第一篇：意外受傷和解協議

意外受傷協議書

甲方：乙方：身份證號：

乙方于214年5 月30 日發生意外受傷事故，經治療后復查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費等各項費用共計4836.5 元(大寫：人民幣肆仟捌佰叁拾陸元五角)，在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。

2、本協議簽訂后，甲方向乙方支付人民幣3000 元(大寫：叁仟元整)，于十日內付清。

3、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

4、乙方領取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。

5、本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。

6、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

7、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

8、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體出現任何問題均與甲方無關。

甲方簽字：乙方簽字：

時間：時間：

見證人：

第二篇：和解協議 意外傷害

協議書

訂立本協議雙方：

甲方：

身份證號碼：

乙方：

身份證號碼：

：

身份證號碼：

甲方系浴池的所有人及經營者，乙方系之父母。乙方聲稱年月日帶其子女在甲方經營的浴池洗浴，后

受傷并死亡。甲乙雙方就本事件，達成如下協議：

一、乙方認可：甲方浴池安全設施齊全，并且在醒目位置標有提醒注意事項。乙方同時承認：乙方無證據證明，乙方及乙方子女與甲方形成事實的消費合同關系。乙方也認為：死亡一事，與甲方無關，與甲方的經營等行為無因果關系，甲方對此事亦無過錯，不應當承擔任何法律責任。

二、甲方出于人道目的，自愿一次性補助乙方人民幣元整。

三、乙方承諾在本協議生效后，不在任何時間，以任何理由向甲方、甲方家屬以及甲方經營的浴池主張任何權利，此事一次性了結，乙方放棄其民事權利。

四、乙方同時保證：乙方是的合法監護人，任何人無權就死亡一事，向甲方、甲方家屬以及甲方經營的浴池主張任何權利。本協議生

效后，乙方有義務平息此事對甲方的影響

五、甲、乙雙方均已充分了解本協議約定的法律含義，且本協議的約定均系雙方的真實意思表示。

六、乙方的身份證復印件及證明乙方系父母的文件（包括戶口本復印件）系本協議的附件。本協議一式兩份，雙方各執一份，自雙方簽字之日起生效。

甲方：

乙方：

中間人：

簽署時間：年月日

簽署地點：

第三篇：因工作原因受傷后和解協議

因工作原因受傷后和解協議范文

篇一：和解協議范本

和解協議

甲方：

乙方：

丙方：

乙方原系甲方職工，因遭遇交通事故所致身體病患（丙方系交通事故肇事者），自2006年7月31日以來未能到甲方處工作。在此期間，甲方秉承關愛職工、人道救助的精神，及時代丙方向乙方支付治療期間的各項醫療費用，同時代丙方向乙方按照每月人民幣1200元的標準支付交通事故賠償金至今?，F乙方已基本康復，甲乙丙三方經友好協商，就丙方向乙方的賠償問題及甲乙雙方勞動關系的解除問題自愿達成協議如下：

1、根據乙方因本次交通事故所致的實際損失，丙方自愿同意在之前賠付的基礎上一次性再行向乙方支付賠償金人民幣貳拾叁萬元整（小寫：

￥230000.00元），用于全面賠償乙方因本次交通事故可能產生的一切民事、勞動關系方面所致的各項損失。

甲方對前述丙方的賠償義務自愿承擔連帶責任，如丙方不履行賠償義務，乙方可要求甲方代為賠償。乙方收到款項后，需向丙方或甲方出具相應的收據。

2、甲方奉行關愛職工的原則，雖然乙方因身體不便無法到崗上班，但是甲方愿意為乙方繳納社會保險至2015年12月。在此期間，甲方無須為乙方發放任何工資薪金或者任何形式的補助。

甲乙雙方自2016年1月1日解除勞動關系。屆時，乙方必須積極配合甲方解除勞動關系，由于乙方原因造成雙方不能解除勞動關系，甲方對乙方不負有任何責任，且乙方需向甲方支付違約金十萬元。

3、本協議為一次性終結處理協議，丙方或甲方履行本協議約定賠償事項后，乙方與丙方及甲方之間再無任何民事糾紛，乙方承諾不得再以任何理由或任何方式向丙方及甲方提出任何要求，主張任何權利。

4、自本協議簽署生效之日起，乙方自愿放棄其他所有的賠付請求。甲方履行本協議項下的約定義務之后，甲乙雙方之間不再存在任何其他糾紛。

5、本協議系叁方真實意思表示，甲、乙、丙三方已經全文閱讀并理解無誤后簽字或蓋章。

6、本協議為清潔文本，一式叁份，自甲、乙、丙三方或其授權的人簽字或蓋章后生效，叁份均具有同等法律效力。

甲方：

乙方： 丙方：

年 月 日 篇二：和解協議書

和解協議書

甲方： 性別:身份證號碼: 乙方:性別： 身份證號碼: 年 月 日雙方因一般瑣事致使甲方受到傷害，事后經乙方及其家屬賠禮道歉，雙方就此事達成和解，乙方自愿賠償甲方的各項損失。甲方鑒于乙方的悔過表現，對乙方的行為表示諒解，雙方在自愿友好的氛圍下達成如下和解協議：

第一條：乙方自愿賠償甲方醫療費、誤工費、護理費、精神撫慰金等各項經濟損失共計人民幣 萬元（小寫：），該賠償自本協議簽訂之日一次性支付給甲方。

第二條：鑒于乙方事后能夠賠禮道歉并積極賠償甲方的各項損失，屬于有悔過表現，甲方對乙方的行為表示諒解，同意不再追究乙方的刑事責任，并向有司法機關出具不追究刑事責任的書面諒解書。

第三條：甲方已經收到乙方全部賠償款共計人民幣萬元（小寫：），甲方自愿放棄其他權利，不再追究乙方的民事賠償等責任，雙方就此事一次性結清，再無其他任何經濟糾紛。

第四條：本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，一份交相關機關留存備案，自雙方簽字后生效。

甲方： 乙方：

簽訂日期：簽訂日期： 篇三：和解協議

和解協議

甲方：

乙方：

身份證號碼：

甲乙雙方因貴金屬交易事宜產生爭議，現經雙方友好協商一致，就爭議事宜達成以下內容：

1、甲乙雙方確認以下客觀事實：

（1）乙方在甲方開設的交易賬戶所實施的一切行為（乙方的交易/賬號：），包括但不限于簽訂客戶協議書及交易相關文件、交易賬戶的出金、入金及貴金屬產品現貨電子交易行為等，均為乙方實際操作及真實意思表示，是合法有效的民事行為。

（2）乙方簽訂有關交易文件時，已明確知悉有關交易規則及潛在的投資風險，愿意自行承擔相應的投資風險。

（3）甲方及其雇員一直嚴格遵守廣東省貴金屬交易中心的有關規則以及有關發法律法規的規定，從未代乙方從事特定交易或做出交易決定，亦從未直接或間接的強迫、誤導或誘使乙方進行任何交易。

（4）乙方賬戶所產生的一切虧損，是乙方因錯誤判斷市場行情造成的，與包括甲方及甲方雇員在內的其他人無任何直接或間接關系。

2、甲方一次性向乙方支付贊助費共計人民幣

乙方指定以下銀行賬戶作為收款賬戶，收款賬戶信息如下： 開戶行：

開戶名：

收款賬戶：

3、甲方向乙方支付贊助費，不代表甲方承認乙方所提出的主張或索賠請求，僅基于雙方以調解方式和平解決相關爭議之目的而支付。

4、雙方確認，乙方認可甲方不存在任何賠償義務及其他法律責任，雙方無任何債權債務關系，互不拖欠任何款項。

5、乙方需承擔的義務：

（1）乙方不再以任何形式及理由向甲方、交易中心要求支付其他任何費用，也不得向甲方、交易中心、政府部門進行投訴，或者向仲裁機構提起仲裁，向法院提起訴訟等。

（2）乙方須對本協議的內容承擔保密義務，保密期限為10年，自本協議簽訂生效之日起計算。

6、違約責任：

（1）乙方違反第5條第（1）款的，甲方可暫不支付相關贊助費。

（2）乙方違反第5條第（2）款的，甲方有權要求乙方雙倍返還已支付的贊助費，并且不再向乙方支付剩余的款項；甲方及交易中心有權不再受理乙方提出的投訴。

（3）乙方違反第5條第（1）、（2）款義務的，甲方有權按本條

第（2）款內容要求乙方承擔違約責任；乙方還應承擔甲方因此遭受的損失，包括但不限于甲方消除影響所支付的登報費用等。

（4）甲乙任何一方違反本協議導致爭議通過廣州仲裁委員會進行裁決的，違約方應承擔守約方因此支出律師費、差旅費、公證費、鑒定費等費用。

7、本協議自雙方簽署之日起生效。協議生效后，除本協議的履行外，甲、乙雙方相互之間不得再行以任何借口、理由追究相互的經濟責任和其他法律責任。

8、因本協議及雙方因貴金屬交易產生的一切爭議，雙方均同意提交廣州仲裁委員會，按照該會現行有效的仲裁規則進行仲裁。附件：乙方身份證復印件及收款銀行卡復印件

甲方（蓋章）： 乙方（簽名、手?。┠?月 日 年月日

第四篇：意外受傷證明

意外受傷證明1

保險有限公司：

本人 性別 ，生日 ，(證件號碼： )，于 年 月 日，因 ，導致 在 醫院就診。

特此說明。

本人聲明本說明的信息屬實，因信息不屬實導致的損失，均由本人承擔。

本人簽名：

年 月 日

意外受傷證明2

茲有______，女，身份證號碼：530127__________1740，家庭住址：________________村，該生20____年9月被我院中專部司法警察專業錄取，現系我院20____級司法警察專業4班學生，由于該生在20____年4月9日晚自習下課期間，不慎撞到教室門上，造成頭部意外傷害。

特此證明

____________學院

20____年__月__日

意外受傷證明3

我公司員工xxx，性別：x;民族：x;身份證號：xxxxxxxxx;住址：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx。

xxx年xx月xx號下午5點鐘左右，在xxxxx項目部，搬運鋼管，不慎被鋼管壓致胸部，送往xxxxx醫院及時治療。現已好轉出院。

特此證明!

20xx年xx月xx日

公司名稱：xxxxxxxxxxxxxxxx

意外受傷證明4

茲有我大浦社區居民xxxx，性別xx，系xx連云港經濟技術開發x區x猴嘴x街道x大浦x社區，身份證號碼xxxxxxx。受傷時間xxx年x月x日x時，受傷詳細經過：

受傷部位：xxxxxxxxxx。 情況屬實 特此證明

大浦社區居委會

(加蓋公章)

年 月 日

意外受傷證明5

我公司員工xxx，性別：x;民族：x;身份證號：xx;住址：xxx。

xxx年xx月xx號下午5點鐘左右，在xxx項目部，搬運鋼管，不慎被鋼管壓致胸部，送往xx醫院及時治療。

現已好轉出院。

特此證明!

xxx

xx年xx月xx日

意外受傷證明6

現我公司員工___________，身份證號___________________，工種________________，于____年___月___日___ 時左右，在_______________________(填寫受傷地點)， 進行_____________ _____________(填寫進行何種具體工作或操作何種機械)時，因_______________________ (填寫受傷原因)發生意外，導致________________________(受傷部位和傷勢)受傷。 特此證明

單位：_______________________

20xx年xx月xx日

意外受傷證明7

我公司員工xx，性別：x;民族：x;身份證號：xxxxxx;住址：xxxxxxxxxxxxxx。

xx年xx月xx號下午5點鐘左右，在xxxx項目部，搬運鋼管，不慎被鋼管壓致胸部，送往xxxx醫院及時治療?，F已好轉出院。

特此證明!

20xx年xx月xx日

公司名稱：xxx

意外受傷證明8

我公司員工______，性別：__;民族：__;身份證號：__________________;住址：________________________________________。

______年____月____號下午5點鐘左右，在__________項目部，搬運鋼管，不慎被鋼管壓致胸部，送往__________醫院及時治療。現已好轉出院。

特此證明!

20____年____月____日

公司名稱：____________

意外受傷證明9

我公司員工，性別：xx；民族：xx；身份證號：xxxxxxxxxxxxxx，住址：xxxxxx。

xx年xx月號下午5點鐘左右，在xxx項目部，搬運鋼管，不慎被鋼管壓致胸部，送往xxx醫院及時治療。現已好轉出院。

特此證明。

公司名稱：

20xx年xx月xx日

意外受傷證明10

茲有我大浦社區居民____________________，性別__，系____連云港經濟技術開發__區__猴嘴__街道__大浦__社區，身份證號碼__________________ ____________________。受傷時間______________年______月______日______時，受傷詳細經過：

受傷部位：____________________________________________________________。情況屬實特此證明

大浦社區居委會

(加蓋公章)

20____年__月__日

意外受傷證明11

我于xxxx年xxxx月xxxx日時分左右，騎著自行車在去陽光佳園工商銀行的路上行駛時，由于路上的人多、車多，下自行車時不小心摔倒，把左腿的'股骨頭摔傷嚴重骨折。先去的天津xx醫院就診，由于沒有床位，于xxxx年xxxx月xxxx日去的天津xxxx醫院，在xxxx科樓住院部床就診，經醫生診斷，做的手術治療。于xxxx年xxxx月xxxx日出院。現在在家吃藥恢復治療。

簽名：

年 月 日

意外受傷證明12

中國平安財產保險股份有限公司：

茲由我____________集團有限公司(__________工程項目部)泥工______(身份證號碼：__________________________________)，________年____月____號下午在27#樓四層拉混凝土時不慎手拉車翻掉砸到左腳，在____市____人民醫院檢查診斷為左腳小腿骨折(斷裂)，現正在住院治療中。

特此證明!

__________________有限公司

20____年__月__日

意外受傷證明13

本人(姓名)，于(時間)，在從事的過程中發生意外，具體事故經過： ，導致(意外所造成的后果)后，于(時間)前往醫院就診，(是/否)報交警部門處理，經確診診斷為(疾病名稱)，經門診院(請勾選)治療后于(時間)出院。

單位蓋章處

本人簽字：

(注：根據具體案情可視情形更改以上內容) /住

意外受傷證明14

中國平安財產保險股份有限公司：

茲由我xxx集團有限公司(工程項目部)泥工(身份證號碼：)，xx年xx月號下午在27#樓四層拉混凝土時不慎手拉車翻掉砸到左腳，在xx市xx人民醫院檢查診斷為左腳小腿骨折(斷裂)，現正在住院治療中。

特此證明!

xxx有限公司

20xx年x月x日

意外受傷證明15

我于xx年xx月xx日xx時xx分左右，騎著自行車在去陽光佳園工商銀行的路上行駛時，由于路上的人多、車多，下自行車時不小心摔倒，把左腿的股骨頭摔傷嚴重骨折。先去的天津xxx醫院就診，由于沒有床位，于xx年xx月xx日去的.天津xx醫院，在xx科xx樓住院部xx床就診，經醫生診斷，做的xx手術治療。于xx年xx月xx日出院?，F在在家吃藥恢復治療。

簽名：

年 月 日

第五篇：意外受傷證明

意外受傷證明

意外受傷證明1

中國平安財產保險股份有限公司：

茲由我xxxx集團有限公司(xxxx工程項目部)泥工xx(身份證號碼：xxxxxxxxxxxx)，xxx年xx月xx號下午在27#樓四層拉混凝土時不慎手拉車翻掉砸到左腳，在xx市xx人民醫院檢查診斷為左腳小腿骨折(斷裂)，現正在住院治療中。

特此證明!

xxxxxx有限公司

20xx年x月x日

意外受傷證明2

我于xxxx年xxxx月xxxx日時分左右，騎著自行車在去陽光佳園工商銀行的路上行駛時，由于路上的人多、車多，下自行車時不小心摔倒，把左腿的股骨頭摔傷嚴重骨折。先去的天津xx醫院就診，由于沒有床位，于xxxx年xxxx月xxxx日去的'天津xxxx醫院，在xxxx科樓住院部床就診，經醫生診斷，做的手術治療。于xxxx年xxxx月xxxx日出院?，F在在家吃藥恢復治療。

簽名：

年 月 日

意外受傷證明3

我公司員工xxx，性別：x;民族：x;身份證號：xxxxxxxxx;住址：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx。

xxx年xx月xx號下午5點鐘左右，在xxxxx項目部，搬運鋼管，不慎被鋼管壓致胸部，送往xxxxx醫院及時治療?，F已好轉出院。

特此證明!

20xx年xx月xx日

公司名稱：xxxxxxxxxxxxxxxx

意外受傷證明4

中國平安財產保險股份有限公司：

茲由我xxx集團有限公司(工程項目部)泥工(身份證號碼：)，xx年xx月號下午在27#樓四層拉混凝土時不慎手拉車翻掉砸到左腳，在xx市xx人民醫院檢查診斷為左腳小腿骨折(斷裂)，現正在住院治療中。

特此證明!

xxx有限公司

20xx年x月x日

意外受傷證明5

茲有我大浦社區居民__________，性別__ __，系__連云港經濟技術開發_區_猴嘴_街道_大浦_社區，身份證號碼_________ __________。受傷時間_______年___月___日___時，受傷詳細經過：

受傷部位：______________________________。情況屬實，特此證明。

大浦社區居委會

(加蓋公章)

年 月 日

意外受傷證明6

茲有我大浦社區居民xxxx，性別xx，系xx連云港經濟技術開發x區x猴嘴x街道x大浦x社區，身份證號碼xxxxxxx。受傷時間xxx年x月x日x時，受傷詳細經過：

受傷部位：xxxxxxxxxx。 情況屬實 特此證明

大浦社區居委會

(加蓋公章)

年 月 日

意外受傷證明7

我于**年**月**日**時**分左右，騎著自行車在去陽光佳園工商銀行的路上行駛時，由于路上的'人多、車多，下自行車時不小心摔倒，把左腿的股骨頭摔傷嚴重骨折。先去的天津***醫院就診，由于沒有床位，于**年**月**日去的天津**醫院，在**科**樓住院部**床就診，經醫生診斷，做的**手術治療。于**年**月**日出院?，F在在家吃藥恢復治療。

簽名：

年 月 日

意外受傷證明8

中國平安財產保險股份有限公司：

茲由我xxx集團有限公司(xxxxx工程項目部)泥工xxx(身份證號碼：xxx)，xxxx年xx月xx號下午在27#樓四層拉混凝土時不慎手拉車翻掉砸到左腳，在xx市xx人民醫院檢查診斷為左腳小腿骨折(斷裂)，現正在住院治療中。

特此證明!

xxx

xx年xx月xx日

意外受傷證明9

我公司員工xxx，性別：x;民族：x;身份證號：xx;住址：xxx。

xxx年xx月xx號下午5點鐘左右，在xxx項目部，搬運鋼管，不慎被鋼管壓致胸部，送往xx醫院及時治療。

現已好轉出院。

特此證明!

xxx

xx年xx月xx日

意外受傷證明10

茲有xx，女，身份證號碼：530127xxxx1740，家庭住址：xxxxxx村，該生20xx年9月被我院中專部司法警察專業錄取，現系我院20xx級司法警察專業4班學生，由于該生在20xx年4月9日晚自習下課期間，不慎撞到教室門上，造成頭部意外傷害。

特此證明

xxxx學院

20xx年x月x日

意外受傷證明11

保險有限公司：

本人 性別 ，生日 ，(證件號碼： )，于 年 月 日，因 ，導致 在 醫院就診。

特此說明。

本人聲明本說明的信息屬實，因信息不屬實導致的損失，均由本人承擔。

本人簽名：

年 月 日

意外受傷證明12

現我公司員工___________，身份證號___________________，工種________________，于____年___月___日___ 時左右，在_______________________(填寫受傷地點)， 進行_____________ _____________(填寫進行何種具體工作或操作何種機械)時，因_______________________ (填寫受傷原因)發生意外，導致________________________(受傷部位和傷勢)受傷。 特此證明

單位：_______________________

20xx年xx月xx日

意外受傷證明13

我于xx年xx月xx日xx時xx分左右，騎著自行車在去陽光佳園工商銀行的路上行駛時，由于路上的人多、車多，下自行車時不小心摔倒，把左腿的股骨頭摔傷嚴重骨折。先去的.天津xx醫院就診，由于沒有床位，于xx年xx月xx日去的天津xx醫院，在xx科xx樓住院部xx床就診，經醫生診斷，做的xx手術治療。于xx年xx月xx日出院。現在在家吃藥恢復治療。

簽名：

年 月 日

意外受傷證明14

本人（姓名），于（時間），在從事的過程中發生意外，具體事故經過： ，

導致（意外所造成的后果）后，于

（時間）前往醫院就診，

（是/否）報交警部門處理，經確診診斷為（疾病名稱），經門診院（請勾選）治療后于（時間）出院。

單位蓋章處

本人簽字：

意外受傷證明15

我公司員工，性別：xx；民族：xx；身份證號：xxxxxxxxxxxxxx，住址：xxxxxx。

xx年xx月號下午5點鐘左右，在xxx項目部，搬運鋼管，不慎被鋼管壓致胸部，送往xxx醫院及時治療。現已好轉出院。

特此證明。

公司名稱：

20xx年xx月xx日