再加抗菌藥。
3．2不宜用鹽水做溶媒的藥品
氟喹諾酮類(lèi)如甲磺酸培氟沙星與含氯離子的注射液聯(lián)用易產(chǎn)生沉淀，故不能用含氯離子的注射液作溶媒，宜選用5％葡萄糖注射液。
兩性霉素B粉針劑不可用電解質(zhì)溶媒配置，如氯化鈉、苯甲醇等，只可用注射用水或5%葡萄糖溶液，且pH不得小于4.25，否則將導(dǎo)致沉淀生成。
3.3溶媒使用量或配制的藥物濃度
3.3.1青霉素及頭孢菌素類(lèi)，靜脈輸液量為100ml～200ml為宜，輸注時(shí)間控制在0.5～1.0小時(shí)，溶液量過(guò)大（500ml），溶液濃度過(guò)稀，減低抗菌效果，輸注時(shí)間較長(zhǎng)，則會(huì)增加藥物降解及致敏機(jī)會(huì)。
3.3.2氨基糖苷類(lèi)，林可霉素類(lèi)靜脈輸注，如果液量小，濃度大，輸注快，則會(huì)增加對(duì)神經(jīng)肌肉接頭毒性，抑制呼吸．如阿米卡星靜滴時(shí)，每500mg至少加液體200ml，林可霉素每600mg至少用200ml，滴注時(shí)間要維持1小時(shí)以上，用藥才安全。
3.3.3乳糖酸紅霉素則要求用溶媒稀釋濃度一般小于0.1%。
3.3.4氯霉素針劑為非水溶媒,每1支(250mg)至少用稀釋液100ml稀釋,以防止氯霉素析出。審核與臨床診斷的一致性 4.1年齡與禁忌：審核處方醫(yī)師是否根據(jù)抗菌藥物適應(yīng)證及患者的病情來(lái)選擇合適的藥物進(jìn)行治療，如給上呼吸道感染的患者開(kāi)氨基糖苷類(lèi)抗菌藥物，給妊娠期婦女和8歲以下患兒開(kāi)四環(huán)素類(lèi)抗菌藥物，給18歲以下未成年患者開(kāi)氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物，給新生兒及2月齡以下患兒開(kāi)磺胺類(lèi)抗菌藥物，均為選藥不合理。
4.2針對(duì)臨床不對(duì)癥用藥問(wèn)題：不對(duì)癥用藥現(xiàn)象臨床上時(shí)有發(fā)生，例如藥品說(shuō)明書(shū)標(biāo)明的適應(yīng)證或功能主治(下文簡(jiǎn)稱(chēng)為適應(yīng)證)為治療甲病，醫(yī)師根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，卻認(rèn)為其對(duì)治療乙病也有效果，因此處方用于治療乙病，擴(kuò)大了臨床適應(yīng)證。
藥品對(duì)癥治療才能治病救人，不對(duì)癥使用反而會(huì)貽害人類(lèi)。所以，任何一種藥品其適應(yīng)證(有效性)和安全性在經(jīng)過(guò)臨床前動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)以后，還必須經(jīng)國(guó)家藥監(jiān)部門(mén)批準(zhǔn)進(jìn)行進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)，經(jīng)注冊(cè)后方可上市；隨著對(duì)上市藥品的認(rèn)識(shí)與研究的進(jìn)一步深入，當(dāng)發(fā)現(xiàn)其還有新的適應(yīng)證時(shí)，也必須依照國(guó)家藥品注冊(cè)的有關(guān)規(guī)定，按新藥注冊(cè)審批后方能使用。《藥品管理法》第48條第3款第6項(xiàng)規(guī)定：所標(biāo)明的適應(yīng)證或者功能主治超出規(guī)定范圍的藥品，按假藥論處。該項(xiàng)規(guī)定有兩點(diǎn)值得強(qiáng)調(diào)：一是適應(yīng)證或功能主治范圍“超出”規(guī)定，而非指變更；二是所標(biāo)明的“標(biāo)”，表明超出功能主治規(guī)定范圍的內(nèi)容有資料記載，也即一定有載體承受，這樣的規(guī)定，排除了口頭表達(dá)夸大適應(yīng)證等方式。
《藥品管理法》第48條第2款第2項(xiàng)規(guī)定了假藥的幾種情形之一：以非藥品冒充藥品或者以他種藥品冒充此種藥品的。后者即強(qiáng)調(diào)了對(duì)癥治療的嚴(yán)肅性，也充分表現(xiàn)了醫(yī)藥產(chǎn)品有相當(dāng)強(qiáng)的專(zhuān)業(yè)屬性：對(duì)癥使用藥品，可治病救人；不對(duì)癥使用，不僅不可治病救人，反而可能貽害人類(lèi)。
對(duì)于臨床中醫(yī)師在沒(méi)有任何科學(xué)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的前提下，僅憑自己的經(jīng)驗(yàn)、知識(shí)和感覺(jué)判斷，擅自擴(kuò)大適應(yīng)證，雖然不按照《藥品管理法》第48條第3款第6項(xiàng)界定為按假藥處理，但卻是對(duì)患者極不負(fù)責(zé)的表現(xiàn)，因違反醫(yī)療常規(guī)增大了執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。試想，如果經(jīng)治療有效，醫(yī)患關(guān)系相安無(wú)事；但如果造成患者傷害、無(wú)效或患者及其家屬不滿(mǎn)意等，必然引發(fā)醫(yī)療糾紛。2002年4月4日頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》都明確指出：由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。也即醫(yī)療事故糾紛訴訟采取的是“舉證責(zé)任倒置”原則。按照該原則，當(dāng)出現(xiàn)上述糾紛時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須證明損害結(jié)果與其醫(yī)療行為之間不存在因果關(guān)系或證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，才可能免除責(zé)任。此時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法提供有力的證據(jù)證明這種用藥有科學(xué)依據(jù)，因此存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，必須承擔(dān)由此所帶來(lái)的不利法律后果。審核給藥劑量
給藥劑量過(guò)大會(huì)造成抗菌藥物的浪費(fèi)，給藥劑量過(guò)小又達(dá)不到治療效果，因此處方醫(yī)師應(yīng)按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥，如治療重癥感染(如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等)和抗菌藥物不易到達(dá)部位的感染(如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等)時(shí)，應(yīng)選用抗菌藥物的較大劑量(治療劑量范圍高限)；而治療單純性下尿路感染時(shí)，由于多數(shù)抗菌藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，則可應(yīng)用抗菌藥物的較小劑量(治療劑量范圍低限)。如左氧氟沙星用于治療單純性下尿路感染時(shí)，1天只需0.2g；而用于治療肺部感染時(shí)，1天需要0.4g。審核劑型與給藥途徑
注射途徑選擇失誤，有時(shí)會(huì)給患者造成傷害，甚至出現(xiàn)致命危險(xiǎn)。6．1口服與靜脈或肌肉注射給藥
輕癥感染可接受口服(po)給藥者，應(yīng)選用口服生物利用度較高的抗菌藥物，不必采用iv或肌肉注射(im)。重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予iv，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為po，但門(mén)診處方醫(yī)師偶爾會(huì)開(kāi)出口服藥物選用不妥處方，如阿奇霉素(iv)+紅霉素(po)，左氧氟沙星(iv)+環(huán)丙沙星(po)的給藥方案，建議選用口服劑型相同的阿奇霉素和左氧氟沙星，嚴(yán)格貫徹執(zhí)行抗菌藥物的序貫療法和替代療法，以確保臨床療效。
不宜靜脈推注的藥物：阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素、奈替米星等氨基糖苷類(lèi)，林可霉素、克林霉素直接靜脈推注可以抑制呼吸。萬(wàn)古霉素靜脈推注易導(dǎo)致腎損傷。乳糖紅霉素靜推可導(dǎo)致室性心率不齊；氯霉素為非水溶媒，更需禁止靜脈推注。
不宜肌注：氯霉素、四環(huán)素鹽酸鹽，紅霉素乳糖酸鹽，萬(wàn)古霉素，兩性霉素Ｂ，磷霉素，阿莫西林鈉-克拉維酸鉀，替卡西林鈉-克拉維酸鉀等青霉素類(lèi)，因?qū)∪饨M織的強(qiáng)烈刺激，多采用靜脈滴注。
6．2 局部與全身給藥
治療全身性感染或臟器感染時(shí)應(yīng)盡量避免局部應(yīng)用抗菌藥物，如皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物后，吸收困難，在感染部位不能達(dá)到有效濃度，反易引起過(guò)敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生。局部應(yīng)用抗菌藥物只限于少數(shù)情況，如全身給藥后在感染部位難以達(dá)到治療濃度時(shí)，可加用局部給藥作為輔助治療，如治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時(shí)某些抗菌藥物可同時(shí)鞘內(nèi)給藥；包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥物以及眼科感染的局部用藥等。某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用局部應(yīng)用或外用抗菌藥物，但應(yīng)盡量避免將主要供全身應(yīng)用的抗菌藥物作為局部用藥。局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導(dǎo)致耐藥性和不易致過(guò)敏反應(yīng)的抗菌藥物，如青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等易產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)的抗菌藥物不可局部應(yīng)用；氨基糖苷類(lèi)等耳毒性強(qiáng)的抗菌藥物不可局部滴耳。審核給藥次數(shù)(使用頻率)青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短的抗菌藥物，應(yīng)1天多次給藥。如，門(mén)診使用β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物每天1次(iv)次數(shù)不合理，因β-內(nèi)酰胺類(lèi)屬于時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥物，血藥濃度高出最小抑菌濃度(MIC)4～5倍時(shí)療效明顯，血藥濃度再提高，療效不明顯增加；藥物的血藥濃度高于MIC持續(xù)時(shí)間應(yīng)大于給藥期間的40％～50％時(shí)療效才明顯，故除頭孢曲松鈉(t1/2≈8小時(shí))外，一般需把l天的總劑量間隔6～8小時(shí)給予，po每日用藥總量應(yīng)分成3～4次給藥或iv每日用藥總量應(yīng)至少分成2次給藥。但這種iv次數(shù)對(duì)門(mén)診患者依從性較差，建議處方醫(yī)師應(yīng)采取先iv 1次抗菌藥物，然后改為po劑型相同的抗菌藥物，這一方法最適合門(mén)診用藥患者。如，門(mén)診先iv 1次注射用阿莫西林，再帶po劑型的阿莫西林回家，繼續(xù)po 2～3次。阿奇霉素、氟喹諾酮類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)等抗菌藥物可每天給藥1次(除重癥感染者外)，即能增強(qiáng)殺菌作用，又能避免毒性反應(yīng)，如阿奇霉素t1/2≈41小時(shí)，成人每日只需服藥1次0．5g，連用3天。審核是否重復(fù)給藥
每一種抗菌藥物都有一定的抗菌譜。一種病原菌，處方醫(yī)師可以選用多種抗菌藥物，如厭氧菌感染可選用氨芐西林/舒巴坦、克林霉素、阿莫西林／克拉維酸、甲硝唑等，一般作用機(jī)制相同或作用方式相同的藥物不宜聯(lián)用，如處方中同時(shí)出現(xiàn)甲硝唑與克林霉素，因其均對(duì)厭氧菌引起的感染有效，不必同時(shí)使用。審核相互作用和配伍禁忌
9．1 繁殖期殺菌劑與速效抑菌劑聯(lián)用
因?yàn)榉敝称跉⒕鷦┛膳c細(xì)菌細(xì)胞壁粘肽合成中的轉(zhuǎn)肽酶結(jié)合，抑制氨基酸的交叉連接，影響細(xì)胞壁粘肽的合成；而速效抑菌劑能促進(jìn)細(xì)菌細(xì)胞壁粘肽對(duì)氨基酸的提取，從而加速細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，與前者的作用正好相反。此外，前者對(duì)繁殖旺盛的細(xì)菌作用最強(qiáng)，對(duì)靜止期的細(xì)菌抗菌作用甚微或無(wú)作用。而后者能迅速抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，使細(xì)菌由繁殖期進(jìn)入靜止期，從而減弱前者的抗菌作用，故應(yīng)避免兩者聯(lián)用。若必須聯(lián)用，可先用殺菌劑，間隔一段時(shí)間后，再使用抑菌劑。
9．2 林可霉素、克林霉素與紅霉素、阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)聯(lián)用
聯(lián)用并不能增強(qiáng)抗菌作用，這是由于二者的作用部位均在細(xì)菌細(xì)胞核糖體的50 S亞基上，聯(lián)用后發(fā)生競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合，影響了抗菌作用，如阿奇霉素與克林霉素不宜聯(lián)用。如果考慮到患者存在厭氧菌感染，建議將克林霉素?fù)Q成甲硝唑。
9．3 抗菌藥物與微生態(tài)制劑聯(lián)用
大多數(shù)微生態(tài)制劑對(duì)抗菌藥物敏感，因此在使用時(shí)應(yīng)注意避免同時(shí)使用，若必須聯(lián)用，應(yīng)間隔2～3小時(shí)服藥，以免影響微生態(tài)制劑的作用，最好能選耐抗菌藥物的微生態(tài)制劑，如整腸生(地衣芽孢桿菌BL20386株)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，其與抗菌藥物聯(lián)用時(shí)，可選用其菌株耐藥類(lèi)的抗菌藥物，不宜使用敏感類(lèi)抗菌藥物。
注意注射抗菌藥同樣存在影響，因?yàn)樽⑸淇咕幙梢苑植嫉礁鞣N體液包括腸液，尤其存在肝腸循環(huán)的藥物如紅霉素、四環(huán)素、利福平等可在糞便中排出相當(dāng)?shù)臐舛龋瑯涌梢杂绊懳⑸鷳B(tài)制劑的作用。
9．4 氟喹諾酮類(lèi)與抗酸劑及含多價(jià)金屬陽(yáng)離子的藥物聯(lián)用
氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物與抗酸劑及含Al+、Mg+、Fe+、Zn+、Ca+等多價(jià)金屬陽(yáng)離子發(fā)生絡(luò)合作用，減少氟喹諾酮類(lèi)的吸收和生物利用度，降低抗菌活性。因此，應(yīng)避免氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物與抗酸劑及多價(jià)金屬陽(yáng)離子的藥物聯(lián)用，如不能避免，應(yīng)在應(yīng)用上述金屬陽(yáng)離子前2小時(shí)或服藥3～6小時(shí)后給予氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物，可使絡(luò)合作用大為減輕，但對(duì)硫糖鋁無(wú)效（因因其抵御胃酸、胃蛋白酶及膽汁損傷的覆蓋保護(hù)膜能維持６小時(shí)）。9．5 林可霉素、克林霉素、四環(huán)素、磺胺甲惡唑、氟喹諾酮類(lèi)與茶堿聯(lián)用
林可霉素、克林霉素可抑制P450酶活性，降低茶堿的清除率，增高其血藥濃度，當(dāng)與茶堿聯(lián)用時(shí)，應(yīng)適當(dāng)減量茶堿；四環(huán)素為P450酶抑制劑，可抑制茶堿的代謝，使其藥理作用和毒性作用均增強(qiáng)，有急性心肌梗死伴低血壓患者，禁忌聯(lián)用茶堿；磺胺甲惡唑的蛋白結(jié)合率高，當(dāng)與茶堿聯(lián)用時(shí)，使茶堿從蛋白結(jié)合部位置換出來(lái)，即游離型茶堿濃度增加，有發(fā)生中毒的可能，因此宜慎用或不宜配伍。討論
10.1針對(duì)臨床不規(guī)范用藥問(wèn)題
臨床上不規(guī)范用藥問(wèn)題比起不對(duì)癥用藥更為常見(jiàn)。例如，說(shuō)明書(shū)標(biāo)明為靜脈推注，有些醫(yī)師卻習(xí)慣于靜脈滴注，甚至有些肌肉注射的藥品臨床使用中卻滴注給藥，對(duì)給藥方式進(jìn)行了變更；說(shuō)明書(shū)中標(biāo)明藥品在復(fù)方氯化鈉溶液中靜脈滴注，臨床應(yīng)用時(shí)卻在葡萄糖溶液中滴注等一系列不規(guī)范用藥行為，給臨床帶來(lái)了莫大隱患，給患者權(quán)益帶來(lái)了損害。當(dāng)由此發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)同樣無(wú)法提供有力的證據(jù)證明這種用藥的科學(xué)性，因此存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，導(dǎo)致承擔(dān)不利的法律后果。
“請(qǐng)按說(shuō)明書(shū)服用或請(qǐng)遵醫(yī)囑”的處方藥警示用語(yǔ)和“請(qǐng)按說(shuō)明書(shū)服用或請(qǐng)?jiān)谒帋熤笇?dǎo)下使用”的非處方藥(OTC)警示用語(yǔ)對(duì)大家也許已經(jīng)習(xí)以為常。有趣的是，當(dāng)我們仔細(xì)研究漢語(yǔ)語(yǔ)法和句法時(shí)，得出的結(jié)論是：醫(yī)師有超越說(shuō)明書(shū)用藥的權(quán)利。一直以來(lái)這也確實(shí)給醫(yī)師造成了自己擁有超越說(shuō)明書(shū)用藥特權(quán)的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)。其實(shí)，但凡了解我國(guó)藥品注冊(cè)法律、法規(guī)、規(guī)章的人都知道，藥品說(shuō)明書(shū)是基于科學(xué)研究的基礎(chǔ)上產(chǎn)生，經(jīng)國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門(mén)認(rèn)可、指導(dǎo)臨床用藥的法定依據(jù)，其有著非常明確的法律地位。當(dāng)醫(yī)師的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)沒(méi)有澄清時(shí)，很難與藥師溝通，還可能認(rèn)為是藥師故意找茬，跟自己過(guò)不去。因?yàn)楹芏噌t(yī)師認(rèn)為他(她)這樣用藥是常年習(xí)慣，臨床上并沒(méi)有出現(xiàn)問(wèn)題。其實(shí)醫(yī)師所述的臨床上沒(méi)出現(xiàn)問(wèn)題，只是表示沒(méi)出現(xiàn)嚴(yán)重的安全性問(wèn)題，而忽略了有效性問(wèn)題，因?yàn)闆](méi)有任何科學(xué)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)表明改變給藥方式、不規(guī)范用藥后還能保證療效等同。目前，人們更加關(guān)注藥品的安全性，其實(shí)藥品安全性、有效性問(wèn)題并重。筆者認(rèn)為，醫(yī)師沒(méi)有超越說(shuō)明書(shū)用藥的特權(quán)，“遵醫(yī)囑”只是在說(shuō)明書(shū)的幅度范圍內(nèi)如在適應(yīng)證、禁忌證的判斷和用量等方面。
10.2對(duì)藥師調(diào)配處方的要求 《藥品管理法》第27條規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥劑人員調(diào)配處方，必須經(jīng)過(guò)核對(duì)，對(duì)處方所列藥品不得擅自更改或者代用。對(duì)有配伍禁忌或者超劑量的處方，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)配；必要時(shí)，經(jīng)處方醫(yī)師更正或者重新簽字，方可調(diào)配。”實(shí)踐中，“對(duì)有配伍禁忌和超劑量的處方拒絕調(diào)配”曾一度被視為是藥師擁有的權(quán)利，而忽略了該規(guī)定的強(qiáng)制性。其實(shí)，從法律上來(lái)分析，它是義務(wù)性規(guī)范、羈束型法律規(guī)范，“拒絕調(diào)配”是藥師的責(zé)任和義務(wù)，藥師應(yīng)當(dāng)實(shí)施“拒絕調(diào)配”行為，如果沒(méi)有拒絕而調(diào)配了有“瑕疵”的處方，藥師的行為就違法了。客觀上處于違法狀態(tài)，監(jiān)管部門(mén)會(huì)追究相應(yīng)責(zé)任的，藥師們千萬(wàn)不可抱僥幸心理。
誠(chéng)然，醫(yī)療過(guò)程中有許多不可預(yù)測(cè)因素，醫(yī)療行為本身是個(gè)不斷探索的過(guò)程。上述3種情形對(duì)于藥師來(lái)說(shuō)在調(diào)配處方時(shí)應(yīng)當(dāng)把好審核關(guān)，努力發(fā)揮好藥師的作用。鑒于藥師在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的地位有所不同，當(dāng)建議不能被醫(yī)師接受時(shí)，從降低或免除自己執(zhí)業(yè)責(zé)任的目的出發(fā)，應(yīng)當(dāng)讓醫(yī)師在處方中重新簽字(表明自己已盡審核、提示義務(wù))，方調(diào)配藥品。
總之，門(mén)診藥師應(yīng)擔(dān)負(fù)起時(shí)代賦予的責(zé)任，不僅要審查處方書(shū)寫(xiě)是否完整、符合要求，藥品的名稱(chēng)、規(guī)格、劑量、用法是否正確，更要審核處方用藥與臨床診斷是否一致，以及有臨床意義的相互作用和配伍禁忌等用藥的合理性，還應(yīng)對(duì)不合理用藥處方及時(shí)采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施，發(fā)揮藥師真正的審方作用，以促進(jìn)合理用藥。
參考文獻(xiàn)
[1]方淑賢，劉云海，韓洪剛，等．抗菌藥物的合理使用【J】．醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2002，21(5月增刊)：8． [2】 董宗祈．臨床上實(shí)施序貫療法需注意的問(wèn)題[J】．中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2003，18(4)：202．
[3] 劉曉琰，施安國(guó)．我院2003年度門(mén)急診不合理用藥處方淺析【J】．中國(guó)藥房，2005，16(3)：210．
[4】 蔣海軍，尹桃．611張門(mén)診抗菌藥物不合理處方分析[J】．中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2006，16(3)：465．
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第二篇：淺談四查十對(duì)論文
淺談處方“四查十對(duì)”在處方調(diào)配中的核心作用
范麗萍
（2011級(jí)藥學(xué)專(zhuān)科班，學(xué)號(hào)：11yx0518010）
摘要：門(mén)診藥房是醫(yī)院提供藥物治療服務(wù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。處方調(diào)配工作質(zhì)量，直接影響藥物治療效果。而處方“四查十對(duì)”是處方調(diào)配工作的核心。藥物用量用法、注意事項(xiàng)等詳細(xì)介紹，可減少患者誤服、漏服的可能。而錯(cuò)發(fā)藥則會(huì)給患者帶來(lái)心理、生理上不同程度的損害。并造成患者和醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)損失，也嚴(yán)重影響醫(yī)院聲譽(yù)，多發(fā)、少發(fā)、漏發(fā)、錯(cuò)發(fā)藥情況時(shí)有發(fā)生。此類(lèi)差錯(cuò)的發(fā)生與處方調(diào)配人員責(zé)任心不強(qiáng)或業(yè)務(wù)不精有關(guān)，重要原因是沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行處方“四查十對(duì)”制度。關(guān)鍵詞：四查十對(duì) 核心作用 衛(wèi)生部發(fā)布的《處方管理辦法》規(guī)定，藥師調(diào)劑處方時(shí)必須做到“四查十對(duì)”：查處方，對(duì)科別、姓名、年齡；查藥品，對(duì)藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對(duì)臨床診斷。
一、查處方
藥師應(yīng)當(dāng)認(rèn)真逐項(xiàng)檢查處方前記、正文和后記書(shū)寫(xiě)是否清晰、完整，并確認(rèn)處方的合法性。應(yīng)當(dāng)按照操作規(guī)程調(diào)劑處方藥品，仔細(xì)核對(duì)科別、患者姓名、年齡，尤其是年齡，新生兒要求是日齡，預(yù)防發(fā)生差錯(cuò)事故。
二、查藥品
（一）對(duì)藥品的名稱(chēng)
同一種通用名的藥品，商品名不同。如左氧氟沙星注射液，揚(yáng)子江藥業(yè)生產(chǎn)的商品名為左克，四川科倫藥業(yè)生產(chǎn)的商品名為瑞科沙，其價(jià)格相差很大。藥品名稱(chēng)相近易混淆者，如地巴唑與他巴唑，前者是血管擴(kuò)張藥，后者為抗甲狀腺藥；利血生與利血平，前者用于白細(xì)胞減少和再障，后者為溫和持久的降壓藥；異丙嗪與氯丙嗪，前者為抗過(guò)敏藥，后者為抗精神病藥。若稍有疏忽錯(cuò)發(fā)，則“差之毫厘，謬之千里”。造成差錯(cuò)事故，給患者造成危害。
（二）對(duì)劑型
藥物劑型是根據(jù)藥物物理性質(zhì)、化學(xué)性質(zhì)以及不同的生物藥劑學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)特性，因此不能通用。臨床過(guò)程中常見(jiàn)把片劑當(dāng)成栓劑外用，針劑當(dāng)成口服液、洗劑等現(xiàn)象存在。有些藥物制成不同劑型后，作用完全不同。如硫酸鎂散劑，外敷可消腫，內(nèi)服可利膽、導(dǎo)瀉，硫酸鎂針劑有鎮(zhèn)靜、解痙、降壓作用；甘露醇靜脈滴注有脫水降顱壓作用，口服則有導(dǎo)瀉、清潔腸道作用。常釋劑型與緩控釋劑型的區(qū)別：常釋劑型可以掰開(kāi)服用，服用1／2或1／4均可，而緩控釋劑型則不能破壞藥品的完整性，以免藥品發(fā)生突釋效應(yīng)引起中毒或達(dá)不到緩控釋作用。這一點(diǎn)，在發(fā)藥時(shí)尤其應(yīng)注意。常釋劑型與腸溶劑型的區(qū)別：腸溶劑型不能破壞藥品的完整性，不能掰開(kāi)服用，否則會(huì)被胃酸破壞而達(dá)不到腸溶作用。
（三）對(duì)規(guī)格
同一種藥物因臨床需求不同往往有幾種不同規(guī)格，如阿托品針劑有0．5mg、1mg、5mg、10mg多種規(guī)格，小劑量主要用于緩解平滑肌痙攣、抑制腺體分泌，大劑量主要用于搶救有機(jī)磷中毒；又如阿司匹林有0.1g、50mg、25mg等規(guī)格，臨床用途有較大差異，前者主要用于解熱鎮(zhèn)痛抗風(fēng)濕，后者主要用于抗血小板聚集。
（四）對(duì)數(shù)量 根據(jù)每一藥品的規(guī)格、含量，計(jì)算處方中所開(kāi)藥品的劑量、用法、療程所需要該藥品的數(shù)量，保證所發(fā)藥品數(shù)量的正確性。
三、查配伍禁忌
根據(jù)需要，臨床上用藥多為聯(lián)合用藥，從而增加療效或減輕不良反應(yīng)，或治療患者的多種疾病，但應(yīng)注意配伍禁忌。由于藥物之間的相互作用，既有物理上的配伍禁忌，又有化學(xué)性配伍禁忌和藥理性配伍禁忌。如多索茶堿針和阿洛西林針加入同一輸液瓶中可產(chǎn)生沉淀；抗菌藥物和活菌制劑同服導(dǎo)致活菌被殺死影響療效；繁殖期殺菌劑與抑菌劑合用影響殺菌效果；硫糖鋁與雷尼替丁合用破壞了硫糖鋁所需要的酸性環(huán)境，高效利尿藥與耳毒性抗菌藥物合用易引起耳聾等。
（一）對(duì)藥品的性狀
對(duì)所要調(diào)配的藥物內(nèi)在和外觀質(zhì)量應(yīng)仔細(xì)檢查，以避免醫(yī)患糾紛。主要有以下幾個(gè)方面：看有效期，過(guò)期和三無(wú)藥品不能發(fā)。看外觀，溶液型制劑有無(wú)沉淀、霉變、絮狀物，片劑有無(wú)裂片、崩片，糖衣片有無(wú)潮解、變色、花斑，針劑有無(wú)變色、瓶口松動(dòng)，粉針劑有無(wú)吸潮變質(zhì)，軟膏劑有無(wú)油水分離現(xiàn)象等。
（二）對(duì)用法用量
1.對(duì)用法：根據(jù)藥物的半衰期不同，給藥時(shí)間可分為1～6次不等，如青霉素的半衰期僅為0.5 h，應(yīng)每日3次給藥；頭孢曲松半衰期為8 h，每日3次給藥均可，阿奇霉素的半衰期為35～ 48 h，每日給藥1次即可。藥師應(yīng)對(duì)藥物半衰期熟練掌握，向醫(yī)師糾正不正確用法。有些口服藥物如腸溶制劑、緩控釋制劑不能掰開(kāi)使用。有些要求舌下含化的藥物如硝酸甘油片、甲睪酮片等，不應(yīng)口服。有些需嚼碎后再服用的藥物，不應(yīng)直接口服，如硫糖鋁片、復(fù)方氫氧化鋁片等。有些針劑藥物只能肌肉注射而不能靜脈注射，如維生素B1、甲氧氯普胺注射液等。如“諾和靈R”和“諾和靈N”，諾和靈R可以靜脈滴注，諾和靈N則只能皮下、肌肉注射。有些針劑藥物只能靜脈注射而不能肌肉注射，如去甲腎上腺素、氮芥注射液等，否則可以造成局部壞死。藥物的特殊用法，如云南白藥膠囊中帶一保險(xiǎn)粒子，較重的跌打損傷者應(yīng)先服一保險(xiǎn)粒子，輕傷及其他病癥不必服；如利福平滴眼液內(nèi)停眼水中帶一藥片，使用前將該藥片置于眼藥水中待其完全溶解后搖勻使用。
2.對(duì)用量
每種藥物都有治療劑量和極量之分，且藥品治療是一個(gè)吸收、分布、代謝過(guò)程，劑量過(guò)低，起不到治療作用，盲目加大劑量會(huì)使藥物毒性增強(qiáng)，增加藥物不良反應(yīng)發(fā)生的可能性。
四、查用藥合理性
（一）根據(jù)患者的年齡看用藥合理性
如新生兒及2歲以下嬰兒對(duì)氯霉素易發(fā)生蓄積中毒，引起灰嬰綜合征；對(duì)嗎啡特別敏感，可引起呼吸中樞抑制。老年人，使用抗M膽堿藥易致尿潴留、便秘及青光眼發(fā)作等，還要考慮老年人的疾病影響，如患動(dòng)脈硬化，就應(yīng)慎用升壓藥和劇瀉藥等。
（二）根據(jù)患者的性別看用藥合理性
如女性在月經(jīng)期和妊娠期，禁用劇瀉藥和抗凝血藥，以免引起月經(jīng)過(guò)多、流產(chǎn)、早產(chǎn)或出血不止。在妊娠的最初3個(gè)月內(nèi)，禁用抗代謝藥、激素等能使胎兒致畸的藥物；臨產(chǎn)前禁用嗎啡等可抑制胎兒呼吸的鎮(zhèn)痛藥。哺乳期用藥也要注意，因有些藥物可以從乳汁排出影響嬰兒。
（三）根據(jù)患者的病理狀態(tài)看用藥合理性
肝功能不全者如用甲苯磺丁脲、氯霉素等，由于肝臟的生物轉(zhuǎn)化速率慢，因而作用加強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)；腎功能不全可使慶大霉素等主要經(jīng)腎排泄的藥物排出減慢，半衰期延長(zhǎng)，易引起蓄積中毒；營(yíng)養(yǎng)不良者不僅體重輕，且由于蛋白質(zhì)、維生素、鈣、鎂等缺乏，使蛋白質(zhì)合成減少，藥物與血漿蛋白結(jié)合率降低，血中游離型藥物增多，易引起毒副反應(yīng)。
（四）根據(jù)患者是否過(guò)敏看用藥合理性
患者對(duì)青霉素過(guò)敏，對(duì)其他口一內(nèi)酰胺類(lèi)均有交叉過(guò)敏性。患者對(duì)乙酰氨基酚過(guò)敏，就有可能對(duì)白加黑等復(fù)方制劑過(guò)敏。例如有一患者對(duì)乙醇過(guò)敏，醫(yī)生處方開(kāi)氫化可的松抗過(guò)敏，氫化可的松針劑含50％乙醇，從而加重了患者的過(guò)敏癥狀。
（五）根據(jù)臨床診斷看用藥合理性
如診斷為一般上呼吸道感染，不宜使用抗菌藥物；診斷為膽道感染患者，不宜選用在膽汁中濃度不高的抗菌藥物頭孢曲松鈉，而宜選用在膽汁中有較高濃度的頭孢哌酮；診斷為痛風(fēng)病，不宜選用高效利尿藥等
五、處方用藥適宜性審核內(nèi)容包括
（一）規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過(guò)敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定；
（二）處方用藥與臨床診斷的相符性；
（三）劑量、用法的正確性；
（四）選用劑型與給藥途徑的合理性；
（五）是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；
（六）是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；
（七）其它用藥不適宜情況。
六、處方質(zhì)量審核的內(nèi)容包括
（一）規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過(guò)敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定；
（二）處方用藥與臨床診斷的相符性；
（三）劑量、用法的正確性；
（四）選用劑型與給藥途徑的合理性；
（五）是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；
（六）是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；
（七）其他不適宜的情況。
總之，處方是醫(yī)師和藥師對(duì)患者共同負(fù)責(zé)的重要醫(yī)療文書(shū)，具有法律、技術(shù)和經(jīng)濟(jì)等多方面的意義。處方書(shū)寫(xiě)正確與否，用藥是否合理、安全，直接關(guān)系到患者的治療效果與生命安全。處方審核是一項(xiàng)技術(shù)性和專(zhuān)業(yè)性很強(qiáng)的工作，是確保患者用藥安全有效的前提，而“四查十對(duì)”是處方審核的核心內(nèi)容，它覆蓋了處方用藥適宜性審核和處方質(zhì)量審核的內(nèi)容。
根據(jù)《中華人民共和國(guó)藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》及《處方管理辦法》等法律、法規(guī)，將藥師工作從傳統(tǒng)的后臺(tái)操作推到前臺(tái)，新時(shí)期醫(yī)院藥學(xué)工作的重心向“以患者為中心，以臨床藥學(xué)為基礎(chǔ)、合理用藥為核心、強(qiáng)化藥學(xué)技術(shù)服務(wù)和相關(guān)藥品管理”的方向轉(zhuǎn)變。對(duì)藥師的審方能力要求提到了前所未有的高度，并明確了法律責(zé)任，從而把處方“四查十對(duì)”核心作用提升到了更高層次。
參考文獻(xiàn)：
1.《處方管理辦法》
2.《藥品管理法》
3.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》
4.藥品說(shuō)明書(shū)
第三篇：“四查” “十對(duì)”制度（推薦）
“四查” “十對(duì)”制度
查處方：
對(duì)科別、姓名、年齡； 查藥品：
對(duì)藥品、規(guī)格、數(shù)量、標(biāo)簽； 查配伍禁忌：
對(duì)藥品性狀、用法、用量； 查用藥合理性： 對(duì)臨床診斷。
第四篇：四查十對(duì)操作規(guī)程
四查十對(duì)操作規(guī)程
1.發(fā)藥人員
查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。
1.1查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符
逐個(gè)查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方上所顯示的內(nèi)容是否相符。1.2查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符 1.3查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期
1.3.1逐個(gè)察看藥品的外觀質(zhì)量，察看藥品有無(wú)變質(zhì)。
1.3.2逐個(gè)察看藥品的有效期，防止將過(guò)期失效的藥品發(fā)給患者。
1.3.3如藥品效期較近或患者取藥量較多時(shí)，要計(jì)算清楚藥品到效期時(shí)患者能否將藥用完，并將藥品效期向患者說(shuō)明。
1.3.4如患者取的同一藥品有兩個(gè)或以上效期時(shí)，要向患者交待先用效期較近的藥品。1.4查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)
1.4.1清楚呼喚患者姓名，收取患者取藥小票，與處方上內(nèi)容相符時(shí)方能發(fā)藥。1.4.1將每一種口服、外用藥品的用法用量寫(xiě)在專(zhuān)用標(biāo)簽并粘在藥品外包裝上。字跡應(yīng)清晰易辨、通俗易懂，如一日三次、一次一片等。避免使用tid、bid、mg等專(zhuān)業(yè)性較強(qiáng)的術(shù)語(yǔ)。
1.4.2粘貼標(biāo)簽時(shí)應(yīng)盡量粘貼于藥品外包裝的空白處，盡可能使患者得到原包裝上最多的信息；不可將藥品名稱(chēng)等重要信息遮蓋。
2.配方人員
查處方→對(duì)科別、姓名、年齡→查藥品→對(duì)藥名、規(guī)格、數(shù)量、標(biāo)簽→查配伍禁忌→對(duì)藥品性狀、用法用量→查用藥合理性→對(duì)臨床診斷 2.1查處方
2.1.1處方內(nèi)容書(shū)寫(xiě)完整性是否符合《處方管理辦法》規(guī)定。包括：科別、日期、患者姓名、性別、年齡、臨床診斷、藥品名稱(chēng)、劑型、規(guī)格、數(shù)量、單位、使用劑量、給藥方法、醫(yī)師簽名或蓋章等內(nèi)容。
2.1.2處方書(shū)寫(xiě)格式是否符合《處方管理辦法》規(guī)定。
2.1.3處方權(quán)限。包括：無(wú)處方權(quán)醫(yī)師開(kāi)具的處方；處方簽字與藥學(xué)部備案不符的處方；實(shí)習(xí)醫(yī)師開(kāi)具但未經(jīng)帶教醫(yī)師簽字蓋章的處方；超越權(quán)限開(kāi)具的特殊藥品處方；越級(jí)開(kāi)具抗菌藥物的處方等。
2.2對(duì)科別、姓名、年齡
查看所用藥品與開(kāi)方的科室、年齡是否一致。2.3查藥品 調(diào)配前檢查藥品外觀質(zhì)量，包括失效期、包裝。2.4對(duì)藥名、規(guī)格、數(shù)量、標(biāo)簽
將藥品與處方中所開(kāi)的藥品核對(duì)，核對(duì)內(nèi)容包括藥名、規(guī)格、數(shù)量、標(biāo)簽。2.5查配伍禁忌 仔細(xì)審查處方中是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌。2.6對(duì)藥品性狀、用法用量
核對(duì)藥品的性狀，審查處方中用法用量是否符合相關(guān)規(guī)定 2.7查用藥合理性
2.7.1規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過(guò)敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定； 2.7.2處方用藥與臨床診斷的相符性； 2.7.3劑量、用法的正確性； 2.7.4選用劑型與給藥途徑的合理性； 2.7.5是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；
2.7.6是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌； 2.7.7其它用藥不適宜情況。2.8對(duì)臨床診斷
審查臨床診斷書(shū)寫(xiě)是否規(guī)范以及所選藥物是否與臨床診斷相符
第五篇：調(diào)劑室四查十對(duì)制度
調(diào)劑室四查十對(duì)制度
根據(jù)《處方管理辦法》的規(guī)定，為了加強(qiáng)調(diào)劑室發(fā)藥管理，杜絕差錯(cuò)事故發(fā)生，防范醫(yī)患糾紛，制定本制度。
內(nèi)容：
一、四查：
1．查處方：檢查處方的規(guī)范要求，對(duì)不符者按醫(yī)院處方管理制度處理。
2．查藥品：檢查藥品外觀質(zhì)量、包裝、藥品批準(zhǔn)文號(hào)、有效期、性狀等，疑有質(zhì)量問(wèn)題的藥品不得發(fā)出并及時(shí)報(bào)告。
3．查配伍禁忌：檢查處方配伍用藥是否合理，提高合理用藥水平。
4．查用藥合理性：檢查診斷與選用的藥品是否相符、用法用量是否合理。
二、十對(duì)：
1．對(duì)科別、姓名、年齡；
2．對(duì)藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；
3．對(duì)藥品性狀、用法用量；
4．對(duì)臨床診斷。
核對(duì)無(wú)誤后按調(diào)劑操作規(guī)程交代發(fā)藥。
三、本制度適用于調(diào)劑部門(mén)。
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