第一篇：養老問卷調查

關于養老社會實踐的調查表

您好！我們是東北大學的學生，現在在做一個關于養老方面的社會實踐活動。我們針對此活動設計了以下問題，希望能得到您的配合與幫助，謝謝！

1、請問您的性別：

A、男B、女

2、請問您的戶口是：

A、農村B、城鎮C、大城市

3、請問您的年齡：

A、60-65B、66-70C、71-75D、76以上

4、請問您的文化程度如何？

A、沒有上學 B、小學 C、中學 D、大學或大專

5、您和子女一起居住嗎？

A、是B、否

6、如果不在一起居住，請問您的二牛一般多長時間來看望您一次？

A、一兩天 B、一周 C、一個月 D、一個季度 E、半年 F、一年及以上

7、請問您現在居住的房屋的建筑面積是多少？

A、10平米以下 B、10~30平米 C、31~50平米 D、51~80平米 E、81~100平米 F、100平米以上

8、你喜歡怎樣的養老方式呢？

A、與子女同住 B、居家養老 C、敬老院等養老機構養老 D、保姆照料 E、互助養老

9、請問您離職退休前/現從事的的職業:

A、公務員B、事業單位技術人員C、職業經理人（如廠長、經理等）D、個體商業戶E、工人/商業服務人員F、自由職業G、無職業

10、請問您的收入來源主要是：

A、低保B、退休金C、子女贍養D、親友資助 E、存款 F、在職工資 G、其他

11、請問您的月收入是：

A、500-1000B、1000-1500C、1500-2000D、2000以上

12、請問您的開銷主要用于：

A、醫療費用B、飲食C、住房D、其他

13、您覺得自己健康狀況怎么樣？

A、很差 B、較差 C、較好 D、很好

14、您認為老年人的幸福是怎么樣的？

A、身體健康 B、兒女孝順 C、有穩定的經濟來源 D、有豐富的娛樂活動

感謝您的支持與配合，祝您身體健康！

第二篇：養老問卷調查

社區老人居家養老需求問卷調查

您好，我是XX社區賢內助養老公司的一個工作人員，隨著中國人口年齡老齡化，養老問題成為了社會關注的焦點，為了進一步了解咱們十堰養老問題的關鍵，受市政府和XX社區的委托，特制定此調查問卷，希望您能對現在如何養老提出科學建議。只需要您花幾分鐘的時間，請您根據實際情況認真填寫，謝謝參與！

1.請問您的年齡：（）性別------男（）---------女（）

A.50歲以下B.50--55歲C.56--60歲D.61--65歲E.65--70歲F.70歲以上

2.請問您的文化程度：（）

A.不識字或很少識字B.小學C.初中D.高中E.大學

3.請問您目前的婚姻狀況屬于哪一種？（）

A.已婚且配偶健在B.未婚C.喪偶D.離婚E.分居

4.請問您離退休前從事的工作：（）

A.政府事業單位B.工人C.工商個體戶D.軍人 E.無職業

5.請問您現在的經濟收入：（）

A.工作收入B.退休金C.子女供養D.政府生活補貼E.無收入來源

6.請問您一個月的收入是多少？（）

7.請問您現在是哪種居住方式？（）

A.老配偶居住B.和子女一起居住C.獨居

8.請問您認為老年人的幸福應該是什么樣的：（）（多選）

A.身體健康B.兒女孝順C.有穩定的經濟來源D.受社會和家庭的尊重E.有豐富的文化娛樂活動F.有一起可以玩的老人G.能夠繼續發揮余熱

9.請問您現在的養老方式：（）

A.居家養老B.和子女一起住C.社區養老D.養老院養老

10.請問您認為哪種養老方式比較合適？（）

A.居家養老B.和子女一起住C.社區養老D.養老院養老

11.以一問題您選擇的理由：________________________________

12.請問您認為現在的老年人該如何養老：_____________________

第三篇：居家養老問卷調查

目前，我國已逐步進入老齡社會。隨著老年人口的不斷增多，各地開始對養老

福利模式進行積極的探索，居家養老服務應運而生。但現在很多人對居家養老

認識不足，社會服務無法融入老人生活。針對這些問題我們展開調查，了解社

會居家養老的不足

1.如果您能力有限，只能幫助下列一種人，你認為哪類人更應該得到幫助*

A.殘疾人B.孤兒C.孤寡老人D.身患重病者

2.你身邊有很多愛心人士在宣傳慈愛活動，請從宣傳力度上排出選項*

A.殘疾兒童B.空巢老人C.孤兒孤寡老人D.身患重病者

3.您認為哪種老人應得到長期社會跟蹤服務*

A對國家，社會有貢獻的老人B子女對國家，社會有貢獻的老人C孤寡老人D子女在外地工作，無人照料的老人E身患重病的老人F家境困難的老人

G普通老人

4.您認為哪種老人應得到免費社會服務*

A對國家，社會有貢獻的老人B子女對國家，社會有貢獻的老人C孤寡老人D子女在外地工作，無人照料的老人E身患重病的老人F家境困難的老人

G普通老人

5.您認為老人的養老費主要應由哪些組成*

A退休金（社會養老保險金）B子女贍養C親友資助D在職工資E存款、紅利及租金等F社會救助（如城市低保等）G其他

6.如果您家中有老人，您認為他以何種方式養老更加舒適幸福*

A居家養老(子女養老)B社區居家養老C老年公寓(機構養老)D福利院、敬老院F其他

7.您認為老人的養老費應主要哪些組成承擔*

8.您認為在以下收入中哪項應占老人收入主要來源*

A退休金（社會養老保險金）B子女贍養C親友資助D在職工資

E存款、紅利及租金等F社會救助（如城市低保等）

9.請問您需要社區為您家老人提供下列哪些服務*

A家政服務B送醫送藥上門C送飯（外賣）D日間照料中心

E陪同看病F代購日常物品G緊急救助H老年人服務熱線

I文化娛樂J法律服務K聊天解悶L其他

10.您認為您所在社區居家養老服務體系的不足主要在哪些方面*

A社區養老服務設施和養老機構床位嚴重不足，供需矛盾突出

B設施簡陋、功能單一，難以提供照料護理、醫療康復、精神慰藉等多方面服務

C布局不合理，各區之間發展不平衡

D政府投入比例少，民間投資規模有限

E服務隊伍專業化程度不高，行業發展缺乏后勁

F服務規范、行業自律和市場監管有待加強

11.您認為所在社區需要在哪些方面提高養老服務*

A健全服務設施B提高工作人員素質C完善服務項目D其他

12.您認為您現在所在城市的居家養老服務存在哪些問題*

A規劃上缺位B機構養老能力不足C社區家庭養老發展滯后D養老服務機構管理和服務水平有待提高

第四篇：老年人關于養老問題的問卷調查

關于養老問題的調查問卷

您好，我們是西北工業大學大二的學生，隨著中國人口年齡老齡化，養老問題成為了社會關注的焦點，為了進一步了解養老問題的關鍵，我們正在做關于養老問題的調查，特制定此調查問卷，花費您5分鐘時間，在此對您在百忙之中對此問卷進行的解答表示由衷的感謝！本次采用匿名調查，內容保密，請您根據個人的實際情況如實填寫。

接受問卷調查者的性別【 】男【 】女

1.請問您的年齡

【 】55歲以下

【 】55——60歲

【 】60——70歲

【 】70——80歲

【 】80歲以上

2.您的文化程度是

【 】小學及以下

【 】中學

【 】大學或專科以上

3.您現在的經濟來源是

【 】工作收入

【 】退休金

【 】子女供給

【 】政府生活補助

【 】無收入來源

4.您認為您的健康狀況如何

【 】很好【 】較好【 】較差【 】很差

5.請問你是否擔心自己今后的養老問題

【 】非常擔心

【 】比較擔心

【 】不大擔心

【 】暫時沒考慮這個問題

6.對自己未來的養老問題，您更傾向于哪一種？

【 】由親屬或子女撫養的居家養老

【 】聘請保姆等進行居家養老

【 】社區居家養老服務（生活照料，家政服務，醫療服務）

【 】公立養老機構

【 】私立養老機構

【 】養老適用房

【 】旅游養老 【 】其他

7.您贊成現在新興的“以房養老”的模式嗎？（以房養老，是指老人將自己的產權房抵押出去，以定期取得一定數額養老金或者接受老年公寓服務的一種養老方式，在老人去世后，銀行或保險公司收回住房使用權）

【 】贊成【 】不贊成您的意見

8.您現在的居住情況是

【 】獨居

【 】與老伴居住

【 】和子女同居

【 】敬老院居住

【 】社區養老

9.對于退休后與子女同居，您認為

【 】愿意

【 】無所謂

【 】不愿意

10.您認為由子女養老遇到的困難有什么？

【 】生活照料風險

【 】精神贍養風險

【 】子女負擔過重，經濟供養風險

【 】如果子女遷徙、外出或發生意外，服務缺乏可替代的家庭養老支持

11.您是否有養老保險，或社會養老保險，或機構養老保險

【 】是【 】沒有

12.您對現在的養老制度是否滿意

【 】很滿意【 】滿意【 】不滿意【 】非常不滿意

13.您認為當前養老中存在的問題是

【 】子女不盡責任拋棄老人

【 】孤寡老人很多的不到管理

【 】老人的養老金得不到及時的發放造成養老困難

【 】老人身體不好造成醫療費花費太多

14.您對今年“常回家看看”入法后的效果感覺怎么樣？

【 】滿意【 】一般，沒有明顯感覺【 】不滿意

15.您對現在的養老現狀有何認識？有沒有什么意見？？

第五篇：社區居家養老服務需求問卷調查

社區居家養老服務需求問卷調查。

您好：為了解老年群體對社區居家養老模式的需求狀況，完成實踐課程，特在本社區開展了此項調查，本次調查只需要耽誤您幾分鐘的時間，衷心感謝你的參與。

說明：請在每一個問題后適合自己的答案號碼上打“√”或者在“ ”處填上適當的內容，填答時希望您能注意題目后的說明，謝謝。

1、您的年齡：①60-69歲 ②70-79歲 ③80歲以上。

2、您的文化程度：。①不識字 ②小學 ③中學 ④高中 ⑤大學大專 ⑥大學大專以上

3、您的身體情況：①能夠自理 ②部分自理 ③不能自理。

4、您是否擁有本市戶口：①擁有 ②不擁有

5、您現在是否工作：①退休在家 ②退休返聘 ③在外做點小買賣 ④給別人打工 ⑥其它

7、您家庭成員之間感情如何：①很好 ②比較好 ③一般 ④較不好 ⑤很不好

8、子女數量：（如果選①請跳過第9題）①無 ②1個 ③2個 ④3個以上

9、現在是否與子女同住：① 是 ②否。

10、您的子女是否在本市：①是 ②在本市，但是距離較遠 ③子女均在外打工

11、您是否擁有特困證明：①擁有 ②不擁有

12、您的經濟來源：（可多選）。①退休工資(或養老金)②子女提供生活費 ③政府 或社會資助 ④ 養老保險 ⑤其它

13、家庭人均月收入：①300元以下 ② 300－799元 ③800－1499元 ④1500元以上

15、您每月能夠承受的養老費用：。①1000元以上 ②800-999元 ③550-799元 ④ 每月300-550元

16、您是否辦理了醫療保險：①有，在農村辦理的 ②有在城市辦理的 ③沒有醫療保險但是有辦理其他種類保險 ④ 沒有

17、您生病了怎么辦：①只要有病就去醫院 ②大病去醫院，小病不去醫院只是在家吃點藥 ③去社區保健所 ④找醫生來家看病⑤聽之任之

18、您生病了誰陪同您去醫院或保健所：①老伴 ②兒女 ③保姆 ④社區養老服務人員⑤社區干部 ⑥鄰居 ⑦自己去

19、您遇到困難最先想到向誰求助：。①家人 ②其他親戚或鄰居 ③朋友 ④ 社區工作人員 ⑤其他人。

20、您所了解的養老模式：（可多選，如果沒有選擇②請直接回答23、24題，如果選擇6、60歲前主要從事什么工作：。①機關事業單位 ② 企業 ③個體 ④務農 ⑤家務 了②請按順序回答，并跳過23、24題）。① 居家養老(子女養老)②社區居家養老 ③老年公寓。④福利院、敬老院 ⑤其它

③老年公寓(機構養老)④ 福利院、敬老院 ⑤其它。

22您對您所在的社區目前所提供的社區居家養老服務滿意嗎：①滿意 ②一般 ③不滿意 ④沒有享受。

23社區居家養老，是一種在政府的倡導下，以社區組織為依托，利用社區內的資源，面向居住區內居民提供的、以滿足居民多方面需求的服務，其最大的特點是老人在家也能享受到多方面的養老服務。現在您對“社區居家養老”這一養老模式知道程度：①很清楚 ②知道 ③了解一點。

24在對該服務有一定了解后，你會支持這種養老模式嗎？ ①會 ②不會 ③不清楚 ②日間照料 ③休閑娛樂 ④健身、保健 ⑤知識講座 ⑦其他。

26、您需要哪些養老服務項目：（可多選）：①家政 ②餐飲 ③康復 ④聊天 ⑤健身 ⑥娛樂 ⑦醫療保健 ⑧其他。

27、您所在的社區提供的精神文化生活服務具體有哪些：（可多選）。①舉辦興趣班、培

28、您需要提供的社區精神文化生活服務：（可多選）。①舉辦興趣班、培訓班等 ②專設老年活動室(老年交流活動、老年互學活動等)③不清楚 ④其他

29、你希望居家養老服務人員應具備哪些基本技能呢（可多選）：①家政服務 ②日常

21、下面養老模式中，您更喜歡哪種：①居家養老(子女養老)②社區居家養老

25、據您了解，目前您所在的社區提供的日間服務具體有哪些：（可多選）。①鐘點工

訓班等 ②老年活動中心(老年交流)③不知道有什么服務 ④其他

生活理財 ③ 醫療保健指導 ④心理護理（聊天解悶，心理開導）⑤其它 ③40—50 ④50—60

31、您認為為您提供服務的工作人員服務是否專業： ①服務很好，很貼心 ②一般，不是很及時很到位，但是總體說還過得去 ③工作十分不負責任。

32、您對目前養老體系和設施建設的現狀： ①滿意 ②比較滿意 ③一般 ④較不滿意 ⑤很不滿意

33、您希望所在社區需要在哪些方面提高養老服務:（可多選）。①健全服務設施 ②提高工作人員素質 ③完善服務項目 ④其他 34為了安度晚年您希望政府為老年人做些什么？ 30、為您提供服務人員的年齡（如沒有服務人員可跳過此題）：①20—30 ②30—40 感謝您的支持與參與，祝您身體健康，合家歡樂，萬事如意！