第一篇：注冊安全工程師案例分析復習資料

案例分析復習資料

（一）危害因素分類

一、物理性風險有害因素

電危害、噪聲危害、震動危害、電磁輻射、明火、粉塵與氣溶膠、信號、標志缺陷

二、化學性風險有害因素

易燃易爆物質、有毒有害物質、腐蝕性物質

三、生物性風險有害因素

致病微生物、致害動物、植物

四、生理、心理性風險有害因素

負荷超限、健康狀況異常、從事禁忌作業、心理異常

五、行為性風險有害因素

指揮失誤、操作失誤、監護失誤

六、管理因素

管理混亂

七、環境因素

環境不安全

危害辨識應從正常、非正常兩種狀態辨識。

（二）危害因素

按照《企業職工傷亡分類》（GB6441-86），根據導致事故的原因、至傷物和傷害方式等，將危害因素分為20類。

發生幾率在60%左右的物體打擊、車輛傷害、機械傷害、觸電、火災、其他傷害、起重傷害、高處墜落、灼燙

發生幾率在40%左右的坍塌、中毒和窒息、容器爆炸、其他爆炸、鍋爐爆炸

發生幾率微乎其微的淹溺、瓦斯爆炸、火藥爆炸、冒頂穿幫、透水、放炮

（三）臨界量（爆炸）：？？

（四）危險源定義：？？

（五）事故預防優先原則

1、消除；

2、預防；

3、減弱；

4、隔離；

5、連鎖；

6、警告。

（六）控制危險、危害因素的對策

1、改進工藝過程，機械化、自動化；

2、設置安全裝置；

3、預防性的機械強度試驗；

4、電氣安全對策；

5、機械設備的維護保養、檢修；

6、工作點的布置與整潔；

7、個人防護用品。

（七）事故發生后因立即向上級報告的內容及正式的事故調查報告 事故發生后因立即向上級報告的內容

1、事故發生單位概況；

2、事故發生時間、地點以及事故現場情況；

3、事故簡要經過；

4、事故已經造成或者可能造成的人數傷亡（包含下落不明者）和初步估計的直接經濟損失；

5、已采取的措施；

6、其他。

正式的事故調查報告

1、事故發生單位概況；

2、事故發生進過和事故救援情況；

3、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失；

4、事故發生的原因和事故性質；

5、事故責任的認定及對事故責任者的處理建

議；

6、事故防范和整改措施；

7、事故調查人員簽字。

危險分析---事故類型---事故責任人---事故

（八）事故調查處理原則

1、堅持逐級上報，分級調查處理原則；

2、堅持實事求是，尊重科學的原則；

3、堅持公正、公開、及時通報的原則；

4、堅持“四不放過”原則（四不放過（1）事故原因未查清不放過；（2）責任人員未受到處理不放過；（3）事故責任人和周圍群眾沒有受到教育不放過；（4）事故制定的切實可行的整改措施未落實不放過。）。

（九）事故分類調查的程序

1、成立事故調查組；

2、事故現場搶救處理（同第一條同時進行）：

3、事故有關物證搜集；

4、事故事實材料搜集；

5、事故人證材料搜集；

6、事故現場攝像、錄像；

7、事故現場圖繪制；

8、事故原因分析；

9、編寫事故調查報告；

10、事故調查結案歸檔。

（十）會計算球體、圓柱體體積，罐的填充系數、填充密度、原油不是重大危險源，汽油是0.7.（十一）事故調查中，未造成人員傷亡、損失不足1000萬的一般事故，可由企業自行調查。

（十二）所有事故調查組必須要有工會和專家，事故調查組由：人民政府、安全監察部門、法院組成。

（十三）事故調查五大原則

1、組長由人民政府指定；

2、調查組職責：（1）查明事故發生原因、人員傷亡、及財產損失情況；（2）認定事故性、和事故責任；（3）提出對事故責任者的處理建議；（4）總結事故教訓，提出防范和整改措施；（5）上交報告。

（十四）事故分析

1、事故原因分析步驟

（1）整理閱讀調查材料；（2）分析傷害方式，七項內容：受傷部位。

2、事故直接原因分析

（1）物的不安全狀態：1.防護、保險、信號等裝置缺乏或缺陷；2.設備設施工具附件缺陷；3.個人防護用品缺乏有缺陷；4.生產施工現場環境不良。

（2）人的不安全行為：1.操作失誤，忽視安全、忽視警告；2.造成安全裝置失效；3.使用不安全設備；4.手代替工具操作；5.物體存放不當；6.冒險進入危險場所；7.乘坐不安全位置；8.在起吊物下作業停留；9.機器運轉時加油修理，檢查、調查、焊接、清理；10.有分散注意力的行為；11.未使用個人防護用品；12.不安全裝置；13.對易燃易爆物品的處理不當。

3、事故間接原因分析

（1）技術設計上有缺陷；（2）教育培訓不夠；（3）勞動組織不合理；（4）對現場工作缺乏檢查和指導錯誤；（5）沒有安全操作規程或不健全；（6）沒有或不認真實施事故防范措施，對事故隱患整改不力；（7）其他。

（十五）事故責任（分直接責任、主要責任）

違章指揮或違章作業、冒險作業造成事故的，與操作者、直接領導人、及命令發出者，事故調查的人民政府接到報告15日內作出批復，特別重大事故30日內作出批復，特殊情況下，批復時間可以適當延長，延長不能超過30天。（責任追究：《安全生產法》、國家安監總局591號令、國務院493號令法律責任第一節）

（十六）事故十大教訓

（1）是否貫徹落實了有關安全生產的法律法規和技術標準；（2）是否制定了完善的安全管理制度；（3）是否制定了合理的安全技術措施；（4）安全管理制度和技術防范措施是否到位；（5）安全培訓教育是否到位，職工安全意識是否到位；（6）有關部分的監督檢查是否到位；（7）企業負責人是否重視安全生產工作；（8）是否存在官僚和腐敗現象；（9）是否存在落實了有關“三同時”的要求；（10）是否有合理有效的應急預案和措施。

（十七）經典答案

問題一事故原因（性質的原因）

1、有令不行，有禁不止，不落實整改措施，不重視安全工作，忽視安全管理（直接）；

2、違章指揮，違規作業（直接）；

3、人員未經培訓或培訓不足（間接）；

4、作業現場混亂，或組織不合理（間接）；

5、有關部門未督促企業落實整改措施（間接）；

6、技術和設計上有缺陷（間接）；

7、安全操作規程不健全（間接）。

問題二事故責任

1、主管生產負責人違章指揮；

2、操作人員違章作業（無證上崗或未經專業培訓）；

3、發現違章行為者未制止違章行為；

4、法定代表人

問題三整改防范措施（教訓）

1、加強安全生產管理，落實安全生產責任；

2、杜絕違章指揮，違章作業；

3、加強從業人員的培訓教育；

4、有關部門加強安全監管；

5、采取有針對性的技術措施，加大安全投入（或問題四中的答案）；

6、其他傷害：滑倒、摔傷、擠傷。

問題四為杜絕或減少XX事故的發生，應采取哪些有效的安全對策、措施？

1、應選擇本質安全性能更好的設備；

2、在設備上安裝安全防護裝置；

3、XX工人應嚴格執行XX操作規程；

4、配備防止XX事故傷害的必要防護用品；

5、加強對設備的檢查、維護、保養工作，發現設備有問題，及時維修；

6、加強員工的安全教育，提高員工安全意識；

7、制定針對XX事故的應急預案。

問題五使用特種設備時應遵守的安全規定

1、保證特種設備的安全使用；

2、使用符合安全技術規范要求的特種設備；

3、按規定在使用前或使用后登記；

4、建立特種設備安全技術檔案；

5、按規定做好特種設備的維護保養；

6、檢測；

7、按規定進行特種設備的報廢注銷；

8、編制特種設備的應急預案；

9、設置安全管理機構或者配備專職、兼職的安全管理人員；

10、做好使用前的試運行及例行檢查；

11、做到特種作業人員的持有效證件上崗；

12、做好特種作業人員的安全教育與培訓；

13、技術上的問題如措施，摘取題干，去雜，羅列條目，將羅列取反。

問題六應急配備的救援設備

1、通訊設備

2、報警設備

3、個體防護裝備

4、相關數據及所需技術資料

5、急救、救助設備

問題七應急程序

1、可能出現的災害種類；

2、明確可能發生災害的裝置，設備或場所及災害后果；

3、重點預防部位的防災器材，配備相關數據及所需技術材料；

4、災害應急機構及采取措施。

問題八應急準備的不足

1、員工應急教育不夠，或培訓不足；

2、預案應急演習不足；

3、應急救援器材不足或防毒面具不夠或防護面具不足；

4、未確保應急救援器材有效，或應急救援器材不好用，陳舊；

5、應急組織權限不明確，或沒有統一的指揮或部門職責分工不明確；

6、對內警報、對外通報和聯絡不足；

7、疏散組織不同風向時的疏散路線；

8、重要記錄設備的保護及危險品的處理；

9、救災過程中應急人員應佩戴的防護用品；

10、應急期間的必要信息：裝置布置圖、危險物質數據、作業指導書、聯絡電話號碼等。問題九事故中人員緊急疏散、車里及包括的內容

1、撤離的方式或方法；

2、搶救人員在撤離前、撤離后的報告；

3、周邊區域單位、社區人員疏散的方式、方法，或現場事故人員清點。

（十八）單選題答題技巧

1、充分復習；

2、不會答的；

3、有了個無關的，一個有關的，選它；

4、有3個長的，一個短的，選短的；3個短的，1個長的，選長的；

5、數字值：一般不是最大，最小，是中間；

6、有3個很熟悉，1個不熟悉，選不熟悉的；

7、3個不熟悉，1個熟悉，選3個不熟悉中的某一個；

8、有3個通用術語，1個是安全術語，選安全術語；

9、4個答案都很長，取前2個里面的某一個；

10、個別不會，看曲線分布。

（十九）一個內容五要素(5WH)

When:發生時間Who:肇事者、受害者Which:那幾個？涉及的人員、責任者Where:發生地點，發生了什么？結果

何人？何事？何時？何因？何果？

（二十）五個答題技巧

1、審清問題，明確考點；

2、明確問的是什么，關鍵詞：故意、責任之內、及時如實、故意遲報、瞞報、謊報、拖延不報；

3、涵蓋要點，有的放矢；

4、避重就輕，合理用時，先看問題，再答題，全部完了，再看題干；

5、寧濫勿缺（勿改動），查遺補漏；

6、字跡工整，卷面整潔；

7、不會寫的詞可以用拼音代替。

第二篇：注冊安全工程師案例分析筆記

事故案例分析筆記

一、參照事故類別進行分類

按《企業職工傷亡事故分類》（GB6441－86）根據導致事故的原因、致傷物和傷害方式等將危險因素分為20類：

物體打擊

坍塌

車輛傷害

容器爆炸

機械傷害

瓦斯爆炸 其他爆炸

觸電

火藥爆炸 中毒和窒息

火災

冒頂片幫 淹溺

其他傷害

透水 鍋爐爆炸

起重傷害

放炮（爆破）

高處墜落

灼燙

（藍字）

（紅字）

（黑字）（先寫紅字，在寫藍字，黑字不寫）

危險危害因素控制

二、事故預防對策的基本要求：

１、預防生產過程中產生的危險有害因素； ２、排除工作場所的危險和危害因素；

３、處置危險和危害物并降低到國家標準規定的限值內； ４、預防生產裝置失靈和操作失誤產生的危險和危害因素； ５、發生意外事故時，為遇險人員提供自救和施救條件。

三、選擇預防對策原則：針對性、可操作性和經濟合理性。

四、事故預防優先原則：消除、預防、減弱、隔離、連鎖、警告。

五、控制危險、危害因素的對策： １、改進工藝過程、機械化、自動化； ２、設置安全裝置； ３、預防性的機械強度試驗； ４、電氣安全對策；

５、機械設備的維護保養和計劃檢修； ６、工作地點的布置與整治； ７、個人防護用品。

六、報告事故的內容： １、事故發生單位概況；

２、事故發生的時間、地點以及事故現場情況； ３、事故的簡要經過；

４、事故已經造成或者可能造成的傷亡人數（包括下落不明的人數）和初步估計的直接經濟損失； ５、已經采取的措施； ６、其他應當報告的情況。

七、事故調查的程序： １、成立事故調查組； ２、事故現場搶救、處理； ３、事故有關物證的搜集； ４、事故事實材料搜集； ５、事故人證材料的搜集； ６、事故現場攝影、錄像； ７、事故現場圖的繪制； ８、事故原因分析； ９、編寫事故調查處理報告； １０、事故調查處理結案歸檔。

八、事故分析；

直接原因：物的不安全狀態

１、防護、保險、信號等裝置缺乏或缺陷； ２、設備、設施工具附件有缺陷； ３、個人防護用品、用具缺少或有缺陷； ４、生產施工場地環境不良； 人的不安全行為：

１、操作錯誤、忽視安全忽視警告； ２、造成安全裝置失效； ３、使用不安全設備； ４、手代替工具操作； ５、物體存放不當； ６、冒險進入危險場所； ７、攀、坐不安全位置； ８、在起吊物下作業停留； ９、機器運轉時加油、修理、檢查、調整、焊接、清掃； １０、有分散注意力的行為； １１、未使用個人防護用品； １２、不安全裝束；

１３、對易燃易爆等危險品處理錯誤。間接原因：

１、技術和設計上有缺陷； ２、教育培訓不夠； ３、勞動組織不合理；

４、對現場工作缺乏檢查和指導錯誤； ５、沒有安全操作規程或不健全；

６、沒有或不認真實施事故防范措施；對事故隱患整改不力； ７、其它。

九、事故教訓：

1、是否貫徹落實了有關安全生產的法律、法規和技術標準；

2、是否制定了完善的安全管理制度；

3、是否制定了合理的安全技術措施；

4、安全管理制度和技術防范措施執行是否到位；

5、安全培訓教育是滯到位，職工安全意識是否到位；

6、有關部門的監督檢查是否到位；

7、企業負責人是否重視安全生產工作；

8、是否存在官僚和腐敗現象；

9、是否落實了有關三同時的要求；

10、是否有合理有效的事故應急救援預案和措施。

經典答案

問題一 事故原因（事故性質的原因）

１、有令不行、有禁不止、不落實整改措施，不重視安全工作，忽視安全管理； ２、違章指揮、違章操作； ３、人員未經專業培訓； ４、作業現場混亂；

５、有關部門未督促企業落實整改措施； ６、設備未經檢驗。問題二 事故責任

１、主管生產負責人、違章指揮；

２、操作人員無證上崗（或未經專業培訓或違章作業）；

３、安全負責人未制止違章行為（發現違章行為者未制止違章行為）； ４、法定代表人沒有認真履行職責，對事故隱患沒有認真整改。問題三 整改防范措施（教訓）

１、加強安全生產管理，落實安全生產責任； ２、杜絕違章指揮、違章操作； ３、加強從業人員的培訓教育； ４、有關部門加強安全生產監管；

５、采取有針對性的安全技術措施加大投入（換成經典答案五）； ６、制定并落實應急預案。

問題四 參照GB16441－1986分析存在的危害因素及存在于哪個作業中？ 九大類（紅字＋藍字）

其他傷害：滑倒、摔傷、摔傷等。

問題五

為杜絕或減少事故的發生，應該采取哪些有效的安全對策措施：？ １、應選用本質安全性能好的相關裝備； ２、在設備上安裝安全防護裝置； ３、工人應嚴格執行XX操作規程；

４、配備防止XX事故傷害的必要的防護用品；

５、加強對設備的檢查、維護、保養工作，發現設備有問題及時進行維修； ６、加強員工的安全教育，提高員工的安全意識； ７、制定針對XX事故的應急預案。問題六

應配備的救援設備

1、通訊設備

２、報警設備

３、個體防護設備

４、相關數據及所需技術資料

５、各種急救和救援設備 問題七

應急程序應用包括哪些內容 １、可能出現的災害各類；

２、明確可能發生災害的裝置；、設備或場所及災害的后果； ３、重點預防部位的防災器材配備相關數據及所需技術資料； ４、災害應急機構及有關人員的職責； ５、災害初起時立即采取的措施； ６、對內警報、對外通報和聯絡； ７、疏散組織不同風向時的疏散路線； ８、重要記錄和設備的保護及危險物品的處理； ９、救災過程中應急人員應佩戴的防護用品；

１０、應急期間的必要信息、裝置布置圖、危險物質數據、作業指導書、聯絡電話號碼等。

問題八

應急準備的不足

１、員工應急教育不夠或培訓不足； ２、預案應急演練不足；

３、應急救援器材不足或防毒面具不夠或防護面具不足；

４、未確保應急救援器材有效或應急救援器材不好使、陳舊不好用； ５、應急組織權限不明確或沒有統一指揮或部門職責分工不明確。問題九

事故中人員緊急疏散、撤離應包括的內容 １、撤離的方式、方法；

２、搶救人員在撤離前、撤離后的報告；

３、周邊區域的單位社區人員疏散的方式、方法或事故現場人員清點或非事故現場人員緊急疏散的方式、方法； 問題十

事故調查取證中主要資料和證據 １、發生事故單位名稱和發生時間；

２、肇事者和受傷害者的自然情況（如姓名、性別、年齡、健康狀態、身份證），技術背景資料、安全教育及考核記錄； ３、事故發生當天肇事者和受傷害者工作情況； ４、事故發生地點內設備、物料位置圖； ５、設備損壞情況，現場殘留物，破損部件描述；

６、肇事者和受傷害者受傷情況描述，現場采取的救護（或應急）措施； ７、肇事者和受傷害者所在崗位安全操作規程（或作業規程、操作規程），相關安全管理制度。

問題十一

技術上的問題和措施

1、摘錄題干，去掉雜物，羅列條目；

2、將上述羅列條目取反。問題十二

事故報告內容

問題十三

該廠應針對哪些重大事故風險編制應急救援預案

答案：九（事故中人員緊急疏散、撤離）＋六（應配備的救援設備）（紅字＋藍字）

問題十四

指出該廠在編制和預案管理上存在的問題，并提出改進建議。

五個答題技巧 １、審清題目，明確考點；明確問的是什么，關鍵詞：并、性質、與

注意隱蔽的含義：有關責任人的錯誤事實。

2、涵蓋要點，有的放失

關鍵詞：故意、責任、之內。３、避重就輕，合理用時；

先看問題，再看題干。４、寧濫勿缺，查遺補漏；

５、字跡工整，卷面整潔。

單項選擇題的答題技巧 本技巧只適用于不會答或不明確的情況： １、如果四個條案中有三個與安全無關，只有一個有關，那么答案就是這個有關的； ２、數字題：一般不是最大什和最小值；

３、四個答案中三個長，一個短取短的；三個短，一個長，取長的；

４、選項中有三個很熟悉，一個不熟悉，又無法確定熟悉的是不是答案，取不熟悉的；

５、選項中有三個不很熟悉，一個很熟悉，又無法斷定不熟悉的不是答案，取不熟悉的；

６、選項中有三個是通用術語，一個是安全術語，取安全術語； ７、四個答案都很長，通常在前兩個里；

８、大多數題目都完成以后，個別實在不會，可以考慮觀察項的大致分布，曲線分布；

最后的辦法：猜

切記：不要空著不答。

第三篇：注冊安全工程師案例分析萬能答案

一、按《企業職工傷亡事故分類標準》（GB6441-1986），根據導致事故的原因、致傷物和傷害方式等，將危險因素分為20類：物體打擊、車輛傷害、機械傷害、觸電、火災、灼燙、起重傷害、高處墜落、其他傷害；坍塌、中毒和窒息、鍋爐爆炸、容器爆炸、其他爆炸；淹溺、瓦斯爆炸、火藥爆炸、冒頂片幫、透水、放炮。

二、事故分類：傷亡程度判斷

1、死亡判定；

2、重傷判定；

3、輕傷判定；

4、死亡時間追加為30天，交通、火災7日。

三、事故報告的內容

1、事故發生單位概況；

2、事故的簡要經過；

3、事故發生的時間、地點以及事故現場情況；

4、事故已經造成或者可能造成的傷亡人數（包括下落不明的人數）和初步估計的直接經濟損失；

5、已經采取的措施；

6、其他應當報告的情況。

四、事故調查的程序

1、成立事故調查組；

2、事故現場搶救處理

3、事故有關物證的搜集；

4、事故事實材料搜集

5、事故認證材料的收集；

6、事故現場攝影、錄像；

7、事故現場圖的繪制；

8、事故原因分析；

9、編寫事故調查處理報告；

10、事故調查處理結案歸檔。

五、事故調查組的職責

1、查明事故發生的原因，人員傷亡及財產損失情況；

2、認定事故的性質和責任；

3、提出對事故責任的處理建議；

4、總結事故教訓，提出防范和整改措施；

5、提交事故調查報告。

六、事故分析直接原因： 物的不安全狀態：

1、防護、保險、信號等裝置缺乏或缺陷；

2、設備設施工具附件有缺陷；

3、個人防護用品用具缺少或有缺陷；

4、生產施工場地環境不良。人的不安全行為：

1、操作錯誤、忽視安全忽視警告；

2、造成安全裝置失效；

3、使用不安全設備；

4、手代替工具操作；

5、物體存在不當；

6、冒險進入危險場所；

7、攀、做不安全位置；

8、在起吊物下作業停留；

9、機器運轉時加油、修理、檢查、調整、焊接、清掃；

10、有分散注意力的行為；

11、未使用個人防護用品；

12、不安全裝束；

13、對易燃易爆等危險物品處理錯誤。

七、事故分析的間接原因

1、技術和設計上有缺陷；

2、教育培訓不夠；

3、勞動組織部合理；

4、對現場工作缺乏檢查或指導錯誤；

5、沒有安全操作規程或不健全；

6、沒有或不認真實施事故防范措施，對事故隱患整改不力；

7、其他。

八、事故性質的確定

1、責任事故；

2、非責任事故；

3、自然事故；

4、技術事故。

九、事故教訓

1、是否貫徹落實了有關安全生產的法律法規和技術標準；

2、是否制定完善的安全管理制度；

3、是否制定了合理的安全技術措施；

4、安全管理制度和技術防范措施執行是否到位；

5、安全培訓教育是否到位，職工的安全意識是否到位；

6、有關部門的監督檢查是否到位；

7、企業負責人是否重視安全生產工作；

8、是否存在官僚和腐敗現象；

9、是否落實了有關三同時的要求；

10、是否有合理有效的事故應急救援預案和措

施。

十、硬件措施

1、去掉危險源；

2、去掉危險存在的條件；

3、去掉印發條件；

4、保護潛在的受害者。

十一、事故調查處理報告主要內容

1、事故發生單位概況；

2、事故發生經過和事故救援情況；

3、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失；

4、事故發生的原因和事故性質；

5、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議；

6、事故防范和整改措施； 經典答案

一、事故原因（事故性質的原因）

1、有令不行、有禁不止、不落實整改措施、不重視安全工作，忽視安全管理；

2、違章指揮、違規作業；

3、人員未經專業培訓或教育培訓不夠；

4、作業現場混亂或勞動組織不合理；

5、有關部門未督促企業落實整改措施；

6、技術和設計上有缺陷

7、安全操作規程不健全。

二、事故責任

1、主管生產負責人違章指揮；

2、操作人員違規作業（無證上崗或未經專業培訓）；

3、發現違章行為者未制止違章行為；

4、法定代表人，沒有認真履行職責，對事故隱患沒有認真整改。

三、整改防范措施

1、加強安全生產管理，落實安全生產責任；

2、杜絕違章指揮，違規作業；

3、加強從業人員的培訓教育；

4、有關部門加強安全生產監管；

5、采取有針對性的技術措施，加大安全投入；

6、制定并落實應急預案。

四、參照GB6441-1986分析存在的危害因素及存在于哪個工作中？答：九＋五，其他傷害：滑到摔傷、擠傷等。

五、未杜絕或減少**事故的發生應采取哪些有效的安全對策措施：

1、應選擇本質安全性能好的相關設備；

2、在設備上安裝安全防護裝置；

3、**工人應嚴格執行**操作規程；

4、配備防止**事故傷害的必要的防護用品；

5、加強對設備的檢查、維護、保養工作，發現設備有問題，及時進行維修；

6、加強員工的安全教育，提高員工的安全意識；

7、制度針對**事故的應急預案。

六、在使用特種設備時應遵守的安全規定：

1、保證特種設備的安全使用；

2、使用符合安全技術規范要求的特種設備；

3、按規定在使用前或投入使用后登記；

4、建立特特設備安全技術檔案；

5、按規定做好特種設備的維護保養；

6、按規定做好特種設備的檢驗檢測；

7、按規定進行特種設備的報廢注銷；

8、編制特特設備應急救援預案；

9、設置安全管理機構或者配備專職、兼職的安全管理人員；

10、做好使用前的試運行的例行檢測；

11、做到特種設備作業人員的持證上崗；

12、做好特種設備作業人員的安全教育與培訓。

七、應配備的救援設備

1、通訊設備；

2、報警設備；

3、個體防護設備；

4、相關數據及所需技術資料；

5、各種急救和救援設備。

八、應急程序應包括哪些內容：

1、可能出現的災害種類；

2、明確可能發生災害的裝置、設備或場所及災害的后果；

3、重點預防部門的防災器材配備情況相關數據及所需技術資料；

4、災害應急機構及有關人員的職責；

5、災害初起時立即采取的措施；

6、對內警報，對外通報和聯絡；

7、疏散組織，不同風向是的疏散路線；

8、重要記錄和設備的保護劑危險物品的處理；

9、救災過程中應急人員應佩戴的防護用品；

10、應急期間的必要信息，裝置布置圖，危險物質數據，作業指導書，聯絡電話號碼等。

九、應急準備的不足：

1、員工應急教育不夠或培訓不足；

2、應急救援器材不足或防毒面具不夠或防護面具不足；

3、預案應急演習不足；

4、未確保應急救援器材有效或應急救援器材不好使、陳舊；

5、應急組織權限不明確或沒有統一指揮或部門職責分工不明確。

十、事故中人員緊急疏散，撤離應包括的內容：

1、撤離的方式、方法；

2、搶救人員在撤離前、撤離后的報告；

3、周邊區域的單位，社區人員疏散的方式方法或事故現場人員清點或非事故現場人員緊急疏散的方式，方法。

十一、事故調查取證中主要資料和證據：

1、發生事故單位名稱和發生時間；

2、肇事者和傷害者的自然情況（如姓名、性別、年齡、健康狀態、身份證）；

3、事故發生當天肇事者和受傷害者工作情況；

4、事故發生地點內設備、物料位置圖；

5、設備損壞情況，現場殘留物，破壞部件描述；

6、肇事者和受傷害者受傷情況描述，現場采取的救護措施；

7、肇事者和受傷害者所在崗位安全操作規程（或作用規程、操作規程）相關安全管理制度。

十二、安全許可證需具備的條件：

1、建立健全安全生產責任制，制度安全生產規章制度和操作規程；

2、安全投入符合安全生產要求；

3、設置安全生產管理機構或配備專職安全生產管理人員；

4、主要負責人和安全生產管理人員經考核合格；

5、取得特種作業人員操作資格證；

6、從業人員經安全生產教育和培訓合格；

7、依法參加工傷保險，為從業人員繳納保險費；

8、生產系統符合有關法律、法規、標準和規程的要求；

9、有職業危害防治措施；

10、依法進行安全評價；

11、有重大危險源監控措施和應急救援預案；

12、有安全生產事故應急體系應急救援預案。

十三、技術上問題和措施：

1、摘錄題干，去掉雜物，羅列條目；

2、將上述羅列的條目取反。

十四、承包工程的安全管理要求：

1、根據自身資質和能力，承包相應的工程；

2、根據工程需要完善安全管理規章制度，不出現責任和管理制度執行的真空；

3、雙方的安全管理責任要界定清楚；

4、做好施工現場安全措施的核實和確認；

5、開展有針對性較大或與正在生產運行設備區域有交叉的施工，設置專職的安全監護人員，防止發生意外。

十五、事故報告內容：

十六、該廠應針對哪些重大事故風險編制應急救援預案：九＋五

十七、提出該廠在編制和預案管理上存在的問題，并提出整改建議： 十八、八大特種設備：

1、鍋爐；

2、壓力容器；

3、壓力管道；

4、電梯；

5、起重機械；

6、客運索道；

7、大型游樂設施；

8、場（廠）內專用機動車輛。

第四篇：注冊安全工程師案例分析14

案例66 特大吊裝事故

一、事故經過

某年某月某日8:00左右，在某市造船廠船塢工地，由某工程公司、某中心等單位共同承擔安裝載重量600t、跨度為170m的巨型龍門起重機的工程，在吊裝主梁過程中發生倒塌，造成36人死亡的特大事故。

1．起重機吊裝過程

事故前3個月，該工程公司施工人員進人造船廠開始進行龍門起重機結構吊裝工程，2個月后，完成了剛性腿整體吊裝豎立工作。

事故前12日，該中心進行主梁預提升，通過60％～100％負荷分步加載測試后，確認主梁質量良好，塔架應力小于允許應力。

事故前4日，該中心將主梁提升離開地面，然后分階段逐步提升。至事故前1日19時00分，主梁被提升至47.6m高度。因此時主梁上小車與剛性腿內側纜風繩相碰，阻礙了提升。該公司施工現場指揮考慮天色已晚，決定停止作業，并給起重班長安排好工作，明確次日早晨放松剛性腿內側纜風繩，為8時00分正式提升主梁做好準備。

2．事故發生經過

事故當日7時00分，公司施工人員按現場指揮的布置，通過陸側（遠離江河一側）和江側（靠近江河一側）卷揚機先后調整剛性腿的兩對內、外兩側纜風繩，現場測量員通過經緯儀監測剛性腿頂部的基準靶標志（調整時，控制靶位標志內外允許擺動20mm），并通過對講機指揮兩側卷揚機操作工進行放纜作業。放纜時，先放松陸側內纜風繩，當剛性腿出現外偏時，通過調松陸側外纜風繩減小外側拉力進行修偏，直至恢復至原狀態。通過10余次放松及調整后，陸側內纜風繩處于完全松弛狀態，被推出上小車機房頂棚。此后，又使用相同方法和相近的次數，將江側內纜風繩放松調整為完全松弛狀態。約7:55，當地面人員正要通知上面工作人員推移江側內纜風繩時，測量員發現基準標志逐漸外移，并逸出經緯儀觀察范圍，同時現場人員也發現剛性腿不斷地在向外側傾斜。不久，剛性腿傾覆，主梁被拉動橫向平移并墜落，另一端的塔架也隨之傾倒。

3．人員傷亡和經濟損失情況

事故造成36人死亡，2人重傷，1人輕傷。死亡人員中，公司4人，中心9人（其中有副教授1人、博士后2人、在職博士1人），造船廠23人。

事故造成經濟損失約1億元，其中直接經濟損失8000多萬元。

二、事故原因分析 事故發生后，黨中央和國務院十分重視。國家安全生產監督管理局立即組成調查組趕赴現場進行調查處理。

1．剛性腿在纜風繩調整過程中受力失衡是事故的直接原因

事故調查組在聽取工程情況介紹、現場勘查、查閱有關各方提供的技術文件和圖樣、收集有關物證和陳述筆錄的基礎上，對事故原因作了認真的排查和分析。在逐一排除了自制塔架首先失穩、支承剛性腿的軌道基礎沉陷移位、剛性腿結構本體失穩破壞、剛性腿纜風繩超載斷裂或地錨拔起、荷載狀態下的提升承重裝置突然破壞斷裂及不可抗力（地震、颶風等）的影響等可能引起事故的多種其他原因后，重點對剛性腿在纜風繩調整過程中受力失衡問題進行了深入分析。經過有關專家對吊裝主梁過程中剛性腿處力學機理的分析及受力計算，提出了特大事故技術原因調查報告，認定造成這起事故的直接原因是：在吊裝主梁過程中，由于違規指揮、操作，在未采取任何安全保障措施情況下，放松了內側纜風繩，致使剛性腿向外側傾倒，并依次拉動主梁、塔架向同一側傾墜、垮塌。

2．施工作業中違規指揮是事故的主要原因 該公司施工現場指揮在主梁上小車碰到纜風繩需要更改施工方案時，違反吊裝工程方案中關于“在施工過程中，任何人不得隨意改變施工方案的作業要求。如有特殊情況進行調整，必須通過一定的程序以保證整個施工過程安全”的規定，未按程序編制修改局面作業指令，未逐級報批，在未采取任何安全保障措施的情況下，下令放松剛性腿內側的2根纜風繩，導致事故發生。

3．吊裝工程方案不完善、審批把關不嚴是事故的重要原因 該公司編制、其上級公司批復的吊裝工程方案中提供的施工階段結構傾覆穩定驗算資料不規范、不齊全；對造船廠600t龍門起重機剛性腿的設計特點，特別是剛性腿頂部外傾710min后的結構穩定性沒有予以充分的重視；對主梁提升到47.6m時，主梁上小車碰剛性腿內側纜風繩這一可以預見的問題未予考慮，對此情況下如何保持剛性腿穩定的這一關鍵施工過程更無定量的控制要求和操作要領。

吊裝工程方案及作業指導書編制后，雖按規定程序進行了審核和批準，但有關人員及單位均未發現存在的上述問題，使得吊裝工程方案和作業指導書在重要環節上失去了指導作用。

4．施工現場缺乏統一嚴格的管理，安全措施不落實是事故傷亡擴大的原因

（1）施工現場組織協調不力。在吊裝工程中，施工現場甲、乙、丙3方立體交叉作業，但沒有及時形成統一、有效的組織協調機構對現場進行嚴格管理。在主梁提升前10日成立的“600t龍門起重機提升組織體系”，由于機構職責不明、分工不清，并沒有起到施工現場總體調度及協調作用，致使施工各方不能相互有效溝通。乙方在決定更改施工方案，決定放松纜風繩后，未正式告知現場施工各方采取相應的安全措施，甲方也未明確將事故當日的作業具體情況告知乙方，導致造船廠23名在剛性腿內作業的職工死亡。

（2）安全措施不具體、不落實。事故發生前一個多月，由工程各方參加的“確保主梁、剛性腿吊裝安全”專題安全工作會議上，在制定有關安全措施時沒有針對吊裝施工的具體情況進行充分研究并提出全面、系統的安全措施，有關安全要求中既沒有對各單位在現場必要人員作出明確規定，也沒有關于現場人員如何進行統一協調管理的條款。施工各方均未制定相應程序及指定具體人員對會上提出的有關規定進行具體落實。例如，為吊裝工程制定的工作牌制度就基本沒有落實。

綜上所述，此起特大事故是一起由于吊裝施工方案不完善，吊裝過程中違規指揮、操作，并缺乏統一嚴格的現場管理而導致的重大責任事故。

三、事故責任劃分及處理

這起事故發生的主要原因是施工作業中的違規指揮所致。

起重機結構吊裝施工現場由該公司職工擔任副指揮和施工現場指揮，在發生主梁上小車碰到纜風繩情況時，未修改局面作業指令和執行逐級報批程序，違章指揮導致事故發生，該公司應負主要方面責任。

（1）該公司某職工，600t龍門起重機吊裝工程事故當日施工現場指揮，不按施工規定進行作業，對于主梁受阻問題，自行決定，在沒采取任何安全措施的情況下，就安排人放松剛性腿內側纜風繩，導致事故發生。是造成這起事故的直接責任者，犯有重大工程安全事故罪，給予開除公職處分，移交司法機關依法處理。

（2）公司副經理，作為600t龍門起重機吊裝工程項目經理，忽視現場管理，未制定明確、具體的現場安全措施，明知7月17日要放剛性腿內側纜風繩，也未提出采取有效保護措施，且事發時不在現場。對事故負有主要領導責任，犯有重大工程安全事故罪，給予開除公職、開除黨籍處分，移交司法機關依法處理。

（3）對其他12名特大事故相關責任人，根據職務、職責，分別給予開除黨籍、留黨察看、黨內嚴重警告、撤銷黨內職務等黨紀處分和開除公職、行政撤職、行政降級、行政記過、行政警告處分等行政處罰；對涉嫌犯有重大工程安全事故罪的，移交司法機關依法處理。

責成該3個單位的行政主管部門依據調查結論，對與事故有關的其他責任人給予嚴肅處理。

四、事故教訓與整改措施

（1）工程施工必須堅持科學的態度，嚴格按照規章制度辦事，堅決杜絕有章不循、違章指揮、憑經驗辦事和僥幸心理。

此次事故的主要原因是現場施工違規指揮所致，而施工單位在制定、審批吊裝方案和實施過程中都未對600t龍門起重機剛性腿的設計特點給予充分的重視，只憑以往在大起重量門吊施工中曾采用過的放松纜風繩的經驗處理這次纜風繩的干涉問題。對未采取任何安全保障措施就完全放松剛性腿內側纜風繩的做法，現場有關人員均未提出異議，致使該公司現場指揮人員的違規指揮得不到及時糾正。此次事故的教訓證明，安全規章制度是長期實踐經驗的總結，是用鮮血和生命換來的。在實際工作中，必須進一步完善安全生產的規章制度，并堅決貫徹執行，以改變那種紀律松弛、管理不嚴、有章不循的情況。不按科學態度和規定的程序辦事，有法不依、有章不循，想當然、憑經驗、靠僥幸，是安全生產的大敵。

今后在進行起重吊裝等危險性較大的工程施工時，應當明確禁止其他與吊裝工程無關的交叉作業，無關人員不得進入現場，以確保施工安全。

（2）必須落實建設項目各方的安全責任，強化建設工程中外來施工隊伍和勞動力的管理。

這起事故的最大教訓是以包代管。為此，在工程的承發包中，要堅決杜絕以包代管、包而不管的現象。首先是嚴格市場的準入制度，對承包單位必須進行嚴格的資質審查。在多單位承包的工程中，發包單位應當對安全生產工作進行統一協調管理。在工程合同的有關內容中必須對業主及施工各方的安全責任作出明確的規定，并建立相應的管理和制約機制，以保證其在實際工作中得到落實。

同時，在社會主義市場經濟條件下，由于多種經濟成分共同發展，出現利益主體多元化、勞動用工多樣化趨勢。特別是在建設工程中大量使用外來勞動力，增加了安全管理的難度。為此，一定要重視對外來施工隊伍及臨時用工的安全管理和培訓教育，必須堅持嚴格的審批程序，必須堅持先培訓后上崗的制度，對特種作業人員要嚴格培訓考核、。發證，做到持證上崗。

此外，中央管理企業在進行重大施工之前，應主動向所在地安全生產監督管理部門備案，各級安全生產監督管理部門應當加強監督檢查。

（3）要重視和規范高等院校參加工程施工的安全管理，使產、學、研相結合，走上健康發展的軌道。

在高等院校科技成果向產業化轉移過程中，高等院校以多種形式參加工程項目技術咨詢、服務，或直接承接工程的現象越來越多。但從這次調查發現的問題來看，高等院校教職員工介入工程時一般都存在工程管理及現場施工管理經驗不足，不能全面掌握有關安全規定，施工風險意識、自我保護意識差等問題。而一旦發生事故，善后處理難度最大，極易成為引發社會不穩定的因素。有關部門應加強對高等院校所屬單位承接工程的資質審核，在安全管理方面加強培訓。高等院校要對參加工程的單位加強領導，加強安全方面的培訓和管理，要求其按照有關工程管理及安全生產的法規和規章制訂完善的安全規章制度，并實行嚴格管理，以確保施工安全。

案例67 鑄造混砂機致人死亡事故

一、事故經過

某工廠鑄造車間配砂組老工人張某，經常早上提前上班檢修混砂機內艙，以保證上班時間正常運行。某年某月某日7時20分，張某來到車間打開混砂機艙門，沒有在混砂機的電源開關處掛上“有人工作禁止合閘”的警告牌便進入機內檢修。他怕艙門開大了影響他人行走，便將艙門帶到僅留有150mm縫隙。7時50分左右，該組配砂工人李某上班后，沒有預先檢查一下機內是否有人工作，便隨意將艙門推上，順手開動混砂機試車。當聽到機內有人喊叫時，李某大驚失色，立即停機，但滾輪在慣性作用下繼續轉動。混砂機停穩后，李某與剛上班的其他職工將張某救出，張某頭部流血不止。事故發生后車間領導立即上報。7時55分工廠衛生所醫務人員聞訊立即趕到現場，對張某做了止血包扎，隨后立即將張某送往醫院救治。但由于張某頭部受傷嚴重，經搶救無效于8時40分死亡。

二、事故原因分析

直接原因：配砂工人李某試車前，沒有預先檢查機內是否有人就推上艙門，致使混砂機的艙門聯鎖開關安全裝置失效，隨后又啟動混砂機。

間接原因：車間領導對配砂工人的安全教育不夠，執行“掛警告牌，并有人監護，不準一人獨自作業”的制度不嚴格，職工安全意識淡薄，操作程序失控，存在隨意性。

三、事故責任劃分和處理

（1）張某在檢修混砂機內艙前，未掛“有人工作禁止合閘”的警告牌，也沒有找人監護，就獨自進入機艙內檢修，嚴重違反了《檢修混砂機安全技術操作規程》第三條“檢修混砂機內艙時，必須關閉電源、打開艙門、在電源開關處懸掛‘有人工作禁止合閘’警告牌，并有專人監護。不準一人獨自操作”的規定，屬于嚴重違章操作，應對事故負主要責任。鑒于張某已經死亡，對其免予處罰。

（2）配砂工人李某安全意識淡薄，上班進入工作崗位后，看到混砂機艙門未關嚴，理應想到艙內有人，他非但未進行預先檢查，反而順手將艙門推上，導致艙門聯鎖安全裝置失效，隨后又開啟混砂機，造成事故發生，是事故的直接責任者。根據當地《安全生產事故責任處罰條例》、工廠《安全生產管理考核規定》，對李某給予開除廠籍、留廠察看1年處分，罰款300元，停發工資，每月只發給生活費500元。

（3）車間主任劉某，對于車間安全管理不嚴，職工安全意識差，有章不循，違章作業導致事故，應負主要領導責任，給予行政警告處分，罰款300元，扣發3個月獎金。

（4）混砂組長郭某對老職工安全教育不夠深入，班組安全管理不到位，應負管理責任，對其扣發當月獎金。

（5）車間安全技術員葉某，負責車間安全生產監督管理，這起事故反映出其安全監督管理有所失職，也負有一定的管理責任，扣發當月獎金。

四、整改措施 1．組織措施

（1）召開全廠中層以上領導干部事故現場會，舉一反三，吸取教訓。開展全廠性“杜絕三違”活動，糾正僥幸心理，杜絕違章行為，增強職工的安全意識和自我保護能力。

（2）建立“加班、值班人員安全教育程序”，以人為本，控制和管理好加班、值班人員在非常規作業中的人身安全。

（3）充實《檢修混砂機安全技術操作規程》內容，規定在進入混砂機內工作時，除了切斷電源、掛上“有人工作禁止合閘”警告牌外，必須請電工取下保險絲由進入機內的檢修人員隨身保管，并派人在機外監護，防止事故發生。

2．技術措施

（1）車間技術股組織人員對所有混砂機的門機聯鎖安全控制裝置進行檢查，保證其靈敏可靠。

（2）對混砂機艙門進行改造，加裝限制關門機構，由進入機艙維修者控制，否則不能將艙門關閉，保證聯鎖開關的有效|生。

案例68 鋼水外泄爆炸事故

一、事故經過

某年某月某日0時20分，某鋼鐵集團所屬煉鋼股份公司煉鋼車間1號轉爐出第一爐鋼。該車間清渣班長（兼指吊工）陳某到崗準備把1號鋼包車開到吹氬處吹氬。0時30分，陳某把鋼包車開到起吊位置，天車工劉某駕駛著3號80t天車落鉤（雙鉤）掛包準備運到4號連鑄機進行鑄鋼。陳某站在鋼包東側（正確位置應站在距鋼包5m處）指揮掛包。陳某看到東側鉤掛好后，以為西側鉤也掛好了，就吹哨明示起吊。天車工聽到起吊哨聲后開始起吊。開車后由1號爐向4號車方向行駛約8m后，陳某發現天車西側掛鉤沒有掛到位，鉤尖頂在鋼包車軸中間，鋼包傾斜，隨時都有滑落墜包的危險，陳某立即吹哨示意落包。在2號烘烤器工作的清渣工、吹氬工聽到陳某的哨聲后也發現天車西側鉤沒掛好，便與陳某一同追著天車喊停車，并對在天車下滑板作業場地1號包坑作業的滑板工施某等人及在3號包坑（每坑相距5m）作業的山東某耐火材料公司的滑板工盧某等人喊：“快跑，鉤沒掛上!”。當天車行駛到3號包坑上方時，天車工劉某聽到地面多人的喊聲，立即停車。在急剎車的慣性作用下，西側頂在鋼包耳軸的吊鉤脫離鋼包軸，鋼包（鋼包自重30t，鋼水40t）嚴重傾斜掙彎東側吊鉤后脫鉤墜落地面，鋼水（鋼水溫度1640℃）灑地后因溫差而爆炸。在1號坑包作業的3名工人中先是趙某聽到鋼包墜地“咣當”一聲，側頭一看鋼包墜落，鋼水外泄，轉身向東側大門逃生，邊跑邊呼喊，跑了約15m之后摔倒。施某等2人隨后跑到趙身邊時被一股爆炸的鋼水嚴重灼傷。趙某被灼成輕傷。距離鋼包墜地最近的山東某耐火材料公司的3個工人中2人當即死亡，1人被送往醫院，經搶救無效死亡。施某等2人被送往急救中心搶救。集團公司領導和市里有關部門領導接到事故通知后立即趕到現場，組織搶救人員，恢復生產。

這是一起嚴重的起重傷害事故，事故造成了3人死亡、2人重傷和1人輕傷，事故直接損失30萬元。

二、事故原因分析 1．直接原因

（1）3號天車起吊鋼包時，西側掛鉤沒有完全掛住鋼包的耳軸，而是鉤尖頂在耳軸的軸桿中側，形成鉤與耳軸“線”接觸。陳某指揮起吊時站位不對，只能看到掛鉤掛住東側鋼包耳軸，而沒有到西側檢查確定西側掛鉤是否掛住就吹哨指揮起吊。起吊后鋼包受力不均勻而傾斜，而后因剎車慣性力使西側掛鉤從耳軸上脫落，鋼包掙彎東側耳軸墜地傾翻。這是造成重大傷亡責任事故的直接原因。

（2）天車工劉某違規操作，發現指揮掛包的陳某站位不對但沒有告知，起吊時沒有按操作規程“點動”、“試閘”、“后移”、“準起吊”操作，在中途急剎車慣性力作用下鋼包墜地傾翻。這是造成重大傷亡責任事故的直接原因。

2．間接原因

（1）生產確認制、責任制和安全操作規程實施不到位。《煉鋼股份公司確認制》第一條第三款規定，“要保證做到確認、確實，確認安全無誤再進行作業”。《指吊工安全操作規程》規定，“指吊金屬液體，必須站在安全地方，確認無誤方可指吊”。陳某在沒有確認兩側吊鉤掛靠是否到位就明示起吊；天車工在明知陳某在一指揮，沒有確認兩側吊鉤是否掛靠就位就吹哨的情況下起吊。兩道工序操作嚴重違章，造成重大責任事故的發生。

該廠廠規、廠制齊全，車間班組記錄完備，但規章制度形同虛設，落不到實處，有關安全管理人員檢查督促不到位。

（2）立體交叉作業安全隱患重大，安全生產保障措施不力。該廠煉鋼產量現已超出原設計能力。雖然廠房做了擴充改造，生產場地仍不能滿足生產需要。由于生產工藝銜接的需要，換鋼包滑板作業與天車空中行駛形成交叉作業，成為安全生產的重大隱患。但該廠對此重大隱患缺少相應的安全措施，沒有采取專人監護和統一指揮的作業方式，只是按吊物下不許有人作業的規定，要求地面作業人員來車時躲閃。但在實際作業中，作業工人安全意識不強，習慣性操作，忙于作業時根本就不躲閃。

（3）生產車間噪聲較強，天車行駛時預警鈴聲較弱，工人很難聽到，在發生事故時躲閃不及。另外，天車行駛時頻率較大，工人來回躲閃影響作業。

（4）作業場地狹小，出現鋼包墜地事故，鋼水四溢爆炸，工人根本無法躲閃，出現傷亡事故是必然的。

三、事故責任劃分及處理

（1）煉鋼車間清渣班長（兼指吊工）陳某，在沒有去鋼包另一側檢查掛鉤是否掛靠到位的情況下，違章指揮起吊鋼包，違反了《指吊工安全操作規程》中“指吊金屬液體，必須站在安全地方，確認無誤方可指吊”和“指揮吊物時，必須將被吊物體拴掛牢固”等有關規定和要求。由于陳某違章指揮直接導致該起重大傷亡事故的發生，是該事故的直接責任者，應對事故負有直接責任，建議司法機關追究刑事責任。

（2）運檢車間天車工劉某，在明知指吊工站位不對，不能確認另一側吊鉤是否掛靠到位的情況下，盲目聽從指揮起吊。起吊鋼包時沒有進行點動、試閘即起吊行車。接到危險信號后，操作不當，違反了嚴禁快速定點停車等《天車工崗位安全操作規程》及《天車工確認制》的有關規定。由于其違章作業致使該起重大傷亡事故的發生，是該事故的直接責任者，對該事故負有直接責任，建議司法機關追究刑事責任。

（3）煉鋼車間清渣工段工段長，負責清渣工段的安全工作，組織工段的安全活動，對工段職工進行安全教育和培訓，向職工提出安全生產要求等。該工段班長，日常作業中對指吊金屬液體作業的危險性認識不足，違規指揮，暴露出工段的安全只停留在口頭上，未落到實處。工段長對該事故負有不可推卸的責任，給予行政撤職處分。

（4）運檢車間天車工段副段長，負責天車工段的安全生產工作。從天車工違章作業釀成事故看出，職工的崗位安全操作尚不能得到很好的落實，暴露出天車工段安全工作上的紕漏，工段副段長對該起事故應負重要責任，給予行政記大過處分。

（5）運檢車間天車工段段長，負責天車工段的全面工作，負責組織本工段的安全活動和對職工進行安全教育、培訓，向職工提出安全生產要求。根據安全職責的要求和規定，工段長應對該事故負重要責任，給予行政記大過處分。

（6）精煉車間滑板工段段長，事故發生時雖然已調離本崗位，但在崗期間對本工段職工作業現場的作業環境的危險性認識不足，沒有采取積極有效的防范措施，對該起事故負有重要責任，給予行政記過處分。

（7）煉鋼車間副主任，負責煉鋼車間的安全工作，作為最基層的安全管理者，對本車間職工安全生產責任制的落實情況檢查督促不力，對事故應負主要責任，給予行政記大過處分。

（8）煉鋼車間主任，對煉鋼車間的安全生產負第一位責任，對該起事故負有直接領導責任，給予行政記過處分。

（9）運檢車間副主任，負責運檢車間的安全生產工作，在日常的安全管理中不嚴不細，對事故應負主要責任，給予行政記大過處分。

（10）運檢車間主任，對車間的安全生產負第一位責任，對本事故應負直接領導責任，給予行政記過處分。

（11）精煉車間主任，是精煉車間的安全生產第一負責人，其車間滑板工人在作業時受到非他們本人違章作業導致的傷害，他在對職工的安全教育管理、安全防范措施的制定落實上負有一定的領導責任，給予行政警告處分。

（12）股份公司安全部長，負責公司的安全生產監督檢查工作，在日常的安全管理中雖然做了一定的工作，但監督管理尚不力，未對交叉作業中存在的重大隱患采取有力措施，對事故負有一定的責任，給予行政警告處分。

（13）股份公司副經理，主管公司的安全生產工作。該起事故中指吊工、天車工都有違反崗位操作規程的違章作業行為，而且作為安全管理制度中首要的安全生產確認制度沒有得到徹底的落實，對立體交叉作業中存在的隱患和可能出現的危險沒有制定切實可行的措施，這些都充分暴露出了煉鋼公司安全管理工作的不足。作為主管安全的副經理應對該事故負主要領導責任，給予行政記大過處分。

（14）股份公司經理，是煉鋼公司安全生產第一責任者，負責貫徹各級安全生產責任制，負責組織建立健全安全生產規章制度、落實實現安全工作目標的措施和方案等具體安全生產職責。但從該起事故所暴露出的管理方面的不足，作為行政一把手，應對事故負領導責任，給予行政記大過處分。

（15）集團安全處副處長，負責集團安全生產管理工作，雖在安全生產日常監督檢查中做了一定的工作，但監督管理不到位，給予行政警告處分。

（16）集團副總經理，作為集團公司的主要安全技術的主管，應對煉鋼公司發生的重大傷亡事故負一定領導責任，給予行政警告處分。

煉鋼股份公司發生的這起重大責任事故，給國家財產和人民群眾的生命安全造成了巨大損失，帶來很多負面影響。為了吸取教訓，舉一反三，防止類似事故再次發生，實現全市安全生產，責令集團公司向市政府針對此次事故作出書面檢查。事故處理結果通報全市。另外根據省《勞動保護監察暫行規定》、《職工因工傷亡事故處理條例》等法規的有關規定，對煉鋼股份公司給予經濟處罰3萬元人民幣。

四、整改措施

（1）總公司各級領導必須牢固樹立安全第一的思想，把安全工作擺在突出的重要的位置來抓，要嚴格要求自己，切實改進工作作風，以求真務實的精神高度重視安全工作。把工作重點放到提高安全管理水平，查找和解決安全隱患，提高工人自身安全防范意識上來，使安全工作上臺階、上水平。

（2）對新、改、擴建的廠房必須申請“三同時”檢查驗收，沒有申請驗收的要補辦驗收手續，從源頭上杜絕安全生產隱患，避免安全事故的發生，給工人以安全的工作環境。

（3）在現有的基礎上加強安全防范措施，如預警設施必須改進。

（4）徹底改進天車行駛軌道下的立體交叉滑板作業點，否則天車行駛過來時工人來不及躲閃，事故重演的可能性仍然存在。

（5）對安全教育工作明確分工、落實責任。要不定期地逐級抽查、抽考，嚴格培訓，把安全第一的意識落實到整個生產的全過程中，吸取教訓，杜絕事故。

第五篇：注冊安全工程師案例分析10

（第三章）案例46 某酒店火災事故

乙市某酒店于1983年6月動工建設，1986年4月投入使用，樓高9層共31m，建筑面2積7130m，1層是大堂、商場，2層是餐廳，3～9層是客房。起火當晚，該酒店入住旅客243人。

1996年7月16日下午5時，2層餐廳劉某打開電風扇，至17日凌晨1時許鎖門外出時，沒有把電風扇電源關閉。電風扇在運轉中，異物進入電風扇罩內，影響電風扇正常轉動，加大負荷，引起電機電流增大，使電風扇電源線過熱燃燒，引燃周圍的可燃物，導致火災。7月17日凌晨1時50分有人發現起火，即告知在1層大堂值班的保安員。保安員上2層發現一房間著火，見房門上了鎖，就回1層打電話找酒店值班經理，未找到人。然后再上2層擬用滅火器滅火，但不會使用；打開消火栓開關又無水。此時火勢已蔓延，該保安員再跑回1層大堂給各樓層服務員打電話，最后才想起打“119”電話報警。市公安消防局指揮中心于2時16分接到報警，先后調動5個消防中隊，共13臺消防車120名消防員趕到現場滅火救人，由于采取措施得力，僅用10min就將火撲滅。在滅火過程中，一部分消防人員利用4臺云梯車在酒店的東西兩側升高救人，一部分消防員佩戴空氣呼吸器進入各樓層，采取背、抬、扶等方法救人，共搶救和疏散出222人。

這起火災造成30人死亡，13人受傷，直接經濟損失13.84萬元。問題：

1．簡述鹵代烷和二氧化碳滅火的基本原理和適用范圍。

答：鹵代烷滅火機理主要是通過溴和氟等鹵素氫化物的化學催化作用和化學凈化作用，大量捕捉、消耗火焰中的自由基，抑制燃燒的鏈式反應，迅速將火焰撲滅。二氧化碳滅火劑主要是通過稀釋氧濃度、窒息燃燒和冷卻等物理機理滅火。

適用范圍：鹵代烷和二氧化碳都適用于撲救A類火災中一般固體物質的表面火災。二氧化碳滅火系統還適用于撲救棉、毛織物及紙張等部分固體的深位火災。

2．簡述撲救高層建筑火災及人員逃生的基本方法。答：撲救高層建筑火災的措施有：（1）利用內部固定消防設施，立足自救。（2）適應立體作戰需要，部署消防力量。（3）火場偵察。（4）撲救路線的選擇。（5）供水措施。（6）高層建筑的滅火戰術。（7）防排煙措施。

高層建筑人員的逃生可以采取以下措施：（1）利用避難層或疏散樓梯逃生。（2）利用樓房的陽臺、落水管和避雷管線進行逃生。（3）封閉房間門窗的縫隙，阻止煙霧和有毒氣體的進入。（4）用繩子或床單撕成布條連接起來，把一端捆扎在牢固的固定物件上，順另一端落到地面。

（第三章）案例47 某歌舞廳特大火災事故

1996年11月20日，丙市發生特大火災傷亡事故。

事故經過：丙市某歌舞廳由王某個人承包，經丙市某區公安分局核準定員140人。歌舞廳在1996年6月重新裝修時，使用了大量的易燃裝飾材料，裝修完畢后沒有向文化、消防部門申請驗收便開始營業。此后雖經文化、公安部門檢查督促，經營者仍未整改，消除隱患。1996年11月20日13時20分左右，該歌舞廳3號雅間內，吳某（市化工技校學生）給李某（市玻璃制品廠工人）等人散發香煙，李某坐在轉角沙發頂部，用卷著的報紙燃火點煙，隨手將未熄滅的報紙扔進所坐沙發的破損洞里，致使沙發起火。李某和陳某（待業青年）把起火沙發兩側的沙發拉出，又跑到吧臺拿來汽水滅火，用腳踩火，未能撲滅。進而火勢蔓延，火焰躥出了3號雅間，將歌舞廳墻壁懸掛的裝飾布點燃，火勢迅速擴大。當火焰躥出3號雅間，迅速蔓延時，人們一起擁至北門（只有0.8m寬）逃生，由于門窄擁擠且有5級臺階，有的人又返到南安全門（安全門平時上栓掛鎖，很少有人知道）。在舞廳的304人中（包括工作人員5名），只有71人逃生成功，其余233人不同程度一氧化碳中毒，無力逃離火場，有的被燒死，有的窒息而亡。造成死亡233人（其中男133人，女100人）．重傷4人，輕傷16人，直接經濟損失128萬元的特大火災傷亡事故。

問題：

1．請根據本案例的描述分析該事故發生的原因。

答：造成這起火災事故的直接原因：李某在3號雅間點煙時，將沙發引燃，并未能及時將火撲滅。

造成火災事故的間接原因：（1）該歌舞廳嚴重違章經營。歌舞廳由王某個人承包，經丙市某區公安分局核準定員140人，而火災發生時，場內人員達299人（不包括工作人員5名），嚴重超員。（2）歌舞廳使用大量可燃物裝修。歌舞廳在1996年6月重新裝修時，使用了大量的易燃裝飾材料。裝修完畢后沒有向文化、消防部門申請驗收便開始營業。此后雖經文化、公安部門檢查督促，經營者仍未整改，消除隱患。（3）歌舞廳起火后，經營者沒有及時打開安全門進行疏導，造成人群混亂，擁至狹窄的北門，擠倒成堆，加之室內裝飾材料在燃燒過程中產生大量一氧化碳，使大量人員一氧化碳中毒，無力逃離火場，造成人員死亡。

2．通過該事故，請分析在火災初期階段，應采取哪些有效的疏散措施可以減少人員密集場所火災中的傷亡。

答：（1）有組織地疏散人員。在人員集中的場所發生火災，必須有組織地進行疏散。（2）正確通報，防止混亂。在人員多、疏散條件差、火勢發展比較緩慢的情況下，首先通知出口附近或最不利區域內的人員先疏散出去，然后視情況公開通報其他人員疏散。在火勢猛烈、疏散條件較好時，可公開通報，讓全部人員疏散。

（3）疏散引導。工作人員要設法引導疏散，為人們指明各種疏散通道。如果火勢較大，直接威脅人員安全，影響疏散時，工作人員可利用各種滅火器材，全力堵截火勢，掩護被困人員疏散。安全疏散時一定要維持好秩序，注意不要互相擁擠，要幫助行動不便的老弱病殘者撤離火場。

（4）制止脫險者重返火場。對疏散出來的人員，要加強脫險后的管理。

（第三章）案例48 某花炮廠爆炸事故

某花炮廠屬私營企業，主要產品有鞭炮和煙花。在全省煙花爆竹企業專項整治期間，該廠從2000年12月開始停產整頓，至2001年4月整頓完畢，經當地公安部門批復同意該廠恢復生產，并與當地政府簽訂了安全生產責任書。

2002年4月，該廠修建用來搬運原料的卷揚機提升系統，卷揚機提升斜長約60m，垂直高度30多米。上工區在半山腰，下工區在卸貨停車場，操作平臺設在上工區。卷揚機于2002年10月初建成投入使用。該廠委托安全評價機構進行了安全評價，安全評價機構明確指出自制的卷揚機不能使用，如要使用須經有關部門檢驗鑒定合格。當地公安部門在2002年11月1日對該廠核查中，特別指出卷揚機不得用于運輸藥料，并提出書面整改意見。法人代表A當場表示，不采用機械方式搬運黑火藥，卷揚機只是用來搬運輔助材料，絕不運載帶藥原料和人，廠里也制定了制度并告知全廠職工，違者罰款。A還以書面形式向公安部門作出保證，絕不會用卷揚機來搬運黑火藥和人。但事實上，自2002年10月份以來，該廠曾多次利用卷揚機搬運過黑火藥，A對此視而不見。

2003年2月22日，廠安全負責人B前往某市購買黑火藥和煙花材料，當日在該市租用了兩輛5t解放牌貨車。23日上午，一輛車裝載4t黑火藥、1t高氯酸鉀，另一輛車裝載約7t的煙花材料。B負責押運。車抵達廠后，根據副廠長c的指示，B指揮司機將第一輛車先行開至卷揚機下工區。副廠長c指派三名工人去卸貨，將車上的高氯酸鉀和黑火藥卸下，裝人卷揚機的吊籃提升到上工區，為加快搬運速度，C又去找幾輛手推車來運送，當天值班管理人員D也聽命指派9名工人到卷揚機上工區去搬運。未經專業培訓的D操作卷揚機，兩名工人在旁負責卸貨，其余7名工人用兩輛手推車將貨物搬運入庫。卷揚機前兩次提升上來的是高氯酸鉀，在提升期間，卷揚機曾發生吊籃下滑的故障。第三次提升黑火藥時，因提升過卷、鋼絲繩突然崩斷，吊籃墜落至下工區地面，發生爆炸事故，造成8人死亡、2人重傷、20人輕傷。

問題：

1．請確定這起事故的性質，并說明理由。答：責任事故。理由是：

（1）違規使用卷揚機和手推車運送黑火藥。

（2）在發現卷揚機發生故障后，未采取果斷措施，停止違規操作。（3）操作人員無證操作卷揚機。

2．請分析這起事故的原因。答：（1）有令不行、有禁不止，不落實整改措施，不重視安全工作，忽視安全管理。（2）卷揚機在操作過程中鋼絲繩崩斷，造成裝載黑火藥的吊籃墜地產生碰撞導致吊籃內黑火藥爆炸。

（3）違章指揮、違章操作，采用卷揚機運送黑火藥。（4）作業現場管理混亂。

（5）用于貨物運輸的卷揚機未經檢驗。（6）卷揚機操作人員無證操作。

（7）政府有關部門未督促企業落實整改措施。

3．寫出有關責任人的錯誤事實。答：（1）副廠長C違章指揮。（2）值班人員D無證上崗。

（3）安全負責人B的行為雖然是昕命于副廠長c的命令，但作為廠安全負責人未制止用卷揚機與手推車運送黑火藥。

（4）企業法定代表人A，沒有認真履行職責，對事故隱患沒有認真整改。

4．請根據這起事故的特點，提出整改（防范）措施。答：（1）加強安全生產管理，落實安全生產責任。（2）杜絕違章指揮、違章操作。（3）加強從業人員的培訓教育。（4）有關部門加強安全生產監管。（5）采取有針對性的安全技術措施。（6）加大安全投入。

（第一章）案例49 某公司沖焊聯合車間危險、危害因素分析 某公司擬建年產6萬輛轎車生產流水線，利用原有的沖焊聯合廠房和涂裝聯合廠房設置了沖壓車間、焊裝車間、涂裝車間和總裝車間。該項目的原材料為鋼板，主要輔助材料為涂料（主要成分為苯系物、溶劑汽油）、焊絲等。

沖壓車間的生產工藝流程為：備料（開卷落料絲）→沖壓成型（各沖壓線）→檢驗（專用檢具）→入庫。焊裝車間的主要生產工藝流程為：組合→焊接→補焊→檢查→涂密封膠→車身調整。

問題：

1．簡述該公司擬建的沖壓車間和焊裝車間的主要職業病危害因素 答：（1）沖壓車間主要職業病危害因素 ①備料：噪聲、振動、勞動強度過大等。

②沖壓成型：噪聲、振動、有毒物質（潤滑油霧）等。③入庫：噪聲。

（2）焊裝車間主要職業病危害因素 ①組合：噪聲。

②焊接、補焊：非電離輻射、電焊煙塵（氧化鐵、氧化錳等）、臭氧、氮氧化物、一氧化碳、局部振動、高溫等。

③涂密封膠：有毒物質（苯、甲苯、二甲苯等）。④車身調整：噪聲、振動。

2．簡述防止涂裝作業過程中發生火災、爆炸或中毒事故的主要安全技術措施。答：（1）噴涂間應設置配套通風凈化系統。

（2）噴涂間室體及與其相連接的送風、排風管道應采用不燃材料制備，地面應采用不產生火花的材料制備，或鋪蓋不產生火花的材料。

（3）噴涂間應按相應的防爆等級選用防爆型電氣設備、設施、儀器、儀表。

（4）噴涂間內所有金屬制件，如排風管道、送風管道和輸送可燃液體的管道，必須具有可靠的電氣接地。

（5）對處理油漆、稀料等的設備和管道均設有靜電接地，通風系統應有導除靜電的接地裝置。

（6）在有可能泄漏可燃氣體的地方設置可燃氣體檢測報警裝置，以便及時報警。（7）與噴涂設備配套的風機、泵、電動機、過濾器等部件易發生故障處，宜配套有響聲的或聲光組合的報警裝置，并與噴漆操作動力源聯鎖。

（8）噴漆間設禁火標志，并配備足夠的消防滅火器材。（9）噴漆操作中使用的物料不得與皮膚接觸，宜采用防護服、防護眼鏡或長管面具與人體隔離（作業人員應該正確佩戴個體防護用品）。

（10）噴漆間應每年至少進行一次通風系統效能技術測定和電氣安全技術測定，并將測定結果記入檔案。

（11）噴漆作業人員必須接受噴漆作業專業及安全技術培訓后方可上崗。無關人員不得進入噴漆間，進入人員要嚴格進行防火防爆教育。

（第一章）案例50 危險化學品運輸泄漏事故分析

某年1月24日10:00左右，在某路段發生特大汽車追尾事故，造成5人死亡、5人受傷，其中一輛運輸車上裝載的有毒化工原料泄漏。事故發生在某高速公路自北向南方向路段距某市14km處，4輛汽車相撞。其中一輛面包車上3人當場死亡；一輛運輸車被撞壞，車上2人死亡、1人受傷，車上裝載的15t四氯化鈦開始部分泄漏。四氯化鈦是一種有毒化工原料，有刺激，揮發快，對皮膚、眼睛會造成損傷，大量吸入可致人死亡。事故現場恰逢小雨，此物質遇水后起化學反應，產生大量有毒氣體。某市、某縣有關領導聞訊后立即趕赴現場，組織公安、消防人員及附近群眾200余人，對泄漏物質緊急采取以土掩埋等處置措施。

問題：

1．簡述對危險化學品運輸車輛的安全要求。答：（1）用于危險化學品運輸的車輛應符合要求，禁止使用電瓶車、翻斗車、鏟車、自行車等運輸爆炸物品，禁止用叉車、鏟車、翻斗車等運輸易燃、易爆液化氣體等危險化學品。

（2）根據危險化學品特性，在車輛上配置相應的安全防護器材、消防器材等。（3）運輸易燃、易爆物品的車輛，其排氣管應裝阻火器。（4）車廂應有防止摩擦打火的措施。

（5）槽、罐應具有足夠的強度和齊全的安全設施及附件。（6）運輸車輛應有防止電火花和導除靜電設施。（7）運輸車輛應按規定設置危險物品標志。（8）車輛的技術狀況必須處于良好狀態。

2．簡述危險化學品公路運輸的安全要求。答：（1）危險化學品運輸單位應有相應的資質。

（2）運輸工具、車輛必須符合要求，并設置明顯的標志。

（3）托運劇毒化學品應向公安部門申辦劇毒化學品公路運輸通行證。（4）駕駛員、裝卸員、押運員等應經過相應培訓，持證上崗。（5）必須配備押運人員，運輸車輛隨時處于押運人員的監管下。（6）不得超裝、超載。

（7）必須配備必要的應急處理器材和防護用品，有關人員須了解所承運的危險化學品的特性及應急措施。

（8）按規定時間、路線行駛。

（9）嚴禁超速行使，與其他車輛保持足夠的安全距離。

（10）中途停車住宿或無法正常運輸，應向當地公安部門報告。劇毒化學品運輸途中出現意外，應立即向公安部門報告，并采取一切可能的警示措施。