第一篇：2018年醫院醫保科管理制度

醫保科工作職責

1、根據《竹溪縣城鎮職工基本醫療保險辦法》、《竹溪縣城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》，和竹溪縣醫保局和我院簽訂的《協議》，履行職工醫保、城鄉醫保病人在我院診療過程中的管理職責。

2、根據國家城鄉居民醫保的有關規定，和我縣城鄉居民醫保辦公室與我院簽訂的《協議》，履行城鄉醫保患者在我院診療過程中的管理職責。

3、根據《工傷保險條例》以及上級有關規定，履行工傷患者在我院診療過程中的管理職責。

4、根據國家救助政策，完成低保就診病人醫保補助工作。

5、根據國家法律、法規以及政策方針，制定結合我院實際情況的醫保制度，并監督、執行。

6、落實國家、省市關于職工醫保、城鄉醫保、工傷政策的宣傳和培訓，落實醫療保險管理的監督、執行、反饋、改進的各項措施。

7、結合醫院目標管理，按照考核標準對全院各臨床科室醫保工作進行考核。

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醫療保險管理小組制度

1、為了更好地保障參保病人的合法權益，規范醫保診療行為，結合我院實際，建立醫療保險管理小組制度。

2、各科室成立醫保管理小組，負責本科室的醫保執行、監督管理。組長和副組長分由科主任、護士長擔任。

3、科室成員是醫保政策和規定的實施者和執行者，必須嚴格按照國家醫保政策、縣醫保局和醫保制度落實各項工作。

4、醫保管理小組及時有效地和醫保科溝通，把實際工作中的情況、需求反饋給管理部門。

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職工、城鄉醫保實時結算制度

1、為了進一步落實職工醫保和城鄉醫保基本醫療保險的政策，方便廣大患者的就診，實施實時結算。

2、實行結算時，窗口部門必須依照職工醫保和城鄉醫保基本醫療保險的有關規定，按照規定的手續進行。

3、醫保微機如出現系統故障，窗口部門必須及時通知醫保科，以便及時排除故障，確保實時結算的順利進行。

4、國家法定假日或特殊情況下順延辦理。

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職工、城鄉醫保住院預交金管理制度

職工、城鄉醫保病人住院預交金不足，易形成病人出院欠費，給醫院帶來一定的經濟損失。為了保證正常醫療資金的需要，特制訂醫保病人預交金管理制度如下。

1、職工、城鄉醫保病人入院時，需交納住院費用中由個人支付部分的費用，即住院預交金。

2、職工、城鄉醫保病人在辦理住院手續時應交納住院預交金。預交金額不少于同病種全費病人“住院預交金”的50%。

3、平診入院病人，收費人員應從嚴掌握額度，按標準收取預交金。

4、對搶救病人和危重病人住院，可先收住院搶救的原則，但須由醫院領導或總值班簽字，隨后科室及收款應及時催促補交預交金。

5、已住院的病人，由于住院時間和病情變化，形成預交金不足，住院收款要和有關科室取得聯系，通知病人及其家屬，及時補交預交金，以保證病人的治療和醫院資金周轉。

6、住院收款在收到病人預交金時，要給病人出據預交金收據，并告知注意保管，出院結算時交回。

7、病人出院結算時，必須交回預交金收據。因丟失或損壞時，必須開據單位證明或派出所、社區證明，方可結算，以免造成經濟糾紛。

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醫療保險病人入院逐級核對制度

為保障我院醫保政策的執行，建立我院醫保逐級審核制度。

1、各類參險病人入院時，首診醫生要查看身份證和社會保障卡、醫保卡等憑證。（一次）

2、各類參險病人到住院處窗口辦理住院手續時，住院處工作人員進行再次審核驗證，無誤后方可審批入院。不允許口頭詢問“有無職工醫保、城鄉醫保”，必須查看身份證、社會保障卡、醫保卡等。（二次）

3、病人入院到達科室時，接診護士和主管醫生再次核對病人身份證、社會保障卡、醫保卡等。詢問“有無欠繳保費”，如未繳納保費，給予開補費證明，醫保科蓋章，由患者（家屬）補費。治療過程中，護士錄入診療項目、藥品，一定要符合《藥品目錄》、《診療項目》目錄。（三次）

4、醫保科工作人員定期查房，核對床頭卡、身份證、社會保障卡、醫保卡。（抽查）通過逐級核對，達到減少和消除冒名頂替、醫保費欠繳和出院欠費現象。

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醫保對照制度

1、目錄對照：對照是指醫院內部HIS費用項目和醫保目錄項目進行關聯，從而使醫院內部HIS費用項目收費和醫保費用結算，同步進行。完成了醫院收費項目的對照，醫院內部HIS收費后，醫保系統自動分割每項費用明細，計算醫保支付金額和患者自付金額

2、目錄對照的正確與否，關系著醫保患者費用報銷的正確性，也關系著醫院醫保費用結算和報賬的準確性。

3、醫保科負責職工、城鄉醫保的專職人員，必須嚴格按照對照的要求逐項進行對照。

4、物價部門新發調整醫療服務價格的文件，醫院要及時執行，和醫保庫內目錄保持一致。

5、對于專業性比較強的目錄，比如醫用耗材，可以請藥械科專業人員的協助，減少錯誤的發生。

6、日常工作中發現錯誤，要及時刪除原對照信息，重新對照。

7、新進購的藥品和醫用材料，新使用的診療項目，及時對照，以免影響患者的報銷。

8、新開展的診療項目，及時上報醫保局，申請審核開通。

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參保病人身份核對制度

1、臨床科室收治參保病人必須核對病人身份，如姓名、性別、年齡等，防止冒名頂替。

2、核對被保險人的資料后將病人的身份證明文件的復印件附在病歷中。

3、被保險人出院后其身份證明文件的復印件應附在病歷中歸檔。

4、因違法犯罪，自殺、自殘、酗酒、交通事故等原因而住院者不能享受職工、城鄉基本醫療保險待遇。

5、因違規操作出現冒名頂替住院的、不能享受醫保待遇而按參保病人收治等情況，當事人待崗3個月，取消處方權半年以上，被縣醫保局查處者，加重處罰。

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醫保查房制度

1、醫保科要定期巡查科室，核查醫保病人是否在院，同時核查是否有違規診療行為。

2、查房中發現違規行為要及時與科室溝通，限令改正。出現重大違規，按制度處理，涉嫌違法的，交公安機關處理。

3、查房內容： ①冒名頂替； ②掛床住院； ③分解住院；

④虛設住院（套取醫療保險基金）； ⑤多記多收醫療費用； ⑥提供虛假單據、票據、證明；

⑦套用病種、違規錄入診療項目等其他違規行為。

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職工醫保、城鄉醫保、工傷保險知情同意制度

1、為規范醫院職工醫保、城鄉醫保、工傷保險參保人就醫服務管理，提高職工醫保、城鄉醫保、工傷保險服務質量，保障參保人的知情權益，特制定此制度。

2、在為參保人提供醫療服務的過程中，應嚴格執行基本用藥、基本技術、基本服務、基本收費的基本醫療原則，因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥。

3、在為參保人提供醫療服務的過程中，嚴格執行省基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施范圍目錄，應盡可能使用目錄內藥品和診療項目，切實減輕參保人的負擔。

4、嚴格履行告知義務，主管醫生在為參保人提供職工醫保及城鄉醫保、工傷保險支付范圍外的醫療服務，包括自費藥品、診療項目、醫用材料時，應征得參保人或其家屬（單位）同意，并要求其在“使用自費藥品和醫用耗材告知同意書”上簽字確認。因急癥搶救無法事先確定的藥品、診療項目和特殊醫用材料，事后必須補辦告知簽字手續。

5、住院期間科室有義務應提供每日醫療費用明細清單，使參保患者能及時了解疾病治療費用支出情況，保證參保病人的消費知情權。

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醫保病歷管理制度

參保病人病歷是記錄診療活動的真實記錄，是核查醫保政策執行情況的原始資料。為規范保險病人的病歷書寫，制定以下制度。

1、病人住院期間，其住院病歷由所在科室負責整理、統一保管。科室應將收到的住院病人的檢查報告等結果于24小時內歸入住院病歷。病人出院后的住院病歷由病案室負責保管。

2、科室必須嚴格保管病歷，嚴禁病人翻閱病歷。嚴禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

3、科室經治醫生必須如實詢問病史，準確記錄，如出現因記錄失實問題影響患者報銷的，由當事人負責。

4、科室診療活動必須如實記錄醫囑，如因醫囑不符合醫保規定，后果由當事人負責。

5、輔助檢查，必須下醫囑，在病程記錄中有上級查房意見，常規檢查外的輔助檢查要說明檢查的原因。檢查分析結果必須體現在病程記錄中。

6、出院診斷、病種定額、輔助檢查之間，必須具備嚴格的邏輯判斷關系，嚴謹套用病種、診療目錄。

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醫保門診處方管理制度

門診醫生為職工、城鄉醫保病人門診就診開藥時，必須遵守以下規定;

1、開具的處方必須符合《處方書寫規范》的要求，認真書寫門診處方。

2、處方劑量：一般疾病3日量，慢性病5日量（中藥3-5劑）。

3、處方數額：按照我縣醫保局限定的額度執行。

4、診斷書寫：嚴格禁止疾病的診斷出現醫保目錄外的疾病，如外傷、中毒、酗酒、毒蟲咬傷等等。

5、醫保科定期審閱門診醫保處方，出現違規情況按《醫院管理制度》執行。

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醫保門診特殊病種管理制度

1、享受門診特殊病種醫療待遇的參保人員，到指定的特殊病種定點科室就診，必須出示《特殊病種證》。

2、醫院要按照簽訂的《醫療保險服務協議》的規定，對享受門診特殊病種醫療待遇的參保人員進行診治。

3、門診特殊病患者在門診就診時，必須建立門診“大病歷”。醫師在“大病歷”中做好相應就診記錄，即：病情變化、用藥和檢查治療情況等。

4、相關科室執行特病診療，要按照我縣關于特病診療的有關規定進行。

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醫保慢病管理制度

1、有縣醫保認定的慢性病病人就診，就診時應先進行身份認定，核對“慢病證”，確定慢性病病種，使用與該病種有關的藥品，不準使用與本病種無關的藥品，不得弄虛作假。

2、慢性病發生的費用按醫保規定結算。

3、醫師不得開與病人慢性病無關的藥品，對違規處方藥房不得劃價，收款處不得記賬、收費。

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醫保轉院制度

1、對于醫保患者，醫院因限于技術和設備條件不能診治的，必須由科主任提出建議，經專家會診，報主管院長批準后，為患者出具“建議轉診報告書”，并辦理審批手續。

2、符合以下條件方可轉院：（1）院內、外會診不能治療的疾病；

（2）醫院無條件開展治療的疾病；

（3）甲類傳染病、精神病、肺結核等需要專科醫院治療的疾病。

3、轉診、轉院病人實行逐級會診、轉診制度，轉診、轉院須在三日內完成。

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醫保計算機信息系統管理制度

1、醫保科工作人員（含收款）要熟悉并管理全院醫保網絡系統和通迅線路的分布，熟練掌握全站醫保計算機設備的運行狀態。對系統故障要及時聯系有關部門盡快解決。

2、醫保工作人員（含收款）負責醫保系統軟件的日常維護，定期對主機系統資源和數據庫資源的維護和管理，并對病毒做好預防措施。

3、認真學習醫保各項政策規定，熟練使用應用程序，經常對目錄庫進行必要的檢查及維護。

4、對新增及有疑問的藥品和診療項目，及時作上傳處理，由縣醫保局統一進行控制。

5、定期向醫保局上傳藥品和診療項目庫，以便進行核對。

6、禁止利用醫保系統的電腦瀏覽網頁、查閱資料，防止系統癱瘓和泄密。

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醫保科文件管理制度

1、為保證醫保科文件的完整，便于查找利用，做好收集、立卷、保管等工作，維護醫保文件的完整和安全，特制定本制度。

2、各分工人員，按照各自的工作范圍實做好文件檔案的收集、分類、整理、立卷、歸檔工作，保證文件檔案資料的齊全完整。

3、所有檔案必須入盒上架，科學排列，便于查找，避免暴露或捆扎堆放。

4、文件柜要保持整潔衛生，特別是檔案室防火、防鼠、防濕、防盜工作要常抓不懈，要定期檢查、經常核對文件檔案資料，發現問題及時處理、報告并做好相關記錄，確保文件檔案資料的完整與安全。

5、外來人員如因工作需要查閱檔案資料，須報請醫保科長批準，方可查閱。

6、對于涉密檔案的管理，要有專柜存放并單獨設鎖。

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醫保政策宣傳和培訓制度

為嚴格執行有關醫療保險的政策法規，規范保險參保人就醫服務管理，提高醫療保險服務管理質量，制定醫保政策宣傳和培訓制度。

1、醫保科負責全院醫療保險政策法規學習培訓工作.2、對政府有關部門發布實施的醫保政策法規及醫療保險定點醫療機構醫療服務協議，醫保科應及時組織全院有關人員學習培訓。

3、醫保科每年對醫院新進員工進行崗前培訓，經考核合格后，新進員工方可接診醫保患者。

4、對縣醫保局發布的有關通知，醫保科應及時傳達并在主管院長領導下協調落實。

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醫保信息反饋制度

為及時反饋醫保工作過程中出現的問題，以便醫院及時掌握情況，采取有效措施進行應對處理，確保醫保工作正常開展，特制定醫保工作信息反饋制度。

一、反饋信息包括以下幾方面：

1.縣醫保局需要傳達的信息，如會議、文件等； 2.參保人員的反饋信息，如要求、意見、投訴等； 3.科室醫保管理小組的建議、報告、要求、意見等；

4.向科室發布的醫保信息：①醫保各項量化指標、數據、超指標定額等；②各種醫保有關文件、政策、通知等。5.醫保中心的各種聯系、溝通。

二、醫院醫保科要定期向各科室發送信息反饋單，同時要求備有信息反饋登記本。

三、定期收回已由相關科室填好的信息反饋單，逐項審閱、登記處理，對重要問題的處理，要及時與縣醫保聯系、商議。

四、耐心聽取醫保參保者的意見和滿意度調查情況，并做好醫保參保者意見的登記、處理。

五、醫保科要重視醫保信息反饋工作，聽取各科室、醫保參保者的意見與要求，對重要意見要及時登記，認真改正。

六、對縣醫保局的要求，要盡力配合。

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城鄉醫保審批審核制度

1、為完善城鄉醫保管理工作，嚴把病種關、特檢特治審批關、病歷質量關，實行審批審核制度。

2、凡需住院病人必須符合城鄉醫保規定的病種及住院條件，方可登記入院。

3、凡城鄉醫保病人住院期間，科室要嚴格審查在診療過程中是否做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費。

4、城鄉醫保病人出院時，科室要根據規定自行認真審查有無違規、資料是否齊全，以便發現問題及時糾正。

5、凡未按規定進行審批和審核的，按照管理規定一律視為違規。

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醫保科工作作風制度

1、認真履行醫保科各分管職責，執行醫療保險的各項方針政策，努力學習業務知識。

2、各窗口職工要求愛崗敬業，工作踏實、嚴謹，按時按質完成本職工作,做到通曉精熟、熱情服務。

3、嚴禁以職謀私，優親厚友。

4、對工作認真負責，嚴格按照規定時限完成醫藥費用的審核、上報工作，接待群眾熱情禮貌，杜絕“冷、沖、硬、橫”現象的發生。

5、工作時間嚴禁干私活、打牌、玩游戲等娛樂活動。

6、加強網絡管理，不準私自更改程序。凡人為或過失造成系統癱瘓者，追究當事人的責任。

7、維護團結和睦的人際關系，同事間要互幫互助。

8、工作中因不負責任或故意違反上述規定，造成責任事故的，上報醫院，視其情節輕重，給予相應處分。

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醫療保險用藥管理制度

1、嚴格執行《湖北省醫療保險藥品目錄》，并按說明中的使用范圍用藥，嚴禁超范圍使用。醫生為醫保患者開具藥品時，必須遵循《湖北省醫療保險藥品目錄》，開具的藥品名稱與《醫保藥品目錄》相一致。

2、必須按照“因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費”的原則，選擇藥品須遵循從甲類到乙類，再到目錄外；從低檔到中檔再到高檔的用藥原則。

3、處方與病志相符，不得開與疾病無關的藥，與住院疾病不相關的檢查，用藥并用在病歷中未記載使用原因的視為不合理檢查、治療。

4、必須嚴格執行《醫保藥品目錄》，確因病情需要使用目錄外的，須向參保患者或家屬說明費用自負情況。

5、嚴禁超《協議》規定出院帶藥。

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職工基本醫療保險門診刷卡工作人員職責

1、認真核實醫保病人的醫保卡，正確輸入病人基本信息。

2、嚴禁私自涂改醫保比例、藥品目錄、醫療項目、費用金額等，對醫保病人的醫療費用應在認真仔細審核的基礎上嚴格按照醫保規定進行錄入及結算。

3、負責核查醫保病人的真實性。

4、工作期間不允許其他非操作人員進行違規操作。保證系統正常運行，規范、正確的進行計算機操作。

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醫保病人診療項目的錄入要求

基本醫療保險病人的診療項目錄入工作規定如下：

一、科室要按照《湖北省基本醫療保險、工傷保險和生育保險診療項目目錄》的要求，錄入相應的診療項目。

二、診療項目要和臨床實際操作相符合，禁止出現錄錯項目行為，一經發現，及時改正，必要時給予責任人處罰。

三、診療項目在基本醫療保險基金中分支付（部分、全部）和不予支付兩種。科室要區分支付的診療項目哪些適用于我院，哪些不適用于我院。

四、對于連續出現診療項目錄入錯誤的科室，醫院要給予警告，責令改正。

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職工、城鄉醫保手術患者限制使用一次性材料的規定

1、根據《關于印發湖北省城鎮職工基本醫療保險診療項目管理和醫療服務設施項目范圍的通知》規定和職工、城鄉醫保住院病種限額的要求，省物價部門規定的可單獨收費的一次性醫用材料屬于不予報銷范疇，因此，在我院職工、城鄉醫保病人住院手術過程中，應限制使用一次性材料。

2、如必須使用一次性材料，原則是：①無可替代而且必須使用的一次性材料；②因手術特殊需要，如傳染病隔離的需要而使用；③配合外院專家要求而使用。

3、除上述情況外，職工、城鄉醫保手術患者原則上禁止使用一次性材料。

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職工醫保患者就診流程

醫保病人→門急診就診→給予相應的診斷、檢查，開具入院證→一樓住院收費辦理入院（交押金、醫療卡、身份證）→24小時內到一樓住院收費處辦理職工醫保登記（帶醫保卡、身份證復印件、診斷書）→到相應科室住院治療→治療結束后，一樓住院收費辦理職工醫保出院→實時結算。

職工醫保+低保患者就診流程

醫保+低保病人→門急診就診→給予相應的門診檢查，開具入院證→一樓住院收費辦理入院登記（交押金、醫保卡、身份證、低保折、低保證）→到相應科室住院治療→治療結束后，一樓住院收費辦理職工醫保出院→實時結算

城鄉醫保患者就診流程

城鄉醫保患者→門急診醫生做診斷、檢查，開具入院證→一樓住院收費辦理入院（交押金、出示社保卡、身份證）→24小時內到一樓住院收費處辦理城鄉醫保登記（帶社保卡、身份證復印件、診斷書）→到相應科室住院→治療結束后，到一樓住院收費辦理城鄉醫保出院→實時結算

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城鄉醫保+低保患者就診流程

城鄉醫保+低保患者→門急診醫生做診斷、檢查，開具入院證→一樓住院收費辦理入院（交押金、出示社保卡、身份證、低保折、低保卡）→科室住院→24小時內到一樓住院收費辦理城鄉醫保登記（帶社保卡、身份證復印件、診斷書）→治療結束后，到一樓住院收費辦理城鄉醫保出院→實時結算

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第二篇：延年醫院醫保科全套管理制度

延年醫院 醫保病人住院管理制度

各有關科室：

醫療保險事業關系社會長治久安，醫院醫保工作更是任重道遠，我們本著“為政府分憂，為百姓解難”的宗旨，進一步理順醫、保、患三者關系，維護其共同利益，使其和諧發展，管理更加科學化、制度化。同時隨著全民參保時代以及醫保新的即將到來，在為醫院帶來新情況、新機遇時，如何保障參保者利益最大化，最大限度地創造社會效益，是目前擺在我們醫院工作中的重中之重。結合我們醫院住院病人中，醫保病人占絕大多數，如何管理成為當前醫院管理中不能忽視的問題，只有管理好這類特殊群體，醫院才能在醫療保險基金中占有更多的市場份額，才能讓參保人員的“救命錢”花在“刀刃上”。加上醫院應有的醫保管理綜合考評制度，并以特色去吸引參保人，以服務留住參保人，以病人滿意來回饋參保人，必將使兩者能夠得以統一。現將有關暫行辦法下發各臨床科室，供日常工作、學習、照辦，對違反制度規定給醫院帶來不良影響和經濟損失的人和事，按照授權照章辦事，予以嚴肅處理。（注：本辦法隨上級政策變更而變更）

一、建立組織機構是做好醫保管理工作的保證

1.1建立管理機制。醫院成立院領導小組，醫保督查小組，下設辦公室，醫保辦具體負責，各個部門人員明確分工，相互配合，密切協調。（建 1

議由醫務處、財務處、藥劑科、審計處及信息人員組成）

1.2臨床科室及醫保相關科室建立醫保專管員隊伍，除科主任、護士長主管科室醫保工作外，要求各臨床科室選一名主治崗位醫生，主管護士（建議副主任、副護士長）做為本科醫保專管員，病案室抽一名醫保專管員，醫保工作遇到問題直接與院醫保辦溝通聯系。醫保工作中遇到問題直接與醫保辦溝通聯系，做到責任到位，渠道暢通，使醫院醫保工作得以協調運轉。

二、建章立制完善管理措施，強化院內監督管理是執行好醫保政策的關鍵

2.1建立醫院醫保管理規定：為保證政策落實，方便臨床一線操作，醫院組織有關人員對錄入院處，結算窗口，臨床醫生，護士等與醫保有關崗位分別制度規定，使醫院醫保工作有章可循，有據可依。

2.2不斷完善醫院信息平臺，加強醫保動態監控。

通過不斷完善醫院信息平臺，醫保辦全程動態監控醫保病人住院，治療，檢查及費用控制情況，每天查閱全院醫保人在院費用明細，不合理費用及時下病區了解，對嚴重超定額病倒進行抽查。

2.3制定院內專家質控制度，加強醫保出院病人終未質控。

制定醫保病人病歷質控標準，每月一次組織院內專家通過病歷抽查，嚴格醫保出院病人的合理用藥，重點監控費用較大，天數過長醫保患者，對發現的問題，按實際情況分別按不同級別醫療缺陷處理，實行嚴格扣罰，2

并在每月醫療質量點評會上公布檢查結果。

2.4開展合理用藥，將每月合理用藥情況結果在每月醫療質量點評會上由院長向全院的科主任和護士長公布。

2.5各科室目標責任掛鉤，將各科室醫保管理與費用控制情況直接與各科目標責任掛鉤。

2.6醫保服務關口前移：制定醫保工作各科操作流程，培訓前臺工作人員，將醫保各科審批、咨詢費用追溯服務即時辦理，大大方便醫保患者就醫，節省時間。

三．在保證醫療質量前提情況下，合理控制醫療費用是醫保管理目的 3.1自覺規范醫療行為：學習政策，掌握用藥范圍，治療項目，自覺規范服務行為，不開大處方，不亂檢查，不多收費，不重復收費。

3.2實施臨床路徑；實施有效臨床路徑，將為醫保患者提供最佳診療方案。

3.3收費合理公開：實行一日清單，總費用清單等。

3.4實行每月全院及各科室醫保費用通報制度，醫保專管員對其所在科室每月的醫保患者中超指標患者進行合理性及入院指征進行自查，并反饋醫保辦。

四．組織機構及管理制度 見附件：

建議：

1.成立醫保領導小組 2.印制醫療保險病人住院須知 3.簽訂醫療保險管理責任書

醫保領導小組 4

醫療保險病人住院須知

尊敬的患者：你好！

歡迎你來我院住院就診，為了維護您的合法權益，保障你的消費利益，明確醫療保險管理制度，熟悉就醫程序，特請您配合做好如下工作：

1.您到達住院科室后，請主動出示您的醫保卡，待經主管醫生核對后，由科室把“卡”交到醫保辦進行審核登記。

2.就診住院時做到人、證、卡相符，嚴禁冒名頂替，不得掛床，不得要求醫師開與疾病無關的藥品及檢查治療單，否則費用不予報銷。

3.凡下列情形不屬于醫療保險統籌基金報銷范圍，斗毆、自殺、吸毒、酗酒、職業病治療和康復，超出規定藥品目錄，醫療設施范圍和支付標準的。

4.因病情需要使用基本醫療保險不予支付費用和部分支付費用的藥品，診療項目、服務、設施，必須征得您或家屬的簽字同意后方可實施，（急診、搶救等特別情況除外）過后補辦。不列入醫療保險支付范圍的檢查、治療、手術項目和醫用材料費用處理。

5.住院期間病房應及時向您提供“一日清單”，使您明明白白消費。若對清單有疑問向所住科室醫保專管員咨詢辦理，對個人自付費用有疑問可向醫保辦查詢。

6.住院期間不允許掛床（即患者辦理入院后不住在醫院）要求24小 5

時在院，有特殊情況必須向科室書面請假，醫保辦備案，如醫保辦三次查房不在，本次住院視為自費，不予報銷。

7.您的出院帶藥（以第一診斷疾病所需藥品為主，一般疾病不超過3天，慢性疾病不超過7天，藥品金額不超過150元，特殊用藥不超14天劑量），不得帶與本次住院所患疾病無關藥品，出院不允許帶靜脈用藥。

8.出院時應及時與醫院結清個人應付醫療費用，醫院為您提供醫療費用結算明細清單，住院收費發票，保證您的知情權。

9.入院流程及相關資料：

醫保患者→到入院處辦理入院手續→交住院費→到科室住院→科室在3天內將醫療保險卡交到醫保科審核辦理網絡登記手續

10.出院流程與相關資料：

醫保患者→科室完善出院有關事項（退藥、出院帶藥）→核對帳目→由辦公室護士審核資料是否齊全（出院證、結帳單、預交住院發票→交醫保科審核費用、住院病歷→病歷入病案室登記→出院當日到護士站領取醫保手冊方可出院→憑醫保審核結算單十個工作日后到結帳窗口結清醫療費用）憑結帳發票原件到醫保科領取醫療保險卡。

11.職工醫保患者每年7月1日到第二年6月30日為醫保，若累計費用超過4.3萬，請自覺到市醫保中心二樓人壽保險公司領取大額申請，如未領取，后果自負。

12.本須知一式兩份，簽字后一份科室備用，一份病人保存。

未盡事宜，請向您的主管醫生、護士咨詢，也可直接向科室醫保專管員及醫院醫保科垂詢！

祝您早日康復，謝謝合作！醫保科電話：3922906 科室醫保專管員簽字：

患者簽字：年

月

日

醫療保險管理工作責任書

為認真貫徹落實上級文件精神，強化醫保管理工作，規范醫療行為，更好地為參保病人服務，最大限度滿足參保人員的基本醫療要求，確保醫保管理各項工作任務的完成，結合我院醫保工作實際，制定本責任書。

一、責任目標：按《住保病人管理規定》

二、檢查落實：

對照《醫保病人住院管理辦法》內容，院醫保科將采取日常檢查與定期、不定期檢查相結合辦法進行，定期每周查一次。檢查結果作為年終考核依據之一，對違反上級以及醫院醫保規定的科室責任人及指導醫師，要予以相應行政和經濟處罰，對嚴格執行基本醫療保險政策規定，服務質量特別優良的科室，醫院予以表彰。（建議：扣款應該 打預防針，下毛毛雨，警鐘常鳴，遵循逐漸升級，別算總帳之原則）

本責任書自2010.7.1至2011.6.30日至

焦作市第三人民醫院科室

院領導簽字：

負責人簽字：

醫保病人住院登記制度

1.首診醫生開具入院證時，應詳細詢問病人，入院證上的年齡、單位等信息，原則上應與《醫保手冊》一致。

2.入院收費根據“入院證”和病人身份信息辦理入院手續。（注：入院登記處應分清病人種類）

3.病員入住科室后主管醫生和接診護士再次進行人證核對。4.參保人員住院忘帶或醫保卡正在辦理中未能即時辦理住院登記的，由各科室醫保專管員通知其須于入院3天內或須及時到醫保主管部門開具證明，持證明于入院3天內到院醫保辦補辦登記，否則此次住院費用將按醫保政策執行。

醫保病人住院申報制度

1.病員按醫保程序辦理入院登記后，各科醫保專管員應協同其持相關證件到醫保辦辦理入網登記，并向醫保經辦機構申報（節假日順延）

2.對因打架、斗毆、酗酒、自傷、自殘、自殺、戒毒、性傳播疾病和交通事故、醫療事故引發不屬醫保報銷的傷病，主管醫生接診后應仔細詢問和檢查，在病歷中如實記錄致病原因，按規定程序上報。（節假日順延）

醫保告知、簽字制度

醫務人員應熟悉了解醫保政策，尊重病人的知情權，盡到告知義務，否則病人或醫保拒付的醫療費用由當事人和所在科室承擔（注：醫保專管員負責發放院內醫保病人須知，并履行簽字手續，其應附在病人病歷）

1.主管醫生在制定治療方案時，使用部分支付的診療項目。乙類藥品，自費項目，超醫保最高限價材料等必須告知病人或家屬，征得同意，自費項目須簽字認可。

2.住院期間要求病人按“院內醫保病人須知”規定，并簽字留備份。3.醫保報銷比例，封頂線等。

醫保病人轉診轉院制度

參保病員在我院就診因技術水平，設備等條件限制，須轉上級醫院就診的，須由科室醫生提出申請，科主任同意，趕寫醫保病人專用轉院申請表，并附相關檢查報告（復印件）由主管院長簽字醫保科登記蓋章后方可到醫保經辦機構辦理轉院手續。

醫保特殊診療和特殊用藥規定

因病情需要病人須使用特殊檢查，特殊治療，特殊用藥和特殊材料等，（如特殊藥品：血液單劑量超200元以上的；特殊檢查：ＣＴ；特殊治療：單價單次使用1000元以上醫用材料，報銷時需附該材料購進發票復印件），主管醫生應按規定填寫申請表，由科主任審核，簽字后報醫保辦審批、登記備案后（急診、搶救例外，48小時補辦）未及時履行手續發生的相關費用，醫保不予支付。

醫保用藥管理規定

1.臨床用藥應與本次住院的主要診斷和病歷記載一致，不得在醫囑外開藥，不得搭車開藥和超限開藥；控制用藥品種，尤其是療效不確切，價格昂貴的輔助藥，要嚴格掌握用藥指征和梯度，按照醫保政策和抗病毒使用原則，盡量使用價廉質優療效肯定的甲類藥，不得引導病人使用高檔進口藥和新藥、特藥、廣告藥，對《省市基本醫療保險藥品目錄》中規定限制使用范圍的藥品，應符合限制使用范圍，凡超范圍使用視為自費藥品，醫保不予支付，同時告知病人或家屬征得同意并簽字。

2.出院帶藥：一般疾病不超3天，慢性病不超7天，藥品金額不超150元，不能超范圍使用，超劑量超金額出院，不允許帶靜脈用藥。

3.住院期間不允許開大處方，人情方，對于病員未用完的藥品應及時予以退減，（退減藥需注明理由，經醫務部簽字同意）

4.原則上非急診搶救藥品應由主管醫生開具。

5.門診慢性特殊疾病人由專科醫生按規定限量用藥，開具醫保專用處方，并記錄在門診病歷上。

6.保證藥品質量，執行國家公示的藥品零售價。

7.藥劑科要嚴把藥品質量關，嚴格執行醫療保險用藥管理規定，確保基本保險臨床用藥需要。

8.按基本醫療保險用藥目錄要求備庫率達85%，目錄藥品使用率達90%，參保人費用支出占醫療總費55%以內，個人自費藥品負擔率不得超過總費用的5%，（在參保病人中應杜絕為降低藥品比例而進行不合理檢查治療）

9.貴重藥品審批，零售價超100無的（針劑為每支，片劑為單盒）由醫生填寫《貴重藥品審批表》，經科主任、醫保辦批準后使用，對零售價超500元（針劑為每支，片劑為每盒），實行事前備案，限量審批，臨床由醫生填寫《貴重藥品審批表》，經主任、醫保辦批準報市醫保中心限量審批，方可使用，急救或節假日可先使用后審批。

醫保病人住院費用控制管理

一、嚴格按協議規定開藥一次不得超4天量，出院帶藥不得超半個月 具體指標：1.平均住院天數≤45天；2.月均統籌費≤230元；3.統籌基金支付比例≥65%；4.藥品比例≤55%；5.人頭人次比≤1：1.3；6.人均住院統籌費用≤8100元。院醫保科每月10日前報主管院長，并通報各科室每季度將各臨床科室各項指標算一次，并與科室效益工資掛鉤，超指標費用占總額10%以內的由科室醫院各承擔50%，超出10%以外的費用由科室自負。

二、建立大額醫療預警制度：醫保辦發現患者住院費用達到預警值時，立即啟動預警機制，由醫保辦以書面形式分別向患者所在科室負責人發出，初審患者病歷，用藥情況，治療方案等，如為合理治療繼續，如發現有不合理因素醫保辦就指派醫院醫療質量小組專家再次審核患者病歷，用藥情況和治療方案等，如存在問題，就立即糾正，確保對患者合理檢查，以達到控制費用。

醫保病人收據丟失補辦暫行辦法

1.醫保病人就診后收據丟失，病人需到其單位出具介紹信，證明病人收據已丟失。

2.病人持單位介紹信到財務處補辦丟失醫療費用票據，核對證明并一式兩份，一份交病人，一份財務處留存。

3.病人持財務處出具丟失醫療費用票據核對證明到醫保辦蓋章。4.財務處留存那份丟失醫療費用票據，核對證明由財務處工作人員每月統一到醫保辦辦理蓋章手續。

住院病歷審核規定

住院病歷是診療過程中的直接記錄，是醫生診斷和治療疾病的依據，是醫療質量全過程的反映，一份好的病歷不僅體現出醫院診療技術水平，也反映出醫院經營管理水平。醫保部門每月都要抽取各臨床科室部分病歷由醫務處協同進行評審，作為醫保結算費用考核重要依據，因此醫院要加強住院病歷管理工作。應要求醫務人員客觀真實、準確及時、完整地書寫住院病歷，對于計算機打印病歷，應實時打印，病歷中醫護人員署名地應有親筆簽字，而且應當用“藍色墨水”，碳素墨水簽名，不得隱匿，偽造或銷毀，確保其完整性、邏輯性、合理性、規范性以及費用清單一致性，查找存在的問題，發現存在問題苗頭，從而有針對性地開展監督，督促醫院規范管理，規范醫務人員醫療服務行為，提高服務水平，促進醫保患三方和諧發展。

費用結算管理

1.嚴格按《市區城鎮職工基本醫療保險費用結算試行辦法》有關規定，按時上報核對無誤，內容項目齊全，數據正確，保存完整。

2.參保病人就醫和出院結帳過程中，如出現異常數據，應及時與醫保中心結算科或信息科聯系，查明原因，保證結算數據正確性。

3.住院人次計算標準：同一手冊編碼十天內以相同病種再次刷卡住院，算一個人次。

4.及時為符合臨床出院標準的參保人辦理出院手續，出院操作要確定所有項目全部錄入完畢，并核對無誤后才能辦理出院手續，以保證上傳數據完整正確。

5.外地醫保病人出院時由參保人結清醫療費用，醫院醫保辦提供醫療費用清單，入院記錄和出院記錄以及住院發票。

6.醫院結算窗口須在病人出院十個工作日內結清費用，不得無故延誤。

醫保網絡系統管理

我院是焦作市唯一的一所傳染病醫院，擔負著全市傳染病防治及突發公共衛生事件之責任，近幾年成功建立了規模適中的內部局域網，并利用較先進的醫院信息管理系統，實現了醫院醫療活動信息化管理。市醫保中心計算機網絡與我院局域網對接，實施醫療保險收費管理系統與醫院信息無縫連接，實現了醫院醫保計算機網絡化管理，杜絕了醫保數據傳送出錯，極大地方便了社會參保職工就醫，就醫院贏得了醫療市場競爭中的優勢。

防止了張冠李戴，按照醫保中心要求做了大量編碼對照表，并隨時與醫保中心保持聯系，隨時進行數據修改及維護，完成西藥、中成藥以及中草藥的對照，治療項目和床位費對照，醫保患者住院費用查詢，醫保患者住院一日清單等。

第三篇：醫保科管理制度

醫保科管理制度

一、建有醫院醫療保險管理組，在院長領導下開展工作。設立醫保農合管理科（以下簡稱“醫保科”），并配備3—4名專職管理人員.具體負責本院醫療保險工作。

二、制定醫保管理措施和具體的考核獎懲辦法，醫保科有明確的崗位職責，健全與醫療保險管理相適應的內部管理制度和相應措施。

三、建立醫保管理網絡，貫徹落實相關的醫保規章制度。負責定期對醫保業務和醫療行為進行規范、協調、考核、監督，對出院病歷、出入院標準掌握以及出院帶藥情況進行定期的自査、抽査、考核、監測和分析。

四、規范醫療行為，認真貫徹執行醫療保險各項政策規定，按時與省、市、縣醫保屮心簽訂醫療保險定點服務協議，按照協議規定履行相應權利和義務。

五、嚴格執行衛生行政部門規定的各項醫療技術操作規范、病案管理和相關業務政策規定，合理檢査、合理用藥、合理治療。

六、明確人員管理意外傷害申請、轉院轉科申請、特殊費用申請等相關審批手續；采取措施杜絕如交通肇事、工傷、職業病、打架斗毆等非醫保支付費用納入醫保統籌；落實為參保病人醫療費用自費告知制度。

七、采取切實措施，落實醫療保險住院費用控制標準，合理控制醫療費用過快增長，杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當的醫療行為，控制并降低住院藥品占比、自費率占比，確保醫療保險藥品備藥率達標，將醫療保險各項考核指標納入醫院整體考核管理體系之中。

八、做好醫療保險收費項目公示，公開醫療價格收費標準。做到住院費用四吻合“住院醫囑、治療單、費用清單和病程記錄相吻合”，規范藥品庫、費用庫的對照管理，規范一次性醫用材料的使用管理。

九、嚴格執行醫保規定，確保數據的準確及時傳送和網絡的正常通暢運行。

十、及時做好協調工作，加強醫院醫保、信息、財務、物價部門與醫保相關部門的對口聯系和溝通。

十一、定期組織醫務人員學習醫療保險相關政策和業務操作，每年組織一次醫保知識考試，正確理解、及時貫徹落實醫療保險有關規定，按照醫療保險政策規定和醫療規范指導檢查各部門醫療保險執行情況。

十二、加強醫療保險的宣傳、解釋，設置“醫療保險宣傳欄”，公布舉報獎勵辦法和監督電話，公示誠信服務承諾書。正確及時處理參保病人的投訴，努力化解矛盾，保證醫療保險各項工作的正常開展。

十三、建立查房制度，并嚴格執行：醫保科質控員每日下病房查房，上午查病人的在院情況及病房動態；下午查看病歷質量；每月一次大查房（人員由醫保科負責人、醫務科負責人、醫保科質控員、病案室醫保質控員組成），查房結果上報分管院長，并反饋到科室。

醫保科科長工作職責

1、認真貫徹省、市有關基本醫療保險政策、法規，在院領導領導下，嚴格執行醫保農合政策、醫保協議，落實各項醫療保險管理制度。

2、制定醫保管理措施和具體的考核獎懲辦法，明確醫保科成員的崗位職責，健全與醫療保險管理相適應的內部管理制度和相應措施。

3、監管全院醫保工作，確保醫保工作正常運行，及時宣傳醫保政策，落實醫保協議。

4、及時做好協調工作，加強醫院醫保、信息、財務、物價部門與醫保局相關部門的對口聯系和溝通。

5、定期組織醫務人員學習醫療保險相關政策和業務操作，正確理解、及時貫徹落實醫療保險有關規定，按照醫療保險政策規定和醫療規范指導檢查各部門醫療保險執行情況。

6、正確及時處理參保病人的投訴，化解矛盾，保證醫療保險各項工作的正常開展，做好醫保服務。

7、參加業務院長和醫務科組織的查房，檢查醫保病人的相關診療和收集病人的意見，不斷改進工作。

8、與各科室簽訂醫保責任書，以制度管人。

醫保科審核員工作職責

1、認真貫徹省、市有關基本醫療保險政策、法規，在院領導及科長的領導下，嚴格執行醫保政策、醫保協議，落實各項醫療保險管理制度。

2、熱情接待，禮貌待人，全心全意為病人服務。

3、認真核對參保人員身份證和醫保手冊，確認身份后將參保人員住院信息正確錄入醫保信息系統。

4、嚴格執行醫保規定，確保數據的準確及時傳送和網絡的正常通暢運行。及時處理好審核平臺數據。

5、及時進行醫保結算，結算時認真核對費用清單，確保無誤后方可輸入相關信息，打印醫保結算單。

6、及時掌握醫保信息系統和QQ群內的通知并反饋給科長。

7、及時正確處理醫保突發情況，穩定病人情緒，通知各臨床科室及上級部門。

8、每月1、2日進行病種分型，核對病人信息打印上個月各類醫保報表，交給財務科。

9、協助科長監管全院醫保病人，合理治療、合理用藥、合理檢查、合理收費，控制人均費用及自付比例等，認真完成科長交給的任務。

10、正確及時處理參保病人的投訴，努力化解矛盾，保證醫療保險各項工作的正常開展。

醫保科巡視員工作職責

1、認真貫徹省、市有關基本醫療保險政策、法規，在院領導及科長的領導下，嚴格執行醫保政策，落實各項醫療保險管理制度。

2、熱情接待，禮貌待人，全心全意為病人服務。

3、每日上午九點左右查房，監管全院醫保病人在床情況，杜絕掛床及冒名頂替現象，及時反饋信息，落實情況；每日下午對各科室的在院病歷進行抽查，提高醫保病歷質量，重點做到以下幾個方面：

（1）檢查是否及時書寫病志，并有上級醫生簽字；

（2）檢查是否合理檢查、合理用藥、合理治療，嚴格執行“三個目錄”政策規定，化驗檢查、用藥和治療應在病程記錄中說明，并有結果分析：

（3）檢查是否做到“住院費用四吻合”：即費用清單、住院醫囑、治療單（理療項目必須由參保患者確認簽字）和病程記錄相吻合；

（4）檢查自費項目和藥品是否認真填寫了《自費項目同意書》，經病人簽字同意后方可使用；

（5）檢查特殊檢查和特殊治療是否填寫《特檢特治審批表》、特殊材料是否填寫《特殊材料審批表》，意外傷害病人是否填寫《意外傷害申請表》排除第三方責任；

（6）檢查化驗結果單齊全。

4、檢查醫保病人出院清單，并在《出院清單審核登記表》中詳細記載，確保清單合理后才能將清單給信息員進行結算。

5、協助科長監管全院醫保工作，認真完成科長交給的任務。

省醫保專管員工作職責

1、認真貫徹省級新醫保即時結報政策、法規，在院領導及科長的領導下，嚴格執行省醫保政策、協議，落實各項醫療保險管理制度。

2、熱情接待，禮貌待人，全心全意為病人服務。

3、認真核對參合人員身份證和參合證，確認身份后將參合人員住院信息正確錄入醫保信息系統，如發現身份信息有誤及時處理。

4、嚴格執行省醫保規定，確保數據的準確及時傳送和網絡的正常通暢運行。

5、及時進行省醫保患者結算，結算時認真核對費用清單，確保無誤后方可輸入相關信息，打印省醫保結算單。

6、及時掌握省醫保信息系統和QQ群內的通知并反饋給科長。

7、及時正確處理醫保患者突發情況，穩定病人情緒，通知各臨床科室。

8、每月第一個工作日進行申報并打印省醫保即時結報報表，交給財務科，每月前兩個工作日內送省醫保結算中心。

9、協助科長監管全院新醫保病人，合理治療、合理用藥、合理檢查、合理收費，控制人均費用及自付比例等，認真完成科長交給的任務。

10、正確及時處理參合病人的投訴，努力化解矛盾，保證省醫保即時結報各項工作的正常開展。

第四篇：醫保醫院管理制度

醫保醫院管理制度

醫保醫院管理制度1

為保證參保人員享受基本醫療服務，促進社會保障及衛生事業的發展，根據《城鎮職工基本醫療保險定點

《醫院醫保工作制度》正文開始》為保證參保人員享受基本醫療服務，促進社會保障及衛生事業的發展，根據《城鎮職工基本醫療保險定點機構管理試行辦法》、《城鎮職工基本醫療保險定點機構考核辦法》等有關文件精神，進一步規范我院的醫保管理工作制度。

一、就醫管理

1、嚴格執行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫療質量。

2、堅持“以病人為中心，以質量為核心”的思想，熱心為參保病人服務。優化就醫流程，為就診病人提供優質、便捷、低廉、高效的醫療環境。

3、嚴格執行陜西省基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準，做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、不斷提高醫療質量。

4、診療中，凡需提供超基本醫療保險支付范圍的醫療服務，需由參保人員承擔費時，必須事先征得病人或家屬的同意并簽字。未征得病人許可，擅自使用目錄外藥品及診療項目、醫療服務設施，引起病人投訴，除承擔一切費用外，按投訴處理。

5、嚴格掌握各種大型儀器設備的檢查和治療標準，需要檢查大型儀器設備的病人，按醫保要求辦理相關手續，由醫保辦審批后，方可有效。

6、嚴格掌握醫保病人的入、出院標準。醫保病人就診時，應核對醫保手冊，進行身份驗證，嚴格把關，禁止交通事故、打架斗毆、工傷等非醫保基金支付范圍的病人列入醫保基金支付。對新入院的醫保病人，應通知病人必須在24小時內將醫保卡及醫保手冊由醫保辦保管。

7、門診及住院病歷，應書寫規范齊全，各種檢查治療、用藥及出院帶藥需符合病情及相關規定。門診處方及住院病歷，應妥善保存備查，門診處方至少保存2年，住院病歷至少保存。

8、病人住院期間需轉上級醫院門診檢查（不包括治療項目），應告知病人事先辦理轉院核準手續。病人需轉院治療的，科室主管醫師先填寫轉院申請表，科主任、主管院長簽字，醫保辦審核蓋章，由病人到醫保中心辦理批準手續。

9、嚴格按照《陜西省醫療收費標準》收費，不得擅自立項，抬價、巧立名目。

10、特檢特治審核表或有關檢查治療申請單及特材單據須留存備查。

11、一年醫保考核內，所有參保病人超基本醫療支付范圍的醫療費用控制在其醫療總費用的5%以內，所有參保病人醫療費用個人自負控制在其醫療總費用的30%以內。自費藥品占參保人員總藥品費用的10%以內。

二、醫保用藥管理

1、嚴格按《基本醫療保險藥品目》及《醫保考核》有關備藥率的要求，根據醫院實際情況配備好醫保目錄內中、西藥品，滿足醫保病人就醫需要。

2、及時向醫保機構提供醫院備藥清單，包括藥品商品名、通用名和劑型等詳細資料。

3、嚴格按照急性病人不超過七日量，慢性病人不超過十五日量，規定疾病（肝炎、肺結核、精神并癌癥、糖尿并冠心病）不超過一個月量，并應在處方上注明疾病名稱。患者出院帶藥，與病情相關藥品不超過半個月量，輔助用藥限帶一般劑量的原則掌握處方量，并在醫保病歷中作好記載。治療項目不屬于出院帶藥范圍。

4、醫保病人要求處方藥外配時，應使用專用處方，并到掛號處醫保窗口，加蓋外配處方專用章，為病人提供方便。

5、醫務人員應熟悉《藥品目錄》的`有關內容，對控制用藥應嚴格《藥品目錄》規定的適應癥使用。使用蛋白類制品應達到規定生化指標，并經醫保科審批方可使用，有效期最長為5天。門診病人使用營養類藥品一律自費。

6、使用中藥飲片應嚴格按規定劑量控制，嚴禁開變相復方（二味或二味飲片）。

7、特殊病種病人的門診檢查、用藥必須查看由醫保中心核準的特殊病種申請單，并按申請單中核準的檢查、用藥范圍，按規定使用特殊病種專用處方，個人付30%，統籌付70%。

三、費用結算管理

1、嚴格按《城鎮職工基本醫療保險定費用結算試行辦法》的有關規定，按時上報核對無誤有費用結算《申報表》，要求各類報表內容項目齊全、數據正確、保存完整。

2、參保病人日常刷卡就醫和出院結賬過程中，如出現異常數據，應及時與醫保中心結算科或信息科聯系，查明原則保證結算數據的正確性。

3、門診人次計算標準：同一手冊編碼一天內多次刷卡，只算一個人次；住院人次計算標準：同一手冊編碼十天內以相同病種再次刷卡住院的，算一個人次。

4、掛號窗口計算機操作員應先培訓后上崗，掛號、計費應直接用醫保卡讀卡操作，絕對不允許采用輸入保障號操作。刷卡操作時要保證對卡操作成功后，才能把卡取出來，藥品輸入要慎重，不要輸錯，不要隨便退藥。

5、特殊病種病人刷卡記賬要慎重，必須查看由醫保中心核準的特殊病種治療建議書及門診治療卡，非建議書中核準的檢查、用藥范圍，和超過治療卡有效期的。絕對不準進入特殊病種刷卡記賬系統進行操作。一經查出，所扣費用由當班操作人員支付。

6、出院操作要確定所有的項目全部錄入完畢，并核對無誤后才能辦理出院手續，以保證上傳的數據完整正確。

7、遇刷卡障礙時操作人員應做好解釋工作，并及時報告機房管理人員，或醫院醫保管理人員，嚴禁擅自進行非法操作，或推諉病人。

8、外地醫保病人及農村合作醫療管理參保人員發生的住院醫療費用，出院時由參保病人結清醫療費，醫院提供醫療費用清單、入院錄和出院錄和住院發票。

四、計算機系統維護管理

1、重視信息管理系統的開發和建設，醫保新政策出臺時，按統一要求及時下載和修改程序，使其符合規定，為參保病人提供全天候持卡就醫服務。

2、要妥善維護醫保中心提供的終端軟件，不得出現人為原因導致數據篡改、丟失或設備損壞。醫保系統出現故障時應及向醫保中心信息處報告，并限期排除，以保證系統的正常運行。

3、每天檢查上傳下載的進程是否正常，如死機要進行進程重啟動。

4、醫院上傳下載的時間間隔不能設置太長（一般為20分鐘），更不能關掉上傳下載進程，導致數據不能及時上傳下載，影響參保人員個人賬戶。嚴禁修改數據庫中的索引和觸發器。

醫保醫院管理制度2

1、必須持有《基本醫療保險特殊疾病醫療證》和處方，其醫療費用方可納入特殊病管理。

2、醫保特殊疾病按規定疾病。

3、特殊病人必須到指定科室就診。

4、特殊病只能使用與疾病相關的醫保范圍的藥物。處方量嚴格控制在30天以內的`藥物劑量。

5、違反規定造成費用糾紛者，追究當事人責任。

醫保醫院管理制度3

根據社保局醫療保險管理和醫療管理文件精神，結合我院實際，特制定醫院醫療保險、工作的有關規定。

一、認真核對病人身份。參保人員就診時，應核對醫療保險手冊。遇就診患者與參保手冊身份不符合時，告知患者不能以醫保手冊上身份開藥、診療，嚴格把關，遏制冒用或借用醫保身份開藥、診療等違規行為；對車禍、打架斗毆、酗酒、工傷、自殺、自殘、整容、鑲牙、流產等類病人不能享受醫保、合作醫療政策待遇，對不能確認外傷性質、原因的不得使用醫療保險卡直接辦理住院登記，門急、診醫生如實記錄病史，嚴禁弄虛作假。

二、履行告知義務。對住院病人告知其在規定時間（24小時）內提供醫療卡（交給住院收費室或急診收費室）和相關證件交給病區。

三、嚴格執行《黑龍江省基本醫療保險藥品目錄和醫療服務項目目錄》，不能超醫療保險限定支付范圍用藥、診療，對提供自費的藥品、診療項目和醫療服務設施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認，否則，由此造成病人的投訴等，由相關責任人負責自行處理。

四、嚴格按照《處方管理辦法》有關規定執行。每張處方不得超過5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫保做超量處理。嚴格掌握用藥適應癥，住院患者出院時需鞏固治療帶藥，參照上述執行。

五、嚴格按規定審批。醫療保險限制藥品，在符合醫保限制規定的條件下，同時須經過醫院審批同意方可進醫保使用。否則，一律自費使用，并做好病人告知工作。

六、病歷書寫須規范、客觀、真實、準確、及時、完整記錄參保病人的`門診及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實的記錄意外傷害發生的時間、地點和原因。

七、合理用藥、合理檢查，維護參保病人利益。醫院醫保目錄內藥品備藥率西藥必須達到80%、中成藥必須達到60%。（控制自費藥使用）。住院病人需要重復檢查的必須有原因分析記錄。

八、嚴格掌握醫療保險病人的入、出院標準。嚴禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理，住院病歷內容必須規范完整，如發現住院醫囑中只有藥物醫囑或只有檢查、檢驗醫囑的情況引起醫保的拒付款，全額由科室、診療組和相關責任醫生負責。

九、嚴格按照規定收費、計費，杜絕亂收費、多收費等現象。各科主任、護士長高度重視，做到及時計費，杜絕重復收費和出院當天補記材料費（如導管、腸內營養管）或出院一次匯總計費、累計計費（如氧氣費等），各種費用記帳必須與病歷醫囑相符合。由于亂收費、多收費、重復收費產生的醫保拒付款全額由科室、診療組和相關責任醫生、護士負責。

十、全體醫生通過各種渠道充分了解醫療保險的相關政策，醫院定期對醫保工作進行檢查公示，對最新醫保政策、文件等及時組織進行院內組織學習。

十一、管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護；醫保新政策出臺，按要求及時下載和修改程序，及時上傳下載，確保醫保數據安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫服務。

對違反以上制度規定者，按職工獎懲條例處理，并全額承擔醫保拒付款。

醫保醫院管理制度4

1、病案室、統計室工作制度

（l）做好病歷保存工作，不得丟失。

（2）負責給每位就診的醫療保險者建立病歷，并在病歷首頁上加蓋“醫療保險”專用章，而與普通病人加以區分，便于管理。

（3）對檢查醫療保險病歷提供借閱支持。

（4）提供相應統計數據。

2、門診部工作制度

（l）負責登記好每位醫療保險的門診、住院患者就醫信息。

（2）出診醫師必須按照《處方管理辦法》進行診療，在門診病歷上如實記錄醫療保險、患者每次就診的診療項目，要求門診病歷與處方相符合。

（3）門診醫師嚴格執行醫療保險的各項規章制度，不得出現作假情況。

（4）做好醫療保險的宣傳及解釋工作。

3、結算人員工作制度

（1）臨床各個科室結算人員必須對患者的住院費用與醫囑進行認真核對，在患者出院當日進行準確結算。

（2）醫保辦及住院處相關結算人員審核無誤后方可與患者結算住院費用。 （3）住院處指定相關結算人員定期向上級醫保部門報送結算信息及紙介，并負責查找未結算人員名單，使上級醫保中心及時劃撥已發生的住院費用。

4、藥械科工作制度

（l）按照《處方管理辦法》進行管理。

（2）認真核對醫療保險處方，分別保存。

（3）藥品單價費用超百元或每張處方超 500 元需到醫保辦審核，蓋章批準方可領藥。此處方要單獨存放以備檢查用。

（4）為檢查提供相應處方。

5、醫務科工作制度

（l）負責醫療保險患者的醫療質量。

（2）定期組織對門診及住院病歷進行合理用藥、合理檢查、合理治療的檢查工作。

（3）配合醫療保險政策，做好宣傳和解釋工作。

（4）負責醫療保險的醫療糾紛的處理工作。

（5）做好單病種診斷治療、病歷書寫、費用限制等管理工作與檢查工作。

6、計算機室工作制度

（l）負責醫療保險網絡的維護工作。

（2）負責醫療保險軟件的建設，包括預算、聯系、軟件的'開發。

（3）負責全院網絡的建設工作。

（4）負責計算機的培訓、維修工作，保證醫療保險工作的順利實施。

醫保醫院管理制度5

1、認真貫徹執行國家、勞動保障部門頒布的城鎮職工醫療保險各項配套政策和管理辦法。

2、不斷提高基本醫療保險管理服務水平，努力為廣大參保患者提供優質高效的'服務。

3、在分管院長領導下，認真遵守《醫療定點機構服務協議書》的各項規定，嚴格按照協議要求開展醫保管理工作。

4、嚴格按照《醫療保險定點機構計算機局域網運行管理制度》規范工作行為，熟練掌握操作規程，認真履行崗位職責。

5、堅持數據備份制度，保證網絡安全通暢。

6、準確做好醫保數據對帳匯總工作，月終按照上傳總額結回費用。

醫保醫院管理制度6

（一）門診的費用結算

1、門診醫療費用結算統一采用廣發社保（IC卡）或現金支付方式結算。由被保險人每次到門診就醫時，出示本人IC卡直接與定點醫療機構結算或直接支付現金結算。

2、屬于特殊病種的門診結算，收費員應核對被保險人的特定病種醫療卡，把相關的診療數據通過大醫保結算系統上傳到社保結算中心，根據返回的信息結算。

（二）住院的`費用結算

1、被保險人入院時，住院收費處應核實被保險人的IC卡及相關身份證明文件，在規定的時間內為被保險人辦理住院登記手續，并將資料及時市社保局。因特殊原因，未能及時上傳資料的，應在獲得有關資料的同時，報市社保局備案后，按規定的程序辦理登記手續。

2、被保險人出院時，應根據《試行辦法》及有關規定，通過大醫保結算系統，將相關的結算數據上傳至醫保結算中心進行結算，收取被保險人住院費用總額中被保險人應自付的部分，被保險人或其家屬在社會保險住院結算單上簽字作實。其余屬于基金支付的部分由市社會局與定點醫院機構結算。

3、每月的被保險人住院結算情況、收費明細資料和有關的住院資料應按時送報市社會保險經辦機構審核。

4、在被保險人辦理住院登記及結算時，有任何疑問，收費員應文明用語，耐心解答，多向被保險人宣傳新的醫療保險政策。

醫保醫院管理制度7

參保人員患惡性腫瘤需門診放、化療；腎移植術后服抗排異藥；腎功能衰竭的血液透析的三種病確定后需經副主任醫師以上人員開具病情診斷書，填寫“北京市醫療保險特殊病申批單”到院醫療保險辦公室審核蓋章，報市、區或縣醫保中心審批備案。

1、門診就診時，到醫保結算窗口經核實屬三種特殊病之一且手續齊全，按要求結算。需自費的部分個人現金交付，需統籌支付部分先記帳，后由診療單位與所屬區、縣結算。

2、放、化療和腎移植術后服抗排異藥嚴格按照北京市醫保規定的`用藥范圍執行，范圍以外的藥品及其他檢查、治療等按照普通門診就診，一律個人現金支付。

3、需血液透析的醫保患者，透析室先檢查特殊病審批手續是否齊全，且手續齊全先透析一個月結算一次，費用按每人次470元計收統籌支付，其余費用門診個人現金支付。

醫保醫院管理制度8

（醫保管理部分）

1、認真核實醫保病人的IC卡，正確輸入病人基本信息。

2、嚴禁私自涂改醫保比例、藥品目錄、醫療項目、費用金額等，對醫保病人的醫療費用應在認真仔細審核的基礎上嚴格按照醫保規定進行錄入及結算。

3、負責核查醫保病人的`真實性。

4、工作期間不允許其他非操作人員進行違規操作。保證系統正常運行，規范、正確的進行計算機操作。

5、當日工作完成后，應及時匯總醫保與非醫保收費金額，并將收費及時解交銀行。

醫保醫院管理制度9

院長行政查房是院長帶領行政職能部門負責人定期深入科室，有計劃、有重點地對科室各項工作進行全面檢查、現場辦公解決問題的一種重要管理形式。為進一步深化醫院管理年活動，加強科室規范化管理，促進科室管理、醫療服務質量再上新臺階，從而全面提升醫院各項工作管理水平，特制定本制度。

一、行政查房的目的：

通過定期對全院各科室進行行政查房，全面檢查醫療護理質量、醫德醫風、規章制度執行、收費情況等工作，并聽取意見，解決問題，促進科室規范化管理，提升醫院各項工作管理水平。

二、參加行政查房組成人員：

由正副院長帶隊，辦公室、紀律監督小組、醫教科、護理部、院感科、設備科、后勤保衛科負責人和抽調有關人員參加。

三、行政查房查看內容：

主要包括科室行政管理、規章制度執行、勞動紀律、服務態度、環境衛生、物資供應、安全保衛；醫療核心制度、知情同意（醫患溝通）、處方病歷書寫質量、臨床教學、醫療保險（新農合、高州城鎮醫保、茂名城鎮醫保）、合理規范用藥、專科收治病人管理；護理措施落實、查對、隔離消毒、無菌操作、疫情報告等與護理、院感有關制度執行情況等；設備使用與管理等。同時對科室提出的.疑問及實際困難進行現場解答和解決。

四、行政查房分組情況及分工：

（一）行政管理組：

主要檢查科室行政管理、勞動紀律、儀表著裝，文明用語、服務態度、醫德醫風、規章制度落實情況等。

（二）后勤保衛組：

主要檢查科室環境衛生、水電管理、安全保衛、物資供應和管理、用餐問題、設備使用與管理、維修保障等。

（三）醫療組：

主要檢查科室首診負責制度、三極查房制度、會診制度、疑難危重死亡病例討論制度、術前討論制度、醫患溝通制度、知情告知制度等核心制度的

執行情況；病歷（包括門診、留觀病歷）質量、處方質量、合理規范用藥情況；按專科收治病人情況；臨床教學開展情況；醫療保險執行情況；醫技科報告單及各類登記材料的書寫質量；醫療安全防范措施執行情況等。

（四）護理院感組：

主要檢查科室基礎護理、生活護理、專科護理、心理護理等護理情況；交接班制度、查對制度、醫囑制度、隔離消毒制度、無菌操作制度等與護理質量有關制度的執行情況；護理查房、病區管理、藥品管理、收費管理情況；護理文書書寫質量；消毒隔離、傳染病疫情報告、院感管理情況等。

五、行政查房程序：由各小組按各自分工開展檢查，檢查結束后集中在科室通報檢查結果并提出整改建議，最后由院長總結并提出整改意見。

六、對在查房中發現的問題，要按醫院有關規定限期整改。對一些原則性問題和屢犯或整改效果不滿意的問題，除處予經濟處罰外，還與職稱晉升、人事聘任直接掛鉤。

七、凡院長在查房中提出需要解決的事項，有關職能科室要加強督辦，并將承辦進展情況、處理結果向院長或分管院長匯報，并轉告醫院辦公室。

八、行政查房每周一次，每次檢查一個科室。每次查房前由院辦負責通知參加行政查房人員集中，統一行動。

九、各檢查小組可根據本線實際情況進一步細化檢查內容和標準。

十、本制度從20xx年5月6日起執行。

醫保醫院管理制度10

一、保證藥品質量：

1、大藥房所經營的必須符合國家規定的藥品質量標準，不銷售假劣藥品。

2、所有購進藥品只能從擁有合法經營(生產)資格的企業購進，不準從非法藥商，藥販購進。購進業務由質管員審查、負責人審核批準執行。

3、嚴把購進藥品驗收關，每個進入大藥房的藥品必須經質量驗收員驗收簽字后方可上柜上架銷售。

4、嚴把在柜、在架陳列的藥品質量養護檢查關，質量養護員每月底對在柜、在架藥品進行一次全面的外觀質量檢查，對發現有質量疑問或有質量問題的藥品應停止銷售并及時報告質量管理員復查處理。

二、嚴格執行國家政策，保證藥品供應

認真執行國家物價政策，根據藥品購進成本、市場調查價格，合理制定價格，實行明碼標價，公平交易，做到現款購藥與參保人員刷卡購藥價格一致。積極組織貨源，盡量滿足參保人員的用藥需求，發現斷缺藥品及時補充，確保藥品供應及時。

三、嚴格大藥房工作管理制度

工作人員應按時上下班，堅守工作崗位，統一著裝，微笑服務，熱情接待顧客，對顧客提出的問題耐心解答，任何情況下都不得和顧客爭吵，做到文明服務。

四、做好藥品的分類管理工作

嚴格實行藥品經營質量管理規范標準，做好藥品分類管理工作，做到藥品與非藥品、內服藥與外用藥、處方藥與非處方藥、易串味藥品分開陳列;做好處方藥和非處方藥的銷售管理工作，處方藥應嚴格執行憑醫師處方銷售，并做好審核，調配工作和處方保存工作;非處方藥應正確合理的向顧客介紹藥品性能、作用、用途、用法、用量、注意事項等。

五、做好帳務管理工作

嚴格執行醫保基本藥品目錄的品種范圍，不在醫保范圍之內的營養保健品不得刷卡購藥。做好參保人員購藥和分類臺帳，職工每次刷卡購藥應有購藥清單，結余金額清楚，每月及時向醫保局報

醫保定藥房應不斷加強對員工的專業知識和技能的培訓，提高員工的.自身素質和業務水平，定期對員工進行職業道德和禮儀的培訓，科學合理的指導用藥，盡量減輕病患者的經濟負擔。

六、其它規定

1、定點藥房不得對參保人員直接或變相銷售食品、生活用品、化妝品等。

2、不得為參保人員套取現金等違規行為。醫保藥店財務制度

1、目的

以參保人員為中心，確保藥品質量、服務質量，保障用藥安全有效，執行政府醫保政策、價格政策，維護參保人員的身體健康和安全用藥合法權益，特制定本制度。本制度適用于各醫保定點零售藥店。

2、引用文件

2.1《上海市城鎮職工基本醫療保險定點零售藥房管理暫行辦法》(滬醫保〔20xx〕11號)

2.2《關于本市定點零售藥店基本醫療保險用藥服務若干規定的通知》(滬醫保〔20xx〕54號)

2.3《關于進一步規范醫保定點零售藥店售藥管理的通知》滬醫保〔20xx〕166號

2.4《關于進一步加強定點零售藥店管理和規范參保人員購藥行為的通知》(滬醫保〔20xx〕186號)

2.5《關于《上海市基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》有關中藥飲片及藥材支付規定的通知》(滬醫保〔20xx〕110號)

2.6《上海市基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(20xx年版)》滬人社醫發(20xx)59號

2.7《關于本市醫保定點藥店對規定范圍內處方藥執行登記銷售的通知》滬人社醫監發(20xx)59號

3、職責

3.1店經理負責醫保定點零售藥店的日常管理工作。

3.2醫保柜藥師、營業員負責醫保日常操作。

4、管理概要

4.1硬件要求

4.1.1營業面積≥100平方米，其中醫保服務區域面積≥50平方米，采光通風好。醫保柜外服務區≥25平方米，配備飲水機、椅子等，供參保人員休息。

4.1.2設立醫保展示柜，非處方藥與處方藥應分柜陳列，并按“支付方式”分類擺放，展示品種為所有配售品種，展示品種數符合醫保管理規定。

4.1.3設立單獨的醫保服務區域、醫保倉庫，保證醫保目錄內藥品的正常供應。

4.1.4設立獨立的醫保電腦管理系統、建立單獨的醫保藥品進、銷、存臺賬。

4.1.5統一門楣“醫保定點零售藥店”，在店門口明顯位置安裝“定點藥店夜間按鈴”標識及“醫保定點零售藥店24小時服務”指示燈箱，設有夜間售藥窗口。

4.1.6在醫保服務區域顯著位置，張貼(公示)公司統一制作的《參保人員須知》、《醫保定點零售藥店配購藥操作流程》和《醫保定點零售藥店服務公約》，方便參保人員購藥。

4.2人員配備及要求

4.2.1必須配備1名以上執業藥師、3名以上藥師，并注冊到店，確保24小時藥師在崗服務。

4.2.2必須任命1名首席藥師，負責指導、督促藥師，規范執行醫保管理制度，首席藥師需由執業藥師擔任，并通過培訓。

4.2.3必須指定專人(可兼職)負責與醫療保險信息中心日對帳、結算工作及醫保用藥服務的管理，協同醫保局做好相應的管理工作。

4.2.4醫保柜營業員必須熟悉醫保用藥目錄、政策，掌握醫療保險專用計算機的操作知識，能在執業rqmyb01-a12藥師或藥師指導下提供服務。

4.3管理規范

4.3.1保證24小時服務。為參保人員提供《上海市基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(20xx年版)》規定范圍內的處方藥品外配服務和非處方藥品的自購服務。

4.3.2門店制定24小時藥師上崗排班表，確保24小時營業時間藥師在崗服務。

4.3.3認真履行與市醫保局簽定的協議及有關規定，執行醫保有關政策，按照公司醫保操作流程規范操作。

4.3.4醫保柜藥品按陳列規定分類陳列擺放，不得與藥房其它柜臺的藥品混淆，帳物必須相符。

4.3.5同一商品編碼的藥品，醫保柜臺的價格不得高于非醫保柜臺，同一通用名不同商品名的藥品，醫保柜臺和非醫保柜臺提供的品種應一致。

4.3.6做好醫保暫缺藥品缺貨登記，記錄病人的姓名、地址、聯系電話，盡快解決。

4.3.7每天晚上24點結清當日銷售，日清月結。

4.4禁止行為

4.4.1超量、超范圍供應藥品，杜絕外錯事故的發生。

4.4.2以滋補品、保健品或以其它物品代藥，或以處方藥代替非處方藥，以一種藥品代替他種藥品，并申請結算相關費用。

4.4.3以不正當競爭形式進行營銷活動。如買贈活動。

4.4.4向參保人員銷售假藥、劣藥，并申請結算相關費用。

4.4.5申請結算“藥品目錄”以外藥品的費用。

4.4.6發現參保人員冒用、偽造、變造的醫療保險憑證仍給予配藥，并申請結算相關費用。

4.4.7發現參保人員持用涂改、偽造、變造的處方或與醫療保險憑證相關項目不符的處方仍給予配藥，并申請結算相關費用。

4.4.8市醫保局規定的其它禁止行為。

4.4.9醫保專用電話(isdn線)僅限醫保工作使用，任何人一律不準私自挪作他用，包括上網、打游戲機。

5、處罰

質量部、市內管理總部加強內部自查工作，主動適應醫保政策。對違反醫保有關規定的門店或直接責任人，根據情節輕重，予以警告、罰款、店經理免職、解除勞動合同、加盟店解除合作協議等處罰。

醫保醫院管理制度11

一、建有醫院醫療保險管理組,在院長領導下開展工作。設立醫療保險辦公室(以下簡稱“醫保辦”),并配備2―3名專(兼)職管理人員,具體負責本院醫療保險工作。

二、制定醫保管理措施和具體的考核獎懲辦法,醫保辦有明確的崗位職責,健全與醫療保險管理相適應的內部管理制度和相應措施。

三、建立醫保管理網絡,貫徹落實相關的醫保規章制度。負責定期對醫保業務和醫療行為進行規范、協調、考核、監督,對門診處方量、出院病歷、出入院標準掌握以及出院帶藥情況進行定期的自查、抽查、考核、監測和分析。

四、規范醫療行為,認真貫徹執行醫療保險各項政策規定,按時與縣醫保中心簽訂醫療保險定點服務協議,按照協議規定履行相應權利和義務。

五、嚴格執行衛生行政部門規定的各項醫療技術操作規范、病案管理和相關業務政策規定,合理檢查、合理用藥、合理治療。

六、明確專門部門扎口管理基本醫療保險慢性病確認、轉院、特殊醫療等相關審批手續;采取措施杜絕如交通肇事、工傷、職業病、計劃生育等非醫保支付費用的劃卡結付;落實為參保病人醫療費用自費告知制度。

七、采取切實措施,落實醫療保險住院費用控制標準,合理控制醫療費用過快增長,杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當的醫療行為,控制并降低住院藥品占比、自費率占比,確保醫療保險藥品備藥率達標,將醫療保險各項考核指標納入醫院整體考核管理體系之中。

八、做好醫療保險收費項目公示,公開醫療價格收費標準。規范藥品庫、費用庫的對照管理,規范一次性醫用材料的使用管理。

九、嚴格執行醫保規定,確保數據的準確及時傳送和網絡的正常通暢運行。

十、及時做好協調工作,加強醫院醫保、信息、財務、物價部門與社保中心相關部門的`對口聯系和溝通。

十一、定期組織醫務人員學習醫療保險相關政策和業務操作,正確理解、及時貫徹落實醫療保險有關規定,按照醫療保險政策規定和醫療規范指導檢查各部門醫療保險執行情況。

十二、加強醫療保險的宣傳、解釋,設置“醫療保險宣傳欄”,公布舉報獎勵辦法和監督電話,公示誠信服務承諾書。正確及時處理參保病人的投訴,努力化解矛盾,保證醫療保險各項工作的正常開展。

醫保醫院管理制度12

特殊病種管理制度

(一)醫保特殊病種管理制度

1.根據平陽縣城鎮職工基本醫療保險特殊門診醫療費用管理試行辦法的規定,特殊病種有以下幾種:

(1)惡性腫瘤放、化療。

(2)器官移植后的抗排異治療。

(3)腎功能衰竭的腹膜透析,血液透析。

(4)系統性紅斑狼瘡。

(5)再生障礙性貧血。

(6)血友病的治療。

2.符合上述條件之一,由患者及醫生共同填寫門診特殊疾病統籌基金支付申請表,并附上所需診斷依據的相關材料,經科主任及業務院長簽字同意后送醫保辦審核同意,再報醫保經辦機構審批。

3.特殊病種病人就診,必需持專用病歷,就診醫生將診療內容記錄在專用病歷上。

4.特殊病種待遇僅限于治療其規定病種治療范圍內,當治療其它疾病時,仍按普通病情對待,統籌基金不予支付。

5.特殊病種每次就診,一次處方量不得超過30天。

6.特殊病種的醫療費發票經醫保辦管理人員按規定審核蓋章后到醫保經辦機構報銷。

(二)農保特殊病種管理制度

1.根據平陽縣新型農村合作基本醫療保險特殊醫療費用管理辦法的規定,特殊病種有以下幾種:

(1)惡性腫瘤放、化療。

(2)器官移植后的抗排異治療。

(3)腎功能衰竭的腹膜透析,血液透析。

(4)系統性紅斑狼瘡。

(5)再生障礙性貧血。

(6)血友病的治療。

(7)肺結核輔助治療。

(8)10歲以內患苯丙酮尿癥的參合兒童。

(9)重性精神疾病。

2.符合上述條件之一,由患者及醫生共同填寫門診特殊疾病統籌基金支付申請表,并附上所需診斷依據的.相關材料,經科主任及業務院長簽字同意后送醫保辦審核同意報醫保經辦機構審批。

3.特殊病種病人就診,必需持專用病歷,就診醫生將診療內容記錄在專用病歷上。

4.特殊病種待遇僅限于治療其規定病種治療范圍內,當治療其它疾病時,仍按普通病情對待,統籌基金不予支付。

5.特殊病種每次就診,一次處方量不得超過30天。

6.特殊病種的醫療費發票經醫保辦管理人員按規定審核蓋章后到醫保經辦機構報銷

醫保床位管理制度

1.醫保病人床位費按各級醫保規定標準進行計算機程序自動控制管理,超標準部分病人自負。

2.醫保辦管理人員根據醫生填寫的申請理由,進行審核,并作出是否納入醫保報銷范圍的意見。

3.醫保辦管理人員對住監護病房時間超1個月的病人應經常與主管醫生溝通,詢問是否仍符合醫保規定。如不符合應及時轉出監護病房,對不符合醫保限定支付范圍的監護病房床位費及治療費不得納入醫保支付。

4.醫保病人不得掛床住院,對住院天數超30天以上的人員,醫保管理人員應經常與主管醫生溝通。同時告知住院病人。

5.icu病房醫保限定支付范圍,限以下適應癥之一的危重病人:

(1)各種原因引起的急性器官功能衰竭;

(2)嚴重創傷,各種復雜大手術后及列入支付范圍的器官移植術后需要監測器官功能者;

(3)心臟復蘇后;

(4)嚴重水電解質紊亂及酸堿平衡失調者。

醫保入出院登記制度

1.醫生開出住院許可證后,病人在醫保窗口辦理入院登記,管理人員根據規定認真查閱門診病歷,對入院指征及病種進行審核并登記。

2.參保人員急診或在非正常上班時間住院治療的,辦理住院手續的收費處工作人員及主管醫師負責告知病人/家屬次日到醫保窗口補辦登記手續。未按規定時間辦理登記手續期間發生的醫療費不得納入醫保支付范圍。

3.管理人員在做好審核登記后向病人發放醫保病人住院須知。

4.主管醫生務必做好醫保病人的身份核對工作,醫保管理人員每周定期下病房對醫保病人身份進行抽查核對。

5.主管醫師對符合出院條件的醫保病人應及時辦理出院手續,根據病情及出院帶藥的規定,開具出院帶藥的品種和數量,并對病人住院期間醫療費用進行再次審核。

對代管出院病人按各級托管單位要求,提供費用清單,加蓋發票審核章并簽名,告知病人帶上報銷需用材料,到經辦機構報銷。

醫保醫療費用管理制度

1.嚴格執行國家,省物價部門規定的醫療服務和藥品的價格政策。

2.醫務人員按照臨床診療規范開展醫療服務,嚴格實行因病施治,合理檢查,合理用藥,將醫療費用控制在合理范圍。

3.醫保辦管理人員每日對住院病人醫療費進行審核(包括藥品,檢查,治療,材料。護理收費等),如有疑問,及時與相關科室及主治醫師溝通核實,避免出院病人不合理費用,做到出院前更正落實好住院費用,以減少醫保經辦機構的剔除費用,維護病人權益。

4.醫保辦每季度末定期抽查數份出院病歷,對檢查、用藥、收費等情況進行審核(主要查記錄情況),對存在問題向相關科室反饋,并落實整改。

5.對不符合醫保支付范圍的費用,主管醫師及相關科室責任人應做好患者或家屬知情同意工作。

6.對醫保經辦機構審核剔除費用,各相關科室要認真進行核對解釋,及時反饋,對確實存在的問題進行整改修正。

醫療保險管理制度

1.堅持“以病人為中心,以質量為核心”的宗旨,全心全意為基本醫療保險者服務。

2.嚴格執行國家,省物價部門規定的醫療服務和藥品的價格政策。

3.認真貫徹執行基本醫療保險制度,嚴格按照《浙江省基本醫療保險,工傷保險和生育保險藥品目錄》、《浙江省基本醫療保險醫療服務項目》的規定進行管理。

4.醫務人員必須嚴格按照臨床診療規范開展醫療服務,嚴格掌握住院指征及各項診療項目適應癥,嚴格實行因病施治,合理檢查,合理用藥,杜絕浪費。

5.計算機網絡中心確保電腦程序管理系統的正常運行,以確保醫保數據的完整、準確。

6.按醫療服務協議條款及時做好醫療費用的對帳結算工作。

7.醫保管理人員做好醫務人員

醫保醫院管理制度13

受校醫院委托，為便于廣大研究生就醫報銷，現將我校學生醫療保障制度公布如下：

一、學生基本醫療保障適用對象、范圍：

1、上海師范大學在冊接受全日制普通高等學歷教育的本科、專科、高職學生（包括港、澳、臺）、在冊接受全日制研究生學歷教育的非在職研究生，自辦理入學手續，并取得學校頒發的有效證件之日起開始享受大學生基本醫療保障待遇。

2、留學生、繼續教育學院、定向和委培研究生不適用本辦法。

二、校醫院就診規定：

1、學生就診須憑本人學生證、醫療卡二證掛號，一科一號，門診掛號1元，掛號費自理。不能出示二證者，醫療費用自理。

2、學生的醫療卡僅供本人使用，在校醫院就診必須出示醫療卡。學生不得以任何理由將此卡借給他人使用，一經發現，將追回醫療費用，并按校紀校規記錄在個人誠信檔案上。

3、學生就診應尊重醫務人員的意見，不得自行點藥、自行提出轉診或要求進行醫生認為沒有必要的醫學檢查。

4、如果遺失醫療卡，必須由本人提出書面申請，并經所在學院出具證明后，方可辦理補辦手續。補辦時須交本人1寸照片一張，補辦醫療卡收取工本費1元，補辦病史卡收取工本費2元。補辦醫療卡時限為十個工作日，徐匯校區每周四全天在校醫院3樓防保科（303室），奉賢校區每周二、四下午在醫院收費室窗口辦理相關手續。

5、接診醫生根據病人的具體病情出具相關疾病證明，學生未經醫院診治而自行休息者，校醫院一律不補開病假單。校外醫院的疾病病假單（急診除外）應由校醫院審核方能生效。

6、校醫院實行24小時值班制度，學生如在門診時間以外就診，持本人學生證、醫療卡二證到校醫院掛號就診，并按規定支付值班掛號費2元。

7、為照顧大多數患者就診，在一般情況下不出診（特殊情況除外）。

8、普通門診、值班用藥應由醫生按病情開處方，按照醫保規定，一般不超過三日，慢性病可一至二周。就診者不得自行指定藥物，強求醫生開藥。

9、實習、課題研究、社會調查、因病等休學期間，在本市范圍的學生，應回校醫院就診或轉診。在外省市的學生，由學院向校醫保管理辦公室申報、備案后、可在外省市所在地就近的一所醫保定點機構就醫。

10、寒暑假期間外地學生患急病，可在當地就近醫保定點醫院就診（一個地區僅限一個醫院）。回校后經審核確系醫學范圍急診并符合相關規定，可報銷80%。

11、除急診外，在寒暑假及休息日患病，居住本市的學生仍應回學校就診，奉賢校區學生家住本市的可持本人醫療證在徐匯校區醫院就診。

12、學生畢業、退學或其他原因離校，由校醫院收回醫療卡和校醫院門診病史卡，并由學校及時到所在區縣經辦機構辦理注銷登記手續。

三、轉診：

1、學生在本市范圍內的普通門診均應先到校醫院就診，實行本校醫院首診制度。醫生根據病情需要決定是否轉診，由接診醫生開具轉診單，轉診一次只能報銷一次費用，經轉診到定點醫院所發生醫療費用，可按規定申請報銷80%，個人負擔20%。

2、學生未經轉診，在校外醫院發生的門診醫療費用，由個人負擔。

3、本校定點轉診醫院為：徐匯校區轉上海市第六人民醫院，奉賢校區轉上海市第六人民醫院、奉賢區中心醫院。

4、診斷明確的慢性病原則上在校內就診。

5、費用昂貴的大型檢查、治療費用等（如ct、mri及其它特殊檢查單項200元以上）、須經校學生醫療保障工作辦公室審核后才能進行。未經同意自行檢查者，費用自理。如屬急診，須經審核后按自負20%的比例報銷。

四、住院：

1、經轉診定點醫院、需要住院學生，憑定點醫院出具的已蓋章住院通知單，并出示學生證、身份證、學生醫療證到校醫院開具住院結算憑證，本憑證僅供一次住院使用，僅限本人使用，有效期為7天。

2、學生在外省市急診住院、門診大病（包括學校規定的實習、課題研究、社會調查期間）所發生的符合規定的住院醫療費用由本人現金墊付。

1）在出院或治療后6個月以內，憑出院小結、病史資料、醫療費原始收據、費用明細賬單等到校醫院集中登記。

2）集中登記后由校醫院到所在區縣經辦機構申請報銷，待醫保中心審核通過后，將醫療費用撥款到學校，再由學校交付個人。

3、學生住院包括住院和急診觀察室留觀。每次住院發生的符合本市大學生醫療保障有關規定的醫療費用設立起付標準：三級醫院300元；二級醫院100元；一級醫院50元。起付標準及以下部分醫療費用由個人負擔，起付標準以上部分醫療費用由統籌資金支付。

五、門診大病

1、門診大病包括重癥尿毒癥透析（含腎移植后的門診抗排異）、惡性腫瘤化學治療（含內分泌特異抗腫瘤治療）、放射治療、同位素抗腫瘤治療、介入抗腫瘤治療、中醫藥抗腫瘤治療以及必要的相關檢查，精神病（限于精神分裂癥、中度和重度抑郁癥、躁狂癥、強迫癥、精神發育遲緩伴發精神障礙、癲癇伴發精神障礙、偏執性精神病）以及血友病、再生障礙性貧血等的門診治療費用，全部由統籌資金支付。

2、憑定點醫院出具已蓋章的門診大病醫療登記申請表，并出示學生證、身份證、學生醫療卡在校醫院開具門診大病結算憑證。本憑證僅限個人專用，不得涂改、出借。門診大病憑證自開具之日起六個月內有效，超過六個月后需要繼續醫療或在6個月內需要變更醫療機構的，應當重新開具門診大病憑證。

3、學生每次就診掛號和付費記賬時應向定點醫院出示門診大病結算憑證和本人學生證、身份證或其它有效證件。

六、門急診醫療費用報銷范圍和方法：

1、普通門診必須有校醫院開具的轉診單方可報銷。

2、學生憑定點醫院轉診單、學生醫療卡、病史資料、各種檢查報告單、正規發票到校醫院審核后符合規定的報銷80%，個人負擔20%。

3、學生在不屬本校定點的'醫院，但屬于醫療保險定點的醫療機構的急診費用（經審核確屬醫學范圍的急性病，而不是僅憑急診掛號），憑學生證、醫療卡、病史資料、各種檢查報告單、正規發票到校醫院審核后符合規定的報銷80%，個人負擔20%。

4、審核時間、地點：

徐匯校區：每周三8：00~13：30校醫院二樓行政辦公室。

奉賢校區：每周四8：30~13：30行政樓二樓財務處。

5、報銷取款時間、地點：

周一至周五（周三下午除外）徐匯、奉賢校財務處

6、學生普通門急診醫療費用報銷范圍參照上海市城鎮職工基本醫療保險有關規定執行。

7、普通門急診醫療費用由本人墊付后、應在就醫醫療機構開具正規收據之日起6個月內辦理報銷手續。

七、不屬大學生基本醫療保障范圍的費用：

1、基本醫療保障規定范圍之外的費用，如救護車費、中藥代煎費、體檢費、二類疫苗費、不影響身體機能的矯形手術、心理咨詢、美容、鑲牙、潔齒、植牙、治療禿發、植發、驗光配鏡、支架、斗毆、酗酒、自殘、自殺、減肥、醫療事故、交通事故、醫學鑒定、違法亂紀造成的損傷、寵物咬傷等不納入報銷范圍。

2、所有學生在境外（包括港、澳、臺）發生的醫療費用均不報銷。

3、學生所有醫療費用（住院、門診大病、門急診）報銷參照上海市城鎮職工基本醫療保險有關規定執行。

八、醫療保障管理：

1、學校應切實做好大學生普通門急診基本醫療保障的醫療費用報銷工作，大學生普通門急診基本醫療補助資金必須做到嚴格管理、規范審核、單獨核算、專款專用，并接受財政、審紀部門的監督審核。

2、為加強醫保資金管理，預防違規違法，享受基本醫療保障的大學生應講誠信，嚴格執行醫療保險各項規章制度，維護自身基本權益。如有冒名使用、謊報醫藥費等違規違法行為，一經查實，根據醫保管理制度及本校規章制度，對當事人給予相應處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

3、本管理實施細則自20xx年4月1日起施行，以前發布的有關大學生公費醫療規定與本管理實施細則不一致的，以本細則為準。

4、本細則解釋權在校學生醫療保障工作小組、校醫院。

醫保醫院管理制度14

1 、對前來就醫的患者，接診醫生要詢問是不是醫保病人如果是醫保病人要核對持卡人和就醫者是不是為同一人，嚴格拒絕持他人的醫療卡就醫，并對來人進行耐心的.解釋。

2 、要主動向病人介紹醫保用藥和自費藥品范圍，盡可能最大限度的使用老藥、常用藥和甲類藥。

3、堅持使用醫保用藥和非醫保用藥分處方開方的原則，堅決杜絕大處方、人情方、不規則用藥處方和不見病人就開處方等違規行為。

4、對處方用藥有懷疑的病人，請他在醫療保險用藥范圍的明細表中進行查詢，讓病人做到明明白白看病，明明白白治療，明明白白用藥，明明白白消費。

5、對門診持《職工醫療保險特定病種門診病歷處方本》的病人，嚴格按審批得病種對癥用藥，認真掌握藥品的適應癥、用藥范圍和用藥原則，堅持執行低水平、廣覆蓋、保障基本醫療需求的原則。

6、對進行和使用非醫保范圍的醫療服務，要征的醫保病人的統一，以避免醫保病人個人承擔的費用增加。

醫保醫院管理制度15

為了做好廣大參保人員的醫療服務，保證我院醫療保險診療工作的有序開展，根據省、市、區醫保的有關文件精神，結合我院實際情況，特制定以下管理制度：

1、對醫保患者要驗證卡、證、人。

2、定期對在院患者進行查房，并有記錄。

3、應嚴格掌握出入院標準，實行宿床制，凡符合住院標準患者住院期間每日24小時必須住院。

4、住院期間醫療卡必須交醫院管理。醫療證患者隨身攜帶，不準交未住院的醫療卡、證放醫院管理。

5、建立會診制度，控制收治患者的.轉院質量。

6、如有利用參保患者的名義為自己或他人開藥、檢查治療的，經查清核實后將進行處罰，并取消醫保處方權。

7、嚴禁串換藥品、串換診療項目、串換病種、亂收費、分解收費等行為。

8、嚴禁誤導消費、開大處方、重復檢查。

9、嚴格控制參保病人的醫療費用，嚴格執行抗生素使用指導原則等有關規定，實行梯度用藥，合理藥物配伍，不得濫用藥物，不得開人情處方、開“搭車”藥。

10、參保病人出院帶藥應當執行處方規定，一般急性疾病出院帶藥不得超過3天用量,慢性疾病不得超過7天。

11、嚴格按照病歷管理的有關規定，準確、完整地記錄診療過程。

醫保衛生材料審批管理制度：

1、醫用衛生材料的臨床使用需經相關職能部門審核、分管領導審批同意(已經批準的除外)。

2、審批流程：

（1）由臨床醫生填寫“新增衛生材料采購申請表”，表中材料名稱、規格、用途、材料生產單位、代理單位、需要數量、參考單價等項目需填寫完整，科主任簽署意見。

（2）財務科根據相關規定，審核并簽署意見。

（3）分管領導審批同意購置并簽署意見。

3、已經審批的衛生材料再次使用時無需審批。

4、未經醫保審核、分管領導審批同意的衛生材料在臨床使用后所產生的不能列入醫保支付等情況由申請科室負責。科主任為第一責任人。

財務管理制度：

一、嚴格遵守國家的各項財經政策、法律和法規，嚴格按財經制度辦事，嚴禁貪污、挪用公款。

二、認真貫徹執行中央、省、市、區醫保工作的財務政策，遵守各項規章制度。

三、按電腦自動生成的上月實際補助費用報表，扣除違規補助費用后，逐月向縣合管辦申報撥付補助基金。

四、每月公示一次本單位住院補助兌付情況。全方位接受職能部門審計和群眾監督。

五、負責醫保中心交辦的各項任務。

六、加強院內財務監督檢查和業務指導，確保補償資金的運行安全。

七、負責院內發票、卡、證、表冊的管理與監督。

八、配合做好衛生、財政、審計等有關部門對醫保基金收支和結余情況的監督檢查工作。

第五篇：醫院醫保管理制度

興仁縣大山鄉計劃生育和衛生服務中心

新

農

合醫

保

管

理

制

度

二0一四年二月一日

目 錄

醫保管理制度..............................................3 醫保組人員工作職責........................................5 基本醫療保險管理規定......................................5 基本醫療保險就醫管理規定..................................7 新農合系統管理員的職責....................................7 門診工作人員職責（醫保管理部分）..........................8 病歷管理制度..............................................8 處方管理制度..............................................11 門診特殊病管理制度........................................12 醫保管理聯席工作制度......................................12 醫療保險結算制度..........................................14 醫療保險政策宣傳及培訓制度................................15 醫療保險獎懲制度..........................................16 住院患者醫療保險管理制度..................................18 醫保病人就診流程..........................................20 財務管理制度..............................................21

醫保管理制度

根據社保局醫療保險管理和醫療管理文件精神，結合我院實際，特制定醫院醫療保險、工作的有關規定。

一、認真核對病人身份。

參保人員就診時，應核對醫療保險手冊。遇就診患者與參保手冊身份不符合時，告知患者不能以醫保手冊上身份開藥、診療，嚴格把關，遏制冒用或借用醫保身份開藥、診療等違規行為；對車禍、打架斗毆、酗酒、工傷、自殺、自殘、整容、鑲牙、流產等類病人不能享受醫保、合作醫療政策待遇，對不能確認外傷性質、原因的不得使用醫療保險卡直接辦理住院登記，門急、診醫生如實記錄病史，嚴禁弄虛作假。

二、履行告知義務。

對住院病人告知其在規定時間（24小時）內提供醫療卡本（交給住院收費室或急診收費室）和相關證件交給病區。

三、嚴格執行。

不能超醫療保險限定支付范圍用藥、診療，對提供自費的藥品、診療項目和醫療服務設施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認，否則，由此造成病人的投訴等，由相關責任人負責自行處理。

四、嚴格按照《處方管理辦法》有關規定執行。

每張處方不得超過5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫保做超量處理。嚴格掌握用藥適應癥，住院患 3

者出院時需鞏固治療帶藥，參照上述執行。

五、嚴格按規定審批。

醫療保險限制藥品，在符合醫保限制規定的條件下，同時須經過醫院審批同意方可進醫保使用。否則，一律自費使用，并做好病人告知工作。

六、病歷書寫

病歷書寫必須規范、客觀、真實、準確、及時、完整記錄參保病人的門診及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實的記錄意外傷害發生的時間、地點和原因。

七、合理用藥、合理檢查，維護參保病人利益。

醫院醫保目錄內藥品備藥率西藥必須達到80%。（控制自費藥使用）。住院病人需要重復檢查的必須有原因分析記錄。

八、嚴格掌握醫療保險病人的入、出院標準。

嚴禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理,住院病歷內容必須規范完整，如發現住院醫囑中只有藥物醫囑或只有檢查、檢驗醫囑的情況引起醫保的拒付款，全額由科室、診療組和相關責任醫生負責。

九、嚴格按照規定收費、計費，杜絕亂收費、多收費等現象。

各科、護士高度重視，做到及時計費，杜絕重復收費和出院當天補記材料費或出院一次匯總計費、累計計費，各種費用記帳必須與病歷醫囑相符合。由于亂收費、多收費、重復收費產生的醫保拒付款全額由科室、診療組和相關責任醫生、護士負責。

十、全體醫生認真學習醫保相關政策。

全體醫生通過各種渠道充分了解醫療保險的相關政策，醫院定期對醫保工作進行檢查公示，對最新醫保政策、文件等及時組織進行院內組織學習。

十一、管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護。

醫保新政策出臺，按要求及時下載和修改程序，及時上傳下載，確保醫保數據安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫服務。

對違反以上制度規定者，按職工獎懲條例處理，并全額承擔醫保拒付款。

醫保組人員工作職責

1、認真貫徹執行醫療保險法律法規和政策，建立健全醫保工作的規章制度。

2、努力學習、宣傳醫保政策規定，提高業務素質。積極主動的支持、配合和協調醫保部門的各項工作，并結合實際運行情況提出意見和建議。

3、負責全院醫保管理工作。協調好醫保管理中心，參保職工、醫院等多方面的關系，為醫保患者營造一個通暢的綠色就醫通道。

4、根據有關醫保文件精神，嚴格掌握醫保病種范圍和用藥范圍，確保參保人員享受基本的醫療保證和優質的醫療服務。

5、規范醫療行為，確保醫療安全，保證工作序的運行。

6、設專人負責計算機醫保局域網的管理和維護，保證計算機硬件、軟件和系統的正常運行。

基本醫療保險管理規定

1、做到就診患者身份證件與參保人員本人相符，病與癥相符，所患疾病與所使用的藥品、診療項目相符，藥品與需要的數量相符，使用的藥品數量、診療項目與費用相符。

2、辦理門診收費時，如發現所持證件與身份不符，應扣留卡，并及時通知醫保辦。

3、應進行非醫保支付病種的識別，發現因斗毆、酗酒、違法犯罪、自殺、自殘患者和因工負傷、生育、交通事故等患者使用醫保卡就診應及時通知醫保辦。

4、嚴格執行醫保管理中心制定的醫保特定病種門診的管理規定，依據診斷標準客觀做出診斷，不得隨意降低標準或弄虛作假。正確使用特定病種門診病歷處方，認真做好記錄。

5、凡向參保人員提供超出醫保范圍以外的用藥、治療、，應征得參保人員或其家屬同意，未經參保人員同意和簽定協議的，由此造成的損失和糾紛由醫護方當事人負責。、醫保目錄內的同類藥品由若干選擇時，在質量標準相同的情況下，應選擇療效好、價格較低的品種。、嚴格執行醫療質量終結檢查制度。、認真做好醫保目錄通用名的維護工作。新購藥品應及時調整醫保類型并上傳至醫保管理中心。、按時與銀行日終對賬，向醫保中心上傳結算數據，及時結回統籌基金應支付的住院費用，做到申報及時、數據準確

10、做好醫保網絡系統運行正常，數據安全。

基本醫療保險就醫管理規定、對前來就醫的患者，接診醫生要詢問是不是醫保病人如果是醫保病人要核對持卡人和就醫者是不是為同一人，嚴格拒絕持他人的醫療卡就醫，并對來人進行耐心的解釋。、要主動向病人介紹醫保用藥和自費藥品范圍，盡可能最大限度的使用老藥、常用藥和甲類藥。

3、堅持使用醫保用藥和非醫保用藥分處方開方的原則，堅決杜絕大處方、人情方、不規則用藥處方和不見病人就開處方等違規行為。

4、對處方用藥有懷疑的病人，請他在醫療保險用藥范圍的明細表中進行查詢，讓病人做到明明白白看病，明明白白治療，明明白白用藥，明明白白消費。

5、對門診持《職工醫療保險特定病種門診病歷處方本》的病人，嚴格按審批得病種對癥用藥，認真掌握藥品的適應癥、用藥范圍和用藥原則，堅持執行低水平、廣覆蓋、保障基本醫療需求的原則。

6、對進行和使用非醫保范圍的醫療服務，要征的醫保病人的統一，以避免醫保病人個人承擔的費用增加。

新農合系統管理員的職責

1、熟悉并管理全院醫保網絡系統和通迅線路的分布，熟練掌握全站醫保計算機設備的運行狀態。能排除一般故障。對重大系統故障要及時聯系有關部門盡快解決，并如實記錄。

2、負責醫保系統軟件的日常維護，定期對主機系統資源和數據庫資源的維護和管理，并對病毒做好預防措施。

3、認真學習醫保各項規定，熟練使用應用程序，經常對目錄庫進行必要的檢查及維護。

4、對新增及有疑問的藥品和診療項目，及時作上傳處理，由醫保管理中心統一進行控制。

5、定期向醫保管理中心上傳藥品和診療項目庫，以便進行核對。

6、負責對醫保工作人員進行指導和安全培訓，確保系統安全運行。

門診工作人員職責（醫保管理部分）

1、認真核實醫保病人的卡，正確輸入病人基本信息。

2、嚴禁私自涂改醫保比例、藥品目錄、醫療項目、費用金額等，對醫保病人的醫療費用應在認真仔細審核的基礎上嚴格按照醫保規定進行錄入及結算。

3、負責核查醫保病人的真實性。

4、工作期間不允許其他非操作人員進行違規操作。保證系統正常運行，規范、正確的進行計算機操作。

5、當日工作完成后，應及時匯總醫保與非醫保收費金額，并將收費及時解交銀行。

病歷管理制度

一、病員住院期間，其住院病歷由所在病區負責整理、統一保管。病區應將收到的住院病員的檢查報告等結果于24小時內歸入住院病歷。病員出院后的住院病歷由病案室負責保管，年限不少于30年。

二、急診留觀病歷和住院病歷分別編號保存。入院病歷、入院記錄及所有主觀病歷應標注連續的頁碼。

三、科室必須嚴格保管病歷，嚴禁病員翻閱病歷。嚴禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

四、病歷在科室、護保中心、住院處（醫保辦）和病案室的流通過程中，應嚴格簽收制度。

五、住院病歷、急診留觀病歷因醫療活動或復印、復制等需要帶離病區時，應由科室指定專人負責攜帶和保管。

六、病歷借閱：

1、除涉及病員實施醫療活動的醫務人員及醫教部相關人員外，其它任何機構和個人不得擅自借閱病員的住院病歷。

2、本院正式醫務人員一次借閱不得超過20份；合同醫生、進修生須經上級醫生同意后方可借閱，一次不得超過2份。借閱病歷應盡快歸還，借閱最長時限不超過5天。

3、借閱者須持正式印章前往指定地點借閱，不得他人代借、轉借。

4、借閱者應愛護病案，確保病案的完整。丟失病案者將視情給予經濟和行政處罰。

5、本院醫師調離，轉業或其他原因離開本院，歸還全部所借病案后方能辦理離院手續。

八、病歷復印：

1、對下列人員和機構復印或復制病歷資料的申請應當受理：（1）病員本人或其代理人。（2）死亡病員近親屬或其代理人。（3）保險機構。

2、受理申請時，申請人按照要求應提供有關證明材料：（1）申請人為病員本人的，應當提供其有效身份證明。

（2）申請人為病員代理人的，應當提供病員及其代理人的有效身份證明及代理關系的法定證明材料

（3）申請人為死亡病員近親屬的，應當提供病員死亡證明及其近親屬的有效身份證明及近親屬的法定證明材料。

（4）申請人為死亡病員近親屬代理人的，應當提供病員死亡證明、近親屬及其代理人的有效身份證明、近親屬關系的法定證明材料、代理關系的法定證明材料。

（5）申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，病員本人或者其代理人同意的法定證明材料；病員死亡的，應當提供近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。

3、公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，由公安、司法機關向醫教部出具采集證明的法定證明及執行公務人員的有效身份證明后方可給予協助辦理。

4、可以為申請人復印或者復制的病歷資料包括：住院病歷的入院記錄、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。

九、發生醫療問題爭議時，由醫教部醫療科專職助理員在病員或其有關人員在場的情況下封存病歷。封存的病歷由病案室負責保管。封存的病歷可以是復印件。

處方管理制度

１、凡醫保使用的藥品處方須經院長審批后方可配發。

２、處方必須用鋼筆或中性筆書寫，項目填寫完整，字跡清晰，并有醫師簽名。如需更改，醫師必須在更改處簽名。

３、不符合規定或有配伍禁忌處方，藥劑人員有權退回處方。

４、每張處方限三日量且不能超過五種藥品，慢性病可開七日量，并實行處方限額管理。

５、毒、麻、限劇藥品處方必須使用專用處方箋，其用量不得超規定的常用量。

６、處方當日有效，若超過期限須經醫師重開處方方可調配。

７、處方應每天裝訂成冊并統計張數、金額等，按月裝箱保存。一般處方保存一年備查，麻醉藥品處方保存三年備查，毒性及精神藥品處方保存二年備查。

門診特殊病管理制度

參保人員患惡性腫瘤需門診放、化療；腎移植術后服抗排異藥；腎功能衰竭的血液透析的三種病確定后需經副主任醫師以上人員開具病情診斷書，填寫“北京市醫療保險特殊病申批單”到院醫療保險辦公室審核蓋章，報市、區或縣醫保中心審批備案。

1、門診就診時，到醫保結算窗口經核實屬三種特殊病之一且手續齊全，按要求結算。需自費的部分個人現金交付，需統籌支付部分先記帳，后由診療單位與所屬區、縣結算。

2、放、化療和腎移植術后服抗排異藥嚴格按照北京市醫保規定的用藥范圍執行，范圍以外的藥品及其他檢查、治療等按照普通門診就診，一律個人現金支付。

3、需血液透析的醫保患者，透析室先檢查特殊病審批手續是否齊全，且手續齊全先透析一個月結算一次，費用按每人次470元計收統籌支付，其余費用門診個人現金支付。

醫保管理聯席工作制度

1、病案室工作制度

（l）做好病歷保存工作，不得丟失。

（2）負責給每位就診的醫療保險者建立病歷，并在病歷首頁上加蓋“醫療保險”專用章，而與普通病人加以區分，便于管理。

（3）對檢查醫療保險病歷提供借閱支持。（4）提供相應統計數據。

2、門診部工作制度

（l）負責登記好每位醫療保險的門診、住院患者就醫信息。

（2）出診醫師必須按照《處方管理辦法》進行診療，在門診病歷上如實記錄醫療保險、患者每次就診的診療項目，要求門診病歷與處方相符合。

（3）門診醫師嚴格執行醫療保險的各項規章制度，不得出現作假情況。（4）做好醫療保險的宣傳及解釋工作。

3、結算人員工作制度

（1）臨床各個科室結算人員必須對患者的住院費用與醫囑進行認真核對，在患者出院當日進行準確結算。

（2）醫保辦及住院處相關結算人員審核無誤后方可與患者結算住院費用。（3）住院處指定相關結算人員定期向上級醫保部門報送結算信息及紙介，并負責查找未結算人員名單，使上級醫保中心及時劃撥已發生的住院費用。

4、藥械科工作制度

（l）按照《處方管理辦法》進行管理。（2）認真核對醫療保險處方，分別保存。

（3）藥品單價費用超百元或每張處方超 500 元需到醫保辦審核，蓋章批準方可領藥。此處方要單獨存放以備檢查用。

（4）為檢查提供相應處方。

5、醫務科工作制度

（l）負責醫療保險患者的醫療質量。

（2）定期組織對門診及住院病歷進行合理用藥、合理檢查、合理治療的檢查工作。

（3）配合醫療保險政策，做好宣傳和解釋工作。（4）負責醫療保險的醫療糾紛的處理工作。

（5）做好單病種診斷治療、病歷書寫、費用限制等管理工作與檢查工作。

6、計算機室工作制度

（l）負責醫療保險網絡的維護工作。

（2）負責醫療保險軟件的建設，包括預算、聯系、軟件的開發。（3）負責全院網絡的建設工作。

（4）負責計算機的培訓、維修工作，保證醫療保險工作的順利實施。

醫療保險結算制度

（一）門診的費用結算

1、門診醫療費用結算統一采用廣發社保（IC卡）或現金支付方式結算。由被保險人每次到門診就醫時，出示本人IC卡直接與定點醫療機構結算或直接支付現金結算。

2、屬于特殊病種的門診結算，收費員應核對被保險人的特定病種醫療卡，把相關的診療數據通過大醫保結算系統上傳到社保結算中心，根據返回的信息結算。

（二）住院的費用結算

1、被保險人入院時，住院收費處應核實被保險人的IC卡及相關身份證明文件，在規定的時間內為被保險人辦理住院登記手續，并將資料及時市社保局。因特殊原因，未能及時上傳資料的，應在獲得有關資料的同時，報市社保局備案后，按規定的程序辦理登記手續。

2、被保險人出院時，應根據《試行辦法》及有關規定，通過大醫保結算系統，將相關的結算數據上傳至醫保結算中心進行結算，收取被保險人住院費用總額中被保險人應自付的部分，被保險人或其家屬在社會保險住院結算單上簽字作實。其余屬于基金支付的部分由市社會局與定點醫院機構結算。

3、每月的被保險人住院結算情況、收費明細資料和有關的住院資料應按時送報市社會保險經辦機構審核。

4、在被保險人辦理住院登記及結算時，有任何疑問，收費員應文明用語，耐心解答，多向被保險人宣傳新的醫療保險政策。

醫療保險政策宣傳及培訓制度

1、政策宣傳制度

（1）宣傳內容主要是醫保證策及由政策配套的實施措施等。

（2）宣傳形式包括以下幾方面：每年進行2次全院性質醫保試題解答活動；在住院部及門診部顯要位置設立醫保宣傳欄，定期更換內容；定期整理醫保政策解答，裝訂成冊進行發放，向患者發放醫保住院須知；通過院內導報及網絡進行宣傳；請上級醫保中心人員進行來院講座、由醫護人員向患者進行宣傳及醫保辦開通咨詢熱線等。

2、培訓制度

（1）對新來的工作人員及進修醫生均進行崗前培訓。（2）定期對醫保專管員進行培訓。

（3）參加上級醫保中心組織的各種培訓活動。

醫療保險獎懲制度

違紀處罰標準：

1、處方使用：工傷、公費醫療及醫療保險使用醫療保險專用處方醫療保險處方上出現自費藥品，扣發工資20 元。

2、用量：

1）急性病 3 天量； 2）慢性病 7 天量；

3）出院帶藥不得超過兩周量。

由負責人簽字把關。處方超量每項扣發工資 10 元。無負責人簽字把關者，扣發獎金 50 元。

3、開藥原則：

1）不得重復開藥。〔兩次看病間藥量未使用完又開同樣的藥）。2）不得分解處方。[同一天開兩張（含兩張）以上處方的同一種藥〕 3）用藥必須與診斷相符。4）不得超醫師級別開藥。

出現違規、不符者每次每項扣發獎金 50 元。

4、大額處方管理：

不得出現大額處方〔超（含）500元〕，特殊情況需審批蓋章。出現未審批的大額處方每次每項扣20元。

5、處方書寫: l）一張處方只限開5種藥。2）處方內不得缺項。

3）書寫處方的劑量用法要規范。例：單位劑量 x 總量／每次使用劑量、途徑、用法。

4）診斷必須用中文書寫。違規者每次每項扣發工資 10 元。

6、門診病歷;

l）患者看病必須建門診病歷。

2）開藥、檢查、治療必須在病歷中如實記載。

① 不建病歷扣工資100元，并補齊； ② 無如實記載每次每項扣發工資 20 元。

7、貴重藥品使用原則:

單價超（含）100 元貴重藥品的使用必須先審批（搶救除外），并有病程記錄。違規者每次每項扣發工資20元。

違紀處罰標準:

9、自費藥或部分自付藥使用原則:

凡使用自費藥或部分自負的藥品時，必須在《住院患者應用自費或部分自負項目簽字表》上有病人或病人家屬同意使用意見或單位同意報銷的有效簽章。違規者每項扣發工資50 元。

10、大型檢查：

1）凡進行大型檢查大于等于200元的檢查必須先辦理審批手續； 2）凡進行大型檢查必須主任以上人員同意使用意見。

違規者每次每項扣發獎金 50 元。

醫療保險獎懲標準：

12、病歷費用檢查

1）嚴格將費用與醫囑核對，以醫囑計價為準，在出院前將不符的藥物退還或補充。

2）嚴格核對各項檢查單、化驗單，以回報單作為收費的依據。因此應及時追回報告果，并貼在病歷上。在出院前將未做的檢查，及時取消其收費。

3）出院帶藥必須寫在臨時醫囑上，否則拒報。

13、不許出現作假情況：用藥、檢查、治療時必須杜絕出現弄虛作假者（包括寫假病歷號、假診斷、假化驗單等。不許隱瞞事實或阻撓院方和上級醫保中心正常檢查和管理工作。

發現作假者扣發所在科室500元／次；曝光于社會，給醫院造成不良影響者，根據情節嚴重情況扣發所在科室收入，嚴重者給予行政處罰。

住院患者醫療保險管理制度

一、住院醫療保險患者身份確認制度

1、醫療保險身份確認證明：患者本人的《基本醫療保險手冊》。

2、患者住院期間，其《西安市基本醫療保險手冊》交付到醫療保險辦公室，出院后交還給患者。遇到特殊情況需要外借時，需補足押金，否則一律不準外借。

二、醫療保險住院押金管理規定

1、手續齊全時，住院處可以按照醫療保險患者身份辦理住院手續。住院患者的身份輸入要求按照醫療保險的身份輸人。已確認身份的醫療保險患者住院押金收取標準（元／人次）：

2、住院期間根據病情及用費情況進行追收押金。

3、制定收繳押金數額的依據：

三、醫療保險住院患者繳費及結算管理制度

1、患者住院后，首診負責的醫護人員首先要察看計算機內該患者的身份，并再次明確該病人是否為醫療保險患者。

2、通知患者將《醫療保險手冊》立即送到院醫療保險管理辦公室，以確定其醫療保險身份。

3、經確認后的醫療保險患者，其押金金額可以出現負數，當住院押金不夠時，仍可進行錄入；但未經院醫療保險管理辦公室最終確認醫保身份的醫療保險患者，在用藥、檢查、治療中也要嚴格按照醫療保險有關規定執行，但住院費用要全額繳足，押金按照100％收取，不能出現欠費現象。

4、科室有責任對確認身份的醫療保險患者的費用進行監控，對欠費及押金不足的患者進行追繳，當出現患者欠費情況后，應立即采取措施，通知病人交費，如不交費可采取控制欠費的措施。凡因科室管理不當造成欠費，其欠費金額由責任科室及責任人承擔與追收。

5出院結算時，必須按照醫保辦提供的該患者醫療保險身份進行醫療保險住院費用的分割結算。未確認身份者，按照住院費用全額結算。

四、醫療保險自費協議管理規定

醫療保險患者住院后，因病情需要使用部分并負擔自費的項目，則必須由責任醫師與患者或其家屬簽署自費協議，簽署內容要完整，不許非有效法人代簽。自費內容如下：

1、使用自費藥品或使用不符合適應癥藥品及進行自費檢查、治療的項目。

2、使用《基本醫療保險藥品目錄》中部分自費藥品，個人要先負擔10％的費用。

3、進行彩超及單價超過100元（含200元）的大型檢查，個人負擔20％的金額。

醫保病人就診流程

(門診)

（一）、病人持有效證件（醫保本）前往定點醫療機構門診；

（二）、醫生查驗證件；

（三）、醫生診療，開具處方；

（四）、收款室劃價，刷卡；

（五）、藥房審核用藥是否正確、經濟、合理；

（六）、發藥，病人遵醫囑。

(住院)

（一）、病人持有效證件（醫保本、身份證）前往定點醫療機構；

（二）、醫生查驗證件；

（三）、醫生診療，符合入院條件開具專用診斷建議書；

（四）、醫保工作人員審核患者相關證件及診斷建議書，符合入院標準者蓋章同意，醫保辦審核同意后患者辦理入院手續；

（五）、患者入院接受診療，醫保工作人員日常監督；

（六）、急危重癥病人可先入院，兩日內補齊相關手續；

（七）、患者出院，攜相關材料前往醫保辦辦理相關手續

財務管理制度

一、嚴格遵守國家的各項財經政策、法律和法規，嚴格按財經制度辦事，嚴禁貪污、挪用公款。

二、認真貫徹執行中央、省、市、區醫保工作的財務政策，遵守各項規章制度。

三、按電腦自動生成的上月實際補助費用報表，扣除違規補助費用后，逐月向縣合管辦申報撥付補助基金。

四、每月公示一次本單位住院補助兌付情況。全方位接受職能部門審計和群眾監督。

五、負責醫保中心交辦的各項任務。

六、加強院內財務監督檢查和業務指導，確保補償資金的運行安全。

七、負責院內發票、卡、證、表冊的管理與監督。

八、配合做好衛生、財政、審計等有關部門對醫保基金收支和結余情況的監督檢查工作。