第一篇：社區衛生服務站設置申請書

社區衛生服務站設置申請書 申請單位：（章）法定代表人：（章）主要負責人：（章）申報的名稱： 街（小區名）（識別名）社區衛生服務站 地址： 聯系電話： 郵政編碼： 填表日期： 年 月 日 ――――――填好后請復制3 份送交市衛生局婦社處――――― 醫療機構登記代碼：囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗 ２ 所有制形式：（全民、集體、私人、中外合資合作、其他）機構性質：囗營利性、囗非營利性 注冊資金：（萬元）服務方式：囗社區囗門診囗住院囗家庭病床囗巡診囗其他 服務項目： 房屋建筑面積： ㎡ 設置床位： 張 職工人數： 人 核準登記附設藥房（藥柜）的藥品種類（寫不下可加頁）： 法定代表人資料： ３ 姓名 性別 出生年月 專業 職務 職稱 學歷 主要負責人資料： 姓名 性別 出生年月 專業 職務 職稱 學歷

一、機構設置

（一）服務半徑 公里，覆蓋平方公里，服務范圍是 ；(二)有（無）示意圖： 囗標牌規范、囗環境優美、囗衛生整潔、囗功能分區合理。

（三）站服務常住人口為 人。

二、基本設施

（一）社區衛生服務站的房屋建筑面積 ㎡。為囗國有產權、囗自主產權、囗租賃、囗其他。

（二）科室設置有：囗全科診室、囗治療室、囗處置室、囗預防接種室、囗健康信息管理室 其他科室有： ４ 等。(四)社區衛生服務站常用設備： 囗診斷床、囗聽診器、囗血壓計、囗體溫計、囗心電圖機、囗觀片燈、囗身高體重器、囗出診箱、囗治療推車、囗急救箱、囗供氧設備、囗電冰箱、囗脈診枕、囗針灸器具、囗火罐、囗必要的消毒滅菌設施、囗藥品柜、囗檔案柜、囗電腦及打印設備、囗電話等通訊設備、囗健康教育影像設備、囗污水處理設備 其他設備：。

（五）已獲得、定點醫療保險，并有（無）《湖南省基本醫療保險藥品目錄》規定的常用藥品和急救藥品。

三、人員配置 ５ 人員類別 經全科醫師培訓（人）從事主要工作 執業注冊地點 坐診(人)公衛(人)本站（人）其他（人）

一、執業醫師類 人 其中：

1、西醫類 高級職稱 人； 中級職稱 人； 執業醫師 人； 執業助理醫師 人；

2、中醫類 中級以上（含中級）職稱 人 中醫（中西結合）執業醫師 人 中醫助理執業醫師 人

二、執業護士類 人 其中：高級職稱 人 中級職稱 人 執業護師 人 執業護士 人

三、其他： ６

三、公衛及其他人員情況 人員類別 姓名 性別 年齡 專 業學 歷 職稱 培訓情況 婦幼專（兼）干 防疫專（兼）干 健教專（兼）干 慢病管理專（兼）干 B 超人員 心電圖人員 放射人員 藥劑人員 其他 ７

四、管理制度 根據衛生部《管理辦法》（衛婦社發〔2006〕239 號）第五章執業規則與業務管理制定了：

1、囗各類人員職業道德規范與行為準責；

2、囗各類人員崗位責任制；

3、囗各類人員培訓、管理、考核與獎懲制度；

4、囗社區基本公共衛生服務和基本醫療服務技術和工作規范；

5、囗社區常見病的診療制度

6、囗醫療差錯及事故防范制度；

7、囗服務質量管理與考核評價制度；

8、囗醫療廢物管理制度；

9、囗財務、藥品、固定資產、設備管理制度；

10、囗檔案、信息資料管理制度；

11、囗其他有關制度 是否懸掛囗服務時間、囗服務承諾、囗服務項目、囗主要收費標準、囗傷殘、特困、五保優惠和減免措施及優惠、減免登記、統計圖標等。８

五、各級單位及行政部門意見 申請社區衛生服務機構意見：（蓋章）年 月 日 街道辦事處（社區）意見：（蓋章）年 月 日 區、縣（市）衛生局初審意見:（蓋章）年 月 日

社區衛生服務站設置申請書 申請單位：（章）法定代表人：（章）主要負責人：（章）申報的名稱： 街（小區名）（識別名）社區衛生服務站 地址： 聯系電話： 郵政編碼： 填表日期： 年 月 日 ――――――填好后請復制3 份送交市衛生局婦社處――――― 醫療機構登記代碼：囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗 ２ 所有制形式：（全民、集體、私人、中外合資合作、其他）機構性質：囗營利性、囗非營利性 注冊資金：（萬元）服務方式：囗社區囗門診囗住院囗家庭病床囗巡診囗其他 服務項目： 房屋建筑面積： ㎡ 設置床位： 張 職工人數： 人 核準登記附設藥房（藥柜）的藥品種類（寫不下可加頁）： 法定代表人資料： ３ 姓名 性別 出生年月 專業 職務 職稱 學歷 主要負責人資料： 姓名 性別 出生年月 專業 職務 職稱 學歷

一、機構設置

（一）服務半徑 公里，覆蓋平方公里，服務范圍是 ；(二)有（無）示意圖： 囗標牌規范、囗環境優美、囗衛生整潔、囗功能分區合理。

（三）站服務常住人口為 人。

二、基本設施

（一）社區衛生服務站的房屋建筑面積 ㎡。為囗國有產權、囗自主產權、囗租賃、囗其他。

（二）科室設置有：囗全科診室、囗治療室、囗處置室、囗預防接種室、囗健康信息管理室 其他科室有： ４ 等。(四)社區衛生服務站常用設備： 囗診斷床、囗聽診器、囗血壓計、囗體溫計、囗心電圖機、囗觀片燈、囗身高體重器、囗出診箱、囗治療推車、囗急救箱、囗供氧設備、囗電冰箱、囗脈診枕、囗針灸器具、囗火罐、囗必要的消毒滅菌設施、囗藥品柜、囗檔案柜、囗電腦及打印設備、囗電話等通訊設備、囗健康教育影像設備、囗污水處理設備 其他設備：。

（五）已獲得、定點醫療保險，并有（無）《湖南省基本醫療保險藥品目錄》規定的常用藥品和急救藥品。

三、人員配置 ５ 人員類別 經全科醫師培訓（人）從事主要工作 執業注冊地點 坐診(人)公衛(人)本站（人）其他（人）

一、執業醫師類 人 其中：

1、西醫類 高級職稱 人； 中級職稱 人； 執業醫師 人； 執業助理醫師 人；

2、中醫類 中級以上（含中級）職稱 人 中醫（中西結合）執業醫師 人 中醫助理執業醫師 人

二、執業護士類 人 其中：高級職稱 人 中級職稱 人 執業護師 人 執業護士 人

三、其他： ６

三、公衛及其他人員情況 人員類別 姓名 性別 年齡 專 業學 歷 職稱 培訓情況 婦幼專（兼）干 防疫專（兼）干 健教專（兼）干 慢病管理專（兼）干 B 超人員 心電圖人員 放射人員 藥劑人員 其他 ７

四、管理制度 根據衛生部《管理辦法》（衛婦社發〔2006〕239 號）第五章執業規則與業務管理制定了：

1、囗各類人員職業道德規范與行為準責；

2、囗各類人員崗位責任制；

3、囗各類人員培訓、管理、考核與獎懲制度；

4、囗社區基本公共衛生服務和基本醫療服務技術和工作規范；

5、囗社區常見病的診療制度

6、囗醫療差錯及事故防范制度；

7、囗服務質量管理與考核評價制度；

8、囗醫療廢物管理制度；

9、囗財務、藥品、固定資產、設備管理制度；

10、囗檔案、信息資料管理制度；

11、囗其他有關制度 是否懸掛囗服務時間、囗服務承諾、囗服務項目、囗主要收費標準、囗傷殘、特困、五保優惠和減免措施及優惠、減免登記、統計圖標等。８

五、各級單位及行政部門意見 申請社區衛生服務機構意見：（蓋章）年 月 日 街道辦事處（社區）意見：（蓋章）年 月 日 區、縣（市）衛生局初審意見:（蓋章）年 月 日

第二篇：關于設置城關北街社區衛生服務站的申請報告

關于設置碧潭社區衛生室的申請報告

一、申請單位：

碧潭社區居委會

二、建立背景：

建立背景： 我居委會轄區地處縣城北街，輻射范圍在-----平方公里左 右。擁有服務人口近7000余 人，由于歷史等其他原因沒有建立社區衛生室，隨著本區域經濟與人口的不斷發展，廣大群眾對健康的要求越來越迫切，現已 遠遠不能滿足人們的需求，同時也給周圍的群眾看病就醫帶來不便，老百姓反映也很強烈。為滿足人民群眾基本醫療衛生服務需求，做好公共衛生服務工作，急需建立碧潭社區衛生室一所。為當地群眾提供一個安全、有效 的診療場所。

三、擬建項目的名稱、選址、功能、任務 擬建項目的名稱、選址、功能

1、擬設項目的名稱：碧潭社區衛生室。

2、選址：-----------。

3、功能和任務：建成集醫療、預防、保健、康復、健康教育、計劃 生育指導等六大功能為一體的社區衛生服務站，提供舒適，就診流程 合理，科室設置、醫療儀器配備齊全的就診環境，為城關北街區域內群 眾提供了一個良好的醫療服務和衛生保健服務。

4、營利性質：非營利性。

5、服務半徑：碧潭社區居民及其周邊群眾。

6、擬設社區衛生服務站服務方式：門診、預防保健與康復、家庭病床等。

7、診療科目：全科醫療科。

8、擬設醫療機構的組織結構、人員配備： 職工共 3 人。其中：全科醫師 2 人，社區護士 1 人。

9、擬設社區衛生服務站的儀器、設備配備：

(1)、診療設備：診桌、診椅、診床、聽診器、血壓計、身高 體重計、紫外線消毒燈、急診箱、出診箱、冰箱、給氧設備、輸液設 備、換藥設備、縫合用品、藥品柜（架）、候診椅、輸液椅、病床等。

(2)健康教育設備：健康教育宣傳欄、電視機、健康教育檔案、健康教育宣傳品等。

(3)辦公設備：健康檔案柜（架）、資料柜、計算機（并能夠連 網）、打印機。

10、投資總額： 萬元，注冊資金： 萬元。

四、建立碧潭社區衛生室帶來的效能分析： 建立碧潭社區衛生室可以帶來以下幾方面的益處：

1、社區衛生服務緩解碧潭社區群眾“看病難、看病貴”的問題；

2、能有效地對該區域群眾的慢性病進行篩查，并能及時發現疾病 的進展情況，對預防疾病和控制疾病起到了一定作用；

3、通過在該區開展社區健康教育，并對患者的需求進行引導，使 患者健康知識水平得到提高，疾病得到控制，生活方式得到轉變，生 活質量得到提高。

4、建立碧潭社區衛生室，能進一步完善我區域的基層 醫療網絡，保證碧潭社區周圍群眾的健康需求。終上所述，建立碧潭社區衛生室給我區域帶來的一系列正面社會效應及對推動我區域醫療行業整體服務形象和促進當地群眾健康水平的提高所產生的社會效應是無法估算的。所以建立規范 化、標準化的碧潭社區衛生室必將成為一個新亮點，同時還將 進一步完善我區域內的基層醫療網絡。

碧潭社區居委會

二〇一一年十月八日

第三篇：關于設置城關北街社區衛生服務站的申請報告

關于設置碧潭社區衛生室的申請報告

一、申請單位：

碧潭社區居委會

二、建立背景：

建立背景： 我居委會轄區地處縣城北街，輻射范圍在-----平方公里左 右。擁有服務人口近7000余 人，由于歷史等其他原因沒有建立社區衛生室，隨著本區域經濟與人口的不斷發展，廣大群眾對健康的要求越來越迫切，現已 遠遠不能滿足人們的需求，同時也給周圍的群眾看病就醫帶來不便，老百姓反映也很強烈。為滿足人民群眾基本醫療衛生服務需求，做好公共衛生服務工作，急需建立碧潭社區衛生室一所。為當地群眾提供一個安全、有效 的診療場所。

三、擬建項目的名稱、選址、功能、任務 擬建項目的名稱、選址、功能

1、擬設項目的名稱：碧潭社區衛生室。

2、選址：-----------。

3、功能和任務：建成集醫療、預防、保健、康復、健康教育、計劃 生育指導等六大功能為一體的社區衛生服務站，提供舒適，就診流程 合理，科室設置、醫療儀器配備齊全的就診環境，為城關北街區域內群 眾提供了一個良好的醫療服務和衛生保健服務。

4、營利性質：非營利性。

5、服務半徑：碧潭社區居民及其周邊群眾。

6、擬設社區衛生服務站服務方式：門診、預防保健與康復、家庭病床等。

7、診療科目：全科醫療科。

8、擬設醫療機構的組織結構、人員配備： 職工共 3 人。其中：全科醫師 2 人，社區護士 1 人。

9、擬設社區衛生服務站的儀器、設備配備：

(1)、診療設備：診桌、診椅、診床、聽診器、血壓計、身

高 體重計、紫外線消毒燈、急診箱、出診箱、冰箱、給氧設備、輸液設 備、換藥設備、縫合用品、藥品柜（架）、候診椅、輸液椅、病床等。

(2)健康教育設備：健康教育宣傳欄、電視機、健康教育檔

案、健康教育宣傳品等。

(3)辦公設備：健康檔案柜（架）、資料柜、計算機（并能

夠連 網）、打印機。

10、投資總額： 萬元，注冊資金： 萬元。

四、建立碧潭社區衛生室帶來的效能分析：

建立碧潭社區衛生室可以帶來以下幾方面的益處：

1、社區衛生服務緩解碧潭社區群眾“看病難、看病貴”的問題；

2、能有效地對該區域群眾的慢性病進行篩查，并能及時發

現疾病 的進展情況，對預防疾病和控制疾病起到了一定作用；

3、通過在該區開展社區健康教育，并對患者的需求進行引導，使 患者健康知識水平得到提高，疾病得到控制，生活方式得到轉變，生 活質量得到提高。

4、建立碧潭社區衛生室，能進一步完善我區域的基層 醫療網絡，保證碧潭社區周圍群眾的健康需求。終上所述，建立碧潭社區衛生室給我區域帶來的一系列正面社會效應及對推動我區域醫療行業整體服務形象和促進當地群眾健康水平的提高所產生的社會效應是無法估算的。所以建立規范 化、標準化的碧潭社區衛生室必將成為一個新亮點，同時還將 進一步完善我區域內的基層醫療網絡。

碧潭社區居委會

二〇一一年十月八日

第四篇：社區衛生服務站基本設置標準

社區衛生服務站基本設置標準

本標準為社區衛生服務站必須達到的基本標準，是衛生行政部門審核準入的基本依據。

一、設置原則

根據社區衛生服務機構設置規劃和居民需求，在社區衛生服務中心難以覆蓋的地區，可設置社區衛生服務站。城區每個社區衛生服務站服務人口1－1.5萬人左右。

二、基本功能

（一）社區健康教育：編制健康教育材料，采用多種形式廣泛開展以提高居民健康知識知曉率和健康行為形成率為目的的健康教育和健康促進工作。

（二）預防：負責社區衛生調查，針對社區人群慢性非傳染性疾病，實施干預措施；負責轄區內傳染病的預防和控制工作；提供心理咨詢、精神衛生、膳食營養、食品衛生、環境衛生等公共衛生技術指導與咨詢服務。

（三）保?。贺撠熒鐓^婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人等重點人群的保健服務；提供眼、口腔保健服務；對急診自救進行醫學技術指導；協助做好婦幼保健工作。

（四）計劃生育技術指導：開展計劃生育、生殖健康宣傳教育，為育齡人群提供避孕、節育技術指導與咨詢服務。

（五）醫療：提供常見病、多發病的診療及護理服務；對診斷明確的慢性病病人進行規范化管理；做好高血壓、糖尿病等高危人群的監測、建檔和管理工作。開展院前急救工作及疑難重癥的初步處理，提供雙向轉診服務；根據需求提供家庭出診、家庭護理，家庭病床等服務，協助開展臨終關懷服務；提供醫療衛生 咨詢服務。

（六）康復：開展適宜的康復治療；指導康復對象及其家屬對慢性非傳染性疾病，實施康復訓練指導，并做好高血壓、糖尿病等高危人群的監測和規范化管理工作。對殘疾人家庭環境設施及工作學習場所提供康復醫學技術咨詢服務。

三、基本設施

（一）業務用房：使用面積不少于150平方米，新建機構使用面積不少于300平方米。布局結構合理，符合國家衛生學設計標準及無障礙性設計要求。

（二）科室設置：全科診室、治療室、處置室、預防保健室、康復室、健教室、藥房、化驗室、健康信息管理室等標準設置，布局符合國家衛生部《醫院感染管理規范》要求。

（三）主要設備：診斷床、聽診器、血壓計、體溫計、心電圖機、觀片燈、體重身高計、血糖儀、出診箱、治療推車、急救箱、供氧設備、電冰箱、脈枕、針灸器具、火罐、必要的消毒滅菌設施、藥品柜、檔案柜、電腦及打印設備、電話等通訊設備、健康教育影像設備及與開展工作相應的其他設備。治療常見病的基本藥品與常用的急救藥品。配備的服務直撥電話和小靈通，號碼要向群眾公布。

四、人員配置

（一）各類衛生技術人員必須具有法定的執業資格。

（二）至少有2名醫生，3名護士，防保、衛技人員按需配備，從事社區衛生服務的衛生技術人員必須經過全科醫學知識與相應的崗位培訓，具有上崗合格證。

（三）積極開展“新知識、新理論、新技術、新方法”的全科醫學教育，對衛生技術人員進行“基礎理論、基本知識、基本 技能”的訓練和考核，努力培養一支以全科醫師為主體的社區衛生服務隊伍。

五、管理制度

參照《社區衛生服務中心基本設置標準》，建立健全各項規章制度。

第五篇：社區衛生服務站工作總結

社區衛生服務站工作總結

今年，我們按照公共衛生服務目標要求，以預防保健、健康教育和慢性病管理為主導，以醫療服務為本職，發揮了社區衛生服務站的“六位一體”功能，同時按照一體化管理的相關要求，圓滿地完成了下達的目標任務，現將今年的工作總結如下：

我社區現有人口戶。服務站工作人員人，其中女鄉醫人，服務站工作人員都具備執業資格。在日常工作中，我們以預防保健工作為主要的工作任務，一是扎扎實實地做好計劃免疫工作，預防接種及時率在80%以上；二是加強健康教育工作，健康教育資料發放率達90%以上，家庭健康檔案建檔率達90%以上；三是加強慢性病管理工作，非慢性傳染病患者建檔率符合規定要求。建立健康檔案和慢病檔案是一項耗時費力、填寫內容繁多，數據要求精確的文字工作，同時又要進入微機管理，工作量相當大，我們也都一一地完成了預定的工作目標。醫療服務是我們鄉村醫生的本職工作，盡管公共衛生服務占去了

我們一定的時間，但是醫療服務工作一刻也不可以停頓。在醫療服務方面我們注重以下兩個方面，一是注重醫療服務質量，做到接待病人要熱情，診斷疾病要細心，治療病痛要對癥；二是注重醫療安全工作，根據服務站的技術力量適度收治病人，對不應治療的病例或診治不了的病人做到及時轉送服務中心接受治療。嚴格控制服務站以外的靜脈輸液，配齊一般的急救藥品，嚴格查對制度，確保醫療安全，在醫療服務過程中盡最大的努力，讓群眾滿意。

回顧以上的工作，雖然做了大量的工作，我們把自己的精力都放在人民的健康事業上，但是也有不足的地方，有些方面與上級的要求還有差距，因此，我們還要加倍的努力，讓我們的工作更好地為人民健康服務。

社區衛生服務站年日