第一篇：工傷事故報告

工 傷 事 故 報 告

1、企業名稱：

營業執照所在地：

電話：

郵政編碼：

2、經濟類型：

國民經濟行業：

主管部門：

3、發生事故時間：

****年**月**日（星期）

時

分

4、事故地點：

5、事發經過：

6、受傷者姓名：

性

別:

出生年月日：

受傷部位： 工

種：

7、有無簽訂勞動合同：

8、有無參加工傷保險：

9、附件（事故現場照片、傷者照片、技術鑒定等資料）

10、事故原因：

11、參加調查人員：

有□；

無□； 有□；

無□；

單位蓋章

****年**月**日

報告人：

負責人：

第二篇：工傷事故報告范本

四川亮宇建設工程有限公司

工 傷 事 故 報 告

我公司于2017年10月3日下午4:00左右發生一起工傷事故，現將情況報告如下：

一、職工信息

姓名：石化林；性別：男；年齡：30歲；身份證號碼：***453；，崗位：木工

二、受傷過程

2017年10月3日下午4:00左右，我公司職工石化林在凱鑫華府2#樓16層施工時意外從內架踩滑摔傷，隨即被送往彭山區醫院治療。

四川亮宇建設工程有限公司

2017年10月7日

第三篇：工傷事故報告

篇一：最新工傷事故報告書 ××××××有限公司 工傷事故報告

×××勞動和社會保障局：

我公司于×年×月×日早晨6:00左右發生一起工傷事故，現將情況報告如下：

一、職工信息

姓名：×××；性別：×；年齡：××歲；身份證號碼：××××××××；籍貫及現住址：××××××××××××，崗位：××××

二、受傷過程

×年×月×日早晨6:00左右，我公司職工×××在青島市開發區給客戶安裝機器時，被掉下的物件砸傷右腳，隨即被送往青島骨科醫院治療，14日下午被轉至×××人民醫院繼續住院治療。經初步診斷，×××右腳多根趾骨骨折，具體病情詳見住院病歷、診斷證明單等。

三、原因分析

在事故發生后，公司立即組織相關人員進行調查。分析原因體現出以下幾個因素：首先，安全教育不足，加之其本人安全意識較低，對生產、生活中的不安全因素在思想上麻痹大意，所以造成了這次事故。

四、糾正預防

公司管理層在召開事故原因調查分析會后，又立即組織召開了安裝人員及相關人員的安全會，教育外出安裝人員要提高安全意識，遵守安裝要求，杜絕三違現象，必須認真吸取事故教訓，防止事故再次發生。通過此次會議，進一步加強了公司的安全管理工作，提高了員工的安全意識和素質。

×××××× 2011年10月16日

1篇二：工傷事故報告書范文 工傷事故報告書范文

xx 事故發生部門 xx 項目部

事故發生時間 2002 年7 月27 日 事故發生地點 xx1 號公寓 事故類別 機械傷害 傷害程度 輕傷

受傷部位 左手大拇指 編制人

編制時間 2003 2 18 審批 意見 審批人簽字

審批時間 2003 2 第2 頁

一、事故發生部門

二、事故發生時間

三、事故發生地點

四、事故類別

五、傷害程度

六、受傷部位

七、傷者基本情況

八、事故經過

九、事故原因分析：

十、預防措施

十一、事故責任分析

十二、事故處理意見

第3 頁

*** xx 項目部 2002 年7 月27 日 xx1 號公寓 機械傷害 輕傷 左手大拇指 ： 姓 名 性別 年齡 身份證號碼 籍 貫 安全教育 安全技術交底 文化程度 有 有 小學 2002 年7 月27 日上午10 點10 分左右，傷者***在一號公寓樓下完大梁準備下二排鋼筋時，從k／⑧軸處翻越過去，人體翻過大梁腳踩到地面，支梁的鋼管架扣件斷裂，導致二排鋼筋下滑，二排的鋼筋上的鋼管壓住***左手大拇指，楊鵬飛的工友將鋼管松開拉出左手，事故發生后項目立即組織人員送往醫院治療。

經過長達1 個月的治療，病情恢復良好；2002 年9 月9 日，***發現自己的手指有異?，F象發生，項目部管理人員帶***到醫院檢查，檢查發現傷口里面由于醫生在第一次治療時對傷口沒有清洗干凈，導致傷口內部發炎，經過醫生第二次處理，病情好轉。目前傷情恢復良好并已醫療終結出院，傷者提出要求協商解決。

1、從事故現場發現，支設大梁的鋼管加固扣件斷裂下滑，造成鋼管下滑是此事故發生的主要原因之一。

2、班組在架設大梁的支架時，大梁與大梁的交叉處應用雙扣件加固而班組 用單扣件加固，是此事故的原因之一。

3、從事故發生經過來看，項目部的相關管理人員沒有履行自己的工作職責，是此事故發生的原因之一。

事故發生后公司組織項目部召開了安全預防措施交底會，再次重申了管理人員及班組遵守和實施公司制定的《職業健康安全管理制度》的必要性和嚴肅性；對施工現場進行全面的安全檢查，查出的安全隱患按“三定一落實”原則進行整改，對相關的管理人員按“四不放過”原則進行處理。項目部通過認真的總結和學習，以確保類似事故的發生。

1、項目施工員在交底時并沒有對該部分說明詳細的安全措施，對此事故負直接責任。

2、施工班組在操作時未按照有關安全操作規程操作，對此事故負主要直接責任。

3、項目部安全員在對支撐的鋼管架的安全性，沒有監督到位負監督不力的責任。

4、項目經理對此事故負領導責任。

第4 頁

1、***同志的醫療費按保險條款處理，從保險公司理賠回來的費用用于支付其個人的傷殘補助金（公司部分）

3、一次性支付***同志的工傷補助費的一半及全部醫藥費由鋼筋班班組長劉河明承擔，共計14057.45 元（壹萬肆仟零伍拾柒元肆角伍分），公司承擔一次性支付楊鵬飛同志的工傷補助費的一半，即9000 元（玖仟元整），扣去保險公司理賠回來的5057.45 元（伍仟零伍拾柒元肆角伍分），公司實際應支付的費用為3942.55（叁仟玖佰肆拾貳元伍角伍分）。

4、醫藥費已由鋼筋班組班組長***墊付，一次性賠償***同志工傷補助費 18000 元由公司暫行先墊付，其中9000 元（玖仟元）從鋼筋班組班組長***勞務決算中扣除。

5、項目施工員在交底時并沒有對該部分說明詳細的安全措施，對此事故負直接責任，項目部安全員在對支撐的鋼管架的安全性，沒有監督到位負監督不力的責任。依據《員工手冊》中《員工獎懲條例》（修訂本）6.2.2 條c 款的規定，給予 xx 項目部鋼筋工長****、項目部安全員****記過處分。

6、扣件斷裂是本次事故發生的原因之一，器材部門應從此次事故中吸取一定的經驗教訓。廈門xx 建設集團有限公司 2003 年2 月20 日 附件

1、傷者申請書及項目意見

2、事故調查筆錄兩份

3、項目事故調查報告（包括現場照片 3 張、安全教育材料2 份、安全技術交底材料1 份）

4、傷者家庭困難情況證明

5、工傷處理協議書

第5 頁

甲方：廈門xx 建設集團有限公司xx 項目經理部；

乙方：廈門市莆興建工有限公司xx 項目經理部鋼筋班班組長劉河明 丙方：(受傷人)身份證號碼：

2002 年7 月27 日上午10 點10 分左右，傷者****在下完大梁準備下二排鋼筋時，準備從k／⑧軸處翻越過去，人體翻過大梁腳踩到地面，支梁的鋼管架斷裂，導致二排鋼筋下滑，二排的鋼筋上的鋼管壓住***左手大拇指，****的工友將鋼管松開拉出左手，事故發生后項目立即組織人員將其送往醫院治療。目前傷情恢復良好并已醫療終結出院，傷者提出要求協商解決，經甲乙丙三方協商，現將此事處理如下：

1、三方在公平、合理、合法、自愿、人道主義的基礎上進行協商。

2、丙方要求甲方一次性賠償費18000 元（壹萬捌仟元整）(包括一次性傷殘補償金、醫療期間的工資、住院護理費、交通費、住院伙食補貼費、營養費、易地安置費等)。

3、甲、乙、丙三方從簽定協議起，丙方關于身體健康等一切問題與甲、乙方無關。

4、甲、乙、丙三方在本協議上簽字后，本協議立即生效。

5、本協議簽字生效后，乙、丙雙方終止勞動關系，并與廈門 xx 建設集團有限公司xx 項目經理部無任何關系。

6、甲暫代乙方支付給丙方的費用按廈門市**有限公司 xx 項目經理部鋼筋班與廈門xx 建設集團有限公司xx 項目經理部簽定的《安全生產與治安管理經濟責任合同》的相關條款及本起事故的事故報告中的相關要求進行辦理。

7、本協議一式五份，廈門 xx 建設集團有限公司 xx 項目經理部，廈門市**公司 xx 項目經理部鋼筋班班組長***，丙方各執一份，廈門 xx 建設集團有限公司質安部一份。甲方： 代表簽字： 簽字時間：2003 年2 月 日 乙方： 班組長簽字： 簽字時間：2003 年2 月 日 丙方： 簽字（手?。┖炞謺r間：2003 年2 月 日 工傷認定需要的材料

申請工傷認定需提交材料：

1、必備材料

（1）工傷認定申請表；

（2）傷亡人員與用人單位存在勞動關系（包括事實勞動關系）的證明材料；

（3）醫療診斷證明（包括初次）或者職業病診斷證明書（或者職業病診斷鑒定書）。

2、相關材料

（1）屬于履行工作職責受到暴力傷害的，提交公安行政部門或者人民法院出具的證明材料；（2）屬于因工外出期間由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的，用人單位出具因工外出的證明材料；

（3）屬于機動車交通事故的，提交公安行政部門出具的事故責任結論證明材料；

（4）屬于從事搶險救災等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，提交相關部門出具的證明材料；

（5）屬于因公、因戰負傷致殘的復員轉業軍人舊傷復發的，提交革命傷殘軍人證及指定醫院的舊傷復發診斷證明材料；（6）委托他人申請的，應當同時提交被委托人的身份證明；（7）其他特殊情況需提交的證明材料。仲裁申請書范文&勞動仲裁申請書 勞動仲裁申請書 勞動仲裁申請書

申訴人王xx，男，漢族，1980年2月24日出生，住...........。聯系電話.......。被申訴人浙江xx有限公司，住所地溫嶺市xxxxxx。法定代表人xxxx聯系電話xxxxxxx 申請事項

一、裁決雙方解除勞動合同關系；

二、被申訴人支付申訴人一次性工傷保險待遇項目如下：

1、一次性傷殘補助金：1600元/月x10個月=16000元；

2、一次性工傷醫療補助金：1725.4元/月x7個月=12077.8元(06年臺州職工月平均工資為1725.4元)；

3、&nb仲裁申請書實例sp;一次性傷殘就業補助金：1725.4元/月x7個月=12077.8元；

4、停工留薪期工資：（36天+105天）x53.3元/天=7515.3元；

5、住院護理費40元/天x36天=1440元;

6、營養費1000元.以上各項共計50110.9元。

三、被申訴人承擔本案仲裁費。事實與理上海勞動仲裁申請書由

2006年10月28日，申訴人與被申訴人簽訂勞動合同，確立勞動關系，合同中確定申訴人受聘從事不銹鋼鉚合崗位工作。合同期限止于2008年10月28日。申訴人在工作中報酬方式以計件為主，同崗位月平均工資為1600元。2007年10月5日，申訴人在車間整形取鍋時，被沖床壓傷右手，造成其右中指近側指間關節以遠不完全離斷傷、食指中節指骨開放性骨折伴肌腱、血管、神經損傷、皮膚軟組織缺損，環指中節指骨開放骨折伴伸肌腱損傷、皮膚軟組織缺損。申訴人受傷后前后住院36天，被申訴人承擔了全部醫療費及傷殘鑒定費。申訴人受傷事實經溫嶺市人事勞動社會保障局依法認定為工傷。申訴人所受傷殘，經臺州市勞動鑒定委員會《臺勞鑒2-51勞動仲裁網44號勞動能力鑒定結論》評定為八級傷殘。申訴人出院后經醫生建議休息三個半月，現申訴人為維護自身合法權益，依據我國《勞動法》、《工傷保險條例》之規定，訴至貴院，望依法支持訴請。證據及其來源

一、申訴人身份證明；

二、&nbs勞動仲裁申請書 范文p;被申訴人工商登記材料；

三、申訴人門診病歷、醫院休息證明；

四、住院病歷

五、工傷認定決定書；

六、勞動能力鑒定結論書；

七、勞動合同；

八、證人證言。此致

溫嶺市勞動局勞動仲裁委 申訴人：王xx 2008年4月21日 相關閱讀：

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被訴人： 法定代表人： 地址：

請求事項：

___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 事實和理由：（包括證據和證據來源，證人姓名和住址等情況）：

___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 此致

勞動爭議仲裁委員會

申訴人（單位）：___________（簽名或蓋章）__________年_______月_________日 附：1.副本__________ 份

2.物證__________ 份篇三：工傷事故報告范本 ××××××有限公司 工傷事故報告

×××勞動和社會保障局：

我公司于×年×月×日上午9:00左右發生一起工傷事故，現將情況報告如下：

一、職工信息

姓名：×××；性別：×；年齡：××歲；身份證號碼：××××××××；籍貫及現住址：××××××××××××，崗位：×××

二、受傷過程

×年×月×日上午9:00左右，我公司職工×××在沈陽市開發區給客戶安裝機器時，被掉下的物件砸傷右腳，隨即被送往xxx醫院治療，經初步診斷，×××右腳多根趾骨骨折，具體病情詳見住院病歷、診斷證明單等。

三、原因分析

在事故發生后，公司立即組織相關人員進行調查。分析原因體現出以下幾個因素：首先，安全教育不足，加之其本人安全意識較低，對生產、生活中的不安全因素在思想上麻痹大意，所以造成了這次事故。

四、糾正預防

公司管理層在召開事故原因調查分析會后，又立即組織召開了安裝人員及相關人員的安全會，教育外出安裝人員要提高安全意識，遵守安裝要求，杜絕三違現象，必須認真吸取事故教訓，防止事故再次發生。

通過此次會議，進一步加強了公司的安全管理工作，提高了員工的安全意識和素質。

××××××

xxxx年xx月xx日

第四篇：工傷事故報告

關于***工傷事故報告

鄭州市人力資源和社會保障局：

我單位職工***于****年**月**日發生一起工傷事故，現將有關情況報告如下：

***，男，漢族，****年**月**日出生，身份證號：*****，現在我公司擔任**職務。

***年**月**日，**點左右，他在餐廳后廚工作時摔傷，事故發生后，立即送往就近的***人民醫院急救，**月**日轉院至鄭州****醫院救治，診斷為****。

經我單位調查核實，根據《工傷保險條例》相關規定，我公司職工***所受傷害應認定為工傷（或視同工傷），特提出工傷認定申請。

****有限公司 ****年**月**日

第五篇：工傷事故報告（定稿）

工傷事故報告范文

張三是中國XXXXX公司操作工，XXXX年XX月XX日XX時XX分在從事軋鋼工作中，不慎燙傷左腿。經XXX醫院診斷為：左小腿50%XX度燒傷。

上面這段文字適用于《工傷認定申請書》的事故經過。

1工傷事故處理

辦理程序：

1、工傷事故的報告

(1)本行政區域管轄范圍內的企業(包括國有、集體、鄉鎮、私營個體、三資企業)單位發生工傷事故，應由工傷事故單位在當日、最遲第二個工作日快報。

(2)事故快報，可用電話、來人口頭或書面送達等形式報告。

(3)事故單位應向勞動保障(已投工傷保險的)主管部門(或行業管理部門)報告，死亡事故還需同時向區總工會、區公安分局報告。

(4)屬個人因工傷事故采反映的，來人應提供書面報告，寫明事故單位的名稱、地址、法人代表、企業經濟類型、當事人雙方的聯絡電話及事故發生的詳細經過和有關證人、證據。

(5)接報人接事故報告后，應及時向有關負責人報告，并要求事故單位來人領榷工傷事故報告表》3份，未投保險的領l份?！豆鹿蕡蟾姹怼纷钸t不得超過15天送達保險退休和勞動社保公司，并由收件人簽收。

2、工傷確認

(1)在收到《事故調查報告書》后，應在國務院75號令規定的結案期限(結案時間一般90日，最長不超過180日)內給予確認。死亡事故應在現場勘查后盡快給予確認，一般不超過15日，最長不超過法定結案期限給予確認。

(2)對已投工傷保險的，由經辦人填寫《工傷認定申請表》，負責人(或分管的領導)簽發，加蓋安全監察專用章。

(3)分別交給事故單位、工傷者或其家屬。

(4)職業病依市職業病診斷組的診斷書予以確認。

(5)當事人對確認的結論不服的，可在收到工傷認定批復后六十日內向臨河區人民政府或巴市勞動和社會保障局提交行政復議，或依法向人民法院提起行政訴訟。

3、傷殘鑒定

(1)對受傷者，經醫院治療，醫療終結后，留有殘疾或功能障礙，需做傷殘等級鑒定的，經工傷確認后向本科室領榷醫療終結與鑒定表》、《勞動能力鑒定表》各3份。

(2)有關表格填好并蓋章后，還應提供受傷者本人身份證、病歷證明、各種檢查診斷資料等復印件各1份及受傷部位彩照1張(四寸)，送保險退休科審核，材料齊全后即可辦理委托鑒定手續，再到區勞動能力鑒定委員會辦理傷殘等級鑒定。如需辦理傷殘等級證書的，應提供1寸免冠照片1張。

(3)如對傷殘等級鑒定結論持有異議的，應在收到鑒定結論后15日內向區勞動能力鑒定委員會辦公室提出復查或直接向省勞動能力鑒定委員會申請重新鑒定。

4、批復結案

工傷事故一般在90日內結案，特殊情況不超過180日內結案。對死亡事故應由區人勞社保局作回復。