第一篇：工傷事故報告格式樣本（大全）

工傷事故報告格式樣本

1、企業(yè)名稱：

營業(yè)執(zhí)照住所地：

聯(lián)系電話：郵政編碼：

2、經(jīng)濟(jì)類型：

國民經(jīng)濟(jì)行業(yè)：

主管部門：

3、發(fā)生事故時間：年月日（星期）時 分

4、事故地點：

5、事發(fā)經(jīng)過：

6、受傷者姓名：

性別：

出生年月日：

受傷部位：

工種：

7、有無簽訂勞動合同：有□；無□；

8、有無參加工傷保險：有□；無□；參保號：

9、附件（事故現(xiàn)場照片、傷者照片、技術(shù)鑒定等資料）

10、事故原因：

11、參加調(diào)查人員簽名：

單位蓋章

年

報告人簽名：負(fù)責(zé)人簽名：日月

第二篇：工傷事故報告范本

四川亮宇建設(shè)工程有限公司

工 傷 事 故 報 告

我公司于2017年10月3日下午4:00左右發(fā)生一起工傷事故，現(xiàn)將情況報告如下：

一、職工信息

姓名：石化林；性別：男；年齡：30歲；身份證號碼：***453；，崗位：木工

二、受傷過程

2017年10月3日下午4:00左右，我公司職工石化林在凱鑫華府2#樓16層施工時意外從內(nèi)架踩滑摔傷，隨即被送往彭山區(qū)醫(yī)院治療。

四川亮宇建設(shè)工程有限公司

2017年10月7日

第三篇：工傷事故報告

篇一：最新工傷事故報告書 ××××××有限公司 工傷事故報告

×××勞動和社會保障局：

我公司于×年×月×日早晨6:00左右發(fā)生一起工傷事故，現(xiàn)將情況報告如下：

一、職工信息

姓名：×××；性別：×；年齡：××歲；身份證號碼：××××××××；籍貫及現(xiàn)住址：××××××××××××，崗位：××××

二、受傷過程

×年×月×日早晨6:00左右，我公司職工×××在青島市開發(fā)區(qū)給客戶安裝機器時，被掉下的物件砸傷右腳，隨即被送往青島骨科醫(yī)院治療，14日下午被轉(zhuǎn)至×××人民醫(yī)院繼續(xù)住院治療。經(jīng)初步診斷，×××右腳多根趾骨骨折，具體病情詳見住院病歷、診斷證明單等。

三、原因分析

在事故發(fā)生后，公司立即組織相關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查。分析原因體現(xiàn)出以下幾個因素：首先，安全教育不足，加之其本人安全意識較低，對生產(chǎn)、生活中的不安全因素在思想上麻痹大意，所以造成了這次事故。

四、糾正預(yù)防

公司管理層在召開事故原因調(diào)查分析會后，又立即組織召開了安裝人員及相關(guān)人員的安全會，教育外出安裝人員要提高安全意識，遵守安裝要求，杜絕三違現(xiàn)象，必須認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，防止事故再次發(fā)生。通過此次會議，進(jìn)一步加強了公司的安全管理工作，提高了員工的安全意識和素質(zhì)。

×××××× 2011年10月16日

1篇二：工傷事故報告書范文 工傷事故報告書范文

xx 事故發(fā)生部門 xx 項目部

事故發(fā)生時間 2002 年7 月27 日 事故發(fā)生地點 xx1 號公寓 事故類別 機械傷害 傷害程度 輕傷

受傷部位 左手大拇指 編制人

編制時間 2003 2 18 審批 意見 審批人簽字

審批時間 2003 2 第2 頁

一、事故發(fā)生部門

二、事故發(fā)生時間

三、事故發(fā)生地點

四、事故類別

五、傷害程度

六、受傷部位

七、傷者基本情況

八、事故經(jīng)過

九、事故原因分析：

十、預(yù)防措施

十一、事故責(zé)任分析

十二、事故處理意見

第3 頁

*** xx 項目部 2002 年7 月27 日 xx1 號公寓 機械傷害 輕傷 左手大拇指 ： 姓 名 性別 年齡 身份證號碼 籍 貫 安全教育 安全技術(shù)交底 文化程度 有 有 小學(xué) 2002 年7 月27 日上午10 點10 分左右，傷者***在一號公寓樓下完大梁準(zhǔn)備下二排鋼筋時，從k／⑧軸處翻越過去，人體翻過大梁腳踩到地面，支梁的鋼管架扣件斷裂，導(dǎo)致二排鋼筋下滑，二排的鋼筋上的鋼管壓住***左手大拇指，楊鵬飛的工友將鋼管松開拉出左手，事故發(fā)生后項目立即組織人員送往醫(yī)院治療。

經(jīng)過長達(dá)1 個月的治療，病情恢復(fù)良好；2002 年9 月9 日，***發(fā)現(xiàn)自己的手指有異?，F(xiàn)象發(fā)生，項目部管理人員帶***到醫(yī)院檢查，檢查發(fā)現(xiàn)傷口里面由于醫(yī)生在第一次治療時對傷口沒有清洗干凈，導(dǎo)致傷口內(nèi)部發(fā)炎，經(jīng)過醫(yī)生第二次處理，病情好轉(zhuǎn)。目前傷情恢復(fù)良好并已醫(yī)療終結(jié)出院，傷者提出要求協(xié)商解決。

1、從事故現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)，支設(shè)大梁的鋼管加固扣件斷裂下滑，造成鋼管下滑是此事故發(fā)生的主要原因之一。

2、班組在架設(shè)大梁的支架時，大梁與大梁的交叉處應(yīng)用雙扣件加固而班組 用單扣件加固，是此事故的原因之一。

3、從事故發(fā)生經(jīng)過來看，項目部的相關(guān)管理人員沒有履行自己的工作職責(zé)，是此事故發(fā)生的原因之一。

事故發(fā)生后公司組織項目部召開了安全預(yù)防措施交底會，再次重申了管理人員及班組遵守和實施公司制定的《職業(yè)健康安全管理制度》的必要性和嚴(yán)肅性；對施工現(xiàn)場進(jìn)行全面的安全檢查，查出的安全隱患按“三定一落實”原則進(jìn)行整改，對相關(guān)的管理人員按“四不放過”原則進(jìn)行處理。項目部通過認(rèn)真的總結(jié)和學(xué)習(xí)，以確保類似事故的發(fā)生。

1、項目施工員在交底時并沒有對該部分說明詳細(xì)的安全措施，對此事故負(fù)直接責(zé)任。

2、施工班組在操作時未按照有關(guān)安全操作規(guī)程操作，對此事故負(fù)主要直接責(zé)任。

3、項目部安全員在對支撐的鋼管架的安全性，沒有監(jiān)督到位負(fù)監(jiān)督不力的責(zé)任。

4、項目經(jīng)理對此事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

第4 頁

1、***同志的醫(yī)療費按保險條款處理，從保險公司理賠回來的費用用于支付其個人的傷殘補助金（公司部分）

3、一次性支付***同志的工傷補助費的一半及全部醫(yī)藥費由鋼筋班班組長劉河明承擔(dān)，共計14057.45 元（壹萬肆仟零伍拾柒元肆角伍分），公司承擔(dān)一次性支付楊鵬飛同志的工傷補助費的一半，即9000 元（玖仟元整），扣去保險公司理賠回來的5057.45 元（伍仟零伍拾柒元肆角伍分），公司實際應(yīng)支付的費用為3942.55（叁仟玖佰肆拾貳元伍角伍分）。

4、醫(yī)藥費已由鋼筋班組班組長***墊付，一次性賠償***同志工傷補助費 18000 元由公司暫行先墊付，其中9000 元（玖仟元）從鋼筋班組班組長***勞務(wù)決算中扣除。

5、項目施工員在交底時并沒有對該部分說明詳細(xì)的安全措施，對此事故負(fù)直接責(zé)任，項目部安全員在對支撐的鋼管架的安全性，沒有監(jiān)督到位負(fù)監(jiān)督不力的責(zé)任。依據(jù)《員工手冊》中《員工獎懲條例》（修訂本）6.2.2 條c 款的規(guī)定，給予 xx 項目部鋼筋工長****、項目部安全員****記過處分。

6、扣件斷裂是本次事故發(fā)生的原因之一，器材部門應(yīng)從此次事故中吸取一定的經(jīng)驗教訓(xùn)。廈門xx 建設(shè)集團(tuán)有限公司 2003 年2 月20 日 附件

1、傷者申請書及項目意見

2、事故調(diào)查筆錄兩份

3、項目事故調(diào)查報告（包括現(xiàn)場照片 3 張、安全教育材料2 份、安全技術(shù)交底材料1 份）

4、傷者家庭困難情況證明

5、工傷處理協(xié)議書

第5 頁

甲方：廈門xx 建設(shè)集團(tuán)有限公司xx 項目經(jīng)理部；

乙方：廈門市莆興建工有限公司xx 項目經(jīng)理部鋼筋班班組長劉河明 丙方：(受傷人)身份證號碼：

2002 年7 月27 日上午10 點10 分左右，傷者****在下完大梁準(zhǔn)備下二排鋼筋時，準(zhǔn)備從k／⑧軸處翻越過去，人體翻過大梁腳踩到地面，支梁的鋼管架斷裂，導(dǎo)致二排鋼筋下滑，二排的鋼筋上的鋼管壓住***左手大拇指，****的工友將鋼管松開拉出左手，事故發(fā)生后項目立即組織人員將其送往醫(yī)院治療。目前傷情恢復(fù)良好并已醫(yī)療終結(jié)出院，傷者提出要求協(xié)商解決，經(jīng)甲乙丙三方協(xié)商，現(xiàn)將此事處理如下：

1、三方在公平、合理、合法、自愿、人道主義的基礎(chǔ)上進(jìn)行協(xié)商。

2、丙方要求甲方一次性賠償費18000 元（壹萬捌仟元整）(包括一次性傷殘補償金、醫(yī)療期間的工資、住院護(hù)理費、交通費、住院伙食補貼費、營養(yǎng)費、易地安置費等)。

3、甲、乙、丙三方從簽定協(xié)議起，丙方關(guān)于身體健康等一切問題與甲、乙方無關(guān)。

4、甲、乙、丙三方在本協(xié)議上簽字后，本協(xié)議立即生效。

5、本協(xié)議簽字生效后，乙、丙雙方終止勞動關(guān)系，并與廈門 xx 建設(shè)集團(tuán)有限公司xx 項目經(jīng)理部無任何關(guān)系。

6、甲暫代乙方支付給丙方的費用按廈門市**有限公司 xx 項目經(jīng)理部鋼筋班與廈門xx 建設(shè)集團(tuán)有限公司xx 項目經(jīng)理部簽定的《安全生產(chǎn)與治安管理經(jīng)濟(jì)責(zé)任合同》的相關(guān)條款及本起事故的事故報告中的相關(guān)要求進(jìn)行辦理。

7、本協(xié)議一式五份，廈門 xx 建設(shè)集團(tuán)有限公司 xx 項目經(jīng)理部，廈門市**公司 xx 項目經(jīng)理部鋼筋班班組長***，丙方各執(zhí)一份，廈門 xx 建設(shè)集團(tuán)有限公司質(zhì)安部一份。甲方： 代表簽字： 簽字時間：2003 年2 月 日 乙方： 班組長簽字： 簽字時間：2003 年2 月 日 丙方： 簽字（手?。┖炞謺r間：2003 年2 月 日 工傷認(rèn)定需要的材料

申請工傷認(rèn)定需提交材料：

1、必備材料

（1）工傷認(rèn)定申請表；

（2）傷亡人員與用人單位存在勞動關(guān)系（包括事實勞動關(guān)系）的證明材料；

（3）醫(yī)療診斷證明（包括初次）或者職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）。

2、相關(guān)材料

（1）屬于履行工作職責(zé)受到暴力傷害的，提交公安行政部門或者人民法院出具的證明材料；（2）屬于因工外出期間由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，用人單位出具因工外出的證明材料；

（3）屬于機動車交通事故的，提交公安行政部門出具的事故責(zé)任結(jié)論證明材料；

（4）屬于從事?lián)岆U救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，提交相關(guān)部門出具的證明材料；

（5）屬于因公、因戰(zhàn)負(fù)傷致殘的復(fù)員轉(zhuǎn)業(yè)軍人舊傷復(fù)發(fā)的，提交革命傷殘軍人證及指定醫(yī)院的舊傷復(fù)發(fā)診斷證明材料；（6）委托他人申請的，應(yīng)當(dāng)同時提交被委托人的身份證明；（7）其他特殊情況需提交的證明材料。仲裁申請書范文&勞動仲裁申請書 勞動仲裁申請書 勞動仲裁申請書

申訴人王xx，男，漢族，1980年2月24日出生，住...........。聯(lián)系電話.......。被申訴人浙江xx有限公司，住所地溫嶺市xxxxxx。法定代表人xxxx聯(lián)系電話xxxxxxx 申請事項

一、裁決雙方解除勞動合同關(guān)系；

二、被申訴人支付申訴人一次性工傷保險待遇項目如下：

1、一次性傷殘補助金：1600元/月x10個月=16000元；

2、一次性工傷醫(yī)療補助金：1725.4元/月x7個月=12077.8元(06年臺州職工月平均工資為1725.4元)；

3、&nb仲裁申請書實例sp;一次性傷殘就業(yè)補助金：1725.4元/月x7個月=12077.8元；

4、停工留薪期工資：（36天+105天）x53.3元/天=7515.3元；

5、住院護(hù)理費40元/天x36天=1440元;

6、營養(yǎng)費1000元.以上各項共計50110.9元。

三、被申訴人承擔(dān)本案仲裁費。事實與理上海勞動仲裁申請書由

2006年10月28日，申訴人與被申訴人簽訂勞動合同，確立勞動關(guān)系，合同中確定申訴人受聘從事不銹鋼鉚合崗位工作。合同期限止于2008年10月28日。申訴人在工作中報酬方式以計件為主，同崗位月平均工資為1600元。2007年10月5日，申訴人在車間整形取鍋時，被沖床壓傷右手，造成其右中指近側(cè)指間關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)不完全離斷傷、食指中節(jié)指骨開放性骨折伴肌腱、血管、神經(jīng)損傷、皮膚軟組織缺損，環(huán)指中節(jié)指骨開放骨折伴伸肌腱損傷、皮膚軟組織缺損。申訴人受傷后前后住院36天，被申訴人承擔(dān)了全部醫(yī)療費及傷殘鑒定費。申訴人受傷事實經(jīng)溫嶺市人事勞動社會保障局依法認(rèn)定為工傷。申訴人所受傷殘，經(jīng)臺州市勞動鑒定委員會《臺勞鑒2-51勞動仲裁網(wǎng)44號勞動能力鑒定結(jié)論》評定為八級傷殘。申訴人出院后經(jīng)醫(yī)生建議休息三個半月，現(xiàn)申訴人為維護(hù)自身合法權(quán)益，依據(jù)我國《勞動法》、《工傷保險條例》之規(guī)定，訴至貴院，望依法支持訴請。證據(jù)及其來源

一、申訴人身份證明；

二、&nbs勞動仲裁申請書 范文p;被申訴人工商登記材料；

三、申訴人門診病歷、醫(yī)院休息證明；

四、住院病歷

五、工傷認(rèn)定決定書；

六、勞動能力鑒定結(jié)論書；

七、勞動合同；

八、證人證言。此致

溫嶺市勞動局勞動仲裁委 申訴人：王xx 2008年4月21日 相關(guān)閱讀：

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（被）申訴人（被）申土地仲裁申請書訴人姓名單位性別主管機關(guān)年齡法定代表人姓名民族性別職業(yè)年齡工作單...勞動爭議仲裁申請書的格式 勞動爭議仲裁申請書 申訴人： 姓 名 性 別 年 齡

被訴人： 法定代表人： 地址：

請求事項：

___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 事實和理由：（包括證據(jù)和證據(jù)來源，證人姓名和住址等情況）：

___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 此致

勞動爭議仲裁委員會

申訴人（單位）：___________（簽名或蓋章）__________年_______月_________日 附：1.副本__________ 份

2.物證__________ 份篇三：工傷事故報告范本 ××××××有限公司 工傷事故報告

×××勞動和社會保障局：

我公司于×年×月×日上午9:00左右發(fā)生一起工傷事故，現(xiàn)將情況報告如下：

一、職工信息

姓名：×××；性別：×；年齡：××歲；身份證號碼：××××××××；籍貫及現(xiàn)住址：××××××××××××，崗位：×××

二、受傷過程

×年×月×日上午9:00左右，我公司職工×××在沈陽市開發(fā)區(qū)給客戶安裝機器時，被掉下的物件砸傷右腳，隨即被送往xxx醫(yī)院治療，經(jīng)初步診斷，×××右腳多根趾骨骨折，具體病情詳見住院病歷、診斷證明單等。

三、原因分析

在事故發(fā)生后，公司立即組織相關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查。分析原因體現(xiàn)出以下幾個因素：首先，安全教育不足，加之其本人安全意識較低，對生產(chǎn)、生活中的不安全因素在思想上麻痹大意，所以造成了這次事故。

四、糾正預(yù)防

公司管理層在召開事故原因調(diào)查分析會后，又立即組織召開了安裝人員及相關(guān)人員的安全會，教育外出安裝人員要提高安全意識，遵守安裝要求，杜絕三違現(xiàn)象，必須認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，防止事故再次發(fā)生。

通過此次會議，進(jìn)一步加強了公司的安全管理工作，提高了員工的安全意識和素質(zhì)。

××××××

xxxx年xx月xx日

第四篇：工傷事故報告

關(guān)于***工傷事故報告

鄭州市人力資源和社會保障局：

我單位職工***于****年**月**日發(fā)生一起工傷事故，現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

***，男，漢族，****年**月**日出生，身份證號：*****，現(xiàn)在我公司擔(dān)任**職務(wù)。

***年**月**日，**點左右，他在餐廳后廚工作時摔傷，事故發(fā)生后，立即送往就近的***人民醫(yī)院急救，**月**日轉(zhuǎn)院至鄭州****醫(yī)院救治，診斷為****。

經(jīng)我單位調(diào)查核實，根據(jù)《工傷保險條例》相關(guān)規(guī)定，我公司職工***所受傷害應(yīng)認(rèn)定為工傷（或視同工傷），特提出工傷認(rèn)定申請。

****有限公司 ****年**月**日

第五篇：工傷事故報告（定稿）

工傷事故報告范文

張三是中國XXXXX公司操作工，XXXX年XX月XX日XX時XX分在從事軋鋼工作中，不慎燙傷左腿。經(jīng)XXX醫(yī)院診斷為：左小腿50%XX度燒傷。

上面這段文字適用于《工傷認(rèn)定申請書》的事故經(jīng)過。

1工傷事故處理

辦理程序：

1、工傷事故的報告

(1)本行政區(qū)域管轄范圍內(nèi)的企業(yè)(包括國有、集體、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、私營個體、三資企業(yè))單位發(fā)生工傷事故，應(yīng)由工傷事故單位在當(dāng)日、最遲第二個工作日快報。

(2)事故快報，可用電話、來人口頭或書面送達(dá)等形式報告。

(3)事故單位應(yīng)向勞動保障(已投工傷保險的)主管部門(或行業(yè)管理部門)報告，死亡事故還需同時向區(qū)總工會、區(qū)公安分局報告。

(4)屬個人因工傷事故采反映的，來人應(yīng)提供書面報告，寫明事故單位的名稱、地址、法人代表、企業(yè)經(jīng)濟(jì)類型、當(dāng)事人雙方的聯(lián)絡(luò)電話及事故發(fā)生的詳細(xì)經(jīng)過和有關(guān)證人、證據(jù)。

(5)接報人接事故報告后，應(yīng)及時向有關(guān)負(fù)責(zé)人報告，并要求事故單位來人領(lǐng)榷工傷事故報告表》3份，未投保險的領(lǐng)l份?！豆鹿蕡蟾姹怼纷钸t不得超過15天送達(dá)保險退休和勞動社保公司，并由收件人簽收。

2、工傷確認(rèn)

(1)在收到《事故調(diào)查報告書》后，應(yīng)在國務(wù)院75號令規(guī)定的結(jié)案期限(結(jié)案時間一般90日，最長不超過180日)內(nèi)給予確認(rèn)。死亡事故應(yīng)在現(xiàn)場勘查后盡快給予確認(rèn)，一般不超過15日，最長不超過法定結(jié)案期限給予確認(rèn)。

(2)對已投工傷保險的，由經(jīng)辦人填寫《工傷認(rèn)定申請表》，負(fù)責(zé)人(或分管的領(lǐng)導(dǎo))簽發(fā)，加蓋安全監(jiān)察專用章。

(3)分別交給事故單位、工傷者或其家屬。

(4)職業(yè)病依市職業(yè)病診斷組的診斷書予以確認(rèn)。

(5)當(dāng)事人對確認(rèn)的結(jié)論不服的，可在收到工傷認(rèn)定批復(fù)后六十日內(nèi)向臨河區(qū)人民政府或巴市勞動和社會保障局提交行政復(fù)議，或依法向人民法院提起行政訴訟。

3、傷殘鑒定

(1)對受傷者，經(jīng)醫(yī)院治療，醫(yī)療終結(jié)后，留有殘疾或功能障礙，需做傷殘等級鑒定的，經(jīng)工傷確認(rèn)后向本科室領(lǐng)榷醫(yī)療終結(jié)與鑒定表》、《勞動能力鑒定表》各3份。

(2)有關(guān)表格填好并蓋章后，還應(yīng)提供受傷者本人身份證、病歷證明、各種檢查診斷資料等復(fù)印件各1份及受傷部位彩照1張(四寸)，送保險退休科審核，材料齊全后即可辦理委托鑒定手續(xù)，再到區(qū)勞動能力鑒定委員會辦理傷殘等級鑒定。如需辦理傷殘等級證書的，應(yīng)提供1寸免冠照片1張。

(3)如對傷殘等級鑒定結(jié)論持有異議的，應(yīng)在收到鑒定結(jié)論后15日內(nèi)向區(qū)勞動能力鑒定委員會辦公室提出復(fù)查或直接向省勞動能力鑒定委員會申請重新鑒定。

4、批復(fù)結(jié)案

工傷事故一般在90日內(nèi)結(jié)案，特殊情況不超過180日內(nèi)結(jié)案。對死亡事故應(yīng)由區(qū)人勞社保局作回復(fù)。