第一篇：4.28事故調查報告

戴家田煤礦西翼運輸上山

4.28事故調查報告

20138日21時40分，我公司承建的戴家田煤礦西翼風井場區運輸上山發生一起雷擊導致的瓦斯爆炸事故，造成運輸上山明槽段被摧毀（K0-15m帽體拱部跨落、K16-52m井筒嚴重變形開裂），地面部分建筑物受損，未造成人員傷亡。4月28日23時許，我公司接到事故匯報，公司主要領導立即安排公司副總經理率安監處、安全與通風管理部相關人員連夜趕赴事故現場會同建設單位對事故進行聯合調查，現將調查情況匯報如下：

一、事故發生前施工項目概況

戴家田項目部西翼風井場區屬雷擊高發區，現施工有運輸上山、軌道上山、回風上山、1400回風石門四條井筒。因馬場煤礦發生“3.12”煤與瓦斯突出事故，我項目部按照股份公司、畢節中城能源公司要求已于3月13日全部停建。根據中城能源公司安排對已施工井筒構筑密閉，項目部編制措施（詳見《戴家田煤礦西翼運輸上山施工永久密閉安全技術措施》）經建設單位、監理單位審批后，將西翼風井場區運輸上山、回風上山、1400回風石門三條井筒密閉，軌道上山僅維持正常通風和排水工作。截止密閉前，運輸上山已施

工276m，3月29日已密閉；軌道上山已施工243m；回風上山已施工110m，3月30日已密閉；1400回風石門已施工413m，3月28日已密閉。

二、事故經過

4月28日晚，西翼風井場區出現雷電天氣。當晚根據工作安排，宋文祥、肖仕華負責巡查場區安保工作。21時40分，當兩人巡視至回風上山絞車房處時，親眼目睹一道閃電擊中運輸上山井筒明槽澆灌段約6m處，隨即發生爆炸，將明槽段井筒摧毀。兩人立即向項目部匯報，項目部隨即向建設單位、公司匯報事故發生。

三、事故性質

經股份公司、畢節中城能源公司、新建業公司初步調查分析，此次事故為一起重大瓦斯爆炸未遂事故。

四、事故原因

（一）直接原因

雷擊通過運輸上山明槽段金屬導體擊中密閉井筒，產生火源引發密閉內瓦斯爆炸。

（二）間接原因

1、措施編制人、項目總工、項目經理為同一人簽字。

2、措施未提及施工密閉切斷入井風管、水管、軌道等金屬導體。

3、措施原定施工兩道密閉，建設單位審批時僅同意施

工一道。

4、施工密閉采用紅磚砌筑，強度較差。

5、施工時未完全切斷入井金屬導體。

6、施工完畢建設單位、監理單位僅現場查看，未履行驗收簽字手續。

7、針對密閉施工事宜，建設單位于3月26日組織施工單位、監理單位召開專業會，明確所有需密閉井筒必須切斷入井管線等金屬導體。會后戴家田項目部未嚴格按會議要求執行，且建設單位、監理單位未嚴格現場監督落實。

五、防范措施

1、項目部立即組織人員對已構筑密閉進行檢查，切斷所有入井金屬導體。

2、項目部編制措施對回風

1400回風石門增建一道密閉。

3、項目部立即編制運輸上山修復措施報公司審批，待瓦斯排放完畢，確認無安全隱患后方可進行修復工作。

4、建設單位針對施工場區位于雷擊高發區，增設避雷措施，確保施工安全。

5、公司所屬各單位立即開展安全大檢查，重點檢查“雨季三防”設施構建、已構筑密閉完好及觀察檢測情況。

6、加強技術管理，規程措施編制必須結合施工現狀，并嚴格按照公司規定編制、內審、報批、貫徹、簽字、復審。

7、嚴格執行隱患排查治理，發現安全隱患必須按照“五定”原則進行整改，整改完畢方可恢復正常施工。

8、嚴格執行建業發?2013?104號關于領導干部帶班下井規定，施工重點部位、關鍵環節必須有領導干部現場帶班。

六、事故處理意見

待股份公司事故調查組分析、調查后執行。

貴州新建業公司安監處

二○一三年四月二十九日

第二篇：事故調查報告

鎮運字〔2018〕105號 簽發人：XXX

XXXXX有限公司

XXXX一般道路交通事故調查報告

一、基本情況

（一）事故車輛駕駛人情況

XXX，男，漢族，家住XX省XX縣XX鎮XX行政村XX自然村X號，身份證號：622XXXXXXXXXXX06XX，駕駛甘MXXXX大型普通客車，持“A1A2”機動車駕駛證，聯系方式：1XXXXXXXXXX。XXX，男，漢族，XX省XX縣XX鎮XX行政村XX自然村X號，身份證號：622XXXXXXXXXXX06XX，駕駛甘MXXXX普通二輪摩托車，持“C4”機動車駕駛證，聯系方式：1XXXXXXXXXX。

（二）事故車輛情況

甘MXXXXX，大型普通客車，保險公司：中國人壽財產有限公司，投保強制險、第三者商業險50萬，車輛登記所有人：甘肅亨星交通運輸集團鎮原馳成有限公司，實際所有人：XXX，檢驗有效期止：20XX年X月XX日。

甘MXXXXX，普通二輪摩托車，未投保保險，車輛登記所有人：李浩東，實際所有人：XXX，車輛檢驗有效期止20XX年X月XX日，機動車狀態：逾期未檢驗。核載180KG，實載57.3KG。

（三）事故道路情況

事故現場位于XX公路68KM+400M，道路由北向南呈右向彎道，南往平XX方向，北往XX方向。干燥瀝青，路面完好。道路東側為溝壑，西側為山體，彎道半徑R=52米，坡度i=1.5。

（四）事故單位情況

XXXXXXXXX集團鎮原XXXXX公司組建于20XX年7月，位于XX縣XXXXX號，占地面積XXX畝，注冊資金XXX萬。公司的前身是國營鎮原縣汽車運輸公司，20XX年改制為民營XXXXXXXX有限責任公司，20XX年加盟XXXXXX運輸集團，更名為XXXXX運輸集團鎮原XXXX公司。公司原有股東XX人，有專業技術管理人員XX人，其中汽修技師2人。20XX年1月1日公司再次改制，由原來的68位股東變為三人，企業轉入民營化。

公司營業執照統一社會信用代碼：XXXXXXXXXXXXXXXX，營業期限自至20XX年X月2X日至20XX年X月XX日。法定代表人：XX，公司經營范圍：省際班車客運、市際班車客運、縣際班車客運、縣內班車客運、省際包車客運、市際包車客運、出租客運、普通貨物運輸、二類機動車維修。經營期限至2XXX年X月X日。

現有營運客車XX輛，其中省際班線4輛，市際班線XX輛，縣際班線34輛，縣內班線XX輛，因經濟糾紛停運1輛，實投入營運XX輛。

（五）檢驗鑒定情況

1、尸體檢驗情況

XX公安局尸表檢驗報告書：證明XXX死因為呼吸循環衰竭；

2、車輛技術檢驗鑒定；

XX民政司法鑒定書：甘MXXXXX大型普通客車轉向、制動正常，肇事時車輛行駛速度為32-36KM/H。

3、駕駛人血液酒精含量檢驗情況； XXX司法鑒定書：證實XXX肇事前未飲酒。

二、事故經過及應急處置情況

（一）事故經過

20XX年X月XX日XX時XX分許，XXX駕駛甘MXXXXX號“嘉陵”牌普通二輪摩托車（上載57.3千克帆布）沿XX公路由北向南行駛至68KM+400M右向彎道處，與對向XXX駕駛的甘MXXXXX號“宇通”牌大型普通客車會車時相碰撞，造成XXX受傷，XXX后經鎮原縣人民醫院搶救無效于20XX年XX月XX日6時20分死亡，兩車受損的道路交通事故。

（二）應急處置情況

事故發生后，甘MXXXXX車輛駕駛員XXX及時撥打120急救電話，及時將肇事傷員送往XX縣第一人民醫院進行救治，并進行報警。同時將事故上報公司，公司安全經理XXX協同公司工作人員XX、XX于201X年X月XX日9時許趕赴現場后，聯系保險公司進行定損。并及時調配車輛轉送乘客，維持現場秩序，事故現場得到有效控制。

事故發生后，事故救援先期響應迅速、現場處置得當、救援行動開展有序，對該路段車流做好疏導，事故應急處置到位，救援過程未發生次生事故，符合相關法律法規及事故處理工作規范的要求。

三、事故原因和性質

（一）交警部門出具的事故責任認定結論

依據《中華人民共和國道路交通安全法實施條例》第九十一條“公安機關交通管理部門應當根據交通事故當事人的行為對發生交通事故所起的作用以及過錯的嚴重程度，確定當事人的責任。”之規定，認定XXX承擔本起事故的主要責任，XXX承擔本期事故的次要責任。

（二）直接原因 根據當事人詢問材料及證人證言。經現場調查，證實事故發生經過及車輛來源及狀態。分析結果如下：XXX準駕車型不符，甘MXXXXX號車未投保保險且逾期未檢驗，駕駛機動車行徑彎道逆向行駛是造成本起事故的主要原因。

（三）間接原因

XXX未佩戴安全頭盔加重損害后果，XXX駕駛機動車行徑危險路段未降低行駛速度是造成本起事故的次要原因。

（四）事故性質

經調查認定：甘肅亨星交通運輸集團鎮原馳成有限公司201X年X月XX日發生的道路交通事故是一起道路交通事故。

四、對事故有關責任人員及責任單位的處理結果

（一）介于XXX駕駛機動車行徑危險路段未降低行駛速度是造成本起事故的次要原因。司法機關未對責任人員進行追究。

（二）XXX縣道路運輸管理局按照《XXX市道路運輸行業安全生產懲戒措施》第一條規定處理如下：

1、對事故企業XXXXX公司停辦企業車輛新增、重新許可等業務2個月；

2、事故車輛甘M-XXXXX號大型客車停班15天，停業期間公司組織當班駕駛員進行安全教育學習，并上報學習結果；

3、事故車輛當班駕駛員XXX從業資格證扣5分； 4、201X 年質量信譽考核行車事故項作扣分處理。

五、事故防范、整改措施及整改落實情況 通過本次事故反應出我公司從業人員對事故的針對，預見性不夠，安全意識淡薄。

我公司于20XX年X月XX日組織召開安委會，對事故情況進行通報，同時公司安委會要求，嚴肅處理相關從業人員，組織駕駛員XXX認真學習相關法律法規。同時積極配合交警、運管、保險公司，盡快做好事故處理工作。

我公司于20XX年X月XX日組織召開安全例會，會議對事故情況進行通報，要求加強道路旅客運輸車輛及從業人員管理。提供從業人員憂患意識，認真汲取“XX”交通事故教訓，舉一反三，切實抓好事故預防工作措施落實。全面研究道路交通安全形勢，仔細分析近年來道路交通事故和交通違法行為發生的規律和特點，深入排查公司管理工作中存在的漏洞和薄弱環節，采取積極有效的措施及時整改，切實加強重點車輛、重點違法的監管，堅決遏制類似事故再次發生，全力以赴確保道路交通安全、暢通、有序。

同時要求公司于近期組織開展一次安全隱患大排查，認真吸取事故教訓，切實抓好事故預防工作措施落實，堅決遏制類似事故再次發生。

XXXX運輸集團XXXX有限公司

20XX年X月XX日

主題詞： 8.22 一般道路交通事故

調查

報告

報送：運管局

甘肅亨星交通運輸集團鎮原馳成有限公司 2018年9月21日印發

共印2份

第三篇：事故調查報告

釜蓋致人受傷事故調查報告

2011年10月18日16時許，山東省威海金泓高分子有限公司CPE老車間發生一起釜蓋致人受傷事故，造成1人受傷。

一、事故發生過程：

威海金泓高分子有限公司CPE車間實行“三班倒”制度。2011年10月18日，CPE氯化老車間氯化組老工人林樂偉，下午16時接班，佩戴好勞保用品后，即對2號氯化反應釜進行操作。氯化反應釜采用壓縮空氣放料，內部壓力較高。在放料過程中，出料口被堵，林樂偉為了把堵死的出料口頂開，只用2個卡子擰住釜蓋后開始加壓，壓力增大后釜蓋被頂開，砸向林樂偉的左半身。打中安全帽，造成嘴巴和左眼部位受傷。工友發現情況后，緊急通知有關領導，將林樂偉送至威海市立醫院救治。

二、事故發生原因： 直接原因：

1.操作人員雖然佩戴好了勞保用品，但放料時違規加壓，出料口被堵越加壓，堵得越實；且釜蓋上卡子數量遠遠少于規定最低數10個。嚴重違反了安全操作規程，是這起事故的直接責任人。間接原因：

1.工人缺乏安全操作技術知識，安全意識薄弱。

2.公司的安全教育力度不夠，雖然廠規、廠制齊全，車間班組記錄完備，但安全操作規程實施不到位。

綜合以上原因，可以認定這起事故的性質是一起因個人的不安全行為引起的生產安全責任事故。

三、事故責任劃分及處理：

1.1.氯化操作工林樂偉，違規擅自加壓，且釜蓋上卡子數量不足，導致事故發生。違反了《CPE車間崗位安全操作規程》下屬規程《氯化崗位安全操作規程》中的第25條“在放料過程中，盡量保證壓料壓力在0.1Mpa左右，防止壓力過大。”及第20條“上卡子時，每釜不低于10個卡子，并且每個卡子擰緊、擰均勻。”的規定，屬于嚴重違章操作，應對事故負主要責任。根據公司的《安全生產事故責任處罰條例》，對林樂偉給予行政警告處分，罰款200元。

四、事故教訓和整改措施

近期內公司發生了多起安全事故，雖然損失不大，但應該敲響警鐘，建議進行一次全廠安全生產教育培訓。1.安全管理沒有落到實處

雖然公司進行了安全生產整頓工作，但是一些地方的安全生產工作仍有死角，總公司的要求沒有真正得到落實。其原因時：一些領導在思想意識上沒有把安全生產提高到應有的高度，更沒有研究如何落實總公司的要求，而習慣于用文件傳達文件、用會議傳達會議，工作不落實，留有死角，作風漂浮。

整改措施：要求各級主管必須按照總公司“安全第一，預防為主”的重要思想，提高對安全生產工作重要性、緊迫性的認識，以安全生產為重，切實抓好安全生產，要改進工作作風，落實“一崗雙責”制度。要實行各級主管安全生產目標管理，把安全生產工作與主管的考核和經濟利益掛鉤，從組織上形成安全生產的保障機制，各部門要認真落實上級的要求，不能打折扣。2.安全意識薄弱

一些傳統危險區域的工人對危險物品熟視無睹，對事故隱患麻木不仁，安全意識差，這是此起事故血的教訓之一。

整改措施：要加大安全生產工作的宣傳力度，宣傳安全生產科學技術知識和法規知識，形成人人關心安全的濃厚氛圍，特別是在CPE車間，要深入宣傳并普及有關安全知識，用事故案例教育工人，發動工人舉報各類事故隱患。增強安全意識，做到防患于未然。3.存有僥幸心理

林樂偉憑經驗進行操作，從事故發生的情況看，他對氯化反應釜的危險性不夠重視，存在著僥幸心理。這是此起事故又一血的教訓。

整改措施：操作人員必須專門培訓考試合格，經有關部門培訓及考核發證，堅持持證上崗制度。并且定期對工人進行安全教育培訓。4.設備因素

老車間設備老化情況比較普遍，存在安全隱患，這是安全檢查的重點。作業場地狹小，一旦出現緊急情況，工人無法有效規避。生產車間噪聲較強，工人聽不清楚，在發生事故時躲閃不及，存在安全隱患。

整改措施：加快新車間的建設工作，逐步取替老車間。現階段定期檢查老車間所有設備，及時維修和更換損壞設備，落實安全操作規程。

第四篇：事故調查報告

泰安煤業有限公司關于 2014年9月6日主運巷皮帶

機頭配電點電纜事故調查報告

一、事故基本情況

單位：機運隊

時間：2014年9月6日16時05分

地點：主運大巷750米處配電點

原因：在皮帶啟動時，供抱閘開關負荷側接線腔內由于電纜相間絕緣損壞，造成相間短路，接線腔內引起電弧，同時造成開關電源側接線柱短路，瞬間，短路電流較大，造成饋電開關電源側相間擊穿，造成電源側電纜短路，導致中央變電所12#高爆開關過流二段跳閘。

傷亡情況：無

直接經濟損失：一臺KBZ16-630饋電開關接線腔燒毀，一臺QBZ-80電磁啟動器接線腔燒毀。

二、事故詳細經過

2014年9月6日下午16點05分，主運大巷皮帶司機王小瑜匯報：皮帶無法運轉，1140饋電開關跳閘。中央變電所呂濤匯報：井下12號高爆過流跳閘。

16:30分，機運隊黨少敏與陳乾軍趕往中央變電所，現場對12#高爆（供掘進）進行閉鎖、掛牌處理，并準備好各類相關絕緣用具。16:40分，機運隊黨少敏與陳乾軍趕往主運大巷750米配電點，進行現場分析和故障診斷。

17:00分，通過開蓋檢查及工具測量，確定1140V饋電開關接線端電源側已明顯燒損、負荷側同時受到較嚴重的電弧損壞，控制回路一切完好無異常；1140饋電供抱閘使用的80開關接線端經開蓋檢查發現電源側已明顯燒損，負荷側同時受到較嚴重的電弧損壞，控制回路一切完好無異常；1140饋電供80開關的連接導線多處受到損壞，有明顯的崩口處，但未發現短路點；1140饋電電源側連接導線接線端內明顯損壞，但其他位置完好無損，經搖測該線路正常。

17:10分，聯系隊組值班隊長和調度室，要求從地面領取一臺630饋電開關及80真空開關和10米6平方電纜線入井。

17:30分，分析故障原因后，經陳乾軍對變壓器對1140饋電的輸出線進行拆除后，由黨少敏審核后，聯系中央變電所對變壓器進行試送電，運行5分鐘觀察高爆開關一切數據正常，變壓器運行正常。由黨少敏在變電所進行拉閘操作，并停電、掛牌。

17:40分，拆除損壞的電纜，并重新做頭。

18:30分，損壞開關拆除完畢。

18:40分，新饋電和真空開關到位。

18:50分，損壞開關升井。

20:50分，所有線路恢復供電。

21:20分，饋電及真空饋電各項整定調試完畢，主運大巷皮帶起車。

三、事故原因分析

在皮帶啟動時，供抱閘開關負荷側接線腔內由于電纜相間絕緣損

壞，造成相間短路，接線腔內引起電弧，同時造成開關電源側接線柱短路，瞬間，短路電流較大，造成饋電開關電源側相間擊穿，造成電源側電纜短路，導致中央變電所12#高爆開關過流二段跳閘。

四、對事故責任者的處理意見

1、包機責任人王潤生，日常檢查不到位，沒有及時發現隱患，負主要責任，對其給予500元罰款。

2、機運隊長張志偉，日常管理不到位，配電點管理松懈，負主要管理責任，對其給予300元罰款。

3、機運隊長黨少敏，現場管理不到位，對其給予300元罰款。

4、機電科長王愛國，監管不到位，對其給予300元罰款。

五、預防事故重復發生措施

1、此次事故進行全礦通報批評，相關人員加強學習，認真吸取事故教訓，防止此類事故再次發生。

2、加強配電點的日常管理維護，加大日常檢查力度。

3、對于750米處機電硐室，制定相關制度，閑雜人等不得入內。

4、硐室周圍加設柵欄、上鎖，鑰匙由專人進行保管。

5、加強職工專業技能培訓，提高業務水平。

6、重要配電點專人專管，制定專項的巡查和檢修計劃，加強日常巡檢工作。

附件：

1、調查人員名單（簽字）

2、事故現場照片

調查人員（簽字）：

現場照片：

KBZ16-630饋電開關接線腔QBZ-80啟動器接線腔

第五篇：事故調查報告

事故調查報告范文

事故>調查報告>范文

（一）一、發生經過

1.日期：20**年4月23日

2.時間：上午6時30分

3.地點：深圳xx18樓樓頂

4.情況敘述：xx樓頂14號冷卻塔的木質結構塔頂以及部分外殼被發現徹底燒壞。起火原因和責任人不明。此事已報告警署和>保險公司。出事原因待查。

二、搶修措施

事故已立即向警署、消防部門和保險公司匯報，并在現場拍下照片。目擊者的口供也已記錄下來。

我們已與維修承包商就此舉行特別會議，安排人員進行搶修，清理現場。會議記錄參見附錄一。空調系統的正常供應和運作沒有受到影響。

我們已與hvc（4）進行詳細討論，并制定具體措施，加強對保安人員和樓頂巡視的管理，并決定在大樓外圍以及樓頂死角處增設巡視點。

三、調查結果

夜間13時至早上7時，xx一般無需使用水冷卻裝置，因而其相關冷卻塔也不必運轉。

操作員一般會關掉樓頂配電間內的配電板（見附錄二的啟動電路圖）。根據圖中所示，正如4月21晚發生的那樣，一旦把選擇開關調至“關”的位置，就會使主電源接觸點打開，對外的電線和設備便會斷電。

附錄三中的照片可以說明冷卻塔電線被燒壞的情況。這些照片顯示，分線箱內部仍然清潔，而表面似乎嚴重燒壞。這表明，起火原因很可能來自外部，而不是由內部的電路設備和電線引起。這從附錄中的照片可以得到證實，照片上顯示了冷卻塔內部控制器和開關設備的情況。

我們曾懷疑事故由雷電引起，但現已排除了這一可能性，因為大樓完全受到避雷裝置的保護，而避雷裝置也定期接受檢查和維修。

四、結論

根據上述調查結果，我們的結論是，分線箱外部首先起火，繼而蔓延至冷卻塔的其他部位。因而我們認為，此次事件很有可能是人為的蓄意破壞。

五、建議

就短期來說，我們已決定在現有冷卻塔的木質結構部分刷上防火漆加以保護。具體的施工情況已和大樓總承包商共同商定，其他必要的工作正在安排。

在安全方面，我們同意管理部門的意見，樓頂所有出口處均應安裝“detex”鎖和遙控警報器。此外，我們還認為，通向樓頂的通道應設有閉路電視機進行監視。

從長遠來說，我們正在就使用ads組合型冷卻塔的可行性進行研究。這種冷卻塔和我們現有的冷卻塔不同，由于塔身沒有木質結構部分，因而在防火、防日曬雨淋和防菌方面效果更佳。

事故調查報告范文

（二）一、工傷事故調查報告

1、工傷事故發生后，負傷者或現場有關人員應立即報告班組、項目部或公司有關負責人及安監科。

2、項目部或公司負責人在接到重傷、死亡以上事故時，應立即報主管部門和其他相關職能部門。

3、應盡可能保護現場，迅速采取必要措施搶救人員和財產，防止事故的擴大。

4、如特殊情況需要對現場進行損壞時，應將現場作標記或記錄。

二、工傷事故調查和分析

1、輕傷和重傷事故，由公司經理或主管安全的副經理組織安全、技術、生產等部門及工會成員組成調查組進行調查。

2、凡由上級機關插手的事故，公司按要求盡最大努力積極協助調查。

3、凡調查涉及到的單位和個人，必須如實向有關人員回答有關的提問，提供有關的證據和證詞。不準弄虛作假，隱瞞事故真相。

4、由本公司處理的工傷事故的調查必須查清事故發生的時間、地點、經過、原因、人員傷亡、經濟損失等。

5、召開事故分析會，確定事故處理的意見防范措施的建議。

6、寫出事故調查報告。

三、工傷事故處理和結案歸檔

1、由本公司處理的工傷事故，必須在事故調查組寫出事故調查報告后由公司召集專門會議研究處理。

2、事故處理結果應向全公司干部職工公開宣布。并將整個事故處理情況寫出書面材料，向有關部門報告。

3、事故處理必須公正合理、不遷就、不避讓、做到事故“三不放過”。

4、對本公司處理不服的，可向上級有關部門提出異議和起訴。

5、事故處理結案后，由公司安全科負責將各有關材料收集整理，存檔建卡。

6、必須要辦理工傷審批手續的，由公司負責辦理。

事故調查報告范文

（三）國務院總理溫家寶28日主持召開國務院常務會議，聽取“7-23”甬溫線特別重大鐵路交通事故調查情況匯報。

會議指出，“7-23”甬溫線特別重大鐵路交通事故發生后，國務院隨即成立了事故調查組，此后又根據工作需要對事故調查組進行了充實加強，調整了人員結構，完善了調查制度。國務院對事故調查工作提出明確要求：不僅要查清直接原因，還要追根溯源，查清設計、制造、管理等方面的源頭性問題，給人民群眾一個真誠、負責任的交代。

調整充實后的國務院事故調查組由有關部門單位和地方的負責人組成，聘請了鐵路運輸、電力、電氣、>自動化、通信、信號、安全管理、建筑等領域專家，邀請了最高人民檢察院派員參加。幾個月來，調查組按照科學嚴謹、依法依規和實事求是的原則，認真開展現場勘查、檢驗測試、技術鑒定、調查取證、綜合分析和專家論證，查明了事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任。

經調查認定，“7-23”甬溫線特別重大鐵路交通事故是一起因列控中心設備存在嚴重設計缺陷、上道使用審查把關不嚴、雷擊導致設備故障后應急處置不力等因素造成的責任事故。事故發生的原因是：通信信號集團公司所屬通信信號研究設計院在LKD2—T1型列控中心設備研發中管理混亂，通信信號集團公司作為甬溫線通信信號集成總承包商履行職責不力，致使為甬溫線溫州南站提供的設備存在嚴重設計缺陷和重大安全隱患。鐵道部在LKD2—T1型列控中心設備招投標、技術審查、上道使用等方面違規操作、把關不嚴，致使其上道使用。雷擊導致列控中心設備和軌道電路發生故障，錯誤地控制信號顯示，使行車處于不安全狀態。上海鐵路局相關作業人員安全意識不強，在設備故障發生后，未認真正確地履行職責，故障處置工作不得力，未能起到可能避免事故發生或減輕事故損失的作用。

在事故搶險救援過程中，鐵道部和上海鐵路局存在處置不當、信息發布不及時、對社會關切回應不準確等問題，在社會上造成不良影響。

會議同意事故調查組給予鐵道部、通信信號集團公司、通信信號研究設計院、上海鐵路局等單位54名責任人員黨紀政紀處分的處理意見。其中，鐵道部原部長劉志軍、原副總工程師兼運輸局局長張曙光對事故發生負有主要領導責任，因涉嫌嚴重違紀違法問題，另案一并處理；通信信號集團公司總經理、通信信號股份有限公司董事長馬騁對事故發生負有主要領導責任，鑒于已因病去世，不再追究責任。鐵道部副部長陸東福對事故發生負有重要領導責任，給予記過處分；給予鐵道部總工程師何華武記過處分；給予鐵道部運輸局原副局長兼客運專線技術部主任、現任科技司司長、黨總支書記季學勝撤職、撤銷黨內職務處分；給予鐵道部運輸局原副局長兼基礎部主任、現任廣州鐵路集團公司董事長、黨委書記徐嘯明撤職、撤銷黨內職務處分；給予鐵道部科技司原司長、現任安全總監兼副總工程師耿志修降級、黨內嚴重警告處分；給予通信信號集團公司副總經理、黨委常委繆偉忠撤職、撤銷黨內職務處分；給予通信信號研究設計院董事長、黨委副書記張海豐撤職、撤銷黨內職務處分；給予上海鐵路局原局長、黨委副書記龍京撤職、撤銷黨內職務處分；給予上海鐵路局原黨委書記李嘉撤銷黨內職務處分。對其他責任人員，根據其應承擔的責任給予相應黨紀政紀處分。

對于相關責任人員是否涉嫌犯罪問題，司法機關正在依法獨立開展調查。

會議決定，責成鐵道部和鐵道部部長盛光祖分別向國務院作出深刻檢查。

會議決定，責成國務院國資委對通信信號集團公司、通信信號股份有限公司及下屬通信信號研究設計院依法進行整頓，重新組建通信信號研究設計院列控所。

會議要求，鐵道部、相關鐵路運輸企業和設備研發生產企業要深刻吸取事故教訓，按照調查組針對事故暴露問題提出的整改意見，結合前一段鐵路安全大檢查的情況，進一步做好整改工作，切實加強安全質量管理，全面提高鐵路特別是高速鐵路建設、運營安全管理水平。