第一篇：廊坊市公安局法醫學尸體檢驗報告書

廊坊市公安局法醫學尸體檢驗報告書

廊公法尸鑒字（2011）第19號

2011年2月16日，廊坊市公安局刑警大隊委托我部，在廊坊市人民醫院太平房對譚不畏（男，43歲，廊坊市安次區廊坊師范學院家屬樓3號樓4單元402）尸體進行了勘驗。

一、案情摘要

2011年2月16日晚，譚不畏潛入廊坊市安次區廊坊師范學院家屬樓3號樓4單元302作案，被李曉峰和江海潮發現，并發生搏斗，被鈍器和水果刀重傷，后送入市人民醫院經搶救無效死亡。

二、尸體檢驗

死者43周歲，尸長185cm，發長10cm，衣著凌亂，有明顯廝打痕跡，上身穿深藍色棉襖，下身穿黑色寬松運動褲。眼瞼閉合，左右眼球結膜蒼白，雙瞳孔直徑0.6cm，耳鼻口腔無異物。譚不畏的面部，頭部，左頸部，右胸，右肩都有明顯的傷口，根據傷口的內部和表面特征，初步判斷該多處傷口是遭受鈍器和銳器水果刀所致，而且根據傷口的顏色、大小和學快的凝結程度，可以判斷該多處傷口是約在自本鑒定開始前一小時左右所致，即約2011年2月16日。

譚不畏的左眼腫大，左眼眼眉處有三處劃破的痕跡，額頭有淤青，鼻梁骨骨折并出血，嘴唇腫大，左門牙斷裂，耳部淤青。

譚不畏的右肩位置有一條長約8厘米，寬約0.5厘米，深度約1.0厘米的傷口，根據傷口的表面特征，初步判斷該處是被一把寬約為3厘米的水果刀所致，而且根據傷口處的血塊凝結程度，可以判斷該處傷口約在本鑒定開始前一小時收到割劃所造成的，即約2011年2月16日21時。

三、分析說明

根據尸體檢驗，死者面部、頭部多處重傷，并有淤血，左肩有刀傷，分析認為其死因為頭部受鈍器打擊作用，致使蛛網膜下腔出血，腦挫傷死亡。

四、結論

死者譚不畏系因受他人用鈍器反復擊打頭部、面部，致使蛛網膜下腔出血，腦挫傷死亡。

鑒定人：陳云 王朔

第二篇：1例活埋6年尸體的法醫學檢驗鑒定

【關鍵詞】法醫人類學；活埋尸體；白骨化

【中圖分類號】d919．

2【文獻標識碼】b

【文章編號】1007—9297(2007)01—0s10一o2

利用活埋方式進行殺人的案件近幾年來漸有報

道+對被殺多年的尸體(尸骨)的個體識別及死因和

損傷機制的檢驗鑒定．仍是法醫需要解決首要的問

題。

作者通過檢驗成功破獲案件1例，現予以報道。

案件資料

2004年5月初，某市破獲一起6年前將一人手

腳捆綁后活埋的殺人隱案。根據犯罪嫌疑人指認埋

尸地點，在一水溝北坡處挖掘出帶衣服的骨骼。將

挖出的全部尸骨按照人體解剖結構拼接，判斷系一

具人體尸體骨骼。經對骨骼實驗室清洗處理，晾干

后進行詳細檢驗。

(一)尸體位置、姿勢及衣著

挖掘出尸骨的中心現場位于某家屬區北側一東

西向水溝的北坡，深距土層面1．8 m，上面水深0．

3m+土質潮濕。因系挖掘機挖掘，其尸體原始體位姿

勢已無法判定。上身依次為：藍色中山裝(袖口有一

長63 cm的尼龍繩捆扎)，藍色方格雞心領手工毛

衣，藍色圓領秋衣，形態不完整，易扯爛；下身依次

為：灰黑色長褲，雙膝蓋處有一鐵絲捆扎，并有條形

黃色鐵銹附著(右下口袋有上海牌手表一只、左下口

袋有鋁質鑰匙一把)，棕色長褲(兩側膝蓋各補有20

cm×18 cm藍色長方形補丁、臀部補有23 cm×18

cm的藍色長方形補丁)，土黃色毛線褲，扎黑色帶眼

皮帶。左腳自踝部缺失，右腳綠色線襪1只，襪子內

有骨骼。殘留部分后跟(布質)的黑色鞋膠底1只。所有衣物顏色減弱．腐爛變污，稍用力即被扯破。

(二．)骨骼大體情況

經清理發現整個尸體呈白骨化。骨骼大體形態

完整但解剖位置移位。軟組織全部崩解，無任何軟

組織及成形器官組織殘留，表面呈污黃色，質輕，較

干燥．所有軟骨消失，無任何肌腱附著。關節面破壞

嚴重。顱骨1個，整體完整，上頜存留牙齒8枚(左

5右3)，無義齒和鑲牙。顱骨外板污黃，骨縫清晰；左

右鎖骨；肩胛骨；尺、橈骨；胸椎11個，腰椎5個；骶

骨，骨盆(左恥骨、髂骨)共74塊。所有長骨形態較

完整，骨干皮質稍破壞，骨髓腔呈蜂窩狀，大部缺失，關節面以外側緣破壞嚴重，短骨分離，大部骨小梁暴

露．關節結節可見營養孔；各椎骨體之間分離。將顱

骨及殘留的8枚牙齒浸入無水乙醇內，半小時后不

斷觀察，有5枚牙頸及牙根部出現橘紅色，呈石竹樣

改變(尸體玫瑰齒現象)。而顱蓋骨、面顱骨未出現

骨蔭等異常改變。

(三)法醫人類學檢驗

選擇個體識別最有價值的完整骨骼觀察：胸骨

較大、長．經測量胸骨體部比胸骨柄部長2．2倍；股

骨較粗壯，股骨頭大，骨體長；骨盆高而狹窄，肌嵴明

顯，骨面粗糙。測量左恥骨長8．9 cm，坐骨長l0．

2cm。根據坐恥指數為87．3<92(判別值)，判斷性別

為男性。以下均按法醫人類學[1】骨骼推斷身高、年

齡方法進行推斷。分別測量左右側股骨最大長、左

右側肱骨最大長．根據股骨最大長推斷身高的回歸

方程．得到身高y平均值為1625．8 mm。根據肋骨形

態推斷，肋骨胸骨端凹陷較深，呈“u”形，周緣明顯

增厚，有效年齡為49～55歲之間；根據鎖骨年齡變

化的分級和評分，得出年齡y=49．11(誤差3．97歲)，依胸骨各形態變化特點的評分，得出年齡y=53．7

1(誤差1．32歲)。綜上所述，推斷此具尸體骨骼系身

高1 625．8 mm左右，年齡50～54歲的男性。根據土

中尸體軟組織及內臟器官，肌腱韌帶、軟骨分解消

失，結合衣物形態、腐爛程度等，推斷人土時間不少

于5年：根據穿著衣物厚薄情況，分析其被害時季節

應為深秋或初春。

(四)毒物檢驗

提取尸體肝臟及胃腸部位的泥土，經氣一質聯

用(gc／ms)檢測，未檢出安眠鎮靜藥、殺鼠藥類等常

見毒物。

討論

經疑似被害人家屬辨認衣著及失蹤時間．該尸

· 11 ·

骨經dna檢驗．與惟一哥哥存在親緣關系(因死者

單身)。破案后證實，死者為毛某，男，時年52．5歲，身高161 cm或略高(參照同齡生者)，實際被害時間

為1997年i2月中旬．被埋時間距發現已6年零

4個月。

活埋絕大多數為他殺，其死亡機理是呼吸道的阻閉．呼吸突然停止，體內急劇缺氧窒息而死。被活

埋者多處于手腳被捆綁狀態或為兒童、老年體弱無

抵抗能

第三篇：淺談法醫學中通過尸體鑒定死亡時間

陸睿

理學院應用物理

學號：13043014 淺談法醫學中通過尸體鑒定死亡時間

【摘要】在實踐中，法醫病理鑒定的任務主要是通過確定死亡原因、死亡方式，推斷死亡時間和個人識別等，闡明死亡是否涉及違法事件或幫助分清導致死亡的因素。同時，還應證實或揭露隱藏在“正常死亡”中的虛假行為；區別暴力性死亡或非暴力性死亡；研究各種暴力所引起的損傷或窒息的形態學改變及其特征；推斷和認定致傷工具，判明不同的兇器致傷的程度；鑒別死前和死后傷；區分損傷與疾病、損傷與中毒、中毒與疾病之間關系；區分自然因素或人為因素對尸體的破壞；研究在不同環境下，尸體組織器官結構的改變和體液中化學成分的變化等。

【關鍵詞】尸體

死亡時間

【正文】尸體

在古裝破案劇《少年包青天》中曾說道過：“尸體是死者留在世上的唯一證據，破案的人就是通過尸體來為死者伸冤”。在今天同樣如此，對尸體的鑒定也是斷案過程中必不可少的環節。用專業術語來定義：尸體就是生物死后留下的軀體。經過一段時間，由于細菌真菌分泌的酶的作用，尸體會腐爛變成二氧化碳和水。腐爛中的尸體是惡臭的，如果在水的這種介質中尸體腐爛會延長，而在酸、堿介質中尸體腐爛縮短。比如像古代埃及的木乃伊就是一種風干的尸體。研究尸體腐敗在法醫學上具有重要的意義。法醫在檢驗尸體時，可以根據腐敗的發生和發展，推測死后經過的時間以及某些死因。尸體腐敗可以使沉入水中的尸體浮起而有利于揭露犯罪。但是尸體腐敗也能破壞生前的損傷和病變，給法醫學鑒定工作帶來難以克服的困難。為了爭取盡量獲取證據，應當爭取盡早進行尸檢或將尸體冷藏保存，切不可等到尸體腐敗破壞以后才進行檢驗。但是，法醫工作者即使在尸體腐敗以后，亦應進行尸檢和剖驗，以發現有鑒定價值的材料。例如，在高度腐敗，只剩下骨骼、毛發、指(趾)甲以及牙齒的尸體，仍然可以檢驗出金屬毒物、血型、骨損傷、骨髓內的硅類等，并可作性別、年齡、個人特點等觀察。所有這些，對于案件的偵破和證據的收集，對于揭露和證實犯罪都有極為重要的意義。

眾所周知，法醫的工作不只是在實驗室做理論上的研究，更多的情況是法醫需跟隨破案人員去現場勘查，在有死亡案件的情況下，法醫相較于一般破案人員會更為專業，對現場的勘查也會對推斷死亡原因有很大幫助。對現場情況的勘查主要包括尸體所在環境情況的描述（注明是否原始現場），尸體在現場的狀態、位置及其與周圍物體的關系（應有準確的距離測量），尸體周圍能說明案情的物品情況（可疑的致傷物、電源、熱源、痕跡、嘔吐物、藥瓶、注射器、飲料或食品容器等）。現場除尸體以外的有關物品，如藥瓶、飲料或食物容器、衣袋內容物、尸體佩戴的裝飾物等，均應由法醫與公安、司法人員或家屬共同清點列單，并共同簽名，注明由何部門負責保管。現場必須從各個不同的角度和距離拍照，以顯示尸體的情況及與尸體現周圍物品的關系。一般人死后尸體會經過以下幾個階段： 尸冷：

人死后產熱停止，尸體熱向周圍環境放散，直到與環境溫度相同。尸冷的進展取決于環境的溫度、尸體衣裝情況、尸體內熱量和死亡原因等。在春秋季節成年人尸體，室內每小時大約下降0.83度。水中尸體每小時下降3---4度；在高溫季節室外尸體，死后幾小時內尸溫還能上升。據國內的尸溫研究報告，死后4---5小時內，體內產生熱尚未完全停止，尸溫平均每小時下降0.58度；死后5---16小時，產熱完全停止，尸溫①平均每小時下降0.97度；死后16---24小時，因是尸文與環境的的溫差縮小，尸溫下降變慢，平均每小時下降0.54度。該項研究建立了死亡時間計算公式，經過實際應用和完善得出一下簡便公式：死后經過時間（小時）=37度-尸體直腸溫度/0.83*系數 所乘系數：春秋季為1，夏季為1.4，冬季為0.72。尸斑：

人死后血液循環停止，血管內的血液由于重力作用向尸體的低下部位移動，墜積于毛細血管和小靜脈內并使其擴張，透過皮膚顯出紫色斑，稱為尸斑。尸斑最早在人死后30分鐘出現，一般在死亡1---2小時開始出現。尸斑的形成、發展可分為幾個階段。

尸斑形成的最初階段，稱為墜積期。此期在死后5---6小時內達到明顯可見。可持續6---12小時。墜積期尸斑被按壓尸斑退色或消失，出去按壓則尸斑又重現。在此前階段如果變動尸體位置。尸斑也隨之改變，在新的低下部位重新出現。

尸斑發展的第二階段為擴散期。從死亡后發展到擴散期約需8小時，延續至26---32小時。此期被血紅蛋白染紅的血漿浸透到周圍組織，此時按壓尸斑已經不能完全消失，只是稍許退色，停止按壓后尸斑恢復原色也慢。變動尸體位置，部分尸斑可能移位，部分尸斑則保留在原來形成的部位。尸斑與皮下出血有區別，必要時可切開皮膚，前者皮下無凝血，而后者皮下有凝血。死后各內臟的低下部位也發生血管內血液墜積，不應誤認作病變。

尸斑出現是有規律的,尸體躺著則尸斑出現在背,尸體爬著則出現在胸,而淤傷則是打哪里,哪里有.尸僵: 人死后肌肉一度馳緩，很快變僵硬，即尸僵。各關節難以彎曲，死亡時的狀態被固定下來。尸僵最快出現是在死后30分鐘左右，通常是在死后2---3小時，一部分肌肉開始僵直，6---8小時遍及全身各關節，12---15小時達到高峰。這種狀態持續到24---36小時又開始緩解。在夏天2---3天，在春秋季節3---4天，冬天3---7天尸僵逐漸消失。

5、尸體痙攣、皮革樣斑、角膜混濁、自溶 尸體痙攣是一種少見的特殊肌肉僵硬現象。那些死后還能保持生前最后姿勢或動作的情況稱為尸體痙攣，主要表現是，死后肌肉未進入肌肉松馳期，立即固定于強直狀態，從而把死亡當時的姿勢或動作保留下來，直至尸僵消失。尸體痙攣可以是局部的，可以是全身性的。以局部尸體痙攣比較多見。尸體痙攣是他人無法偽裝的。因此，是判明死者臨終狀態和鑒別他殺、自殺的可靠依據。例如，被害人手中緊握罪犯的頭發、鈕扣、衣褲碎片等，能反映死前與罪犯搏斗的狀況；某些拿刀自刎、持刀自殺者，死后手中仍然緊握致傷工具；自勒死者，雙手上舉拉緊勒繩；生前入水溺死者，手呈鷹爪狀，或者緊握水草、泥團。雨傘等物；某些中毒或者電擊死者，留下臨時的痛苦表情等等。

尸體痙攣的發生原因還不清楚。有人認為，多發生于中樞神經系統的損傷和緊張、搏斗、激動的時候

人死后，組織細胞在自身釋放的酶作用下分解熔化，使其形態結果模糊消失，臟器變軟，黏膜易于脫落的現象，稱為自溶。眼結膜、口腔黏膜的自溶，在夏天死后5～6小時、春天約10小時、冬天約24小時就明顯出現，用棉擦拭或者鑷子鉗取，黏膜就會脫落。內臟自溶以胰、腦、腎上腺、胃等出現快，表現為質地變軟、結構模糊、細胞結構金額界限消失等。胰腺自溶在尸檢中經常遇見，應與急性出血性胰腺區別開來。死后組織細胞自溶和隨之出現的尸體腐敗，能使軟組織形態結構發生嚴重改變，甚至失去檢驗的條件。因此，法醫尸體檢驗應盡早進行。

皮革樣斑指死后水分蒸發，局部皮膚干燥變薄變硬的一種死后變化，又稱羊皮紙樣斑。死亡時間

同樣推算死亡時間也是法醫的重要工作之一，要想準確推算出死亡時間，就必須了解尸變化規律。死亡之前：當心臟停止跳動的時候，有些人會開始抽搐，呼吸從正常的節奏轉為急促，同時耳朵首先變冷。身體內的血液轉為酸性，喉嚨開始痙攣

—

死神降臨。

死亡瞬間:醫學意義上的死亡被定義為大腦排出所有氧氣。這時，人的瞳孔會變成看上去像玻璃晶體一樣的物質。

死亡一分鐘:已經凝結在一起的血液開始導致全身的皮膚變色。肌肉處于完全松弛的狀態，腸和膀胱開始排空。

死亡三分鐘：這個時候開始，腦細胞開始成批的死亡。

死亡四到五分鐘:瞳孔放大并開始失去光澤。眼球已經開始從球體慢慢變平，因為這時身體內已經沒有血壓了。

死后七到九分鐘：腦干死亡。

死后一到四小時:身體肌肉開始僵硬，并使頭發豎立，也就是這個原因，人死后看上去頭發長長了。

死后四到六小時:尸僵②開始擴散。凝結的血液開始使皮膚變黑。

死后六到八小時：肌肉仍然會痙攣。一些厭氧性的生理反應仍然在繼續。死后八小時：身體已經徹底涼了。

死后36到48小時：尸僵現象開始消失，身體重新變軟，柔軟到可以去表演柔術雜技。死后24到72小時：由于身體內存在大量細菌，體內富含蛋白質的各內臟開始腐爛，而胰腺開始消化自身。

死后3到5天：身體上開始出現浮腫，帶著血液的泡沫開始從口和鼻子中流淌出來。死后8到10天：各種因腐爛而產生的氣體充斥腹部，舌頭從嘴里伸出來了，開始分解，身體隨之從綠色變成紅色。死后幾周:指甲和牙齒開始脫落。死后1個月：開始液化。

死后數月：脂肪會轉化成綠色的物質，被稱之為“尸蠟”③。

同樣據死者胃腸道內容物可以推斷其死前最后一次進餐至死亡所經過的時間，從而推斷死亡時間，胃內容并可以確定事物成分或進食地點等。雖然每個人飲食習慣、消化能力各不相同，死后胃腸活動功能還能持續一段時間，但是絕大多數人食物進入、停留于各段消化道時間呈規律性變化。在法醫學的實踐中，胃腸道食物消化和推進程度的利用價值不遜于尸表現象。若胃內米飯、蔬菜外形完整，只有少量食物進入十二指腸，應為飯后1—2小時內。若胃內食物部分呈乳糜狀，尚有極少量飯粒、菜渣，則食物已進入大腸，應為飯后4小時內。若胃內容全部排空，有時殘留青菜根纖維或海帶等，應為飯后6小時以上。根據兇殺案件尸體的胃腸道內容物檢查多數會得到重要線索和證據。

以前曾看過《鑒證實錄》、《少年包青天》和《大宋提刑官》，超級喜歡主人公的思維方式，他們聰明的腦袋總是可以找到案件的真相。處于對劇情里的法醫（驗尸官）的崇拜，我對法醫這個職業很是感到興趣，當看見可以選修《簡明法醫學》這門課程時，我毫無疑慮的選擇了它。這門課讓我初步的認識了現代法醫學，知道了法醫學的發展歷史、主要的研究內容等等。原以為法醫只研究尸體，現在才明白法醫的研究對象還包括活人等，而它的內容也不僅僅局限于驗尸。

在課堂上看了許多的圖片，懂得了許多死亡的定義與跡象，那些死者的圖象實在是殘不忍睹啊。在看過的電視劇里面，警察局里新到的法醫第一次看見現場時候都會惡心的吐出來，原本不明白為什么，想不通啊，有那么恐怖嗎？現在看了那些圖片，才理解了他們的心情。我對法醫們更是升起一股敬佩之情。

記得很久以前看《C.S.I.犯罪現場》時，男主角說了法醫學由來的故事，而最后的解答竟是公元1247年中國人宋慈所著的《洗冤集錄》。從一個金發碧眼的洋人口中說出中國古代的人物，心中有一種莫名的感動，那個叫“宋慈”的法醫，很自然地成了我的偶像。

后來，我從網上下載了全本的《洗冤集錄》，和偶像開始了一段純精神的交流，我逐漸讀懂了他寫的每一個字。略顯滯澀的文字背后，是他掙扎但不絕望的內心。而從《大宋提刑官》中，我更深入的了解了“法醫”這個職業。在南宋，那樣一個浮花浪蕊的年代，法醫的職業使他如此卓而不群.面對尸體，他的執著、清醒與堅定讓我為之動容??他就是為尸體而生的。“洗冤”就是“還無辜者以清白”，宋慈認為這是他義不容辭的責任，這種責任無法逃避，因為人命重于天。他撰寫《洗冤集錄》書的初衷是讓有關人員避免因“差之毫厘”，而“失之千里”。和包拯、狄仁杰相比，包、狄都有殺權，有先斬后奏的權力，而宋慈沒有。他所擁有的只是一顆堅定、執著的心。可以說，我對法醫學的興趣最初便是始于對宋慈這個人的崇拜。

①人死后生活功能完全停止，無熱能產生，尸體逐漸變冷。尸體露出部位，6-10小時后即降至于周圍氣溫相等。一般成年人尸體，在常溫室內，平均每小時約下降0.5℃。整個尸體完全冷到與周圍氣溫相等，約為一晝夜。尸冷的快慢與年齡、胖瘦、衣著厚薄、環境、季節等有密切關系。如健壯、肥胖、成年的人，較瘦弱、老年的人或者小兒的尸溫下降慢。患破傷風、敗血病等死亡的，尸溫還可能短期上升。測定尸溫，以測定直腸溫度為精確。測定尸溫對推算死亡時間有一定意義，但是必須考慮尸體內外各種因素對尸溫的影響 ②尸體現象之一。指生物死后軀體逐漸變硬[1]而僵直的過程。生物死后一般大約經過1-3小時，肌肉輕度收縮，關節不能曲屈，開始出現尸僵；經過12-16小時，尸僵遍及全身。可因外界溫度高低、尸體體質情況、死因不同而出現有早有晚。尸僵出現的順序，可作為判斷死后經過時間長短的一個方面。

③尸蠟，一種特殊的尸體現象，肥胖的尸體長期停留水中或埋在不通風的潮濕地方里，腐敗進展緩慢。約經3—6個月，尸體的皮下脂肪分解成脂肪酸和甘油。脂肪酸和蛋白質分解產物中的氨結合，形成脂肪酸銨，再和水中的鈣、鎂形成灰白色蠟狀物質，使部分或全部尸體得以保存，稱為尸蠟。可大體保存尸體的原形，并能保存某些暴力作用的痕跡，但較難推斷死亡時間，具有一定的法醫學意義。

參考書目及文獻：《法醫學》王保捷 主編 人民衛生出版社 1987年版 《法醫學臨床鑒定問答》 張秦初 主編 人民衛生出版社 2002年版

《拯救猝死》 王虎強 編著 西安—世界圖書出版社 2008年版

《法醫學基礎知識問答》 孫占茂 編 光明日報出版社 1982年版 《身體罪證：走進法醫學》<英>布萊恩 英尼斯 著 上海科學技術文獻出版社 2007年版

《Fear of Illness and Death》 Publisher:Springer 《Basic Communication Skills in Medicine》 Publisher:Springer

第四篇：分子生物學檢查在猝死綜合癥患者法醫學尸體檢驗中的應用

【摘 要】猝死綜合癥用來泛指急死后是用傳統檢查技術手段未能發現致死病變的情況。由于原因不明，其診

斷和病因學的研究均十分困難。猝死綜合癥的診斷是法醫學尸體檢驗實踐中的難題之一。近年來，隨著分子生物學

技術和遺傳學研究的不斷深入，對于一些與猝死有關的發現不斷報道，有希望用于法醫學實踐，用于將此類猝死進

一步分型，并

為進一步的深入研究提供準確的流行病學資料。

【關鍵詞】猝死綜合癥；長qt綜合征；分子生物學檢查

【中文圖書號】d919．

4【文獻標識碼】b

【文章編號】1007—9297(2007)03—0229—04

the role of bio-molecular analysis in unexplained sudden cardiac deatilcu1 li-juanl，y1 xu-ful，chen ∞一

gangl，xu tong-lil，shen dan-hal，wang qing2．school ofpreclinic and forensic medicine，sichuan university,chengdu 610041：2．pi-xian’s people poscrate 611730

【abtract】sudden unexpected natural death is a sudden death without any fatal disease after routine autopsy． e

cause of most sudden death is presumed to be associated with some unknown cardiac abnormality． some of ab normity

can be test by bio-molecular techniques． is methods should be concemed by forensic pathologist．

【key words】sudden cardiac death，long qt syndrome，bio-molecular analysis

心源性猝死是引起死亡最常見原因，大多數案

例中通過全面的法醫學檢查都可以明確死亡原因。

然而仍有大約30％的青少年猝死前沒有任何癥狀

且尸體解剖也沒有明顯的形態學變化，通常把這種

尸體解剖結果陰性的猝死稱為不明原因的猝死

(sudden unexplained death，以下簡寫為sud)。一些

具有遺傳性的潛在致命性心臟病變如qt間期延長

綜合征(1ong qt syndrome，以下簡寫為lqts)，多形

性室性心動過速(catecholaminergic polymorphie yen．

tricular tachycardia，以下簡寫為cpvt)等，引起的猝

死尸體解剖陰性，法醫病理學鑒定不能明確死因，但

是隨著分子學技術的發展和在法醫病理學的應用，為這類sud的死亡原因和死亡機制的確定提供了

分子學檢驗的基礎。

一、青少年中sud的比例

1996年，maron[1等對134名平均年齡為17歲的運動員猝死資料尸體解剖陰性的sud占3％。

2001年，意大利學者corradot21調查了273例平均

年齡為24歲的猝死者，尸體解剖陰性的sud占

6％。puranikt~2005年對澳大利亞241例尸體解剖

陰性的sud則占29％。eckartf~等調查美國6 300

000名18—35歲126名在軍役軍人猝死案例，平均

年齡19歲，其中108名士兵猝死發生在訓練中．尸

體解剖陰性率高達4o％。

二、幾種遺傳性心臟病與sud

潛在的致命性、遺傳性心臟離子通道疾病如

lqts，多形性室性心動過速和brugada綜合征(bru．

gada syndrome)等引起的猝死，法醫學尸體解剖沒有

任何異常發現，法醫病理工作者對這些尸體檢查陰性的猝死案例無法確定死因。然而隨著分子學的進步，[作者簡介]崔麗娟(1982一)，女，漢族，山西省侯馬人，四川大學華西基礎醫學與法醫學院碩士研究生，研究方向：法醫病理學。

teh+86-***；e—maihsmileclj@126．corn

[通訊作者]易旭夫，四川大學華西基礎醫學與法醫學院副教授，tel：+86—28—85501553；e—maihyixufu@tom．corn

· 230 ·

可

以通過對猝死者心臟離子通道的分子學檢查，闡明

了這些引起不明原因死亡的疾病的潛在致病機制。

先天性lqts是一種以心肌細胞復極化延遲、qt間期延長為特征的心臟離子通道病變。qt間期的延長增加了發生暈厥、驚厥和心源性猝死的危險

性。一般情況下心肌細胞復極化延遲引起的qt間

期延長并不引起嚴重后

果，但當患者在重體力活動、游泳、情緒激動或突然刺激等情況下心臟正常電活

動節律失去控制．導致致命性心律失常。大多數患者

在短暫的暈厥后心律可自動恢復正常，但有5％的患者可轉變成致命性心律失常，發生猝死。

由于lqts的患者心電圖表現正常或僅見qt

間期延長．尸體解剖結果陰性，阻礙了對此病變的流

行病學調查和尸檢診斷。近年來一些學者發現lqts

是由于編碼心肌細胞電活動的離子通道蛋白的基因

變異引起的一種常染色體顯性遺傳病，lqts存在的基因變異主要是kcnq1(lqt1)閥，kcnh2(lqt2)

問，scn5a(lot3)闡，kcne1(lqt5)[91和kcne

2(lqt6)[-01五個基因。尸體檢材的相關基因變異的檢

驗可以解釋一部分的猝死綜合癥．并對死者的近親

屬采取相應的預防性干預措施。

cpvt是另一種具有遺傳性且可發生暈厥和猝

死的心律失常綜合癥。主要發生在青少年男性。

cpvt患者的心電圖和心肌電生理檢查可完全正

常．猝死者尸體解剖沒有任何陽性發現。laitinen

【“】通過對尸檢提取標本進行分子生物學檢查，發現

存在rvr2基因的變異，臨床確診的cpvt案例

5o％檢出rvr2基因變異(cpvt1型)，少部分檢出

casq2基因變異(cpvt2型)。40歲以下有家族遺

傳史的cpvt發生猝死的危險性比沒有家族遺傳史的cpvt發生猝死的危險性大33％。而且其中6o％

是ryr2基因的變異。

三、尸體分子學檢查在法醫病理學中的應用和

前景

1999年ackerman mj【 2】報道了第一例應用分

子生物學檢查對陰性尸檢做出死亡原因診斷案例。

該案例中死者為一19歲女性在游泳時發生猝死．生

前身體健康，尸體解剖沒有任何異常發現。家族中各

成員均沒有暈厥、驚厥、心悸和猝死等癥狀。尸體解剖

為陰性結果。尸檢提取檢材分子生物學檢查檢出

kcnq1(lqt1)基因變異，證實死者患有遺傳性

lqts，并以次確定死亡原因。2001年ackerman mj

【 3]對一名17歲男性猝死者發現kcnq1基因變異

法律與醫學雜志2007年第14卷(第3期)

進行報道。尸體解剖和常規毒物檢測結果陰性，其近

親屬心電圖檢查正常。心臟組織pcr檢測，發現

kcnq1基因735—739gcgct堿基缺失。kcnq1基

因編碼心臟鉀離子通道蛋白，該蛋白由676個氨基

酸組成，堿基缺失使通道蛋白第191～282個氨基酸

改變．該離子通道失去六個重要的跨膜結構域中的四個結構域和離子孔道。進一步證實lqts導致的猝死是由于kcnq1基因變異導致鉀離子通道結構

異常從而發生致命性的心律失常引起的。對死者家

族中其他成員進行基因檢測，發現其弟弟、母親、姨

媽和外婆均為變異基因攜帶者但沒有任何臨床癥

狀．心電圖檢查正常。自從該案例報道后對不明原因

死亡的尸體進行心臟離子通道的分子病理學檢查逐

漸受到法醫工作者重視。

2004年．marco[ 41報道了一名22歲女性在睡眠

中發生猝死的案例。現場勘驗未發現搏斗痕跡，尸體

解剖無陽性發現．死前六月曾陰道分娩一健康嬰兒，產前心電圖檢查示qt間期延長。心臟組織分子生

物學檢查發現第1 1號染色體長臂15．5區帶上kc．

nq1基因變異．證實死者患有遺傳性lqts。家族史

調查發現家族中曾有一人14歲時發生睡眠中猝死。

一級親屬無臨床癥狀和心電圖檢查均正常。基因檢

測發現其中3名為攜帶者。該案例表明對于青少年

猝死不能僅限于尸體解剖、病理組織學和毒理學檢

查．尸體分子學檢查在明確死因上起著非常重要的作用。2004年，chugh[ 5】等對1990—2003年年齡在2o歲以上的270名心源性猝死者調查，結果顯示其

中有12例為不明原因的猝死，其中17％尸體解剖

陰性的心源性猝死案例臨床資料高度提示疑為

lqts致死。回顧性分子生物學研究發現存在kc．

nh2基因的變異，進一步明確死亡原因為lqts。

心律失常性右心室發育不良(arrhythmogenic

right ventricular dysplasia以下簡寫為arvc)是以右

心室肌進行性被纖維或脂肪組織取代為特征的一種

心肌病變。由于本病可以引起猝死，特別是在青少年

中，目前已受到人們的普遍重視。kalliopi[-61等學者

研究證明該病具有家族性特點，屬常染色體顯性遺

傳。病變與ryr2，tgfi32，盤狀球蛋白基因，dsp和

pkp2五種基因變異有關。通過抽查8o名arvc患

者。其中10％存在dsg2基因變異。pcr基因檢測發

現dsg2基因的變異主要表現為堿基替換、缺失、插

入和無意義突變。堿基替換表現在五個堿基26oa—

g，298g-÷c，797a-÷c，877a g，991g-_+a；缺失表

現在2036delg：插入為1253到1257insatga；無意

法律與醫學雜志2007年第14卷(第3期)

義突變表現為1672c>t。臨床表現有：持續性室速，心悸．心前區疼痛但冠狀動脈造影正常，也有的患者

沒有任何臨床癥狀或僅表現為毛發和皮膚異常；心

電圖特征有：完全性右束支傳導阻滯，不完全性右束

支阻滯，t波倒置，qrs波低電壓，st段抬高，pq間

期延長(>200 ms)，持續性室速合并左束支傳導阻

滯。非持續性室速，孤立性單態性室性早搏等。顯微

鏡下觀察：心內膜活檢光鏡下觀察正常心肌的范圍

47±8％。脂肪組織范圍為20±13％，纖維組織的范

圍為24±11％。心肌細胞胞漿呈空泡化改變，超微

結構示閏盤問橋粒減少。通過對其中兩個患者家庭

成員的調查發現．家庭1中患者的四個子女中有兩

個存在dsg2基因(797a>g)變異，其中只有一個

臨床檢查陽性表現為：非持續性室性心律失常，心電

圖v1一v2t波倒置。二維超聲心動圖示右心室腔擴

大。家庭2中患者的母親有dsg2基因變異但沒有

臨床癥狀。患者和其妹妹有基因變異(988g>a／

1881—2a>g)且臨床表現陽性。心電圖v1一v4t波

倒置。二維超聲心動圖示右心室腔擴大。左束之傳導

阻滯，家庭中其他成員臨床檢查陰性。由于arvc

導致的猝死。在判斷死因上法醫學鑒定尚沒有特異的方法。有時通過尸體解剖和組織病理學檢查并不

能確定為arvc。應用尸體分子學檢查基因的變異

情況可以區別于其他心肌病引起的死亡。

綜上所述，絕大多數猝死案例中通過系統的全

面的尸體解剖可以明確死亡原因和死亡機制．但是

也有一些猝死沒有明顯的發病誘因和任何征兆而突

發死亡，且通過現場勘察、毒理學分析和尸體解剖等

均沒有任何陽性發現。給法醫病理工作者確定死因

帶來很多困難。隨著尸體分子學檢查的發展和應用。

對尸體解剖陰性的不明原因死亡的尸體進行分子學

檢查，一定程度上為法醫工作者明確死亡原因和死

亡機制在基因水平上提供了有力的證據。而且通過

對猝死者尸體分子學檢查還可以避免其家族中其他

可能患有同樣疾病的成員發生猝死，2003年 behrt17／

等人調查了32例不明原因猝死者的一級親屬共

109名，檢查發現其中22％的人患有lqts。200

5年，tan 也發現因lqts和cpvt引起的猝死者中

28％的一級親屬患有相同的疾病。可見像由lqts

和cpvt引起猝死的病變，死者死前沒有任何明顯的癥狀且通過現場勘查、尸體解剖和毒理學分均沒

有明顯的致命性損害。通過尸體分子學檢查可以在基因水平上明確診斷從而確定死亡原因。同時還可

以通過對尸體分子學檢查在基因水平上對家族中其

· 231 ·

他可能患有lqts和cpvt的成員做出早期診斷和

早期治療，從而降低其發生猝死的危險性。

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(收稿：2006—07—15；修回

第五篇：法醫學損傷檢驗規范

SJB

司法部司法鑒定中心技術規范

SJB-C-2-2003 法醫學人體損傷檢驗規范

Guideline of Examination for Personal Injuryin C1 inical

Forensic Medicine

2003一11--28批準

2003—12—1實施

司法部司法鑒定中心發布

《法醫學人體損傷檢驗規范》編制說明

l-本規范對法醫學人體損傷檢驗的內容和方法，以及應注意的事項進行了具體的規

定，旨在保證人體損傷檢驗的全面性和系統性，記錄的完整性和準確性。確保委托機關或單

位在審查鑒定結論時，以及對鑒定結論出現異議并要求復核鑒定時，能夠全面了解損傷事實。

2． 本規范所涉及的人體損傷檢驗的內容依據現行人體損傷鑒定標準和全國醫藥院校

統編教材《臨床法醫學》(第二版)。并按人體解剖部位，頭、頸、胸、腹、會陰、脊柱、四 肢等依次編排。

3． 本規范對損傷檢驗結果的記錄方法依據現行人體損傷鑒定標準具體要求，以及全

國醫藥院校統編教材《臨床法醫學》第二版等法醫學或臨床醫學常用的記錄方法和表述方法。

4． 本規范起草人：朱廣友 范利華 程亦斌 夏文濤 陸曉 董大安 劉瑞玨 沈彥 李孝鵬

法醫學人體損傷檢驗規范

Guideline of Examina．tion for Personal Injury in C1inica．1 FOrensic Medicine

1范圍

本規范規定了法醫學人體損傷檢驗的內容、步驟和方法。

本規范適用于各級公安、檢察、法院、司法、醫學院校及面向社會服務的司法鑒定機構 進行人體損傷檢驗。2總則 2．1 目的

本規范的制定使法醫學人體損傷檢驗有一個統一的方法和步驟，為可能出現的重新鑒定

或復核鑒定及學術交流奠定基礎。2．2要求

2．2．1l對被鑒定人的人身檢驗應由兩名以上法醫學鑒定人同時進行。2．2．2對體表損傷，肢體畸形、缺失或者功能障礙應當盡量拍攝局

問題的鑒定，應由具備相應專業知識和經驗的鑒定人接待，對于符合鑒定條件的由鑒定人直接受理，對于不符合鑒定條件的，應向委托人說明理由。

4.1.4 鑒定人認為案件疑難、復雜，自己的知識和經驗難以勝任鑒定工作的，應及時向研究室主任或副主任提出，由主任或副主任指派其他鑒定人負責接待與受理。

4.1.5 受理案件時原則上應與委托方簽訂《司法部司法鑒定中心－法醫、司法精神病鑒定委托合同》（以下簡稱《鑒定委托合同》），函件委托鑒定，簽訂該合同有困難時，應由委托方提供鑒定委托書。4.2 合同評審

4.2.1 對于鑒定/檢驗能力表范圍內的常規、固定的鑒定/檢驗委托要求，由具有第一鑒定人資格的鑒定人進行合同評審，并在《鑒定委托合同》備注欄內注明屬于鑒定/檢驗能力范圍內的項目，簽名認可。4.2.2 對于鑒定/檢驗能力表范圍內第一次評審的或特殊的或能力表范圍外一般的鑒定/檢驗委托要求，由專業技術負責人組織合同評審，填寫《合同評審記錄表》或在《鑒定委托合同》備注欄內說明，并簽名認可。

4.2.3 對于鑒定/檢驗能力表范圍內/外重要的、復雜的鑒定/檢驗委托要求，由技術負責人組織有關職能部門和相關人員進行合同評審，并保存較全面完整的記錄。

4.3 損傷檢驗 4.3.1 發育與營養

4.3.1.1 發育狀況：包括被檢者性別、年齡、身長、體重、智力等綜

（光滑，不一定伴有擦傷、挫傷，出血較多）、創壁（平滑，兩創壁之間無組織間橋）、創角（多為尖銳）、創腔（較深）、創底（較光滑）、創腔內有無毛發、磚石碎片和粉塵等異物。是否伴有血管及神經損傷，有無活動性出血等。并測量創口的長度、寬度和深度等。

4.3.2.5 頭皮血腫：應區分皮下血腫、帽狀腱膜下血腫、骨膜下血腫。同時應注意指壓血腫部位時有無凹陷、波動感。如有血腫，應準確記錄其位臵、形狀、面積大小等。

4.3.2.6 頭皮撕脫傷：應檢查頭皮撕脫的范圍，包括撕脫的大小、深度。創緣頭皮與皮下組織是否相連，有無血管及神經損傷，有無活動性出血等。

4.3.2.7 皮膚痕跡檢查

4.3.2.7.1 淺表瘢痕：應檢查痕跡是否淺表，外觀是否粗糙，局部是否平坦，質地是否柔軟。瘢痕與皮下組織有無粘連，有無色素沉著和功能障礙等。

4.3.2.7.2 增殖瘢痕：應測量瘢痕的長度、高度，檢查瘢痕的質地（較硬或較軟）。瘢痕與皮下組織有無粘連，有無色素沉著和功能障礙等。4.3.2.7.3 瘢痕疙瘩：應仔細檢查并辨認，瘢痕增生是否超過原來的創面，并向正常組織擴展，邊緣是否明顯隆起等。瘢痕與皮下組織粘連，有無色素沉著和功能障礙等。

4.3.2.7.4 萎縮瘢痕：應仔細檢查并辨認，瘢痕組織是否薄而平坦，瘢痕與深部組織粘連緊密而無活動。

4.3.2.7.5 凹陷瘢痕：應檢查瘢痕表面是否低于正常皮膚，并估計低凹的程度。有無色素沉著。如有凹陷瘢痕，應記錄其位臵、形狀、面積大小，是否影響鄰近組織器官功能。

發生的部位。如發生在軀干部，雖然面積較大，但不致產生嚴重的功能障礙，但如果關節部位產生大面積增殖性瘢痕，由于其堅硬、厚實，常嚴重妨礙該部位的關節功能。時間長久后可引起關節僵硬及畸形。面部的增殖性瘢痕可使容貌 毀損。

3．瘢痕疙瘩瘢痕增生超過原來的創面，向周圍正常皮膚擴張，邊緣明顯隆起，稱為瘢痕疙瘩。其外觀呈肉紅色或紫紅色、軟骨樣硬，彈性和血液循環差。邊緣部位有時可見瘢痕組織條索向鄰近健康組織內伸入。增殖性瘢痕在外形上有時和瘢痕疙瘩相似，其主要區分點就在于增殖性瘢痕不向鄰近健康組織生長。瘢痕疙瘩具有腫瘤樣纖維組織增生的特性，形成的瘢痕組織大于原創口的面積。瘢痕疙瘩好發于頸部、耳、胸、肩及上臂等處，與個體的特異性體質有關，這種人常稱為瘢痕疙瘩體質。當他們身體任何部位受傷，無論損傷輕重，在創口愈合時皆易發生瘢痕疙瘩。另外，有人觀察到瘢痕疙瘩生長與內分泌有關，在10～20歲最易發生。

4．萎縮性瘢痕 當皮膚大面積損傷，全層皮膚缺損，特別是深及皮下脂肪層的創面，未

經植皮，經過較長時間愈合者，常形成萎縮性瘢痕。常見于大面積的Ⅲ。度燒傷、撕脫傷、頭

皮及顱骨的嚴重電擊傷、肢體長期慢性潰瘍等。萎縮性瘢痕組織很薄，表面平坦、局部供血

差。表皮層、基底層有大量膠原纖維增生并與深部組織黏連緊密，故此種瘢痕硬而不活動，且

表面易發生磨損潰破，形成經久不愈的潰瘍。萎縮性瘢痕與深部肌肉、切反映原有砍創的特征。且常形成增殖性瘢痕。

6．火器創瘢痕貫通性槍創的射入口和射創管有組織缺損，特別是當穿破骨組織射出后射出口組織缺損較多，致槍彈創的射入口和射出口出現明顯的局部凹陷，瘢痕位于凹陷的中央。槍彈創的瘢痕多數為類圓形，而彈片創瘢痕的形態及大小很不一致。

7.燒傷瘢痕高溫燒傷瘢痕的特點是皮膚損傷面積較大，形態不規則，局部燒傷多位于體表無遮蓋區。淺Ⅱ。燒傷愈合后多形成淺表性瘢痕；深Ⅱ。及Ⅲ。燒傷多形成增殖性瘢痕。其對機體的影響及不良后果的程度，取決于燒傷的部位、范圍和深度。高溫液體及化學性燒傷瘢痕的形態可以各種各樣。在強酸強堿潑灑面部所致的案例，瘢痕可反映出點狀分布和液體流注的特征。

三、瘢痕組織形成時間的推斷

瘢痕組織的形成過程，是從肉芽組織纖維化開始，以增生的纖維結締組織玻璃樣變告終這是非常緩慢的漸進性的病理過程，兩個過程之間并無明確的分界。瘢痕形成的速度受年齡、體質、局部血液循環狀態、有無繼發感染等因素影響，因此只能根據瘢痕形成的兩個過程的特征區分出早期瘢痕和晚期瘢痕。早期瘢痕的基本結構是新生的纖維結締組織，細胞成分豐富，并有較多的毛細血管，充血明顯，因而質地較硬呈紅色或紫紅色。隨著瘢痕的老化，血管數目逐漸減少，基本結構是膠原纖維并呈高度融合腫脹和玻璃樣變，細胞和血管成分顯著減少，呈灰白色、質地較軟。對瘢痕組織形成時間的推斷目前臨床法醫工作者主要使用下列三種方法：

1．肉眼觀察2～4周的瘢痕呈淡玫瑰色，以后呈紅色，并可伴紫紅色，瘢痕腫脹，質地較軟，表面較平。l～2月的瘢痕呈紅色充血外

0

1年以上瘢痕：背景呈灰白色至淡棕色，有時色調不均勻，血管數目極少，血管無走向中央區的特征，呈巢狀或走向瘢痕外周部分。4.3.3 顱腦檢查 4.3.3.1 一般檢查

4.3.3.1.1 頭部檢查：⑴注意面部皮膚有無損傷及損傷的部位和范圍；有無頭皮血腫或耳后皮下出血。必要時剃去頭發。檢查顱骨有無骨折，如為開放傷，則創口有無腦組織碎屑、血液或腦脊液溢出。⑵檢查眼、耳、鼻、喉各器官。眼球有無斜視、突出及血管雜音，有無口角歪斜，有無腦脊液耳漏或/和鼻漏。

4.3.3.1.2 意識情況：觀察傷者有無意識障礙，可用問話、針刺或捻捏肢體皮膚或壓迫眶上神經來測知昏迷深度和觀察有無面癱或肢體癱瘓。意識障礙由淺到深分為五級：⑴清醒。能正確回答問題，能做各種隨意動作，對周圍情況都能了解，大小便能自理或叫人幫助。⑵朦朧。意識未完全喪失，處于睡眠狀態，呼之能醒，隨又入睡，可回答簡單問題，但不一定正確。能按囑咐做一些簡單的動作。有時不能合作，對周圍事物不了解，表情遲鈍、淡漠；有時輕微煩躁，對各種刺激有反應，有時尿床。⑶淺昏迷。呼之偶能答應，但不能回答問題，偶有目的性動作如搔癢、擦眼、蓋被，對痛刺激有保護性反應。大小便不能自理。若無癱瘓，深淺反射仍可存留。⑷昏迷。意識完全喪失，呼之不應也不睜眼；肢體偶有無目的活動，有時躁動不安。對痛刺激反應遲鈍。壓迫眶上神經時可有皺額或肢體抗拒動作。咳嗽和吞咽反射存在。如無動眼神經麻痹，瞳孔大小和對光反應可正常。角膜反射存在，有尿失禁。腱反射可亢進或減退，淺反射消失或遲鈍。⑸深昏迷。對一切刺激無反應。角膜反射、瞳孔對光反應、咳嗽反射和吞咽

使膝關節被動伸展（。正常人大腿與小腿可成角大于135°。如伸展小腿與大腿夾角小于135°，或大腿后屈肌緊張有明顯抵抗并伴有痛即為陽性。

克尼格征檢查方法示意圖

（二）布魯斯基(Brudzinski)征：病人仰臥兩下肢伸直，醫生以手托起頭部使其下頜接近前胸部，如頸部有抵抗及頸后疼痛感，同時兩下肢髖關節反射性屈曲即為陽性。

布魯斯基征檢查方法示意圖

二、臨床意義

腦膜刺激征是腦膜病變時脊髓膜受到刺激并影響到脊神經根，當牽拉刺激時引起相應肌群反射性痙攣的病理反射。臨床上可見于腦膜炎、或蛛網膜下腔出血時。

4.3.3.2 顱神經檢查

4.3.3.2.1 嗅神經：用芳香性物資，如酒精、煙草或者牙膏等。檢查時先請傷者閉目，按緊或填塞一側鼻孔，仔細嗅聞，說出有無氣味和什么氣味；一側檢查后再檢查另一側。顱前窩骨折可損傷嗅絲、嗅球、嗅束及嗅三角而造成嗅覺障礙。

4.3.3.2.2 視神經：應檢查⑴視力；⑵視野；⑶眼底。（《法醫眼損傷檢驗規程》）。

4.3.3.2.3 動眼神經：應檢查⑴眼裂。提上瞼肌麻痹，眼裂變小，次為動眼神經損傷。⑵眼球運動。眼向下外斜，眼瞼下垂或眼球向上或下斜，傷者可出現復視。⑶瞳孔有無擴大，直接或間接對光反應及調

顫和共濟失調。

4.3.3.2.9 舌咽神經：⑴咽反射：用壓舌板將舌壓下，將檢查棒觸碰兩側咽后壁，正常時各側咽部肌肉收縮和舌部后縮。⑵軟腭反射：用壓舌板將舌壓下，將檢查棒觸碰兩側軟腭或懸雍垂，正常時會引起各側軟腭提高或懸雍垂后縮。以上兩個反射傳入神經為舌咽神經，傳出神經為迷走神經，中樞在延髓。

4.3.3.2.10 迷走神經：⑴運動功能：觀察懸雍垂靜止時是否居中，發“啊”音時軟腭動作是否對稱。一側迷走神經麻痹時傷者腭弓發音時不上抬，懸雍垂被牽向健側；雙側麻痹則雙側軟腭上抬困難，飲水容易從鼻腔嗆出，并有嚴重聲音嘶啞、失聲、吸氣困難、咳嗽反射缺如等。⑵反射：涉及迷走神經反射的反射如吞咽、嘔吐、咳嗽反射等。迷走神經神經損害時，同側軟腭下陷，懸雍垂偏向健側，咽后壁失去感覺，無作嘔反射動作，聲帶麻痹，聲音嘶啞。

4.3.3.2.11 副神經：囑傷者聳肩轉頭，檢查者加以阻力，以試驗胸鎖乳突肌及斜方肌的肌力。當副神經核、根或神經損傷時，二肌發生萎縮性麻痹。頭向健側旋轉和聳肩皆有困難。轉頸運動皮質區在Brodmann第8區，向左轉頸是是右側半球中樞作用，但收縮肌是右側胸鎖乳突肌運動。因此大腦半球因損傷發生偏癱，偏癱側胸鎖乳突肌反較對側肌力強。

4.3.3.2.12 舌下神經：舌下神經及其核損傷時，舌在口腔時偏向健側；伸舌時偏于傷側；這是由于對側頦舌肌將舌推向傷側所致。舌肌萎縮，核性損傷者且有肌纖維顫動。雙側損傷輕者構音不清，重者舌不能動，不能吞咽、咀嚼，說話困難。核性損傷者常伴有口輪匝肌功能障礙；口唇變薄多皺，不能吹口哨。核上性損害者伸舌偏向病灶對

二、顱神經

(一)視力和眼底

[解剖生理]

視網膜視覺纖維→視乳頭→視神經/孔入顱 視交叉(僅視網膜鼻側纖維交叉)

外側膝狀體→視放射→枕葉視覺皮層(視覺徑路)→視束→中腦頂蓋前區和上丘→E-W氏核→動眼神經(瞳孔光反射徑路)[檢查方法] 1.視力：先排除眼球本身病變，兩眼分別檢查。通常用視力表，粗測可囑病人閱讀書報，并和正常人對比。視力顯著減退者，可讓其辯認眼前不同距離處手指數或手指晃動情況，或以手電光試其有無光感。分別用“失明”、“光感”、“指動感”、“XXcm內可辨指數”表示。

2.視野：眼球正視時所能看到的注視點以外的空間范圍稱視野。正常單眼視野顳側約90，鼻側及上、下方約為50-70。精確的視野檢查使用視野計，粗測常用對照法：病人背光與醫生相對而坐，囑閉左眼，醫生手指從上、下、左、右周邊部逐漸向中心移動，囑病人見到手指時立即說出。同法再測另一眼。根據正常視野即可比較出病人視野缺損的大致情況。

3.眼底：

用眼底鏡進行檢查。正常眼底視網膜呈現桔紅色，視神經乳頭位于視網膜*側方向，園形，邊緣清楚，色淡紅，中央有色澤較淡之生理凹陷。視網膜中央動脈、靜脈穿過視乳頭中心，分上、下二支及許多小支，彼此不吻合。動脈色鮮紅，較細而直，靜脈色暗紅，較粗而曲；動、靜脈管徑比例約2：3。黃斑位于視乳頭顳側稍下方約兩個視

2.瞳孔

(1)縮瞳：Edinger-Westphall核→動眼神經→瞳孔擴約肌。

(2)擴瞳：神經纖維發自下丘腦交感中樞，下行至脊髓C8-T2側角(睫狀脊髓中樞)發出交感神經，隨頸動脈入顱再隨三叉神經眼支到瞳孔擴大肌。

此外，交感神經通路也支配同側瞼板肌(協助提起同側上瞼)、球后平涌肌(使眼球稍突出)、面部汗腺(泌汗)和血管(收縮血管)。

[檢查方法] 1.眼裂寬度：觀察兩眼裂大小，有無眼瞼下垂(應排除眼瞼本身病變)。附帶可檢查眼球是否突出或下陷。

2.眼球位臵和運動：①斜視：囑病人正視前方，觀察有無眼球偏斜；②眼球運動和復視；雙眼隨醫生手指向各方向移動，觀察何側眼球活動受限及其程度，并詢問有無復視；③同向偏斜和同向運動麻痹；雙眼不同時向一側注視(側視麻痹)或向上方、下方注視(垂直運動麻痹)；④輻輳反射：囑病人注視前方自遠而近的醫生手指，觀察有無雙眼內收障礙。

3.瞳孔：①外形：觀察瞳孔位臵、大小、形狀，邊緣是否整齊，兩側是否相等。正常瞳孔為園形，兩側等大，自然光線下直徑2-5mm。②對光反射：用電筒光從側面照射瞳孔，可見瞳孔縮小，稱直接光反射；對側瞳孔同時也縮小，稱間接光反射。③調視反射：作輻輳反射檢查時，在雙眼內收同時，雙側瞳孔也見縮小。

[臨床意義] 1.眼動神經麻痹：參見定位診斷一章。

2.同向運動麻痹：見于動眼神經核和外展神經核以上的同向運動

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面肌時，注意鼻唇溝有無變淺；作示齒、微笑動作時，有無口角偏斜；吹哨和和鼓腮時有無漏氣或不能。

3.咀嚼運動：觀察顳肌、咬肌有無萎縮；測試咀嚼運動時兩側肌力是否相等；觀察張口時下頜有無偏斜。

4.角膜反射：囑向一側注視，以棉絲從另一側輕觸角膜，引起眼瞼敏捷閉合。同側反應稱直接反射，對側為間接反射。

[臨床意義] 1.顏面感覺減退和三叉神經痛，見頭面神經痛一節。

2.中樞性面癱和周圍性面癱；

面神經核或(和)面神經的損害，引起同側上、下組面肌均癱瘓，稱周圍性面癱。面神經核以上損害，即一側前中央回或皮質腦干束的病變，則只引起其支配的對側下組面肌癱瘓，稱“中樞性面癱”。詳見定位診斷一節。

3.面肌抽搐和痙攣：為一側面肌的陣發性抽動，或面肌持續性收縮。前者為面神經激惹癥狀，見于小腦橋腦角病變等；后者多為面神經炎恢復不全的遺癥狀。

4.咬肌萎縮和痙攣。前者見于三叉神經運動支毀壞性病變，除咀嚼肌萎縮外，尚有咀嚼無力，張口困難；若一側受累，張口時下頜偏向病側。后者則出現牙關緊閉。

5.角膜反射消失：三叉神經第一支、面神經或腦干病變均可引起。但前者角膜感覺消失，面神經病變則角膜感覺存在。

(四)聽力檢查：

[解剖生理]

聽覺由聽神經中的耳蝸神經傳導。聽神經中的另一神經為前庭神

臵是否出現眼震，稱位臵性眼震試驗。詳見眩暈一節。

[臨床意義] 1.神經性(感音性)耳聾：由內耳或聽神經損害引起。不全損害時，音叉試驗氣導、骨導均縮短，但比例不變，稱Rinne試驗短陽性；Weber試驗偏向健側。當一耳完全性神經性聾時，由于音波自顱骨傳至對側健耳，造成骨導>氣導假象，應加注意；然Weber試驗仍偏向健側，且氣導消失，可資鑒別。

2.傳導性(傳音性)耳聾：由中耳病變或外耳道阻塞所致。音波自顱骨傳導到內耳后，部份音波經中耳和外耳道向外傳導受阻，從而患耳骨導聲音增強，呈現Rinne試驗骨導>氣導現象，稱Rinne試驗陰性，Webr試驗偏向患側。

(五)軟腭、咽喉的運動和感覺：

[解剖生理]

此外，舌咽神經也傳導舌后1/3部份的味覺；迷走神經則傳導胸腹腔的內臟感覺，其纖維分別源自上神經節和結神經節，傳入腦干的孤束核。

[檢查方法] 1.腭咽喉運動：了解并觀察有無吞咽困難，飲水嗆咳或反流，發音嘶啞或鼻音，觀察懸雍垂是否居中，軟腭有無下垂。囑病人發“啊”聲，觀察軟腭能否上舉，兩側是否等高。聲帶運動可用間接喉鏡觀察。

2.咽壁反射：觀察和比較用壓舌板輕觸左右咽后壁引起的惡心、作哎反應情況，并了解感覺的靈敏程度。

[臨床意義] 1.真性延髓(球)麻痹：指疑核和舌咽、迷走神經受損時出現的一

核只受對側支配。

(2)皮質脊髓束：來自中央前回上2/3部分和旁中央小葉，到達延髓下端腹側時，大部分交叉到對側(錐體交叉)，終止于脊髓前角細胞；小部分下降到脊髓不同平面時再陸續交叉到對側前角細胞。

上運動神經元支配下運動神經元，使肌肉收縮成為受意識支配的、有目的的自主運動，并抑制和調節下運動神經元的過度活動。

3.錐體外系統：包括底節、黑質、紅核、丘腦底核等結構，經過網狀結構及頂蓋的神經通路，支配下運動神經元。系原始運動中樞，受皮層的抑制調節，并參與肌張力的形成。

4.小腦系統：通過三對小腦腳(繩狀體、橋臂、結合臂)與大腦、底節、腦干、脊髓等聯系。支配下運動神經元主要通過紅核及網狀結構的下行通路，以維持軀體的平衡和自主運動的準確、協調和流利，稱為共濟運動。

[檢查方法及臨床意義] 1.肌力：先觀察自主活動時肢體動度，再用作對抗動作的方式測試上、下肢伸肌和屈肌的肌力，雙手的握力和分指力等。須排除因疼痛、關節強直或肌張力過高所致的活動受限。

輕微肌力減退檢查方法：①雙手同時迅速握緊檢查手指。患側握手較慢，力量稍輕。②雙手指盡力分開后手掌相對，觀察兩側指間隙大小。患側分開較小。③兩臂前伸，患臂逐漸下垂(Barre試驗)。④仰臥、伸直下肢時，可見患側足外旋；或雙腿屈曲，使膝、髖關節均呈直角，可見患側小腿逐漸下垂(Magazini試驗)。

肌力按六級分法記錄，肌力的減退或喪失，稱為癱瘓。“0級”一完全癱瘓。“1級”至“4級”，為不全性癱瘓或輕癱：“1級”一有肌

腦病變。④某些錐體外系病變，如舞蹈癥等。

(2)肌張力增高：①痙攣性肌張力增高：見于錐體束病變，系牽張反射被釋放而增強所致。上肢屈肌張力增高，呈“折刀狀”，下肢伸肌張力增高。②強直性肌張力增高：見于錐體外系病變，如震顫麻痹等。伸、屈肌張力均增高，呈“鉛管樣”或“齒輪狀”。

此外，腦干前庭核水平以下病變還可見去大腦強直—四肢呈現強直性伸直。皮質廣泛病變可見去皮制強直，表現為上肢屈曲內收，日新月異臂緊貼胸前，下肢強直性伸直。

4.共濟運動：平衡與共濟運動除與小腦有關外，尚有深感覺參與，故檢查時應睜、閉眼各作一次。肌力減退或肌張力異常時，此項檢查意義不大。

共濟運動檢查通常沿用以下方法：①指鼻試驗：囑用食指尖來回觸碰自己的鼻尖及檢查者手指，先慢后快；②跟膝脛試驗：仰臥，抬起一側下肢，然后將足跟放在對側膝蓋上，再使足跟沿脛骨前緣向下移動。此外，也可觀察患者作各種精細動作如穿衣、扣扣、寫字時表現。

平衡檢查常用Romberg試驗：并足站立，兩臂前伸，觀察有無晃動和站立不穩。

(1)小腦性共濟失調：睜閉眼均有共濟失調表現，肌張力減低。小腦半球病變以肢體共濟失調為主，小腦蚓部病變以軀干共濟失調即平衡障礙為主。

(2)感覺性共濟失調：深感覺缺失所致，故睜眼視力代償后，共濟失調不明顯。多累及下肢，出現肌張力減低，腱反射消失，震顫覺和關節位臵覺喪失，行走時有如踩棉花感，為此，行走時舉足過高，踏

近身體不擺動；下肢則伸直，不能屈曲，行走似劃圈。見于錐體束病變恢復期。

此外，尚有雙下肢張力增高引起的剪刀(痙攣)步態，小腦病變引起的酒醉(蹣跚)步態，震顫麻痹引起的慌張步態，下肢弛緩性癱瘓如進行性肌營養不良引起的搖擺(鴨行)步態等，均為特征性步態，容易鑒別!

感覺系統

解剖生理]

感覺分為特殊感覺(視、聽、味、嗅)和軀體感覺。后者又分為淺感覺(痛覺、觸覺、溫度覺)、深感覺(肌肉、肌腱和關節覺)和復合覺(也稱皮質覺，包括定位覺、兩點辨別覺和實體覺)。感覺傳導通路由三級神經元組成：以軀體部分的感覺傳導通路為例，第一級神經元為后根神經節，系雙極細胞，其周圍突終止于相應感覺感受器；其中樞突進入脊髓換二級神經元后交叉上升，但不同感受纖維交叉平面不同。第三級神經元為丘腦外側腹后核。

1.痛溫覺：

2.深感覺：

3.觸覺：

沖動傳入后根后一部分至同側后索，隨深感覺通路上升；一部分至后角換神經元后交叉至對側脊髓丘腦前束上升。兩者至腦干并入脊髓丘腦束，一起上達對側丘腦與中央后回。

在脊髓內，痛溫覺纖維和深感覺纖維在脊髓丘腦側束和后索內的排列見圖。

[檢查方法]

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(神經末梢型)、脊髓節段型(根型)、傳導束型和皮質型之分。

反射

反射是對感覺刺激的不隨意運動反應，通過神經反射弧完成。反射由感受器、傳入神經(感覺神經).反射中樞(腦和脊髓).傳出神經(運動神經)和效應器(肌肉，腺體等)組成，并受大腦皮質的易化和抑制性控制，使反射活動維持一定的速度、強度(幅度)和持續時間。臨床常用的是簡單的肌肉收縮反射。

反射檢查比較客觀，但仍須病人合作，肢體放松，保持對稱和適當位臵。叩診錘叩擊力量要均勻適當。檢查時可用與患者談話或囑患者閱讀，咳嗽或兩手勾住用力牽拉等方法，使其精神放松，以利反射的引出。

(一)腱反射：是刺激肌腱、骨膜引起的肌肉收縮反應，因反射弧通過深感覺感受器，又稱深反射或本體反射。

[檢查方法] 1.肱二頭肌腱反射(頸5-6，肌皮神經)：前臂半屈，叩擊臵于二頭肌腱上的拇指，引起前臂屈曲，同時感到二頭肌腱收縮。

2.肱三頭肌腱反射(頸6-7，橈神經)：前臂半屈并旋前，托住肘部，叩擊鷹咀突上方三頭肌腱，引起前臂伸展。

3.橈骨膜反射(頸5-8，橈神經)：前臂半屈，叩擊橈骨莖突，引起前臂屈曲、旋前和手指屈曲。

4.膝腱反射(腰2-4，股神經)：坐位，兩小腿自然懸垂或足著地；或仰臥，膝稍屈，以手托腘窩，叩擊髕骨下緣股四頭肌肌腱，引起小腿伸直。

5.跟腱反射(骶1-2，脛神經)：仰臥，膝半屈，兩腿分開，以手

上部內側皮膚，引起同側睪丸上提。

[臨床意義](1)減退、消失：見于反射弧中斷時。但腹壁和提睪反射減退或消失，亦可見于錐體束損害，因其除脊髓反射弧外，尚有皮質通路。此外，深睡、麻醉、昏迷、新生兒等，腹壁反射也常消失。

(2)亢進：震顫麻痹綜合征或其它錐體外系疾病時，偶見淺反射尤其腹壁反射中度亢進，系損傷中腦抑制淺反射的中樞所致。精神緊張和神經官能癥時，腹壁反射也可有不同程度的亢進。

(三)病理反射

當上運動神經元受損后，被錐體束抑制的屈曲性防御反射變得易化或被釋放，稱為病理反射。嚴重進，各種刺激均可加以引出，甚至出現所謂的“自發性”病理反射。

1.Babinski征：用叩診錘柄端等物由后向前劃足底外緣直到拇趾基部，陽性者拇趾背屈，余各趾呈扇形分開，膝、髖關節屈曲。刺激過重或足底感覺過敏時亦可出現肢體回縮的假陽性反應。此征也可用下列方法引出：①Oppenheim征：以拇、食指沿脛骨自上向下劃。②Chaddock征：由后向前劃足背外側緣。③Gordon征：用力擠壓腓腸肌。

2.Hoffmann征：為上肢的病理反射。檢查時左手握病人手腕，右手食、中指夾住病人中指，將腕稍背屈，各指半屈放松，以拇指急速輕彈其中指指甲，引起拇指及其余各指屈曲者為陽性。此征可見于10-20%的正常人，故一側陽性者始有意義。

(四)腦膜刺激征：

為腦脊膜和神經根受刺激性損害時，因有關肌群反射性痙攣而產

[檢查方法及臨床意義

1.皮膚顏色和溫度：觀察膚色，觸摸其溫度，注意有無浮腫，以了解血管功能。血管功能的刺激癥狀為血管收縮、皮膚發白，發涼：毀壞癥狀為血管擴張、皮膚發紅、發熱，之后因血流受阻而發紺、發涼，并可有浮腫。

皮膚劃痕試驗：用骨針在皮膚上稍稍用力劃過，血管受刺激數秒后收縮，出現白色條紋，繼以血管擴張變為稍寬之紅色條紋，持續10余分鐘，為正常反應。若紅條紋寬達數厘米且持續時間較長至呈現白色隆起(皮膚劃痕征)，則表明有皮膚血管功能失調。

交感神經損害時，其支配體表區內少汗或無汗：刺激性病變則多汗。

2.毛發指甲營養狀況：注意皮膚質地是否正常，有無粗糙、發亮、變薄、增厚、脫落潰瘍或褥瘡等；毛發有無稀少，脫落；指甲有無起紋，枯脆、裂痕等。

周圍神經、脊髓側角和脊髓橫貫性病變損害植物神經通路時，均可產生皮膚、毛發、指甲的營養改變。

3.膀胱和直腸功能：

了解排尿有無費力、急迫和尿意，有無尿貯留和殘留尿以及每次排尿的尿量。了解有無大便失禁或便秘。臨床上較重要的是排尿功能。

膀胱功能障礙可分兩大類：

(1)低(失)張力性膀胱：脊髓排尿反射弧損害引起，常見于園錐、馬尾和后索病變。但也可見于橫貫性脊髓病的急性期(休克期)。膀胱逼尿肌張力低或無張力，尿充盈后不引起反射性收縮而致尿貯留。過

己的話并及時糾正其錯誤，因此，雖能說話但多錯亂，無法聽懂。見于優勢半球顳上回后部(Wernick區)的病變。檢查時可讓病人指出被告知的物品或執行簡單的口述動作，如閉眼、張口等，觀察其是否理解。

(二)失用癥：

失用癥是喪失了正確地使用物件完成一系列有目的性動作的能力的總稱。即在無肢體癱瘓或共濟失調等運動障礙的情況下，不能或不會按一定順序正確完成上學的有目的的動作。其中樞主要在優勢半球的緣上回，并通過胼胝體和對側運動區聯系，但指導完成各個動作的要領則為整個大腦皮層的功能，故上述部位的病變和大腦廣泛性病變，均可引起失用癥。檢查時可觀察患者的各種自發性動作，或將火柴、牙刷、柱子等臵于手中，囑作出用火柴點煙、刷牙、梳頭等動作，觀察能否正確完成，有無反復而不知所措，或錯把火柴放入口中或去別處擦劃等情況。

(三)失認癥：

各種感受通路正常，但不能通過感知認識熟悉的物體，如不能識別觸摸到的物體(體覺失認癥，即實體覺喪失)；不能辯論看到的熟人，但可領先觸摸或聽音加以識別(視覺失認癥)等，分別見于中央后回和枕頂葉交界區的病變。對自己軀體的失認癥稱“體象障礙“，常見者有手指失認(不知手指名稱)和左右定向障礙(分不清軀體的左右側)，多見于優勢半球頂下小葉病變。也有的表現為病覺(否認一側肢體是自己的)，主要見于優勢半球以角回和緣上回為中心的廣泛病變。檢查時可詢問患者手指名稱，囑指出左右側，有偏癱者詢問有無偏癱，并了解其是否關心等。

傳導通路，二為皮質腦干束傳導通路。

（1）皮質脊髓束傳導通路：由位于大腦皮質中央前回上2/3部分的錐體細胞發出的軸突組成，經內囊后肢前2/3下行，通過中腦、腦橋及延髓的錐體。在錐體交叉處，左、右纖維大部分互相交叉，交叉后的纖維繼續下行，進入脊髓側索（稱皮質脊髓束），沿途終于脊髓各節段的前角運動神經元-下運動神經元。前角運動神經元發出軸突，經前根走出，通過神經叢，組成周圍神經后，到達所支配的軀干、四肢骨骼肌。

（2）皮質腦干束傳導通路：由位于大腦皮質中央前回下1/3部分的錐體細胞發出的軸突組成，經內囊膝部下行至腦干，沿途終于腦干內的各個顱神經運動核-下運動神經元。

2.錐體外系：錐體外系是錐體系以外的管理骨骼肌運動的傳導束。其纖維起自大腦中央前回以外的各皮質，下行途中與紋狀體、小腦、紅核、黑質、下橄欖核、網狀結構等發生廣泛聯系，并多次更換神經元，到達腦神經運動核與脊髓前角細胞，然后通過腦、脊神經到達骨骼肌。錐體外系的功能主要是完成不隨意運動（協調肌群的運動，維持肌張力）。

二、肌力檢查要點

1.肌容量的測定：注意觀察肌肉有無萎縮、肥大，并注意其分布和范圍，進行兩側比較。可以用帶尺測量肢體周徑，即在雙側肢體同一水平部位對比測量，并記錄之，不僅可以確定肌肉萎縮或肥大的程度，也可以作為今后隨訪的比較。肌肉萎縮檢查時，可見肌肉組織體積縮小，觸之松軟無力。可為神經營養因素引起，也可為肌炎或長期肢體廢用所引起。肌肥大可見于進行性肌營養不良或先天性肌強直等

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會發生不同范圍的癱瘓，如截癱、單癱、某一組肌肉或某一塊肌肉癱瘓。通過對某個肢體、某組肌肉或某塊肌肉的肌力測定，有助于了解神經受損的類型及部位。胸部脊髓受損導致下肢肌肉癱瘓，橈神經損傷所支配的伸腕、伸指、伸拇肌肉發生癱瘓。各部位肌肉肌力的測定，一般自頸背、上肢、胸腹到下肢，由上而下逐一進行。先查健側，再查患側。檢查部位要完全裸露，所取體位須視檢查部位和不同的肌力而定。通過各部位肌肉肌力檢查，客觀地了解肌肉的病損程度與目前的功能狀態。

輕癱檢查方法：輕微的癱瘓不易被發現，可進行如下檢查。

l.上肢輕癱試驗

a.上肢平伸試驗（Barre試驗）：囑患者閉目，雙上肢向前平舉，持續數分鐘后，可見輕癱側上肢旋前并逐漸下落，低于健側。

b.囑患者仰臥，雙上肢向上伸直，保持不動并閉目。持續數分鐘后，患側上肢下落，低于健側。

2.下肢輕癱試驗

a.巴利（Barre）氏下肢第一試驗：囑受檢者俯臥，兩小腿抬起約45或屈由成直角，持續數分鐘后，患側小腿逐漸下落，低于健側。

b.巴利（Barre）氏下肢第二試驗：囑受檢者俯臥位，用力屈曲雙下肢，盡量使足跟貼近臀部，持續數分鐘后，患側小腿、足跟、足趾距臀部較遠，足趾的屈曲力減弱更明顯。

c.敏格錫尼（Mingazini）氏試驗：囑患者仰臥，雙下肢膝、髖關節均屈曲成直角，持續數分鐘后患側下肢下落低于健側。

d.單足站立試驗：囑患者交替用單足站立，患側下肢站立不穩及搖晃。

和支配下肢運動的皮質脊髓束，表現為雙上肢馳緩性癱瘓和雙下肢痙攣性癱瘓，稱為四癱。

b.胸髓損害：由于損傷了支配下肢運動的皮質脊髓束，表現為雙下肢痙攣性癱瘓。

c.腰膨大損害：由于損傷了支配下肢運動的前角細胞，表現為雙下肢馳緩性癱瘓。

4.3.3.4.2 肌張力：⑴囑被檢者安靜放松，不要做隨意運動，檢查者用手觸摸肌肉的硬度。⑵被動運動被檢查者關節，根據其被動活動時阻力大小判斷肌張力的高低。可記錄為：肌張力增高、正常、降低。4.3.3.4.3 肌萎縮檢查：觀察肩胛帶，臀部和肢體肌肉（包括魚際肌）有無萎縮，并以卷尺在兩側肢體同一平面量出其周經，加以對比。4.3.3.4.4 不自主運動的檢查：⑴震動：常發生在手、足、頭、眼瞼或舌，震動迅速。蒼白球損傷者四肢在靜止時出現粗大震顫，運動時消失或減少。小腦損傷者四肢常在隨意運動時出現幅度小的震顫，在靜止時消失（稱意向性震顫）。⑵手足徐動和舞蹈癥:尾狀核損傷,手指可出現持續緩慢交互伸屈。紋狀體損傷可出現四肢和面部的肌肉迅速而無目的、無秩序的運動。⑶肌纖維顫動：脊髓前角細胞或前根受刺激時，四肢肌肉單個纖維束可出現細小顫動。⑷痙攣：中央前回受刺激時可出現陣法而有節律的不自主肌肉收縮，全身性痙攣即為癲癇大發作。

4.3.3.4.5 共濟協調運動的檢查：⑴指鼻試驗：傷者坐位或站位，雙肩保持水平，手臂外展，以一手食指點自己鼻尖，再回到起始位臵，反復多次并以不同速度指鼻。睜眼和閉眼分別試驗，觀察動作是否連貫、平穩、準確。⑵鼻－指－鼻試驗：傷者睜眼，先以食指指點自己

臥，試者一手托住腘窩，使膝關節呈半屈狀，叩擊髕韌帶，觀察伸膝反應。⑸跟腱反射：囑患者仰臥，髖關節外旋，髖及膝關節半屈，試者一手托起足跟或扶持前足使脛骨后肌群維持一定張力，然后叩擊跟腱，觀察踝關節跖屈反應。根據深反射情況將檢查結果記錄為：正常、減弱和消失。

4.3.3.5.3 病理反射：⑴巴彬斯基征：以針在足底外緣自后向前劃過。跖背伸，其余四趾呈扇形散開為陽性。⑵夏道克征：以針從外踝下向前劃至足背外側。趾背伸，其余四趾呈扇形散開為陽性。⑶以拇、食二指用力沿被檢者脛骨前從上而下加壓推移。趾背伸，其余四趾呈扇形散開為陽性。⑷高登征：以手捏壓腓腸肌。趾背伸，其余四趾呈扇形散開為陽性。

4.3.3.6 自主神經系統的檢查

4.3.3.6.1 皮膚溫度和劃痕試驗：即血管舒縮反射的檢查。以大頭針在上肢和胸腹部皮膚上劃痕，正常人如鈍刺激不加壓急速劃過，皮膚約在5秒鐘內出現 白色的線紋。在脊髓損傷區相應的節段內和周圍神經及后根損傷區不能引出皮膚劃痕反射，這一試驗可作為脊髓損傷及后根和周轉神經損傷的定位參考。

4.3.3.6.2 括約肌功能：⑴膀胱括約肌功能：脊髓休克早期或馬尾神經完全損傷常表現為無張力性膀胱：尿液積聚過多，膀胱收縮無力而極度膨脹，尿液充盈性外溢。⑵肛門括約肌：脊髓休克早期或馬尾神經完全性損傷時，排便功能障礙，大便干則便秘，稀則失禁。4.3.3.6.3 淀粉碘試驗：在肢體上涂2％的碘酊，干后撒上淀粉。用紅外線或白熾燈烘烤5－10分鐘，如出現藍色，表示該皮膚有出汗功能。

4.3.3.7.5 顱后窩骨折：此類傷常并發顱后窩血腫，因此疑有此處血腫時，應攝湯氏位片，以清晰顯露該處骨折。枕骨和巖枕裂發生骨折，可在乳突后及胸鎖乳突肌后緣的皮下出現淤血斑稱Bottle氏征。第9.10.11.12對顱神經也可發生損傷。顱后窩骨折也可并發腦脊液耳漏和鼻漏。必要時可進行CT掃描和磁共振檢查。4.3.3.8 腦損傷

4.3.3.8.1 腦震蕩：當疑有腦震蕩時，應注意了解傷者傷后的意識狀態，如出現昏迷則應了解昏迷持續的時間，意識障礙時是否伴有面色蒼白，瞳孔是否有改變，對光反應是否遲鈍，有無出冷汗，血壓下降，脈微弱，呼吸淺慢等自主神經和腦干功能紊亂等情況；當意識恢復后，對傷前一段時間的情況是否不能記憶，即有無“逆行性遺忘”等。4.3.3.8.2 腦挫裂傷：當傷者出現長時間（大約半小時）意識障礙，生命體征不穩定，出現神經系統據灶性體征時，應進行CT掃描或磁共振檢查，以確診有無腦挫傷。

4.3.3.8.3 腦干損傷：當傷者長時間昏迷（可長達數周甚至終生），并出現去大腦強直狀態時，應考慮到腦干損傷的可能性。可以通過CT掃描和磁共振檢查，以確診有無腦干損傷。

4.3.3.8.4 顱內血腫：如果傷者傷后出現“昏迷－清醒－昏迷”或是傷后出現進行性意識障礙；一側瞳孔變細，幾分鐘后，即出現該側瞳孔漸次擴大，對光反應由遲鈍而消失；偏癱；血壓呈階梯式上升，脈搏呈階梯式減慢，呼吸深慢等，應考慮到有無顱內血腫。應及時進行 CT掃描或磁共振檢查。4.3.4 面部檢查

4.3.4.1 面部外形檢查：如有凸出或塌陷、伸長或縮短，或者鼻梁塌

動情況，如伸舌時歪斜，伸舌有無受限和偏斜等。

4.3.4.8 當有張口困難或疑有顳下頜關節損傷時，應檢查關節區有無腫脹、壓痛及髁狀突活動情況。同時測量張口度（上下切牙間距）大小。必要時攝X線片協助診斷。

4.3.4.9 當疑有牙槽骨骨折、頜骨骨折或顴骨骨折時，應拍攝X線片，必要時進行CT掃描，以明確骨折的部位、形態和程度等。當疑有牙折或牙周病時，應拍攝口腔全景片。

4.3.4.10 眼損傷檢查（見《法醫學眼損傷檢驗規范》）。

4.3.4.11 耳檢查:檢查耳廓有無挫傷、切割傷及撕裂傷，有無耳廓畸形及缺損等，并應詳細記錄損傷的位臵、大小及程度。外耳道皮膚腫脹、破損、外耳道滲血及狹窄等。骨膜有無破損、穿孔、出血等。對破裂、穿孔的位臵、形狀，血液的色澤等均應詳細描述。并常規攝骨膜照片。有無腦脊液耳漏等。聽神經及聽力檢查：見《法醫聽力損傷檢查規范》。

4.3.4.12 鼻損傷：檢查外鼻有無挫傷或挫裂創、切割創，外觀有無畸形和缺損。疑有鼻骨骨折時，應進行X軸位或斷層拍片，必要時行CT掃描。4.3.5 頸部檢查

4.3.5.1 見皮膚與軟組織檢查。

4.3.5.2 喉與氣管：應注意檢查有無呼吸困難。喘鳴，紫紺，咳血，皮下氣腫，傷口有無氣體進出，聲音有無嘶啞，喉和氣管是否移位或變形。必要時應請專科醫師進行喉鏡觀察（包括間接喉鏡、間接喉鏡和支氣管鏡）。X線攝片、CT掃描對喉和氣管損傷也能提供幫助。4.3.5.3 頸部大血管：應注意檢查有無傷口、搏動性腫塊、血流雜音

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