第一篇：9月份典型事故公司資料

朱集西煤礦“9.4”工傷事故追查報告

一、事故時間：2015年9月4日早班

二、事故地點：西翼11煤軌道大巷

三、事故單位：綜掘事業一部綜掘三隊

四、事故類別：其他

五、事故性質：責任事故

六、傷者姓名：李玉軍

七、傷害程度：左膝關節擠壓傷

八、事故經過：

2015年9月4日中班，綜掘事業一部綜掘三隊安排李玉軍、馬強、朱小軍等5人負責11502軌道順槽運送物料，17時30分馬強、朱小軍等4人在11502軌道順槽聯巷風門內轉移礦車內物料，李玉軍1人從風門內出來到西翼11煤軌道大巷查看是否有電機車，17時40分左右風門內轉移物料的4人出來后，發現西翼11煤軌道大巷內有人向他們晃燈，隨4人趕到現場發現李玉軍坐在西軌大巷主、副道之間，左膝關節受傷，17時45分向礦調度指揮中心匯報，礦調度立即按照規定向礦值班領導等有關人員匯報，并對相關工作進行了安排，后經醫院檢查為左膝關節擠壓傷。

經追查，17時30分李玉軍從11502軌道順槽聯巷風門內出來到西翼11煤軌道大巷后發現巷道內無電機車，為加快運送物料，自己準備將停放在副道上的水泥礦車推至主道上，17時40分因在推前重車時，后車因巷道軌道有坡度，出現滑車，個人未注意，導致左膝關節被兩礦車擠壓受傷。

九、原因分析：

（一）直接原因：

傷者李玉軍在推礦車時，后車因出現滑車，導致左膝關節被兩礦車擠壓受傷。

（二）間接原因：

1、傷者李玉軍違反規定，個人違章推車。

2、班前會安排不詳細，現場管理不到位。

（三）深層次原因：

1、員工“三慣”思想嚴重，“手指口述 ”安全確認不到位。

2、部門安全管理不到位，對于打運、裝卸物料可能存在的安全細節性問題沒有重點提出防范措施。

十、防范措施：

1、班隊長要加強現場作業環境隱患排查力度，強化員工“手指口述”安全確認。

2、加強員工對安全措施的學習，同時加大日常安全教育培訓力度，加強員工的安全思想教育，提高安全意識，規范員工的操作行為，堅決杜絕“三違”。

3、提高個人安全意識，嚴禁個人推車行為，對作業地點的隱患排查到位。

十一、事故教訓：

1、提高班前會工作安排質量及現場安全確認，及時處理存在的安全隱患，并做到重點防范，創造良好的安全作業環境。

2、強化管理人員責任意識，加強現場監督和管理，跟、帶班人員加強對現場的隱患排查力度，創造良好的安全作業環境，做到現場清楚，責任明確。

十二、處理決定：

根據中安聯合煤礦〔2015〕1號附件2文件管理規定，處理如下：

1、扣除綜掘事業一部綜掘三隊團隊安全工資考核10分。

2、罰事故直接責任者李玉軍1000元并進礦“三違”學習班。

3、扣除綜掘三隊隊長朱峰安全工資考核30分，罰隊長朱峰、當班班長姜建峰各1000元。

4、扣除綜掘事業一部管理人員部長劉偉慶、書記郜錦柱、副部長蔡東權、張俊強當月安全工資考核每人10分，扣除綜掘事業一部

帶班孫慶忠安全工資考核15分，罰綜掘事業一部部長劉偉慶、書記郜錦柱、帶班孫慶忠各罰款1000元。

朱集西煤礦

二〇一五年九月五日

朱集西煤礦11501工作面片幫傷人事故追查報告

一、事故時間：2015年9月6日10：32分

二、事故地點： 11501工作面

三、事故單位：多種災害綜合治理辦公室

四、事故類別：頂板事故

五、事故性質：責任事故

六、傷者姓名：趙永光

七、傷害程度：右小腿脛骨兩處骨折、輕傷

八、事故經過：

2015年9月6日早班多種災害綜合治理辦公室安排樊中秋帶領四人對11501工作進行突出危險性預測，樊中秋為安全負責人，每兩人一組對11501工作面分別進行突出危險性預測，第一組在工作面從機頭向機尾進行突出危險預測，第二組在工作面從機尾向機頭進行突出危險預測，傷者趙永光在第一組。綜采事業一部安排趙光輝帶領劉傳保、黃傳雷在第一組配合多種災害綜合治理辦公室施工預測校檢鉆孔。在施工預測校檢孔前由于施工鉆桿不夠，趙光輝前去綜采事業一部家具房拿鉆桿；多種災害綜合治理辦公室樊中秋安排預測鉆孔施工

時的安全注意事項后，到11501工作面第42#液壓支架處看斷層發育情況。在此期間，綜采事業一部劉傳保對施工預測鉆孔的煤壁（在液壓支架第五架前方）進行敲幫問頂，劉傳保找凈煤壁及頂板活矸危巖后，只簡單用找頂工具敲擊煤壁，由于當時煤壁比較平整，敲擊煤壁聲音無異常，由于綜采事業一部事業部趙光輝與多種災害綜合治理辦公室的樊中秋兩位安全負責人均不在現場，劉傳保與王猛均簡單認為煤壁完好無異常，王猛隨即與劉傳保、黃傳雷開始施工預測校檢鉆孔，在施工預測鉆孔前，傷者趙永光把YTC突出危險性預測儀器放置在運輸機電纜槽上，YTC預測儀器面對液壓支架放置，傷者操作儀器時，必須背對煤壁進行瓦斯突出數據分析，10：32在鉆桿施工完第二根鉆桿時，上好第三根鉆桿，傷者趙永光接號鉆屑在測定K1值時，煤壁上一塊長×高×厚=2.5×1.3×0.3m煤塊片幫，片落的煤塊把正在進行瓦斯數據分析的趙永光右小腿擠到電纜槽上，經皖北總醫院鑒定趙永光右小腿脛骨兩處骨折，屬于輕傷。

九、原因分析：

（一）直接原因

找頂不徹底，傷者趙永光站位不當，片落的煤塊把傷者右小腿擠到電纜槽上，導致傷者右小腿脛骨兩處骨折，是事故發生的主要的主要原因。

（二）間接原因：

1、煤機割煤時，對煤層擾動產生一定影響，導致煤層產生裂隙。

2、11501工作面現正進行5°上山的仰采，在加上煤體裂隙發育，也易造成煤壁片幫。

3、未嚴格執行敲幫問頂制度，對煤壁敲幫問頂力度不夠，找頂工具使用不當，4、施工鉆孔安全負責人與突出危險性預測負責人均不在現場進行預測時相關監督檢查工作，就開始預測鉆孔施工作業。

5、YTC突出危險性預測儀器放置不當，傷者趙永光進行預測校檢數據分析時站位不當。

6、預測鉆孔施工位置選擇位置不當，不應選擇在距離煤機滾筒后5m之內。

（三）深層次原因：

員工安全教育不到位，安全管理不到位；員工安全意識淡薄，自保意識不強。

十、防范措施：

1、進一步改善敲幫問頂工具，找頂可以使用頂部戴尖的工具，找煤壁應使用接觸面大的找頂工具。

2、進行突出危險性預測時，工作人員應站在人行道內，嚴禁站在運輸鏈板機上，嚴禁背對著煤壁操作YTC突出危險性預測儀器。

3、要進一步完善11501工作仰采期間，突出危險性預測鉆工施工措施：用方木一端抵住運輸機，方木一端抵住木板，木板上有防止方木滑動的設施，木板要靠煤壁垂直放置，切實解決煤壁在施工預測校檢鉆孔期間煤壁片幫傷人的問題。

4、要嚴格落實煤機滾筒前后5m內嚴禁施工鉆孔的規定。

5、預測鉆孔施工時，運輸機必須閉鎖，接煤屑必須使用長把工具，嚴禁靠近煤壁收集煤屑。

6、必須監護到位，安全負責人在現場監督方可進行瓦斯預測校檢的相關工作。

7、在進行預測校檢鉆孔施工工作時，必須按部就班進行，不能趕時間搶進度。

8、要加強員工的日常安全教育，增強員工自保與互保意識。

十一、事故教訓：

加強對作業的環境檢查，創造良好的安全作業環境，做到本質安全。

十二、處理決定：

根據中安聯合煤礦〔2015〕1號文件管理規定，處理如下：

1、扣除事故單位多種災害綜合治理辦公室安全工資考核每人10分；

2、多種災害綜合治理辦公室王猛互保意識不強，罰款500元；

3、綜采事業一部劉傳保找頂不徹底，未盡到找頂責任，罰款500元；

4、傷者趙永光違章作業，傷愈后責令進礦“三違”學習班學習，并罰款1000元。

5、扣除多種災害綜合治理辦公室主任胡云強、副主任王澤峰，首席助理工程師方曉蕾9月份安全工資安全考核各10分，扣除2015年9月6日早班多種災害綜合治理辦公室帶班樊中秋安全工資考核15分；

6、罰多種災害綜合治理辦公室主任胡云強、副主任王澤峰、首席助理工程師方曉蕾、隊長毛二峰、9月6日早班多種災害綜合治理辦公室帶班樊中秋各1000元。

朱集西礦綜掘事業二部9月23日運輸事故的

調查報告

一、事故時間： 2015年9月23日7:20左右

二、事故地點： 11402頂板瓦斯抽放巷上口車場

三、事故單位：綜掘事業二部綜掘五隊

四、事故類別： 運輸事故

五、事故性質：責任事故

六、傷者基本情況

姓名：丁斌斌

性別：男

年齡：25歲

工齡：1年

工種：掘進工

文化程度： 初中

七、傷情界定:輕傷（左腳拇指末節開放性骨折）

八、事故經過：2015年9月23日夜班，綜掘五隊隊長李守擁在班前會上安排許克峰、丁斌斌二人在11402高抽巷上口車場負責打料，現場責任人為許克峰。在打料過程中二人首先將兩輛料車（一車黃沙、一車錨桿）掛在無極繩主車頭上，然后向后運行和無極繩副車頭合攏，7:20左右許克峰在主車頭位置，丁斌斌在副車頭位置。待料車運行至距副車頭2米位置時壓住準備掛副車頭的丁斌斌左腳，造成其左腳拇指末節開放性骨折。

九、事故調查情況：

（一）現場情況：事故發生在11402高抽巷上部無極繩車場，現場勘查在面向迎頭左軌道上有血跡，旁邊有壓掉的指甲。

（二）事故匯報情況：

事故發生后，帶班班長李磊隨即查看丁斌斌（傷者）受傷情況，發現傷者左腳拇指指甲被壓掉，拇指末端血肉模糊，帶班班長李磊于

7點28分左右向礦調度及單位值班進行了匯報，并立即安排傷者前往井口升井；礦調度接到通知后，立即向礦總值班及相關領導進行了匯報，同時安排礦醫院陳章先醫生及相關值班人員前往井口查看傷者情況；7點50分礦調度向公司調度進行了匯報，傷者于8點35分左右送往皖北總醫院進行進一步檢查，經檢查傷者左腳拇指末節開放性骨折。

（三）問詢相關人員：

當日上午8：00礦總值班召集相關人員對事故進行了追查分析。對于事故發生經過、匯報及班前會安排等，分別問詢了施工單位當班人員李磊（當班班長）、許克峰（另一位下料人員）、曹應理（施工單位值班人員）、盧胡（施工單位帶班人員）、礦調度值班人員、安全監察部相關人員。

十、原因分析：

（一）直接原因：丁斌斌將左腳放在軌道上，被運行的料車壓住是造成此次事故的主要原因。

（二）間接原因：

1、傷者丁斌斌安全意識不強，在干活時麻痹大意，無自保意識。

2、班前會安排不詳細，現場管理不到位。

十一、防范措施：

1、班中動態管控過程中要嚴格執行“四人聯崗”制度，安監員、班隊長要對現場作業環境進行安全確認，確保本質安全型環境，切實做到不安全不生產，嚴格執行“四人聯崗工作制”。

2、加強員工對安全措施的學習，施工時嚴格按照安全措施作業;同時加大日常安全教育培訓力度，加強員工的安全思想教育，提高安全意識；規范員工的操作行為，堅決杜絕“三違”。

3、嚴格管理人員的跟、帶班制度，加強現場安全管理。

十二、事故處理

根據中安聯合煤礦〔2015〕1號附件2文件管理規定，處理如下：

1、扣除事故單位綜掘事業二部綜掘五隊9月份團隊安全工資考核10分；

2、罰事故直接責任者丁斌斌1000元并進礦“三違”學習班；

3、扣除隊長李守擁9月份安全工資考核30分，罰隊長李守擁、班長李磊各1000元。

4、扣除管理人員部長李波、支部書記曹應理、副部長楊文詳、劉揚、段毅9月安全工資考核每人10分，扣除事故單位帶班人員盧胡9月份安全工資考核15分，罰單位黨政負責人李波、支部書記曹應理、帶班人員盧胡各1000元。

恒源煤礦2015年9月24日副井更換梯子間傷人事故追查報告

追查時間：2015年9月25日 追查地點：調度會議室

參加人員：許建華 孫紅光 李家春 貢育寧 劉圣亮 李自豹 張雷 徐濤 翟結林 黃威 李加龍

一、事故經過：

2015年9月24日機電一隊檢修人員出勤23人，其中主副井機修班組出勤5人，班前會由工程師翟結林主持，傳達會議精神，安排重點工作及安全注意事項。班前會后此5人由技術員黃威具體分工。

傷者呂永華的分工為上午主井檢修，中午副井檢修更換副井下口最后一層梯子間梯子，因梯子較輕（重約110斤），又是最下面的梯子比較容易更換，于檢修期間更換即可，黃威遂未安排寫零星工程，參照檢修措施施工。

約13時黃威帶檢修人員將梯子用罐籠運到井下，梯子用棕繩通過副井下口下放到分繩木處（下口距分繩木20m）。黃威帶領呂永華、張勝堂進入梯子間。具體人員站位見圖。將梯子棚在分繩木上，用棕繩于倒數第二層梯子上方生根留住，張勝堂留繩，傷者和黃威調整梯子，此時黃威提醒傷者及張勝堂要注意生根點牢固，確認后開始調整梯子位置。正在調整梯子位置時留棕繩的生根點突然斷裂，張勝堂因生根點突然斷裂閃倒，因保險帶生根于附近，保險繩長度超過兩人之間距離，張勝堂閃倒后砸到站于正下方的傷者。梯子墜入水瓤子，見到梯子突然下落黃威立即詢問情況，這時傷者咳嗽兩聲，張勝堂站在傷者附近未有損傷，張勝堂簡單說明情況。稍事休息，傷者說后背被砸到，有些疼，遂從梯子間爬到副井下口于13時47分通過罐籠升井。升井并換好衣服后黃威開車帶傷者前往局二院進行檢查。安頓好傷者后匯報給調度所并匯報給翟結林，謊說傷者于去風井檢修期間摔傷，現已送至局二院。經局二院檢查，傷者脊椎10、11、12節骨折，未見其他損傷。

二、原因分析：

（一）直接原因：

1、張勝堂棕繩生根點選取不恰當，生根點銹蝕斷裂，且保險帶

生根位置選取不當沒有做到高掛低用是本起事故的主要原因；

（二）、間接原因：

1、傷者安全意識不強，沒有意識到上方人員滑落危險，并且沒有對生根點的牢固程度確認是本次事故的重要原因；

2、黃威安全意識淡薄，安排工作不細，現場安全管理不到位，對員工作業中的安全環節缺乏管控，安全隱患排查不到位是此次事故的間接原因；

（三）、深層次原因

1、機電科安全管理不到位，對零星作業人員的安全行為及安全隱患沒有教育到位，員工安全培訓不到位。

2、機電科機電一隊日常管理不細，對現場安全管理不嚴，員工存在的“三慣”思想未能及時糾正。

防范措施：

1、機電科加強員工安全培訓，提高員工安全意識，切實讓員工意識到工作中的安全重點；

2、機電科加強對零星工程及零散作業人員的管理，把好現場的安全管理做到全過程掌控；

3、機電科做好四、五級隱患排查，對作業環節中的各項安全隱患全面排查并采取有效治理。

4、認真執行安全確認制度，對各項工序的重點環節要安排專人進行安全確認。

5、加強對起吊設備的檢查，并對登高作業保險繩高掛低用重點

檢查。

四、事故處理

按照《人身事故、非人身事故及“三違”行為界定標準》（恒煤安〔2015〕11號附件15），該起事故認定為輕傷事故。根據《關于加強2015年安全生產工作的決定》（恒煤安〔2015〕1號）、《事故、隱患系統追查制度》（恒煤安〔2015〕11號附件10）、《關于強化后五個月安全工作的六條規定》（恒煤安〔2015〕64號）規定，處理如下：

1、機電科長徐濤、書記杜紅心員工安全教育培訓不到位，對本起事故負主要管理責任，分別給予降職并罰款2000元。

2、值班人員程偉、負責人翟結林安全管理不到位、對本起事故負管理責任，各罰款2000元。

3、現場施工負責人黃威安排工作不細，事故發生后未向科區匯報，謊報事故經過；且未按規定申請零星工程單，負直接管理責任，給予撤銷管理職務并罰款2000元；同時給予黃威按“嚴重三違”送三違學習班學習。

4、監護人張勝堂安全監護不到位，對棕繩生根點是否牢固可靠未進行排查確認，對本起事故負直接責任，給予送“三違學習班”學習并罰款2000元。

5、傷者呂永華對本起事故負主要責任，給予罰款2000元。傷好后進“三違”學習班學習。

6、根據恒煤安[2015］1號文附件《2015年度安全質量獎懲辦法》

第一條第4款、第5款，年度、季度安全目標風險抵押考核兌現辦法之規定：扣除機電科全科當季抵押兌現標準20%，年度安全兌現金額的10%。

7、依據《安全結構工資考核辦法》（恒煤經管〔2015〕2號文附件5第五條）之規定，扣除機電科機電一隊9月份安全結構工資總額的4%，扣機電一隊當班出勤所有人員安全質量風險抵押兌現的50%。

8、責令科長徐濤在周一辦公會上做書面檢討。

2015年9月24日 附事故發生現場示意圖：

副井下口操車平臺張勝堂生根于梯子間護欄DN15管子上棕繩26米4米傷者需更換梯子4米黃威最后一層梯子間梁及分繩木位置6米水瓤子

任樓煤礦“10.1”運輸事故追查報告

一、事故單位：任樓煤礦運輸區

二、事故時間：2015年10月1日01點12分

三、事故地點：地面矸石山翻罐籠西側

四、事故類別：運輸事故

五、事故性質：責任事故

六、受傷情況：傷者孫宗峰，男，43歲，初中文化，淮北烈山人，2000年11月參加工作，現工種為翻罐籠司機。

七、傷情界定：致命性重傷

八、事故經過：

2015年10月1日夜班，任樓煤礦運輸區小班隊在夜班班前會會上，隊值班副隊長周淮河安排孫宗峰、許海燕、王召第三人負責地面矸石山排矸系統，其中孫宗峰負責翻罐籠翻矸，許海燕、王召第負責矸石山絞車運行，孫宗峰為當班安全負責人。胡全中、毛威負責地面架線電車運輸工作，胡全中為當班安全負責人。1:00左右，電車司機毛威駕駛架線電車抵20輛矸石車往東側矸石山行駛，當抵至老矸石山翻罐籠外補車機后阻車器時，三輛矸石車掉道。隨后翻罐籠司機孫宗峰與電車司機毛威處理掉道矸石車，先處理了兩輛矸石車，由于最前方矸石車在阻車器上掉道，用鋼管撬不上軌道，就準備用鋼絲繩繩鼻子把掉道礦車連接到軌道上的礦車，用電車拉上軌道(鋼絲繩繩鼻子長1米，鋼絲繩繩徑15.5mm）。孫宗峰將鋼絲繩繩鼻子一頭先掛在掉道車輛碰頭處，手持鋼絲繩另一頭并用喊話方式指揮電車司機毛威向前抵車，準備用鋼絲繩繩鼻子另一頭掛在礦車碰頭上。電車

司機毛威在聽到孫宗峰喊話后便開始抵車，當毛威聽不到孫宗峰的喊話時便停車查看，發現孫宗峰已經受傷趴在礦車上。

九、事故報告和救援情況

事故發生后，毛威給隊值班周淮河和礦調度所匯報。1點15分左右，周淮河和區值班孟巖趕到現場對傷員孫宗峰進行處理，1點35分左右救護車到現場將傷者接走送往皖北總醫院救治。經醫院診斷：

1、創傷性窒息；

2、閉合性胸外傷：連枷胸，雙側多發肋骨骨折，胸骨骨折，右側鎖骨及肩胛骨骨折，肺挫裂傷，雙側胸腔積液。

十、事故現場勘查

事故發生后，公司安全環保部（安全監察局）、機運部相關人員到任樓煤礦進行現場勘查，并組織礦相關人員對該事故進行追查分析。

事故發生在副井東側地面排矸線路上，距離老矸石山翻罐籠西側55米，補車機后阻車器處。電車（10噸架線電車）?？吭诰嚯x補車機后阻車器西側45米處，電車前方有矸石車20輛（1噸礦車，含掉道車輛）。補車機后阻車器上方為阻車器閉鎖信號紅燈（補車機閉鎖信號紅燈現場試驗正常，從電車處可清楚觀察到紅燈）。事故發生時，掉道礦車橫斜跨在軌道上，礦車前兩輪處于軌道中，后兩輪處于軌道外。該軌道為任樓煤礦正常排矸軌道，由運輸區負責日常排矸運輸。

十一、事故原因：

1、直接原因：電車抵車過程中，礦車將站在兩車之間準備掛鋼絲繩的孫宗峰抵傷。

2、間接原因：

1）、電機車司機未對翻罐籠補車機后阻車器閉鎖紅燈進行安全確認；

2）、由于翻罐籠正在運轉作業，翻罐籠補車機后阻車器處于閉合狀態。抵車前電機車司機未對阻車器狀態進行安全確認，造成矸石車碰到補車機后的阻車器后掉道；

3）、抵車時礦車前方缺少監視人員； 4)、翻罐籠司機竄崗作業；

5）、礦車掉道后，未嚴格按任樓煤礦運輸區《礦用車輛掉道復軌安全技術措施》及時向班隊長及跟班區管理人員匯報。掉道處理也未執行任樓煤礦運輸區《礦用車輛掉道復軌安全技術措施》及任樓煤礦《運輸區關鍵工序層級管理》規定；

6）員工自保、互保安全意識淡薄，自保、互保能力差； 7）、安全管理不到位，安全監督管理不到位，違章作業造成事故。

十二、防范措施及要求

1、加強職工安全教育培訓，切實提高安全生產意識和能力；

2、加強環境變化時段對安全生產的管理；

3、需要用電機車抵車時，礦車前方必須設置監視人員；

4、嚴禁竄崗作業；

5、嚴格遵守規章制度和技術安全措施，并認真貫徹，把規定轉變成安全意識和安全能力；

6、杜絕集體違章行為，相互監督安全行為；

7、加強安全管理，夯實安全基礎工作，及時發現并制止管理上和操作上存在的問題。

參加追查人員：

戚家忠 余世亮 趙開虎 謝澤亮

周軍 高懷海 王修啟 劉釗 高廣忠 程崗 蔡國義

吳宏生

王廷安 楊業新 孟

巖 周淮河 毛威

北任樓煤礦“10.1”礦車擠人事故平面石新矸10T架線電機車1T礦車(20輛)聯動阻車器運行紅燈抵車報警器

江西省上饒縣永吉煤礦”10.9”瓦斯爆炸事故通報

１０月９日２２時左右，江西省上饒縣楓嶺頭鎮永吉煤礦發生一起局部瓦斯爆炸事故。經初步核實，目前有１０名礦工被困井下。目前搜救人員正緊急對井下情況展開偵查，以制定安全穩妥的救援方案，盡快救出被困礦工。

永吉煤礦為私有煤礦，安全生產許可證正在辦理延期手續。目前，涉事礦主已被控制，事故原因還在進一步調查中。

第二篇：典型事故案例文檔課件資料

生產現場因沒有辦理“兩票”或工作中安全措施不落實導致的主要生產性人身傷亡事

故典型案例

交叉作業 無票檢修 發生火災 人員死亡

2007年10月28日下午15：20，碳素廠焙燒一車間煙氣凈化系統進行大修過程中，洛陽華強機電設備有限公司副總經理趙石旺指派熊建坡，在沒有經過大修現場安全監護人趙耀輝同意，也沒有告知宋村施工隊監護人宋五川的情況下，擅自安排焊工武新力和幫工李文帥用乙炔氣體在電除塵器東側大彎頭閥門部位處切割人孔，焊工武新力在沒有采取任何安全防范措施的情況下開始切割，當切割約20公分長度時，發現煙道著火，將正在距著火處約20米的預除塵內部清理結焦物的4名宋村施工隊民工困在其中，有3名民工從預除塵內逃離出來，1名民工被困在預除塵內部，伊川縣消防隊進入預除塵內部后將被困民工救出，經搶救無效死亡。

原因分析：

1、碳素廠外聘洛陽華強機電設備有限公司現場施工負責人熊建坡違章指揮、切割人員武新力違章作業，在沒有辦理動火工作票的情況下，也沒有告知現場相關安全監護人，擅自用乙炔氣體切割電除塵器東側煙道，致使煙道內附著物發生著火而致死亡。

2、碳素廠外聘洛陽華強機電設備有限公司副經理沒有認真履行

安全檢查和管理職責，現場也沒有采取相應的防范措施，在不清楚現場實際的情況下，擅自指派員工用乙炔氣體切割電除塵器東側煙道。

違規操作 引發大火 消防不備 造成重傷

2009年4月27日八點班，碳素廠生陽極車間煅燒運行四班當班1#罐式爐調溫工寧利彬，因1#罐式爐溫度第一組較低，調溫工寧利彬違反廠規向罐式爐火道加注柴油，柴油滴在1#罐式爐上部觀火孔上而燃燒，燃燒的火焰順著爐壁燒向寧利彬的面部，寧利彬本能用手躲避時，小油桶內的柴油又拋灑到他本人的工作服上，從而造成寧利彬嚴重燒傷，為公司造成了較大經濟損失，也為本人及家庭帶來了無可挽回的慘痛悲劇。事故發生后，碳素廠立即將其送往醫院進行治療。

原因分析：

1、生陽極車間領導明知公司嚴禁向罐式爐加油提溫，然而，車間領導有令不行、有禁不止，仍然指揮員工向罐式爐加油升溫，屬于嚴重違章指揮。

2、調溫工寧利彬安全意識極為淡薄，在溫度較高罐式爐頂部倒油，當油順著爐壁滴下時，沒有采取相應的防范措施，導致著火發生。

3、生陽極車間使用后的滅火器不能及時上報碳素廠保衛部進行更換，從而導致在罐式爐附近滅火器在緊急情況下不備用（全部都是空罐）。

違章操作 限位失靈 繩斷斗落 致人重傷

2012年11月11日，伊川遠峰施工隊在我公司三期成型殘極車間上生碎料，天車工苗偉峰負責吊運生碎料斗。在12:50分左右，天車工苗偉峰吊起一筐生碎料倒入西側大額破后，該天車工開始駕駛天車由西向東行駛，同時，邊走邊提升料斗，當料斗將近上升至天車大梁處，由于天車工苗偉峰工作嚴重失誤，沒有及時將操作檔位板至空檔或下降檔位，造成料斗繼續上升，料斗鋼絲繩卡在天車大梁處被割斷，導致料斗鋼絲繩從繩扣內滑脫，料斗瞬間從高空墜落，將正在一旁工作的伊川遠峰施工隊臨時工身上多處砸傷。

原因分析：

1、嚴重操作失誤，造成繩斷物落：天車工苗偉峰在天車行走過程中，邊走邊升，嚴重違章，同時，又存在嚴重工作失誤，不能及時控制上升檔位，造成料斗沖頂，導致鋼絲繩割斷斗落，致臨時工多處受傷。

2、天車上部限位器失靈，失去自動保護屏障：天車上部滾筒和限位連接中相連接的聯軸器松動，使滾筒轉動不能有效帶動限位轉動，從而導致限位不起作用。當天車工嚴重操作失誤時，限位沒有起到應有的安全保護作用，從而造成料斗沖頂。

無票啟動 程序遺漏 缺少監護 爆炸致傷

2009年3月16日零點班，碳素廠一期成型車間運行一班熱媒值班工劉少豐。在早晨6：20分左右，當時熱媒溫度降到210℃左右，因瀝青保溫需要，調度要求其啟動1＃熱媒爐。劉少豐接到電話通知后，誤認為班長已經知曉，在沒有向班長匯報的情況下，更沒有檢查熱媒爐相關閥門是否開啟的情況下，在6：30分左右，劉少豐擅自點燃1＃熱媒爐，因熱媒油不循環導致熱媒油從出口閥門法拉處噴出，從而鍋爐房發生爆炸，造成當值運行值班工劉少豐面部、左手臂輕傷，鍋爐值班室監控盤、電控柜損壞，鍋爐房兩側墻壁炸裂。

原因分析：

1、熱媒值班工劉少豐接到啟動通知后，沒有向班長匯報，擅自啟動熱媒爐，重大操作缺乏必要辦票程序，缺乏相應的安全監護。

2、熱媒值班工啟動熱媒爐時，沒有認真檢查，沒有及時打開相關閥門，造成熱媒油不循環，經過持續加熱，造成熱媒油從爐子上部西側熱媒管道閥門法蘭處噴出，可燃性氣體濃度達到爆炸極限。

3、啟動熱媒操作，當值調度既沒有及時現場進行指導監護，也沒有通知班長現場監護，也屬于工作重大失誤。

高空無票工作 安全措施遺漏 隱患排查不細 高空墜落致傷

2013年5月25日四點班，一焙燒運四當班，班長羅崢崢，在當天19:00分，因下雨較大，碳塊庫漏雨點較多，尤其是碳塊輸送線南側天車軌道上方漏雨嚴重，已經危及到天車的安全運行，為防止雨水滴落到滑線上，車間通知當班用塑料薄膜進行遮蓋。班長羅錚錚及爐面調溫工夏會欽前去處理，由夏會欽負責在電源處看護，班長羅錚錚雖然配備了安全帶，但沒有將安全帶掛在鋼絲繩上，就開始翻越天車欄桿，由于碳塊漏雨部位較多，天車因雨水滴落比較滑，羅錚錚翻越欄桿時因腳打滑，直接從天車滑到軌道檢修平臺的鋼板上，鋼板瞬間從軌道上脫落，造成該職工和鋼板一起墜落到地面上，所幸，因鋼板在下落過程中受到水泥柱兩側的摩擦而產生一定的阻力，該職工在墜落至地面時，沒有造成嚴重傷害，但造成該員工頭部、腰部及、腳部傷害。

原因分析：

1、軌道檢修平臺設置遺留嚴重安全隱患：外委施工隊在加裝天車軌道檢修平臺時，該部位施工不方便，此處鋼板兩側沒有固定，搭在兩端，因此施工質量存在嚴重安全隱患是造成此起人身輕傷事故的直接原因。

2、當事人安全意識淡?。簷z修軌道位于將近6米的高空，當事人羅錚錚自己雖然配備了安全帶，但該員工卻沒有將安全帶掛在軌道上方的鋼絲繩上，導致高空墜落受傷。

操作走捷徑 違章冒險干 殘極空中落 致人重傷死

2008年6月2日零點班，一鋁廠陽極車間運行一班殘極壓脫機操作工李國勇，4：05分，一鋁廠陽極車間殘極壓脫機操作工李國勇在

操作殘極壓脫機過程中，因操作不當，造成一臺積存小車和所吊殘極一起從懸鏈輸送軌道上脫落，殘極壓脫機操作工李國勇頭南腳北仰面倒在殘極壓脫機前，在4：50分，傷者李國勇終因傷勢過重，經全力搶救無效身亡。

原因分析：

當事人李國勇為了盡快完成生產任務，將殘極壓脫機的工作狀態打到“手動”位置，將一組殘極推到工作工位，將另一組殘極推過停止器，然后李國勇將控制臺打到“自動”工作狀態，這時他發現壓脫機內殘極位置不正，在沒停機的情況下，走到殘極壓脫機入口處，彎腰鉆到后來脫落的殘極正下方，欲將在工作工位的殘極扶正。就在李國勇扶正工作工位的殘極過程中，由于壓脫機在自動狀態，工作工位段的軌道開始升起，工作工位段的軌道與等待工位段的軌道之間出現一個

梯形錯口，使已進入錯口位置的后一組殘極從軌道錯口處脫落，脫落的殘極將李國勇頭部砸在殘極壓脫機入口下沿，從而造成李國勇人身傷害事故的發生。

高空無票作業 工作缺乏監護 司機缺乏溝通 天車啟動傷人

2013年7月31日21:40分左右，恒康鋁業電解一車間三工段運行四班換極工楊江孝，在利用多功能天車（簡稱天車，下同）進行吹墻壁作業時，由于溝通不暢，盲目下車，被天車擠傷，因搶救無效死亡。

2013年7月31日前夜班，恒康鋁業電解一車間三工段運行四班，換極工楊江孝，由于當日休極，接班后，工段值班韋振博、班長程豐偉便安排換極工楊江孝、黃文東吹車間東西兩側的墻壁衛生，19:30分，楊江孝、黃文東正式開始上天車進行吹墻壁衛生作業。21:40左右，工段值班韋振博突然聽到有人叫喊，之后發現是楊江孝在叫喊，當時楊江孝正倒在#332槽與#333槽相對應的廠房伸縮縫天車軌道附近。韋振博立即安排人員將其背下來，120救護車趕到后，立即將楊江孝送往陜州人民醫院進行搶救。醫生在救治檢查過程中發現，楊江孝脖子、肩膀以及胸部等部位多處骨折，后經搶救無效死亡；

原因分析 ：

楊江孝在沒有和協同作業的員工黃文東以及天車司機張輝輝溝通的情況下，私自提前下車，并且錯誤判斷了天車安全下車位置。另外，吹墻壁作業完畢，天車大車靜止后，天車司機張輝輝在沒有確定

楊江孝在天車上的具體位置以及正在做什么的情況下，就移動大車。還有，協同作業的員工黃文東在不知道楊江孝在天車上的具體位置以及正在做什么的情況下，沒有主動溝通，只顧自己下車離開，因此，上述種種原因導致悲劇的發生。

無證駕駛三輪車 車況生疏不了解 操作慌亂不恰當 擠成重傷致死亡

2011年4月21日13:30分，二鋁廠電解四車間員工崔現斌當班期間，違章無證駕駛三輪車到零米運送電解質塊。倒完電解質塊車輛調頭時，因對車況不熟，操作不當，造成本人擠傷，及時送往縣醫院后，因傷勢過重搶救無效死亡。

4月21日白班，運行二班當班，完成換極作業后，換極工崔現斌配合副班長韓松偉用三輪車向零米運送電解質塊。13:30分左右，電解質塊即將裝滿車輛時，韓松偉到值班室取出充氣開關后交給魏俊濤，又來到工段室喝水。此時，工段長李燦杰隱約聽到有人叫喊，于是讓韓松偉出去查看。韓松偉在#4407電解槽出鋁端發現崔現斌躺在地上，崔現斌雙手捂胸，說身體難受，車間迅速組織人員將崔現斌送至縣醫院救治。一個多小時后，傷者因搶救無效死亡。

原因分析：

1、當事人崔現斌違章駕駛廠內機動車輛，因注意力不夠集中或疏忽大意而失誤操作，從而造成自身受到猛烈撞擊致使其胸部嚴重受

傷。

2、機動三輪車駕駛室前缺少防護裝置；安全教育培訓不到位；公司、車間、工段相關管理人員對員工安全監督管理不到位。

不辦票清掃設備 違章作業成習慣 啟動不巡視檢查 皮帶轉動致死亡

2014年4月27日，龍瑞建材發生了一起違章操作致人死亡事故，給公司帶來較大負面影響；

2014年4月27日，白班，當班班長羅俊偉，組長張偉森，攪拌機操作工王光鋒；2#皮帶操作工任宇影，主控室操作工張莉莉；17時5分左右，2#攪拌機下料口因被混合料堵塞，王光鋒用大錘對堵塞部位進行敲擊疏通，17時20分左右組長張偉森發現王光鋒被卷進下料筒內部，頭、腳朝外，身子在內，立即匯報班長，并組織人員現場施救，因傷勢過重，后經伊川縣人民醫院全力搶救無效，于當晚22時30分死亡。

原因分析：

1、當事人站在設備上清理堵料，屬于嚴重違章作業行為；

2、運行操作工，在啟動皮帶前沒有對設備周圍狀況再次進行認真巡視檢查，從而導致此起悲劇發生；

3、皮帶周圍缺少必要的安全防護、安全警示標志；

4、皮帶沒有設置拉線開關，沒有實現設備的本質安全，在人員違章操作時，容易發生人身傷害事件。

第三篇：制藥公司藥業公司典型事故案例

制藥公司藥業公司典型事故案例

閱讀：527次 頁數：34頁 2014-01-09 舉報

典型事故案例

第一冊

壽光富康制藥有限公司

2001年10月1/34頁

目 錄

一、違章作業 , 引起大火

二、試驗自制設備爆炸 , 造成雙眼受傷

三、工作圖快,引發爆炸

四、不帶防護手套 , 引起中毒

五、保管員發錯料 , 造成萬元損失

六、備錯料 , 投差料 , 發生爆炸

七、清理反應釜 , 被錨撞頭暈

八、不戴目鏡看料液 , 料液飛濺滿眼臉

九、晚上在崗睡覺 , 醒后差點爆炸

十、鈉塊落地著火 , 燒壞車間北門

十一、漏硫酸二甲酯引起中毒

十二、按動按鈕不看設備 , 切斷別人的中指指尖

十三、干燥機不停清掃衛生 , 損傷六根肋骨

十四、違章操作 , 視盅爆炸

十五、電機打火 , 甲醇燃燒

十六、受力不勻 , 視鏡爆碎

十七、密封墊泄漏 , 三角帶打滑 , 引起著火

十八、違章操作 , 右手致殘

十九、梯子滑倒 , 摔傷胳膊

二十、用角鐵別離心機 , 腮上豁出大口子2/34頁

二十一、關閥門掉下管子,甲醇鈉濺滿臉灼傷雙眼 二

十二、違章操作提升機 , 托盤與上端頂撞致使外部變形 二

十三、火星落入地溝 , 發生著火

二

十四、溴素壇破裂 ,兩操作工腳被燒傷

二十五、烘箱風口處用塑編袋堵 , 引起著火 二

十六、麻痹大意 , 苯胺中毒

二十七、使用違規設備 , 險些造成人員傷亡 二

十八、離心機失修 , 飛車碰傷兩職工

二

十九、操作失誤 , 造成爆炸

三

十、操作不當 , 釀成大火3/34頁 前言

為了進一步搞好安全生產 , 真正使廣大干部職工從已發生的事故中汲取教訓,引以為戒,預防類似事故的發生,特編寫了壽光富康制藥有限公司〈事故典型案例分析〉。

本書收集了我公司一九九五年至二00一年九月份期間的典型事故案例, 是一部用淚水和鮮血換來的事故案例匯編,既是我公司近幾年來的安全生產總結,也是提高我公司安全管理水平的好教材。要求各部門認真組織學習,掌握安全生產的規律,熟知安全的重點崗位和特殊原料的毒性,以便采取切實有效的防范措施,保證我公司生產的持續安全運行。

在編寫過程中,公司領導給予了大力支持。各車間負責人積極提供資料, 在此表示感謝!由于編寫時間倉促,前幾年資料不全,水平所限,書中不足之處在所難免,敬請讀者不吝賜教。

安全辦

二 00 一年九月二十六日

4/34頁

一、違章作業 , 引起大火

事故時間: 1995年12月2日15時5分

事故地點: 原TMP環合平臺下

1、事故經過和危害

1995年12月2日15時,肥城安裝隊在TMP車間環合工段,用氣割割鹽水管道時, 由于乙快管路漏氣,氣割落下的火花點燃了漏氣部位,乙快管路燃燒,引燃了地面母液殘渣(含有大量有機物及醇類),地面的明火同時引燃了車間地溝內未沖走的殘渣(平時地溝未及時沖洗),大火從窗而出,竄到距車間一米的乙醇罐上,整個車間內濃煙滾滾,火勢難以控制,用滅火器撲救作用已不大,幸虧用消防水降溫,并及時報 119火警,在全廠職工的努力下,十分鐘后把火撲滅,避免乙醇罐爆炸。

2、事故原因分析

2.1、車間內動火前沒有采取安全防護措施，徹底清理周圍易燃物。2.2、安裝隊明知上午發生過管路漏氣現象,不查明原因,繼續使用,屬違章操作。2.3、外來人員安全技術知識缺乏。

2.4、平時車間現場管理不到位。

3、同類事故防止措施

3.1、車間內動火必須先辦理動火申請工作單,采取安全防 護惜施。動火前必須清理周圍環境,用水沖洗干凈地面易燃物并停產隔絕易燃空間。

3.2、對全體職工進行一次安全知識培訓。

3.3、加強對外來施工人員的安全教育和監督。

二、試驗自制設備爆炸 , 造成雙眼受傷 事故時間: 1996年3月16日8時

事故地點 : 溴化鈉車間

1、事故經過和危害

1996年3月16日上午,溴化鈉車間一名操作工正在試驗肥城安裝隊加工自制的濃縮鍋,當閥門開到0.25MPa時,濃縮鍋外夾套上口焊縫突然分裂爆炸,將部分焊渣 和保溫玻璃纖維打入操作工的雙眼中,兩眼鮮血直流,半年沒有上班。

2、事故原因及分析

2.1、安裝隊沒有資格制作壓力容器,又加上圖紙是本廠設計的,不符合要求。2.2、操作者違反操作規程, 鍋底閥門開的太小,使夾套內承受不了工作壓力,造成爆炸。

2.3、新設備試車,車間負責人沒有到現場,沒有監護人,違反規定。

3、同類事故防止措施

3.l、購買使用非標壓力設備時必須到有資質的廠家設計和加工。3.2、新設備安裝成試驗必須有安裝試驗計劃,經過設備部同意，設備部、車間負責人到場監督試驗。

3.3、加強操作工的管理與培訓,嚴禁違章操作。6/34頁

三、工作圖快,引發爆炸 事故時間 :1996 年 3 月 28 日 9 時

事故地點 : 甲醇鈉車間

1、事故經過和危害

1996年3月28日上午 , 甲醇鈉南兩名操作工抽好甲醇 , 打開反應釜蓋，一人解金屬鈉袋口 , 一人向鍋內投鍋 , 當投到第三塊時 , 為了圖省事 , 就托起袋 子往反應釜中倒 , 只聽 “ 轟 ”的一聲 , 車間四周玻璃全部炸成碎片，整個車間一片煙霧 , 一 人從梯口跑出 , 另一人躲到牢問西南角。爆炸壓力(帶火)從釜口噴出 , 幸虧兩名操作工未正對釜口 , 才避免人身傷亡 , 但一操作工面部嚴重燒傷。

2、事故原因分析

2.1、兩人嚴重違反了甲醇鈉生產操作規范 , 將金屬鈉一起投入反應釜中。2.2、安全知識淡薄。

2.3、反應釜未徹底晾干, 內有氯氣、氧氣、甲醇等混合氣體 , 當鈉一 起投入時 , 因鈉與釜壁碰撞劇烈 , 產生火花 , 引起混合氣體爆炸。

3、同類事故防止措施

3.1、嚴格按各工段安全操作規章操作 , 反應釜必須烘干晾干后才能投料。3.2、加強安全知識教育。|

3.3、對違反規章制度者進行重罰。7/34頁

四、不帶防護手套 , 引起中毒

事故時間 :1996 年 4 月 17 日上午

事故地點 : 九車間甲化工段

1、事故經過和危害

1996 年 4 月 17 日上午 , 某職工在甲化工段操作時 , 發現離 心機房邊有 一堆TMP 粗品 , 拿桶來便赤手往里收 , 當這位職工收完時 , 感覺身體不舒服眼 發紅 , 便送往醫院 , 診斷為硫酸二甲酯中毒。

2、事故原因分析

2.1、該職工沒有戴防護手套 , 粗品中含有反應剩余的硫酸二甲酯！2.2、操作時改變了工藝參數 , 使硫酸二甲酯過量 , 沒有中和徹底.2.3、工作現場沒有備好必要的防護措施如氨水等，3、同類事故防止措施

3.1、工藝參數的改動 , 必須經過分管經理同意 , 生產部備案。3.2、勞保用品在崗時必須要充分利用 , 特別是特殊崗位。

3.3、有毒原料要有防范措施 , 發生意外時及時處理。8/34頁

五、保管員發錯料 , 造成萬元損失 事故時間 :1996 年 4 月 12 日

事故地點 : 九車間甲氧化工段

1、事故經過和危害

1996 年 4 月 12 日 , 供應部某保管員 , 將 DCC 的原料吡啶誤認為 TMP 的原料DMF發放出庫 , 九車間領取后 , 沒有詳細檢查實物與領料單是否相符, 就匆忙投料生產 , 發現反應不對 時 , 已經無法挽回 , 將料全部放掉 , 幸虧沒有 發生其它副反應 , 引發危險事故發生 , 直接經濟損失萬元以上。

2、事故原因分析

2.1、保管員責任心不強 , 沒有嚴把原料出庫關。

2.2、沒有執行〈物料驗收、儲存、出庫管理制度〉。

2.3、車間內使用原料時沒有檢查原料名稱是否相符以及質量、重量等指標。

3、同類事故防止措施

3.1、對全體職工要加強主人翁教育 , 增強職工的責任感。

3.2、嚴格執行公司內部的有關制度。

3.3、加強對職工的業務知識培訓 , 提高職工的業務素質。9/34頁

六、備錯料 , 投差料 , 發生爆炸 事故時間 :1996 年 10 月 15 日

事故地點 :TMP車間環合工段

1、事故經過和危害

1996 年 10 月 15 日下午 , 一臨時工將混醇桶備到環合車間附近準備投料用 , 班長同主操作把備好的料抽到反應釜中 , 加溫反應 , 發現釜中溫度上升很快有異常 , 正在分析原因時 , 主操作開動攪拌 , 只聽 “ 轟 ” 的一聲 , 上好的反應釜人孔蓋卡子斷裂 , 將入孔蓋炸開 , 釜中料液噴到屋頂 , 車間內煙霧彌漫。在場的 4 名操作工有的燙傷有的中毒 , 被送往中醫院。若入孔蓋碰撞到人 , 將會導致人身傷亡。

2、事故原因分析

2.1、將縮合工段的丙烯腈當作混醇 , 丙烯腈遇堿發生自聚而產生爆炸。2.2、班長和主操作抽料時沒有檢查。將丙烯膀當作混醇。

2.3、反應出現升溫異常迅速時 , 不應攪拌 , 而應實施降溫處理并及時開啟所有放空管道。

3、同類事故防止措施

3.1、臨時工上崗前要培訓 , 特別是培訓安全常識和掌握原料的性質 , 日常工作中也要加強監督指導。

3.2、投料時要有投料人和復核人檢查。

3.3、嚴格執行工藝規程和遵守異常現象處理方法。

3.4、車間內物料標識要明顯 , 原料存放采用定量管理

七、清理反應釜 , 被錨撞頭暈 事故時間 :1996 年 10 月 15 日

事故地點 :TMP車間環合工段

1、事故經過和危害

1996 年 10 月 15 日 ,TMP 車間環合工段因反應釜長期使 用 , 釜壁中產生了垢 , 為了清除垢 , 某操作工從入口孔下去清刷 , 不多時 , 另一位操作工開動了其他反應釜的攪拌后 , 過去 順手開了此反應釜的攪拌 , 在下面除垢的某操作工被錨攪的 旋轉 , 發出 “ 吱吱 ” 的聲音 ,平臺上的操作工聽到后 , 馬上關 閉了開關 , 把某操作工救上來 , 頭暈、不能站立 , 一周不能上班。

2、事故原因分析

2.1、進入容器(反應釜)沒有辦理進入容器許可證。

2.2、在外沒有人監護和做標志。

2.3、違反設備操作規程。

3、同類事故防止措施

3.1、嚴格進入容器管理制度 , 進入容器前必須辦理進入容器許可證。3.2、檢修設備要有安全標志。

3.3、要有專人監護 , 不能離開現場。11/34頁

八、不戴目鏡看料液 , 料液飛濺滿眼臉 事故時間 :1996 年 8 月 12 日 10 時

事故地點 :TMP 車間縮合工段離心機

一、事故經過和危害

1996 年 8 月 12 日上午 ,TMP 車間三名職工正在離心 , 孫某剛把離心機放滿料液, 來到門口推小車 , 回頭看見劉某又在往離心機放料 , 孫某就過去對劉某說放滿了 , 于是孫某便看看離心機料液現狀,這時刻劉某從離心機往外拿管子。料液被高速轉動的離心機甩打在了孫某的臉上,造成孫某眼部堿液嚴重燒傷及腈類物 質中毒。

二、事故原因分析、違反工藝操作規程 , 放料管沒有完全流出料液就向外拿管子。2、上班時不按規定戴防護用品 , 特別是關鍵崗位關鍵時必須戴防護用具。

三、同類事故防止措施

1、加強對職工安全工藝操作的培訓。、上班時必須戴規定的防護用品。12/34頁

九、晚上在崗睡覺 , 醒后差點爆炸 事故時間 :1997 年 4 月 20 日

事故地點 : 九車間甲氧化工段

一、事故經過和危害

1997 年 4 月 20 日凌晨 4 點 , 制冷班某操作工一人值班睡覺 , 所看管的設備循環水泵自動停止 , 全廠冷卻循環水斷流 , 這時TMB甲氧化工段正在投料、反應 , 用冷卻水降溫時發現沒有水 ,TMB 操作工及時叫醒制冷班某操作工兩次 , 他都不知道停了循環水。這時高壓反應釜瞬間壓力劇增到1.6MPa, 幸虧TMB車間操作工發現早及時排空,才避免了一起重大惡性事故的發生。直接經濟損失9000元。

二、事故原因分析

1、上班時間睡崗,對所管轄范圍區未巡回檢查,對工作玩忽職守。2、廠規廠紀執行不嚴。、安全意識淡薄。

三、同類事故防止措施、加強勞動紀律管理 , 嚴禁夜間睡覺、嚴禁脫崗等。

2、對類似情況從嚴從重處理。、對某操作工全廠通報 , 扣發 4 個月的獎金 , 按事故損失額的 10% 進行處 罰。13/34頁

十、鈉塊落地著火 , 燒壞車間北門

事故時間 :1997 年 3 月 15 日

事故地點 : 甲醇鈉車間

一、事故經過和危害

1997 年 3 月 15 日上午 , 甲醇鈉車間投完料后，車間內無人 , 突然著火 , 冒著濃煙 , 燃燒到了車間北口的門上 , 路過的職工發現后 , 及時叫人滅火并報 119 火警。此時車間地溝的大火已向外漫延 , 外面還有 5立方甲醇貯罐 , 車間內反應釜、高位槽內有甲醇存在。如果一起燃上后果不堪設想。在場人員及時用消防栓水沖洗地面 ,使水隔斷大火向甲醇罐漫延的通道 , 十分鐘后大火熄滅。車間北 門被燒壞不能用。

二、事故原因分析、投料時 , 將金屬鈉碎片掉到了地面上。

2、車間地回上有積水;、車間地回有灑落的甲醇成甲醇鈉。、地面和地溝未及時沖洗、清掃 , 現場管理太差。

三、同類事故防止措施

1、鈉碎片千萬不能灑落到地上 , 投完料后要仔細檢查平臺上以及內襯袋中是否 有鈉片 , 不用的鈉碎片集中處理。、車間地面不能有積水 , 撒落的甲醇、甲醇鈉及時處理。、只要車間處于生產狀態時 , 必須有人值班。14/34頁

十一、漏硫酸二甲酯引起中毒

事故時間 :1997 年 5 月 6 日

事故地點 : 九車間甲基化工段

一、事故經過和危害

1997 年 5 月 6 日上午，九車間甲基化工段某操作工在平臺上操作時 , 二甲酯閥 門泄露沒發現 , 當時有三名職工在平臺下給反應釜的旁通更換閥門 , 二甲酯從平臺上淌到平臺下 , 三名職工因二甲酯中毒 , 在市中醫院治療了一周。

二、事故原因分析

1、上班時巡回檢查力度不夠 , 未及時發現原料泄漏。

2、沒有戴防毒用具。、重點部位保全工沒有定期檢查。

三、同類事故防止措施、加大設備巡回檢查力度。、重點部位要有保全工定期檢查。、提高職工的自我保護意識 , 上班戴勞保用品。

十二、按動按鈕不看設備 , 切斷別人的中指指尖

事故時間 :1998 年 1 月 10 日 18 點 30 分

事故地點 TMP 車間脫色工段

一、事故經過和危害

1998 年 1 月 10 日傍晚 , 甲操作工在向反應釜內加水時,因看不清水位 , 用左 手盤三角帶以帶動減速機與錨轉動 , 觀察水位 , 這時乙操作工 , 誤認為要開攪拌 , 不管三七二十一就按下了電動機按鈕 , 轉動的皮帶輪將甲操作工左手中指指尖削斷 , 被送往八九醫院處理也未痊愈。造成一定殘疾。

二、事故原因分析、兩操作工嚴重違反了設備操作規程 , 三角帶在沒有監護人的情況下用手轉 , 開啟設備前沒有先查看設備是否正常。

2、電動機皮帶沒有防護罩。

三、同類事故防止措施、組織職工認真學習設備安全操作規程。、要在裸露的設備轉動部位加防護理(網)。、教育職工養成良好的工作習慣 , 不要隨便手扶轉動部件。16/34頁

十三、干燥機不停清掃衛生 , 損傷六根肋骨 事故時間 :1998 年 1 月 ]1 日 7 時

事故地點 :TMP 車間精制工段

一、事故經過和危害

1998年1月11日早上, 天剛亮, 干燥機正在運行 , 某操作工就用掃帚掃干燥機下面 , 不小心被旋轉的轉動軸掛上衣服 , 連同某操作工繞到轉動軸上 , 這名操作工用力爭脫 , 電機負荷大 , 干燥機才停，其右側六根肋骨折斷，頭部、胳膊也 受傷,送縣人民醫院做了手術 , 半年多沒有上班。幸虧本操作工身體好，力量大 , 否則其性命難保。

二、事故原因分析、違章作業 , 運轉設備在不停止的情況下打掃衛生。、過度疲勞 , 因這名操作工到濰坊陪床一晚上 , 回來接著上班。3、沒有防護設施和安全警示牌。

三、同類事故防止措施、制定安全操作規程及注意事項。

2、設置防護設施和安全標志牌。、上班時間要保持充沛的體力和良好的精神狀態。17/34頁

十四、違章操作 , 視盅爆炸 事故時間 :1998 年 3 月 4 日上午

事故地點 : 九車間甲氧化工段

一、事故經過和危害

l998 年 3 月 4 日上午 , 九車間甲氧化工段某操作工在 2 號反應釜投完料開始升溫反應 , 升到 0.7MPa 時 ,“ 轟 ” 的一聲巨響 , 視蠱爆炸 , 整個視盅破碎 , 在車間內找不到玻璃碎片。物料噴 滿車間 , 濺入某操作工雙眼 , 立即用清水沖 洗后送往市中醫院 , 治療15天出院 , 雙眼視力分別有不同程度的下降。

二、事故原因分析、違反工藝操作規程 , 加料后沒有關閉放料閥門 , 開始升溫前未檢查高壓釜所有閥門是否關閉。、上班沒有戴護自鏡。

三、同類事故防止措施。、組織職工認真學習安全操作規程 , 并嚴格執行。

2、上班時要穿戴規定的勞保用品。、教育職工樹立安全第一的思想。工作時要謹慎細心 , 切勿馬虎大意。18/34頁

十五、電機打火 , 甲醇燃燒

事故時間 :1998 年 7 月 1 日中午

事故地點 : 醇分離車間西部.一、事故經過和危害

1998 年 7 月 1 日中午 , 外地送來一車甲醇 , 某保管員和甲醇車間的一名操作工將放料管接入泵子 , 剛一開泵子周圍甲醇燃燒。外地司機跳車逃跑 , 保管員和操作工迅速拿來滅火器 將火撲滅 , 才避免了爆炸。此處有 100 噸的甲醇罐 , 若 起火 , 后果不堪設想。

二、事故原因分析、泵子電機不是防爆電機。

2、電線接頭打火。、放料管與鐵管接口處漏甲醇。

三、同類事故防止措施、易燃液體所用泵子必須是防爆的。

2、電線接頭一定接牢 , 并定期檢查。、電泵同儲罐必須保持一定距離 , 接口處要牢固。19/34頁

十六、受力不勻 , 視鏡爆碎 事放時間 :1998 年 12 月 3 日晚

事故地點 : 九車間甲氧化工段

一、事故經過和危害

1998 年 12 月 3 日晚 ,3 號高壓反應釜物料反應后 , 降壓到 1.1MPa 時 , 視鏡突然發生爆碎 , 釜中物料及甲醇噴出。整個車間一片煙霧。此時 , 如果電路 打火極有可能車間發生爆炸。若操作工面對視鏡 , 后果不堪設想。

二、事故原因分析

1、視鏡受力不勻。、投料前沒有檢查視鏡完好狀況。

三、同類事故防止措施。、投料前首先檢查視鏡狀況 , 更換視鏡時一定要放平, 受力均勻 , 要有復核人。

2、反應時 , 不要站在視鏡的正面。

3、嚴格遵守安全操作規程。、高壓釜只有一個視鏡供放料用 , 升溫時一定要將視孔燈取下。

十七、密封墊泄漏 , 三角帶打滑 , 引起著火

事故時間 :1999 年 3 月 23 日 20 點 40 分

事故地點 :TMP車間 4 號反應釜

一、事故經過和危害

1999 年 3 月 23 日晚 ,TMP 車間生產一班 4 號反應釜表面上 , 突然著火 , 這時正在回流 , 在崗的唯一一名操作工看到火后 , 馬上跑出去叫人救火。其他車間的職工聽到后 , 拿起滅火器 , 向著火點跑去及時撲滅了著火 , 沒有造成損失。

二、事故原因分析

1、設備密封墊不嚴泄漏甲醇。

2、電機三角帶打滑產生火花。、車間內部管理不善 , 設備檢修不及時。

三、同類事故防止措施、加強車間內部設備管理 , 對跑、冒、滴、漏及時處理。

2、對維修人員實行設備維修責任制。

3、發現剛著火時要及時用滅火器處理 , 然后再叫其他人災火 , 不要錯過了滅火 的最佳時機。21/34頁

十八、違章操作 , 右手致殘

事故時間 :1999 年 12 月 26 日 12 時

事故地點 : 塑編車間

一、事故經過和危害

1999 年 12 月 26 日 , 塑編車間某操作工在印刷機前負責輸送袋片 , 剛印刷了 200 余條后 , 某操作工發現膠版上沾了一塊雜物，未關機就站起來用拇指和食指取 , 右手被對轉的膠輥與鐵輥緊緊央在一起 , 致使大拇指截肢 , 食指、中指各 取掉一截。

二、事故原因分析、操作工違章 , 在不停機的情況下 , 用手拿雜物。

2、車間內無安全操作規程 , 安全標志牌。

3、操作工安全技術知識缺乏。

三、同類事故防止措施、對車間的工人進行一次全面的安全教育,增強安全意識。

2、建立各項規章制度 , 嚴格執行。、安全操作規程要上墻 , 安全標志齊全。22/34頁

十九、梯子滑倒 , 摔傷胳膊

事故時間 :2000 年 6 月 9 日 17 點

事故地點 : 九車間甲氧化工段

一、事故經過和危害

2000 年 6 月 9 日下午 , 某電工在九車間甲氧化工段平臺上 更換燈泡時 , 腳踩的三角梯突然歪倒 , 使某電工從高處跌下將 右胳膊摔傷 , 立即送往市人民醫 院 , 診斷為右上肢克雷氏骨折。

二、事故原因分析、沒有將三角梯固定牢。

2、登高作業時沒人協助。

3、忽視了安全。

三、同類事故防止措施、提高職工的安全意識 , 無論在什么樣的條件下、都要注意安全。2、每干一項工作都要采取可靠的安全措施。、電工在登高或帶電作業時要有人監護。23/34頁

二十、用角鐵別離心機 , 腮上豁出大口子 事故時間 :2000 年 6 月 24 日 10 點

事故地點 : 三車間離心機旁

一、事故經過和危害

2000 年 6 月 24 日上午 , 某新操作工在離心時 , 離心機還在慣性轉動 , 急于停止,就用角鐵別,以阻止離心機停轉,被轉動的離心機打出的角鐵刺入腮中，豁出5厘米的口子,鮮血直流,立即送往醫院,幸虧沒有打在腦部。

二、事故原因分析、嚴重違反設備安全操作規程。

2、新職工安全意識淡薄。

三、同類事故防止措施、重新學習設備安全操作規程,加強安全教育。、對明知故犯者進行重罰。

3、本人寫出檢討。24/34頁

二十一、關閥門掉下管子,甲醇鈉濺滿臉灼傷雙眼 事故時間 :2000 年 9 月 1 日 5 時 30 分

事故地點 : 甲醇鈉車間

一、事故經過和危害

2000 年 9 月 1 日早上 , 六車間某操作工準備將反應釜中的甲醇鈉放入桶中 , 剛開閥門 , 早安裝在上面的放料管突然掉下，流出來的甲醇鈉淌在了某操作工仰面的臉上,眼部嚴重燒傷,用清水沖洗后立即送往市中醫院。

二、事故原因分析

l、批料前沒有對管子接口進行檢查！、沒有戴防護用品 , 如護目鏡！

三、同類事故防止措施、管子接口處在放料前檢查,并用鐵絲扎牢。

2、上班時必須戴勞動防護、用具。

3、制訂放料安全操作規程。

二十二、違章操作提升機 , 托盤與上端頂撞致使外部變形

事故時間 :2000 年 11 月 11 日 9 點

事故地點 : 成品倉庫

一、事故經過和危害

2000 年 11 月 11 日 9 時許 , 溴化鈉車間人員未經允許,使用倉庫提升機, 當提升機上升到上部限位時,沒有馬上停車,造成了托盤與上端頂撞,使提升機外部變形,鋼絲繩拉斷一半。

二、事故原因分析、溴化鈉車間人員使用不當,違章操作。

2、倉庫人員不在現場 , 沒有監督和指導。

3、沒有限位保護裝置。

三、同類事故防止措施、各單位提升機要有專人操作，要熟知操作知識、倉庫的提升機要有保管人員操作 , 未經許可嚴禁其他人使用。3、安裝提升機限位保護裝置。26/34頁

二十三、火星落入地溝 , 發生著火 事故時間 :2000 年 9 月 15 日上午

事故地點 :TMP二車間東鄰

一、事故經過和危害

2000 年 9 月 15 日上午 ,TMP三車間準備從儲罐區丙烯腈鋪設管道到TMP三車間 , 某維修工在二車間東就用氣割下料(另一位操作工去辦理動火證),二車間在上班的人員看到地溝冒煙,整個地溝燃燒發出 “ 彭彭 ” 的聲音 , 丙烯腈進料塑料管燃燒 , 馬上拿起滅火器 , 鋪開消防帶及時把火撲滅。這時某維修工如夢初醒。丙烯腈管子表面被燒焦變形 , 幸虧沒有燃燒丙烯腈罐。

二、事故原因分析、地溝中有易燃液體。此地溝不流通,濃度越來越大，遇明火燃燒。2、動火前沒有辦好動火許可證。、沒有人在場監護。

三、同類事故防止措施、生產區內地溝要流通,不流通的定期用水沖。

2、動火必須遠離地溝或用水將地溝仲淡。、動火前必須先辦理好動火證 , 安全措施可靠 , 經過檢查后方可動火。27/34頁

二十四、溴素壇破裂 ,兩操作工腳被燒傷 事故時間 :2000 年 11 月 12 日

事故地點 : 二溴醛車間

一、事故經過和危害

2000 年 11 月 12 日 , 二溴醛車間兩抽溴素在抬壇子時，突然外包裝,底部木版折斷，溴素壇子掉在地上破裂，溴素濺到兩職工的褲子和鞋上，造成兩職工腳部 和腿部嚴重燒傷，并且大面積潰爛。

二、事故原因分析、溴素外包裝木板腐爛。、抬溴素壇前沒有仔細檢查外包裝是否牢固。

3、沒有穿防酸服和防酸膠鞋。

三、同類事故防止措施、供應部采購溴素時 , 要對外包裝提出要求和檢查。

2、在搬動溴素壇時要仔細檢查 , 輕拿輕放。

3、上班時穿戴全必需的勞動防護用品。28/34頁

二十五、烘箱風口處用塑編袋堵 , 引起著火 事故時間 :2001 年 3 月 17 日 4 日

事故地點 : 硝酸胍烘箱處

一、事故經過和危害

2001 年 3 月 17 日凌晨 , 夜間值班人員查崗時 , 發現硝酸胍烘箱風口處著 火 , 箱體內冒煙 , 附近車間上班人員看到后立即用滅火器撲滅。烘箱體內硝酸胍熏黑。

二、事故原因分析、夜間烘料無人值班。、烘箱溫度超過了規定標準。

3、風口處用塑編袋堵口。

三、同類事故防止措施、規定所有夜間運行的設備必須有人值班。

2、組織職工學習工藝安全操作規程。、風口處用不易燃的鐵網和鐵片控制進風大小。29/34頁

二十六、麻痹大意 , 苯胺中毒 事故時間 :2001 年 3 月 27 日 3 時

事故地點 : TMP二車間

一、事故經過和危害

2001 年 3 月 27 日凌晨 ,TMP二車間二班二步某操作工進行二次抽料時 , 不小心將苯膠桶弄倒。苯胺從未上緊的桶蓋中流出 , 某操作工向上抬起時 , 順其手 腕進入手套中 , 某操作工只用水簡單沖洗后 , 帶上手套繼續操作 , 過了一個多小時 ,其嘴唇發紫 , 渾身無力 , 吐字不清 , 立即送往市人民醫院 , 診斷為苯胺中毒。

二、事故原因分析、苯胺是劇毒物品 , 該操作工不夠重視。、苯胺是油狀液體 , 用水沖很難去凈 , 又帶上手套。

3、自我防護意識淡薄 , 麻痹大意。

三、同類事故防止措施、增強職工對我公司〈原料毒性及防護〉知識的學習。、加強安全教育 , 提高職工的自我防護意識。二

十七、使用違規設備 , 險些造成人員傷亡

事故時間 :2001 年 6 月 12 日

事故地點 : 二溴醛車間

一、事故經過和危害

2001 年 6月12 日早上,二溴醛車間甲班一位操作工將八壇溴素搬到提升機托盤上 , 另一位在平臺上操作提升機。當提升機托盤到平臺時 , 按鈕失控 , 提升機托盤直向上升 , 將鋼絲繩絞斷 ,順軌高速滑下 , 將八壇溴素摔得粉碎 , 溴素濺出很遠。幸虧下面的操作工聽到上面的操作工喊聲后跑開 , 才避免了一 場大的人身傷亡事故的發生 , 只是一位操作工扭傷了腳彎。直接經濟損失 2000 元以上。

二、事故原因分析

l、提升機沒有限位器、布線器等安全保護措施 , 屬于違規設備。2、提升機電器沒有定期維修 , 致使開關失靈。、對該提升機早已通知整改 , 還繼續使用 , 屬于違章指揮。

三、同類事故防止措施

l、對提升機立即安裝限位器、布線器等安全附件 , 符合規定要求。2、加強提升設備的定期維護、保養。、對違規設備操作工有權拒絕使用。

31/34頁

二十八、離心機失修 , 飛車碰傷兩職工 事故時間 :2001 年 9 月 6 日

事故地點 : 永康公司一車間

一、事故經過和危害

2001 年 9 月 6 日上午 , 永康公司一車間兩名離心機操作工正在看守離心機離心時 , 突然離心機解體 , 設備碎片亂飛、旋滾的離心機罩碰傷兩位操作工 , 其中幸虧一人在墻角站著 , 否則后果不堪設想。兩受傷者立即送往?；t院.二、事故原因分析

1、離心機在強腐蝕環境中使用 , 無定期檢查、維修。

2、離心機因招標購進 , 只重價格 , 忽視了質量。

三、同類事故防止措施、制定設備維修計劃 , 特別是在惡劣環境中使用的設備應定期檢查、維修。發現故障及時排除。、設備購進時在保證質量和安全裝置齊全的情況下 , 再將考慮價格。

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二十九、操作失誤 , 造成爆炸

事故時間 :2001 年 6 月 14 日 15 點 40 分。

事故地點 : 二車間一步工段。

一、事故經過和危害

2001 年 6 月 14 日 15 點 40 分 , 二車間一步某操作工剛接完班 ,蒸油相正在進行中 , 某操作工看到真空沒有達到要求 , 就去平臺下看油相桶 , 只聽 “ 砰 ” 的一聲 , 蒸汽鼓開鍋口墊 , 彌漫整個車間 , 幸虧沒有人在反應釜旁邊 , 才避免了一場傷亡事故 ,直接經濟損失 3000 元。

二、事故原因及分析

l、加熱時沒有打開出料閥 , 本來負壓蒸餾的反應釜成了正壓。2、操作工操作不夠熟練。

二、同類事故防止捎施、加強特殊崗位的安全操作培訓 ,掌握應知應會。

2、嚴格執行交接班制度。、操作工要加強責任心 , 精心操作。

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三

十、操作不當 , 釀成大火

事故時間 :2001 年 9 月 14 日 18 時

事故地點 : 三車間

一、事故經過和危害

2001 年 9 月 14 日 18 時 , 三車間回收工段某操作工在中和二步甲醇時開啟滴加閥門發現硫酸不滴 , 去查原因發現高位槽放空閥門未開 , 就隨手打開了閥門，硫酸快速滴入釜內 , 同甲醇劇烈反應 , 使其沸出釜外 , 濺到了反應釜旁邊的數顯儀上 , 從平臺上淌到了車間地面 , 霎時 , 火從平臺引到了車間地面。大火遍布整個車間。全公司職工聞訊迅速拿來滅火器 , 鋪設消防帶 , 經過十分鐘 左右將火撲滅。避免了一場大的悲劇發生。直接經濟損失 5000 元左右。

二、事故原因及分析、沒有關閉硫酸滴加閥 , 在打開放空閥門時 , 硫酸快速滴入反應釜中 , 反應劇烈 , 致使沸料。、數顯儀不是防爆型的。、操作工麻痹大意 , 操作不當。

三、同類事故防止措施

l、各車間制定特殊崗位安全操作規程 , 并使職工嚴格執行。2、防爆車間必須使用防爆設備、電器等。、加強安全教育 , 提高職工安全意識。

第四篇：公司機電典型事故案例及分析

集團機電典型事故案例及分析

煤礦機電運輸是礦井生產環節的重要組成部分，它貫穿了礦井的各個生產環節，戰線長，涉及面廣，特殊工種多，技術性強。根據全國煤礦重大事故的調查分析顯示，機電事故在各種事故中居第4位，運輸事故占總事故數的20%～30%。因此，認真分析當前機電運輸事故多發的原因，探討在新的用工體制下行之有效的安全管理方法，吸取教訓，提高安全管理水平，具有十分重要的意義。

一、煤礦機運事故頻發的原因剖析

1、特種作業人員安全意識淡薄，麻痹大意，沒有牢固樹立“安全第一”的思想，違反了“三大規程”及有關安全規定，違章指揮、違章操作時有發生。

2、特種作業人員文化程度參差不齊，掌握特種作業技術不嫻熟。據統計，17起機運事故中當事人小學文化程度的占了40%。對技術工種安全操作知識掌握不牢，熟悉程度不夠，是造成多發事故的重要原因。

3、指令性的臨時工頂替。由于代崗人員頂替時間短，對頂替工種操作熟練程度差，缺乏頂崗前的安全培訓，產生違章指揮和盲目操作雙重不安全因素。

4、特種作業人員的頻繁調換，崗位的調整，給安全埋下隱患。特種作業人員大都是經過當地勞動部門或供電部門專業培訓取得操作合格證后作業者，對他們的工種不宜隨意予以變動。另外一些人員不鉆研技術業務，違章違紀現象比較突出。

5、安全制度不嚴，遺留安全隱患。一是崗位責任制不健全，對某些工作相互扯皮，隱患得不到及時整改落實；二是安全制度執行不嚴，對安全考核不夠嚴厲，安全獎罰不及時兌現，影響了管理人員反“三違”的積極性；三是對事故處理未嚴格按“三不放過”原則分析處理，處罰太輕甚至層層保護，不嚴肅追究責任，職工受不到教育，防范措施不到位，結果是事故重復發生。

二、控制煤礦機運事故對策

1、統一思想認識，堅持“安全第一”不動搖。

“安全第一”是指如何看待和處理安全與生產以及與其它各項工作的關系。要強調安全，突出安全，把安全放在一切工作的首要位置。同時各級領導及一切生產部門，要把安全當作一項頭等大事來抓。采用承包機制后，安全工作不但不能放松，而且要加大安全監察力度，全面協調各條戰線上的各道生產環節，真抓實干，統一安全工作部署和目標管理，時時事事把安全工作擺在高于一切、重于一切、先于一切的位置，始終堅持“安全第一”不動搖。

2、加強特殊工種的用工制度管理。煤礦機運工種的技術性較強，其各崗位工種都不能以照顧的身份出現，要由思想端正、技術全面的工人來擔任。同時加強臨時用工的安全管理，盡量少用或不用臨時工。除特殊情況外，特殊工種人員不能隨意調換，要嚴格考核發證，持證上崗。

3、加強思想教育工作。通過各種途徑加強引導教育職工，明確事故的危害性，消除安全僥幸心理，增強安全意識。運用典型的事故案例對職工進行思想教育。一是建立典型事故案例教育展室，定期對職工進行開放，用生動的案例形象教育職工。二是用典型說教的方式，教育職工認清“三違”的危害，強化職工安全防范意識。三是定期請典型事故的家屬做報告，以引起職工思想上的共鳴。另外，特別要注意了解掌握職工的思想和生理狀態，因地制宜，因人而異，加以監護，防止因不安全心理因素造成的突然事故發生。

4、加強職工的安全業務培訓工作。減人提效后，以崗定人，管理層和工人崗位限額，原有的培訓組織形式已不適應，需根據新的形式采取新的對策：一是建立競爭機制，如對技術工種和管理人員采取競爭上崗，對所有職工都采用崗位技能工資，劃分工資等級，引導和迫使職工自發學習安全業務知識；二是每隔一定時期組織職工進行技術比武，對優勝者給予重獎，以調動職工學技術、學業務的積極性，促使他們在崗位上按標準及規程進行作業；三是采用“三結合”的培訓方式，即業余培訓與重點培訓相結合，以重點培訓為主，內培與外培相結合，以內培為主；對新工人、新崗位、新技術要進行強化培訓，以全面提高職工的安全業務素質為目的，為搞好安全生產打下堅實的“以人為本”的基礎。

5、努力加強礦井質量標準化管理。礦井質量標準化是煤礦安全的基礎。實踐證明，礦井質量標準化工作的投入，能得到十幾倍甚至幾十倍的效益產出，有力地促進了安全生產。要把這項工作當作一項經?；墓ぷ鱽碜?，要由靜態達標向動態達標轉變，由重結果向重過程轉變，實現生產全過程達標。

6、加強安全工作力度，向管理要安全。實踐證明，要抓好安全工作，離不開有效的監督，失去了監督作用，必然助長麻痹僥幸、違章蠻干的現象。監督不到位或流于形式，是導致安全事故的重要原因。因此，必須強化監督制約機制，充分發揮現場安監人員的作用；同時,必須堅持行之有效的安全管理制度,特別是要建立和完善各級領導和業務部門的安全生產責任制和工人的崗位責任制,明確每個人的安全職責。另外,采取安全資金激勵機制,通過經濟杠桿，嚴格考核,兌現獎懲,從而促進各項安全管理制度的落實。

2007年“3.15”工傷事故

事故時間：

2007年3月15日9：50 事故經過：

2007年3月15日9：50左右，煤礦后勤保障部班中餐職工孫莉花在操作間清理衛生，用手拿毛巾伸進饃頭機攪拌區擦洗轉動軸時，不慎身體觸動啟動按鈕，導致右手掌被絞掉。事故發生后，后勤保障部及時將傷者送到礦醫院進行救治，由于傷情嚴重，在礦醫院進行臨時包扎后送往局總院治療。

原因分析：

直接原因：傷者孫莉花清洗攪拌區轉動軸時，身體觸動饅頭機啟動按鈕，導致右手掌被絞掉。

間接原因：

1、清理饅頭機時未將上一級電源開關關掉。

2、個人安全意識不牢，防范意識不強。

防范措施： 1、3月16日上午礦組織職能科室人員在全礦范圍內開展了安全大檢查，將地面機械、電氣設備檢查作為安全檢查的重點。2、3月16日下午集團公司安全監察局王局長，親臨我礦對事故進行系統追查，多層次、多角度、全方位分析事故發生的深層次原因，并對今后防止類似事故的發生，提出了指導性建議。

3、作為基建礦井，今后要重點健全和完善各工種、各崗位操作規程，規范員工安全操作，并對操作規程的貫徹、學習、考核情況進行監督檢查。

4、加強員工的安全操作規程培訓，不斷提高職工安全自保、互保能力。

5、近期在全開范圍內舉辦典型事故案例教育，增強員工安全意識。經驗教訓：

1、加強班前會教育，以后清理類似機器時必須將上一級電源開關關掉。

2、提高個人安全意識，增強防范意識。

礦運輸2000年“6.2”觸電死亡事故

事故時間：

2000年6月2日五時 事故經過：

6月2日地面矸石山夜班共出勤五人，當班有李守峰帶班，接班后，約二十三點三十分，韓繼全、秦山往選矸樓運送車皮，抵車時，在開拓區機電隊門口道岔前兩車皮掉道，韓、秦準備拿道時，天氣變化刮風下起大雨，兩人就將掉道車皮搬離軌道500MM左右，開始正常工作。一夜基本上大小雨連綿不斷，約五時左右，李守峰開車，韓繼全押車往選矸樓運車皮，車抵過兩掉道車皮的直道后，李將車頭倒出岔道口，韓便去直道的車頭等李搬好道岔，送抵車信號后將車皮抵進選矸樓，此時，李守峰用鋼絲繩掛著掉道車皮，準備拉上道，鋼絲繩箍住鐵質架線桿，被架線照明電源漏電擊中。韓繼全發現后，便迅速去切斷電源，匯報后將李送往醫院搶救，但為時已晚，搶救無效，李守峰犧牲。

原因分析： 直接原因：

1、室外照明電源采用明接頭，未作防水處理，直接纏繞在鐵質架線桿上，導致淋水漏電；

2、司機李守峰用鋼絲繩拉車拿道，使電源傳到電瓶車上，導致觸電事故； 間接原因：

1、檢修工違章作業：電工戚百林未按照相關作業規程操作，沒有將電線安裝在絕緣瓷頭上，而是處理簡單，不負責任；

2、運輸區機電隊管理不嚴，對地面照明線路的檢查力度不夠；

3、安全管理和安全教育不到位，沒有落實安全第一的方針。防范措施：

1、立即在全礦開展照明線路大檢查，防止此類事故再次發生；

2、對所有電車司機加強培訓，提高安全自保意識；

3、對電工加強管理，提到檢修責任心，嚴格檢修責任制； 經驗教訓：

1、室外照明線路由于存在日曬雨淋等惡劣自然條件作用，很容易破損漏電，且電壓等級遠遠高于安全電壓，存在很大的安全隱患，必須使用耐老化的專用電纜；

2、目前還普遍存在對照明線路安全輕視的現象，必須給予足夠的重視。

百善礦綜預1996年“5.10”死亡事故

事故時間：

1996年5月10日9：58 事故經過：

5月10日早班，由跟班隊長征本玉負責，帶陳仁賀、孫慶方、趙元鎖三人，把5月9日裝好的160轉載機牙齒箱打上井，九時左右，四人將重車推到井口進行裝罐，先從南罐裝，沒有裝進去，征本玉又叫把重車倒過來，推到北罐裝，重車剛進罐內200mm左右，承載齒箱的平板車前端兩邊被罐內下端兩側螺絲帽卡住，使重車推不進去，拉不出來，其原因是平板車寬度1M，罐內寬1.02m，稍有偏差就造成超寬。這時，征本玉就叫打點落罐，信號送后，罐沒動，后又幾次發落罐信號，罐仍然沒動，征本玉看不行就用煤車連接重車往外帶，還是不起作用，征本玉便找來一根24m長的工字鋼，叫孫慶方、趙元鎖、張運貴（當時幫忙人員）準備撬，征本玉拿著工字鋼從西罐口進入罐內，將工字鋼插入平板車底部，征在前面其它三人隨后開始往上撬，撬著撬著，突然大罐下落，重車斜栽在罐里，齒箱擠住征本玉右胸部，造成了這起死亡事故。

原因分析

直接原因：

1、蠻干作業是導致這起事故的直接原因，征本玉幾次要罐下落，罐沒有動，沒有讓打點工詢問情況，而是進罐撬車，大罐有余繩，受力下落，造成征本玉被擠；

2、打點工責任心不強，工作失誤是導致這起事故的又一原因。間接原因：

1、罐籠沒有托罐裝置；

2、職工的安全教育力度不夠；

防范措施：

1、認真貫徹落實黨的“安全第一，預防為主”方針，加大安全管理力度，把安全工作的重點放在職工安全教育、現場跟班管理，從嚴從細抓好各項制度的落實。

2、明確作業區域的職責，杜絕混崗、串崗作業，加強對各工種的管理和培訓，做到管理到位，責任到位。

3、主、付井筒打大件要有安全措施，明確現場負責人和安全檢查員，杜絕任何形式的蠻干和違章作業。

4、安裝副井托罐裝置，防止打重車時罐籠下落； 經驗教訓：

提高事前預想能力，加強突發事件綜合分析能力，在情況不明的前提下，必須先問清查明情況再做下一的工作，按章作業，按章指揮。

1997年掘進二區“3.1”觸電事故

事故時間：

1997年3月1日夜班

事故經過：

1997年3月1日夜班，425機巷迎頭匯報煤電鉆負荷線插頭中的電源線被耙矸機拉掉，要求處理，早班接班以后掘進人員正常工作，區里派大班電工周懷振到現場處理（在此之前掘進區馬宗軍已將線頭擰上，并打好眼，放好炮）。跟班隊長石明照告訴周插銷外殼已爛，且煤電鉆跑單相，需要處理。而周下井前不知道插銷外殼已毀壞，沒有帶配件，只能處理跑單相，其余問題留待中班電工處理。于是，周將煤電鉆綜保電源停掉，斷開負荷線上插銷。周將煤電鉆與負荷線上插座相連并送上電源，石明照試運轉后認為可以使用。這時，周將綜保電源停掉，恢復電鉆負荷線上的插座。馬宗軍拿起修好的煤電鉆到迎頭，準備合煤電鉆負荷線上的插銷時，被電擊倒，此時為上午十點半左右。

正在迎頭工作的班長黃正李發現馬觸電后，立即抓住電纜，將插銷從馬的手中拉開。電工周懷振停掉電源。石明照發現馬昏迷不清，傷勢嚴重，就安排徐孝民向礦里匯報，同時將傷者從工作面向外運出。（電工周懷振發現此時爛插銷中地線脫落并碰在一相火線上）。礦接到報告后，立即安排值班人員和醫生下井搶救。11：46馬宗軍升井被送到劉一醫院搶救。13：20搶救無效死亡。

事故原因： 直接原因

1、防爆插銷損壞，地線脫落，煤電鉆外殼帶電。②綜保不起作用，是這起事故的兩個直接原因。

2、區隊領導對機電設備管理不力，安排工作不細；現場班隊長協同違章同時對月底大檢查提出的問題未能認真整改

3、電工周懷振既沒能發現問題，又沒能解決問題，對違章作業不制止，且自身違章作業。

4、死者馬宗軍為了趕早窯，違章作業擅自處理明接頭，是這起事故的主要原因。

5、副隊長石明照違章指揮。間接原因

1、職工安全意識不強，違章操作，違章指揮，冒險蠻干。

2、機電檢查人員，區隊長對隱患排查不列位，跟班班隊長、安監員對違章不制止，對隱患處理不正確、不果斷。

3、事故性質：經調查認定這是一次重大責任事故。防范措施：

1、加強機電設備特別是小型電器的檢修工作，健全機電日常檢修制度，杜絕失爆。

2、井下采掘頭面所有使用防爆插銷均應構件齊全，確保各種保護裝置安全有效。

3、加強對職工安全培訓，嚴格按安全規程和操作規程作業，杜絕違章作業

4、積極開展反“三違”活動，制止違章現象的發生，確保安全生產。

1997年采煤四區“4.2”煤機傷人事故

事故時間：1997年4月2日中班 事故經過：

1997年4月2日中班，采四區中班人員接班后，于14：30開始正常檢修，16：30檢修完畢，工作面開始割煤。煤機從機尾向機尾方向運行，割完一個循環后，煤機回到機尾約2m處，準備返刀時，因工作面運輸機停車，煤機也停止運行，這時，馬繼民安排孟祥銀和姜因波清理機尾，準備抵車。隨后，馬和肖亮一道去前面看車抵的情況，當班另一（無證）煤機手楊保才留在煤機旁，當工作面運輸機運轉之后，馬繼民和肖亮返回到煤機，楊保才在沒有人發出割煤指令的情況下，把供水閘閥打開，同時點動煤機按鈕，煤機滾筒轉動起來，這時姜因波正背朝滾筒攉煤，聽到噴水聲和煤機聲，姜一轉身，被煤機滾筒截齒掛住脖子，主動脈被割斷，當場死亡。

事故原因： 直接原因

1、班長馬繼民違章指揮，安排無證人員上崗操作煤機。

2、事故責任者楊保才無證作業、違章作業。間接原因

死者姜因波自保能力差。防范措施：

1、加強對特殊工種的崗位培訓，嚴禁無證上崗。

2、采煤機司機在開機前，加強對采煤機運行前方的嘹望，必須先觀察滾筒前后情況。

3、加強職工安全教育，提高職工自保互保能力。

4、加強干部現場跟班，嚴格現場交接班制度，嚴把現場安全關。

5、正確處理安全與生產的關系，做到不安全不生產。

6、進一步加大反“三違”力度，杜絕事故的發生，確保安全生產。

1999年“5．12”主井罐道繩斷裂事故

事故時間：

1999年5月12日中班5：00 事故經過：

5月12日中班5：00，主井檢修后在試車過程中，發現東勾下落時井筒聲音異常，便立即停車，打開井口檢修門檢查，發現東勾一側罐道繩斷裂；機電一隊立即召集有關人員進行處理，夜班12：00恢復運轉，影響時間7個小時。

事故原因： 直接原因

1、井下口淋水大，罐道繩腐蝕較為嚴重。

2、當天下午檢修時，機修更換新護繩套使摩擦力增大。間接原因

1、機電一隊管理不到位，機電檢修未責任到人，未建立嚴格的檢修標準。

2、檢修工檢修不細致，計劃不周全。防范措施：

1、加強機電設備管理，嚴格執行設備的檢修保養制度。

2、加強檢修工作的超前防范意識。

3、加強對職工的工作責任心的教育。

2000年“6．18”聯軸節傷人事故

事故時間：

2000年6月18日夜班23：00分左右 事故經過：

6月18日夜班23：00左右，采煤四區工人朱永彪在翻越工作面機尾去料場拿料時，左腳不慎踏入機尾聯軸節觀察孔，左腳前端被折斷。

事故原因： 直接原因

1、檢修工趙銀川、郝伍洲在發現聯軸節觀察孔蓋板嚴重損壞后，未按規定更換新蓋板，而是用皮帶皮子加蓋上去。檢修馬虎、不認真，為事故發生留下了隱患。

2、傷者朱永彪安全意識不強，翻越正在運行的運輸機。間接原因

機電付隊長葛西祥安排檢查工作不細，完工后沒進行檢查驗收工作是造成這起事故的重要原因。

防范措施：

1、各種護板必須正常使用，損壞的要及時更換。

2、檢修后必須加強現場驗收工作，實行定人驗收制度。

3、加強職工安全教育工作，提高職工安全防范意識。

4、制定各項檢修工作的驗收標準。

2003年“6．22”電機受潮事故

事故時間：

2003年6月22日中班18：05分 事故經過：

2003年6月22日，付井當班司機張如會、候玉萍，其中張如會開車，候玉萍監護。17：50分左右，刮起狂風、下起暴雨。18：05分南勾上提至16米處，聽到電機發出異常響聲，同時滑環中冒出火花，絞車自動停車。候玉萍出去巡查發現正對電機東側的一扇玻璃被刮掉，雨水刮進電機，張如會匯報隊值班王懷明，派值班電修閆成俊，候建處理；婁正林、鐘世光接到通知也同時進礦趕至現場，經檢查發現高壓開關柜油開關跳閘，滑環轉子處打炮，檢查電纜接線并打磨滑環后重新試車走鉤。40分鐘后，絞車再次出現自動停車，用搖表搖測發現轉子絕緣過低，估計已進水，處理后只能用低頻開車。23：00左右，聯系淮北電機廠來人，再次處理，高壓仍無法運行，只能維持低頻走勾，后采取更換備用電機，正常運轉。

事故原因： 直接原因

電機進水受潮造成轉子絕緣降低，導致轉子抽頭處被擊穿。間接原因

機電一隊對夏季的惡劣天氣帶來的影響估計不足，沒有制定有效的防范措施。

防范措施

1、認真執行班中巡查制度，特別是在惡劣天氣情況下，及時發現安全隱患，將事故消滅 在萌芽狀態。

2、重要車間靠近設備的窗戶要采取措施，防止被風刮爛。

3、加強管理，提高員工的工作責任心。

2003年“8．14”觸電事故

事故時間：

2003年8月14日上午11時左右 事故經過: 2003年8月13日中班1時左右，運輸區下料隊匯報636風巷絞車有掉電現象，當時運輸區絞車隊值班電工徐敬坤下井處理，經初步檢查，證實第13部絞車后的幾部絞車有接地問題，當時打料只需用前12部絞車，值班電工只作臨時處理，將后幾部絞車的電從事故地點四通處甩掉，不影響下料，等待第二天去人進一步徹底處理。

8月14日早班，絞車隊付隊長李祥忠帶電工金平均到636風巷查找13日未處理掉的接地問題，大約在10時左右，付隊長李祥忠安排在636風巷檢修的機工呂建華到第8部絞車處將DW—200饋電開關的電停掉，大約5分鐘后驗電確認無電后，付隊長李祥忠同電工金平均一起用搖表檢查線路，當查到最后一部絞車開關時，發現QC83—80N開關的機械閉鎖桿一端接到保險管上，造成接地，處理好接地后，付隊長李祥忠同電工金平均一起將沿途甩掉的線路重新連接，而停電的機工呂建華停電后，大約20分鐘左右后，從停電點返回到第12部絞車四通處發現無人后，就離開停電地點，到第3部絞車檢修，造成饋電開關無人看管，被他人誤送電，導致當電工金平均接四通內線路時被電擊傷。

事故原因

1、絞車隊付隊長李祥忠，現場安排不當，沒有按照停送電操作規定要求安排電工去停電、放電、驗電、封線、掛牌，而是現場安排機工呂建華去停電，看管。

2、機工呂建華嚴重不負責任，安全意識較差，擅自離開停電點。

3、電工金平均在接線前沒有將電源側封線是造成這起事故的直接原因。防范措施

1、認真吸取本次事故教訓，強化作業規程、操作規程的貫徹落實，停送電作業必須由檢修電工親自操作，并做到停電、驗電、放電、封線、掛牌專人看護。充分利用班前會和周六群眾安全例會加強對員工進行安全知識教育，增強員工的安全意識和自我保護能力。加強現場管理和監督，區隊管理干部要盯重點、把關鍵，徹底根除事故隱患，堅決做到不安全不生產。

2、提高機電工的業務素質和業務水平。

3、今后所有需要停電作業的地點都必須有申請報告，指定符合要求的停送電人員及安全監護人員，嚴格把好安全關。

1988年“10.21”滾筒傷人事故

事故時間：

1988年10月21日19：22分 事故經過：

1988年10月21日早班已發現451機巷皮帶機的主滾筒有毛病，隊里決定在中班檢修時間更換滾筒，由于劉光輝同志是分管451機巷的副隊長，決定由他帶隊，為了抓緊更換，不影響采煤六區出煤，當日值班同志又從別的機巷抽調二人加強力量，大約在下午七點左右，滾筒換好，準備皮帶合茬，這時發現沒有穿條，一位老工人下去找穿條，就在這時另一名工人找到一根穿條，劉就指揮抓緊合茬，他讓一名工人點車，其中三人和他準備合茬，由于皮帶兩茬間尚有距離，他們采用點倒車方法，一邊點車一邊拉皮帶。當快要合茬，劉光輝同志由于坐在機頭架子上，合茬不方便，他讓停車，車停后，由于皮帶自動拉緊后，又返回，由于劉坐在架子上，他的腳踏底皮帶上，正巧在兩滾筒之間，滾筒由于慣性仍按倒車運行，腳被擠進兩個滾筒內，把大腿也擠進去，由于間隙只有3、4厘米，腿部被擠碎，用刀割斷才把人救出，由于流血過多，到地面搶救無效死亡。

原因分析：

這是一起人為責任事故，劉光輝同志在皮帶機合茬時，半坐在皮帶機架子上，當停車后皮帶有個回力，使他必須用腳支撐身體，腳正巧踏在皮帶上擠進滾筒里，這是事故的主要原因，其次工作環境差，巷道高度不夠，又有齒輪在那里，劉工作不方便，只有半坐在架子上，第三皮帶機合茬位置不當，在那種條件下，更不能用機械合茬方法，應該用手拉葫蘆合茬，第四工作準備不夠，不帶穿條，就是不出事故，也影響生產。

防范措施：

1、加強安全教育，值班人員一定把工作安排細，要求作業人員按規程作業;

2、改善工作環境，操作地點一定要規定有足夠高度，齒輪一定要安裝防護罩;

3、加強現場安全管理，凡多人操作，一定互相照應，發現不安全及時解決;

4、今后皮帶合茬不準在機頭處，一定要放在頂板完好，兩幫夠寬地點;

5、工作前要做好準備，特別是工具，配件一定要備好，防止需要時缺少，影響工作。

經驗教訓：

這次事故是一次人為的責任事故，但反應了生產管理上的問題，紀律松弛，責任心不強，加上工作安排不當，最后造成這次不應該發生的事故.1991年“12.22”特大火災事故

事故時間：

1991年12月22日18：13分 事故經過：

1991年12月22日中班，65采區下部變電所著火，引燃煤層運輸上山第二部皮帶，造成特大火災事故。火災波及65采區2個采煤面，5個掘進頭，一萬一千多米巷道，嚴重威脅正在該區域作業的252名階級兄弟的生命安全。

18時13分，礦調度所接井下報災電話后，立即通知受火災威脅的采煤一區、采煤三區和掘進一區、開拓一區等單位人員迅速撤到安全地點，同時通知礦、局有關領導并向淮北市礦務局求援。18時25分，礦成立臨時救災指揮部，向礦救護隊火速下達救災命令。礦救護隊及礦領導帶領的救災人員立即趕赴現場，實施撲救。20時10分，淮北礦務局局長韓忠德、安監局長汪洋、省煤炭廳廳長聶廣武和皖北礦務局局長馬德久、副局長戚森、周恒煥、局黨委副書記金耀宗、安監局長徐友傳等相繼到礦，立即成立救災指揮部。分析災情，即使制定救災方案。

探險救人。指揮部根據65采區巷道布局和災情，判斷6544獨頭機巷迎頭人員有生還可能，指揮部迅速制定以救人為主的探險措施。20時50分，淮北礦務局救護大隊趕到現場，指揮部命其速派三個小隊分三路進入災區探險救人；一路從煤層運輸上山下部進入觀察火情；二路從635放水眼經652機巷向654機巷探進；三路從45軌道上山營救撤退人員。到23日零時30分，在65采區作業的252人中已有226人安全撤出，但尚有26人下落不明。

控制火區：三路小分隊下井后，按指揮部命令，向指定地點探進，但由于火勢猛、煙霧大、溫度高大于70攝氏度以上，CO濃度達到百分之1.5，救護人員無法前進，搶險受阻。指揮部接到匯報后，及時調整方案，果斷采取有效措施：①命令救護隊在1#聯絡巷下部設置風障，減少煤層運輸上山進風量，控制火勢；②命令救護隊沿煤層輔助上山將各供給火區的聯絡巷1#至7#由下往上逐一封閉；③命令救護隊迅速接通滅火水管至7#聯絡巷，實行逐段滅火降溫，便于救災。采取以上措施后，到24時10分，1#至7#聯絡巷已全部設置封閉，火區風流得到有效控制。

分段滅火，全面搜索，尋找遇難人員。在控制火區風流的同時，指揮部命令組織力量盡快鋪設滅火水管，到24日17時10分，滅火水管已鋪至7#聯絡巷，并在1#至7#分別設置水幕，相繼實現噴水封火，災區溫度逐漸下降，有害氣體濃度降低。24日12時46分，指揮部命令救護隊分路向654軌道巷，654機巷、652機巷，南風井回風石門探進搜索。通過搜索至25日10時，分別在煤層運輸上山1#下、3#下、654軌道巷口向上，654機巷口、651下部軌道巷、652軌道巷口向上、652軌道巷、652外段機巷、煤層運輸上山上口、654獨頭機巷迎頭，未發現受災人員。指揮部這時斷定剩余人員已無幸存希望，于是決定，救災工作轉向以滅火為主，同時，繼續尋找遇難人員。根據災情，命救護隊一方面加固1#以下風障密閉，進一步控制火區進風量，另一方面，沿煤層運輸上山1#至6#聯絡巷向上向下分段噴水滅火。由于措施得力，滅火工作進展較為順利，截止26日12時零5分1#至6#煤層運輸上山明火已全部撲滅。根據這一情況，指揮部命令打開煤層運輸上山上部兩道風門及1#下部調節風門，一是為發現并撲滅殘火；二是為稀釋災區有害氣體，達到逐段解放災區巷道，為對受火災破壞的巷道進行修護做好準備。至27日15時40分，27名遇難人員已全部發現。其中包括一名在搶險中不幸犧牲的救護隊員，截止27日20時10分，災區巷道殘火全部撲滅，65采區恢復正常通風。

這起特大火災事故發生后，各級領導十分關心和重視，省委領導同志多次打電話詢問事故處理情況。龍年副省長和能源部、勞動部、全國總工會、煤礦地質工會、地方煤礦公司以及省市有關部門的領導同志還親臨現場指導搶險工作。

事故原因

據事故調查組的勘察分析，這起事故是由于礦井井下電氣管理混亂，設備陳舊，維修不及時，保護系統未按規定進行整定而造成的重大責任事故，事故的直接原因是：

1、掘進25KW內齒輪絞車開關QC83---80N負荷側地線搭在電源中相接線柱上，負荷側右相接線柱絕緣損壞接地，在按操縱按鈕時，開關吸合造成兩相接地短路。

2、低壓饋電開關DW80---350，整定值均調整在1200A刻度上，線路出現兩相短路時未能跳閘。

3、KSJL------320/6變壓器低壓側接線端子壓接出緊固程度不夠而產生電弧火花，引起該處弧光短路，產生強大電流高溫，將低壓側瓷頭炸碎，接線柱落架接觸變壓器外殼再次造成短路，使變壓器油溫和壓力急劇上升，在強烈的高溫下點燃油氣著火。高溫將另兩臺變壓器，四態高壓開關油氣化，助燃了火勢，并順風沖向皮帶運輸機上山，引燃第二部皮帶。

由于以上三條直接原因同時具備，才導致此事故的發生 事故教訓：

1、QC83---80N開關操作手柄斷掉，不能進行停電操作。開關內部刀閘處于永久合閘位置。輔助觸點及其底座損壞三處，存在很多缺陷，應拆除上井更換，不應在井下繼續使用，且明知該開關負荷側有一相漏地，未排除故障就送電試車

2、對長期停用的開關，未做詳細檢查就盲目送電試車。

3、“安全第一”思想不牢，不按規定對電器設備進行檢查、維修、試驗、違章操作。采區變電所未按礦井停產大檢修計劃進行檢修，造成設備失修。KSJL---320/6變壓器未按規定時間進行檢查，變壓器油長期未做處理，化學性能和電氣耐壓試驗。PB2—6G高壓防爆開關，過流線圈雖動作，但跳閘機構拒動，在過流調整時未做脫鉤跳閘試驗。在送DW80---350饋電開關前未先送上漏電繼電器。違反操作程序，且該開關過流保護人為調到最大值，起 不到過流保護作用。

4、領導對各種規章制度管理不嚴，抓的不力，井下電氣管理混亂，采區變電所無人看管，井下拆接線搭火不申請、不審批、隨意干、電氣管理缺少應有的圖紙資料。

5、采掘開電器設備長期在井下倒裝使用，致使絕緣低，事故多。

6、電工技術素質差，放松了技術培訓和考核發證工作。防范措施：

1、認真貫徹黨和國家安全第一的生產方針，擺正生產與安全的關系，加強電器管理的基礎工作，建立健全機電設備管理的臺帳，圖紙、資料。做到明確可靠。

2、強化機電管理的領導，健全機構，明確責任。嚴格井下拆接線搭火申請審批制度。

3、開掘及其他單位電工在業務上歸口機電科管理，設備整定值要準確可靠，設備實行包機制度，掛牌留名。

4、完善井下通訊系統，采掘工作面及有固定人員地點均要安裝電話并保證通訊系統靈敏可靠。

5、強化安全技術培訓，開展崗位練兵，提高職工素質，杜絕違章行為。

6、認真組織職工學習礦井災害預防和處理計劃，使每一個職工都能熟悉避災路線。

7、礦領導改變作風，深入井下現場，發現并解決實際問題。

8、加強安全檢查，提高安監人員素質，支持安監人員工作。

9、增加安全投入，補齊安全欠帳，逐步更換陳舊設備，對現有設備加強檢查維修，配備自救器。

1997年“1.19”周軍死亡事故

事故時間：1997年1月19日中班19點05分 事故經過：

1月19日中班，主運石門第二部皮帶機司機周軍在清理完皮帶機頭處雜物后，于6：40分左右多次向第一部皮帶機送點要求走勾；第一部皮帶機司機邵長偉回點，告之主井煤倉已滿不能走勾。7：00左右，周軍從第二部皮帶機頭來到煤倉上口鏈板機頭處，當班班長張學磊見周軍離崗，批評周軍：“你不在二部皮帶，來這里干什么?”“我來看看煤倉空嗎?”周軍邊說邊走向煤倉上口。當周軍前腳剛踏上煤倉上口鐵板時，上口鐵板翻轉，周軍與鐵板一起墜入煤倉內。

鏈板機司機發現后立即匯報礦調度所，調度所立即通知煤倉下口給煤機停止運行，同時報告礦領導。19：15分，陳永田、榮義平二位副礦長到達現場，并下到煤倉內尋找，沒有找到。19：30分，第二批搶救人員下到煤倉進行尋找，近8點仍未找到，估計生還無望。2l ：15分，開動下口給煤機，21：35分，人員從下口給煤機吐出，已窒息死亡。

原因分析： 直接原因：

1、煤倉上口的蓋板沒有卡進槽內，不穩，不牢，沒有蓋好。

2、鏈板機頭墊木因受振動前移，導致與之相接觸的上口蓋板位置移動。

3、死者周軍到不熟悉安全環境的地點竄崗，同時沒有注意腳下的安全。間接原因：

1、鏈板機司機對工作區域內的安全環境，沒有進行認真仔細的檢查，致使工作區域存在安全隱患。

2、單位管理松懈，班長沒有對所管轄工作范圍內的安全環境進行檢查。防范措施：

1、煤倉上口的蓋板重新整理，卡實、卡牢，并用混泥土澆實。

2、全礦井下所有煤倉上口的封閉情況進行全面檢查。

3、認真落實安全生產責任制，對煤倉上口的管理落實到人，并定期進行檢查。

4、加強勞動紀律檢查，強化職工安全意識教育。經驗教訓：

1、職工安全意識不強，在思想、紀律、管理上松懈，安全責任制落實不到位。

2、日常工作中安全檢查不力，對隱患的排查處理不及時。

3、嚴格干部現場跟班，加強現場管理，及時發現并處理隱患。

4、嚴格落實崗位責任制，加強職工安全思想教育。

5、認真開展質量標準化活動，對所有工程嚴格按標準檢查驗收。

1997年“4.16”任東亞重傷事故

事故時間：

1997年4月16日中班15點15分 事故經過：

4月16日中班，3：15分左右，任東亞在副井上口向罐籠裝車時，因罐籠偏高，裝瓦子石的重車皮在第一張進入罐籠后，第二張又退了回來，為了防止進入罐籠的第一張重車從罐籠西頭竄出，任東亞進入罐籠想往后拉。這時氣操工凌艷紅又啟動推車機推罐籠外的第二張重車，任東亞無法躲閃被重車擠在罐籠門上。

原因分析： 直接原因：

氣操工凌艷紅工作不負責任，操作失誤，不按正規信號操作，是造成這起事故發生的主要原因。間接原因：

扒鉤工閆啟龍在罐籠不到位的情況下，指揮裝車，不按規定發信號，違章指揮，是造成這起事故發生的間接原因。" 防范措施：

1、在全礦范圍內開展反“三違”、反事故活動，提高職工安全意識，防止類似事故的發生。

2、對特殊工種人員進行全面培訓，嚴格落實崗位責任制，加強操作規程和管理制度的學習。

3、定期對安全設施進行檢查，發現問題落實到人，及時處理。經驗教訓：

針對這起人為的責任事故，全礦各單位要認真吸取教訓，強化對各崗位工種的培訓、教育和管理，狠反“三違”，杜絕類似事故的發生。

1999年“7.27”謝發金死亡事故

事故時間：

1999年7月27日中班17點45分 事故經過：

7月27日中班18時，預備區區長楊茂山安排隊長彭永華帶領5人下井把停放在調度站對面巷道內裝在平板車上超寬的綜采過渡支架頂梁推倒電車修理室內，起吊后裝到大叉車上。隊長彭永華安排尹保亮、馬曙光到工具房背拉葫，二人從工具房背了一個3噸拉葫，下井后，把一個裝頂梁的平板車推倒電車修理室內，拉葫生根在起吊梁上，謝發金用單鏈拴好頂梁，起吊后，將平板車推出去，叉車推進來，接著把懸吊的頂梁送下放進叉車。隊長彭永華發現還有點超寬，要求第二次起吊，準備調整一下，當時拉鏈子的是馬曙光、尹保亮，謝發金捋鏈子。謝相對于馬、尹的位置靠里一點。第二次起吊頂梁剛離開叉車，彭講不要拉了，幾乎就在同時，鏈子斷了，頂梁落下將叉車車幫從焊接處砸斷，叉車掉道，叉車壓在謝發金身上，外面的馬曙光、尹保亮及時退出?，F場人員及時將謝救出，同時在19時50分匯報調度所，調度所接到電話后立即通知救護隊和醫院值班醫生到井口搶救，19時55分升井送往醫院搶救無效，死亡

原因分析： 直接原因：

使用單股且帶有暗傷的拉葫鏈條起吊受力，是事故發生的直接直接原因 間接原因：

(1)現場管理人員缺乏安全意識，工作憑經驗，未能對拉葫的正確使用進行認真的安全檢查和把關。

(2)自保能力差，安全意識不牢，站在起吊物可能偏斜掉落的方向上。

(3)該區在安全回收一個綜采面后，放松了安全管理，造成職工安全意識差，工作時思想麻痹。

防范措施：

1、強化現場管理人員的責任心，提高管理人員的安全、技術素質。

2、嚴格按措施要求，作業前必須認真檢查所用設備、工具的完好情況，嚴禁帶病使用。

3、嚴格按設備本身的使用要求和操作規程進行作業。經驗教訓：

1、認真開展安全教育活動，充分利用班前會和安全學習日給職工講解《三大規程》，提高職工的安全意識。

2、管理人員在任何時候都不能放松安全管理，安排工作必須嚴細認真，按規范操作。杜絕憑經驗、想當然的工作作風。

3、認真落實安全生產責任制，做到分工明確，責任到人。

第五篇：蚌埠供電公司事故案例資料

序號：B1 專業:修試 事故類型：觸電

資料來源：本公司事故 20060512 事故簡題：修試工區試驗人員在進斷路器試驗試驗工作時，誤登帶電設備造成電灼輕傷事故

事故經過：

5月12日，按照工作計劃安排，修試工區試驗班人員進行110kV固鎮變110kV 782開關試驗、牽引站工程新建開關間隔交接試驗工作（均為110kV連城鐵路牽引站配套工程，該工程屬基建工程項目，由蚌埠電力工程總公司承包）。試驗班當日在固鎮變工作分為二組，第一組為第一種工作票工作負責人孟濤，工作班成員張強、黃欣（當日由班長另行安排工作），工作任務：進行110kV782開關試驗；第二組為第二種工作票工作負責人王多祥，工作班成員吳凡、郭宏國、孫國強，工作任務：110kV連城鐵路牽引站配套工程新建出線開關間隔交接試驗工作。

事故前運行方式為：110kV高固512開關及線路運行；702開關及#2主變運行；110kV母線及壓變間隔運行；110kV懷固782開關及線路檢修（110kV連城鐵路牽引站配套工程改造間隔）；#1主變及三側開關檢修（110kV連城鐵路牽引站配套工程改造間隔）；110kV新I段壓變為110kV連城鐵路牽引站配套工程新建工程，未投運；新建110kV兩個出線開關間隔及新#I主變為110kV連城鐵 1 路牽引站配套工程新建工程，未投運；110kV分段開關與110kVII母線引線未連接為110kV連城鐵路牽引站配套工程新建工程，未投運（固鎮變110kV系統圖附后）。

12日上午，工作負責人孟濤在辦理好110kV 782間隔工作票許可手續后，工作負責人孟濤對張強進行了現場安全交底和危險點分析：

1、進入工作現場應確認停電間隔，防止誤入帶電間隔；

2、相鄰110kV512開關間隔運行，工作時與帶電設備保持足夠的安全距離；

3、工作現場人員較多，工作時通知無關人員離開試驗工作現場；

4、因下雨，上下梯子應采取防滑措施，應有專人扶守，高處作業打安全帶。然后工作人員張強履行工作交底簽名確認手續。孟濤說“工作時再交代措施”。因保護班二次工作正在進行，開關還不具備分合條件，且此時下雨，孟濤安排張強，王多祥安排本組試驗人員郭宏國、吳凡、孫國強（同為試驗班成員）在車內等待。此時，另一工作小組負責人王多祥在110kV連城鐵路牽引站配套工程新建的出線開關間隔現場，等待與開關班協調下一步工作。當保護班通知孟濤開關具備分合條件后，孟濤來到車前講：“782開關可以開工了，把儀器搬到現場準備好”。隨后，孟濤先到控制室找保護班合開關，后緊接著又到110kV連城鐵路牽引站配套工程新建的出線開關間隔找另一組試驗負責人王多祥要電源盤。此時，郭宏國首先下車將儀器搬運到運行的110kV 512開關下面隨即離開，張強看見試驗儀器放置的位置后，將絕緣專用接線桿及測試線放到儀器旁邊，吳凡隨后也來到了110kV 512開關間隔，從110kV 512開關A相下部、構架西面的北側爬上，此時孟濤把電源盤放在地下，沒有人注意到吳凡已登上110kV 512開關構架的支架上，只聽“轟”的一聲，110kV 512開關A相中間法蘭對吳凡手中所拿絕緣測試桿的測試夾端部的金屬部件放電，形成512開關A相通過測 2 試夾及其所連接的測試線、檢修電源連接線瞬間接地，對測試線夾端部放電引起的電弧光將吳凡左小臂灼傷，吳凡從構架上掉下，側臥在地面上，此時安全帽依然完好戴在頭上。王多祥和孫國強立即向事發方向趕去，確認事發現場對人員沒有二次危險后，王多祥說：“快搶救人”。王多祥去叫車，孟濤、孫國強當即對吳凡進行觸電急救，孟濤進行口對口人工呼吸，孫國強進行胸外按壓，大約2-3分鐘后吳凡神智清晰。隨后送至固鎮縣仁杰醫院進行救治，吳凡左小臂中間部分被電弧灼傷，隨即轉送至蚌埠三院進行治療，經醫生診斷吳凡心肺功能及內臟器官、身體各部骨關節無損，始終神智清楚，整體身體狀況比較穩定，無生命危險。5月13日，為得到更好治療、防止感染，轉送上海電力醫院進行進一步治療。當晚，上海電力醫院回話：經過醫療專家會診燒傷面積1.1%、燒傷深度1%（輕微），診斷為電灼輕傷，確定無任何截肢及其他異常危險，現傷者正在進一步治療中。

這次事故可能造成的后果是十分可怕的，誤登110KV帶電設備，一般情況下不是死亡就是重傷，此外就是觸電后的空中摔跌，也很可能造成終身殘廢。吳凡同志在此次事故中只身受輕傷，是萬分僥幸。主要得益于：一是前幾年修試工區在試驗工藝上的QC創新，改進了原先測試手段，將試驗測試線由人工直接接開關改為通過絕緣桿的試驗夾與開關接線板連接，所以事故時主回路通過試驗測試線放電，造成開關跳閘，避免了110KV電壓直接對其放電；二是頭上安全帽使用比較正確，在觸電后，從2米多高摔下時，頭部得到有效保護，此外，跌下的角度、方向等也十分僥幸未使頸錐、腰錐等要害部位受傷和其他部位骨折；其三，王多祥等人在現場進行的觸電急救方法得當，有效避免了事故的擴大。暴露問題：

（一）事故單位安全基礎管理工作不到位，執行規程制度流于形式；部門沒有嚴格對作業指導書執行情況進行督促、檢查、考核，班組對執行作業指導書的認識度不高，沒有按照作業指導書的作業程序進行作業，作業指導書執行力不強，現場組織生產秩序混亂，控制安全風險能力低下。

（二）事故單位組織、安排生產任務時，管理缺位，監督檢查不到位；現場作業人員不是一個工作組卻隨意混崗、職責不清，班組人員崗位安全生產責任制嚴重不落實；工作人員自我保護意識差，遵章守紀意識嚴重缺乏；嚴重違章違紀作業，進入現場：一不看現場、二不看設備、三沒有人監護，四不正確、規范使用工器具，工作人員盲目作業，作業指導書的工作程序形同虛設。

（三）事故單位安全培訓工作實效性不強，工作人員雖經過培訓考試合格，但培訓與實際應用脫節；人員安全思想教育不到位，班組人員嚴重缺乏安全意識，僅憑感覺進行工作，開工、現場安全交底、監護、作業均沒有按照《安規》要求，也沒有按照作業指導書的工作程序進行操作，非工作組人員擅自違章作業，違章違紀性質相當嚴重。

（四）職能部門沒有履行全面、全過程的安全監控職責，缺乏對生產現場的監督、檢查、指導、協調和管理；對涉及主業、基建、多經、農電多個部門現場交叉作業，沒有指定專人協調現場工作，現場危險點分析與預控措施不落實。

（五）職能部門對現場執行規程制度情況，尤其是對作業指導書執行情況督促、檢查、指導、考核不嚴，檢查生產現場落實崗位人員安全生產責任制不到位，糾正工作人員工作不規范行為不到位。

（六）執行“兩票三制”管理制度存在嚴重漏洞，運行人員和檢修人員，對工作票的許可和執行環節把關不嚴，沒有認真執行工作票管理程序；現場作業設置的安全設施不規范。

（七）發生事故后，運行人員擅自涂改工作票，給事故調查造成困難。

（八）部門開展安全性評價常態管理工作不深入，班組開展常態檢查和危險點分析與預控措施不到位，管理上存在的隱患整改不落實。

（九）部門反事故斗爭開展深度不夠，對班組安全生產責任制的落實、規程制度的執行以及其他安全基礎管理不到位；對安全管理中的薄弱環節、薄弱部位分析不透徹，措施不得力，全面、全過程地實施安全監督、檢查不到位。

（十）工程管理部門對工程環節把關不全面，與安全、生產部門協調、溝通不夠，基建在建工程現場監督、檢查不到位，重點項目控制力不強。

（十一）多經部門未能嚴格履行委托職責，與委托方安全職責和管理重點界定不清晰，安全管理以包代管，安全保證和監督措施未能有效落實。

（十二）職能部門對委托縣公司管理的110KV輸變電設備的運行、維護，安全、生產管理上重視不夠，督促、檢查、管理不嚴。

（十三）分管安全生產、基建、多經、農電的領導，過多重視電網設備改造的安排，沒有處理好工程進度與安全的關系，對安全基礎管理的監督、檢查、督促力度不夠。防范措施：

（一）自2006年5月14日-16日，在全公司范圍內開展安全生產工作整頓，認真汲取事故教訓。公司全體員工必須對照“5·12”人身事故，立即查找本部門、5 本班組安全管理“短板”、薄弱環節、薄弱部位，查擺安全生產責任制、安全管理、生產管理、安全教育培訓、反“三違”、規章制度執行力等方面存在的問題。

（二）公司領導班子成員立即分別參與各生產單位的整頓，結合春檢復查工作對公司生產、經營、基建、多經、農電安全管理進行一次全面的清理和整頓，理順各個工作環節。

（三）公司生產科技部、安全保衛部，立即對公司生產秩序進行整頓，結合春檢復查從管理、現場交底、人員技能、作業指導書、“三措一案”執行等各方面進行檢查，狠抓現場作業標準化，重點查處執行現場規程制度、作業指導書的違規行為，突出加強對生產現場控制風險的能力，理順多經、基建、農電與主業交叉作業中管理不暢的環節。

（四）生產科技部、農電工作部，立即對市公司委托縣公司管轄的110kV輸變電設備進行一次專項檢查，從設備健康狀態、隱患整改、人員行為、運行管理、安全管理入手，規范縣公司110kV變電站的生產管理。

（五）公司基建部、安全保衛部，立即對基建工程項目進行安全專項檢查，從工程發承包合同、安全施工協議、現場安全檢查記錄、承包方安全生產資質、承包方現場施工“三措一案”、危險點分析、作業指導書執行等入手，認真查找公司發承包工程中存在的漏洞和管理死角，杜絕工程中的“以包代管”現象。

（六）公司安全保衛部、農電工作部立即對“兩票三制”執行情況進行專項檢查，從工作票的簽發、許可、變更、轉移、終結、評價、送達等各個環節入手，認真查找工作票管理中存在問題，重點檢查縣公司執行“兩票三制”的情況，嚴厲打擊工作票執行中的各種弄虛作假，隱瞞真相的行為。

（七）公司生產科技部、安全保衛部，立即在公司系統開展一次對作業指導書執行情況的專項檢查，將作業指導書的執行情況與“兩票”執行情況同等進行考核，重點檢查現場工作中作業指導書的執行情況，嚴厲查處寫一套、干一套的違規行為，并將部門領導與違規人員同等進行考核。

（八）以上專項檢查，牽頭部門應在5月底前完成，并將專項檢查情況寫出書面匯報材料，在5月安全生產分析會（即公司整頓工作匯報會）上，向公司安委會進行專題匯報。

（九）事故責任單位修試工區對事故執行“說清楚”，從工作任務安排、人員分工、現場交底、作業指導書、“三措一案”執行、現場監督檢查到位等各個環節，認真查找責任部門、責任班組、責任人員的“短板”和管理“薄弱點”，舉一反三地汲取事故教訓，制定切實可行的保證措施，降低或消除安全風險。

（十）公司各級安全第一責任人必須履行安全職責，安全工作到位，加強對大型、復雜的生產現場監督檢查、指導和協調的工作力度，嚴格貫徹落實公司各項規章制度，督促、檢查現場作業指導書的執行，查找各類人員在工作過程中的違章行為。

（十一）基建部在今后安排工程進度的同時，應定期將工程進展情況向生產技術部、安全保衛部通報；安全保衛部應嚴格按照省公司發承包安全管理規定對基建工程施工現場實施監督檢查。

（十二）安全保衛部在公司范圍內進一步開展反事故斗爭，增強各級安全第一責任人對反違章工作的認識，重點監控現場作業人員的行為，加大違章人員與工作負責人、管理人員的聯責處分力度，重拳打擊各類違章；從安全性評價常態管理 7 工作抓起，落實人員、設備、管理隱患整改，夯實安全生產基礎，真正做到公司各項安全生產工作的可控、在控、能控。

（十三）結合“愛心活動，平安工程”活動，狠抓員工的遵章守紀教育，對生產部門實行準軍事化的管理。

序號：B2 專業:變電 事故類型：觸電

資料來源：本公司事故 19960422 事故簡題：變電運行人員在進搬運器材時，器材觸及帶電設備造成觸電重傷事故

事故經過：

4月21日懷遠供電局修試工段向縣調申請對35KV孝儀變388、389開關、Ⅰ#主變、2號主變、35KV所變、10KV出線避雷器進行預防性試驗。4月22日8：45分，變電所班長傅××接縣調正式操作命令，對設備進行停電操作，9：20分匯報縣調操作完畢。9：50分工作班負責人試驗班長與工作許可人辦理了工作票許可手續后，因工作不方便隨提出要改變方式：將35KV所用變送電。變電所班長傅××在沒有向調度請示同意的情況下，便讓值班員進行了35KV所用變的送電操作，因而現場擴大了設備帶電范圍，即沒做安全措施又沒有設安全設施，造成工作票停電范圍與現場安全措施不符。12：20分工作班準備對35KV所用變做介損試驗，為加快進度，傅××與前來詢問送電時間的禹廟站農電工 陳××幫助搬運試驗設備。12：25分傅××左肩扛著35KV另克棒（帶有鐵絲），右手同陳××一起抬試驗變壓器，走到35KV所變引線下，在他倆彎腰放下試驗設備時，傅××扛著帶有鐵絲的35KV另克棒接觸了35KV所變A相引線，造成倆人當場被電擊呈昏迷狀態。經診斷傅××左手、右褪嚴重灼傷，左右手均被截肢，陳××左手輕度灼傷。暴露問題：

變電所班長傅××執行完全所停電操作后，未經縣調許可，擅自同意工作班要求，拆除線路閘刀母線側地線，用線刀對35KV所變送電，擴大了帶電范圍，使全所停電變成部分停電，與工作票和當日的運行方式嚴重不符，是造成事故發生的主要原因。變電所值班人員擅自參加工作班工作，非變電所工作人員進入變電所并且直接參加工作班工作，工作負責人未加制止，現場全所停電改為部分停電后，安全措施未作補充，帶電設備無警告牌，也未設安全圍欄，也是事故發生的主要原因。

序號：B3 專業:修試 事故類型：觸電

資料來源：本公司事故 19961129 事故簡題：修試檢修人員在工作時，誤登帶電設備造成觸電重傷事故

事故經過：

11月29日8：46分，35KV張公山變電所進行#2主變更換，修試工區工作負責人劉××在辦理工作票許可手續后，召集各班長開會，交代工作內容、安全措施，并帶大家看了帶電范圍。開關一班長楊××回來后，對本班人員布置了工作任務，宣講安全措施，進行人員分工；將工作分為了兩組，其中一組由楊×帶杜×、張×、周×三人換主變35KV側套管至302開關引線，當時杜×、張×、周×三人均不在現場（外出吃早飯）。工作開始后，三人才從外面回來，楊××在#2主變上對他們三人交代工作，讓杜×負責拆支柱瓷瓶上的壓接鏍帽，張×、周×上開關拆引線線夾鏍帽，并交代安全措施。杜×先上支柱瓷瓶支架，張×扶梯子（張×這時要與杜×更換工作，杜×未同意），并為杜、周二人遞了工具。大約9：50分左右，工作班人員司××與楊×商討10KV鋁排如何彎曲，杜、周二人在工作，這時聽到張×大叫，才發現他在3021閘刀上觸電，并從3米支架上墜落下來。后經醫院救治，張×雙腿截肢。暴露問題：

班長楊×在安排任務、交代現場和工作任務時，杜×、張×、周×三人均不在現場。工作開始后，三人從外面吃飯回到現場，楊×對違反紀律的三人沒加以制 11 止，并且不向工作負責人回報，違反安規規定，沒有對工作班成員交代現場帶電部位和其他注意事項。同時楊×作為工作監護人，只是站在變壓器上向三人交代工作及安全措施，忽視對三人的有效監護，工作中又忙于和別人討論問題，從而使張×失去監護，是造成事故的主要原因。

張×違反勞動紀律，沒有參加班組的安全措施討論會，對楊×交代的工作任務及安全措施未能聽清，又不向班長詢問。同時工作時未向周、杜二人打招呼，擅自提著梯子繞過安全遮攔登上3021閘刀支架母線側，是造成事故的直接原因。

序號：B4 專業:配電 事故類型：高墜

資料來源：本公司事故 19970925 事故簡題：電力工程公司人員在登桿工作時，高處墜落造成死亡事故

事故經過：

9月25日，電力工程公司承建朝陽路電力線路改造任務，配電部具體負責是路段內380V及以下的線路（含至用戶下戶線）的拆除和改接工作。

25日：7：00—17：00施工范圍內的全部電源停電，開斷原架空線路供電的全部與電源和用戶連接線，改接至新建的電力電纜供電設備。當日工作分了四個班，其中第四班又分了四個小組，貢×（集體合同工、死者）和金×、丁×為一組，改組工作負責人為貢×。大約12：40分，貢×小組在紅旗四路路口鐵塔至一處居民樓改接下戶線，貢×負責登塔接線，其他二人負責地面翻線工作。貢×在塔下戴上安全帽、系好安全帶、攜帶了接線工具，右手拿了一根16平方毫米鋁芯絕緣導線的一頭（該絕緣線作為下戶線之用）開始登塔作業，當登至工作位置時（大約腳離地面6.5米），還未來及把安全帶與鐵塔栓掛，瞬間從鐵塔上墜落地面（地面為水泥地）。由于貢×是后腦著地，外腦嚴重挫傷，搶救無效死亡。暴露問題：

1、貢杰做為工作小組負責人違反規程，用右手握絕緣導線登塔，違章操作；

2、貢杰安全觀念淡薄，沒有充分考慮安全防范措施，自我保護意識差，工作中忽視安全；

3、工作負責人沒有親自向貢杰布置任務，提出安全注意事項，而是 13 通過工作票簽發人去傳達；

4、工作班負責人沒有把好安全工作關；

5、工作票簽發人超權限違章簽發線路第一種工作票。防范措施：

1、提高人員安全素質和自我保護能力，加強現場培訓工作；

2、嚴格規章制度的執行，扎扎實實開展反習慣性違章活動；

3、加強安全監察力度，落實動態考核。

序號：B5 專業:裝表接電 事故類型：觸電

資料來源：本公司事故 19981028 事故簡題：鳳陽府城供電所人員在登桿工作時，觸及低壓導線造成死亡事故

事故經過：

10月10日，府城供電所根據白云浴池要求單獨安裝三相四線電度表的用電申請報告，委托府城鎮路燈管理所負責用戶下戶線的施工工程，因在供電局用電線路上工作，需停電，府城所就派職工張×前去協助工作，并擔任監護人，張×帶著工作票和路燈管理所人員徐×等三人于15：40分到達工作現場。首先拉開九城#107線路#18配變JP柜低壓開關和高壓另克，開工前張×發現#113鐵塔上有一層（下層）東西走向的低壓線（#18配變的低壓線是南北走向的），即叫徐×仔細檢查一下該低壓線路是否有其他電源點，徐×看后說低壓線是#18配變送過來的，沒有其他電源點，然后在低壓線主桿線上驗電并在兩側各掛一組短路線，16：00左右徐×登桿放線，16：40分放第三根線時，張×在地面彎腰系導線，只聽徐ד啊“的一聲，張×抬頭一看，發現徐×懸吊在空中，張×立即喊來其他倆人，三人登桿用吊繩將徐×放至地面，后經醫院搶救無效徐×死亡。暴露問題：

1、工作前查看現場不仔細，無票工作；

2、組織措施、技術措施不全，工作人員缺乏自我保護意識，酒后作業；

3、用戶隨意亂拉低壓線路.15 序號：B6 專業:裝表接電 事故類型：電灼傷

資料來源：本公司事故 19990209 事故簡題：用電管理所裝表工易之林擅自碰觸用戶開閉所設備，被電弧燒成輕傷

事故經過：

2月9日上午，上午，市人防工程處進行用戶自建開閉所間隔的保護校驗，并定于當日對該線路進行送電。用電管理所應用戶請求派裝表班彭×、易×、陳×前去檢查幾日前安裝在人防變電站的計量表計是否正常。當日上午10：30分左右，三人到達現場，由于手車開關試驗時合不上，用戶開閉所間隔工作停工等待安裝人員前來調試，因而對線路無法進行送電，易×等三人聽說后既從人防變來到用戶開閉所處等待（此處相距人防變約20米）。約11：15分，易×聽說手車柜拒動，就來到柜前，他看到開關柜絕緣隔板有縫，認為可能是絕緣板歪了的原因。同時他以為線路沒有送電，開關柜也是不帶電的，在無人注意的情況下，伸手去校正絕緣板，當即造成放電并冒出煙氣，易大叫后倒地。后送醫院診斷其無危險，左手面、做臏骨和左腳大拇指被電弧灼傷經治療已痊愈。暴露問題：

易之林本人嚴重違章，安全意識差，擅自進入非工作場所，隨意動摸非本工種職責內的帶電設備。

序號：B7 專業:裝表接地 事故類型：高墜

資料來源：本公司事故 19970925 事故簡題：懷遠供電局農電總站李保超摔傷事故

事故經過：

3月29日上午，農電總站安排李×、王×、盧×三人對10KV荊芡11線供電的荊芡鄉用戶進行抄表。10：00左右當抄到用戶何×米廠時，從用戶處找來一竹梯長約4.9米，靠在離地3.2米有斜面的房檐（只有先通過此房，才能上到配電房樓上，抄到變壓器計量箱表計），因當日有小雨，且地面為水泥地面、較滑。工作時，王×扶梯、李×登梯、盧×拿抄表卡站在梯后，李×登梯前囑咐王：今天地滑，扶梯要注意“，當李登梯到屋檐時（離地1.8米），右腳剛抬起，欲登上房頂時，梯子突然下滑，王竭盡全力也未能阻止梯子下滑，左臂當即被拉脫臼（后經醫院復位），李隨梯子一起下滑墜地。送到醫院后診斷李×為腰椎壓縮性骨折，恢復情況良好。暴露問題：

1、職工自我保護意識差，工作中不能做到自己保護自己；

2、工作前梯子未采取可靠的防滑措施；

3、計量裝置安裝位置不當。

序號：B8 專業:輸電 事故類型：高墜

資料來源：國家電網《公司安全情況通報》第6期 20060511 事故簡題：西藏電力建設總公司發生高空墜落死亡事故 事故經過：

為解決110kV當雄—那曲—安多輸電線路（以下簡稱當那線、那安線）頻繁故障跳閘的問題，我公司于2006年4月底開始組織實施對當那線、那安線全線提高絕緣配置、加強防風偏、加強防鳥害和加強防雷等措施的整治工作，西藏電力建設總公司承擔全線整治具體施工作業。

2006年5月11日，西藏電力建設總公司開始對那安線路進行增加絕緣子工作。5月15日，電建公司線路二班一組在完成＃23鐵塔增加絕緣子工作后，于11時10分轉移到＃13鐵塔工作。按照工作程序，先用3噸葫蘆把導線回收，退去絕緣子串的受力，然后在瓷瓶與球頭掛環連接處斷開，加裝瓷瓶。11時55分，在完成＃13鐵塔增加絕緣子工作后準備拆除緊線器時，由于距離較遠，只能騎坐在絕緣子串上作業。施工人員（巴桑旦增，死者）將安全帶系在＃13鐵塔C相絕緣子串上，正準備作業時，瓷瓶U型掛環與鐵塔掛點處螺栓發生脫落，導致絕緣子串滑脫，致使騎坐在絕緣子串上的施工人員墜地。其他工作人員隨即將其送往那曲地區人民醫院進行搶救，因傷勢過重搶救無效，于2006年5月15日12時30分死亡。事故原因：

18（1）施工班組在工作前沒有認真開展危險點分析工作，沒有采取必要的安全防范措施。同時施工人員沒有嚴格按照《電力安全工作規程》（電力線路部分）第6.2.5條規定，在桿塔高空作業時，佩戴有后備繩的雙保險安全帶。

（2）線路施工質量有問題，存在安全隱患。110kV那安線＃13鐵塔C相耐張瓷瓶U型掛環與鐵塔掛點處螺栓沒有安裝開口銷，因導線長期擺動造成螺栓螺帽向外滑移，在施工時該螺栓脫落，導致絕緣子串發生滑脫，工作人員從高空墜落。事故后還發現該鐵塔的A相耐張絕緣子串U型掛環沒有使用規范的螺栓，螺桿長度不夠。暴露問題：

（1）西藏電力建設總公司施工安全管理不規范，現場安全工作與措施不落實。在工程開工之前，沒有認真開展危險點分析，沒有采取相應的防范危險措施；現場施工中沒有嚴格按照《安規》有關規定配備和使用安全工器具；同時班前會、作業前的安全和技術交底沒有記錄。

（2）工程建設施工單位（中鐵十八局供電公司）施工存在質量問題，瓷瓶與鐵塔的掛接螺栓規格與安裝工藝均不符合要求。監理單位（西藏方圓新科監理有限公司）沒有盡到應有的監理責任，未能及時發現施工質量與安全存在的問題。工程建設管理單位（西藏電力公司電網工程建設指揮部）管理不到位，工程驗收把關不嚴，埋下事故隱患。

（3）西藏電力公司安全管理與監督不到位，沒有發揮安全管理與監督應有作用。防范措施

19（1）現場施工停工一天，組織全體管理與施工人員學習《安規》，重點是線路施工的有關安全內容。對安全工器具進行全面檢查，組織進行安全工器具使用方法培訓。西藏電力建設總公司針對本次事故認真進行整改，深入查找在安全管理和安全施工等各個環節存在的問題，制定和落實防范人身事故措施。

（2）施工單位要認真落實現場安全管理與安全措施，對每項工作可能存在的危險點要進行全面、細致、深入的分析，認真落實防范和預控危險的措施。扎扎實實地開展好班前會、班后會和安全、技術措施交底工作，并做好詳細的文字記錄。

（3）針對此次整治工作中暴露出的那安線施工質量問題，公司有關部門要立即組織相關單位進行全面清查和整改。

（4）公司其他各單位要立即組織一次對《安規》的全面學習，要以此次事故為鑒，認真對照檢查本單位在安全工作中存在的問題和不足，制定改進措施并認真落實。

（5）加強工程質量管理，規范工程驗收程序。工程建設管理部門要經常深入施工現場進行質量與安全監督和檢查，工程管理要規范化、制度化；工程驗收要實行標準化管理，嚴把工程質量關。

（6）加強工程監理工作，加強對監理單位的管理，切實落實監理的責任。（7）進一步健全安全保證體系和安全監督體系，完善安全監督管理和考核制度，明確各級安全生產責任制，按照安全監督和分級分層管理的原則，加強作業現場安全監督和管理。

序號：B9 專業:配電 事故類型：觸電

資料來源：事故快報 其他公司事故 20060630 事故簡題：重慶市電力公司下屬萬州供電局發生一起死亡5人、傷10人的農網低壓線路重大人身觸電傷亡事故 事故經過：

6月30日，萬州供電局梁平供電分局裝表計量班、線路檢修班在梁平縣興隆村按照計劃進行10KV梁絲線興隆中街公變低壓＃4桿T接興隆一組支線（供興隆村一組、四組）改造工作。在完成兩根邊導線施放任務后，10：50分左右，開始施放中間兩根導線（B相和零線導線）。12時左右，當B相和零線兩根導線拖放至＃7－＃8桿時，由于#1桿處施放的B相新導線與原#1桿上開斷并包扎好的A相帶電絕緣導線發生摩擦，A相帶電絕緣導線絕緣磨壞，帶電芯線與新施放的B相導線接觸帶電，致使正在＃7－＃8桿之間拉線的施工人員、#1桿附近線盤處送線的多名施工人員觸電，#

5、#4桿上施工人員明顯感到被電擊。經采取措施施救，事故造成5人死亡（均為臨時工），10人受傷（2名供電局職工，8名臨時工）。受傷人員已及時送梁平縣醫院妥善救治。事故直接原因：

新施放的B相新導線與#1桿上A相絕緣導線在施放導線過程中發生摩擦，使A相帶電導線絕緣破壞，帶電芯線與新施放的B項導線接觸帶電，B相導線通過橫擔與同時施放的零線導線導通，是事故發生的直接原因。暴露問題：

1、施工組織者、管理者安全意識淡薄,雷雨天氣未及時停止施工作業；

2、未嚴格落實工作票、派工單所列安全措施，除對#2桿下戶線引線接頭進行了短接外，其余支線、下戶線斷開處均未執行驗電、掛接地線的安全措施；

3、個人安全防護意識不強，施工放線方案針對性差，對#1桿上帶電絕緣線未采取妥善、可靠處置措施，致使其與施放的導線發生摩擦。