第一篇：事故調查報告是否應公開

事故調查報告是否應公開

筆者在研究中發現，《政府信息公開條例》自2008年5月1日起施行后，要求公開事故調查報告的行政訴訟案件呈明顯增多之勢。原因為：在涉及事故的各類案件中，事故調查報告多是關鍵證據。當事人在進行民事訴訟時，往往要求相關部門提供事故調查報告，如遭拒絕則易提起行政訟訴。

筆者認為，按現有法律法規，事故調查報告應不應公開，還處于模糊地帶。隨著政府信息公開的推進、公民法律意識的增強，此類訴訟可能會更多。當前，有必要對相關規定進行梳理，立足當前，著眼長遠，提出應對方法。

事故調查報告法律性質之分析

根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）的相關規定，我們應該明確以下認識：

一、事故調查的權限在于自國務院至縣的各級人民政府。這一權限，各級人民政府可予以授權或委托。

二、事故調查報告由事故調查組提交。事故調查組是一個非常設機構，成員眾多（見493號令第二十二條），在現實中一般由安監局牽頭。

三、事故調查報告應有“事故責任的認定及對事故責任者的處理建議”（見493號令第三十條）。注意，只是“建議”而已。

四、事故調查報告需經負責事故調查的人民政府批復。從理論上說，政府在批復時，對事故調查報告可以采信，可以部分采信，也可以不采信。注意，法院在審理案件時也是如此。

五、有關機關“按照人民政府的批復”，對責任單位和個人作出行政處罰或處分。也就是說，是“批復”決定了行政處罰或處分。

所以，事故調查報告不是行政裁決、行政處理決定，不具有強制約束力和執行力，對當事人的權利義務不產生實際影響。它是一種行政指導行為，是有關機關處理問題的前置意見。

事故處理情況不等于事故調查報告

筆者翻閱了大量資料發現，現行的安全生產法律法規只規定應公開事故處理情況，沒有明文規定應公開事故調查報告。

493號令第三十四條規定：“事故處理的情況由負責事故調查的人民政府或者其授權的有關部門、機構向社會公布，依法應當保密的除外。”

國家安監總局、國家煤監局2008年12月下發的《煤礦生產安全事故報告和調查處理規

定》第三十八條規定：“特別重大事故的調查處理情況由國務院或者國務院授權組織事故調查的國家安全生產監督管理總局和其他部門向社會公布，特別重大事故以下等級的事故的調查處理情況由組織事故調查的煤礦安全監察機構向社會公布，依法應當保密的除外。”

事故調查報告應是什么樣的？除了493號令第三十條之規定外，我們姑且以原國家安監局2004年1月發布的《非煤事故調查報告基本內容及格式（試行）》（安監管司辦字〔2004〕7號）為依據。

該文件明確：事故調查報告應有七大部分。

一、前言（事故發生的時間、地點、單位名稱、事故類別以及人員傷亡和直接經濟損失等，事故調查組的組成情況）。

二、事故單位概況。

三、事故發生及搶救情況。

四、事故原因及性質。

五、責任認定及處理建議。

六、防范措施。

七、附件（事故現場平面圖及有關照片，有關部門出具的鑒定結論或技術報告，直接經濟損失計算及統計表，調查組名單及成員簽名，其他需要載明的事項）。

至于“事故處理情況”是什么樣的，大家看看國務院新聞辦相關的新聞發布會就知道了。它肯定比事故調查報告簡單得多，而且還是“依法應當保密的除外”。

政府信息公開與保密之界限

《政府信息公開條例》明確，政府部門應主動公開安全生產監督檢查情況（注意，這與事故調查無關）；除了“行政機關主動公開的政府信息外，公民、法人或者其他組織還可以根據自身生產、生活、科研等特殊需要，向國務院部門、地方各級人民政府及縣級以上地方人民政府部門申請獲取相關政府信息”。

按上述規定，特定的公民、法人或者其他組織，不管是事故當事方，還是安全生產研究人員，都可要求某安監局公開某事故調查報告，如遭拒絕則可提起訴訟。

傷亡損失少、社會影響小的一般事故，可能問題易解決。但其他事故可能要先明確政府信息公開與保密之界限。

據清華大學副教授程潔的調研，全國大約有7％至20％的不予公開決定，是基于“涉及國家秘密”的理由。有時，某一政府信息在被申請公開之前還不屬于國家秘密，在申請人提出公開申請之后就成了國家秘密。

從法理上看，《保密法》是上位法，效力高于《政府信息公開條例》。在今年3月舉行的中國政法大學法治政府研究院主辦的“信息公開與透明政府建設”國際學術研討會上，北京市高級法院副院長王振清表示，由于《政府信息公開條例》存在許多不明確的地方，如果這些問題都在訴訟中交給法院來回答，法院有一定的難度和壓力。如果法院作出判決要公開，一旦出現泄露國家秘密的情況，這個后果誰來承擔？因此，法院在相關問題的處理上基本會尊重行政機關的決定。

而《保密法》已在修訂中，其修訂草案于6月27日至7月31日向全民征求意見。不過，從其全文來看，主要還是強化怎么保密。但改革已是大勢所趨。

如公開事故調查報告應注意哪些問題

筆者經調查發現，有一些縣級安監局已經將事故調查報告列入政府信息公開范圍，而再往上就呈逐級遞減之勢了。筆者認為，事故調查報告應適應國際國內趨勢，逐步走向更加公開化。

比如，美國運輸業發生的重大事故，由美國國家運輸安全委員會負責調查，相關事故調查報告都是全文向社會公開的。在我國，今年3月17日發布的《人民法院第三個五年改革綱要（2009－2013）》就明確提出，研究建立裁判文書網上發布制度。

當然，在公開時，應明確由誰公開、向誰公開、公開什么、怎么公開等問題。

在“由誰公開”的問題上，筆者認為：應由負責事故調查的人民政府公開經批復的事故調查報告。理由主要參見本文第一部分“事故調查報告法律性質之分析”。當然，人民政府有明確授權的例外。

在“向誰公開”的問題上，筆者認為：按法理要求，遵循工作慣例，政府批復的事故調查報告，至少應向事故發生單位和當事人公開，保證其享有知情權。這一方面，各地實踐很多。比如2008年南京市五部門發布的《關于生產安全事故調查處理若干問題的實施意見》。

在“公開什么”的問題上，筆者認為：一是按規定向社會公開事故處理情況；二是視事故情況、保密規定，主動公開部分事故調查報告；三是遇相關申請，已經定密的不公開，未定密的視情況決定是否公開，應注意及時向上級請示。

在“怎么公開”的問題上，筆者認為：如公開事故調查報告，應注意避免涉及國家秘密、商業秘密、個人隱私、第三方合法權益等內容，建立完善審查制度。主動公開的事故調查報告，應自政府批復之日起20個工作日內予以公開，選擇政府公報、政府網站、新聞發布會以及報刊、廣播、電視等途徑公開。依申請公開的事故調查報告，應盡量按照申請人要求的形式予以提供。

最后，根據以上分析，筆者對相關部門提出如下建議：

1.高度重視事故調查報告公開事宜，遇相關問題應提高警惕，避免不必要的官司。

2.注意政府信息公開和保密之界限，在日常工作中，盡快明確相應的權限。

3.要認識到今后事故調查報告肯定是“以公開為原則，以保密為例外”，參照其他部門的經驗教訓（如《中華人民共和國海事局關于水上交通事故調查報告公開有關事宜的通知》），提前進行相關的研究和準備。

上文對“要求公開事故調查報告的行政訴訟案件數量呈明顯增多之勢”的現狀進行了分析，并提出了一些建議。不管其觀點是否正確，但反映的問題還是很重要的。

第二篇：是否應文理分科的調查報告

一、引言

1、我國文理分科的歷史淵源 ：文理分科是指在中國大陸、香港、臺灣等世界上部分國家和地區所實行的一種教育制度，即：將教學課程分為文科和理科，讓學生選擇后進行分別教育。我國自1977年恢復高考后，高中就實行了文理分科。一般，文科包括語數外三大門以及文綜（歷史、地理、政治），理科除三大門外，還包括理綜（物理、化學、生物）。但分科教育的歷史淵源可追溯至新中國建立初期。當時國內教育很大程度上模仿了“蘇聯模式”，即：教育要培養專才，知識的學習都朝著專業化路子邁進，學科有分化的趨勢，因此也有了上世紀50年代的高校合并，即：將各高校的相同專業合并成為新的單科院校。60年代至文革結束前，高中一般不分文理。

2、國外實行文理分科的情況： 國外普通高中明確分科制度的很少，他們提供給學生選擇的科目范圍十分廣，并不只是局限于非文即理上。例如美國，高中不明確分科，學生根據選修的課程，到不同的教室去上課，類似于中國的大學。又如日本通常從高二開始文理分科，為的是適應高考不同的科目。俄羅斯普通中學也分科，但專業性較強的中學不分科，與中國學生相比，俄羅斯中學生的負擔要輕的多。再如瑞典高中生有十個科目可供選擇，并且大學錄取看重的是高中三年的全部考試成績。總的來說，外國的高中教育重視對學生的綜合能力和復合能力的培養，因此其分科并不只是服務于考試。

3、我國文理分科制度爭論的產生 ：上世紀末，受歐美國家教育理念的影響，大學也由“分學傳統”走出，有了“合并”的趨勢。與此同時，通識教育素質教育理念也被人們大肆提倡，取消文理分科因而有了思想上的背景。教育家梁思成曾在1948年就提出，要走出“半個人的時代”，意思是說：當時的文理分科，使得搞文的不懂理，搞理的不懂文，只能培養出半個人來。近來，全國人大常委會委員、民進中央副主席朱永新日前“炮轟”我國現行教育的三大“病癥”，其中之一就是“高中文理分科”，也由此引來了我國近來的爭論高潮。

二、主要方法

（1）文獻法: 文獻法也稱歷史文獻法，就是搜集和分析研究各種現存的有關文獻資料，從中選取信息，以達到某種調查研究目的的方法。它所要解決的是如何在浩如煙海的文獻群中選取適用于課題的資料，并對這些資料做出恰當分析和使用取舍首先，它是最基礎和用途最廣泛的搜集資料的方法。其次，文獻法是一種獨特的和專門的研究方法。它具有歷史性、靈活性、繼承性和創造性。我們在具體研究中，首先選定課題，之后根據需要進行檢索確定查找文獻的范圍和深度。首先根據自己對課題的理解、自己的知識結構、現有的資料，確定所需要查閱的文獻范圍。并通過圖書目錄、期刊目錄、索引、文摘、網絡等渠道豐富強大課題的理論支撐。

(2)問卷調查法：亦稱“書面調查法”，或稱“填表法”。用書面形式間接搜集研究材料的一種調查手段。通過向調查者發出簡明扼要的征詢單(表)，請示填寫對有關問題的意見和建議來間接獲得材料和信息的一種方法．而針對調查對象的性質、研究目的和工作條件的不同，抽樣調查通常采取四種組織方式：簡單隨機抽樣、等距抽樣、分類抽樣和整群抽樣。我們根據實際情況選擇了分類抽樣。即根據事先了解將總體單位預先分類，使各類之內的單位性質盡量接近，從每類之內按一定比例隨機抽選調查單位,共同組成樣本。

（3）訪談法：深層訪談法是一種無結構的、直接的、個人的訪問，在訪問過程中，一個掌握高級技巧的調查員深入地訪談一個被調查者，以揭示對某一問題的潛在動機、信念、態度和感情。深層訪談法適合于了解復雜、抽象的問題。這類問題往往不是三言兩語可以說清楚的，只有通過自由交談，對所關心的主題深入探討，才能從中概括出所要了解的信息。

三、主要步驟：

1首先，查找文獻。

2針對于文理分科關系較密切的三個年級初三，高一，高二設計調查問卷并按相同數量分發。3回收問卷，并逐一統計。

4訪問

5得出結論。

四、調查得出數據：

高一：（總150份）

1關于是否該分文理：是64%，否36%

2關于文理的愛好和實際選擇：相同74%，不同26%

3理想的分班時間：高一上23%，高二61%，其他時間16%

4分科時選擇的想法：

（1）.感興趣，想從事相關工作47%

（2）.另一科不擅長27%

（3）.就業原因22%

（4）.家長指定4%

高二：（總100份）

1.關于是否該分文理：是66%，否18%

2.單一的文（理）學習的影響：

（1）.認為符合興趣目標的41%

（2）.不感興趣不得已18%

（3）.無所謂17%

3．文理分科對個人發展的影響：

（1）.順和我的自身發展35%

（2）.太單一18%

（3）.沒影響17%

4．選文科（或理科）想法是:

(1)．感興趣，想從事相關工作38%

(2)．不得已，另一科不善長17%

(3)．選理（文）找工作容易（難）11%

(4)．家長指定3%

初三：（總100份）

1.關于是否該文理分科:是54%;否38%

2．從興趣愛好方面愿意選文科21% ； 愿意選理科35%;文理都想選的22%

3．大多數人認為，理科找工作容易而文科多走仕途，從自身考慮選文科（政史地）是19%；選理科（理化生）66%

4.對不分文理科的看法是:認為學的科目太多37%;有利于自身的綜合素質提高30%;只擅長單方面5% 五結論

通過對與文理分科關系較密切的三個年級初三，高一，高二調查問卷，我們得出的結論是，有61%的學生贊成分科，占大多數。有31%的學生不贊成分科，其他占8%。但調查中我們也發現，雖有61%的學生贊成分科，但原因不同，有的是興趣愛好，有的是環境誘導，有的是不得已，有的想到是找工作。

從總體來看，大多數學生希望分科，而教育改革提出的文理不分科與其相悖，多數學生希望通過文理分科發展自己的特長或揚長避短。而由于應試教育，文理不分科也會導致學生壓力過大等一系列問題。

首先文理分科至少有三個方面的弊端。第一，它事實上削弱了文科的水平，因為目前選文科的除了文科特別優秀的基本上都是學理科學不下去的同學，因此文科的水準在逐步地下降。第二個，它降低了國民的素質，因為過早地分科之后，文科學生再不學理化，再不學自然，所以他的科學精神，他的邏輯能力就會受到很大的影響。而理科學生，再也不學歷史、人文，再也不關心人類、社會、民族，這樣一些重大的問題，所以科學精神和人文情懷發生了分裂。第三，它加劇了應試的競爭，因為一分以后，文科不斷地在加碼，理科也在不斷地加碼，所以造成了很多學生實際上成為一個“陪讀生”。

但是，單純的文理不分也是行不通的。第一，文理不分的話，高中學生總共有九門課目

按晚自習每天90分鐘算，每門課平均只有10分鐘。如果每天英語復習20分鐘，數理化生每天各做30分鐘作業，其它科目每天十五分鐘回顧，那么我們的晚自習就要從八點整上到十一點二十，這是不可

想象的。第二，各地的師資力量有限，文理不分的改革必然會十分艱巨。另外由于老師可以授課的班級數目并不會隨著任務減少而發生明顯變化，這必然會使學校增加老師的數量。這樣雖然能一定程度上解決中國的就業問題，但新招老師的質量無法保證。

由調查結果看來，贊成分科的學生明顯多于贊成不分科的學生，并且功課太重和自身偏科問題是其贊成分科的主要因素。大部分學生對分科后的成績表示樂觀，并且愿意認真學習沒有選的科目。另外，選文和選理的人數基本平衡。

但是仍有四分之一的同學贊成不分科，這也是一股不可忽視的力量。

最終，我們得出結論，單純的分科和不分科都是不完美的，我們提出三種解決方案：

一 借鑒他省經驗，文理分科但學生必須選修一門或幾門非對應學科。例如，某生若學理，它必須選修歷史、政治和地理中的一或多門。選修課程同樣進行考核但要求較低。

二 分文科班、理科班、文理不分班三種班級，逐步過渡到文理不分。

三 將初中教育延長一至二年，完成基本的素質教育，高中文理分科。

六經驗

在發放問卷、回收問卷、采訪專家的過程中，我們明白了付出不一定有收獲，但不付出，不努力，不堅持下去是一定沒有收獲的。

第三篇：事故調查報告

鎮運字〔2018〕105號 簽發人：XXX

XXXXX有限公司

XXXX一般道路交通事故調查報告

一、基本情況

（一）事故車輛駕駛人情況

XXX，男，漢族，家住XX省XX縣XX鎮XX行政村XX自然村X號，身份證號：622XXXXXXXXXXX06XX，駕駛甘MXXXX大型普通客車，持“A1A2”機動車駕駛證，聯系方式：1XXXXXXXXXX。XXX，男，漢族，XX省XX縣XX鎮XX行政村XX自然村X號，身份證號：622XXXXXXXXXXX06XX，駕駛甘MXXXX普通二輪摩托車，持“C4”機動車駕駛證，聯系方式：1XXXXXXXXXX。

（二）事故車輛情況

甘MXXXXX，大型普通客車，保險公司：中國人壽財產有限公司，投保強制險、第三者商業險50萬，車輛登記所有人：甘肅亨星交通運輸集團鎮原馳成有限公司，實際所有人：XXX，檢驗有效期止：20XX年X月XX日。

甘MXXXXX，普通二輪摩托車，未投保保險，車輛登記所有人：李浩東，實際所有人：XXX，車輛檢驗有效期止20XX年X月XX日，機動車狀態：逾期未檢驗。核載180KG，實載57.3KG。

（三）事故道路情況

事故現場位于XX公路68KM+400M，道路由北向南呈右向彎道，南往平XX方向，北往XX方向。干燥瀝青，路面完好。道路東側為溝壑，西側為山體，彎道半徑R=52米，坡度i=1.5。

（四）事故單位情況

XXXXXXXXX集團鎮原XXXXX公司組建于20XX年7月，位于XX縣XXXXX號，占地面積XXX畝，注冊資金XXX萬。公司的前身是國營鎮原縣汽車運輸公司，20XX年改制為民營XXXXXXXX有限責任公司，20XX年加盟XXXXXX運輸集團，更名為XXXXX運輸集團鎮原XXXX公司。公司原有股東XX人，有專業技術管理人員XX人，其中汽修技師2人。20XX年1月1日公司再次改制，由原來的68位股東變為三人，企業轉入民營化。

公司營業執照統一社會信用代碼：XXXXXXXXXXXXXXXX，營業期限自至20XX年X月2X日至20XX年X月XX日。法定代表人：XX，公司經營范圍：省際班車客運、市際班車客運、縣際班車客運、縣內班車客運、省際包車客運、市際包車客運、出租客運、普通貨物運輸、二類機動車維修。經營期限至2XXX年X月X日。

現有營運客車XX輛，其中省際班線4輛，市際班線XX輛，縣際班線34輛，縣內班線XX輛，因經濟糾紛停運1輛，實投入營運XX輛。

（五）檢驗鑒定情況

1、尸體檢驗情況

XX公安局尸表檢驗報告書：證明XXX死因為呼吸循環衰竭；

2、車輛技術檢驗鑒定；

XX民政司法鑒定書：甘MXXXXX大型普通客車轉向、制動正常，肇事時車輛行駛速度為32-36KM/H。

3、駕駛人血液酒精含量檢驗情況； XXX司法鑒定書：證實XXX肇事前未飲酒。

二、事故經過及應急處置情況

（一）事故經過

20XX年X月XX日XX時XX分許，XXX駕駛甘MXXXXX號“嘉陵”牌普通二輪摩托車（上載57.3千克帆布）沿XX公路由北向南行駛至68KM+400M右向彎道處，與對向XXX駕駛的甘MXXXXX號“宇通”牌大型普通客車會車時相碰撞，造成XXX受傷，XXX后經鎮原縣人民醫院搶救無效于20XX年XX月XX日6時20分死亡，兩車受損的道路交通事故。

（二）應急處置情況

事故發生后，甘MXXXXX車輛駕駛員XXX及時撥打120急救電話，及時將肇事傷員送往XX縣第一人民醫院進行救治，并進行報警。同時將事故上報公司，公司安全經理XXX協同公司工作人員XX、XX于201X年X月XX日9時許趕赴現場后，聯系保險公司進行定損。并及時調配車輛轉送乘客，維持現場秩序，事故現場得到有效控制。

事故發生后，事故救援先期響應迅速、現場處置得當、救援行動開展有序，對該路段車流做好疏導，事故應急處置到位，救援過程未發生次生事故，符合相關法律法規及事故處理工作規范的要求。

三、事故原因和性質

（一）交警部門出具的事故責任認定結論

依據《中華人民共和國道路交通安全法實施條例》第九十一條“公安機關交通管理部門應當根據交通事故當事人的行為對發生交通事故所起的作用以及過錯的嚴重程度，確定當事人的責任。”之規定，認定XXX承擔本起事故的主要責任，XXX承擔本期事故的次要責任。

（二）直接原因 根據當事人詢問材料及證人證言。經現場調查，證實事故發生經過及車輛來源及狀態。分析結果如下：XXX準駕車型不符，甘MXXXXX號車未投保保險且逾期未檢驗，駕駛機動車行徑彎道逆向行駛是造成本起事故的主要原因。

（三）間接原因

XXX未佩戴安全頭盔加重損害后果，XXX駕駛機動車行徑危險路段未降低行駛速度是造成本起事故的次要原因。

（四）事故性質

經調查認定：甘肅亨星交通運輸集團鎮原馳成有限公司201X年X月XX日發生的道路交通事故是一起道路交通事故。

四、對事故有關責任人員及責任單位的處理結果

（一）介于XXX駕駛機動車行徑危險路段未降低行駛速度是造成本起事故的次要原因。司法機關未對責任人員進行追究。

（二）XXX縣道路運輸管理局按照《XXX市道路運輸行業安全生產懲戒措施》第一條規定處理如下：

1、對事故企業XXXXX公司停辦企業車輛新增、重新許可等業務2個月；

2、事故車輛甘M-XXXXX號大型客車停班15天，停業期間公司組織當班駕駛員進行安全教育學習，并上報學習結果；

3、事故車輛當班駕駛員XXX從業資格證扣5分； 4、201X 年質量信譽考核行車事故項作扣分處理。

五、事故防范、整改措施及整改落實情況 通過本次事故反應出我公司從業人員對事故的針對，預見性不夠，安全意識淡薄。

我公司于20XX年X月XX日組織召開安委會，對事故情況進行通報，同時公司安委會要求，嚴肅處理相關從業人員，組織駕駛員XXX認真學習相關法律法規。同時積極配合交警、運管、保險公司，盡快做好事故處理工作。

我公司于20XX年X月XX日組織召開安全例會，會議對事故情況進行通報，要求加強道路旅客運輸車輛及從業人員管理。提供從業人員憂患意識，認真汲取“XX”交通事故教訓，舉一反三，切實抓好事故預防工作措施落實。全面研究道路交通安全形勢，仔細分析近年來道路交通事故和交通違法行為發生的規律和特點，深入排查公司管理工作中存在的漏洞和薄弱環節，采取積極有效的措施及時整改，切實加強重點車輛、重點違法的監管，堅決遏制類似事故再次發生，全力以赴確保道路交通安全、暢通、有序。

同時要求公司于近期組織開展一次安全隱患大排查，認真吸取事故教訓，切實抓好事故預防工作措施落實，堅決遏制類似事故再次發生。

XXXX運輸集團XXXX有限公司

20XX年X月XX日

主題詞： 8.22 一般道路交通事故

調查

報告

報送：運管局

甘肅亨星交通運輸集團鎮原馳成有限公司 2018年9月21日印發

共印2份

第四篇：事故調查報告

釜蓋致人受傷事故調查報告

2011年10月18日16時許，山東省威海金泓高分子有限公司CPE老車間發生一起釜蓋致人受傷事故，造成1人受傷。

一、事故發生過程：

威海金泓高分子有限公司CPE車間實行“三班倒”制度。2011年10月18日，CPE氯化老車間氯化組老工人林樂偉，下午16時接班，佩戴好勞保用品后，即對2號氯化反應釜進行操作。氯化反應釜采用壓縮空氣放料，內部壓力較高。在放料過程中，出料口被堵，林樂偉為了把堵死的出料口頂開，只用2個卡子擰住釜蓋后開始加壓，壓力增大后釜蓋被頂開，砸向林樂偉的左半身。打中安全帽，造成嘴巴和左眼部位受傷。工友發現情況后，緊急通知有關領導，將林樂偉送至威海市立醫院救治。

二、事故發生原因： 直接原因：

1.操作人員雖然佩戴好了勞保用品，但放料時違規加壓，出料口被堵越加壓，堵得越實；且釜蓋上卡子數量遠遠少于規定最低數10個。嚴重違反了安全操作規程，是這起事故的直接責任人。間接原因：

1.工人缺乏安全操作技術知識，安全意識薄弱。

2.公司的安全教育力度不夠，雖然廠規、廠制齊全，車間班組記錄完備，但安全操作規程實施不到位。

綜合以上原因，可以認定這起事故的性質是一起因個人的不安全行為引起的生產安全責任事故。

三、事故責任劃分及處理：

1.1.氯化操作工林樂偉，違規擅自加壓，且釜蓋上卡子數量不足，導致事故發生。違反了《CPE車間崗位安全操作規程》下屬規程《氯化崗位安全操作規程》中的第25條“在放料過程中，盡量保證壓料壓力在0.1Mpa左右，防止壓力過大。”及第20條“上卡子時，每釜不低于10個卡子，并且每個卡子擰緊、擰均勻。”的規定，屬于嚴重違章操作，應對事故負主要責任。根據公司的《安全生產事故責任處罰條例》，對林樂偉給予行政警告處分，罰款200元。

四、事故教訓和整改措施

近期內公司發生了多起安全事故，雖然損失不大，但應該敲響警鐘，建議進行一次全廠安全生產教育培訓。1.安全管理沒有落到實處

雖然公司進行了安全生產整頓工作，但是一些地方的安全生產工作仍有死角，總公司的要求沒有真正得到落實。其原因時：一些領導在思想意識上沒有把安全生產提高到應有的高度，更沒有研究如何落實總公司的要求，而習慣于用文件傳達文件、用會議傳達會議，工作不落實，留有死角，作風漂浮。

整改措施：要求各級主管必須按照總公司“安全第一，預防為主”的重要思想，提高對安全生產工作重要性、緊迫性的認識，以安全生產為重，切實抓好安全生產，要改進工作作風，落實“一崗雙責”制度。要實行各級主管安全生產目標管理，把安全生產工作與主管的考核和經濟利益掛鉤，從組織上形成安全生產的保障機制，各部門要認真落實上級的要求，不能打折扣。2.安全意識薄弱

一些傳統危險區域的工人對危險物品熟視無睹，對事故隱患麻木不仁，安全意識差，這是此起事故血的教訓之一。

整改措施：要加大安全生產工作的宣傳力度，宣傳安全生產科學技術知識和法規知識，形成人人關心安全的濃厚氛圍，特別是在CPE車間，要深入宣傳并普及有關安全知識，用事故案例教育工人，發動工人舉報各類事故隱患。增強安全意識，做到防患于未然。3.存有僥幸心理

林樂偉憑經驗進行操作，從事故發生的情況看，他對氯化反應釜的危險性不夠重視，存在著僥幸心理。這是此起事故又一血的教訓。

整改措施：操作人員必須專門培訓考試合格，經有關部門培訓及考核發證，堅持持證上崗制度。并且定期對工人進行安全教育培訓。4.設備因素

老車間設備老化情況比較普遍，存在安全隱患，這是安全檢查的重點。作業場地狹小，一旦出現緊急情況，工人無法有效規避。生產車間噪聲較強，工人聽不清楚，在發生事故時躲閃不及，存在安全隱患。

整改措施：加快新車間的建設工作，逐步取替老車間。現階段定期檢查老車間所有設備，及時維修和更換損壞設備，落實安全操作規程。

第五篇：事故調查報告

泰安煤業有限公司關于 2014年9月6日主運巷皮帶

機頭配電點電纜事故調查報告

一、事故基本情況

單位：機運隊

時間：2014年9月6日16時05分

地點：主運大巷750米處配電點

原因：在皮帶啟動時，供抱閘開關負荷側接線腔內由于電纜相間絕緣損壞，造成相間短路，接線腔內引起電弧，同時造成開關電源側接線柱短路，瞬間，短路電流較大，造成饋電開關電源側相間擊穿，造成電源側電纜短路，導致中央變電所12#高爆開關過流二段跳閘。

傷亡情況：無

直接經濟損失：一臺KBZ16-630饋電開關接線腔燒毀，一臺QBZ-80電磁啟動器接線腔燒毀。

二、事故詳細經過

2014年9月6日下午16點05分，主運大巷皮帶司機王小瑜匯報：皮帶無法運轉，1140饋電開關跳閘。中央變電所呂濤匯報：井下12號高爆過流跳閘。

16:30分，機運隊黨少敏與陳乾軍趕往中央變電所，現場對12#高爆（供掘進）進行閉鎖、掛牌處理，并準備好各類相關絕緣用具。16:40分，機運隊黨少敏與陳乾軍趕往主運大巷750米配電點，進行現場分析和故障診斷。

17:00分，通過開蓋檢查及工具測量，確定1140V饋電開關接線端電源側已明顯燒損、負荷側同時受到較嚴重的電弧損壞，控制回路一切完好無異常；1140饋電供抱閘使用的80開關接線端經開蓋檢查發現電源側已明顯燒損，負荷側同時受到較嚴重的電弧損壞，控制回路一切完好無異常；1140饋電供80開關的連接導線多處受到損壞，有明顯的崩口處，但未發現短路點；1140饋電電源側連接導線接線端內明顯損壞，但其他位置完好無損，經搖測該線路正常。

17:10分，聯系隊組值班隊長和調度室，要求從地面領取一臺630饋電開關及80真空開關和10米6平方電纜線入井。

17:30分，分析故障原因后，經陳乾軍對變壓器對1140饋電的輸出線進行拆除后，由黨少敏審核后，聯系中央變電所對變壓器進行試送電，運行5分鐘觀察高爆開關一切數據正常，變壓器運行正常。由黨少敏在變電所進行拉閘操作，并停電、掛牌。

17:40分，拆除損壞的電纜，并重新做頭。

18:30分，損壞開關拆除完畢。

18:40分，新饋電和真空開關到位。

18:50分，損壞開關升井。

20:50分，所有線路恢復供電。

21:20分，饋電及真空饋電各項整定調試完畢，主運大巷皮帶起車。

三、事故原因分析

在皮帶啟動時，供抱閘開關負荷側接線腔內由于電纜相間絕緣損

壞，造成相間短路，接線腔內引起電弧，同時造成開關電源側接線柱短路，瞬間，短路電流較大，造成饋電開關電源側相間擊穿，造成電源側電纜短路，導致中央變電所12#高爆開關過流二段跳閘。

四、對事故責任者的處理意見

1、包機責任人王潤生，日常檢查不到位，沒有及時發現隱患，負主要責任，對其給予500元罰款。

2、機運隊長張志偉，日常管理不到位，配電點管理松懈，負主要管理責任，對其給予300元罰款。

3、機運隊長黨少敏，現場管理不到位，對其給予300元罰款。

4、機電科長王愛國，監管不到位，對其給予300元罰款。

五、預防事故重復發生措施

1、此次事故進行全礦通報批評，相關人員加強學習，認真吸取事故教訓，防止此類事故再次發生。

2、加強配電點的日常管理維護，加大日常檢查力度。

3、對于750米處機電硐室，制定相關制度，閑雜人等不得入內。

4、硐室周圍加設柵欄、上鎖，鑰匙由專人進行保管。

5、加強職工專業技能培訓，提高業務水平。

6、重要配電點專人專管，制定專項的巡查和檢修計劃，加強日常巡檢工作。

附件：

1、調查人員名單（簽字）

2、事故現場照片

調查人員（簽字）：

現場照片：

KBZ16-630饋電開關接線腔QBZ-80啟動器接線腔