項目申請書1

北京市國土資源局xx分局(國土資源部或北京市國土資源局)：

我單位負責開發建設的xx項目已經完成相關前期工作，特申報建設項目用地預審，現就該項目有關情況報告如下：

主要內容：建設單位設立情況、性質(中央國家機關、事業單位、駐京部隊或其他性質單位)、業務范圍和本單位現有用地情況。

主要內容：該項目建設的相關背景、必要性；項目擬用地選址規劃依據和具體位臵，建設項目用地總規模、用地性質、建筑規模以及功能布局等建設方案詳細內容，項目投資總額和資金來源；建設項目前期工作進展情況和已經取得的相關批準文件；其他需要特殊說明的情況。

主要內容：建設項目用地總規模及確定的有關依據、標準等；建設項目用地的'現狀權屬情況，包括總用地中國有土地和集體土地面積，用地現狀中農用地、建設用地、未利用地面積情況，占用耕地或基本農田的面積，占用耕地的及補充方式、標準和資金落實情況；建設項目用地方式(包括征收、占用)等情況；建設項目相關用地指標情況，包括建筑密度、容積率、行政辦公及生活服務設施用地(或分攤土地面積)情況等。

附件：1、企業營業執照或法人代碼證書(復印件)；

2、法人身份證明及委托書(復印件)；

3、地形現狀圖(原件加蓋公章)；

4、相關批準文件或其他輔助資料。

此致

敬禮！

申請人：xxx

xx年xx月xx日

項目申請書2

項目名稱：

項目負責人：

項目負責單位(蓋章)：

20xx年三月一日

目的和意義：

項目內容及技術可行性分析：

(1、項目的主要內容;2、主要技術基礎原理;3、項目的技術創新點論述。盡可能詳

細地說明項目的技術創新點、創新程度、以及需進一步解決的問題;4、項目的主要技術性能指標與同類先進技術指標的比較;5、項目知識產權情況;6、技術成熟性和項目可靠性論述。)

實施方案：

(技術路線、技術方案、技術途徑和技術關鍵，要達到的'技術經濟指標。)

預期經濟效益和社會效益：

(成果轉化產后的經濟和社會效益估算，具體計算該方法、依據。)

提交成果：

(1、研究報告;2、二級以上查新單位查新資料;3、應用單位經濟、社會效益證明。)

計劃安排：(項目計劃內容進度、時間安排及期限。)

計劃內容進度、時間安排備注

經費概算：

項目名稱：

項目簡介：

報告目錄

第一章：總論

一、項目概況

二、項目業主簡介

三、報告編制依據

四、報告編制范圍

五、主要技術經濟指標

六、簡要結論

第二章：項目建設背景及必要性

一、項目建設背景

二、項目建設必要性

第三章：市場現狀及前景分析

一、市場現狀

二、市場前景分析

三、本項目的優勢

第四章：建設內容及規模

一、功能定位

二、建設內容及規模

第五章：建設地址及建設條件

一、建設地址

二、建設條件

第六章：項目方案設計

一、工程概況及區位關系

二、規劃設計指導思想及依據

三、規劃目標及總體思路

四、規劃布局

五、交通組織

六、園區公建設施規劃

七、綠地規劃

八、建筑風格

九、給水工程設計要求

十、排水工程設計要求

十一、電力工程設計要求

十二、電信及廣電光纖設計要求

十三、工程管線綜合設計要求

十四、防災設計要求

第七章：環保、消防、節能及安全

一、環保

二、消防

三、節能

四、安全衛生

第八章：招投標方案

一、招標形式

二、招標范圍

三、施工及監理單位資質要求

四、招標信息發布

五、招標工作組織

第九章：項目的組織機構設置

一、組織管理

二、組織機構及人員配置

第十章：項目實施進度

一、項目工期

二、項目實施進度安排

三、項目實施進度表

第十一章：項目營銷策劃

一、項目定位

二、產品策略

三、價格策略

四、招商計劃

五、營銷策略

第十二章：投資估算及資金籌措

一、投資估算

二、資金籌措

第十三章：經濟效益評價

一、評價依據和原則

二、評價方法

三、基礎數據

四、財務評價

五、風險分析

六、財務效益分析評價結論

第十四章：結論及建議

一、結論

二、建議

項目申請書3

**鎮黨委：

**鎮**村**屯位于209國道公路**段東側，全村共轄***個村民小組，***戶，***人，耕地面積****畝。

今年在上級黨委、政府的關心支持下，村黨支部、村委會積極響應國家建設社會主義新農村的.號召，按照“一個中心，六大功能區”(即以村部為中心，建成公益事業區、小康家園示范區、加工服務區、主導產業開發區、規模養殖區、基本農田保護區)的布局，對全村的新農村建設進行了全面規劃。 目前，已建成村部辦公樓一幢，完成**小學改建，拓寬硬化村級道路9公里;建成前宅后院式小康農宅15套，已搬遷入住 15戶，并被列為“省級新農村建設示范點”。建成標準化的村級衛生所1處，文化活動中心1處，新建水塔2座，鋪設自來水管道3600米，共需資金93萬元，現已自籌13萬元，上級部門解決25萬元，尚缺資金55萬元，懇請貴辦幫助解決。

此致

敬禮

xxx

日期

項目申請書4

尊敬的臺江縣人大領導：

我是臺拱鎮五寨村三組村民xxx。在國華2號文件精神鼓舞下，我響應各級政府號召，從州農辦請來了農業技術員對我五寨三組的土壤進行了鑒定，均符合種值太子參，因此我已在本組租了近80畝土，而且已請人把土挖好，化肥也備齊，可是由于本人資金有限，只購得300市斤太子參種，僅夠種了5畝多，剩下70余畝空土沒有種子種，尚欠27.6萬元購買種子，特向縣人大領導申請給予解決部份幫扶貧購買種子，深表感謝。

申請人：臺拱鎮五寨村三組村民xxx

日期：20xx年X月XX日

項目申請書5

XX環境保護局：

我公司擬投資 80 萬元，在 街 號，進行 餐飲服務，占地面積平方米，使用面積平方米，法人： ，電話： ，項目規模：同時可容納 80 人用餐，廚房灶口數： 0 個，主要以經營： 為主。根據《中華人民共和國環境影響評價法》的有關規定，現將有關材料報送你局，請予受理，并按有關規定辦理為盼。

附件：1.《工商營業執照》復印件或

《企業名稱預先核準通知書》復印件

2.營業場地周邊環境狀況圖

3.經營生產工藝流程圖

4.租賃合同或產權證明等相關資料

聯系人： 聯系電話：

XXX 公司 年 月日

項目申請書6

項目編號： 項目名稱： 項目類別： 所在學院： 項目負責人： 所在學院： 學 號： 專業班級 手 機： 指導教師： 聯系電話：

大學生創新創業訓練計劃管理辦公室制

填表日期: 年 月 日

申請者的承諾

我承諾對本人填寫的各項內容的.真實性負責，保證沒有知識產權爭議。如獲準立項，我承諾以本表為有約束力的協議，遵守學校的相關規定，按計劃認真開展研究和實踐工作，取得預期成果。長安大學有權使用本表所有數據和資料。

負責人簽字：

年 月 日

填寫須知

一、申請參加大學生創新創業項目團隊的人數含負責人在內不得超過5人;創業實踐項目人數不作要求。

二、本表請如實填寫，表達明確嚴謹。所列各項內容不能簡單標注“見附件”，否則視為不合格;本表所需簽字之處，由本人親筆簽名。

三、填表字體用小四號宋體，單倍行距，申請書一式3份，所在學院1份、教務處1份。要求統一用A4紙雙面印制、左側裝訂，所附材料用小四號宋體打印，附于申請書后。

四、項目填寫申報時可根據具體內容調整表格大小。

項目申請書7

青海民族大學研究生創新項目

申請書

項目名稱：青海省小微企業核心競爭力研究

項目申請人：

所在院系：楊潔工商管理學院（蓋章）

申請日期：20xx年5月20日

青海民族大學研究生工作部制

20xx年5月

一、基本情況

二、項目實施方案

三、項目審批

項目申請書8

×××公司(企業名稱)

××發【××】××號

關于報送《×××工程項目申請報告》的報告

省(市)發改委：

×××工程位于××河上，屬于××流域，工程規模為××××，壩型為××。××工程主要包括大壩樞紐、溢洪道、灌溉(供水)發電洞等主要建筑物組成。工程的.主要任務是××，××。該工程的初步設計報告、防洪規劃報告、取水許可報告及水土持續報告經省水利廳批準，環境影響評價報告(書)經省(市、縣)環境保護局批準，水庫用地預審報告經省(市、縣)國土資源廳(局)批準。

×××工程的概算總投資為￥￥￥￥萬元。《×××工程項目申請報告》已由×××工程咨詢單位編制完成，現隨文上報，請予核準。

申請人：

時間：

項目申請書9

環境保護是指人類為解決現實的或潛在的環境問題，協調人類與環境的關系，保障經濟社會的持續發展而采取的各種行動的總稱。其方法和手段有工程技術的、行政管理的，也有法律的、經濟的、宣傳教育的等。

環境保護（簡稱環保）是由于生產發展導致的環境污染問題過于嚴重，首先引起發達國家的重視而產生的，利用國家法律法規約束和輿論宣傳而逐步引起全社會重視，由發達國家到發展中國家興起的一個保衛生態環境和有效處理污染問題的措施。

隨著國家對節能環保的.日益重視，今后傳統高能耗產業無疑將面臨巨大挑戰，各地政府也將面臨越來越大的節能減排壓力。《“十二五”節能環保產業發展規劃》（簡稱《規劃》）提出，力爭到20xx年，節能環保產業總產值達4.5萬億元，增加值占國內生產總值比重的2%左右，節能環保產業產值年均增長15%以上，培育一批具有國際競爭力的節能環保大型企業集團。《“十二五”節能環保產業發展規劃》的出臺，無疑為環保企業帶來重大利好，迎來“黃金發展期”。

目錄

第一部分總論

一、項目概況

（一）項目名稱

（二）項目的承辦單位

（三）項目報告撰寫單位

（四）項目主管部門

（五）項目建設內容、規模、目標

（六）項目建設地點

二、立項研究結論

（一）項目產品市場前景

（二）項目原料供應問題

（三）項目政策保障問題

（四）項目資金保障問題

（五）項目組織保障問題

（六）項目技術保障問題

（七）項目人力保障問題

（八）項目風險控制問題

（九）項目財務效益結論

（十）項目社會效益結論

（十一）項目立項可行性綜合評價

三、主要技術經濟指標匯總

在總論部分中，可將項目立項報告中各部分的主要技術經濟指標匯總，列出主要技術經濟指標表，使審批者對項目作全貌了解。

第二部分環保項目發起背景和建設必要性

一、環保項目建設背景

（一）國家產業政策鼓勵環保行業發展

（二）環保市場前景廣闊

二、環保項目建設必要性

（一）進一步推動我國環保行業發展

（二）進一步提升我國環保工業技術水平

（三）……

三、環保項目建設可行性

（一）經濟可行性

（二）政策可行性

（三）技術可行性

（四）模式可行性

（五）組織和人力資源可行性

第三部分環保項目市場分析及前景預測

一、環保項目市場規模調查

二、環保項目市場競爭調查

三、環保項目市場前景預測

四、產品方案和建設規模

五、產品銷售收入預測

第四部分建設條件與廠址選擇

一、資源和原材料

二、建設地區的選擇

三、廠址選擇

第五部分工廠技術方案

一、項目組成

二、生產技術方案

三、總平面布置和運輸

四、土建工程

五、其他工程

第六部分環境保護與勞動安全

一、建設地區環境現狀

二、項目主要污染源和污染物

三、項目擬采用的環境保護標準

四、治理環境的方案

五、環境監測制度的建議

六、環境保護投資估算

七、環境影響評價結論

八、勞動保護與安全衛生

第七部分企業組織和勞動定員

一、企業組織

二、勞動定員和人員培訓

第八部分項目實施進度安排

一、項目實施的各階段

二、項目實施進度表

三、項目實施費用

第九部分項目財務測算

一、項目總投資估算

二、資金籌措

三、投資使用計劃

四、項目財務測算相關報表

（注：財務測算參考《建設項目經濟評價方法與參數》，依照如下步驟進行：

1．基礎數據與參數的確定、估算與分析

2．編制財務分析的輔助報表

3．編制財務分析的基本報表估算所有的數據進行匯總并編制財務分析的基本報表。

4．計算財務分析的各項指標，并進行財務分析從項目角度提出項目可行與否的結論。）

第十部分財務效益、經濟和社會效益評價

一、生產成本和銷售收入估算

二、財務評價

三、國民經濟評價

四、不確定性分析

五、社會效益和社會影響分析

第十一部分可行性研究結論與建議

一、結論與建議

二、附件

三、附圖

中國產業競爭情報網相關研究成果《環保項目可行性研究報告》

項目申請書10

XXXXXX經濟發展局：

XXXXX限公司擬在XXXXXXX建設XXXXX項目，現將項目有關狀況呈報如下，特申請項目備案。

一、項目建設地點：

XXXXXXX。

二、項目主要建設資料及規模：

占地XXX畝，建設XXXXXX等。

三、項目總投資及資金來源：

項目總投資XXXXX萬元。資金來源為企業自籌。

四、經濟效益分析

（一）間接經濟效益旅游業是公認的關聯度高、帶動性強、輻射力大的經濟產業。該項目建成后，將有助于促進周邊村的經濟發展。按一般規律，每1元的旅游直接收入可帶來4。3元的間接收入。與此同時，旅游業還能優化產業結構，帶動周邊范圍內建筑業、制造業、食品業、商業、服務業、金融業和信息業等其他相關產業的發展，從而促進區域經濟持續、快速、穩步發展。隨著基礎設施的逐步完善，當地的投資環境也會大為改善，從而進一步推動區域自然村的對外開放。

（二）社會效益

1、增加就業崗位旅游業是一個勞動密集型產業，能夠帶給超多直接和間接的就業機會。根據世界旅游組織測算，旅游部門每增加一個直接就業人員，社會就能增加5個就業崗位。這樣透過本項目的建設，既能夠解決周邊村部分人口的'就業問題，還能為當地農民中的部分剩余勞動力帶給一個就業機會。

2、改善人民生活，擴大對外開放外來游客，使得外界的先進思想、文化、觀念和信息源源不斷的輸入，有效促進本地文化和外來文化的交流和融合，從而加速其社會經濟的現代化進程，提高人民生活水平和質量，也有利于改善投資環境，擴大對外開放。同時旅游業的發展，還將促進社會穩定，有利于當地資源的保護和傳統文化的弘揚。

此致

敬禮!

XXX

20xx年x月x日

項目申請書11

xxx局的領導：

你好！

農業項目在社會上的地位日益加大，范圍也在逐漸往廣度發展，為規范農業產業化項目立項程序，提升農業產業化水平，促進農業增效、農民增收，根據區委、區政府《關于加快農業產業化經營的意見》精神，擬定農業項目立項申請書，現就我區農業產業化項目立項程序及有關農業項目立項申請書規范通知如下：

一、立項程序

1.項目實施主體向區農業產業化辦公室提供項目建議書。

2.區農業產業化辦公室初審同意進行論證。

3.區農業產業化辦公室組織相關專家對項目建議書進行論證，并作出結論。

4.區農業產業化辦公室主任（或區農業產業化領導小組組長）審批。

5.區農業產業化辦公室下達立項批復，并建立項目檔案。

二、農業項目立項申請報告中立項條件

1.蔬菜種植20xx以上、水果種植500畝以上，且總投資估算在100萬元以上的項目；高科技項目不受此限制。

2.符合北京市某郊區國民經濟和社會發展中長期規劃或年度計劃、土地利用總體規劃、城鎮總體規劃以及農業產業化發展規劃。

3.符合國家產業政策和環境保護規定。

4.具有必要性和可行性。

5.投資資金來源基本確定。

三、提供的`材料

1.農業項目立項申請書。

2.區農業產業化項目立項審批表。

3.業主與村民簽訂的土地租用合同。

4.項目建議書，項目建議書應當包括項目建設的必要性和依據，擬建地點、擬建規模、投資估算以及資金籌措設想，經濟效益和社會效益的初步分析，環境影響評價等內容。

5.涉及特許經營的項目，需提供有權部門出具的項目申請報告批準意見。

6.法律、法規、規章規定的其它材料。

此致

敬禮

xxx

日期

項目申請書12

公司領導：

為了解決員工的后顧之憂，使廣大員工全身心投入工作，建議開辦員工食堂。初步方案如下：

一、現有員工伙食補貼不再發放給個人，統一由公司直接補助到食堂，作為員工午餐費用；

二、伙食標準按12元/人. 餐計算（二葷二素一湯），主要供應午餐，早晚餐不予考慮；餐費由員工承擔10元/ 人. 餐，公司補貼2元/ 人. 餐；

三、費用預測與對比（按平均每天50人就餐計算）；

四、根據上述對比，預計公司每月承擔費用在11000-15000之間。

五、如需招待來賓者，由接待部門在炊事員處登記后用餐；炊事員應每天做好用餐人員登記工作，為食堂核算和改進食堂管理提供依據。

六、員工出差前應提前通知總裁辦，出差期間未在公司食堂用餐者，伙食補貼不予退還；

七、食品蔬菜由炊事員負責采購，總裁辦指定專人進行驗收。

八、《公司食堂管理制度》由總裁辦負責擬訂并組織實施妥否，請公司領導閱后批復。

總裁辦

二〇xx年八月十四日

項目申請書13

尊敬的**鎮人民政府：

**村地處**鎮東部，屬于**村委會，面積廣闊，土地肥沃。村里現有人口近百戶。自建村幾百年來下**村人民安分守法，勤勞耕作。**村華僑眾多，有一百多華僑分布在加拿大、新加坡、馬來西亞等多個國家和地區。但多年以來**村群眾一直受困于崎嶇、彎曲、坑洼不平塵土飛揚的山路，人員出行車輛出入困難。今年來雨水泛濫，進村道路破壞嚴重，進出村更是困難。給**村群眾的生產、生活帶來不便，且存在諸多的安全隱患，進村道路不暢嚴重制約了**村經濟的發展。俗話說：“路通財通”。道路通暢，是發展經濟和提高人民生活質量的基礎硬件。由于我村集體財力困難，缺少修路資金，懇請**鎮人民政府給予資金扶持。

一、修路的必要性

本次重建的道路為**農場十八隊到**村的入村道路，總長一公里。目前全村的群眾出入，農產品輸出，礦產輸出，竹器輸出都要經過此路。而此路現在只能通行摩托車和小型農用三輪車，嚴重的阻礙了村產品的輸出。

我村有水田一百多畝，坡地二千余畝（目前胡椒近千畝、橡膠一千余畝、其余的未開荒），以及有豐富的石礦、鋁礦。改革開放后，村里的資源得到了開發和利用，人民的生活水平不斷提高。但是金山銀山修路是靠山，由于道路狹窄崎嶇、雨天泥濘，直接影響了生產資料和產品的運輸，增加了生產成本，嚴重影響了村民的生產和再發展的積極性。道路修好后，將改善交通運輸環境。一旦降低了生產成本，外地打工的.青年將回來投資發展，會極大地刺激**村的經濟主體——種植業和礦業的高速發展。

《國民經濟和社會發展第十一個五年規劃綱要》指出建設社會主義新農村，加強農村基礎設施建設，重點解決好農村行路難問題，加強農村公路建設力度。如今相鄰的幾個村（**村、**村、**隊）都已修了水泥路。看著周邊的村莊都邁上新農村建設的步伐，奔上了小康。改變交通落后狀況成了**村全村村民的共同心聲。目前，全村群眾修路熱情高漲，動工修路及籌集資金已成為全村人民的共同愿望和迫在眉睫的工程項目

二、建設內容和規模

（1）根據我村的人數、經濟狀況以及村產品產量，我村預計重修道路規格為：道路總長1km，路基寬5.5m，路面寬4.0m，路肩寬0.75m，路厚20cm。路面為水泥混凝土

三、建設地點及施工時間

建設地點：****十八隊至**村村口的道路

預計建設時間：20xx年11月至20xx年1月。

四、組織群眾

為了盡快改善**村落后的交通狀況，保證入村道路重修的順利進行，村里成立了“村路重建小組”，專門為本次村路重建負責。以保證重建的順利進行。

五、經費概算和資金籌措

（1）重建經費概算：按市場建設材料價格及勞動力價格初步估算重建經費為34.25萬元。

（2）資金籌措方案：總體重建資金34.25萬元，目前，經過全村的努力已經籌集了2萬元啟動資金，但村里村民經濟緊張，難以解決余下的資金缺口。我們懇請**鎮人民政府扶持籌建資金32.25萬元。盡快建成**村村路，為全村群眾解決交通不便問題，幫助**村走向社會主義新農村。

六、效益總結

目前村里有大量農產品、鋁礦、石礦及竹器不能運出，村民生活不能正常進行。村里部分青壯年外出打工，村里勞動力緊缺，村民勞動積極性低。若村路修好了，將改善交通運輸環境，以上各種問題也同時迎刃而解。**這個文明古村又將在社會主義新農村道路上綻放光彩。

申請單位：**村

日期：20xx年X月XX日

項目申請書14

尊敬的領導：

我叫xx，是xx省xx年選聘到村任職的高校畢業生。xx年8月正式到村任職，在農村基層工作的這多半年來，深深體會到農村工作的.不xx。自xx年初回鄉創業發展生豬養殖到通過省委組織部的選聘到村任職，已成功帶動我村一戶年出欄200頭的生豬養殖場和一個豬鬃加工廠發展我真正的實現了自己的“雙帶夢想”。扎根于基層，這其中遇到的艱難困苦使我深有感觸，我所任職的村是我土生土長的地方，這里的貧窮落后曾讓我感到不安，我所在的xx縣就是我省脫貧奔小康建設試點縣。標準化150模式生豬養殖場規劃極為科學，對疫病防范極高，因此效益也很好。由于生豬養殖行業要求成本高，抗風險能力要求高，我自己經濟承受能力有限，希望上級組織部門能給予我幫助，讓我在“雙帶夢想”上揚帆啟航。

標準化150模式生豬養殖場建設已于去年8底月完成。目前，飼養生豬共計40頭，能繁母豬4頭。按照概算，生豬養殖場要達到規模化需飼養生豬150頭，能繁品種母豬10頭，共需啟動資金10萬元。萬望惠于撥給為盼！

特此申請！

申請人：xxx

20xx年x月x日

項目申請書15

甲方：

乙方：

甲乙雙方因 房地產開發有限公司開發的 項目合作事宜，經雙方友好協商，就雙方終止合作及乙方退出 房地產開發有限公司經營及其項目建設的有關事宜達成如下協議：

一、甲乙雙方同意終止合作關系，雙方在簽訂本協議之前所簽訂的一切項目終止申請書書、協議書以及簽署的相關文件均終止履行；

二、乙方共計投資 萬元，由甲方負責返還萬元，余款 萬元乙方自愿放棄；

三、房地產公司以及該公司的 項目等一切權益和債務由甲方所有，乙方及其工作人員退出 公司以及 XX項目；

四、萬元（ 萬元）的付款方式為分期給付：

第一期給付 萬元 ），乙方工作人員于 年 月 日之前移交其保管的保險柜鑰匙以及一切保管的關于zz公司及其 XX項目的財務、工程等資料，甲方在接收上述資料的同時支付 萬元（萬元），乙方工作人員撤離 公司；

余款 萬元（ 萬元），從20 年 月開始，每個月的5日之前支付不少于 萬（ 萬）元的'資金，在一年以內付清。

五、如甲方第一期付款延遲，乙方有權不移交資料并不退出公司及其項目，并保留依據項目終止申請書和法律而產生的索賠權利；如以后的任何一期付款延遲，甲方應支付千分之二/天的違約金；如延期超過30天，應按照延期金額的50%支付違約金；

六、乙方派駐的工作人員工資由甲方負責發放其中2人的工資，從欠發之日至其工作移交完畢為止，具體數額為 元（ × 個月= ）。上述款項由甲方在支付第一期款項的同時給付乙方，由乙方負責統一發放，乙方派駐zz項目的其他工作人員工資由乙方負責支付，乙方承諾乙方派駐的工作人員不就工資等因勞動關系產生的權益向甲方主張任何權利。

七、甲方法定代表人鄭亞玲作為上述甲方義務的連帶責任擔保人。

八、以上協議雙方簽字后生效。

甲方：

乙方：

年 月 日

年 月 日

項目申請書模板

這套項目申請書模板包括項目申報單位的主營業務、經營年限、資產負債、主要投資項目、現有生產能力等內容。下面是項目申請書模板范例，請大家參考借鑒。

艾滋病項目申請書模板

項目活動名稱

申請經費：(萬元)

申請單位：

聯系地址：________________________________郵編：__________

項目負責人(簽字)： 職務/職稱：_________

聯系電話：電子郵件:

掛靠單位：_____________________________________________

申請/掛靠單位開戶銀行：_________________________

戶名：__________________________________________

帳號：_________________________________________

(申請單位蓋章)

填報日期：年 月 日

項目摘要

簡述項目工作所要實現的主要目標、覆蓋的服務人群及數量、達到的主要核心指標、主要項目活動、經費預算及項目產出和結果

(2010年ngo可申請的核心指標為：msm人群干預動員檢測及獎勵、idu人群干預動員檢測及獎勵、感染者及病人的關懷、hiv陽性吸毒者動員參加mmt維持治療)

項目申請理由

簡述項目申請理由，包括當地艾滋病流行等有關情況，提出擬解決的問題

項目的預期目標及核心

指標簡述通過項目實施擬達到的目標、核心指標及數量(核心指標參見中蓋艾滋病項目核心指標表

指標及預算表(申請持續性活動填寫)：

類別單價(元)指標預算

干預動員檢測ngo干預動員檢測idu干預動員62

獎勵300

msm干預動員62

獎勵300

小計

關懷關懷(每半年)hiv感染者150

艾滋病病人150

小計

美沙酮動員idu陽性入組美沙酮門診500

持續性活動合計策略和

方法簡述為實現項目目標擬采取的策略及方法

項目實施條件和能

力簡述項目申請單位實施項目的組織及人力資源等條件和能力

項目主要活動描述及經費預算(元)

時間

主要活動活動描述(包括參與工作人員數量、目標人群覆蓋數量及工作地點等)預算(元)預算依據

(根據財務科目進行預算)擬實現的工作指標及數量

主要執行人姓名工作單位職務/職稱相關工作時間項目分工

項目負責人以往相關工作描述

申請單位領導意見

我單位對上述填報內容的真實性負責。如果獲得資助，我們將嚴格遵守中蓋艾滋病項目辦的有關規定，切實保證項目工作時間，按計劃認真開展項目工作，按時報送有關材料。我單位對實施中選項目過程中所出現的問題承擔責任。

(單位蓋章)

簽名：年 月 日

聯合申請/掛靠單位

領導意見

我單位同意作為項目申請報告的聯合申請/掛靠單位，并對上述填報內容真實性負責。如果獲得資助，我們將嚴格遵守中蓋艾滋病項目有關規定，切實保證項目工作時間，按計劃認真開展項目工作，按時報送有關材料。我們對實施項目過程中所出現的問題承擔連帶責任。(單位蓋章)

簽名：年 月 日

尚普咨詢認為項目申請書模板應包括擬建項目的建設背景、建設地點、主要建設內容和規模、產品和工程技術方案、主要設備選型和配套工程、投資規模和資金籌措方案等方面內容。