第一篇：2011年度社會治安綜合治理工作目標管理責任狀

為貫徹落實黨的十七大和十七屆五中全會精神，按照學習實踐科學發展觀，構建社會主義和諧社會的要求，以落實責任制為核心，加強基層基礎工作為重點，扎實推進三項重點工作，大力開展社會矛盾化解，狠抓社會管理創新，不斷深入平安建設，全面落實我鎮社會治安綜合治理各項工作措施，確保一方平安。根據上級精神，特向鎮黨委、政府簽訂2011年度社會治安綜合治理目標管理責任狀。

一、進一步落實領導責任和工作責任：牢固樹立科學發展觀，把社會治安綜合治理工作納入經濟社會發展的總體規劃和年度計劃，常抓不懈。堅持“一把手”負總責，其他干部“一崗雙責”，兩委干部齊抓共管，明確專門領導負責，做到綜治工作機構、人員、經費、工作“四落實”。堅決兌現“一票否決”制和重大問題領導責任查究制，凡因領導不力導致發生嚴重危害社會穩定和社會治安問題時，實行領導責任查究。把領導干部抓社會治安綜合治理工作的實績列入干部考核的內容，與干部的晉職、晉級和獎懲直接掛勾。

二、進一步強化綜治基層基礎工作：強力推行綜治維穩工作“村（組）為主”模式，重點抓好村（社區）和企事業單位等綜治工作站建設，配齊配強人員，進一步規范各單位內務和臺帳資料，充分發揮基層黨組織在維護社會和諧穩定中的戰斗堡壘作用。繼續抓好基層的平安創建工作，深入開展創建平安村、平安單位、平安社區、平安家庭和安全文明學校創建活動，突出農村平安建設重點，強化農村治安防范和管理工作，進一步落實群防群治，突出抓好村（社區）義務巡防、農村中心戶長、家庭治安聯系人、治安樓棟長等群防群治工作，加強治安復雜場所、路段以及小街小巷的巡邏守護，確保農村和社區社會和諧穩定。

三、進一步加大矛盾糾紛排查調處力度：充分發揮基層組織就地化解矛盾糾紛、解決實際問題的作用，把著力點放在源頭治理上，切實解決群眾最關心，最直接、最現實的民生問題，最大限度地增加和諧因素，最大限度地減少不和諧因素。建立完善社會穩定風險評估機制，健全評估程序和辦法，使社會穩定風險評估成為各級研究重大事項決策前的必經程序。落實定期排查，歸口調處、責任到單位到人的工作措施。提高社區、村組、各行業、各企事業單位發現、化解矛盾糾紛的能力，建立和完善多方面、多層次的矛盾糾紛調處機制，全面推行人民調解、行政調解、司法調解“三調聯動”工作。深入研究群體性事件的特點和規律，不斷完善處理的機制和方法，把矛盾和問題解決在基層，消滅在萌芽狀態，使越級上訪、重復上訪、集體上訪人次逐步減少，避免民轉刑案件和群體性事件的發生。對重大矛盾糾紛實行領導包案、部門負責、限期解決、責任查究制度，確保隱患不排除不放過、問題不解決不放過、出了問題責任追究不到位不放過。

四、進一步深化社會治安重點整治工作：深入開展社會治安重點地區和突出治安問題排查整治，對治安混亂地區和突出治安問題實行警示和掛牌，限期整改到位，切實增加群眾的安全感。繼續保持對刑事犯罪活動的高壓態勢，重點打擊搶劫、搶奪、盜竊等多發性侵財犯罪和殺人等嚴重暴力犯罪，繼續深化“掃黑除惡”專項斗爭。認真開展“掃黃打非”和禁娼、禁賭、禁毒等工作，依法嚴厲打擊非法集資、制假販假、走私、傳銷等經濟領域的違法犯罪活動。繼續加大對學校、幼兒園、醫院等場所及周邊治安秩序整治力度，抓好相關工作落實。

五、進一步突破社會管理中的難點問題：認真落實省委、省政府《關于加強和創新社會管理的意見》（湘辦發[2010]12號），創新理念、方法和手段，逐步建立與社會主義市場經濟體制相適應的社會管理體系。積極推行“以證管人、以房管人、以業管人”的服務管理模式，實行流動人口居住證制度，每個社區設一名以上流動人口、出租房屋協管員，構建以社區為依托的流動人口服務管理平臺。重點加強刑事解釋人員的安置幫教工作。大力加強全民法制宣傳教育，公民法治觀念普遍加強，做

好閑散青少年、流浪未成年人、農村留守兒童、服刑在教人員未成年子女的教育管理和服務。加強對有危害社會傾向和行為的精神病人、涉毒人員、法輪功人員等高危人群的收治管理。加強交通、消防安全教育和管理，確保無重特大交通、生產、集體中毒、環境污染等安全責任事故。

六、全力維護社會政治穩定：強化國家安全意識，嚴密防范和嚴厲打擊境內外敵對勢力、民族分裂勢力，暴力恐怖勢力、宗教極端勢力和“法輪功”等邪教組織的滲透顛覆與分裂破壞活動。完善應急管理機制，及時處理各類突發事件，確保不發生在全國、全省、全市、全縣有重大影響的群體性事件。

以上六項任務由鎮綜治委組織進行綜合考核。獎勵先進與責任追究、“一票否決”按有關規定辦理。

若有人事異動，本責任狀由接任者繼續履行。

南縣浪拔湖鎮黨委書記、鎮長：村（單位）：

黨支部書記、行政負責人：

二○一一年二月

南縣浪拔湖鎮二○一一年度社會治安 綜合治理目標管理責 任 狀中共浪拔湖鎮委員會

浪拔湖鎮人民政府 二○一一年二月

第二篇：2011社會治安綜合治理工作目標管理責任狀

為貫徹落實縣委縣政府綜合治理工作精神，按照學習實踐科學發展觀，構建社會主義和諧社會的要求，以落實責任制為核心，加強基層基礎工作為重點，扎實推進三項重點工作，大力開展社會矛盾化解，狠抓社會管理創新，不斷深入平安建設，全面落實我鎮社會治安綜合治理各項工作措施，確保一方平安。根據上級精神，特向鄉黨委、政府簽訂2011社會治安綜合治理目標管理責任狀。

一、進一步落實領導責任和工作責任：牢固樹立科學發展觀，把社會治安綜合治理工作納入經濟社會發展的總體規劃和計劃，常抓不懈。堅持“一把手”負總責，其他干部“一崗雙責”，兩委干部齊抓共管，明確專門領導負責，做到綜治工作機構、人員、經費、工作“四落實”。堅決兌現“一票否決”制和重大問題領導責任查究制，凡因領導不力導致發生嚴重危害社會穩定和社會治安問題時，實行領導責任查究。把領導干部抓社會治安綜合治理工作的實績列入干部考核的內容，與干部的晉職、晉級和獎懲直接掛勾。

二、進一步強化綜治基層基礎工作：強力推行綜治維穩工作“村（組）為主”模式，重點抓好村（社區）和企事業單位等綜治工作站建設，配齊配強人員，進一步規范各單位內務和臺帳資料，充分發揮基層黨組織在維護社會和諧穩定中的戰斗堡壘作用。繼續抓好基層的平安創建工作，深入開展創建平安村、平安單位、平安社區、平安家庭和安全文明學校創建活動，突出農村平安建設重點，強化農村治安防范和管理工作，進一步落實群防群治，突出抓好村（社區）義務巡防、農村中心戶長、家庭治安聯系人、治安樓棟長等群防群治工作，加強治安復雜場所、路段以及小街小巷的巡邏守護，確保農村和社區社會和諧穩定。

三、進一步加大矛盾糾紛排查調處力度：充分發揮基層組織就地化解矛盾糾紛、解決實際問題的作用，把著力點放在源頭治理上，切實解決群眾最關心，最直接、最現實的民生問題，最大限度地增加和諧因素，最大限度地減少不和諧因素。建立完善社會穩定風險評估機制，健全評估程序和辦法，使社會穩定風險評估成為各級研究重大事項決策前的必經程序。落實定期排查，歸口調處、責任到單位到人的工作措施。提高社區、村組、各行業、各企事業單位發現、化解矛盾糾紛的能力，建立和完善多方面、多層次的矛盾糾紛調處機制，全面推行人民調解、行政調解、司法調解“三調聯動”工作。深入研究群體性事件的特點和規律，不斷完善處理的機制和方法，把矛盾和問題解決在基層，消滅在萌芽狀態，使越級上訪、重復上訪、集體上訪人次逐步減少，避免民轉刑案件和群體性事件的發生。對重大矛盾糾紛實行領導包案、部門負責、限期解決、責任查究制度，確保隱患不排除不放過、問題不解決不放過、出了問題責任追究不到位不放過。

四、進一步深化社會治安重點整治工作：深入開展社會治安重點地區和突出治安問題排查整治，對治安混亂地區和突出治安問題實行警示和掛牌，限期整改到位，切實增加群眾的安全感。繼續保持對刑事犯罪活動的高壓態勢，重點打擊搶劫、搶奪、盜竊等多發性侵財犯罪和殺人等嚴重暴力犯罪，繼續深化“掃黑除惡”專項斗爭。認真開展“掃黃打非”和禁娼、禁賭、禁毒等工作，依法嚴厲打擊非法集資、制假販假、走私、傳銷等經濟領域的違法犯罪活動。繼續加大對學校、幼兒園、醫院等場所及周邊治安秩序整治力度，抓好相關工作落實。

五、進一步突破社會管理中的難點問題：認真落實省委、省政府《關于加強和創新社會管理的意見》，創新理念、方法和手段，逐步建立與社會主義市場經濟體制相適應的社會管理體系。積極推行“以證管人、以房管人、以業管人”的服務管理模式，實行流動人口居住證制度，每個社區設一名以上流動人口，構建以村為依托的流動人口服務管理平臺。重點加強刑事解釋人員的安置幫教工作。大力加強全民法制宣傳教育，公民法治觀念普遍加強，做好閑散青少年、流浪未成年人、農村留守兒

童、服刑在教人員未成年子女的教育管理和服務。加強對有危害社會傾向和行為的精神病人、涉毒人員、法輪功人員等高危人群的收治管理。加強交通、消防安全教育和管理，確保無重特大交通、生產、集體中毒、環境污染等安全責任事故。

六、全力維護社會政治穩定：強化國家安全意識，嚴密防范和嚴厲打擊境內外敵對勢力、民族分裂勢力，暴力恐怖勢力、宗教極端勢力和“法輪功”等邪教組織的滲透顛覆與分裂破壞活動。完善應急管理機制，及時處理各類突發事件，確保不發生在全國、全省、全市、全縣有重大影響的群體性事件。

以上六項任務由鄉綜治委組織進行綜合考核。獎勵先進與責任追究、“一票否決”按有關規定辦理。

若有人事異動，本責任狀由接任者繼續履行。

神堂坪鄉黨委書記

鄉長： 村（單位）：

黨支部書記：

二○一一年二月

神堂坪鄉二○一一社會治安

綜合治理目標管理

責 任 狀

中共神堂坪鄉委員會 神堂坪鄉人民政府

二○一一年二月

第三篇：2012社會治安綜合治理目標管理責任狀

二十家子中心小學二0一二年 社會治安綜合治理目標管理責任狀

為認真貫徹落實國家、省、市、縣有關綜合治理工作的總體部署，進一步推動2012年我校綜合治理和學校安全工作，特簽訂此責任狀。

一、總體要求

堅持對全校師生員工進行思想道德教育和法制教育，特別是有關教育法律法規的教育；堅持抓好學生思想品德、日常行為規范教育和管理；繼續開展學生養成教育和預防青少年違法犯罪教育；認真開展校園及周期性邊環境綜合治理工作；建立健全綜合治理和安全管理制度，努力創建平安、衛生、文明、和諧校園。確保我鎮師生人身安全和學校財產不受損失。

二、任務目標

1、切實加強學校安全管理工作的組織領導，強化領導責任制。

要求各校牢固樹立“安全第一”和安全工作重于泰山的思想觀念，將安全工作列入全年工作重點。各校成立臺安保衛、矛盾調解、防火、防汛、交通安全等領導小組，分工明確責任到人。切實布置好學校領導包班，分解安全管理責任。加強特殊地段特殊時間的巡邏管理，進一步培養和發揮安全信息員的作用，做到安全工作時間、空間的無縫式管理。

2、各村小校長作為第一責任人，同中心校簽狀；校要同本校的少先隊、班主任、門衛人員層層簽訂責任狀，簽狀率達100%。

3、各校要設立值班室，實行領導帶班、教師值班的值班值宿工作制度。保證信息通暢，嚴格執行案件發、破報告制度。

4、加強師生德育工作和精神文明建設，提高師生思想道德水平。各校要將德育工作和精神文明創建與綜合治理和校園安全工作有機結合起來，強化師德教育，強化學生養成團結友善、誠信待人、關愛他人、樂于助人的良好交往習慣。大力加強青少年思想道德建設，努力形成知榮辱、講文明、促和諧的校園風沿。加強師生反邪教教育，堅決抵制法輪功等各種非法組織、邪教組絹的滲透和影響。

5、大力加強校園文化建設，在師生中開展反邪教教育活動，引導師生主動拒絕邪教，拒絕封建迷信活動。引導青少年文明正確使用網絡，珍愛生命，遠離 黃、賭、毒。開展豐富多彩的校園文化活動，對學生進行愛國、愛家、愛校的思想教育。

6、加強師生法制教育，預防師生違法犯罪。充分發揮法制副校長的作用，組織師生學法、知法、用法、宣法、守法。嚴禁管制刀具進入校園，認真排查師生間矛盾糾紛，并及時化解和處理，堅決杜絕校園暴力事件。每學期法制教育要達到6課時。

7、積極拓展安全教育活動載體，開展豐富多彩的安全教育主題活動。組織好教育局開展小學生圍繞“三個一”為主題的安全教育征文活動。

8、加強校園周邊環境的綜合治理，構建良好的教育教學環境。各校加強對電教室、微機室重點部位的管理，安裝防資和報警裝置。加強對校園內外安全隱患的排查和整治活動，保證全年進行4次以上安全隱患排查。同時對校園周邊環境進行綜合治理，清理校內無證小商店和門前小攤點，清理不符合規定的網吧和其它娛樂場所。

9、各校要全面細化安全工作宣傳和教育工作，做到安全教育時課堂。要保證師資、教材、課時的全面落實。保證每周有一節安全教育課，每學期保證進行大型安全教育2次，全年保證大型安全教育4次。要充分利用“中小學生安全教育日”、法制宣傳日、禁毒日等宣傳契機，加強學生安全知識、法律知識、生活常識的教育，全面培養學生應對突發事件的自我保護能力。特別是每學期開學初要做好“開學第一課”的安全教育工作，各校要將開學第一周作為“安全教育周”，完成對師生的安全綜合教育任務。

10、加強安全工作的檢查，及時消除安全隱患。經常檢查校舍、體育設施、配套設施、實驗器材的安全性，發現隱患，及時消除或整改。要保證每學期進行2次安全隱患大檢查，全年達到4次。中心校將在學期初組織相關人員對基層學校安全隱患排查工作進行全方面檢查。

三、考評及獎懲辦法

中心校將對各小學綜治工作實行核評。實行半年初檢，年終總評和抽檢制度。各簽狀學校要對本單位的綜治工作進行自我評估，年末寫出總結報中心校。

二十家子中心小學 2012年2月20日

二十家子鎮中心小學2012年 社會治安綜合治理目標管理

責

任

狀

立狀單位代表人：二十家子中心小學校長

簽狀單位代表人：

簽 狀 時 間： 2012年 月 日

第四篇：社會治安綜合治理目標管理責任狀

社會治安綜合治理目標管理

責 任 狀

中共興隆臺區振興街道工作委員會 興隆臺區振興街道辦事處

社會治安綜合治理目標管理責任狀

為落實黨的十六大和十六屆六中全會精神，把打造“平安興隆”，爭創省級平安縣區的各項要求落到實處，進一步促進我區社會治安綜合治理工作的深入開展，確保我區社會治安秩序的持續穩定，區委、區政府特與各街道辦事處簽訂維護社會穩定和社會治安綜合治理目標管理責任狀。

一、內容及指標

1、積極開展平安街道、社區（村）的創建活動。農村要以加強群防群治網絡建設為重點，創安活動要與構建社會主義新農村結合起來，提高村民知法、守法、用法意識；城區要以抓好居民住宅樓樓道“光明”工程(樓道安裝感應燈)和單元對講防盜門的改造為重點，切實抓好城區物防建設。積極推廣技防設施。加強治安聯防隊員管理，發揮人防作用。

2、進一步強化基層基礎工作，做到組織、人員、制度三落實，年初有計劃，半年、年終有檢查、有考核、有總結；各項簿冊、記錄、資料健全；綜治檔案管理規范化；黨政一把手真正擔負起保一方平安的政治責任，每季度街道班子召開一次研究綜治工作的專題會議；與所轄單位100%簽訂責任書，切實加強管理。

3、各街道辦事處要指定一名領導具體負責綜治工作，并配齊得力專兼職工作人員具體負責。

4、綜合治理信息每月至少反饋一次，重大案件、事故必須在12小時內上報。

5、加強矛盾糾紛排查與調處工作，定期分析轄區內治安形勢，每半個月召開一次矛盾糾紛排查調處及治安分析會，并將矛盾糾紛排查調處工作情況報區綜治辦。重大矛盾糾紛在24小時內要上報區綜治辦。

6、刑事案件發案率：興海、興盛、興隆、創新地區不突破總人口的（下同）70/萬，可防性案件控制在發案總數的30%以內；于樓、渤海、新工、振興街道刑事案件不超出50/萬，可防性案件不超過發案總數的20%；其它街道發案率不超出30/萬，可防性控制在發案總數的15/萬。破案率達90%以上。全街不發生影響全區的重大事件。

7、治安案件發案率控制在30/萬以內，查處率要達到100%，查結率達到80%以上。

8、民間糾紛調解率達到100%，調解成功率達到95%以上。

9、社會違法率（指少管、勞教）不超過總人口的5/萬；社會犯罪率（指判刑）不超過總人口的7/萬。

10、認真做好刑釋解教人員和劣跡青少年的幫教工作，街道、社區（村）建立幫教對子，對符合安置條件的刑釋解教人員安置率要達到100%（含自謀職業），重新犯罪率不超過3%。發揮社區（村）作用，加強青少年的法制教育。

11、建立健全群防群治組織，充分發揮街道、社區治安聯防隊的作用，做好轄區內的治安巡邏和安全防范工作，協助公安機關維護好本轄區的社會治安秩序。

12、廣泛發動群眾，積極組織協調相關部門，深入開展打黑除專項斗爭，堅決掃除橫行城鄉、欺行霸市的地痞、流氓、棍霸及各種犯罪團伙。

13、不發生一次死亡2人以上的重特大火災、生產、交通及治安災害事故；農村火災事故同比下降20%。

14、積極開展法律進社區活動和“五五”普法教育，各社區均有固定的法律宣傳標語，全年普法宣傳達4次以上，受教育面達95%以上。

15、轄區內不發生群眾鬧事等政治事件（指非法游行、示威、情愿、罷工及集體無理上訪等）和其它造成嚴重后果的問題。加強宗教場所的管理，防止法輪功分子和各種邪教實力滲透或混入宗教組織插手宗教事務。

16、加強出租房屋和流動人口的管理。出租房屋登記率達98%，流動人口的登記率達98%，暫住人口的辦證率均達到90%以上，做到本轄區內流入流出人口、房屋出租情況清楚，并實行微機管理，積極開展為流動人口的服務工作，加強對流動人口法律宣傳工作，遏制流動人口犯罪。

17、不斷開展“掃黃打非”專項斗爭，加強禁毒、禁賭宣傳，積極開展爭創“無毒街道”、“無毒社區”活動，杜絕“黃賭毒”等社會丑惡現象。無毒社區達到90%。

18、深入開展以平安家庭為基礎的創建活動。

19、打擊和取締“法輪功”等邪教組織，做好教育轉化和防控打擊工作，保證發輪功等邪教組織分子去省、進京兩個為零。

20、積極組織有關部門，深入開展打擊非法傳銷活動。

21、班子集體或成員沒有受黨紀、政紀和刑事處分（處罰），職工

（含社區工作人員）、治安聯防對員無違法犯罪行為。

22、與油田、鐵路、電力、通訊、地震監測等單位開展企地工建和聯防聯護。

23、積極配合各級法院搞好已審結案件的執行工作。

24、積極開展綜治宣傳，使轄區內群眾對平安創建活動知曉率達85%以上。

25、街道黨政一把手在12月初，對區綜治委進行綜治工作述職。

26、及時完成區綜治委、綜治辦部署的各項工作任務。

二、獎懲規定

1、全面完成責任狀指標的為100分，沒完成的在100分的基礎上進行減分。年終評比共分三個檔次，既優勝、合格、不合格。

2、對優勝單位又區委、區政府統一表彰。

3、對合格單位不獎不懲。

4、不合格單位或轄區內發生重大責任事故、特大嚴重暴力案件的單位，進行通報批評和一票否決。

5、被否決的單位當年不能進入綜合性先進行列，責任人不能評為各類先進，不能晉職、晉級。對那些社會治安長期混亂，釀成重大影響而不積極整改的單位的主要領導，報請紀檢監察部門給予黨紀、政紀處分（一票否決的時效為一年）。

三、責任人

各單位的領導班子擔負組織領導本部門、本單位綜治維穩工作的政治責任，黨政一把手負主要領導責任，其他領導班子成員負相應領導責任，具體的綜治工作人員負直接的工作責任。

四、資金來源

獎金：由區財政列支。

五、時效

從2007年1月1日到2007年12月31日止。

六、責任狀簽發人

街道書記簽字：

街道主任簽字：

社區主任簽字：

第五篇：社會治安綜合治理目標管理責任狀

永信廣場大廈

社會治安綜合治理目標管理責任狀

為了加強社會治安綜合治理、共創和諧社會，依據國家《關于加強社會治安綜合治理的決定》和當地公安部的要求，結合永信廣場的具體情況，對入駐永信廣場的單位、個人（承租戶、業主）均簽訂本社會治安綜合治理責任狀，將責任落實到各駐永信廣場的單位和個人。

一、方針與原則：堅持以“預防為主”的方針，按照“誰使用、誰負責”的原則，要求本單位健全各項規章制度，遵守社會公德、文明禮貌、依法經營、共創和諧社會。

二、治理目標：要求本單位做到不發生“六害”案件（即賭博、賣淫嫖娼、吸毒、淫穢書刊錄象、騙財害人和拐賣人口），不參與擾亂社會治安、破壞社會和諧穩定的有關事件。

三、防范措施：

（1）消防安全的防范措施：根據本單位行業經營特征，配備相應的消防設施或器材。營業、辦公場所符合消防主管部門的相關標準，并通過消防主管部門的驗收合格（有必要還須取得相應的證書），認真做好消防檢查、杜絕火災事故發生。

（2）防盜安全的防范措施：注意外來辦事人員的進出，注意保管好辦公室內的物品，以防偷竊。下班時注意關好門窗，對貴重物品、現金、有價證券做到妥善保管，下班后盡量帶走，以確保安全。

（3）用電安全的防范措施：配備懂電工知識的人員，負責本單位的用電安全。在裝修時，必須符合用電安全標準，安裝漏電開關、空氣開關保護器，不準超負荷使用電器。日常做好電路的維修，檢查電路漏電、更換過期電器設備。嚴禁偷電竊電，如有違反同意偷一罰十，并可交司法部門處理。

（4）人身安全的防范措施：永信廣場是高層建筑，特別注意人身安全，嚴禁在窗臺、露陽臺高危險處攀爬走動，告誡客戶或小孩注意安全，嚴防從窗臺、露陽臺發生人身安全事故。

（5）電梯安全的防范措施：永信廣場是專業寫字樓，配備了垂直電梯和自動扶梯，必須注意乘座電梯的安全，做文明乘客，正確開、關電梯門。電梯發生故障時，須向物管單位求助，嚴禁私自行動或處理。如遇火警火險，不得乘用電梯。

四、協助公安機關加強治安防范和公共場所、特殊行業和暫住人口等方面的治安管理。依法經營，嚴防查處制售假冒偽劣商品；嚴禁欺行霸市、強買強賣；嚴禁進行不正當競爭或違法的傳銷活動；嚴禁偷稅漏稅、哄抬物價等違法行為；嚴防查處制作、出版、銷售、傳播有危害國家安全、暴力、淫穢、迷信等內容的讀物、電子信息和音像制品的違法行為。

五、確保本單位人員做到遵紀守法，單位負責領導要親自掛帥。一切事情從源頭、從細節抓起，決不留死角，確保社會治安綜合治理達標。

六、對本單位未履行社會治安綜合治理工作職責而造成嚴重后果的，由本單位主要負責人及相關責任人承擔。

社會治安綜合治理目標管理單位（蓋章）：

責任人（簽名）：

物業方（蓋章）：見證方（蓋章）：