第一篇：護理安全(不良)事件報告制度10.7

鹽城市第一人民醫院

護理安全（不良）事件報告制度（試行）

1、護理安全（不良）事件發生后，要積極采取必要的處理措施，以減少和消除由于護理安全（不良）事件而造成的后果。

2、護理安全（不良）事件發生后，可通過口頭、電話、書面、網絡等方式上報。

3、護理安全（不良）事件當事人應立即上報護士長，護士長應遵循“逐級上報”的原則上報至科護士長，科護士長根據護理安全（不良）事件報告及時了解事件具體情況，現場介入，提出處理意見，同時向護理部主任上報；護理部主任做好協調處理，并對事件后續改進提出指導意見。

4、凡屬Ⅰ、Ⅱ級護理安全（不良）事件必須在事件發生后立即上報護士長，護士長必須在2小時內上報科護士長，24小時內提交書面材料并進行針對性整改；Ⅲ、Ⅳ級事件可在事件發生后48小時內上報。

5、各科室對發生的護理安全（不良）事件及時組織討論、分析。護理部定期組織護士長分析不良事件發生的原因、提出整改措施，做到持續改進。

6、獎懲措施

（1）獎勵：對所有護理安全（不良）事件的上報實行鼓勵政策。及時上報不良事件、處置得當并對系統改進有幫助的給予適當獎勵，具體獎勵根據醫院相關規定執行。

（2）處罰：不良事件發生后，因相關當事人未及時上報而造成后果擴大或失去最佳處置時機或引發醫療爭議的，參照醫院相關制度進行處理。

護理部

2013年10月

第二篇：護理安全不良事件報告制度

護理安全（不良）事件主動報告制度

1、各科室對發生的護理安全（不良）事件，I級警告事件、II級不良后果事件應立即（2小時）電話上報相關職能部門；III級未造成后果事件、IV級隱患事件要求在48小時內上報護理部。

2、發生護理（不良）事件后，要積極采取補救措施，減少給患者造成的傷害。

3、護士長及時評估對患者造成的傷害的程度，積極組織治療護理。

4、護士長應及時組織科室人員對I級警告事件、II級不良后果事件，進行討論、分析、整改。

5、建立護理安全（不良）事件報告激勵機制，鼓勵護士積極上報護理安全（不良）事件，實行非懲罰性報告。

6、利用多種途徑：電話、短信、書面、網絡等便于護理人員報告護理安全（不良）事件。

7、護理部定期對護理人員進行主動報告護理安全（不良）事件制度的教育和培訓；定期組織護士長對護理安全（不良）事件大于80%的事件，進行匯總，分析、整改、反饋，并提出改進工作制度和流程的措施。

第三篇：護理安全(不良)事件報告制度

護理安全（不良）事件報告制度

為了增強護理人員的風險管理意識，減少護理缺陷的發生，持續改進護理質量特制定護理安全（不良）事件報告制定。

一、不良事件定義

指在護理工作中，不止計劃中、為預計到或通常不希望發生的事件，常稱為 護理差錯和護理事故。為準確提醒《醫療事故處理條例》的內涵，減少差錯 或事故這種命名給護理人員造成的心理負擔與壓力，科學合理對待護理 缺陷，所以現以護理不良事件來進行表述。

二、上報范圍

1、可疑即報：只要護士不能排除事件的發生和護理行為無關就報。

2、瀕臨事件上報：有些事件雖然當時并未造成傷害，但根據護理人員的經 驗認為，再次發生同類事件的時候，可能會造成患者傷害，也需要上報。

三、上報程序

1、一般不良事件：當事人應立即口頭報告上級分管護士或護士長，并及時 采取措施，將損害減至最低。當事者24小時內填報《護理不良事件上報表》，護士長簽字，一式兩份，一份留科室存檔，一份上報護理部。

2、嚴重不良事件：當事人應當立即報告護士長、科主任或總值班人員，及 時采取措施，將損害降至最低，必要時組織進行全院多科室的搶救、會診 等工作，同時匯報主管院領導、醫務部、護理部等部門，重大事件的報告 時限不超過6小時。當事科室應在6小時內填報《護理不良事件上報表》。護理部于搶救或緊急處理措施結束后立即組織人員進行調查、核實。

四、結果分析

1、發生不良事件后，護士長對發生的原因、影響因素及管理等各個環 節應做認真的分析，確定根本原因，及時制定改進措施，并且跟蹤改進 措施落實情況，定時對病區的護理安全情況分析研討，對工作中的薄弱 環節制定相關的防范措施。

2、對發生的護理不良事件，由護理質量管理委員會對事件進行討論，提交處理意見，制定整改措施，并組織全院護理人員認真學習，嚴格實 施，消除護理隱患及缺陷。

五、處罰及獎勵

1、發生不良事件的科室或個人，如不按規定報告，有意隱瞞，事后經 領導或他人發現，須按情節嚴重程度給予處理。

2、護理事故的管理參照《醫療事故處理條例》《武漢市普仁醫院員工手冊》 執行。

3、對于主動上報不良事件的科室或責任人，根據對病人造成的后果，經護 理部討論可酌情減輕處罰。

4、對及時發現不良事件先兆并積極采取措施避免其發生的科室或個人給 予獎勵。

5、對主動上報不良事件的非負責護士給予獎勵。

第四篇：護理不良事件報告制度

護理不良事件管理制度

一、護理不良事件的防范與安全隱患報告制度

（一）護理不良事件報告制度

1.護理不良事件上報范圍：包括院內壓瘡、墜床、跌倒、給藥錯誤、輸血錯誤、輸液反應、管道脫落／拔出、誤吸／窒息、藥物外滲、運輸途中發生病情變化、走失、自殺、猝死、吸入異物、識別患者錯誤、暴力行為、外傷／割傷、咬破體溫計、燙傷∕燒傷、火災、失竊、蓄意破壞、醫療器械故障、爭吵、打架、針刺傷等不良事件。

(1)可疑即報：只要護士不能排除事件的發生和護理行為無關就報。

(2)瀕臨事件上報：有些事雖然當時并未造成傷害，但根據護理人員的經驗認為，再次發生同類事件的時候，可能會造成患者傷害，也需上報。2.護理不良事件上報程序

（1）一般不良事件：當事人立即口頭報告上級分管護士或護士長，并及時采取措施，將損害減至最低。當事人24小時內填報《護理不良事件主動上報表》，簽字后上報護理部。(2)嚴重不良事件：當事人應立即報告護士長、科主任或總值班人員，并及時采取措施，將損害減至最低，必要時組織進行全院多科室搶救、會診等工作，同時匯報主管領導、醫務科、護理部等部門，重大事件的報告時限不超過6小時。當事科室應在24小時內填報《護理不良事件主動上報表》。護理部于搶救或緊急處理措施結束后立即組織人員進行調查、核實。

3.科室設立護理不良事件和安全隱患報告文件夾，保存科室存檔資料，要求整齊規范。

4.每月統計護理不良事件和安全隱患的件數。5.需求科室存檔的報告表格

護理不良事件主動報告表、護理投訴記錄、患者皮膚壓瘡報告表、患者跌倒或墜床報告表、患者管路脫落報告表、患者意外傷害報告表、輸液反應登記表。6.護理不良事件的處理

（1）發生護理不良事件時，當事者立即向科室負責人報告，科室負責人在24-72小時內向護理部報告并填寫護理不良事件報告單，科室做好登記，情況特殊應立即報告，護理部在根據情況逐級報告。

（2）當發生護理不良事件時，除積極上報并采取挽救及搶救措施，盡量減少或消除造成的不良后果。造成不良影響時，做好散后工作。

（3）發生護理不良事件時，有關的記錄、標本、化驗結果及造成缺陷的藥品器械妥善保管，不得擅自涂改和銷毀。（4）對疑似輸液、輸血、注射、藥物引起不良反應，并組織有關人員會同患方對現場進行封存和啟封，需檢驗的，由雙方指定檢驗機構檢驗。（5）發生護理不良事件后，科內組織討論和分析發生的原因、安全隱患、存在的問題，針對問題及時整改，促進護理質量持續改進。7.免罰及獎勵

（1）對于主動上報不良事件的科室或責任人，根據給病人造成的后果，經護理部討論減輕或免于處罰。

（2）對不良事件首先提出建設性意見的科室或個人給予獎勵。

（3）對主動上報不良事件的非責任護士給予獎勵。8.護理不良事件的防范

(1)強化安全教育。從護理部到科室重視安全教育，組織全院護士學校法律法規、規章制度及護理操作規范的培訓，進行護理安全、護理質量意識的教育，及時傳達上級衛生部門的吧有關醫療護理安全方面文件和有關規定。

(2)建立健全各項護理制度，并貫徹落實。制度是保障護理質量有章可循的關鍵，尤其是查對制度、搶救制度值班交接班制度、分級護理制度、消毒隔離制度。重視病例書寫質量和病例保管。

(3)嚴格執行各種疾病護理疾病常規和操作規程，護理人員在執行各項護理操作時，不可隨意簡化操作程序，不可存有絲毫僥幸心理。

(4)對可能發生的危險的醫療護理設備在使用前要對操作者進行培訓與考核，加強設備的保養與維修，手術器械要準備從分，并檢查安全性能是否正常。(5)落實各科室護理安全目標管理責任制，各科室開展安全質量活動，護理人員重視護理不良事件的報告。(二)．患者皮膚壓瘡預防及報告制度

1.發現患者皮膚壓瘡，無論是院內發生還是院外帶來的，科室均要在24小時內向護理部上報報告。周末及節假日報告時間順延。

2.填報“患者皮膚壓瘡報告表”注意事項

按照表中所列項目填寫，在壓瘡來源一欄中，科外發生的要填寫發生科室，科內發生的要填寫發生日期。

3.密切觀察皮膚變化，積極采取護理措施，促進壓瘡早期恢復，并準確記錄。

4.經評估患者屬于壓瘡高危人群，應按照要求填寫“防范壓瘡記錄表”。患者已經發生壓瘡，但為了預防其他部位繼續發生壓瘡，除填寫“患者皮膚壓瘡報告表”，仍需填寫“防范患者壓瘡記錄表”。

5.患者專科時“防范患者壓瘡記錄表”交接到新科室繼續交流。

6.發生患者皮膚壓瘡的科室有意隱瞞不報，事后發生將按照情節給予嚴肅處理，并納入科室績效考核。

7.護士長要組織科室人員認真討論，不斷改進護理工作。8.病人出院或死亡后，將此表及時歸入病歷保存及上交護理部。

9.難免壓瘡，實行三級報告制度。①申報條件：以強迫體位如骨盆骨折、高位截癱、生命體征不穩定、心力衰竭等病情嚴重、醫囑嚴格限制翻身為基本條件，并存在大小便失禁、高度水腫、極度消瘦3項中的1項或幾項可申報難免壓瘡。

②申報程序：科室護士長根據申報條件向護理部書面報告難免壓瘡病例，護理部和醫院壓瘡防治指導小組成員到病區核實，批準后登記在冊。

③跟蹤處理：對批準的病例由指導小組組織院內護理會診，制定預防措施，護士長根據病人具體情況組織實施。指導小組每周1～2次查房聽取護土長匯報，對護理措施及其效果進行評估，及時糾正、調整預防措施。附：壓瘡分期及護理

淤血紅潤期：為壓瘡初期。局部皮膚受壓，出現暫時血液循環障礙，表現為紅腫、熱、麻木或觸痛。此期皮膚表面無破損情況，為可逆性

改變。此期要及時去除治病因素，加強預防措施，如增加翻身次數，紅外線照射等。

炎性浸潤期：紅腫部位繼續受壓，血液循環得不到改善，靜脈回流受阻，受壓部位因淤血而呈現紫紅色，有皮下硬節和（或）有水皰形成。

水皰破潰后，可見潮濕紅潤的創面，病人有疼痛感。創面消毒進行無菌敷料包扎，配合紅外線照射，增加翻身次數，防止局部繼續受壓、受潮。潰瘍期：靜脈血回流嚴重受阻，局部淤血導致血栓形成，組織缺血、缺氧。輕者表皮水皰破潰后出現真皮層組織感染，淺層組織壞死，潰瘍形成；重者壞死組織發黑，膿性分泌物增多，有臭味，可向深部擴

散，甚至到達骨骼，更嚴重者還可出現膿毒敗血癥。

（三）．患者跌倒或墜床預防及報告制度

1．應本著預防為主的原則，認真評估患者是否存在跌倒（墜床）危險因素，填寫“防范患者跌倒（墜床）記錄表。” 2．對存在上述危險因素的患者，要及時制定防范計劃與措施，做好交接班。

3．及時告知患者及家屬，使其充分了解預防跌倒（墜床）的重要意義，并積極配合。

4．加強巡視，隨時了解患者情況并做好相關記錄，根據情況適當安排家屬陪護。

5.如果患者發生跌倒（墜床），應按照如下內容進行： ①本著患者安全第一的原則，迅速采取救助措施，避免或減輕對患者身體健康的損害或將損害降至最低。

②值班護士要立即向護士長匯報。科室按照規定填寫“患者跌倒（墜床）報告表”，在24小時內上交書面報告。③護士長要組織科室人員認真討論，在“報告表”上填寫改進措施，并落實整改。

6.患者轉科時“防范患者跌倒（墜床）記錄表”交接到新科室急需記錄。7.發生患者跌倒（墜床）的科室有意隱瞞不報，事后發現將按照情節輕重給予嚴肅處理，并納入科室績效考核。8.護理部定期進行分析及預警，制定防范措施，不斷改進護理工作。

（四）.患者管路脫落預防及報告制度

1.管路滑脫主要指胃管、尿管、引流管、氣管插管、氣管切開、中心靜脈臵管和經外周臵入中心靜脈導管導管等管路的脫落。

2.護理人員應認真評估患者意識狀態及合作程度，確定患者是否存在管路滑脫的危險。

3.對存在管路滑脫危險的患者，告知本人及家屬，使其充分了解預防管路滑脫的重要性，取得配合。

4.護理人員制定防范措施，必要時在家屬同意情況下采取適當的約束，并做好交接班。

5.加強巡視，隨時了解患者情況及檢查約束部位，并做好相關記錄，根據情況做好家屬陪護。

6.如果發生管路滑脫，應按照如下內容進行：

①立即報告醫生迅速采取措施，避免或減輕對患者身體的兵貴神速或將損害降至最低。

②值班護士要立即向護士長匯報，科室按照規定填寫“患者管路滑脫報告表”，在24小時內上交書面報告。③護士長要組織科室人員認真討論，不斷改進護理工作。7.發生口才管路滑脫的科室有意隱瞞不報，事后發現將按照情節輕重給予嚴肅處理，并納入科室績效考核。8.護理部定期進行分析及預警，制定防范措施，不斷改進護理工作。

（五）患者意外傷害預防及報告制度

1.患者意外傷害主要包括自殺、走失、燙傷及意外受傷等。2.護理人員應認真評估患者意識狀態、生活自理能力和合作程度。確定患者是否存在意外傷害的危險。

3.對精神異常、抑郁、煩燥及自殺傾向的患者，了解患者是否正在接受藥物治療，并要求家屬24小時陪伴，提醒患者可能存在自殺隱患。

4.對存在意外傷害危險的患者要提高警惕，加強醫護溝通，及時制定防范措施，做好相關記錄。

5.加強巡視，多關心患者，了解患者的心理狀態，重點交接班。

6.如果發生意外傷害，應按照如下內容進行：

①立即通知醫生，迅速采取急救措施挽救患者生命，并保護現場。

②值班護士要立即報告護士長，保衛科或者總值班。護士長及時了解情況、發生經過、患者狀況及后果，填寫“患者意外傷害報告表”，24小時內上交書面報告。發生意外事件要及時電話報告護理部。

③護士長要組織科室人員認真討論、不斷改進護理工作。7.發生患者意外事件的科室有意隱瞞不報，事后發現將按照情節輕重給予嚴肅處理，并納入科室績效考核。8.護理部定期進行分析反饋及預警，制定防范措施，不斷改進護理工作。

（六）輸液（輸血）反應的處理報告制度

當輸液病人可疑或發生輸液反應時，護士應及時報告當值醫師，積極配合對癥治療，如寒戰者給予保暖、高熱者給予冰敷，必要時吸氧，并按醫囑給予藥物處理，同時做好下列檢查工作：

1.立即停止輸液，啟用新的輸液器，改用靜脈滴注生理鹽水維持靜脈通路，并通知值班醫生。2.配合值班醫師，對癥治療、搶救。3.留取標本及抽血培養。

4.檢查液體質量，輸液瓶是否有裂縫，瓶蓋是否有松脫；記下藥液、輸液器、頭皮針及使用的注射器的名稱、劑量、廠家、批號，用消毒巾、膠袋，把輸液瓶（袋）連滴管、針頭包好，放冰箱保存，與藥劑科或檢驗科聯系，藥品待藥劑科轉交相關部門抽樣檢查，輸液器等用具應由檢驗科細菌實驗室做相關的細菌學檢驗。

5.上述各項均應填寫輸液反應報告表，上報護理部，感染管理科，醫務部，并做好護理記錄及交班工作。6.準確記錄病情變化及處理措施。

二、護理差錯事故的防范及報告制度

（一）護理差錯事故登記報告制度

1.各科室建立差錯、事故登記本，由本人或他人發現后及時登記,查找發生差錯、事故的原因、經過、后果等，及時組織討論與總結。

2.發生差錯要及時上報護士長和護理部；一旦發生事故，應及時報告科主任和上級有關部門，積極采取補救措施，以減少或消除由于差錯事故造成的不良后果。

3.發生嚴重差錯事故后，應及時指定專人對各種有關記錄及造成差錯事故的藥品、器械等做妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。

4.差錯事故發生后，按其性質與情節，分別組織全科和全院有關人員進行討論、分析，以提高認識，吸取教訓，改進工作，并提出處理意見。

5.發生差錯、事故的單位或個人，如不按規定報告（發生后立即向醫務處、護理部匯報并填寫報告表），有意隱瞞，事后經領導或其他人發現時，須按情節輕重給予處分。

6.為了弄清事實真相，應注意傾聽當事人的意見，討論時應允許本人參加。

7.護理部或護士長應定期組織護理人員分析差錯事故發生的

原因，并提出防范措施。

（二）差錯事故的分類及評定標準

根據事故的原因分為兩類：由于責任心不強而造成的為責任差錯事故；由于沒有條件或技術水平所限而造成的為技術差錯事故。1.事故—凡在護理工作中，由于不負責任，不遵守規章制度和技術操作規程，作風粗暴或業務不熟練而給病人帶來嚴重痛苦，造成殘疾或死亡等不良后果者。（1）事故等級分類

一級事故：由于護理人員的過失，直接造成病人死亡者。二級事故：促使被被別人死亡或造成殘疾者。三級事故：造成輕度殘疾或嚴重痛苦者。（2）責任事故范圍

1）護理人員工作不負責任，交接班不認真、觀察病情不細致、病情發現不及時、以至于失去搶救的機會，造成嚴重不良后果者。

2）不認真執行查對制度而打錯針、發錯藥、輸錯液、護理不周到，發生嚴重燙傷或Ⅲ度褥瘡、昏迷躁動病人或無陪護病人墜床，造成嚴重不良后果者。

3）對疑難問題不請示匯報，主觀臆斷盲目處理，造成嚴重不良后果者。

4）延誤供應搶救物質、藥品、供應未消毒滅菌的器械、敷料、藥品或因無菌操作不嚴而發生感染，造成嚴重不良后果者。

5）不掌握醫療原則，濫用麻醉藥品，造成嚴重不良后果者。（3）技術事故范圍：凡是因設備條件所限或技術水平低或經驗不足而導致上述不良后果者。2.差錯—凡是在護理工作中因責任心不強、粗心大意、不按照規章辦事或技術水平低而發生差錯，對病人產生直接或間接影響，但未造成嚴重不良后果者，稱為差錯。

護理差錯評定標準：護理差錯分為一般差錯與嚴重差錯。一般差錯所涉及內容：

⑴違反各項護理工作的操作規程，質量未達到標準要求，增加病人痛苦，但尚未造成不良后果。

⑵各種護理記錄不準確，未影響診斷治療者。

⑶不認真執行查對制度，打錯針、發錯藥，未發生任何反應(一般性藥物)，無不良后果。

⑷標本留取不及時或留取方法不正確，但尚未影響診斷治療。

⑸監護失誤、靜脈注射外滲外漏，面積未達到3cm×3cm者。⑹各種檢查前準備未達要求，但尚未影響診斷。⑺病危患者無護理計劃。

⑻執行醫囑不及時，但未影響治療。

⑼無菌技術操作不熟練，造成患者輕度感染。嚴重差錯所涉及內容：

⑴執行查對制度不認真，打錯針，發錯藥，給病人增加痛苦。⑵護理措施未落實，發生非難免性II度壓瘡。⑶實施熱敷時造成二度燙傷、面積不超過體表0.2％。⑷執行醫囑不及時，影響治療但未造成嚴重不良后果。⑸監護失誤、引流不暢、未及時發現影響治療。

⑹監護失誤，靜脈注射外滲外漏。面積達3cm×3cm以上，局部壞死。

⑺術前未做準備或術前準備不合格，而推遲手術，尚未造成嚴重后果。

⑻違反無菌技術操作，造成患者嚴重感染。⑼各種記錄有遺漏或不準確影響診斷治療。⑽遺失檢查標本影響診斷治療。

⑾護理不當發生墜床、窒息、昏倒造成不良后果。⑿交接班不認真而延誤診治、護理，造成不良后果。

（三）差錯事故防范措施

1.建立健全各項規章制度，考核標準，差錯事故定性標準及管理辦法

2.護理人員在護理活動中，必須嚴格遵守醫療衛生管理法律、法規，醫院規章制度及診療護理常規、操作規范，遵守職業道德。

3.定期培訓診療護理常規，技術操作規范，“三基訓練”常抓不懈，以科室組織學習為主，護理部每季度將大課一次。4.按照護理質量考核標準，科室和護理部定期組織檢查督導，每季度召開一次質量評價分析會議，總結經驗，不斷提高護理質量，防范醫療護理差錯事故發生。

5.護士長每天進行質控檢查（護士長五查），每周全面檢查一次，護理部每月召開護士長會議，總結本源工作，找出存在不足，進行討論分析，提出整改措施。

6.嚴格環節管理，合理調配人力、物力，積極組織搶救，確保工作正常運行。（1）防止三危時刻出差錯：

危險時刻：人員少工作忙，節假日、周末、交接班。危險人員：新上崗護士、生活中干擾因素大的護士。危險治療：注射青霉素、輸血、應用抗精神病藥物等。（2）嚴格交接班制度：嚴格執行“三交”（書面交接、口頭交接、床頭交接）；“三接”（治療交接、病情交接、藥械交接）；“三清”（口頭講清、書面寫清、床頭看清）。（3）護理操作做到“五不可”：不可隨意簡化操作程序、不可忽視每一查每一對、不可憑主觀經驗估計行事、不可忽視操作中的病情變化、不可放手對新上崗無監督的獨自操作。

7.嚴格履行告知義務，告知內容書面寫清，有本人或家屬親自簽字或按手印為證，對拒絕簽字者應注明，并有醫生、護士雙方簽名。

8.護理文書內容嚴禁涂改、偽造、銷毀、隱匿，對搶救記錄不及時的應在6小時內補記，并加以注明。

9.護理人員發現或發生時，處理應冷靜，根據事態程度逐級上報。以便積極采取有效措施，盡量減輕或消除由此造成的不良后果。

10.各科室應建立差錯事故登記本，并按時上報：一般差錯一周內上報，一月討論；嚴重差錯及時上報，24小時內討論，并提出處理辦法及改進措施，對隱瞞不報者，一經查實，追究科室負責人及當事人責任。

三、護理質量缺陷管理 護理質量缺陷是指由于各種原因導致的一切不符合護理質量標準的現象和結果。

（一）護理質量缺陷管理制度

1.各病房建立護理質量缺陷登記本，及時對護理質量缺陷進行分析并記錄。

2.發生護理質量缺陷后，要本著患者安全第一的原則，迅速采取補救措施，避免或減輕對患者本身健康的損害或將損害降到最低的程度。

3.當事人要立即向護士長匯報，護士長要逐級上報護理質量缺陷的經過、原因、后果，并填寫護理質量缺陷分析記錄，24~48小時內上報護理部，護理部根據缺陷的情節及對患者的影響，提出處理意見。

4.發生缺陷的各種有關記錄、檢驗報告及造成事故的藥品、器械等均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，以備鑒定。5.缺陷發生后，病房要組織護理人員進行討論，分析原因，提高認識、吸取教訓、改進工作。

6.發生護理質量缺陷的病房或個人，有意隱瞞不報，事后經領導或他人發現，按情節輕重給予嚴肅處理。

7.護理部定期組織有關人員進行各種護理質量缺陷分析，不斷提高護理質量。

（二）護理缺陷分級 重度缺陷

1.用錯了限據藥、毒麻藥有嚴重不良后果或重大影響者，如哌替啶、嗎啡、西地蘭、毒毛旋花子苷K等。2.延誤了重危病人的治療，如錯治療、少治療、多治療而造成嚴重不良后果或重大影響者。

3.重危病人，如休克、昏迷、心衰等末做床頭交接班導致嚴重后果者。

4.化驗標本處理：遺失各種特殊檢驗標本，如活檢組織、骨髓穿刺、十二指腸引流°

5.由于責任心不強而發生的以下情況：危重病人及手術病人發生墜床、跌傷、碰傷或絕對臥床病人自動下床造成嚴重后果者；做治療時燙傷病人皮膚，造成二度燙傷，面積＞2%；未嚴格執行“三查七對”，造成嚴重后果或不良影響者：輸液或靜脈注射外漏，造成組織壞死達3cm×3cm者。6.因違反操作規程而致注射時斷針，經手術取出，造成病人痛苦。

7.發生Ⅲ°壓瘡（深部潰爛），或多處Ⅱ°-Ⅲ°壓瘡（2處以上）.8.各種各樣的弄虛作假行為。

9.對急危重癥病人因推諉、拒收、貽誤搶救時機，造成嚴重后果的。

10.對病情觀察不仔細，未及時發現病情變化延誤搶救時機，造成嚴重后果者。

11.實習護生單獨執行治療性操作。

12.助產工作中，未認真觀察產程進程，違反技術操作規程或嬰兒分娩與廁所、地上、病床上等，造成會陰Ⅲ，撕裂或損傷主要器官，造成功能障礙。13.未按操作規程，致使患者在試體溫時損壞口表，誤吞水銀或肛表斷裂損傷肛門而增加病人痛苦者。

14.搶救藥械準備工作失誤，延誤搶救或未及時執行醫囑，影響治療者。

15.凡應做過敏試驗的藥物未先做試驗即給藥者，造成重大影響者。中度缺陷

1.錯用一般限劇藥或精神藥品，如阿托品、地西泮、咖啡因等無不良后果者。

2.靜脈注射刺激性藥物漏出血管外，產程局部腫塊，面積3CM×3CM，但未造成壞死者。

3.手術或特殊檢查準備不全或未做，如腎盂造影、膽囊造影等，經發現糾正未影響手術、檢查者。

4.誤用未消毒器械進行治療，未產生不良后果者。5.因護理不當，嬰兒發生鵝口瘡、紅臀、膿皰瘡等。6.發生Ⅱ°以下壓瘡。

7.由于手術體位不當，及使用電器未加檢查，而致患者發生神經損害、皮膚燙傷、壓瘡等。

8.違背輸血操作規程，造成凝固浪費者。

9.藥品注射途徑錯誤，如靜脈注射錯作肌肉注射或肌肉注射錯作靜脈注射，影響療效，增加病人痛苦者。10.用錯了限劇藥，毒麻藥無不良反應者。

11.對毒麻藥、精神藥品保管不當，致賬務不符者。12.由于手術臺上用物清點和登記不全，手術中途反復查找而影響手術進行并增加患者痛苦者。13.錯將未消毒物發給使用者。

14.凡應做過敏試驗的藥物未先做試驗即給藥者，未造成重大影響者。輕度缺陷

除重度及中度缺陷標準以下的各種護理質量缺陷。

（三）護理缺陷的處理

1.保護患者，密切觀察病情，立即通知醫生，及時糾正錯誤，盡可能地將錯誤的危害降到最小。

2.逐級上報，在24小時內及時逐級上報。護理事故和嚴重差錯應立即報告。夜間通知總值班。

3.封存有關物品、輸液器、注射器、殘存藥液、血液、藥物等按規定封存，并及時送檢。4.登記填寫護理差錯登記表。

5.科室在一周內組織護理人員分析討論差錯發生的原因，并提出處理意見和改進措施。

6.處理：根據差錯的嚴重程度，分別給予口頭批評、書面檢討、經濟處理、質控減分、停職反省、待崗等處理意見。7.護理部每月進行差錯分析，制定防范措施。

四、護理投訴管理制度

1.凡是醫療護理工作中，因服務態度、服務質量或技術原因，以及患者自身原因，引起對護理工作的不滿，并以書面或口頭方式反映到護理部或有關部門轉回護理部的意見，均為護理投訴。

2.護理部設專人接待護理投訴，認真傾聽投訴者意見，耐心安撫，做好投訴記錄。

3.接待人員要做好解釋說明工作，避免引發新的沖突。4.護理部設有護理投訴專項登記本，記錄投訴事件的發生原因、分析和處理經過及整改措施。

5.護理部接到護理投訴后，及時反饋，并調查核實，告知相關部門的護士長。科內應認真分析事發原因，總結經驗，接受教訓，提出科室處理意見及整改措施。

6.投訴核實后，護理部與相關部門根據事件情節嚴重程度，給予當事人相應的處里。

給予當事人批評教育或當事人作出書面檢查，并在護理部備案；向投訴患者誠意道歉，取得諒解；按照護理投訴和扣分標準扣科室月質控成績。情節嚴重的，按照醫院有關規定處理。

7．護理部定期組織投訴分析會分析、總結和預警，不斷改進護理工作。

五．護理糾紛或事故處理制度

1.當發生護理糾紛或事故后，護理人員應在積極參與和護理的同時，及時向科主任、護士長匯報。

2.科室應與患者加強溝通，積極協調解決糾紛，無效情況下應向院內醫務科、護理部匯報（如情節嚴重應及時向院領導匯報）。3.如發生護理事故，應立即向醫務科和護理部匯報。4.科室護士長和當事人要積極配合醫務科和護理部調查和處理。

六．糾紛病歷的管理制度

發生糾紛的病歷醫院應按照國家有關規定進行管理。護理人員應了解有關規定及病例保持辦法，以免增加糾紛的解決難度。

1. 病歷的復印歸信息科管理

2. 緊急封存病歷的程序

1）患者家屬提出申請后，護理人員應及時向科主任、護士長匯報，同時匯報醫務科。若發生在節假日或夜間，直接通知總值班。

2）在各種證件齊全的情況下，有醫院專職管理人員（病案室人員）、患者家屬雙方在場的情況下封存病歷。3）特殊情況時需要有醫務科將原始病歷送至病案室。護理人員不可直接將病歷交至患者或家屬。3.病歷封存前護士應完善的工作

1）完善患者護理記錄，要求記錄表述相關內容與醫療記錄一致，如患者病情變化及死亡時間等。

2）體溫單、醫囑單是否完整，包括醫生的口頭醫囑是否及時記錄等。

3)病歷封存后，有醫務科指定專職人員保管。4.可復印病歷資料

門診病歷、入院記錄、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）醫學影像學檢查資料、特殊檢查治療同意書、病理報告、護理記錄、出院小結

第五篇：護理不良事件報告制度

科護士長崗位職責

1． 根據護理部工作計劃和質量標準，結合本科情況制定科內計劃，并組織實施。督察和指導護理質量標準的落實和過程控制，提出整改意見和措施，定期向護理部匯報。2． 協助護理部合理配置和利用護理人力資源，負責分管部門護理人員的依法執業及任、調、獎、懲具體考核。制定護理人力資源開發和人員管理方面的具體方案，并向護理部提供第一手資料。3． 指導各專科護士長的現場管理工作，按照相關標準實施人員考核與評價，保證本科內各位護士長的工作符合標準。4． 定期組織召開本科護士長會議，定時與護理部主任和本科護士長交流，及時解決有關問題。5． 組織制度本科風險防范預案并組織護士學習，召開護理安全工作會議，對護理缺陷事故及時進行分析處理，提出改進措施。6． 參與本科晨會交接班，運用護理程序組織現場檢查，指導危重、疑難、手術病人護理查房、大科會診和病例討論。參加護理新技術實踐的培訓、指導和推廣。7． 組織本科護理人員的繼續教育、規范化培訓及“三基”考核。擬定本科護理科研計劃，督促檢查計劃的執行情況，及時總結護理經驗。

8． 負責安排臨床教學和進修實習生帶教工作并負責質量督導。

護士長崗位職責

1． 根據護理部工作計劃和質量標準，結合本科情況制定相應的科室計劃，做到月有重點、周有安排、并組織實施。

2． 協助護理部合理利用護理人力資源，根據病人病情需要，運用護理程序科學地進行排班和小組分工，責任到人。負責護理人員的依法執業及獎、懲具體考核。參與本科護理人員的任、調考核。

3． 組織護理查房、疑難和死亡病歷討論、會診。組織制定科室風險防范預案并組織培訓。召開護理安全工作會議，及時分析、處理護理不良事件，提出改進措施。

4． 指導各級護理人員開展整體護理。掌握護理單上工作動態，及時查看新入院、疑難危重和手術病人，督促護理人員嚴格執行各項規章制度和技術操作規程，有計劃地檢查醫囑執行情況，及時審修護理記錄。

5． 定期組織召開工休座談會，聽取病人及家屬對醫院服務的意見和建議，分析原因，研究對策。

6． 定期對本病房護士進行護理工作評價，按照護理部的要求完成護理人員規范化培訓及“三基”考核工作。指導實習、進修護理人員的帶教考評工作。

7． 負責對本科室設備、固定資產進行定期清點、送檢、補充及感染監控管理等。

主管護師崗位職責

1． 在護士長和主任護師業務指導下，落實各項護理工作。2． 指導并參與本科室急、危重癥病人搶救、治療和護理，協助擬訂護理計劃，檢查下級護士護理計劃的制定、實施和評價工作。3． 定期組織、參與科室護理查房和護理病倒討論。4． 協助護士長做好科室護理質量管理工作。

5． 參與安全管理，分析存在隱患及護理過失和缺陷的原因，提出防范措施。

6． 參與護理教學及帶教計劃的制定、實施和效果評價。7． 參與護理科研計劃和新技術引用的實施工作。

8． 負責“三基”訓練計劃的落實與評價，參與下級護士規范化培訓工作。

9． 檢查、修改下級護士書寫的護理記錄。10． 指導、落實消毒隔離、職業防護工作。

護師崗位職責

1． 在護士長和上級護師指導下進行整體護理工作。

2． 以護理程序為指導，參與臨床護理實踐，制定護理計劃并實施、評價。

3． 在上級護師指導下參與危重、疑難病人護理，不斷總結經驗。4． 執行各項護理常規及安全管理措施，嚴格執行護理核心制度，減少護理缺陷及事故。

5． 協助護士長、上級護師做好病區管理工作。6． 按照《病歷書寫規范》要求，書寫護理記錄。7． 參與科室組織的業務學習、護理查房和病例討論。8． 完成“三基”訓練計劃，考核達標。9． 參與護理科研及帶教工作。

護士崗位職責

1． 在護士長和上級護師指導下，進行臨床護理工作。2． 以護理程序為指導，正確執行醫囑和各項護理措施。3． 執行各項護理常規及安全管理措施，嚴格執行護理核心制度，減少護理缺陷和事故。

4． 參與危重病人搶救及疑難病人護理，不斷學習，積累經驗。5． 做好消毒隔離工作，保持病區整潔、安靜、舒適、安全。6． 按照《病歷書寫規范要求》，書寫護理記錄。7． 按時參加業務學習和護理病例討論，護理查房。8． 參加“三基”培訓，考核達標。9． 按計劃完成繼續教育及規范化培訓工作。

護理工作制度

護理安全管理制度

1． 定期開展護理安全教育和相關法律知識教育，提高護理人員的法律意識和自我保護意識，強化護理風險管理意識。2． 落實各項護理規章制度，保證各項護理操作規范化。3． 按照《病歷書寫規范》要求，客觀、真實、準確、及時、完整書寫各項護理記錄。

4． 依據護理質量評價標準，定期進行檢查、分析，及時發現護理安全隱患，及時糾正處理。

5． 提高護理人員職業素質、服務技能和溝通能力，建立良好的護患關系，及時化解護患矛盾與糾紛。

6． 協調護理工作與相關科室、部門的接口工作，發現問題，共同分析，查找原因，及時改進反饋。

7． 對重大護理過失行為，應及時處理、登記并逐級匯報；及時組織相關人員進行討論、分析發生的原因，確定過失行為的性質，提出處理意見和防范措施。

護理查房制度

1． 護理部根據醫院實際工作情況制定各級護理查房時間和頻率。2． 查房形式可分為：個案查房、專科查房、整體護理查房及教學查房等。3． 每次護理查房前主持者應做好相應準備，使查房具有科學性、實用性和指導性。

4． 查房過程中應總結護理經驗，找出薄弱環節，現場分析指導并有跟蹤評價及記錄。

5． 總值班護士長實施夜查房，檢查規章制度執行情況，指導、協調全院危重病人的搶救和護理工作。病區護士長每周參加科主任查房一次，了解病人情況，協調處理病人診治及護理出現的問題。

護理會診制度

1． 凡遇重大手術，新技術項目，危重、疑難、搶救病人護理中存在問題，可申請會診。

2． 申請會診科室須填寫會診申請單，按程序送交相關部門，并將會診所需資料準備齊全。

3． 護理部可成立相應的護理業務指導組，如傷口造口、失禁護理組、導管護理組、糖尿病護理組等。接到會診通知應及時組織會診，如遇緊急情況應立即組織會診。

4． 參加會診人員包括科護士長、相關科室護士長、護理業務指導組人員及申請科室護理人員。

5． 會診者應詳細了解病情，分析討論護理難點問題，提出意見和建議，會診科室護士記錄、實施相應措施，并及時評價反饋效果。

規范化培訓制度

1． 護理人員應在上崗后接受系統的、有計劃的規范化培訓。2． 醫院護理部負責根據省（市）行政部門的培訓要求，結合醫院實際，制訂具體培訓目標與實施細則。

3． 護理部和各科室有明確的人員負責管理培訓工作，并選擇合適的人員負責教學。

4． 制定科學的考核評價指標與方法，嚴格考核，保證規范化培訓的有效實施與培訓質量。

5． 規范化培訓形式和方法可根據醫院實際情況進行選擇。

繼續教育制度

1． 護理人員有權利和義務接受以學習新理論、新知識、新技術、新方法為主的終身性護理學教育。

2． 醫院護理部根據護理人員工作崗位職責要求、技術職稱要求及學科未來的發展方向和需要，制訂和實施本院繼續護理學教育項目計劃。

3． 繼續教育實行學分制管理，護士參加繼續教育項目的審查與登記由護理部統一管理。4． 中、高級護理人員根據專科發展需要重點進行國內外新理論、新進展的教育。

5． 護理人員繼續教育的途徑和方法可根據醫院實際情況進行選擇。

6． 制訂科學的考核評價方法，保證繼續教育的有效實施。

實習生、進修人員管理制度

1． 護理部負責護理實習生、進修生的管理工作，包括計劃、安排考核與記錄。

2． 實習生、進修生由護理部根據醫院規定統一接收，任何科室不得擅自接收實習生與進修生學習。

3． 各科室根據實習、進修要求制訂專科實習帶教計劃與進修帶教計劃。

4． 實習生帶教老師必須為注冊護士，進修生由護師及以上人員進行帶教，護士長全面負責教學質量管理。

5． 定期召開進修護士、實習護士和帶教老師座談會，征求意見，不斷改進教學工作，使教學相長。

6． 實習、進修人員應自覺遵守醫院各項規章制度，服從科室護士長工作安排。

7． 帶教老師與護士長按時做好實習、進修人員的考核與鑒定，并送護理部審核、備案。

危重病人搶救制度

1． 發現病人病情變化時，護理人員應立即實施必要的救治，同時通知醫師，并配合搶救。

2． 參加搶救的護理人員分工協作、迅速、正確執行搶救醫囑和操作規程。

3． 執行口頭醫囑時應復誦一遍，確認無誤后方可執行；執行后及時記錄執行時間、藥品劑量、給藥方法；搶救結束后由醫師及時補寫醫囑單及病歷上；搶救時所用藥品的空藥瓶經兩人核對后方可棄去。

4． 嚴密觀察病情變化，及時報告醫師并準確記錄。

5． 全面評估病人，根據病人存在的護理問題，落實各項護理措施，并及時做好記錄。

6． 嚴格執行交接班制度，每班之間詳細交接病情、搶救經過、各種用藥及護理問題與措施。

7． 各種搶救物品、藥品、器械用后及時清理、補充、消毒，物歸原位，處于備用狀態。

查對制度

1． 醫囑查對制度

1處理醫囑后均須經第二者核對。○

2處理醫囑者和核對者（非處理醫囑者）均須簽全名。○

3按照《病歷書寫規范》的要求執行醫囑后及時記錄。○

4有疑問的醫囑，須向有關醫師詢問清楚后方可執行。○

5每周總核對醫囑一次，護士長參加并簽名。總核對醫囑有登記○參與者均須簽名。2．服藥、注射、輸液查對制度

1服藥、注射、輸液時嚴格進行三查七對。○三查：操作前查、操作中查、操作后查。

七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和用法。

2備藥前檢查藥品的質量，注意有無變質，瓶身有無裂縫，注意○有效期及批號，如不符合要求或標簽不清不得使用。

3擺藥后必須經第二人核對無誤后方可執行。○

4易致過敏的藥物，使用前應詢問病人有無藥物過敏史，使用毒、○麻、限制藥時要反復核對，用后保留安瓿。

5用時使用多種藥物時注意藥物的配伍禁忌。○6

發藥或注射時，如病人提出疑問，應及時與醫囑核對，核實正○確向病人解釋后方可執行，必要時與醫師聯系。3． 輸血查對制度

1查采血日期、血液有無凝塊或溶血、血袋封口及配血條是否完○整。

2查輸血單與血袋標簽上的供血者姓名、血型、血袋號及血量是○否相符，交叉配血報告上有無凝集。

3查輸血單和病人床號、姓名、住院號、血型、血量、血袋號及○交叉配備報告，無誤后方可輸入。

4輸血過程中發生反應時，應立即停止輸血，保留血袋及輸血器，○以備送檢，匯報醫師進行必要的處理。

5輸血完畢，血袋保留24小時，以備必要時檢查。○4．飲食查對制度

1每日核對醫囑單、飲食執行單、病人床前飲食卡、飲食種類是○否相符。

2發治療飲食時，查對飲食單與飲食種類是否相符。○

3開飯時在病人床邊再次核對飲食種類。○

醫囑執行制度

1． 執行醫囑后在相應的醫療文件上記錄執行時間并簽名。2． 對可疑醫囑，必須查清后方可執行。3． 手術或分娩后停止執行手術前、產前醫囑。

4． 在病情變化等緊急情況下，為搶救病人生命，應采取必要的緊急救護措施，并立即通知醫師。

5． 除搶救或手術過程中不得執行口頭醫囑，執行口頭醫囑時，護士必須復誦一遍，經醫師確認后方可執行。

護理不良事件報告制度 1． 護理部及各科室具備防范、處理護理過失及爭議的預案，并不斷修改完善。

2． 發生護理過失后，當事護士應立即報告護士長（組長或高年資護士）和當時醫師，立即采取搶救措施，以減少和降低由于過失造成的不良后果。

3． 發生護理過失后，護士長在24小時內口頭或電話向上級匯報，重大過失應立即匯報科主任和護理部。

4． 發生護理過失的有關記錄、造成過失的藥品和器械等均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，并保留病人的標本，以備鑒定之用。

5． 護理過失發生后，按性質、情節、后果輕重分別組織全科、全院有關人員進行討論，分析原因，吸取教訓，做好質量改進。6． 護理部定期組織護士長共同分析各部門發生護理過失的原因，并提出防范措施。

消毒隔離制度

1． 護理人員上班時間應著工作服，保持工作服清潔、整齊、干燥。2． 護理人員接觸病人或實施護理前后均應用流水洗手，必要時用消毒液泡洗。無菌操作時，嚴格遵守無菌技術操作原則。3． 種類物品使用后根據不同性質定期消毒、滅菌、消毒液定期更換。4． 無菌物品按滅菌日期依次放入專柜，定期檢查無菌物品是否過期，用過的物品與未用過的物品應嚴格分開放置并有明顯的標記。

5． 凡受到污染的可重復使用的物品，按照污染源的不同進行清洗消毒處理，并選擇不同的消毒滅菌方法，以保證消毒滅菌效果。6． 在感染管理辦公室的指導下，做好醫院內醫療用品的消毒隔離工作。

病區管理制度

1． 病房由護士長負責管理，護士長不在由護士組長負責，值班時由值班護士負責。

2． 工作人員必須著裝整潔、儀表規范，上班時間不得從事與工作無關的事。

3． 保持病房整潔、舒適、安靜、安全。做到走路輕、關門輕、操作輕、講話輕。

4． 病室內物品和床位擺放簡潔，方便病人使用，易于打掃、消毒。5． 病員被服、用具按基數配給病人使用，統一管理，出院時收回清潔、消毒。

6． 保持病房清潔衛生，注意開窗通風，垃圾及時處理，衛生間保持清潔。病區內不準吸煙。

7． 護士長全面負責保管病房財產、設備，并分別指派專人管理，建立賬目，定期清點。如有遺失，及時查明原因，按規定處理。護士長工作變動時，要辦好交接手續。8． 定期向病人宣傳講解衛生知識，做好入院介紹。9． 定期召開病人座談會，征求意見，改進病房工作。

護理文件管理制度

1． 護理文件由病區護士長總負責，辦公室護士具體負責管理，各班次護理人員實行誰當班誰負責的管理原則。

2． 病人住院期間的護理文件定點放置，各種表格按《病歷書寫規范》要求排列在病歷中，出院病歷（死亡）填寫病歷內容目錄表并簽全名。

3． 做好病歷保管，嚴禁任何人涂改、仿造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷，用后須歸還。

4． 病人會診或轉院時只能攜帶會診單或病歷摘要；轉科時應當由病區指定專人送交病歷；因辦理案件需要查閱、復印病歷者，按醫院有關規定辦理手續。

5． 發生醫療事故爭議時，值班人員立即向上級部門報告，由質量監控部門或專職人員在病人或其他代理人在場的情況下封存相關文件。

6． 護理文件在書寫中要體現客觀真實、重點突出，體現及時性、連續性、完整性、準確性，護理文件、表格按統一規定的項目書寫。

7． 護士長定期對護理文件書寫質量進行分析，將存在的問題向護士反饋，并提出改進措施，督促落實。

護理繼續教育制度

一、新（調入）護士崗前培訓制度

1、新（調入）護士辦理報到手續后，除按規定接受醫院安排的崗前培訓教育外，還須接受由護理部統一安排的為期2周的護理崗前培訓。

2、護理部崗前培訓教育的主要內容包括：醫院護理概況，對新護士的要求、護理規章制度、護理人員職責、護理安全管理、整體護理的概述、護士規范化培訓及護士輪轉制度、護理文書書寫要求、護理人員的考核標準、護士管理辦法、醫療事故處理條例、醫療廢物管理條例。

3、常用護理技術操作示范及訓練、徒手心肺復蘇的示范及訓練。

4、培訓后的護理基礎理論、基本操作技能的考核。

二、在職護士繼續教育培訓制度

1、繼續教育培訓內容

（1）復習鞏固護理基礎知識、基本知識、基本技能。（2）專科醫學及護理學知識、技能。

（3）護理專業理論及臨床教學、護理管理、護理科研等綜合內容。（4）專業及公共英語（外語）。

2、繼續教育途徑

（1）病區、大科及學術小組組織的護理查房、護理病例討論、講課、論文及讀書心得交流、培訓和考試考核等。

（2）醫院及護理部組織的各種專業相關或相關專業的講座、交流、學習班、研討班等，遠程繼續教育獲取學分。（3）符合國家有關規定的各種本專業學歷教育。

3、各類護士繼續教育要求 【見習期護士（未取得護士執業證）】

（1）目標：具有良好的護士形象和行為，在老師指導下，完成臨床護理工作。（2）重點：

①鞏固專業思想，嚴格素質要求，加強護士素質培養。②與臨床實踐相結合抓好“三基”訓練。

③明確護士職責，掌握臨床護理工作程序及崗位工作職責。④學習專科護理理論和技能。⑤學習為病人進行健康教育。

⑥按照護士規范培訓考核要求，完成學分。（3）具體要求：

①報到后，接受護理部組織的崗位培訓。②按照護理部安排的輪轉計劃進行科室輪轉。

③所在科室護士長為每一位護士指定一名指導老師，在指導老師的指導下，達到護理部對護士規范培訓考核要求。

④工作以臨床護理為主，熟練掌握基礎護理的知識和技能。⑤參加病區、大科、學術小組、醫院及市內組織的業務 ⑥護士長每個月對護士進行考試考核一次。

⑦大科每半年進行護理理論和護理技術操作考試考核。⑧工作滿一年后進行基礎理論和技術操作考試考核。

⑨見習期滿，由個人寫好工作總結，所在科室考核簽署意見，經護理部批準后呈人事科考核。

⑩護士執業考試1次達標，不達標者允許第2次考試達標，如仍不達標者即予以辭退。【護士】

（1）目標：能按照要求獨立完成科室各項護理工作，特別是專科護理知識，逐漸達到護師水平。【畢業5年內的護士】（1）重點：

①在熟練掌握基礎知識和技能的基礎上，進地步學習和熟練專科護理知識和技能（包括專科疾病知識、疾病護理要點、專科儀器使用、用藥注意事項及常見不良反應等），學習整體護理有關的理論和方法。②學習專業外語（常用醫學術語、日常會話、專科常用藥物的英文名稱等）。

③學習健康教育的原則和方法，充實教育內容，提高教育能力。④按照護士規范培訓考核要求，完成學分。（2）具體要求：

①以臨床護理工作為主，熟練掌握各崗位工作程序和工作職責。②積極參加病區、大科內、各學術小組、護理部、醫院業務學習，完成每年繼續教育學分。側重專科疾病的護理知識和技能，適當參與病房小講課。

③護士長定期考核，以基礎知識和技能為主，專科知識和技能為輔。④鼓勵參加護理專業高等教育自學考試，獲得大專學歷。【畢業5年以上的護士】（1）重點：

①以專科護理知識和技能為主，基礎知識和技能為輔。②學習和熟練搶救技術及相關知識。③學習專業外語

④學習病房臨床教學工作和護理科研設計。⑤按照護士規范培訓考核要求，完成學分。（2）具體要求：

①以臨床護理工作為主，特別是危重病人護理，適當安排其它工作。②積極參加病區、大科、各學術小組、護理部、醫院組織的業務學習完成每年繼續教育學分，側重專科護理及搶救知識和技能，參與病房講課和病人健康教育的組織和管理工作。

③護士長定期進行考核評價，并將結果記錄于科室培訓記錄本。④適當參加院內外組織的基礎醫學護理知識的學習。

⑤參與病房的護理科研工作，并借助字典學習護理專業外文文獻。⑥鼓勵參加護理專業高等教育自學考試獲大專學歷。【護師】（1）目標：

①承擔專科危重病人的護理，能為病我提供整體護理。②積極參與病區內的搶救，成為病區的業務骨干。

③有意識地提高教育、管理、科研能力，逐步達到主管護師的水平。（2）重點

① 危重病人護理中主要問題的研究。② 搶救知識和技能及組織搶救的能力。②教學．管理．科研的綜合能力。（3）具體要求：

①臨床護理工作中以危重病人護理為主，可承擔護理小組長的工作，其他工作根據情況適當安排。

②參加病區．大科．各學術小組．護理部．醫院及區內外組織的業務學習，完成每年繼續教育學分。側重專科．教學．管理及科研方面的內容。

③參加病房或科內護理科研設計及論文寫作。④參與臨床教學工作。⑤每年完成護理專業論文1篇。⑥并借助字典學習護理專業外文文獻

⑦鼓勵參加護理專業高等教育自學考試，獲得大專或本科及以上學歷。

【主管護師】（1）目標：

①具有護理專科、護理教學、護理管理的專項特長。②承擔病區、大科或學校的教學工作。

③能夠及時總結工作經驗，開展護理科研，逐步達到副主任護師的水平。

（2）具體要求：

①參加臨床護理工作，以危重病人護理為主，側重病區的教學和管理工作。

②參加院內外各種形式的業務學習，完成繼續教育學分。

③承擔病區、學校等各種教學工作，并主持病區內病人健康教育工作。④主持病區內的護理論文或綜述的寫作。⑤每年完成1篇護理論文或綜述的寫作。【副主任護師】（1）目標：

①具有護理專科、護理教學、護理管理、護理科研的專項特長。②承擔病區、大科或學校的教學工作。

③能夠及時總結工作經驗，指導護理科研，逐步達到主任護師的水平。（2）具體要求：

①參加臨床護理工作，以危重病人護理為主，側重病區的教學、科研和管理工作。

②參加院內外各種形式的業務學習，完成繼續教育學分。

③承擔病區、學校等各種教學工作，并管理病區內病人健康教育工作。④指導病區內的護理科研工作。⑤每年完成1篇護理論文或綜述的寫作。【主任護師】（1）目標：

①具有較熟練的護理專科、護理教學、護理管理、護理科研的專項特長。

②能很好地承擔病區、大科或學校的教學工作。③能夠及時總結工作經驗，主持并指導開展護理科研。（2）具體要求：

①參加臨床護理工作，以危重病人護理為主，掌握病區的教學、科研和管理工作。

②參加院內外各種形式的業務學習，完成繼續教育學分。

③承擔病區、學校等各種教學工作，教學效果好；并管理病區內病人健康教育工作。

④主持指導病區內開展護理科研工作。⑤每年完成1篇護理論文或綜述的寫作，每三年內有至少有1篇論文在護理核心期刊發表。

臨床用血管理規定

1.目的

為保證醫療臨床用血需要和安全，保障用血者身體健康，科學、規范、合理用血，根據《中華人民共和國獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術規范》制定本制度。

2.機構職責

醫院輸血管理委員會負責臨床用血的規范管理和技術指導，開展臨床合理用血、科學用血的教育和培訓。血庫負責臨床用血的計劃申報和儲存血液。檢測血樣、配血、輸血監測。檢查《臨床用血管理制度》的執行情況，并參與臨床有關疾病的診斷、治療與科研。

3.臨床用血報批、申請、登記制度

3.1臨床經治醫師須嚴格掌握輸血適應癥，遵照合理、科學的原則，制訂用血計劃，不得浪費和濫用血液。

3.2凡患者血紅蛋白低于100g/L和血球壓積低于30%的屬輸血適應癥，患者病情需輸血治療時，由經治醫師決定需輸血量、成份、性質。逐項填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫師核準簽字，連同受血者血樣于預定輸血日期前（急診用血及時）送交血庫備血。

3.3 決定輸血治療前，經治醫師應向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應和經血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并由醫患雙方在《輸血治療同意書》上簽字。《輸血治療同意書》入病歷。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應報醫教部或業務副院長同意、備案，并記入病案。

3.4 親友互助獻血由經治醫師對患者家屬進行動員，在血庫填寫登記表，到成都中心血站或衛生行政部門批準的采血點無償獻血，由血站進行血液的初、復檢，并負責調配合格血液。

3.5 臨床輸血一次用血、備血量超過2000毫升時要履行報批手續，需會同血庫，經用血科室主任簽名后報醫教部、醫院主管領導批準。急診用血后應補辦手續。

3.6 經治醫生/護理人員采集血樣連同輸血申請單送交到血庫（護工、實習生不得送檢）工作人員手中，雙方進行逐項核對。核對信息無誤，血樣驗收合格，血庫工作人員方可接收，并立即登記。登記信息必須齊全。

3.7 血庫根據批準、合格的輸血申請進行血型復檢，再指定人員到成都中心血站取血。所取血液包裝必須符合國家規定的衛生標準和要求，血液成份必須符合輸血申請要求，否則不得領取。

3.8認真作好取回血液的入庫登記，按不同品種、血型、規格和采血日期（或有效期）分別存放于專用冷藏設施內貯存。經辦人簽名并簽署入庫時間。

3.9 嚴格進行交叉配血試驗并復檢確認結果，認真逐項填寫輸血申請單（報臨床科室與財務科）與輸血登記表（血庫存檔）。3.10 血庫須及時通知需用血科室。經治醫師或護士盡快到血庫取血。取血、發血雙方必須共同查對無誤，共同簽字，方可發出血液。3.11 嚴格按《臨床輸血規范》輸血，逐項填寫患者輸血反應回報單，返還血庫存檔。輸血申請單貼入病歷存檔。4.輸血前檢查和核對制度

4.1我院患者首次輸血前必須作如下檢驗：血型、HGB、HCT、PLT、ALT、HbsAg、Anti-HBs、HbeAg、Anti-HBe、Anti-HBc、Anti-HCV、Anti-HIV1/

2、梅毒。再次輸血必須作血型、HGB、HCT、PLT。檢驗結果必須填入《輸血治療同意書》、《輸血申請單》。

4.2 血庫根據輸血申請必須作受血患者送檢血樣的血型復檢。再根據復檢結果作交叉配血試驗。

4.3 經治醫師必須認真逐項填寫《輸血申請單》、《輸血治療同意書》，并進行核對。

4.4 經治醫師/護士必須持輸血申請單和貼好標簽的試管，當面核對 患者姓名、性別、年齡、病案號、病室/門診號、床號、血型和診斷，采集血樣。

4.5 負責采樣的經治醫師/護士必須親自將受血者血樣與輸血申請單送交血庫，雙方逐項核對無誤。血庫才能接收。

4.6 血庫工作人員到成都市中心血站取血必須逐項核對血液制品包裝、性狀、血站名稱及許可證號、獻血者姓名（條形碼）、血型、血液品種、采血日期及時間、包裝編號（或條形碼）、儲存條件。若不符合國家規定標準和要求須拒領。4.7 血庫工作人員在做血型鑒定、交叉配血過程中必須認真核對受血者血樣、血液制品各項標識與信息，準確記錄，確保無誤。4.8 用血科室取血與血庫發血雙方必須共同核對患者姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、血型，血液制品符合第4.6條要求，交叉配血試驗確認無誤方能發出血液。

4.9 經治醫師與護士核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，確認準確無誤方可決定輸血。

4.10 經治醫師與護士帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，執行輸血。

4.11 輸血中出現異常情況時須立即進行處理并做以下核對檢查： 4.11.1 核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄。4.11.2 核對受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型。

4.11.3 核對保存于血庫冰箱中的受血者與供血者血樣，用新采集的受血者血樣、血袋中血樣重測ABO血型、Rh(D)血型、交叉配血試驗等。

4.12 輸血完畢后，經治醫師/護士核對輸血記錄單并貼入病歷，將輸血反應回報單返回血庫歸檔。血袋交血庫至少保存一周。5.控制輸血不良反應與輸血感染方案

5.1 血庫、臨床科室工作人員必須嚴格執行衛生部頒發的《醫院感染管理規范》及我院制定的《醫院感染管理規定》。

5.2 血庫應根據《臨床輸血技術規范》制定《血庫工作管理制度》并嚴格執行。

5.3 血庫嚴格按照《全國臨床檢驗操作規范》執行交叉配血、Rh(D)血型檢查及抗體篩選試驗。

5.4 凡血液制品有下列情形之一的，一律不得發出： 5.4.1 標簽破損，血液沾污； 5.4.2 血袋有破損、漏； 5.4.3 血液中有明顯凝塊； 5.4.4 血漿量乳糜狀或暗灰色；

5.4.5 血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；

5.4.6 未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現溶血； 5.4.7 紅細胞層呈紫紅色； 5.4.8 過期或其他須查證的情況。

5.5 輸血過程中應先慢后快，再根據病情和年齡高速輸注速度，并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應，如出現異常情況應及時處理： 5.5.1 減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路； 5.5.2 立即通知經治或值班醫師和血庫值班人員，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。

5.6 疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路，及時報告上級醫師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查：

5.6.1 核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄；

5.6.2 核對受血者和供血者ABO血型、Rh(D)血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者、血袋中血樣，重測ABO血型、Rh(D)血型、不規則抗體篩選及交叉配血試驗（包括鹽水相和非鹽水相試驗）；

5.6.3 立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量；

5.6.4 立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗并檢測相關抗體效價，如發現特殊抗體，應作進一步鑒定；

5.6.5 如懷疑細菌污染性輸血反應，抽取血袋中血液做細菌學檢驗； 5.6.6 盡早檢測血常規、尿常規及尿血紅蛋白；

5.6.7 必要時，溶血反應發生后5—7小時測血清膽紅素含量。5.7 血庫必須盡快向臨床回報檢查結果，臨床盡快確定診斷，采取正確的治療措施。

6.輸血質量監測、考核和信息反饋制度

6.1 臨床醫師須嚴格掌握輸血適應癥，提高輸血治療效果質量。6.2 經治醫師必須認真履行輸血申請、患者同意、報批、登記的法規手續，嚴格執行輸血前檢驗的采樣、送檢、核對制度。6.3 血庫執行以下控制程序：

6.3.1 環境、設施、設備符合《控制感染管理制度》要求，做好消毒、滅菌監測與記錄。

6.3.2 試驗器材合格，鑒定血型、交叉配血試劑必須符合國家規定標準。6.3.3 根據《全國臨床檢驗操作規程》建立作業指導書。6.3.4 嚴格進行送檢樣品性狀檢查與輸血申請單核對、登記。6.3.5 按照作業指導書進行輸血前檢查。

6.3.6 根據血型鑒定結果，專人到成都市中心血站領取血液。認真核對血液制品（根據第4.6條）合格，保溫、避振蕩運回醫院。按要求貯存，做好貯存記錄。

6.3.7核對血液與送檢樣品，按作業指導書鑒定血型、交叉配血。復核試驗結果，有疑問時復檢或作進一步檢驗，確認獻血與受血相配，逐項填寫交叉配血報告單。保存檢樣，作好記錄。

6.4 臨床取血，執行輸血，控制輸血反應及輸血感染，按照本文第4.8、4.9、4.10、4.11、4.12、5.4、5.6條嚴格執行。

6.5 臨床科室與血庫必須積極配合，作好從輸血申請到完成輸血全過程及控制輸血反應和輸血感染各個工作環節（根據《醫院感染監測報告制度》）的質量監測和信息反饋。

6.6 臨床科主任與檢驗科主任負責輸血質量監督與持續改進。6.7 醫院質量管理科根據質量記錄進行考核。

7.輸血反應及輸血感染疾病登記、報告和調查處理

7.1 經治醫師/護士發現輸血反應，必須及時處理、記錄，報告主治醫師，通知血庫。

7.2 主治醫師組織治療和搶救，核對臨床輸血各項質量記錄，查找原因。

7.3 血庫報告科主任并核對血庫檢驗各項質量記錄，查找原因。7.4 檢驗科主任組織復檢、診斷試驗，作好記錄。報告臨床，共同分析，確定診斷，采取有效治療措施。并報告醫教部。

7.5 臨床與檢驗科主任根據記錄回顧分析原因，得出結論，采取預防措施。并報告質量管理科。

7.6 醫院輸血管理委員會組織對事故的調查，分清技術責任與差錯責任，得出處理意見，報院長批準執行。

7.7 輸血導致感染疾病按《醫院控制感染管理規定》處理、上報。