第一篇：從近幾年醫(yī)院感染暴發(fā)事件反思醫(yī)院感染管理

從近幾年醫(yī)院感染暴發(fā)事件反思醫(yī)院感染管理

李妙芳

張淑卿

王 彬

河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南洛陽 471OO2)

筆者從事消毒管理和醫(yī)院感染控制T作十多年，對醫(yī)院感染T作有較深體會。就近幾年所見所聞，總結(jié)正反兩方面的經(jīng)驗，筆者認(rèn)為，要搞好醫(yī)院感染控制，領(lǐng)導(dǎo)重視是根本，充足的經(jīng)費投入是保證，合理的人員配置是基礎(chǔ)，健全法律法規(guī)是前提，嚴(yán)格消毒隔離制度是關(guān)鍵，提高醫(yī)院全員防控意識是巨大的推動力。這些環(huán)節(jié)缺一不可，就像最短的木板決定了木桶的容量一樣，最薄弱的環(huán)節(jié)往往限制了醫(yī)院感染的防控水平。

1.領(lǐng)導(dǎo)重視是根本

由于醫(yī)院感染控制工作從表面上看，只有投入沒有收益，加之各級醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)工作繁忙，事務(wù)繁多，經(jīng)濟(jì)創(chuàng)收壓力大。因此，多數(shù)領(lǐng)導(dǎo)把主要精力放到提高醫(yī)療技術(shù)、提高經(jīng)濟(jì)效益上，無暇顧及醫(yī)院感染控制，二級以下醫(yī)院尤其如此。有的醫(yī)院口頭上重視，實際上忽視；制定規(guī)劃時雷聲大，實際工作中雨點小；布置工作和總結(jié)匯報時叫得響，上級檢查時抓得緊，日常T作中放得松。一般都設(shè)有相關(guān)機(jī)構(gòu)，人員也都有編制，規(guī)章制度一應(yīng)俱全，但大多監(jiān)管乏力，獎罰不明，致使T作效率低，防范力度小。雖然各級醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)院感染控制付 了不少心血，但仍有紕漏，如西交大新生兒醫(yī)院感染事件就為我們又一次敲響了警鐘。醫(yī)院管理者應(yīng)認(rèn)識到，醫(yī)院感染控制T作是小投入避免大付，小投資堵塞大漏洞，正如鏟除蟻穴免潰長堤。醫(yī)院感染防控，近期投資長遠(yuǎn)獲益，是利國利民利院利患者的事業(yè)。說領(lǐng)導(dǎo)重視是搞好防控的根本，是因為領(lǐng)導(dǎo)重視，才能產(chǎn)生強(qiáng)大的執(zhí)行力，經(jīng)費、機(jī)構(gòu)、人員配置才有保證，全員意識才能逐漸提高。各級醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要真正轉(zhuǎn)變觀念，改變“不出大事、不惹官司即可”的被動思想。醫(yī)院感染管理委員會要真正履行職責(zé)，加大考核力度，賞罰分明，盡職盡責(zé)；有關(guān)機(jī)構(gòu)部門照章辦事；專兼職工作人員遵規(guī)工作，環(huán)環(huán)相扣，層層把關(guān)，才能有效提高醫(yī)院感染控制工作質(zhì)量。.充足的經(jīng)費投入是保證

隨著醫(yī)院感染防控的規(guī)范化，隨著院內(nèi)感染防控技術(shù)的進(jìn)步，檢測手段不斷更新，醫(yī)院感染控制所需的設(shè)施不斷增多，明顯提高了防控水平。如今，各級醫(yī)院都在花巨資引進(jìn)檢查、治療設(shè)備，但在醫(yī)院感染防控方面的設(shè)備投資卻明顯滯后，且投資額相對較小。有的醫(yī)院存在實用主義傾向，上級要求的投入一些，面上的投入一些，檢查過后，后續(xù)投資跟不上。其原因在于檢查、治療設(shè)備投資能收回成本，能創(chuàng)效益，而醫(yī)院感染防控設(shè)施表面看是有投入無回報。殊不知，醫(yī)院感染少投入1元錢造成的損失或許需要1O元來彌補(bǔ)。有統(tǒng)計表明，在預(yù)防上每投資1元錢，可以節(jié)省以后治療費用8元錢，“放大效應(yīng)”在預(yù)防T作中最顯著。只有合理投入，搭建T作的現(xiàn)代化平臺，加上高標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)要求，才能避免差錯，杜絕事故，支撐起醫(yī)院感染防控的大廈。當(dāng)然，醫(yī)院感染控制T作者需要勤奮丁作，但巧婦難做無米之炊。要有先進(jìn)的監(jiān)測統(tǒng)計分析設(shè)備，才能提高監(jiān)測水平，提高分析研究速度，及早發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染隱患，將感染隱患扼殺在萌芽狀態(tài)。所以，經(jīng)費投入上不僅要下“及時雨”，更要下“透雨”，徹底解除設(shè)備投入上的旱情，多出成果，早出成果，取得醫(yī)院感染控制大豐收。在醫(yī)院建筑設(shè)計、重點科室建設(shè)時，要舍得投資使其符合醫(yī)院感染控制和衛(wèi)生學(xué)要求，減少感染隱患。3.合理的人員配置是基礎(chǔ)

經(jīng)過20多年的努力，目前，醫(yī)院感染控制的觀念已深人人心，各級醫(yī)院都成立了醫(yī)院感染控制委員會，設(shè)置了相應(yīng)的部門，配備有專兼職人員。但機(jī)構(gòu)、人員開展工作仍不規(guī)范，甚至有的部門只是把丁作制度貼在墻上，印在文件上，上級檢查時應(yīng)付一陣子，平時卻不能認(rèn)真履行職責(zé)。在人員配備上，醫(yī)院感染控制人員中，護(hù)理醫(yī)技等二三線人員偏多，醫(yī)務(wù)人員較少，學(xué)歷層次較低，嚴(yán)重制約著防控水平的提高。因此，在領(lǐng)導(dǎo)重視和經(jīng)費保證的前提下，一定要健全組織機(jī)構(gòu)，組建合理、合格的醫(yī)、護(hù)、技各種人才俱備的院感防控隊伍。醫(yī)院感染委員會及相關(guān)機(jī)構(gòu)部門、專兼職人員應(yīng)各負(fù)其責(zé)，各司其職，才能提高監(jiān)測預(yù)防水平，提升科研能力，更好地查找隱患、堵塞漏洞，使防控工作落到實處。.健全法律法規(guī)是前提 嚴(yán)格消毒隔離制度是關(guān)鍵

經(jīng)過多年的發(fā)展和完善，有關(guān)醫(yī)院感染的各項規(guī)章制度已比較健全，但落實不到位一直是制約防控二r作發(fā)展的瓶頸。國外有關(guān)事故學(xué)的研究證實，每一起事故的背后都有7個事故隱患存在，醫(yī)院感染的發(fā)生也符合這一規(guī)律。比如：深圳婦兒醫(yī)院事件，由于戊二醛滅菌劑配置方法錯誤導(dǎo)致醫(yī)院感染暴發(fā)流行。原因是廠家產(chǎn)品說明書未標(biāo)明濃度，致使制劑師錯誤配置，手術(shù)器械滅菌方法錯誤(應(yīng)首選高壓滅菌)，更換消毒劑未更換容器或者未對容器進(jìn)行滅菌，未按規(guī)定每月對使用中的滅菌劑進(jìn)行滅菌效果監(jiān)測，未及時發(fā)現(xiàn)感染暴發(fā)趨勢，當(dāng)出現(xiàn)切口感染暴發(fā)后不及時上報，未及時采取有效的控制措施等，最終導(dǎo)致醫(yī)院感染暴發(fā)流行。由此可見每一起感染暴發(fā)事件都有一個關(guān)鍵環(huán)節(jié)出錯，而其它環(huán)節(jié)均有把關(guān)不嚴(yán)的通病。生命和健康的代價警示我們：規(guī)章制度的制定和貫徹不能搞“雨過地皮濕”，說說算一遍，不能掛在墻上，記在本上，而要刻在心上，落實在工作中。技術(shù)規(guī)范決不能只是領(lǐng)導(dǎo)念念，員丁聽聽，而要落實到行動上。每一個節(jié)點都執(zhí)行到位了，防控措施才能織就一張大網(wǎng)，不漏過一個隱患和差錯。.提高全員防控意識是推動力

部分醫(yī)院存在重醫(yī)療技術(shù)輕醫(yī)院感染的傾向，多數(shù)醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)院感染控制工作像“霧里看花”，知道是美好的事物，但模糊朦朧，看不清真面目。誤認(rèn)為，醫(yī)院感染防控是專業(yè)人員的事，與己無關(guān)，對醫(yī)院感染防控缺乏理解配合，這種防控意識的欠缺，嚴(yán)重阻礙醫(yī)院感染防控工作的發(fā)展。殊不知，每一個環(huán)節(jié)都存在醫(yī)院感染隱患，醫(yī)療護(hù)理工作的每一個節(jié)點都需要防控醫(yī)院感染，每一個人都有防控責(zé)任。齊心協(xié)力，共同防范，等于為醫(yī)院感染防控加上了多保險，才能避免事故的發(fā)生。因此，醫(yī)院要想方設(shè)法提高全員防控意識，利用板報、簡報、講座、會議等方法加強(qiáng)培訓(xùn)，搞好醫(yī)院感染繼續(xù)教育，使醫(yī)護(hù)人員在思想上深刻認(rèn)識到醫(yī)院感染防控的重要性，如此才能推動醫(yī)院感染防控的快速發(fā)展。.結(jié)語

總之，醫(yī)院感染防控像一座大壩、一道防線，保護(hù)著患者的安危，保護(hù)著醫(yī)院的正常運行，保護(hù)著醫(yī)療行業(yè)的聲譽(yù)。醫(yī)院感染控制工作有著自身的特殊性，表面看只有投入沒有回報，實際上是防患于未然，小投入保證大效益。預(yù)防為主，杜絕感染，方可減少糾紛，提高醫(yī)院聲譽(yù)，而一旦放松監(jiān)管，工作出現(xiàn)紕漏，就會預(yù)防失敗，出現(xiàn)差錯事故甚至感染暴發(fā)流行，醫(yī)院不僅蒙受經(jīng)濟(jì)損失，美譽(yù)度的損失更是不可估量，甚至使整個行業(yè)都受到影響。因此，加強(qiáng)醫(yī)院感染管理任重道遠(yuǎn)，各級醫(yī)院管理者應(yīng)加強(qiáng)管理，未雨綢繆，防患未然，方可取得經(jīng)濟(jì)效益、社會效益雙豐收。

第二篇：醫(yī)院感染暴發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案[定稿]

醫(yī)院感染暴發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案

醫(yī)院感染暴發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案

為有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染暴發(fā)事件的發(fā)生，最大限度減少醫(yī)院感染暴發(fā)事件對病人健康造成的危害，保障病人和醫(yī)務(wù)人員的安全，依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生應(yīng)急條例》，結(jié)合我院工作實際，特對醫(yī)院醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案修定如下；

一、組織領(lǐng)導(dǎo)；

1、成立醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急事件領(lǐng)導(dǎo)小組（名單詳見附件1）。其職責(zé)主要是負(fù)責(zé)組織醫(yī)院感染暴發(fā)事件發(fā)生時的緊急處理工作；組織相關(guān)人員會診，提出診治意見及整改措施；負(fù)責(zé)向上級衛(wèi)生行政部門的報告。

應(yīng)急辦公室設(shè)在醫(yī)院感染管理科，其職責(zé)主要是及時準(zhǔn)確地完成醫(yī)院感染暴發(fā)事件的監(jiān)測及調(diào)查工作；及時準(zhǔn)確地傳達(dá)領(lǐng)導(dǎo)小組的決定和督辦；作好有關(guān)記錄；及時完成暴發(fā)事件的調(diào)查報告；負(fù)責(zé)上下級和院內(nèi)的聯(lián)絡(luò)及協(xié)調(diào)工作。

2、成立醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急事件專家組（見附件2）。職責(zé)主要是負(fù)責(zé)對醫(yī)院感染暴發(fā)事件級別確定以及采取的防控措施提出建議；對醫(yī)院感染暴發(fā)事件衛(wèi)生處置進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)；對感染病人及高危病人的醫(yī)療救治工作進(jìn)行指導(dǎo)。

3、成立醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急事件后勤保障組（見附件3）。其職責(zé)主要是提供醫(yī)院感染暴發(fā)事件所需應(yīng)急物質(zhì)，包括藥品、器械、消毒藥械、個人防護(hù)物品等，以保障應(yīng)急工作的順利進(jìn)行。

二、醫(yī)院感染暴發(fā)事件的緊急報告程序；

1、當(dāng)疑有或出現(xiàn)醫(yī)院暴發(fā)流行趨勢時，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)立即向本科室醫(yī)院感染管理小組組長報告，并立即填表報告醫(yī)院感染管理科；

2、科室在短時間內(nèi)（一周）發(fā)生3例以上同種同源病例的醫(yī)院感染；由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡；由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身損害后果；發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染；科室應(yīng)以最短的時間（2小時）內(nèi)向醫(yī)院感染管理科/院總值班報告（上班時間報院感科、下班及節(jié)假日報醫(yī)院總值班）；

3、院感科接到科室報告后應(yīng)立即向醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組組長報告，并向醫(yī)務(wù)科等相關(guān)部門通報；

4、院感科立即組織人員到現(xiàn)場進(jìn)行感染調(diào)查及監(jiān)測工作；

5、經(jīng)調(diào)查及醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處置專家證實為醫(yī)院感染暴發(fā)流行時，醫(yī)院感染管理科應(yīng)在12小時內(nèi)報告市衛(wèi)生局及市中區(qū)疾控中心報告。

6、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定報告。

三、醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處理措施：

1、醫(yī)院感染專職人員積極開展調(diào)查，根據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)，分析可能的感染源和感染途徑。

2、科室應(yīng)根據(jù)確定或初步確定的感染源和感染途徑，及時采取有效的處理和控制措施，并對處理措施進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測。當(dāng)感染源和感染途徑不明確時，可以針對可能的感染源和感染措施，在不停止調(diào)查的同時，采取比較廣泛的控制措施，并根據(jù)調(diào)查結(jié)果不斷修正評價。

3、積極救治患者，實行感染病人和普通病人分開管理，對疑似病人及時排除或確診。同時保護(hù)易感人群，防止感染進(jìn)一步擴(kuò)散。

4、協(xié)助疾控人員開展標(biāo)本的采集、流行病學(xué)調(diào)查工作。

5、落實醫(yī)院感染控制措施，做好醫(yī)院內(nèi)醫(yī)院感染病原體污染場所消毒隔離、個人防護(hù)、醫(yī)療垃圾和污水處理工作，防止進(jìn)一步交叉感染和污染。

6、及時向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門和疾控部門報告事件進(jìn)展情況。

7、做好病例分析與總結(jié)，積累診斷治療的經(jīng)驗。

第三篇：醫(yī)院感染暴發(fā)控制措施[范文模版]

醫(yī)院感染暴發(fā)控制措施

一、醫(yī)院感染散發(fā)的報告與控制，當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)散發(fā)病例時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時向本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組負(fù)責(zé)人報告，并于24小時內(nèi)填表報告醫(yī)院感染管理科。

二、科室監(jiān)控小組負(fù)責(zé)人應(yīng)在醫(yī)院感染管理科的指導(dǎo)下，及時組織經(jīng)治醫(yī)師、護(hù)士查找感染原因，采取有效控制措施，確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定報告和控制。

三、醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報告：

1.各科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)趨勢時，應(yīng)立即報告院感科。

2.院感科應(yīng)于 12 小時內(nèi)報告院長和分管院長，并通報相關(guān)科室，任何人不得隱瞞、緩報、謊報或授意他人隱瞞、緩報、謊報。

3.1）當(dāng)醫(yī)院發(fā)現(xiàn)以下情形時應(yīng)當(dāng)于12小時內(nèi)向所在衛(wèi)生行政部門報告，并同時向疾病控制中心報告：

（1）5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；（2）3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。

2）醫(yī)院發(fā)生以下情形時應(yīng)當(dāng)按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告工作規(guī)范（試行）的要求，在2小時內(nèi)向所在地衛(wèi)生行政部門報告，并同時向疾病控制中心報告。

（1）10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)；

（2）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；（3）可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。

4.當(dāng)確認(rèn)為傳染病的醫(yī)院感染暴發(fā)時，按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報告。

第四篇：醫(yī)院感染暴發(fā)控制措施

醫(yī)院感染暴發(fā)控制措施

一、醫(yī)院感染散發(fā)的報告與控制, 當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時向本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組負(fù)責(zé)人報告，并于24小時內(nèi)填表報告醫(yī)院感染管理科。

二、科室監(jiān)控小組負(fù)責(zé)人應(yīng)在醫(yī)院感染管理科的指導(dǎo)下，及時組織經(jīng)治醫(yī)師、護(hù)士查找感染原因，采取有效控制措施。確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定報告和控制。

三、醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報告：

1、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，醫(yī)院感染管理科應(yīng)于24小時內(nèi)報告院感委員會、業(yè)務(wù)院長，并通報相關(guān)部門。

2、經(jīng)調(diào)查證實出現(xiàn)醫(yī)院感染流行時，醫(yī)院應(yīng)于24小時內(nèi)報告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門。

四、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，應(yīng)采取下列控制措施：

（一）臨床科室必須及時查找原因，協(xié)助調(diào)查和執(zhí)行控制措施。

（二）醫(yī)院感染管理科必須及時進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查處理，基本步驟為：

1、證實流行或暴發(fā)：對懷疑患有同類感染的病例進(jìn)行確診，計算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病率水平，則證實有流行或暴發(fā)。

2、查找感染源：對感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)人員等進(jìn)行病原學(xué)檢查。

3、查找引起感染的因素：對感染病人及周圍人群進(jìn)行詳細(xì)流行病學(xué)調(diào)查。

4、制定和組織落實有效的控制措施：包括對病人作適當(dāng)治療，進(jìn)行正確的消毒處理，必要時隔離病人甚至?xí)和＝邮招虏∪恕?/p>

5、分析調(diào)查資料，對病例的科室分布、人群分布和時間分布進(jìn)行描述；分析流行或暴發(fā)的原因，推測可能的感染源、感染途徑或感染因素，結(jié)合實驗室檢查結(jié)果和采取控制措施的效果綜合做出判斷。

6、寫出調(diào)查報告，總結(jié)經(jīng)驗，制定防范措施。

（三）主管院長接到報告，應(yīng)及時組織相關(guān)部門協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展流行病學(xué)調(diào)查與控制工作，并從人力、物力和財力方面予以保證。

（四）當(dāng)其它醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，應(yīng)對本地區(qū)或本院同類潛在危險因素進(jìn)行調(diào)查并采取相應(yīng)控制措施。

（五）確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理。

第五篇：從醫(yī)院感染暴發(fā)反思醫(yī)院感染防控工作

從醫(yī)院感染暴發(fā)反思醫(yī)院感染防控工作

一、我國近期若干醫(yī)院感染暴發(fā)事件

（一）深圳市婦兒醫(yī)院手術(shù)切口感染事件

1、事件情況：

1998年4月至5月，深圳市婦兒醫(yī)院發(fā)生了嚴(yán)重的醫(yī)院感染暴發(fā)事件，該院1998年4月3日至5月27日，共計手術(shù)292例，至8月20日止，發(fā)生感染166例，切口感染率為56.85%。

事件發(fā)生后，深圳市婦兒醫(yī)院未及時向上級衛(wèi)生行政部門報告，在自行控制措施未果、感染人數(shù)多達(dá)30余人的情況下，才于5月25日報告深圳市衛(wèi)生局。

2、事件原因：此次感染是以龜型分枝桿菌為主的混合感染，感染原因是浸泡刀片和剪刀的戊二醛因配制錯誤未達(dá)到滅菌效果.3、處理結(jié)果：院長陳一臻被免去院長職務(wù)，直接責(zé)任人主管藥師何瑩被開除公職，其他有關(guān)人員由醫(yī)院進(jìn)行處理，賠償患者損失。

4、反思：

（1）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)院感染管理工作缺乏認(rèn)識，醫(yī)院感染管理組織不健全，責(zé)任不落實。

（2）沒有及時報告，減少損失。

（3）對有關(guān)醫(yī)院感染管理的各項規(guī)定執(zhí)行不力。

（4）有關(guān)工作人員嚴(yán)重缺乏對病人負(fù)責(zé)的精神。戊二醛用于手術(shù)器械滅菌濃度應(yīng)為2%，浸泡4小時，而該院制劑員將新購進(jìn)未標(biāo)明有效濃度的戊二醛（濃度為1%）當(dāng)作20%的稀釋200倍供有關(guān)科室使用，致使浸泡手術(shù)器械的戊二醛濃度僅為0.005%。

（5）部分醫(yī)護(hù)人員違反消毒隔離技術(shù)的基本原則。6月份現(xiàn)場調(diào)查發(fā)現(xiàn)，手術(shù)室浸泡手術(shù)刀片、剪刀的消毒液近兩周尚未更換，明顯違背有關(guān)規(guī)定。（6）沒有感控專職人員，對消毒劑購進(jìn)沒有監(jiān)督管理。沒有對消毒藥劑的購入、配制、使用和效果進(jìn)行監(jiān)測。

（7）深圳市惠澤公司JL—強(qiáng)化戊二醛的使用說明書沒標(biāo)有效濃度、消毒與滅菌概念不清等問題，也是導(dǎo)致深圳市婦兒醫(yī)院制劑員錯配消毒劑引發(fā)嚴(yán)重醫(yī)院感染暴發(fā)事件的重要因素。

（二）安徽宿州醫(yī)院白內(nèi)障手術(shù)感染事件

1、事件情況：

2005年，安徽宿州醫(yī)院10例接受白內(nèi)障手術(shù)治療的病人發(fā)生綠膿桿菌感染，其中9名患者的單眼眼球被摘除。

2、處理結(jié)果:（1）取消宿州市立醫(yī)院二級甲等醫(yī)院稱號.（2）主刀醫(yī)生被吊銷執(zhí)業(yè)證書.（3）宿州市立醫(yī)院院長被免職.（4）重罰宿州眼球事件當(dāng)事醫(yī)院，沒收非法所得318601.86元，罰款3萬元。對相關(guān)責(zé)任人做出嚴(yán)肅處理。

3、反思：

（1）手術(shù)室不具備開展眼科手術(shù)的基本條件，手術(shù)室布局，流程、環(huán)境、設(shè)施等均不符合要求。

（2）手術(shù)器械清洗滅菌不合要求。（3）對手術(shù)室感染管理缺乏。

（三）西安交大一附院新生兒感染死亡事件

今年８月２８日至９月１６日，西安交大一附院新生兒科共收治新生兒患者９４名，９月５日至１５日，先后有８名新生兒患者連續(xù)死亡，８名早產(chǎn)新生兒死亡系院內(nèi)感染所致，這是一起嚴(yán)重的院內(nèi)感染事故。

（四）天津市薊縣婦幼保健院新生兒醫(yī)院感染事件

1、事件情況：

2009年3月，天津市薊縣婦幼保健院發(fā)生新生兒醫(yī)院感染事件，6例重癥感染患兒中有5例患兒死亡。該事件后果嚴(yán)重，造成不良社會影響.2、發(fā)生原因：新生兒室管理混亂并存在嚴(yán)重醫(yī)療缺陷

（1）漠視工作要求，存在安全隱患

（2）責(zé)任意識淡化，管理工作松懈（該院規(guī)章制度不健全不落實，對臨床診療、安全用藥及醫(yī)院感染防控等制度執(zhí)行不力，存在醫(yī)療安全隱患，新生兒科的部分病室收治兒童和成人腦癱康復(fù)患者，部分病室空床租給家屬留宿，患兒家屬自由出入病區(qū)，人員混雜）（3）建筑布局不合理，基本條件不完善

（該院新生兒科建筑布局及工作流程不符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和感染控制的要求，基本設(shè)備、設(shè)施配備不全，醫(yī)務(wù)人員數(shù)量不足，不能保證規(guī)章制度和工作措施的落實到位。新生兒科未設(shè)新生兒專用的洗澡和配奶區(qū)域，不能滿足臨床醫(yī)療工作的需要）

（4）忽視醫(yī)院感染防控工作，缺乏醫(yī)院感染事件報告意識

（未按照《醫(yī)院感染管理辦法》的要求設(shè)立獨立的醫(yī)院感染管理部門并履行相應(yīng)的職責(zé)，僅有1名醫(yī)院感染管理人員兼職負(fù)責(zé)醫(yī)院感染工作，不能有效監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)新生兒科、手術(shù)室、供應(yīng)室、產(chǎn)科等醫(yī)院感染重點部門醫(yī)院感染防控工作。新生兒科在短時間內(nèi)連續(xù)出現(xiàn)多起新生兒感染病例的聚集性發(fā)生，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員反應(yīng)遲鈍，缺乏報告意識，沒有采取有效應(yīng)對措施）

（5）消毒及診療措施不當(dāng)，存在嚴(yán)重醫(yī)療缺陷

（該院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室暖箱取樣檢測結(jié)果顯示，暖箱污染嚴(yán)重，清潔消毒不徹底。新生兒吸氧所用濕化瓶不更換。對收入新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的患兒在入院診斷、抗菌藥物使用、給氧等方面均有明顯不當(dāng)，存在嚴(yán)重醫(yī)療缺陷）

處理：

3、免去薊縣衛(wèi)生局局長、黨委書記職務(wù)；撤銷薊縣婦幼保健院院長、黨支部書記和副院長職務(wù)；免去醫(yī)務(wù)科主任、新生兒科主任、新生兒科護(hù)士長的職務(wù)。

4、反思:（1）增強(qiáng)責(zé)任意識，提高工作執(zhí)行力

（2）加強(qiáng)醫(yī)院管理，確保醫(yī)療安全

（3）強(qiáng)化院感防控意識，提高工作應(yīng)對能力

（4）規(guī)范行政審批，加大管理力度

（五）山西兩醫(yī)院發(fā)生患者因血液透析感染丙肝事件 :

1、事件情況：４７名患者在太原公交公司職工醫(yī)院進(jìn)行血液透析，２００８年１２月至２００９年１月，醫(yī)院對４７名患者進(jìn)行檢測的結(jié)果表明，２０名患者丙肝抗體陽性。２０名丙肝陽性患者中有１４名患者曾在山西 煤炭中心醫(yī)院進(jìn)行血液透析。

2、原因:（1）缺失有關(guān)規(guī)章制度（沒有針對血液透析感染管理，制定并落實相應(yīng)的規(guī)章制度、工作規(guī)范和技術(shù)規(guī)程，血液透析室的管理十分混亂）（2）我國近期若干醫(yī)院感染暴發(fā)事件

（3）重復(fù)使用一次性血液透析器（重復(fù)使用一次性血液透析器，甚至重復(fù)使用一次性血液透析管路）

（4）存在諸多交叉感染的隱患（對血液透析器的處理過程不規(guī)范，不進(jìn)行測漏試驗和質(zhì)量監(jiān)測，消毒方法不正確）

3、反思：

依法執(zhí)業(yè)、建章立制、規(guī)范管理；醫(yī)院管理者和醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全意識應(yīng)增強(qiáng)，對預(yù)防和控制醫(yī)院感染的工作措施應(yīng)加大執(zhí)行度力；加強(qiáng)對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、企業(yè)醫(yī)院感染控制工作的監(jiān)管。

（六）其它暴發(fā)事件

1、事件情況：

----1991年，11月某醫(yī)院發(fā)生新生兒鼠傷寒沙門氏菌暴發(fā)流行，55人發(fā)病，23名死亡。

----1992年9月某醫(yī)院發(fā)生志賀氏痢疾桿菌暴發(fā)，26人感染，10名死亡。----1993年3月，某市醫(yī)院14名新生兒苛薩奇B型病毒感染，10名死亡。----1993年，某市婦兒醫(yī)院44名新生兒苛薩奇B型病毒感染，15名死亡。

一、我國近期若干醫(yī)院感染暴發(fā)事件

----2001年，某醫(yī)院兒科心臟手術(shù)后，18例肺炎克雷伯桿菌血液感染。----2005年，某婦幼保健院發(fā)生20多名新生兒沙門氏菌感染。

----2008年，10月吉林大學(xué)第一醫(yī)院ICU綜合病房8名患者陸續(xù)發(fā)生鮑蔓氏不動桿菌感染。

2、暴發(fā)事件分析：（1）引起感染的病源菌----鼠傷寒沙門氏菌----苛薩奇病毒----結(jié)核分支桿菌----綠膿桿菌----鮑蔓氏不動桿菌（2）感染的科室----新生兒室----重癥監(jiān)護(hù)室----手術(shù)室（3）感染的途徑 接觸傳播為主 傳播方式----共同來源----帶菌者傳播----交叉感染

（4）以新生兒感染發(fā)生率最高

⊕感染來源廣（新生兒免疫功能低對病源體普遍易感）⊕易感因素多

內(nèi)在：免疫功能，生物屏障，胎齡，出生體重，病情嚴(yán)重程度。外在：靜脈內(nèi)置管，全胃腸外營養(yǎng)，機(jī)械通氣，藥物，病房環(huán)境。⊕病情變化快

⊕易聚集或流行（與共用醫(yī)療器材，環(huán)境，生活用品接觸機(jī)會多）⊕醫(yī)院配備工作人員少，工作忙，未進(jìn)行前瞻性監(jiān)測。⊕流水線護(hù)理操作，忽視手衛(wèi)生

⊕病房空間狹小，空氣不流通，病人密度大 ⊕醫(yī)護(hù)/患兒比例

3、醫(yī)院感染是難免的 關(guān)鍵是：----早防范----早發(fā)現(xiàn)----早控制

（二）從感染暴發(fā)看監(jiān)測、預(yù)防和控制 監(jiān)測：是防控醫(yī)院感染的“眼睛”----醫(yī)院感染病例監(jiān)測系統(tǒng)----病區(qū)醫(yī)生，護(hù)士報告----臨床微生物室報告----其他

（一）監(jiān)測的目的：

1.發(fā)現(xiàn)危險因素，通過針對性干預(yù)降低醫(yī)院感染率，減少獲得醫(yī)院感染的危險因素。

2.建立醫(yī)院感染發(fā)病率的基線。

3.發(fā)現(xiàn)暴發(fā)，一旦確定散發(fā)基線,可以據(jù)此判斷暴發(fā)。4.評價控制效果。

5.利用調(diào)查資料說服醫(yī)務(wù)人員遵守感染控制制度。6.調(diào)整和修改感染控制制度。7.為措施的有效性提供證據(jù)。8.進(jìn)行不同醫(yī)院間控制效果比較。

（二）預(yù)防和控制

1、制定規(guī)則，全員參與（1）與器械相關(guān)的感染 1）血流感染 2）尿路感染 3）呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（2）與操作過程相關(guān)感染 手術(shù)切口感染

（3）與環(huán)境污染相關(guān)感染

----針對相關(guān)因素制定預(yù)防、控制措施 ※控制感染經(jīng)診療器械、器具的傳播----減少不必要的侵入性操作----確保診療器械、器具的消毒、滅菌 ※控制感染經(jīng)醫(yī)務(wù)人員診療活動的傳播----實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防----在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防基礎(chǔ)上實施額外預(yù)防----規(guī)范各種與感染相關(guān)的診療操作----合理使用抗菌藥物和免疫抑制劑

2、控制感染的環(huán)境危險因素----建筑（分區(qū)、流程、材料）----通風(fēng)、空氣流向、紅旗凈化----醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生----醫(yī)療廢棄物

3、預(yù)防和控制要求

應(yīng)建立醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)，通過有效的監(jiān)測，分析醫(yī)院感染的危險因素，實施預(yù)防與控制措施。

----應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行對醫(yī)療器械，器具的消毒隔離工作技術(shù)規(guī)范。

----應(yīng)當(dāng)制定具體措施保證醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、診療環(huán)境衛(wèi)生、無菌操作技術(shù)和職業(yè)防護(hù)降低感染危險因素。

----應(yīng)當(dāng)制定醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)工作的具體措施，提供必要的防護(hù)用品，保障職業(yè)安全。

----使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械、器具符合國家有關(guān)規(guī)定。----按照抗菌藥物應(yīng)用原則加強(qiáng)抗菌藥物的合理使用與管理，加強(qiáng)耐藥菌的監(jiān)測。

----制定感染暴發(fā)的報告、控制、處理流程。

4、注重人員培訓(xùn)

----應(yīng)當(dāng)重視醫(yī)院感染管理的學(xué)科建設(shè)，建立專業(yè)人才培養(yǎng)制度。----醫(yī)院感染專業(yè)人員應(yīng)當(dāng)掌握醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作的專業(yè)知識并能承擔(dān)醫(yī)院感染管理和業(yè)務(wù)技術(shù)工作。

----制定并實施對各級各類技術(shù)人員，管理人員、工勤人員的培訓(xùn)計劃，對全體人員培訓(xùn)醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)，工作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)、專業(yè)技術(shù)知識。----醫(yī)務(wù)人員必須掌握與本職工作相關(guān)的醫(yī)院感染知識，落實感染管理制度、工作規(guī)范和要求。工勤人員必須掌握有關(guān)部門醫(yī)院感染的基礎(chǔ)衛(wèi)生學(xué)和消毒隔離知識，并在工作中正確應(yīng)用。