第一篇：2012年醫院慢性病防治管理工作計劃

為了進一步做好我院2012年慢性病防治工作，推動慢性病防治工作規范化，制度化建設，保障人民群眾身體健康，現就2012年慢性病防治工作安排以下：

一、加強業務培訓，強化慢性病防治隊伍的建設

（1）積極參加縣、市組織的慢性病防治業務知識培訓，同時加強我院科室內部學習。

（2）進一步加強我院醫務職員的業務培訓，進步慢性病防治工作職員的實際工作能力，計劃全年培訓很多于3次。

二、工作任務及目標要求

（一）慢性病管理工作：

1、我院必須展開慢性病監測工作，做到門診日志有記錄。

2、對在接診進程中出現的心腦血管疾病，惡性腫瘤應及時登記、報告，建立心腦血管疾病登記本，每個月10日前統計F1信息匯總表，并上報縣疾控中心。

（二）死因監測工作：

我院展開死因網報工作，必須及時向縣疾控中心上報紙質死因報告及電子報告卡，加強醫務職員的業務培訓，規范死因報告登記，果斷杜盡死因卡片的漏報，遲報及填寫不完全，用語不規范等現象，不斷進步報告工作質量，確保居民死亡緣由調查登記和報告工作順利完成，居民死亡緣由推斷正確率達95%以上，報告率達100%。

三、以健康教育為先導，進步全民健康素質

積極主動展開宣傳活動，以宣傳欄（報）、標語、宣傳橫幅、廣播、設立義診咨詢臺等多種情勢廣泛的宣傳工作，以增進農村宣傳教育工作的深進展開，將慢性病防治健康教育工作貫串到平常醫療服務工作當中。

四、強化督導考核，全面推動慢性病工作規范化進行

為了保證各項工作任務定期完成，每周要不定期對各科室進行督導檢查，及時通報工作中存在的題目及工作進度，對慢性病監測管理工作進度緩慢，工作管理不規范，和死因報告工作中遲報、漏報情況予以通報批評，及時發現題目，指導改進工作，增進慢性病防治工作全面規范的展開。

第二篇：慢性病防治工作計劃

慢性病防治工作計劃

（一）、任務目標

1.執行35歲以上社區居民首診測血壓制度；每年至少測一次血壓和血糖，慢性病防治工作計劃。

2.對新發現的高血壓、糖尿病病人必須建立規范完整的檔案資料，建檔率和規范管理率達95%以上，有效隨訪率達85%。

3.轄區內35歲以上戶籍居民高血壓發現登記率應達85%，糖尿病發現登記率應達2%以上。

4.高血壓、糖尿病、腦卒中和腫瘤的上報資料準確、完整、及時。

（二）具體措施

1、有專人負責社區各項慢病防治工作。

2、發現可疑結核病人立即轉區結核病防治機構進一步檢查，不準開抗癆藥。

3、對傳染性肺結核病人實施全程督導治療。規范服藥率要達98%以上，工作計劃《慢性病防治工作計劃》。并及時囑病人按時做必須的檢查和送痰復查，出現副反應及時處理或報告。

4、對戶籍人口實施20歲以上社區居民首診測血壓，35歲以上居民每年至少測一次血壓和血糖，做好居民的周期性體檢（一年一次或二年一次）。

5、掌握轄區居民高血壓、糖尿病人數，有規范完整的病歷檔案和名冊登記（高血壓發現登記率達5%，糖尿病達2%），規范管理和隨訪率均達95%以上。每季、半年、年終的評估中等各項工作指標，血壓控制達標率、血糖控制達標良好率和個案效果評估，均應達到要求。

6、掌握轄區60歲以上老年人群（常住人口）的基本情況并有花名冊，健康檔案等資料齊全，開展老人周期性體檢工作，有開展工作記錄及資料。

7、按要求對重點人群督導訪視，并有記錄。

8、按照慢性病防治要求，及時、準確、完整、規范地將慢病防治工作相關原始資料統計成報表，按時上報。

9、按照各類慢病防治的需要，積極開展相應的慢病防治，健康宣教育及健康促進工作。

第三篇：2012慢性病防治工作計劃

司徒中心小學2012年慢性病防治工作計劃

當今世界慢性病已成為健康殺手，慢性病的防治刻不容緩。我校把慢性病的宣傳、防治工作提到一個重要的高度，把慢性病健康教育工作納入教學計劃，扎實開展，注重考核檢查，學校教學、德育、后勤等各部門分工負責，形成齊抓共管的局面。

慢性病最好的治療就是預防，學校進一步強化對廣大師生的健康教育宣傳，做好師生體質健康監測，大力倡導健康生活方式。制定了預防工作方案：

一、工作目標

提高學生防治慢性非傳染性疾病的知識水平和能力，建立有利于慢性病防治的校園環境，糾正不良生活行為，提高全校自我保健意識和健康水平，控制慢性病發病率和死亡率上升趨勢，改善生活質量，建立符合實際的慢性病綜合防治機制。

二、組織機構

為切實做好此項工作，成立慢性病綜合防治領導小組，名單如下：組 長：張合順（校長）

副組長：楊國生陸志才吳愛忠

成 員：吳冬暉、華 杰、鄭鎖榮、曹中華

鄭衛國、楊月華、貢振華、杭云震

三、主要工作

一、廣泛宣傳，開展教育活動，提高自我防病意識。

利用各種形式如廣播、講座、健康專欄等，有針對性的開展健康教育，普及慢性病防治知識，倡導合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡等健康生活方式，減少危險因素。全面落實健康教育課，保證每學期10學時，結合地方及學校特點，保證有2課時的慢性病防治健康內容。有統一教案、有教師、有考核。

二、改善師生教學、學習條件，經常督促學生學習習慣。

努力改善學生學習，教師教學的硬件條件，保證空氣清新，無噪音，光線充足，學具合格，課桌椅可調，教室微小氣候定期監測。

三、積極爭創示范食堂、示范單位活動。

對照《江蘇省全民健康生活方式行動示范創建工作實施方案（試行）》，積極爭創示范單位和示范食堂。按照職責分工加大食品安全監管力度，普及食品安全知識，提高大眾自我防范和保健能力。

四、開展“小手拉大手”慢性病防控知識宣傳活動。以“走家庭、走社區”宣傳教育活動為載體，以校園網、宣傳展板、家長會等為宣傳平臺，讓學生及家長在學習生活中更便捷、更自覺地提高對慢性病的認識，形成學校、家長、社區的三方全力，建立持久、和諧的健康互動關系。

五、深入開展全民健身運動。認真組織好陽光體育一小時活動，保證時間，保證項目，要有檢查，要有成效。實施體育、藝術2+1項目。重視學校體育工作，上好體育課、組織好大課間及體育活動，冬季長跑等。

六、做好學生常見病、多發病的防治工作。對學生中常見病、多發病，如近視、齲齒、肥胖、營養不良等，加強監測，努力實施矯治計劃。

第四篇：2017年慢性病防治管理工作計劃1

2017年慢性病防治管理工作計劃3篇1

20XX年是我中心公共衛生服務規范化管理再上新臺階的開頭年，任重道遠，慢性病防治重心在社區，社區預防是最有效的手段，以“防治結合，預防為主”，根據慢性病防治要求，結合社區實際情況，制定今年工作計劃。

一.工作目標

1.落實管理工作制度，將慢病管理工作責任落實到人;

2.加大社區醫務人員慢病防治知識培訓;

3.利用居民健康檔案和組織居民健康體檢等多種形式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高早診率和早治率;

4.加強隨訪管理，提高管理率，使規范管理率大于等于80%;

5.加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民高血壓、糖尿病防治知識，提高管理人群血壓血糖控制率，使控制率大于等于50%，減少或延緩并發癥發生，提高生活質量;

6.做好各種活動記錄和歸檔情況，建立規范化的高血壓、糖尿病電子檔案管理系統。高危人群干預慢性病篩查。

二.實施計劃

建立慢病網格化管理系統和工作制度，對社區一般人群、高血壓和糖尿病開展預防控制工作，在社區建立高血壓、糖尿病防治機制。

(一).高血壓、糖尿病的管理：

1.檢出：利用建檔、體檢、診療、社區免費測血壓、血糖、主動檢測、首診血壓等方式發現高血圧、糖尿病患者;

2.登記：將檢出的患者建管理卡錄入信息管理平臺，進行系統化管理;

3、隨訪管理和轉診：對檢出的患者詳細搜集病史進行必要的體格檢查和實驗室檢查，按要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪登記。對高血壓和糖尿病采用藥物治療和非藥物治療方案，當患者出現《高血壓、糖尿病防治基層使用規范》中規定情形時及時轉診上級綜合性醫院，待病情穩定后再轉回社區中心繼續治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓、糖尿病患者進行自我管理技術支持。

(二).健康指導和干預：

1.對高危人群采取群體和個體健康指導相結合，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給予健康方式的指導，定期測血壓、血糖;

2.在社區定期舉辦高血壓、糖尿病生活方式講座、義診等活動;

3.在社區開展免費測血壓、血糖。

三.督導與考核：

1.各團隊高血壓、糖尿病管理率和建檔合格率;

2.各團隊高血壓、糖尿病規范管理率;

3.各團隊高血壓、糖尿病控制率;

4.社區醫務人員對慢性病管理規范和相關知識掌握程度;

5.社區人群高血壓、糖尿病防治知識知曉率;

6.工作制度和實施情況;

7.各種活動的記錄和歸檔情況。

2017年慢性病防治管理工作計劃篇2

一、工作目標

1、建立慢病基礎信息系統，利用現有網絡對糖尿病和高血壓的新發的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。

2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3、加強基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發癥的發生。

4、以我院為核心，村衛生室為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協助診斷、個體化治療、提供技術支持，各村衛生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。

5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

6、建立規范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統。

二、建檔工作目標

1、建立基層居民健康檔案，基層服務人口基線調查率達到90%以上;

2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

三、實施計劃

建立慢病工作制度;對基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。

1、高血壓、糖尿病的檢出

利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛生院的診療、基層免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。

2、高血壓、糖尿病患者的登記

將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規范化管理。

3、高血壓患者的隨訪管理和轉診

對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據《高血壓防治基層實用規范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《基層高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現《高血壓防治基層實用規范》中規定的情形時及時轉診到上級綜合性醫院，待病情穩定后再轉回村衛生室(站)繼續治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。

4、糖尿病患者的隨訪管理和轉診

對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫院，待病情穩定后再轉回村衛生室(站)繼續治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。

高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預

1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。

按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發現高血壓、糖尿病高危人群。

2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預

對高危人群采取群體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。

基層一般人群的健康促進

根據基層人群的健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。

1、在我院及村衛生室建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每2月更換1次內容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫療站點等發放給基層人群。

2、在轄區每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。

3、在轄區各村開展免費測血壓、血糖活動。

四、培訓

按照《高血壓防治基層實用規范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對村衛生室醫生進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。

五、評估

1、過程評估

高血壓、糖尿病建檔動態管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉診執行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。

2、效果評估

高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規范治療情況。

六、督導和考核

1、我院負責對轄區內的村衛生室(站)督導和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。

2、各村衛生室(站)要制定內部的工作制度，工作流程和質量控制等規章制度，加強自我檢查。

2017年慢性病防治管理工作計劃篇3

為建立健全符合我鎮社會發展水平的慢性病管理系統，對城鄉居民的慢性病實施干預措施，減少主要健康危險因素暴露，有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，貫徹落實好《國家基本公共衛生服務規范》及上級有關部門要求，結合我鎮實際情況，特制定本計劃：

一、居民健康檔案管理

1、摸清轄區內居民總戶數和總人口數。

2、為轄區內居民建立健康檔案，在20XX年建檔率30%的基礎上，今年要求完成80%，力爭100%。

3、通過建檔，掌握0~36個月兒童、孕產婦、高血壓、2型糖尿病、重性精神病以及65歲以上老年人基數，并實行分類指導和管理。

4、按照規范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報并及時更新各種數據資料。

二、65歲以上老年人健康管理

1、摸清轄區內65歲以上老年人基數，各衛生所要登記、造冊、保留基數并上報衛生院匯總。

2、為65歲以上老年人每年進行一次健康體檢，并做好記錄。

3、為65歲以上老年人每年進行一次免費血糖化驗，并做好記錄。

4、通過入戶調查，建立健康檔案，要求開展村建檔率達到95%以上，力爭100%，并達到規范化管理。

二、高血壓病患者健康管理

1、建立35歲以上人群首診測血壓制度，及時篩查和發現高血壓病人，要求35歲以上人群首診測血壓比例達到95%以上。

2、建立35歲以上高血壓患者登記冊，實行分類管理，要求開展村建檔率均要達到95%以上，力爭100%。

3、對35歲以上高血壓患者每年進行一次健康體檢和免費血糖化驗。

4、對于明確診斷的高血壓患者每三個月上門隨訪一次，特殊患者根據病情及時隨訪，做好隨訪記錄并及時更新檔案內容，不得缺項漏項。

5、認真學習服務規范，掌握慢病患者的健康指導、行為干預等健康知識，合理對患者進行干預指導。

6、按照規范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報并及時更新各種數據資料。

三、2型糖尿病患者健康管理

1、摸清和掌握轄區內2型糖尿病患者的基數。

2、建立2型糖尿病患者登記冊，實行分類管理，并上報、匯總要求開展村建檔率均要達到95%以上，力爭100%。

3、對2型糖尿病患者每年進行一次健康體檢和免費血糖化驗。

4、對于一般患者每三個月上門隨訪一次，特殊患者根據病情及時隨訪，做好隨訪記錄并及時更新檔案內容，不得缺項漏項。

5、按照規范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報并及時更新各種數據資料。

四、重性精神病患者健康管理

1、摸清和掌握轄區內重性精神病患者的基數，并登記造冊上報匯總。

2、通過入戶調查，建立健康檔案，要求開展村建檔率達到95%以上，力爭100%。

3、對重性精神病患者每年進行一次健康體檢和免費血糖化驗。

4、對于一般患者每三個月上門隨訪一次，特殊患者根據病情及時隨訪，做好隨訪記錄并及時更新檔案內容，不得缺項漏項。

5、按照規范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報并及時更新各種數據資料。

第五篇：慢性病防治工作計劃

慢性病防治工作計劃

慢性病防治工作計劃1

一、工作目標

1、建立慢病基礎信息系統，利用現有網絡對冠心病、腦卒中、糖尿病和惡性腫瘤的新發的首診病例進行網路直報工作，制定慢病網絡直報工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。疾控中心每季度對慢病報告工作進行檢查、督導，并寫出簡報。

2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3、加強社區高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發癥的發生。

4、以社區衛生服務中心(站)為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立**區疾控中心管理、評價，綜合性醫院協助診斷、個體化治療、提供技術支持，社區衛生服務中心(站)隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。

5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

6、建立規范化的高血壓、糖尿病計算機檔案檔案管理系統。

二、建檔工作目標

1、建立社區居民健康檔案，社區服務人口基線調查率大于40%;

2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

三、高血壓工作目標

1、發現并至少登記高血壓患者100名;

2、發現并至少登記高危人群20名;

3、高危人群每年至少測1次血壓得比例達50%;

4、對高危人群的干預有記錄及效果評價;

5、35歲以上居民3年至少測1次血壓得比例達60%;

6、居民高血壓防治知識知曉率達60%。

四、糖尿病工作目標

1、發現并至少登記糖尿病患者30名;

2、至少對其中15名糖尿病患者進行規范化管理，血糖控制率到60%;

3、發現并登記高危人群10名，每年至少測1次血糖的比例達40%;

4、高危人群防治知識知曉率達60%;

5、對高危人群和普通人群進行健康教育有記錄和效果評價。

五、實施計劃

建立慢病網絡直報系統和工作制度;對社區一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在社區建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。

(一)、利用現有的網絡直報系統，對今年新發的冠心病、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤病例進行網絡直報。

建立慢性病報告工作制度，責任落實到人。

(二)、高血壓、糖尿病的管理

1、高血壓、糖尿病的檢出

利用建立社區居民健康檔案、健康體檢、社區衛生服務中心的診療、社區免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。

2、高血壓、糖尿病患者的登記

將檢出的高血壓、糖尿病患者以及成都市慢病絡所報告的屬于本社區的高血壓、糖尿病患者，建立高血壓、糖尿病患者管理卡并將所有信息錄入相關的數據庫，進行微機化管理

西山鎮中心衛生防?？?/p>

20xx-01-01

慢性病防治工作計劃2

為了進一步做好我院20xx年慢性病防治工作，推動慢性病防治工作規范化，制度化建設，保障人民群眾身體健康，現就20xx年慢性病防治工作安排如下：

一、加強業務培訓，強化慢性病防治隊伍的建設

（1）積極參加縣、市組織的慢性病防治業務知識培訓，同時加強我院科室內部學習。

（2）進一步加強我院醫務人員的業務培訓，提高慢性病防治工作人員的實際工作能力，計劃全年培訓不少于3次。

二、工作任務及目標要求

（一）慢性病管理工作：

1、我院必須開展慢性病監測工作，做到門診日志有記錄。

2、對在接診過程中出現的心腦血管疾病，惡性腫瘤應及時登記、報告，建立心腦血管疾病登記本，每月10日前統計F1信息匯總表，并上報縣疾控中心。

（二）死因監測工作：

我院開展死因網報工作，必須及時向縣疾控中心上報紙質死因報告及電子報告卡，加強醫務人員的業務培訓，規范死因報告登記，堅決杜絕死因卡片的漏報，遲報及填寫不完整，用語不規范等現象，不斷提高報告工作質量，確保居民死亡原因調查登記和報告工作順利完成，居民死亡原因推斷正確率達95%以上，報告率達100%。

三、以健康教育為先導，提高全民健康素質

積極主動開展宣傳活動，以宣傳欄（報）、標語、宣傳橫幅、廣播、設立義診咨詢臺等多種形式廣泛的宣傳工作，以促進農村宣傳教育工作的深入開展，將慢性病防治健康教育工作貫穿到日常醫療服務工作之中。

四、強化督導考核，全面推進慢性病工作規范化進行

為了保證各項工作任務按期完成，每周要不定期對各科室進行督導檢查，及時通報工作中存在的問題及工作進度，對慢性病監測管理工作進度緩慢，工作管理不規范，以及死因報告工作中遲報、漏報情況予以通報批評，及時發現問題，指導改進工作，促進慢性病防治工作全面規范的開展。

慢性病防治工作計劃3

隨著全球化、城市化和老齡化的不斷發展，慢性病所導致的疾病負擔逐年呈上升趨勢，已超過傳染病，以心腦血管病、腫瘤、糖尿病和呼吸系統疾病為代表的慢性病，已成為威脅我國居民的主要公共衛生問題。為切實加強并做好我市慢病防控工作，按照國家基本公共衛生服務規范（20xx版）和全國慢病預防控制工作規范等文件的要求，特制定今年慢病防治工作計劃。

一、落實基本公共衛生服務規范

1、建立慢病基礎信息管理系統。各區縣要認真做好基本公共衛生慢病項目月報工作，對基層上報的報表進行審核，于每月2日前各區縣將上一月慢病工作開展情況上報市疾控中心。

2、規范做好慢病篩查工作。各區縣要督導所轄社區衛生服務中心（站）、鄉鎮衛生院利用建立居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3、主動開展各項干預服務工作。加強慢病高危人群的健康管理，定期監測危險因素水平，高危人群每半年測量血壓1次，每年檢測空腹血糖1次，同時對其進行合理膳食、適當運動、控煙限酒等生活方式的干預指導，不斷調整干預強度，必要時進行藥物預防。加強高血壓、糖尿病患者的社區、鄉鎮隨訪管理，每年定期隨訪行為干預和治療指導不少于4次，以提高規范管理率和控制率。高血壓、糖尿病規范管理率分別不低于80%，血壓、血糖控制率分別不低于30%、25%，提高高血壓、糖尿病患者的自我管理知識和技能。完成20xx年衛生局下達的高血壓、糖尿病患者指標數。

4、大力推進健康教育與健康促進行動。區縣要加強慢病防控健康教育和健康促進工作，采取多種形式，利用各種慢性病預防控制相關的健康主題日，開展相關主題活動。定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民高血壓、糖尿病防治知識，控制各種危險因素，提高人群健康意識。

5、扎實做好評估診斷工作。社區、鄉鎮應完成社區衛生與健康報告工作。各區縣疾控中心要完成慢病的社區診斷工作，上報市疾控中心。

二、積極創建慢性非傳染性疾病綜合防控示范區

根據《慢性非傳染性疾病綜合防控示范區工作指導方案》的精神，為推動我市慢病防控示范區建設，形成示范和帶動效應，今年在區開展慢病防控示范區創建工作，其它區縣也要做好創建前準備工作。市疾控中心將按照指導方案的要求，定期對示范創建工作進行督導檢查。

三、全面啟動全民健康生活方式行動

為進一步推動全民健康生活方式的深入開展，根據銅川市《全民健康生活方式行動方案》的要求，各區縣要結合本地實際情況，積極開展“示范單位”、“示范社區”、“示范食堂/餐廳”的創建工作，積累經驗，不斷擴大創建示范的種類和覆蓋的范圍，將全民健康生活方式行動逐步推向深入。同時做好全民健康生活方式的信息收集上報工作。

四、強化慢病防治人員業務培訓

為了加強我市慢病防控工作隊伍建設，按照《慢病預防控制工作規范》、《慢性非傳染性疾病綜合防控示范區工作指導方案》的要求，建立定期逐級指導和培訓制度，區縣疾控中心對基層醫療衛生機構技術指導和培訓每年不少于4次，醫療機構對基層醫療衛生機構技術指導和培訓每年不少于4次。各級慢病防治人員接受省市培訓每年不少于2次。

五、組織開展工作督導評估

為了不斷提高我市慢病防控工作質量，及時發現和糾正工作中存在的問題，各區縣疾控中心要定期對鄉鎮、社區醫療衛生機構的慢病防治工作進行考核評估和督導檢查，市疾控中心每半年對區縣督導一次，并將督導意見及時反饋給被督導單位。

慢性病防治工作計劃4

隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在社區，慢性病的社區預防是慢性病防治最有效的手段，社區慢性病的防治工作的好壞直

接關系到慢性病防治的效果。各社區衛生服務中心（站）要充分認識慢性病防治的重要性，將慢性病防治工作納入社區衛生服務中心（站）的考核目標，創造支持性的環境，走“防治結合，預防為主”的道路。根據**市**區慢性病防治相關文件的要求，特制定今年慢性病防治工作計劃。

一、工作目標

1、建立慢病基礎信息系統，利用現有網絡對冠心病、腦卒中、糖尿病和惡性腫瘤的新發的首診病例進行網路直報工作，制定慢病網絡直報工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。疾控中心每季度對慢病報告工作進行檢查、督導，并寫出簡報。

2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3、加強社區高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的'自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發癥的發生。

4、以社區衛生服務中心（站）為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立**區疾控中心管理、評價，綜合性醫院協助診斷、個體化治療、提供技術支持，社區衛生服務中心（站）隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。

5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

6、建立規范化的高血壓、糖尿病計算機檔案檔案管理系統。

二、建檔工作目標

1、建立社區居民健康檔案，社區服務人口基線調查率大于40%；

2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

三、高血壓工作目標

1、發現并至少登記高血壓患者100名；

2、對至少20名以上的患者進行規范化管理，其血壓控制率≥60%；

3、發現并至少登記高危人群20名；

4、高危人群每年至少測1次血壓得比例達50%；

5、對高危人群的干預有記錄及效果評價；

6、35歲以上居民3年至少測1次血壓得比例達60%；

7、居民高血壓防治知識知曉率達60%。

四、糖尿病工作目標

1、發現并至少登記糖尿病患者30名；

2、至少對其中15名糖尿病患者進行規范化管理，血糖控制率到60%；

3、發現并登記高危人群10名，每年至少測1次血糖的比例達40%；

4、高危人群防治知識知曉率達60%；

5、對高危人群和普通人群進行健康教育有記錄和效果評價。

五、實施計劃

建立慢病網絡直報系統和工作制度；對社區一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在社區建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。

（一）、利用現有的網絡直報系統，對今年新發的冠心病、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤病例進行網絡直報。

建立慢性病報告工作制度，責任落實到人。

（二）、高血壓、糖尿病的管理

１、高血壓、糖尿病的檢出

利用建立社區居民健康檔案、健康體檢、社區衛生服務中心的診療、社區免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。

２、高血壓、糖尿病患者的登記

將檢出的高血壓、糖尿病患者以及成都市慢病絡所報告的屬于本社區的高血壓、糖尿病患者，建立高血壓、糖尿病患者管理卡并將所有信息錄入相關的數據庫，進行微機化管理。

３、高血壓患者的隨訪管理和轉診

對檢出的高血壓患者收收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據《高血壓防治基層實用規范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《社區高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現《高血壓防治基層實用規范》中規定的情形時及時轉診到上級綜合性醫院，待病情穩定后再轉回社區衛生服務中心（站）繼續治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。

４、糖尿病患者的隨訪管理和轉診

對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫《社區糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫院，待病情穩定后再轉回

社區衛生服務中心（站）繼續治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。

（三）、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預

１、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。

按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發現高血壓、糖尿病高危人群。

２、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預

對高危人群采取群體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。

（四）、社區一般人群的健康促進

根據社區人群的健康需求，在社區廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。

１、在社區建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每２月更換１次內容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫療站點等發放給社區人群。

２、在社區每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。

３、利用社區居民活動室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治知識的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。

４、在社區開展免費測血壓、血糖活動。

六、培訓

按照《高血壓防治基層實用規范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對社區衛生服務中心（站）的醫生進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。

七、評估

１、過程評估

高血壓、糖尿病建檔動態管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉診執行情況，３５歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。

２、效果評估

高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規范治療情況。

八、督導和考核

（一）、由區衛生局組織督導和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。

（二）、各社區衛生服務中心（站）要制定內部的工作制度，工作流程和質量控制等規章制度，加強自我檢查。

（三）、考核指標

１、社區高血壓、糖尿病患者的建檔率和建檔合格率；

２、社區高血壓、糖尿病患者隨訪人數和規范管理率；

３、社區醫務人員的培訓及培訓合格率；

４、社區人群高血壓、糖尿病防治知識知曉率；

５、高血壓、糖尿病患者生活方式改變率；

６、高血壓、糖尿病控制率；

７、工作制度制定和實施情況；

８、各種活動的記錄和歸檔情況。

慢性病防治工作計劃5

隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在社區，慢性病的社區預防是慢性病防治最有效的手段，社區慢性病的防治工作的好壞直接關系到慢性病防治的效果。各社區衛生服務中心（站）要充分認識慢性病防治的重要性，將慢性病防治工作納入社區衛生服務中心（站）的考核目標，創造支持性的環境，走“防治結合，預防為主”的道路。根據**市**區慢性病防治相關文件的要求，特制定今年慢性病防治工作計劃。

一、工作目標

1、建立慢病基礎信息系統，利用現有網絡對冠心病、腦卒中、糖尿病和惡性腫瘤的新發的首診病例進行網路直報工作，制定慢病網絡直報工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。疾控中心每季度對慢病報告工作進行檢查、督導，并寫出簡報。

2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3、加強社區高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發癥的發生。

4、以社區衛生服務中心（站）為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立**區疾控中心管理、評價，綜合性醫院協助診斷、個體化治療、提供技術支持，社區衛生服務中心（站）隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。

5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

6、建立規范化的高血壓、糖尿病計算機檔案檔案管理系統。

二、建檔工作目標

1、建立社區居民健康檔案，社區服務人口基線調查率大于40%；

2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

三、高血壓工作目標

1、發現并至少登記高血壓患者100名；

2、對至少20名以上的患者進行規范化管理，其血壓控制率≥60%；

3、發現并至少登記高危人群20名；

4、高危人群每年至少測1次血壓得比例達50%；

5、對高危人群的干預有記錄及效果評價；

6、35歲以上居民3年至少測1次血壓得比例達60%；

7、居民高血壓防治知識知曉率達60%。

四、糖尿病工作目標

1、發現并至少登記糖尿病患者30名；

2、至少對其中15名糖尿病患者進行規范化管理，血糖控制率到60%；

3、發現并登記高危人群10名，每年至少測1次血糖的比例達40%；

4、高危人群防治知識知曉率達60%；

5、對高危人群和普通人群進行健康教育有記錄和效果評價。

五、實施計劃

建立慢病網絡直報系統和工作制度；對社區一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在社區建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。

（一）、利用現有的網絡直報系統，對今年新發的冠心病、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤病例進行網絡直報。

建立慢性病報告工作制度，責任落實到人。

（二）、高血壓、糖尿病的管理

1、高血壓、糖尿病的檢出

利用建立社區居民健康檔案、健康體檢、社區衛生服務中心的診療、社區免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。

2、高血壓、糖尿病患者的登記

將檢出的高血壓、糖尿病患者以及成都市慢病絡所報告的屬于本社區的高血壓、糖尿病患者，建立高血壓、糖尿病患者管理卡并將所有信息錄入相關的數據庫，進行微機化管理。

3、高血壓患者的隨訪管理和轉診

對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據《高血壓防治基層實用規范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《社區高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現《高血壓防治基層實用規范》中規定的情形時及時轉診到上級綜合性醫院，待病情穩定后再轉回社區衛生服務中心（站）繼續治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。

4、糖尿病患者的隨訪管理和轉診

對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫《社區糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫院，待病情穩定后再轉回社區衛生服務中心（站）繼續治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。

（三）、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預

1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。

按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發現高血壓、糖尿病高危人群。

2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預對高危人群采取群體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。

（四）、社區一般人群的健康促進

根據社區人群的健康需求，在社區廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。

1、在社區建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每２月更換１次內容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫療站點等發放給社區人群。

2、在社區每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。

3、利用社區居民活動室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治知識的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。

4、在社區開展免費測血壓、血糖活動。

六、培訓

按照《高血壓防治基層實用規范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對社區衛生服務中心（站）的醫生進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。

七、評估

1、過程評估

高血壓、糖尿病建檔動態管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉診執行情況，３５歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。

2、效果評估

高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規范治療情況。

八、督導和考核

1、由區衛生局組織督導和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。

2、各社區衛生服務中心（站）要制定內部的工作制度，工作流程和質量控制等規章制度，加強自我檢查。

九、考核指標

1、社區高血壓、糖尿病患者的建檔率和建檔合格率；

2、社區高血壓、糖尿病患者隨訪人數和規范管理率；

3、社區醫務人員的培訓及培訓合格率；

4、社區人群高血壓、糖尿病防治知識知曉率；

5、高血壓、糖尿病患者生活方式改變率；

6、高血壓、糖尿病控制率；

7、工作制度制定和實施情況；

8、各種活動的記錄和歸檔情況。

慢性病防治工作計劃6

（一）、任務目標

1、執行35歲以上社區居民首診測血壓制度；每年至少測一次血壓和血糖，慢性病防治工作計劃。

2、對新發現的高血壓、糖尿病病人必須建立規范完整的檔案資料，建檔率和規范管理率達95%以上，有效隨訪率達85%。

3、轄區內35歲以上戶籍居民高血壓發現登記率應達85%，糖尿病發現登記率應達2%以上。

4、高血壓、糖尿病、腦卒中和腫瘤的上報資料準確、完整、及時。

（二）具體措施

1、有專人負責社區各項慢病防治工作。

2、發現可疑結核病人立即轉區結核病防治機構進一步檢查，不準開抗癆藥。

3、對傳染性肺結核病人實施全程督導治療，規范服藥率要達98%以上。并及時囑病人按時做必須的檢查和送痰復查，出現副反應及時處理或報告。

4、對戶籍人口實施20歲以上社區居民首診測血壓，35歲以上居民每年至少測一次血壓和血糖，做好居民的周期性體檢（一年一次或二年一次）。

5、掌握轄區居民高血壓、糖尿病人數，有規范完整的病歷檔案和名冊登記（高血壓發現登記率達5%，糖尿病達2%），規范管理和隨訪率均達95%以上。每季、半年、年終的評估中等各項工作指標，血壓控制達標率、血糖控制達標良好率和個案效果評估，均應達到要求。

6、掌握轄區60歲以上老年人群（常住人口）的基本情況并有花名冊，健康檔案等資料齊全，開展老人周期性體檢工作，有開展工作記錄及資料。

7、按要求對重點人群督導訪視，并有記錄。

8、按照慢性病防治要求，及時、準確、完整、規范地將慢病防治工作相關原始資料統計成報表，按時上報。

9、按照各類慢病防治的需要，積極開展相應的慢病防治，健康宣教育及健康促進工作。